POLÍCIA MILITAR DO ESTADO DE MATO GROSSO Visto em:

COMANDO REGIONAL ESPECIALIZADO ___/___/___

BATALHÃO DE POLÍCIA MILITAR DE PROTEÇÃO AMBIENTAL __________
“Em Defesa da Vida, Protegendo o Meio Ambiente” Aux. Manut.

Motorista:
Km inicial: _______________
QCM 8099 Km final: _______________ Tanque:

Próxima troca de óleo / revisão:

Inicio de serviço Termino de serviço
Data: ___/___/___ Horário: Data: ___/___/___ Horário:

A: Amassado - R: Riscado - F: Faltando - Q: Quebrado - T: Trincado - O: Outros

OK AVARIA OK AVARIA
CHAVES ( ) ( ) LIMPADOR DE PÁRA-BRISA ( ) ( )
CARTÃO DE COMBUSTÍVEL ( ) ( ) RETROVISORES ( ) ( )
PÁRA-CHOQUE DIANTEIRO ( ) ( ) QUEBRA SOL ( ) ( )
PÁRA-CHOQUE TRASEIRO ( ) ( ) BATERIA ( ) ( )
LATARIA (FUNILARIA) ( ) ( ) ÓLEO HIDRÁULICO ( ) ( )
VIDROS ( ) ( ) OLEO DO MOTOR ( ) ( )
TAPETES ( ) ( ) FLUIDO DE FREIO ( ) ( )
TAPEÇARIA ( ) ( ) AGUA RADIADOR ( ) ( )
PNEUS ( ) ( ) FAROL ALTO ( ) ( )
RODAS ( ) ( ) FAROL BAIXO ( ) ( )
EXTINTOR ( ) ( ) MEIA LUZ ( ) ( )
MACACO ( ) ( ) SETAS ( ) ( )
ESTEPE ( ) ( ) LUZ DE RÉ ( ) ( )
CHAVE DE RODA ( ) ( ) PISCA ALERTA ( ) ( )
TRIÂNGULO ( ) ( ) BUZINA ( ) ( )
GIROFLEX ( ) ( ) ADESIVOS ( ) ( )
SIRENE (C0RNETA) ( ) ( ) MAÇANETAS ( ) ( )
RÁDIO COMUNICADOR ( ) ( ) FREIOS ( ) ( )
ANTENA ( ) ( ) LIMPEZA DA VIATURA ( ) ( )

Observações: __________________________________________________________________________________________

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ASSINATURA CONDUTOR: SAÍDA ____________________________ DEVOLUÇÃO ____________________________

ASSINATURA AUX. P-34: SAÍDA ____________________________ DEVOLUÇÃO __________________________