Apostila

Princípios de cirurgia

Beatriz Sales
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 Beatriz Sales | @bia.salss

PRINCÍPIOS DE CIRURGIA
Cirurgia oral menor e maior

VISIBILIDADE ADEQUADA
➢ Acesso adequado: capacidade de boa abertura bucal, exposição cirúrgica suficientemente
ampla, retração de tecidos a distância do campo operatório, além de proteger os tecidos de
danos por instrumentos afiados;
➢ Iluminação adequada; TOME NOTA!
➢ Campo cirúrgico livre de excesso de sangue e outros fluidos Debris: tecido morto
e debris: utilização de cânula de aspiração de alta potência ou danificado.
com ponta de sucção pequena para remoção rápida.

TÉCNICA ASSÉPTICA
➢ Assepsia médica: é a tentativa de manter os pacientes, equipe de saúde e objetos livre de
agentes que causem infecção.
➢ Assepsia cirúrgica: tentativa de impedir que agentes patogênicos tenham acesso às
feridas criadas cirurgicamente.
➢ Antisséptico: impede a multiplicação de organismos capazes de causar infecção,
aplicados em tecidos vivos. Ex: preparo das mãos e braços da equipe cirúrgica e
desinfecção do paciente. Normalmente feito com clorexidina, iodóforos e hexaclorofeno.
➢ Desinfetante: impede a multiplicação de organismos capazes de causar infecção,
aplicados em objetos inanimados e superfícies.

ASSESSORAMENTO
Auxiliar preparado e familiarizado com os procedimentos realizados com a finalidade de
antecipar as necessidades do cirurgião-dentista.

PRINCÍPIOS DA INCISÃO C IRÚRGICA

➢ Lâmina afiada: a fim de evitar movimentos repetitivos, consequentemente, causando
menos lesões; (tecidos como osso e ligamentares cegam a lâmina mais rápido do que a
mucosa bucal) - trocar a lâmina sempre que possível assim que detectar dificuldades na
incisão; tamanho e forma adequada.
➢ Incisão firme e contínua → ideais: incisões
longas e contínuas;
➢ Preservar estruturas nobres, a fim de evitar
acidentes.
➢ Incisão com a lâmina na posição
perpendicular: produz bordas quadradas no
corte, com menos suscetibilidade à necrose e
consequentemente isquemia, além de
proporcionar bom suprimento sanguíneo.
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➢ Incisões bem posicionadas: de preferência em gengivas inseridas e osso saudável,

possibilitando que as margens da ferida sejam suturadas sobre o tecido intacto. Evitar
incisões em gengivas não inseridas, ossos doentes e ausentes, proeminências (eminência
canina). Incisões posicionadas próximo ao dente a ser extraído devem ser feitas no sulco
gengival.
A incisão inicia de posterior para anterior, em favor do operador e nunca contra.
Quanto maior a precisão e seguimento dos princípios = cicatrização por primeira intenção;
Dilaceração/trauma tecidual = cicatrização por segunda intenção;

PRINCÍPIOS DO RETALHO/ACESSO CIRÚRGICO

Complicações primárias de um retalho cirúrgico: necrose, deiscência e dilaceração.
Características do retalho:
➢ Delimitado por uma incisão cirúrgica;
➢ Contém seu próprio suprimento sanguíneo;
➢ Permite acesso cirúrgico aos tecidos profundos;
➢ Pode ser recolocado em posição original;
➢ Mantido com suturas.

Princípios para prevenção da necrose:

1. O ápice do retalho nunca deve ser maior que a
base. EXCETO QUANDO A ARTÉRIA
PRINCIPAL ESTEJA PRESENTE NA BASE.
Os retalhos devem ter lados paralelos um ao
outro ou convergir da base para o ápice.

2. A altura de um retalho (y) deve ter não mais

que 2x a largura da base.

3. A largura da base (x) deve ser maior que a

altura do retalho (y).

4. Quando possível, o suprimento de sangue axial deve ser colocado na base do retalho.
5. A base do retalho não deve ser excessivamente torcida, esticada ou pressionada com
qualquer coisa que possa danificar os vasos pois poderá comprometer o suprimento
sanguíneo e drenar o retalho.
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Quando uma incisão relaxante é usada para rebater um retalho de duas faces, a incisão deve
ser projetada para maximizar o suprimento de sangue do retalho ao deixar uma base grande.
O desenho à esquerda está correto; o desenho à direita está incorreto.
RELAXANTE: retalho oblíquo e parapapilar
Dilacerações no retalho vão proporcionar o rompimento do suprimento sanguíneo na área que
ocorreu.

A- Incisão relaxante parapapilar verticais e horizontais com duas áreas de retalho;

B- Incisão relaxante verticais e horizontal com três áreas de retalho;
C- Incisão envelope (horizontal) com uma área de retalho.

Princípios para prevenção de deiscência:

O QUE É DEISCÊNCIA?
É a separação dos tecidos que leva a abertura de uma incisão já suturada.
1. Aproximação das bordas do retalho sobre o osso saudável;
2. Manipulação delicada;
3. Posicionar as margens sem tensão;
A deiscência pode provocar dor, perda óssea e aumento da cicatriz.

Princípios para prevenção da dilaceração:

Ocorre quando há um acesso insuficiente, e o cirurgião tenta expor mais o tecido danificando
as margens.
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1. Retalho amplo, incisão longa; a fim de evitar a dilaceração ou interromper o

procedimento para estender mais a incisão.
2. Incisões relaxantes verticais (oblíquas) devem ser posicionadas envolvendo o espaço
de um dente inteiro anterior à área de qualquer remoção óssea planejada.
3. Incisão relaxante inicia-se no ângulo linear de um dente ou na papila interdental
adjacente e é realizada obliquamente e para apical na gengiva não inserida

MANIPULAÇÃO DO TECIDO
1. Evitar puxar ou apertar excessivamente, temperaturas extremas, dissecção ou uso de
produtos químicos não fisiológicos danificam facilmente o tecido.
2. Evitar força ao utilizar pinças, a fim de reduzir esmagamento tecidual;
3. Não deve-se afastar o tecido com força (bochecha ou língua, mesmo anestesiada);
4. Ao realizar corte do osso, deve ser empregado irrigação abundante para diminuir a
quantidade de osso danificado devido ao calor da fricção.
5. Tecido mole deve ser protegido do calor da fricção ou do traumatismo direto do
equipamento de perfuração.
6. Não se deve deixar que os tecidos sejam desidratados;
7. Corte abertos devem ser umedecidos frequentemente ou cobertos com uma gaze
úmida (quando não estiver trabalhando neles por um tempo);
8. Apenas substâncias fisiológicas devem entrar em contato com tecido vivo.

De forma resumida:
✓ o retalho precisa de base maior que a margem livre;
✓ deve-se ter suprimento axial proporcional;
✓ tamanho: incisões devem ser grandes com boa visualização e evitar laceração – (a
depender da necessidade cirúrgica);
✓ osso sadio – 6 - 8mm de distância em casos de defeitos ósseos;
✓ sem tensão;
✓ retalho mucoperiosteal de espessura total - atingir mucosa e periósteo;
✓ evitar estruturas vitais;

O periósteo é o principal tecido responsável pela cicatrização, deve-se ser reposicionado na

posição original para melhor prognóstico da ferida cirúrgica.

Tipos de retalhos mucoperiosteais:

● linear: envelope
Incisão horizontal sucular;
Incluir 2 dentes anterior e 1 posterior
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 Em pacientes edêntulos a incisão será guiada pela crista óssea.

 Cuidados com estruturas nobres, principalmente em mandíbulas atróficas.
● Triangular: newmann e portland (wustrow).

É um retalho com uma relaxante = retalho de três cantos.

Retalho em L;
Retalho com relaxante;
 Newmann: incisão horizontal no nível de papila/gengiva livre;
1 incisão horizontal e 1 incisão vertical (relaxante)
Incluir 1 dente anterior e 1 dente posterior

 Portland: incisão horizontal no nível de gengiva inserida. (incisão em vermelho)

Fonte da imagem: Sanar, 2021.

● Quadrangular: newmann modificada; wassmnund; ochsenbein – luebke.

Envelope + duas relaxantes: retalho de quatro cantos

 Newmann modificada: incisão horizontal em papila com 2 relaxantes.

1 incisão horizontal e 2 verticais;
Nível de gengiva livre/papila;

 Wassmnud: incisão horizontal retilínea em gengiva inserid. (incisão em amarelo)

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Fonte da imagem: Sanar, 2021.

Risco de cruzar sucessivamente gengiva aderente e mucosa alveolar (dano periodontal)

 ochsenbein - luebke: incisão horizontal com festonado gengival. (Incisão em

vermelho)

Fonte da imagem: Sanar, 2021.

● Semilunar: partsh; pichler;

 Partsh: concavidade para apical.

Evita trauma papilar;

Extensão limitada;
 Pichler: concavidade para cervical
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Fonte da imagem: Sanar, 2021.

➢ Incisão em Y ou Y duplo:

Algumas observações:
 quanto maior a lesão e maior tecido conjuntivo frouxo = maior edema;
 gengiva inserida = pouco tecido conj = pouco edema;
 lábio/bochecha = muito tec conj = muito edema;

PRINCÍPIOS DE HEMOSTASIA
SEMPRE QUE POSSÍVEL EVITAR PERDA DE SANGUE DESNECESSÁRIA PARA
PRESERVAR CAPACIDADE DE TRANSPORTE DE OXIGÊNIO DO PACIENTE.
Consequências de sangramento/hemorragia:
● Diminuição da visibilidade do campo cirúrgico;
● Formação de hematomas (pressionam as feridas, diminuindo a vascularização;
também aumentam a tensão nas bordas da ferida, agem como meio de cultura
potencializando o desenvolvimento de infecções);
Materiais que promovem hemostasia:
1. comprimir vasos - auxiliar mecanismos hemostáticos naturais;
Vasos pequenos: 20 a 30s com auxílio de gaze.
Vasos grandes: 5 a 10 min de pressão contínua.
2. utilização do bisturi elétrico;
O paciente deve estar nas seguintes condições: estar aterrado para que a corrente entre no
corpo; a ponta do cautério e qualquer instrumento de metal que a ponta do cautério tocar não
pode tocar o paciente, a não ser no local do sangramento do vaso; remoção de qualquer
sangue ou fluido que se tenha acumulado em torno do vaso a ser cauterizado.
3. ligadura por sutura;
4. substâncias vasoconstritoras - epinefrina, 7 min antes da cirurgia começar, se for
colocada depois de iniciado o sangramento será ineficaz.

PRINCÍPIOS DE SÍNTESE
➢ Início pela parte móvel;
➢ Auxilia na hemostasia;
➢ Suturas superficiais atuam como tamponamento (Ex: sutura em x) e o alvéolo é área de
escoamento;
➢ Indica-se realizar sem tensionar/apertar;
➢ Manter o retalho sobre o osso;
➢ Manutenção do coágulo para evitar alveolite seca e outras alterações.
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Espaço Morto
Área que não há tecido após o fechamento da ferida.

Pode ser gerado pela remoção de tecido na profundidade de uma ferida e pela não
reaproximação de todos os planos teciduais durante o fechamento.
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Esse espaço morto pode ser preenchido por sangue, caracterizando um hematoma com grande
potencial de infecção.
Pode ser eliminado de quatro formas:
1. Sutura por planos;
2. Colocação de curativo compressivo sobre a ferida suturada;
3. Colocação de uma compressa imergida em uma medicação antibacteriana, no espaço
até que o sangramento pare, e então remover a compressa - isso é quando não há
possibilidade de suturar o tecido ou colocar curativos compressivos;
4. Utilização de drenos, isoladamente ou com curativos compressivos

Descontaminação da ferida: pode ser feita com irrigação abundante durante o transoperatório.
Desbridamento da ferida: remoção cuidadosa de tecido gravemente isquêmico e necrosado,
e de material externo do tecido lesionado que impedirá o reparo da ferida.

CONTROLE DA INFLAMAÇÃO:
O edema pós-cirúrgico é o resultado de uma lesão tecidual, caracteriza-se como um
acúmulo de fluído no espaço intersticial devido a processos pró-inflamatórios = transudação
fluida de vasos danificados e obstrução linfática pela fibrina.

O grau de edema pós-cirúrgico pode variar, existem duas situações que podem determinar:
Quanto maior a lesão tecidual = maior o edema;
Quanto mais frouxo o tecido conjuntivo na região lesionada
Como tratar?
• Crioterapia: é uma terapia com compressa gelada. A compressa reduz a
vascularização, por consequência reduz a transdução e o edema. Ainda não muito bem
comprovado na literatura, porém na clínica sua ação é bem vista e resolutiva.
• Posicionamento da cabeça: manter a cabeça elevada;
• Analgesia preemptiva: controle do edema com administração antes do tecido ser
lesionado.

REFERÊNCIAS

HUPP, James; ELLIS, Edward & TUCKER, Myron. Cirurgia oral e Maxilofacial
contemporânea. In: Cirurgia oral e maxilofacial contemporanea. 7ed. 2021.