TERMO DE CONSENTIMENTO – PEELINGS 

 
1 – Eu_______________________________________________________________________, 
Autorizo a Dra.:_______________________________________________________________, 
CRM_________________________, a realizar em minha face tratamento com objetivo de 
melhora da minha aparência; 
2 – É do meu conhecimento a natureza e o efeito do tratamento ao qual serei 
submetida(o), este tratamento denominado Peeling ____________________________, 
declaro que foi explanado a mim com todos os detalhes, efeitos desejados e 
indesejados e possíveis complicações; 
3 – Sei que o tratamento consiste em aplicação sobre a minha pele de substâncias 
cáusticas químicas que promoverão a retirada das camadas superficiais e danificadas 
de minha pele fazendo com que ela regenere; 
4 – Autorizo inclusive o médico acima mencionado, a fazer uso de quaisquer outros 
procedimentos os quais julgue necessários e aconselháveis, com o objetivo de tentar 
melhorar minha aparência, ou se ocorrer alguma situação imprevista, ou ainda, que 
possa prejudicar minha saúde durante o tratamento; 
5 – Autorizo também administrar tal tratamento em mim, concordando inclusive a não 
responsabilizá-lo, ou fazer quaisquer exigências ou processá-lo por danos ou injúrias 
ou complicações que porventura ocorram fora de seu controle, os quais possam 
alterar os resultados previstos, 
6 – É de meu conhecimento que a prática médica cirúrgica não é ciência exata e que, 
portanto, mesmo outros médicos e também bem sucedidos e de reputação ilibada 
não podem garantir resultados absolutos; 
7 – Reconheço que garantia alguma me foi oferecida por ninguém em relação ao 
tratamento aqui solicitado e autorizado por mim; 
8 – Comunico também que fui notificada sobre os resultados diferentes ou aquém dos 
esperados, não havendo, portanto falsas promessas ou garantias e respeito das 
minhas expectativas e previsões; 
9 – Ainda reconheço que nenhuma garantia me foi dada quanto á futura condição da 
minha tez ou do tamanho de meus poros, ou ainda, percentual de melhora ou sobre o 
número de anos que poderei “rejuvenescer”. 
10 – Reconheço da mesma forma que não recebi garantia referente á possibilidade de 
não sentir dor relativa ao procedimento. Alguns indivíduos devido a sua natureza 
emocional ou sua resistência a dor, poderão experimentá-la. Uma medicação mais 
efetiva, neste caso, poderá ser administrada a fim de tornar mais confortável a 
condição da paciente; 
11 – Eu fui notificada que problemas poderão surgir após o tratamento. Tais problemas 
são incomuns e raros, e geralmente não sérios, poderão surgir a qualquer momento 
em circunstâncias que estão além do controle médico; 
12 – Poderá ocorrer escurecimento da pele ou o surgimento de manchas, a qualquer 
momento, durante 3 primeiros meses do tratamento, ou mesmo após. Isto geralmente 
é devido ao excesso de exposição ao sol e ou calor. Uma medicação especial poderá 
ser prescrita, neste caso, melhorando o aspecto da pele. Ocasionalmente os 
tratamentos poderão prolongar-se requerendo procedimentos complementares. A 
pele poderá permanecer avermelhada desaparece em 6 a 8 semanas, ou períodos 
ainda mais prolongados, esta vermelhidão desaparece em 3 a 6 meses, período em 
que finalmente a nova pele apresenta a luminosidade e compleição originais; 
13 – Fui avisada que a exposição ao sol e calor excessivos deverá ser evitada por um 
período de (180) cento e oitenta dias, assim como bronzeamento artificial e banhos de 
luz ultravioleta, usando filtro solar diariamente, sempre, e principalmente durante o 
período de tratamento; 
14 – Declaro que a natureza do procedimento foi exaustivamente explanada a mim, 
compreendendo a perfeita e completamente, assim como os riscos e ou 
intercorrências envolvidos. Reconhecendo incontestavelmente e atendendo que 
nenhuma garantia foi dada a mim, 
15 – Todos os gastos com medicação decorrentes de outras patologias ou 
intercorrências que porventura ocorram durante o meu tratamento, serão de minha 
única e inteira responsabilidade e ônus. Declaro que tive todo o tempo e calma para 
ler, refletir e firmar este compromisso e consentir o acima escrito. 
Contra - Indicações dos Peelings 
Gravidez; / Pacientes em fase de amamentação; / Pele com tendência a pigmentação 
cicatricial e formação de queloides / Presença de feridas abertas; / Herpes. 
 
São Paulo,___ de _________________de 20____ 
Nome Completo:______________________________________________________________ 
RG:______________________________ CPF:________________________________________ 
Endereço:____________________________________________________________________ 
 
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Assinatura do paciente