Princípios Básicos de Cirurgia 1

PRINCÍPIOS
BÁSICOS DE
CIRURGIA Transcrição da aula e complementos

KÁSSIA MARIA SANTIAGO DE OLIVEIRA | Odontologia – UPE/FOP

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CIRURGIA – 3ª AULA
Princípios Básicos de Cirurgia

São princípios que se repetem todo o procedimento cirúrgico, são princípios que
na maioria das cirurgias são contemplados, seja uma cirurgia feita no pé, seja feita na barriga,
seja feita na cabeça. São princípios comuns.

MANOBRAS CIRURGICAS FUNDAMENTAIS (PRINCIPIOS COMUNS)

1. Diérese
2. Exérese
3. Hemostasia
4. Síntese

DIÉRESE
Etimologia: “Dividir”; Separar-se

Dividir/separar tecidos, ou planos anatômicos, para abortar uma região ou órgão.

Quando a gente pensa em cirurgia, tem uma ação que acontece em toda cirurgia, que é
símbolo da cirurgia: BISTURI

Por que ele é o símbolo? Porque é uma coisa que é usada em toda cirurgia. A diérese é
um tipo de incisão, onde o instrumento que se corta é o bisturi.

Mas a diérese é apenas uma incisão? NÃO. Ela tem várias outras ações que podem ser
feitas para se obter a separação de tecidos ou planos.

TIPOS

• Punção
• Incisão
• Divulsão
• Descolamento
• Curetagem
• Dilatação

PUNÇÃO

• Se eu pegar uma agulhar e aspirar alguma coisa, estarei fazendo um afastamento de

tecidos.
• Biopsia – Punção por agulhamento fino – aspira e coloca em uma placa;
• Paciente com barriga d’água, onde o fígado não funciona bem, onde a biopsia é enfiar
uma agulha de 60ml e aspirar.
• Onde toda vez que você tiver uma lesão radiolúcida dos maxilares, a primeira coisa que
você deve fazer é uma punção para descartar uma lesão vascular (vasosanguinea) e
com certeza seria mais difícil de parar o sangramento se eu fizesse uma incisão do que
simplismente uma punção.
• Quando é um tumor de vasos, a gente vai ter uma aspiração com pressão positiva.
O que seria isso? Quando eu colocar a agulha, o embulo irá encher sozinho.
• Se eu tenho um tipo de lesão que não tenha essa formação de vasos, quando eu
colocar a agulha, eu vou ter aspirar, pois, não vai preencher só.

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• Quando sai um liquido meio brilhoso, é uma característica de um cisto.

INCISÃO

• Instrumental: Bisturi (normalmente é feito com ele)

▪ Vai cortar tecido com um bisturi afiado
▪ Tem diversos tamanhos de bisturi
▪ Basicamente, nós temos 2 cabos (Nº 3 e 4)
▪ E as lâminas: 10 a 15 (cabo Nº 3) e 20 a 24 (cabo
nº 4)

Na boca, utilizamos os menores (Cabo nº 3 – laminas de

10 a 15), onde a gente consegue fazer quase tudo com a lâmina
15, onde a lâmina15c é ainda mais delicada do que a 15
convencional.

Existe outra forma de fazer incisão? Além do bisturi, que instrumento a gente pode
substituir pelo bisturi? TESOURA

• Bisturi frio
• Bisturi elétrico

A gente tem a opção de fazer a incisão com um bisturi convencional ou podemos usar um
bisturi elétrico, um bisturi que corta através de promover uma queimadura.

Então a vantagem é de fazer dois princípios: diérese (incisão) e hemostasia. Mas

percebam que quando o bisturi elétrico está em ação, ocorre uma queimadura nas bordas da
ferida, levando assim a uma cicatriz mais visível e por isso de bisturi, de incisão está contra-
indicado na face, na pele da face para não deixar uma cicatriz visível. Ele pode ser usado na
mucosa, ou pode ser usado depois de uma incisão inicialmente feita na pele nos tecidos
subjacentes.

O bisturi convencional pode vim apenas com a lâmina

descartável ou ele pode ser totalmente descartável.

O auxiliar abre e o CD pega o bisturi, onde sempre a

montagem é com o porta agulha, pegando de forma
perpendicular na lamina, fazendo um ângulo de 90º com o cabo.

Prestar atenção no bisel do bisturi, onde ele tem um encaixe

com o cabo.

Na remoção, a lamina tem uma certa flexibilidade então você

puxa como fosse quebrar e depois empurra.

Por que não faz isso com a mão? É perigoso.

Sempre o uso do bisturi deve ser feito com a mão apoiada, com movimentos firmes e
aonde nós vamos incisionar, na grande maioria das vezes, deve-se fazer um retalho
mucoperiosteo, ou seja, a incisão vai da mucosa até o osso.

Uma incisão bem feita tem que arranhar o osso, sentir o osso

Por que na grande maioria das vezes tem que sentir o osso? Porque toda incisão
tem que ser em tecido sadio, em osso sadio (se eu tenho um cisto, uma cavidade, a incisão
tem que estar distante do ponto de vista anterior como posterior).

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Devemos pegar no bisturi como na maioria das pessoas pegam em uma caneta, com a mão
firme e apoiada. Cuidado com o manuseio da lâmina da mesa até a boca do paciente.

Um exemplo do bisturi elétrico na cavidade oral, é que ele pode ser usado para remover
uma hiperplasia no palato, onde é uma das suas grandes indicações. Na mucosa do palato,
ela é muito pouco elástica, não tem tecido sobrando, não tem como remover essa lesão e
suturar, então remove e faz uma cicatrização por segunda intenção com o bisturi elétrico e a
grande vantagem é produzir hemostasia.

A grande vantagem do bisturi elétrico é quando a gente vai necessitar deixar uma
cicatrização por segunda intenção.

Essa área que queima, necrosa, trás prejuízos para o paciente do ponto de vista
de cicatrização? NÃO, a cicatriz vai ficar mais visível, porem dentro da boca isso não faz
diferença alguma, porém na pele faz diferença.

PRINCIPIOS (PROPRIEDADES) IMPORTANTES NA INCISÃO

Sempre a irrigação vem da mucosa, então essa incisão a base tem que ser maior que a
altura (a base do retalho tem que ser maior do que o ápice). E sempre de forma divergente
para fundo de sulco. Tem que ser mais largo, porque é de lá que vem o suprimento sanguíneo.

a) Irrigação sanguínea do retalho

o Incisões convergentes para o ápice
o X>2Y (ou seja, a base do retalho (x) deve ser
vaior que a altura do retalho (Y))
▪ Com isso a gente não vai ter nenhum
risco de necrosar a papila, pois irá ter
suprimento sanguineo suficiente.
o Inclusão de vaso sanguíneo
o Técnica atraumática

A irrigação insuficiente do retalho produz necrose tecidual, o que

representa atraso na reparação tecidual e possibilita o
aparecimento de cicatrizes

b) Respeito a integridade tecidual

o Respeitar as margens da incisão
o Nas papilas, é importante que a gente faça incisão no sulco gengival, pois,
facilita muito o descolamento
o No palato não se faz relaxante, no palato só se faz incisão apenas no sulco
gengival – e o como eu descolo todo o palato? Estendendo mais para a
lateral.
o A vezes eu vou precisar descolar de canino a canino, então eu faço uma incisão
interpapilar até onde você precisar.
c) Visualização do campo operatório
o O traçado deve possibilitar a obtenção de um retalho que quando divulsionado
permita expor amplamente o campo operatório. Um retalho que proporciona
acesso suficiente previne a dilaceração do retalho durante o trans-operatório,
fazendo com que esse seja menos traumático prevenindo a necrose das bordas
do retalho, permitindo melhor reparação.
d) Apoio do traçado em tecido ósseo sadio
o Para eu tirar um dente, eu tenho que remover osso e a minha sutura tem que
estar em tecido sadio, ou seja, tem que estar distante do objetivo da cirurgia
para que não ocorra o risco de ter problema na sutura.

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o Ao termino do ato operatório, a reposição tecidual possa ser efetuada,

deixando o traçado incisional apoiado em um tecido ósseo sadio. Dessa forma
permitimos com que o osso ofereça suporte a ferida em cicatrização,
proporcionamos imobilidade desejada nos tecidos, favorecendo a estabilização
do coagulo. Essa manobra previne a deiscência do retalho.

De onde vem o suprimento sanguineo do palato? Do exterior. Por isso que não se
deve fazer relaxante no palato, pois, vai cortar o suprimento sanguineo que vem para ele. Um
segredo para incisão no papato: Incisão no sulco gengival até a papila, ou até onde você acha
que precisa.

No palato temos o forame incisivo, onde sai o nervo nasopalatino, o que eu faço com
ele? CORTO. Ele inerva o que? inerva palato duro na região de incisivos e caninos. Tem que
corta, pois, com ele, você praticamente não tem descolamento praticamente nenhum. O
sangramento é bem pequeno.

A incisão relaxante é para relaxar o

retalho, pois se não ele vai ficar sempre tenso,
anterior e posterior, até o objetivo da cirurgia.
SEMPRE EM TECIDO SADIO

• As relaxantes devem ser convergentes para o ápice ou no máximo paralelas

• A base do retalho deverá ser aproximadamente o dobro da altura
• Quando possível incluir suprimento sanguíneo axial
• A base não devera ser excessivamente torcida ou distendida

TIPOS DE INCISÃO

I. Incisão linear
II. Incisão de Neumann
III. Incisão de Peter-Novak
IV. Incisão de Partsch
V. Incisão de Wassmund

Wassmund Partsch Neumann

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COMO ESCOLHER?

Favorecer a reparação tecidual

De acordo com a anatomia de cada caso

TESOURA é outra forma de fazer não só diérese como incisão. Por exemplo, uma
frenectomia lingual ou labial eu posso cortar tanto com um bisturi como com uma tesoura,
outra forma de fazer diérese é divulsionando o tecido.

Temos tesoura para várias coisas:

• Cortar fio de sutura

• Fazer incisão
• Divulsão

DIVULSÃO

O que é? É usar a tesoura (tesoura metzembaum) com ação oposta a que usamos.
É entrar com a tesoura fechada e abrir dentro, isso é divulsão. É o sentido oposto da
incisão (entro com ela aberta e fecho/corto)

MAS POR QUE ISSO? Porque tem coisas que nós não podemos cortar (tipo o nervo
alveolar inferior, uma carótida), onde eu preciso trabalhar lá.

Onde existem tesouras especificas para isso, onde não tem ponta tão ativa, onde eu
vou de forma mais delicada para chegar no objetivo da cirurgia.

O nosso corpo é formado de tecido para nos proteger, então a pele é dura, elástica e
resistente, então eu preciso de alguma coisa mais afiada para cortar essa pele. A mucosa,
menos que a pele, mas também tem uma certa resistência, uma certa elasticidade, então,
depois que eu faço a incisão, que eu cortei o tecido mais resistente, eu posso usar uma
manobra mais delicada e que vai proteger as estruturas nobres que passam por ali.

• Incisão com o bisturi

• Divulsionar a musculatura – tesoura

DESCOLAMENTO

Utilizado quando são tecidos mais aderidos a uma estrutura dura. Descolamento de
tecidos que estão perto ou cobrindo estruturas ósseas ou cartilaginosas. Um exemplo disso é a
região dos maxilares.

A primeira coisa que se faz depois da anestesia é o decolamento, é interessante

fazer uma incisão, facilita a ação.

• Sindesmotomo e cureta de molt é um exemplo de descolador – utilizado para

afastar mucosa e periósteo ou em fratura de maxila.
• O que é que tem cobrindo osso? Periosteo. Em toda estrutura óssea que a gente
chega, a gente precisa fazer um descolamento.

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CURETAGEM

É a manobra cirúrgica pela qual remove-se formações estranhas, patológicas ou

não, presentes no campo operatório ou ainda decorrentes do descolamento do ato cirúrgico.

Ela vai descolar alguma estrutura dentro da cavidade. Faz isso com uma cureta, um
instrumento que se assemelha a uma colher de bordas ativas, com bordas cortantes, não como
um bisturi, mas como um descolador, que consegue limitar o limite ósseo, o limite sadio do
tumor.

DILATAÇÃO

Você vai abrindo tecido para chegar no objetivo. O alvéolo deve ser curetado toda evz
que tiver algo dentro que deve ser curetado. Se tive uma lesão você vai curetar, se não, você
só cureta se cair algo lá dentro. ALVEOLO SÓ DEVE SER CURETADO COM UMA LESÃO
PERIAPIAL VISIVEL OU CAIU ALGO LÁ DENTRO.

Como se faz uma cirurgia de calculo renal? Por vídeo, dilata, joga uma cestinha,
simples e rápido. Pode fazer a mesma coisa com calculo salivar. Dilata, todo canal é tecido
mole, então, permite dilatação, depois abre e pega o calculo. Abrir caminho para chegar no
objetivo.

EXÉRESE
“Manobra pela qual retira-se a porção ou o todo de um órgão” OBJETIVO DA
CIRURGIA. No nosso caso é o dente, pois, nessa cadeira o objetivo é a exodontia.

• No nosso caso é a remoção da unidade dentária ou o resto radicular que precisa ser
removido.
• Pode ser outro, por exemplo, a remoção do calculo salivar e outros.
• Outras cirurgias tem outros objetivos

TIPOS

Ostectomia
Curetagem
Avulsão

OSTECTOMIA

Para remoção do dente não precisamos fazer uma osteotomia ou uma ostectomia.

Qual a diferença entre eles? Tomia (corte), osteotomia, vou cortar osso. Ostectomia eu vou remover estrutura óssea.

Em uma cirurgia dentária, normalmente nos precisamos fazer uma ostectomia. Vou
vai precisar tirar osso ao redor do dente para que permita a exodontia.

• Pode ser feita com instrumentos rotatórios e fresas – contra-angulo e baixa rotação,
contra-ângulo e alta rotação.
o Qual o melhor deles? Todos são muito bons, porém o professor prefere alta
rotação.
o Qual a desvantagem da caneta de alta rotação? Ela tem a ponta dela
curta, onde para a remoção de resto radicular de terceiros molares inferiores
ou superiores, as vezes, ela não tem comprimento para chegar.
o Existe uma caneta de alta rotação para terceiro molar, ela é quase
reta.
• Cinzéis e martelo, são opções para a ostectomia , porém não são primeira opção.

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o Trazem dor e apreensão ao paciente.

• Pinça goiva e osteotomos
o Servem para cortar osso
o Só faz isso se o paciente for fazer reabilitação, seja com implante ou com osso.
o Tem que ser de forma muito delicada, não pode deixar ponta
o Usa-se mais uma lima para osso do que a pinça e o osteotomo
• Lima para osso
o Deixar que o osso fique liso, porque se deixar pontiagudo possa ser que o osso
perfure a mucosa, e pode necrosar ao redor.
o É mais comum nas exodontias múltiplas.

PROPRIEDADES

• Ostectomia em linha única

• Uso de instrumentos cortantes
o Brocas novas – quantas vezes uma broca deve ser utilizada? Broca é
descartável, ou seja, uma vez.
o O ideal é que você consiga corta bem.
• Resfriamento continuo
o Sempre resfriando – não deve ser feito com a água da caneta de alta rotação,
pois nem a água e a estrutura por onde ela passa é estéril – devia se fazer
igual a implante – um instrumento todo estéril.
o Eu uso a caneta e o auxiliar irriga com soro fisiológico.
• De instrumentos rotatórios adequada visualização
• Suficiente acesso.

AVULSÃO

Com fórceps ou elevadores (extratores) ou uma pinça mosquito, para ver se ficou resto
de osso.

HEMOSTASIA
Conjunto de manobras para prevenir, deter ou coibir sangramentos.

• Evitar perda sanguínea

o Em exodontias, é muito pouco, principalmente de dentes erupcionados Objetivos
o Ninguém morre na cadeira do dentista por sangramento, exceto por vários dias
• Visibilidade trans-operatória (mais importante)
o Se sangra muito você não consegue visualizar

Qual a artéria mais calibrosa da nossa área de trabalho? A artéria que vem junto
com o nervo alveolar inferior, onde se fizer uma compressão nela, ela para de sangrar.

TIPOS (COMO EU POSSO FAZER A HEMOSTASIA?)

• Pressão digital
o Posso pegar uma gaze e comprimo com a minha mão aquela região.
o Por quanto tempo (a coagulação)? 5 a 10 minutos
• Pinça hemostática
o No vaso que está sangrando, eu posso travar a pinça nele e resolve, porém na
região alveolar dos dentes maxilares e mandibulares raramente você vai ver
sangramento, pois o sangue vem de dentro do osso, e dificilmente você vai
conseguir entrar coma pinça hemostática dentro do osso.
o Manobra de hemostasia de pequenos vasos temporária, podendo ser associada
a eletrocoagulação. No caso de ser utilizada isoladamente, deve-se guardar de
8 a 10 minutos para a formação do trombo plaquetário na luz do vaso rompido

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• Ligaduras
o Pegar o vaso que está sangrando, colocar a pinça hemostática lá e depois dar
um nó nesse vaso para parar de sangrar.
o Ou quando eu estou evoluindo em uma diérese, eu posso afastar ou cortar ele
depois fazer uma ligadura.
o Manobra hemostática definitiva para grandes vasos que consiste na obliteração
da luz de um vaso sanguineo através de sutura com fios não reabsorvives.
Utilizada em vasos de maior calibre como a artéria facial
• Tamponamento
o Encho de gaze para fazer a compressão
• Posicionamento
o Quanto mais deitado o paciente tiver, quanto mais para baixo a cabeça estiver,
mais sangue vai chegar na cabeça, se chega muito sangue na cabeça, ele vai
sangra mais
o Então se eu inclino mais o paciente, deixo a cabeça um pouco mais alta, vai
chegar menos sangue na região da cabeça, menos sangramento.
• Eletrocoagulação
o Utilizada para hemostasia definitiva de pequenos vasos sanguineos, com saída
constante de sangue. Utiliza-se bisturi eletrônico.
o Bisturi elétrico (tem dois botões: um para incisão e outro para coagulação)
o Pinça hemostatia + bisturi nela.
o Toda vez que for fazer uma cirurgia com bisturi elétrico, o paciente tem que ter
uma placa tocando o corpo do paciente, para que aquela corrente elétrica
passe e vá embora, não fique no corpo. E também não pode usar nenhuma
roupa que não seja de algodão, se não elas marcam e fixam a marca da
queimadura.
o Não pode o profissional usar anel, relógio, nada disso.
• Sangramento ósseo
o Brunir
▪ Vasos que saem de dentro do osso.
o Compressas quentes
o Cera para osso
▪ Casos extremos
o Compressão

SÍNTESE
Conjunto de manobras que visam aproximar os tecidos divididos ou separados durante
os atos cirúrgicos de incisão ou divulsão. É o inverso da diérese.

(ou sutura)
Reparação tecidual
Hemostasia

É através da sutura (técnica operatória que consiste no reposicionamento e estabilização

dos bordos da ferida cirúrgica, para permitir o processo de reparação) que a gente vai ter uma
reparação tecidual, na verdade, a gente vai ter reparação independente da sutura, mas o tipo
de reparo é dependente de sutura.

Na hora que a gente fecha pele com pele, mucosa com mucosa, a gente tem reparo por
primeira intenção, na hora que a gente não faz isso, a gente tem um reparo por segunda
intenção.

O alvéolo é primeira ou segunda intenção? Na maioria das vezes, é segunda intenção,

principalmente nos dentes posteriores.

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E qual a função da síntese, da sutura no alvéolo? HEMOSTASIA é a principal

intenção. Obvio que ajuda na reparação tecidual, onde a hemostasia ajuda na reparação
tecidual.

Por primeira intenção, um exemplo, quando o alvéolo está em contato com a parte sinusal.

Se eu deixo uma incisão na pele por segunda intenção, que conseqüências eu

vou ter? UMA CICATRIZ, o que não é tão legal do ponto de vista estético, por isso eu devo
fechar em alguns casos.

Se você deixar uma região da perna exposta, você tem o risco de osteomielite imenso, já
na região dos maxilares isso não ocorre. Ou seja, depende de cada caso.

Em linhas gerais, é importante sempre buscar primeira intenção.

Que instrumentais a gente precisa para fazer a síntese?

• Porta agulha
o Tem mais de um tipo – se recomenda o mayohegar, que é o que se assemleha
a pinça hemostática
o Pode ser convencional ou com ponta de videa (metal mais preciso, que é
utilizado na ponta para ter mais precisão na hora de prender o fio –
normalmente o cabo é de uma cor diferente)
o Quanto mais superficiais os dedos ficam, mais fácil de abrir (tremalheira).
• Pinça
o A mão menos dominante é que segura a pinça, onde segura o tecido para
trazer para fazer a sutura, para facilitar
o Pode ser com dente (pode fazer um furo se apertar demais), sem dente
(escorrega demais) ou com micro dentes (é a melhor)
• Agulha
o Não pode ser muito longa
o O porta agulha – a melhor posição para prender a agulha é 90º, e não pode
está muito para dentro (quando mais para dentro, pior sua ação), quanto mais
para ponta melhor.
o ¾ próximos ao fio.
o Algumas alterações podem ser feitas para facilitar
o Antigamente os fios de sutura eram montados
• Fios
o Absorvíveis
▪ Em linhas gerais, são utilizados internamente.
▪ Não existe um fio ideal, por exemplo, tem um que só absorve depois
de 60 dias, então não se recomenda ele em exodontia, mas pode ser
usado em ortognatica, onde se tem muitos pontos.
o Não absorvíveis
▪ Usados externamente
o Calibres

Seria melhor se eles fossem absorvíveis ou não absorvíveis? ABSORVIVEIS.

Hoje uma das principais formas de você fazer uma sutura em pele, principalmente em pele, é
aproximar os tecidos mais profundos e colocar na pele tipo um spray ou uma cola, ou uma
sutura simples.

Quanto tempo depois eu preciso remover a sutura? 5 a 8 dias, em média 7 dias.

Sendo mais precoce na pele, com a preocupação de deixar cicatriz no ponto. Pode-se ir para 10
dias sem problema algum.

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PROPRIEDADES

• Sutura séptica: evita-se a contaminação dos tecidos não transportando germes

ambientais
• Sutura atraumática: Evita-se aumentar o trauma cirurgico decorrente do ato
operatório
• Adequada tensão: Evita-se redução da microcirculação regional (alta tensão) ou
retardo da reparação (frouxa). A sutura não deve ser apertada na pele, ela tem que
vim de dentro, da musculatura
• Bordas cruentas: Procura-se restabeler a microcirculação e evolução mais rápida do
reparo
• Sutura plano-a-plano: Procura-se unir tecidos de mesma natureza e metabolismo
peculiares. (ex: faço sutura no masseter, depois no platisma, depois na pele).
o Na boca que musculatura eu tenho em baixo? Nenhuma, então eu faço uma
sutura simples.

A agulha pode ser cilíndrica (a maioria) ou meia lua.

Não absorvíveis:

• Seda
• Algodão
• Nylon

Como se da um nó cirurgico? Quantas vezes eu dou um nó cirurgico? Depende muito

da região e do tipo de fio em que a gente vai trabalhar; SEMPRE VAI PRECISAR DE UM NÓ
SOBRE O OUTRO NUNCA MENOS QUE ISSO, EVENTUALMENTE POSSO FAZER 3.

Com naylon, onde ele é um fio que tem pouca memória, eu dou um nó e ele volta
(normalmente três voltas), porém ele tem uma vantagem, a segunda volta que eu der sobre a
primeira eu consigo do segundo apertar o primeiro, diferentemente da de seda. Ele não precisa
estar folgado nem apertado (na mucosa não faz muita diferença, mas na pele faz)

É importante a sutura por planos, não deixando espaços mortos ou uma parte sobre a
outra, é mais preocupante em pele.

Vai depender da distancia que eu penetrei de um lado e que eu sai do outro e

a profundidade. Então, a mesma distancia da incisão ou da ferida da borda de um lado, tem
que ser para o outro.

TIPOS DE SUTURA

• Simples
• U vertical – para que a papila suba um pouco mais
• U horizontal – entra na mesial-vestibular e sai na distal-lingual
• X ou 8
o Qual a vantagem disso em uma sutura de exodontia? Um molar cabe
tranquilamente em dois pontos, pode dar um nó só, onde o principal objetivo
em uma sutura de molar é a homostasia, onde você pode deixar fio sobrando,
do que ter dois pontos na papila.
• Continua simples
o Usada em grandes incisões
• Continua
• Festonada
o O Incio dela é igual a continua simples, porém na segunda parte eu volto com
a agulha. – travando nó, amarrando nó a nó.
• Continua em U

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• Horizontal
• Intradermica

Remoção de sutura – deve sempre cortar bem rente a mucosa, por quê? Depois de 7 dias a
parte exposta do fio vai estar suja. Se você corta próxima ao nó, tudo que estava do lado de
fora vai entrar

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