Resumo: Cirurgia Odontológica Básica

Érico Furtado

Conceito de Princípios
Quais são os princípios gerais e fundamentais da Cirurgia Odontológica?

1) NECESSIDADE
- A cirurgia é mesmo necessária? Pois a preferência é para procedimentos não-invasivos, se possível.
- Há certeza de que todas as formas de terapêutica conservadoras não podem ser empregadas?
- A necessidade é fundamentada na anamnese, imaginologia e resultados dos exames patológicos.

2) OPORTUNIDADE
- Por meio da anamnese e dos resultados da patologia clínica, estabelecemos se a cirurgia é oportuna ou não (momento).
- Ex. 1: indivíduo hipertensivo e não-controlado, seria uma inoportunidade cirúrgica.
- Ex. 2: indivíduo diabético, mede-se a glicemia e observa-se que está bem acima de 100. Seria outra inoportunidade cirúrgica.

3) PLANEJAMENTO DO ATO OPERATÓRIO

- Considerando as condições da necessidade, oportunidade cirúrgica, imagens e anatomia patológica parte-se para o
planejamento.
- É um processo que leva ao estabelecimento de um conjunto coordenado de ações.
- Ex.: paciente diz, na anamnese, que “quando se corta, sangra muito” ou que “demora para cicatrizar quando se corta”. Ou seja,
conclui-se que possui algum problema hematológico. Neste caso, será necessário pedir ao paciente que realize exames de
sangue objetivando: tempo pró-trombina, tempo de trombina, retração do coágulo, hemograma para plaquetas.
- Todos os passos devem ser anotados, desde a anestesia até a sutura.

4) MEDIDAS DE ASSEPSIA E ANTISSEPSIA

- A assepsia é caracterizada pela eliminação total de toda e qualquer possibilidade de vida. Apenas a autoclave é capaz disto,
além de outros meio menos usados, como radiação e óxido de etileno.
- Já a antissepsia, caracteriza-se pela eliminação de microrganismos patogênicos e maioria dos organismos vivos. Ex: profissional
faz a antissepsia das mãos antes da cirurgia (e não “assepsia”).
- Importante que profissional esteja completamente paramentado.

5) TÉCNICA CIRÚRGICA ATRAUMÁTICA

- Permite o desdobramento de um ato operatório sem que a espoliação do patrimônio biológico do paciente seja maior do que
aquela inerente ao ato operatório em si.

6) MEDIDAS PRÉ-OPERATÓRIAS
- Permitem que o ato operatório seja realizado.
- Ex. 1: profilaxia antibiótica (obrigatória para portadores de problemas nas válvulas cardíacas), que consiste em 2g de penicilina
1h antes da cirurgia, ou seja: 4 comprimidos amoxicilina).
- Ex. 2: verificação de pressão e glicemia.

7) MEDIDAS TRANS-OPERATÓRIAS
- Manter homeostasia do paciente durante a cirurgia.
- Ex.: verificação da P.A., pulso, controle do sangramento.

8) MEDIDAS PÓS-OPERATÓRIAS
- Facilitam a recuperação clínica do paciente frente aos danos produzidos no ato operatório.
- Ex.: repouso, aplicação de gelo, alimentação, analgésicos (sempre são prescritos, mas deve-se informar o paciente que o uso só
deve ser feito se houver dor).
9) REAVALIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO
- Avaliação da ferida cirúrgica, remoção de suturas e alta.

Padrão de Pacientes
Padrão 1:
- Paciente normorreativo atendido no ambulatório ou consultório.

Padrão 2:
- Paciente com alteração sistêmica atendido no ambulatório ou consultório.

Padrão 3 e 4:
- Casos hospitalares.
- Recursos subsidiários de suporte ao paciente no trans e pós-operatórios.
- Integração multiprofissional.

Classificação ASA:

Manobras Cirúrgicas Fundamentais

Manobras de Diérese (diérese = seção cirúrgica de tecidos orgânicos)
- São, basicamente, a incisão e a divulsão.
- Incisão é o rompimento da integridade tecidual, o que é feito com instrumentos de corte (bisturi, tesouras...).
- Divulsão é a interrupção de dois tecidos anatômicos. O termo popular seria “descolamento”. É feito com instrumentos rombos.

Instrumento auxiliar: pinças de dissecção (existem as lisas e as dentes-de-rato, este último é bom para precisão e firmeza na
hora de segurar o tecido).

- Na imagem ao lado, 3 formatos distintos de lâminas de bisturi:

11: usado para incisões pontuais, como, por exemplo, drenagem de abscessos.

12: usado, por exemplo, para alcançar o túber.

15-C: um dos tipos mais usados.

Empunhadura:
- Como uma caneta, ou como arco de violino.

Tipos de Incisão
A) Retilínea
- Geralmente usado em áreas edêntulas.

B) Gengival
- Também chamada de incisão “relaxante”, pois age separando a gengiva que está inserida. Se dá de modo paralelo ao tecido, e
sempre deve ocorrer na vestibular!

Classificação: Incisões que atingem a margem gengival:

- Incisão Gengival: boa para trabalhar na área cervical dos dentes.

- Incisão de Neumann: proporciona um campo de trabalho maior; por exemplo: área apical dos dentes. Pode envolver 1
relaxante, ou 2 relaxantes (neste último caso, denomina-se Técnica Neumann Modificada, ou, ainda, Novak-Peter).

Nestas técnicas, evita-se cortar uma papila

no meio. Ou seja, ou você envolve a papila
na incisão, ou não a envolve. Não é pra
cortar até o meio de uma papila!

Incisões que não atingem a margem gengival:

- Incisão Retilínea (já explicada).
- Incisão de Partsch: também chamada de meia-lua.
- Incisão de Wassmund: é basicamente trapezoidal, e a base do trapézio que está voltada para a oclusal dos dentes e retilínea.

- Incisão de Osëinbein-Loebek *: também é trapezoidal, porém a base voltada para a oclusal dos dentes acompanha as
ondulações da mucosa.

*OBS: a grafia desse nome é altamente variável na internet, não tenho certeza se escreve
assim mesmo. Já vi escrito Ochsenbein-Luebke também.

Qualidade das Incisões

- Importante manter a irrigação sanguínea do retalho. Portanto, incisões relaxantes devem possuir ângulos obtusos.

- Deve haver um respeito à integridade tecidual no momento da incisão, portanto, os movimentos devem ser contínuos e
regulares. Ademais, a lâmina deve entrar sempre a 90° em relação ao tecido.

- Para promover melhor visualização, deve-se abrir sempre um pouquinho a mais, envolver pelo menos 1 dente a mais na distal,
e 1 dente a mais na mesial da área/dente de interesse.

- Versatilidade na amplitude;

- Apoio em tecido ósseo saudável;

Divulsão
- Instrumental envolve: espátulas (Nº7 e Freer), Hollemback, Pinças e Afastador. Eventual uso de tesoura.

Sindesmotomia:
- Divulsão do ligamento periodontal (da mucosa) do colo do dente. É o primeiro passo para a exodontia.
- Em palavras mais fáceis: é a desinserção das fibras gengivais, que rodeiam o dente, antes de uma exodontia.

Manobras de Exérese (exérese = remoção cirúrgica):

- Osteotomia
- Curetagem
- Avulsão

- A Osteotomia é a dissecção cirúrgica de um osso pode ser feita com cinzéis e martelo, raspadores, trituradores, instrumentos
rotatórios (Carbide e multilaminadas), ou osteótomo*, pinça goiva e limas.

*Um tipo de alicate, serve para tirar “pontas” ósseas em excesso.

- Curetagem é uma operação que consiste em esvaziar o interior de uma cavidade natural ou patológica com o auxílio de uma
cureta; raspagem.

- Avulsão: é a remoção de um órgão ou parte de um órgão por ação mecânica.

Manobras de Síntese
- Síntese = reaproximação das extremidades dos tecidos seccionados ou ressecados com a posterior sutura com a finalidade de
acelerar a cicatrização por acelerar as suas fases iniciais, favorecendo o restabelecimento da contiguidade tecidual.

- Instrumentais importantes são: tesoura, fios de sutura, agulha, porta-agulha Castroviejo, porta-agulha Mayo-Hegar, porta-
agulha de Mathieu.

- Agulhas cirúrgicas: contém curvaturas de grau variado, e a secção transversal

pode ser cilíndrica, triangular ou prismática. Dentre estes formatos da secção, o
cilíndrico é o que possuiu menor poder de corte, e o prismático é o que possuiu o
maior poder de corte.

- Fios: precisam possuir certas características, tais quais:

Não causar reação tecidual ou alérgica;
Não ter potencial carcinogênico;
Ser atóxico;
Não provocar ou manter infecções;
Ser de fácil manuseio;
Ser possível de esterilização;
Força tênsil, diâmetro, elasticidade e preço dentro do ideal para o caso clínico e para o profissional.

• Classificação dos fios:

a) Não-absorvíveis
- Ex: seda, algodão, nylon ou metálicos.
- Os fios de nylon são uma das opções mais higiênicas; entretanto, requer muitos nós para estabilizar, e são caros.

b) Absorvíveis
- É feito seu uso em cenários que vai ser difícil tirar a sutura depois.
- Ex: Vicryl, Dexon, Polivicryl.

• Qualidade das suturas:

- Ser asséptica. Tomar cuidado para o final oposto do fio não tocar em coisas não-estéreis (fora do campo operatório isolado).
- Ser atraumática. Não pode apertar muito, senão interrompe a devida circulação sanguínea.

• Técnicas de sutura:

- Ponto simples;
- Em “U”;
- Em “X”;
- Contínuo simples
- Contíno festonado;

Ponto Simples:
- Utilizada em
exodontia de
poucos
elementos. Não
requer muita
habilidade, mas é
demorada.

Ponto em “U”:

Ponto em “X”:

Pontos Contínuos:
- Mais indicados em grandes retalhos ou exodontias múltiplas (da mesma arcada). A técnica é rápida, mas requer habilidade

Figura 1: Simples Figura 2: festonado

Finalidades da Sutura:
- Impede que permaneçam espaços vazios;
- Auxilia na hemostasia;
- Aproximação e imobilização de bordas;
- Mantém apósitos;

Manobras de Hemostasia
- Classificação da hemorragia: hemorragia venosa, hemorragia arterial (vem de forma pulsátil), hemorragia capilar.

- Quanto ao momento: hemorragia trans-operatória, e hemorragia pós-operatória (subdivide-se em: imediata e tardia).

Como agir?
Fazer compressão por alguns minutos;
Realizar sutura em massa;
Fazer pinçamento e ligadura dos vasos;

Manobras de Orientação à Reparação Tecidual

- Punção
- Drenagem
- Apósito

Punção:
- Finalidade de colher material.
- Chamamos de “Punção Branca” quando não vem nada na punção.
- Punção Sanguinolenta é quando há sangramento como resultado de uma punção.
- Punção Exsudativa é quando há pus.

- Outras finalidades: injetar substâncias, aliviar tensões internas ou orientação inicial para procedimentos cirúrgicos.

Drenagem:
- Promoção de escoamento de exsudato purulento.
- Existem diversos tipos de drenos, como os tubulares resistentes de calibres diversos, e os tubulares não-resistentes (tipo
Penrose).

Apósito:
- Geralmente gaze com medicamentos.

Exodontia de Dentes Irrompidos

• PASSOS:
- Usa-se pinça Forrester para antissepsia com clorexidina.

- Antissepsia intra-oral é feita com bochechos de clorexidina ou fricção com gaze. Nota-se que pinças usadas neste passo não
podem voltar para a bandeja!

- Anestesia (ainda sem o campo estéril).

- Abrir campo.

- Sindesmotomia com ferramenta descoladora.

- Luxação (fórceps elevadores).

- Curetagem (cureta de Lucas).

- Manobras de Síntese.

Indicações para Exodontia

- Preconiza-se a preservação do dente, se possível. Exodontia é recomendada em cenários protéticos, lesões patológicas, dentes
decíduos não-exfoliados, dentes ectópicos, dentes supranumerários, dentes em linha de fratura, razões ortodônticas, terapia
pré-radioterapia, motivos socioeconômicos / culturais, 3ºM incluso.

Uma oportunidade positiva depende de um acesso adequado, via desimpedida, força controlada, e exames clínicos e
radiográficos.

Posições Operatórias
Paciente:
- Para o arco superior: 45° do arco superior em relação ao solo. E o arco deve estar na altura do ombro do operador.
- Para o arco inferior, este deve estar paralelo ao solo. E o arco deve estar na altura do cotovelo do operador.
- Paciente com a cabeça o mais perto do encosto de cabeça quanto possível.

Operador:
- De pé, o mais perto possível do paciente.
- Mão secundária (para destros, a esquerda): indicador na tábua vestibular, e polegar na tábua palatina (ou vice-versa,
dependendo da hemi-arcada trabalhada).
- Mão primária (para destros, a direita): instrumental.

Modalidades da Exodontia
- VIA ALVEOLAR e VIA NÃO-ALVEOLAR;
- O que difere as duas vias é a presença ou não de osteotomia!

Via Alveolar
A) Fórceps
- Fórceps inferiores;
- Fórceps superiores;
- OBS: fórceps para molares possuem a ponta ativa mais larga do que fórceps para pré-molares;
- Preensão do fórceps: dedo polegar no fulcro!
- Posiciona-se o fórceps o mais perto possível da cervical do dente;

Movimento para luxação

1) Intrusão: uma pressão sentido ápice;

2) Movimento de lateralidade (pendular): sempre começar pendendo para a tábua vestibular. Deve ser progressivo e contínuo;
3) Rotação: feito somente em dentes unirradiculares;
4) Tração: movimento final, feito uma vez que uma via desimpedida tenha sido criada;

B) Elevadores
- Ferramenta alternativa ao fórceps, mas gera trauma para a crista óssea;
- Preensão dos elevadores: dígito-palmar (celd);
- O apoio do elevador é na mesial/distal, cunha paralela ao longo eixo do dente;
- Movimento de alavanca; ou movimento de roda para celd’s curvos.

Passo-a-passo

1) Antissepsia extra e intra-oral;

2) Anestesia e delimitação do campo operatório;
3) Sindesmotomia;
4) Aplicação do fórceps;
5) Dilatação do alvéolo;
6) Exodontia;
7) Curetagem;
8) Tratamento da ferida exodôntica (regularização + manobra de Chompret);
9) Sutura;
10) Proteção da ferida exodôntica;

Odontossecção

- Geralmente feito em molares inferiores. É um corte de vestibular para lingual, que facilita a exodontia de dentes
multirradiculados.
- Requer um estudo radiográfico minucioso.
- Usa-se alta rotação para fazer um corte reto.

Via Não-Alveolar
- Neste método, incisão e divulsão serão necessários, pois envolve osteotomia.
- Osteotomia é feita com cinzéis e martelos, ou com instrumentos rotatórios.

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Notas finais:

- Se for trabalhar em vários dentes adjacentes, trabalhar simultaneamente em todos. Se forem dentes em áreas distintas, a
preferência será para o mais posterior e mais superior primeiro.
- Se houver 2 cirurgias, uma de mais risco e outra mais fácil, começar pela mais difícil.

Cirurgia Clínica: Recomendações p/ o Pós-operatório

- PEDIR PARA O PACIENTE SER PONTUAL NO RETORNO PARA REMOÇÃO DA SUTURA.

- ACONDICIONAR OS INTRUMENTAIS DE PÓS OPERATÓRIO EM SEPARADO PARA QUE NÃO SEJA NECESSÁRIO ABRIR A CAIXA DE
CIRURGIA E DE FORMA QUE FACILITE A RETIRADA DOS MESMOS DA CENTRAL DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO.

- FICAR ATENTO E ANOTAR O CÓDIGO DO PROCEDIMENTO (465) E O CÓDIGO DO ALUNO NO PRONTUÁRIO DO PACIENTE, POIS
AS ATIVIDADES INDIVIDUAIS SERÃO COMPUTADAS NA ESTATÍSTICA DA CLÍNICA E DO ALUNO.

Cirurgia Clínica: Cuidados com os Instrumentais e Afins

- REMOVER CERA E RESTOS DE BORRACHA DE POLIMENTO, ESPECIALMENTE DAS ARTICULAÇÕES DO INSTRUMENTAL.

- LAVAR COM ÁGUA E SABÃO NEUTRO.

- SECAR COM AR COMPRIMIDO E TECIDO ABSORVÍVEL INCLUINDO AS ARTICULAÇÕES.

- ACONDICIONAR TODO O INTRUMENTAL CIRÚRGICO DENTRO DO GRAU SEM DEIXAR SOBRA OU DOBRA, TAMPAR A CAIXA,
MANTER A ESCOTILHA ABERTA E COLOCAR EM OUTRO PAPEL GRAU.

- ENTREGAR NA CENTRAL DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO, COM ANTECEDENCIA DE SETE DIAS.

- LEMBRANDO: AVENTAL, TUBOS DE SILICONE E OU DE BORRACHA SÃO AUTOCLAVÁVEIS EM TEMPO E TEMPERATURA

DIFERENTES, POR ISTO DEVEM SER ACONDICIONADOS E SELADOS SEPARADAMENTE.

- APÓS A CIRURGIA SEU INSTRUMENTAL TEM QUE SER BEM LAVADO POIS O SANGUE ENFERRUJA O METAL, NÃO É
ACONSELHAVEL DEIXAR ESTE PROCEDIMENTO PARA DEPOIS.

- ACONDICIONAR O INSTRUMENTAL DO PÓS-OPERATÓRIO SEPARADAMENTE DO INSTRUMENTAL CIRÚRGICO, POIS A REMOÇÃO

DE SUTURA SERÁ FEITA ANTES DA CIRURGIA.
- SOMENTE RETIRE O KIT CIRÚRGICO; MATERIAL E SEU INSTRUMENTAL ESTERILIZADO QUANDO TIVER CERTEZA QUE SEU
PACIENTE ESTÁ APTO PARA O ATO CIRÚRGICO.

- CASO VOCE RETIRE SEU INSTRUMENTAL OU MATERIAL DA CENTRAL DE MATERIAL O PAPEL GRAU CIRURGICO, TERÁ QUE SER
TROCADO.

Cirurgia Clínica: Cuidados com a Biossegurança

- Atenção ao expurgo de materiais: elementos perfurocortantes devem ser descartados na caixinha de papelão amarela!

- Na hora de encaixar ou tirar as lâminas de bisturi do cabo, usar instrumental específico para tal; ou seja, nunca pegar direto
com a mão a lâmina de bisturi!

- Fios de sutura também devem ser descartados na caixinha de papelão amarela!

- Embalagens de papel e afins, e a luva usada podem ser descartadas no lixo branco normalmente.

- Uma luva de borracha espessa (igual as de “lavar louça”) deve necessariamente ser usada para lidar com o restante dos
materiais metálicos usados na cirurgia. Todo o instrumental metálico deve ser colocado um a um em um pote plástico
(tupperware ou pote de sorvete, por exemplo), banhados em detergente enzimático.

- Campos e toalhas usadas devem ir para um local de descarte especial, chamado “hamper” (é um tipo de saco de lixo cor azul-

céu, como ilustrado abaixo).

- A bandejona grande de metal irá servir de apoio para o tal tupperware + a caixa metálica com escotilhas, para ser levado à
esterilização.

*OBS: deve-se fazer a esterilização dos materiais sujos NA HORA. Não recomenda-se deixar pra outro dia, pois o sangue oxida o
metal.

- Caixa, tampas e instrumentais devem necessariamente ser escovados enquanto banhados no detergente enzimático. A
bandejona grande de metal também.

- Enxaguar bem e secar bem tudo.

- O tupperware de transporte, a luva de borracha espessa e a escova devem ser lavados com o detergente enzimático também,
e guardados juntos e secos.

- Instrumentais metálicos podem ser selados em papel grau todos juntos, e depois acondicionados em uma caixa de escotilha,
que, por sua vez, também será selada.

Acidentes e Complicações das Exodontias

Conceitos:
- Acidente: uma quebra no planejamento que ocorre durante o trans-operatório;
- Complicação: uma quebra no planejamento que se dá no pós-operatório;
Principais causas dos acidentes:
- Radiografias insuficientes ou distorcidas;
- Seleção incompatível da técnica cirúrgica;
- Planejamento pouco abrangente;
- Desconhecimento anatômico;
- Inadequada habilidade psicomotora;
- Uso inadequado do instrumental e material cirúrgico;

Principais causas das complicações:

- Inobservância da oportunidade do ato cirúrgico;

- Exacerbação na intensidade da resposta inflamatória;

- Infecção da ferida cirúrgica;
- Formação de hematoma;
- Hemorragia mediata;
- Trismo mandibular;
- Alveolite;

Possibilidade de ocorrência de acidentes

A) Fratura do Dente a ser Avulsionado
- Pode se dar por...
...Causas dentárias: cáries ou restaurações extensas, dentes despolpados ou portadores de pinos, dentes com anatomia
radicular anormal.
...Causas periodontais: densidade óssea excessiva, osteíte condensante, idade, dente suporte de prótese;
...Causas técnicas: eixo longitudinal do dente não-paralelo aos mordentes do fórceps, mordentes não aprofundados o
suficiente, luxação violenta ou com direção errada.

- Conduta pré-operatória preventiva: exames clínico e radiográfico apropriados, indicação da técnica exodôntica e
esclarecimento ao paciente.

- Conduta em caso de fratura: manter o controle da situação, redirecionar planejamento, ter instrumental adequado.

- Importante fazer uso de fórceps, se possível. Pois os elevadores são difíceis de se aprender a usar, e trazem maior risco de
contratempos.

- Caso, na radiografia, haja dificuldade em se enxergar o periodonto do dente (ou seja, se tudo estiver da mesma cor), significa
que o fórceps não é uma boa escolha, tem que ter osteotomia nestes casos!

- Em casos de raiz residual, a melhor escolha seriam os celds ou meia-cana.

- Importante afundar o fórceps o máximo possível quando encaixá-lo no dente!

- Em casos de raiz residual e dilacerada ter ficado presa beeem no ápice, recomenda-se fazer uma osteotomia (janelinha) para
retirar a raiz.

- A odontosecção pode (e deve) ser realizada em caso de molares inferiores; usa-se broca #703. Alcançar a bifurcação em um
ângulo de 90°.
Em caso de molares superiores (trirradiculados), recomenda-se fazer um corte horizontal.

B) Fratura do Rebordo Alveolar

- Causas: movimentos intempestivos.

C) Fratura da Tuberosidade
- Causas: movimentos intempestivos, constituição anatômica e erro de planejamento;
D) Fratura da Mandíbula
- Causas: movimentos intempestivos, doenças sistêmicas relacionadas ao metabolismo do cálcio e fatores locais (dentes
inclusos, processos císticos e tumorais).
- Conduta: bloqueio maxilo-mandibular e tratamento que pode ser conservador ou cirúrgico.

H) Hemorragia
- Tipos de hemorragia: arterial (pulsátil, localizada e contínua), venosa (localizada e contínua) e capilar (contínua e difusa);
- Causas: agressão à estruturas vasculares;
- Conduta: compressão com gase, pinçamento.
I) Luxação de Dentes Vizinhos
- Causas: apoio de alavanca em dente errado, ou escolha errada do tipo de alavanca.

J) Lesão de Tronco(s) Nervoso(s)

- Causas: erro na técnica anestésica, exodontia de 3°s molares com raízes trepanadas.

K) Lesão de Tecidos Moles

- Causas: movimentos intempestivos;
- Conduta: fazer hemostasia e síntese.

L) Invasão a Estruturas Vizinhas

- Maior exemplo: dente “cair” dentro dos seios maxilares.
- Causa: exodontia de dentes da arcada superior;
- Se dente “cair” pra dentro dos seios maxilares, será preciso fazer uma abertura (osteotomia) na região das fossas caninas, e
fazer uma prospecção pelo tal dente usando-se de uma pinça.
- Fazer uma adequada sutura e aproximação de bordas; sutura com bordas vis-à-vis.

M) Luxação do Côndilo Mandibular

- Causas: distúrbios da ATM somado a aplicação de forças excessivas e ausência de apoio durante a cirurgia.
- Conduta preventiva: diminuir a luxação (existe no mercado uma espécie de “calço” que o paciente morde durante cirurgias de
exodontia, que pode ajudar a prevenir que ocorra luxação do côndilo).
- Conduta: manobra de re-posicionamento da mandíbula (difícil de dominar) ou encaminhamento pra emergência hospitalar.

N) Aspiração ou Deglutição de corpo estranho

- Não há necessidade de nenhuma conduta em caso de deglutição (pois elemento engolido será eventualmente expelido);
- Em caso de aspiração acidental, o paciente irá começar a tossir e sentir falta de ar dentro de pouco tempo. Neste caso, é
necessário encaminhamento hospitalar.

Possibilidade de ocorrência de complicações

- Em casos de dor ou edema, prescrever analgésicos ou antiinflamatórios.

Hemorragia mediata:

- Causas: quando paciente desrespeita as regras pós-operatórias, ou causas sistêmicas.

- Solução: manobras hemostásicas.

Hematoma:

- Causas: hemostasia deficitária ou trauma exacerbado;

- Solução: fisioterapia com calor após 72h, e, dependendo do caso, tratamento com antibióticos.

Alveolites:

- Alveolites são inflamações do alvéolo, ocorrem devido à não-organização do coágulo;

- Podem vir a surgir entre 2 e 3 dias após a extração dental, junto com dores e intensa halitose, devido à não-formação do
coágulo (caracterizando a alveolite seca). A solução, neste caso, seria retirar a sutura e aplicar pomada seladora, depois de secar
e lavar com soro morno.
- A alveolite úmida requer irrigação com água fenolada 1:1000.
- Alveolites de corpo estranho: requerem anestesia.

Reparação Tecidual
Regeneração X Cicatrização
- Ambos são processos de reparo; porém, na regeneração, tecidos idênticos ao lesionado vêm para substituir o lesionado. Já na
cicatrização, há substituição do tecido lesionado por um tecido fibroso.

- A mucosa sofre regeneração!

- O tecido ósseo pode sofrer regeneração ou cicatrização, dependerá das proporções da lesão. O alvéolo mais apical tem maior
poder de regeneração.

Reparação Tecidual nos Tecidos Moles

- Consistirá em 4 fases:

Inflamatória
Proliferativa
Síntese
Remodelação

- O chamado trombo branco é a fase inicial de contenção do sangramento.

- Se um indivíduo for hipertenso, por exemplo, haverá deficiência desta produção de trombos brancos, ou seja, mais
sangramento; para evitar isto, aferir PA direito antes da cirurgia!
- É importante saber entender as fases para saber intervir!
- O Sistema Fibrinolítico é responsável por “frear” o processo de coagulação. É importante porque senão a coagulação ia sair do
controle e trazer riscos.
- Atenção: muitos medicamentos atuam indiretamente como anti-agregantes plaquetários, ou seja, atrapalham a agregação e
formação do trombo branco. Exemplos: aspirina, ABCiximab, tirofiban, etc...

- Ativação plaquetária: estimulação de citocinas PDGF, TGB-beta1...

- Relevância clínico cirúrgica:

• Saber fazer uma avaliação sistêmica de oportunidade cirúrgica;
• Tomar medidas de assepsia e antissepsia, para evitar contaminações;
• Fazer incisões e divulsões conscientes, para não se lesar mais do que o necessário;
• Respeitar a integridade tecidual;
• Dominar técnicas de Hemostasia Cirúrgica;

A) Fase Inflamatória
- Dura do 1º ao 3º dia;
- Dor, rubor, calor, tumor, perda de função;
- Ativação do sistema imunológico: mastócitos, células T;
- No caso de mucosa oral, não costuma haver grandes problemas no que se refere a esta fase;
- Como dura uns 3 dias [no máximo], então fármacos anti-inflamatórios devem ser receitados por no máximo 3 dias!

B) Fase Proliferativa
- Dura do 4º ao 8º dia;
- Caso ainda exista dor depois do 4º dia, é porque deve ter ocorrido uma infecção na ferida, então é importante chamar o
paciente para uma re-avaliação (é o que chamamos de inflamação secundária).
- Tecido de granulação em desenvolvimento (fibroblastos);
- Há proliferação epitelial;

Reparo de 1ª Intenção
- Ocorrem quando há síntese dos tecidos vis-a-vis; é mais rápida.

Reparo de 2ª Intenção
- Ocorre quando não há contato entre a superfície ferida; é mais lenta.

C) Fase de Síntese
- Há famosa “casquinha” da ferida, em tecidos secos. Porém, no caso de mucosa oral, como o tecido está sempre úmido, não há
formação de crosta;
- Fibras de cadeia curta se transformam em colágeno de cadeias longas;
- Indivíduos diabéticos têm problema nesta fase (deficiência na síntese de colágeno, culminando em infecção).

D) Fase de Remodelação
- O colágeno torna-se mais maleável e resistente (Cól. tipo 1);

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- Sempre bom pedir ao paciente um exame de hemoglobina glicada, pois, desta forma, é possível estipular como esteve o
controle glicêmico do paciente nos últimos meses!

- Importante orientar um pós-operatório de modo eficiente e claro.

Reparo Pós-Exodontia
- Tecidos envolvidos: tecido ósseo alveolar, mucosa;

- Exodontia inevitavelmente acarretará em perda de altura do alvéolo;

- Nas exodontias por via alveolar, a reparação é por 2ª Intenção Clínica, pois não tem como deixar o osso “vis-a-vis”;

Ferida
- É a solução de continuidade de um tecido orgânico, decorrente de lesão por agentes mecânicos, térmicos, químicos ou
bacterianos.

a) Classificação das Feridas por Agente Causal:

- Feridas Incisas (ou Cirúrgicas): são aquelas produzidas por instrumentos cortantes (margens lisas).
- Feridas Contusas: são aquelas produzidas por um objeto rombo, acarreta em intensa hemorragia e edema.
- Feridas Lacerantes: possuem margens irregulares e mais de um ângulo, sendo que o mecanismo da lesão é por tração;
exemplo: mordida de cachorro.
- Feridas Perfurantes: são caracterizadas por pequenas aberturas na pele, há predomínio da profundidade sobre o
comprimento; exemplo: bala ou ponta de faca.
b) Classificação das Feridas segundo o grau de Contaminação:
- Feridas Limpas: são aquelas que não apresentam sinais de infecção, e em que não são atingidos nenhuma porção dos tratos
respiratório, digestivo, genital ou urinário. A probabilidade de infecção é de cerca de 5%.
- Feridas Limpa-Contaminadas: ferimentos que apresentam contaminação grosseira, ou situação que houve contato com os
tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário, porém, em situações controladas. Risco de infecção é de 10%.
- Feridas Contaminadas (ou Infectadas): são feridas acidentais com mais de 6h de trauma ou que tiveram contato com terra ou
fezes, por exemplo. Aquelas em que a técnica asséptica não foi devidamente respeitada. Risco de infecção é de 20 a 30%.
- Feridas com Infecção: são aquelas que apresentam sinais nítidos de infecção.

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- Dentes com abscesso: o abscesso deve ser tratado antes de se fazer exodontia.

Fatores que interferem na reparação:

- Localização da ferida: se a ferida ocorreu em algum lugar onde há rica vascularização, por exemplo, a reparação será melhor
(visto que haverá mais aporte de nutrientes e oxigênio). Se a ferida ocorrer em algum local do corpo que geralmente sofre
muitos traumas mecânicos (planta do pé, articulação dos dedos, etc), a cicatrização levará mais tempo.

- Radioterapia: indivíduos que passaram por radioterapia apresentam deficiências no sistema imune, o que acarretará em
problemas na devida cicatrização.
- Idade: com o avançar da idade, começa-se a decair a síntese do colágeno, que é essencial para a reparação tecidual.
- Hiperatividade: menos repouso é sinônimo de pior cicatrização.
- Fatores nutricionais;
- Fatores imunológicos;
- Fatores farmacológicos: alguns remédios como bisfosfonatos e corticoesteróides podem afetar a reparação.

As suturas causam algum tipo de reação tecidual?

R: se a sutura permanecer no tecido somente pelo tempo necessário à cicatrização/reparação, é difícil que venha a trazer problemas do tipo
“reação a corpo estranho”. Porém, se ela demorar muito tempo pra ser retirada, podem sim ocorrer reações inflamatórias.

Cirurgias Pré-Protéticas(1)
(1)
Esta aula será abordada com base em uma série de perguntas e respostas, além das já esperadas explicações gerais a respeito do assunto.

O que são cirurgias pré-protéticas e quais são seus objetivos?

R: “Cirurgias pré-protéticas” são procedimentos cirúrgicos que têm por finalidade favorecer a terapêutica protética, visando
melhores condições de recuperação funcional e estética do paciente. Também podem vir a ajudar no processo de moldagem
protética.
Dentre os objetivos, destacam-se:
- Fornecer estrutura óssea alveolar em forma e volume adequados e regulares;
- Liberar interferências de tecidos moles para inserção e estabilidade da prótese;
- Aumentar a área chapeável;
- Melhorar a harmonia da relação maxilo-mandibular;

Na ocasião de uma reabsorção de tecido ósseo, poderá ocorrer perda dentária, diminuição da função do osso alveolar,
diminuição do tamanho e da arquitetura do trabeculado ósseo.

Fisiopatologia da Reabsorção Óssea

- Fatores Mecânicos Funcionais: frequência, duração e quantidade de força aplicada ao rebordo.
- Fatores Mecânicos Protéticos: tipo de base da prótese, forma e tipo dos dentes.
- Fatores Anatômicos: tamanho e forma do alvéolo, morfologia facial.
- Fatores Metabólicos e Sistêmicos: idade, gênero, hormônios, osteoporose, etc.
Plano de Tratamento
- Interação entre o protesista e o C-D;
- Exame e avaliação dos tecidos ósseo e mole;
- Exames radiográficos;
- Modelos de estudo;
- Confecção de guias cirúrgicos e goteiras;

Classificação das Cirurgias Pré-Protéticas

Básica:
- Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, envolvendo C-D’s clínicos gerais;

Avançada:
- Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais ou hospitalares, envolvendo especialistas;

• Procedimentos podem ser em tecidos moles, mineralizados, ou em ambos!

Procedimentos em tecidos mineralizados:

- Exodontia múltipla;
- Alveoloplastia;
- Tórus mandibular e palatino;

Qual a diferença entre alveoloplastia estabilizadora e corretora? Descreva as técnicas preferenciais de cada uma delas.
R: A alveoloplastia estabilizadora é praticada durante a exodontia, e as suas indicações são: reduzir irregularidades alveolares,
arredondar bordos e septos, eliminar papilas e mucosa excedentes.
A alveoloplastia corretora é para correção de rebordo, praticada em outro momento após a exodontia (tardia), e as suas
indicações são: irregularidades e contorno ou espessura, bordas afiladas, espículas ósseas proeminentes, áreas retentivas.

Qual o planejamento ideal para uma exodontia múltipla de um indivíduo normorreativo que envolva a exodontia de
dentes anteriores e posteriores, superiores e inferiores?
R: O planejamento envolverá um protesista e um cirurgião dentista. Serão necessárias radiografias, modelos, montagem em
articulador, confecção de prótese imediata e guias cirúrgicos. Será feito o que se chama de “Exodontia múltipla, alveoloplastia
e confecção imediata de prótese”.
Dentre as vantagens deste método, temos a hemostasia, a proteção da ferida cirúrgica, mantimento do tônus muscular, menor
reabsorção do rebordo e correta nutrição do paciente (visto que já sairá apto a comer com a sua prótese). Mas há as seguintes
desvantagens: tempo, custo e registro oclusal provavelmente numa relação cêntrica incorreta.
O pós-operatório consistirá de prescrição de antibiótico (penicilina, eritromicina...), de anti-inflamatório, analgésicos,
higienização, realizar ajustes necessários, remover suturas, fazer ajustes oclusais e reembasamento. Reavaliação e novo
reembasamento a cada 1 mês, durante 3 meses. Após 6-8 meses, verificar a possibilidade de uma nova prótese.

Tórus mandibular
- São exostoses na face lingual da mandíbula, região de caninos e pré-molares. Geralmente apresentam-se de forma bilateral, e
sua frequência na população adulta é de cerca de 5-10%. O tórus é composto de osso cortical e lamelar, mas com pouca porção
medular.
- A exérese do tórus mandibular (retirada cirúrgica) é indicada quando a presença do tórus chegar ao ponto de dificultar práticas
como mastigação e fonação, quando causar trauma em língua ou mucosa, crescer exageradamente ou dificultar reabilitação
protética.

Tórus palatino
- É uma exostose de aspecto clínico alongado ou fusiforme, ovalado ou piriforme, podendo ser lobulado, que se localiza no
palato (centralizado). Ocorre em até ¼ da população adulta em algumas regiões; duas vezes mais em mulheres do que homens.
composto de osso cortical, com pouca medular. Caracteriza-se por um lento crescimento.
- A exérese é indicada quando a presença do tórus chegar ao ponto de dificultar práticas como mastigação, fonação ou
deglutição, quando causar trauma em língua ou mucosa, crescer exageradamente ou dificultar reabilitação protética.

• A exérese do tórus palatino consistirá em anestesias palatinas, para possibilitar a execução da Técnica de Dorrance (ou técnica
do duplo “Y”).

Quais as principais interferências anatômicas de tecido mole que podem impedir a moldagem, a instalação ou a
inserção de próteses totais ou parciais removíveis?
R: Freio labial, freio lingual e bridas.

Procedimentos em Tecido Mole

A) Frenectomia Labial:
- Indicado se o freio causar diastema entre os incisivos, interferir na estética, causar problemas periodontais ou traumatismos.
- Técnica de Archer: duplo pinçamento;
- Archer modificada: pinçamento único na bissetriz;
- Re-inserção do frênulo / reposição apical;
- Zetaplastia;

B) Frenectomia Lingual:
- Indicado se causar transtornos na deglutição ou fonação;

C) Remoção de Bridas:
- Indicado se bridas estiverem causando problemas na inserção de prótese ou traumatismos locais.
- Técnica: incisão retilínea na bissetriz da prega mucosa.

Paciente adulto edêntulo total superior com histórico de uso da mesma prótese total superior por 20 anos apresentou-
se ao exame clínico cm a prótese mal adaptada e lesão hiperplásica inflamatória em fundo de sulco na região anterior
do lado direito, medindo 3cm de comprimento.
Qual a conduta clínica-cirúrgica após resultado da biópsia incisional sugerir Hiperplasia Fibrosa Inflamatória?
R: primeiramente, remover a prótese 1 semana antes, fazer excisão total da lesão, suturas quando não comprometer a
profundidade do sulco vestibular. Opção: reparo por 2ª intenção ou apósitos.

Paciente adulto edêntulo total superior apresentou-se com queixa de que “não pode fazer dentadura porque o dentista
não pode moldar sua boca”. Ao exame clínico, apresentou área de tuberosidade maxilar bilateral com extensão
horizontal e vertical com aspecto retentivo.
R: fazer redução do túber da maxila!

Suporte Medicamentoso em Cirurgia Odontológica

- Em cirurgia, faremos prescrição (ou uso) de medicamentos nos seguintes contextos: paciente com dor, inflamação ou infecção,
em situações emergenciais e controle da ansiedade.

1) Introdução
- Farmacocinética: destino do fármaco -> absorção / distribuição / biotransformação / excreção;
- Farmacodinâmica: ação farmacológica e mecanismo de ação;
- Interações Medicamentosas;
- Efeitos Adversos;

- Importante integrar experiência clínica individual com conhecimento e pesquisas contemporâneas;

- A opção do uso de medicamentos deve atender aos seguintes critérios:
• Eficácia e margem de segurança;
• Comodidade de administração;
• Tradição de uso;
• Custo;
• Fatores relacionados ao paciente (idade, gestação, funções hepáticas, renais e cardíacas, etc);

- Situações especiais: gestação, lactação, crianças e idosos;

a) Gestação & lactação: os riscos e benefícios devem ser avaliados minuciosamente antes de ser feita a prescrição de dado
medicamento;

b) Crianças: doses devem ser fracionadas em razão do tamanho e composição corporal;

c) Idosos: usar preferencialmente a monoterapia, menores doses e intervalos mais cômodos entre as administrações;

2) Farmacologia clínica da dor

- “Dor” é experiência sensorial e emocional desagradável, relacionada com lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em
termos deste tipo de dano.

- Nocicepção: depende de uma série de fatores, dentre eles: mecanismos neuropáticos, estímulos nociceptivos, estados ou
traços psicológicos, experiências prévias, fatores sociais, culturais e ambientais, fatores psicológicos.

Classificação da Dor
- Segundo critérios temporais: aguda ou crônica.
- Segundo critérios topográficos: localizada ou generalizada; tegumentar ou visceral.
- Segundo critérios fisiopatológicos: orgânica ou psicogênica.
- Segundo a intensidade: leve, moderada ou intensa.

Manejo sequencial da dor

Para dores leves ----------------------------------------------------> Analgésico Não-opióide;
Para dores moderadas ou leves não-responsivas ----------> Associação de Não-opióide com Opióide;
Para dores intensas ou moderadas não-responsivas ------> Analgésicos Opióides;

Indicação de Analgésicos segundo o procedimento

Exodontia --------------------------------> Paracetamol ou Dipirona
Exodontia em via não-alveolar -----> AINE ou associação
Impactação do 3º Molar -------------> AINE ou associação
Outras cirurgias maiores -------------> AINE’s inibidores da Cox-2

Princípios gerais do tratamento da dor

- Identificar a origem da dor;
- Identificar a intensidade da dor;
- Eliminá-la com agentes específicos;

Analgésicos
- Atuam no alívio da dor;
- Dentre os Não-opiáceos, temos: AINE’s, Paracetamol e Dipirona;
- Dentre os Opiáceos, de ação central, temos: morfina, codeína e tramodol;

3) Farmacologia Clínica da Inflamação

- Calor, rubor, tumor, dor, perda de função.
Anti-Inflamatórios Não-Esteroides (AINE)
• Exemplos de AINE’s:
- Diclofenaco potássico (CataflanTM)
- Diclofenaco sódico (VoltarenTM)
- Nimesulide (ScaflanTM)
- Piroxican (FeldeneTM)
- Etoricoxibe (ArcoxiaTM)

• Propriedades: analgesia, anti-térmico (fraco), anti-inflamatório e anti-trombótico.

- Ação: Inibe a síntese das prostaglandinas através da inativação da Cox-1 [constitutiva] e Cox-2 [induzível].
- Indicação: processo inflamatório clinicamente relevante.

A famosa Aspirina, por exemplo, até tem uma leve ação anti-inflamatória, mas como ela “afina” o sangue, é contraindicado que
seja prescrita em cenários pós-cirúrgicos;

- Fatores de risco para efeitos indesejáveis dos AINE’s: idade acima de 60 anos, história prévia de doença gastrintestinal,
hipertensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, depleção de volume (desidratação e hemorragia);

Anti-Inflamatórios Esteroides (AIE)

- É incomum o uso na odontologia;

• Mecanismo de ação: droga inibidora da fosfolipase A2; diminuem a síntese da prostaglandina e do leucotrieno, portanto,
menor acúmulo de neutrófilos no local inflamado.
• Indicações: processos inflamatórios agudos, pós-extração muito traumática (visando reduzir o edema), artrite da ATM;

• Exemplos de AIE’s:
- Dexametasona (DecadronTM);
- Betametasona (CelestoneTM);
- Triancinolona acetonida (genérico);

4) Farmacologia Clínica da Infecção

- O surgimento de fármacos com propriedades antimicrobianas foi um importante marco da terapêutica medicamentosa;

Antibióticos
- Uso preventivo: para prevenir uma possível infecção relacionada ao ato operatório;
- Uso curativo: para combater uma infecção bacteriana instalada;
- Uso profilático: para evitar o surgimento de um foco infeccioso distante do campo operatório;

- Usados em tratamento de infecções dentárias agudas; para profilaxia em pacientes com risco de endocardite bacteriana
(falaremos sobre isso em detalhes mais adiante); para pacientes com algum tipo de comprometimento dos mecanismos de
defesa; para procedimentos odontológicos invasivos (tanto como prevenção de infecção pós-operatória, quanto para promoção
de melhor cicatrização).

I) Penicilinas
- Agem inibindo a síntese da parede celular bacteriana;
- São bactericidas;
- Efeitos adversos: diarreia, vômito, dor abdominal, enxaqueca, reação de hipersensibilidade;
- É a primeira opção em infecções odontológicas leves ou moderadas;

II) Cefalosporinas
- Uso limitado em odontologia, pois são similares às penicilinas, porém mais tóxicas;

III) Macrolídeos
- Maior exemplo é a eritromicina, que é empregada quando o paciente é alérgico à penicilina;

A eficácia terapêutica é avaliada clinicamente pela cessação de sintomas associados à infecções, como por exemplo: dor, edema, supuração,
febre, adenopatias.

5) Profilaxia Antimicrobiana em Odontologia

- A bacteremia pode acontecer em uma alta variedade de procedimentos cirúrgicos, alguns são mais prováveis de acarretarem
em uma bacteremia, e outros menos prováveis. Veja os procedimentos e a respectiva probabilidade (%) de bacteremia:

Exodontia Única 51%

Exodontias Múltiplas 68 a 100%
Gengivectomia 83%
Amplo retalho de periósteo 33 a 83%
- Princípios gerais:
a) Seleção criteriosa dos pacientes;
b) Análise dos procedimentos que se beneficiam dessa terapêutica;
c) Definição do germe prevalente;
d) Seleção de antimicrobiano eficaz;
e) Uso de único agente;
f) Aplicação em momento adequado;

g) Duração curta da profilaxia;

Endocardite Infecciosa
- É uma doença grave, que resulta usualmente da invasão de microrganismos (bactéria ou fungo) em tecido endocárdico ou
material protético do coração;
- Os antibióticos mais usados na profilaxia da endocardite são as penicilinas, os aminoglicosídeos e, em algumas situações, a
vancomicina e as cefalosporinas;
A) Pacientes de alto risco:
- Portadores de próteses valvares, shunts ou condutos
sistêmicos pulmonares;
- Passado de endocardite;
- Cardiopatia congênita cianótica complexa;

B) Pacientes de risco moderado:

- Cardiopatias congênitas acianóticas;
- Disfunção valvar pela doença reumática;
- Cardiomiopatia hipertrófica;
- Prolapso valvar mitral com regurgitação;

• Preconiza-se a profilaxia para a endocardite para os

seguintes procedimentos:
- Periodontais;
- Endodônticos;
- Exodontias;
- Cirurgias;
- Implantes dentários;
- Colocação de aparelho ortodôntico com banda;
- Limpeza profilática;

6) Prescrição medicamentosa
Vias de Administração:
- Vias Enterais: quando o fármaco entra em contato com algum segmento do trato digestivo.
- Vias Parenterais: quando não há contato com algum segmento do trato digestivo; podem ser diretas ou indiretas.

Interações Medicamentosas:
A) Sinergismo
Exemplo 1: aspirina + antiplaquetário >>>> haverá alteração da coagulação sanguínea;
Exemplo 2: antibacteriano de amplo espectro + anticoagulante oral >>>> aumenta o efeito do anticoagulante;

B) Antagonismo
Exemplo: AINE + anti-hipertensivo

Prescrição de Analgésico
Dipirona
Ao Sr. Antônio da Silva [nome da pessoa e, se for criança ou idoso, pode-se colocar a idade ao lado do nome]
Uso Interno (via oral) [se for remédio de “deglutir”, independente da apresentação, é sempre “Uso Interno”;
especificar Via]

Dipirona -------------- 500mg 12 comprimidos

[preconiza-se escrever na receita o nome do princípio ativo do fármaco, e não o “nome fantasia”; pois, neste último
caso, o paciente será forçado a comprar o medicamento “de marca” (não-Genérico), que é mais caro; um exemplo
de “nome fantasia” é Tylenol TM]
[a quantidade dos comprimidos só é anotada depois, quando já se escreveu a posologia, é preciso fazer os cálculos]

Tomar 1 (um) comprimido de 6 em 6 horas em caso de dor, por três dias. [este é um exemplo de posologia para uma
Exodontia Simples; o “em caso de dor” precisa ser escrito neste caso, pois, se o paciente conseguir “aguentar a
barra” sem tomar remédio, ótimo. Ele não é obrigado a tomar caso não sinta necessidade]
(Assinatura do CD)
C.R.O. DATA

Prescrição de Antibiótico + Anti-Inflamatório

Amoxicilina & Diclofenaco Sódico
Ao Sr. Antônio da Silva
Uso Interno (via oral)

Amoxicilina ------------------- 500mg 21 cápsulas

[Amoxicilina é o princípio ativo, ou seja, é o nome do “Genérico”, exemplo de nome de marca seria Amoxil TM;
quando vamos receitar antibiótico e anti-inflamatório, necessariamente o antibiótico precisa vir antes]

Tomar 1 (uma) cápsula de 8 em 8 horas, durante 7 dias.

Diclofenaco Sódico ---------------- 50mg 9 comprimidos

[Diclofenaco Sódico é o princípio ativo, ou seja, é o nome do “Genérico”, exemplo de nome de marca seria Voltaren
TM
]

Tomar 1 (um) comprimido a cada 8 horas, durante 3 dias.

(Assinatura do CD)
C.R.O. DATA

QUESTÕES DE APOIO
- Cite 3 princípios básicos da qualidade da incisão.
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_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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- Fazer receita para profilaxia antibiótica, para um paciente com prolapso de válvula mitral.
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- Alveoloplastia: o que é? Quando usar? Qual a classificação (tipos)?

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- Qual a importância de se fazer uma boa análise de oportunidade de cirurgia em relação ao reparo tecidual?
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- Citar os processos clínicos e cirúrgicos de uma drenagem de abscesso nos arredores da espinha geminiana.
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- Num caso de raiz residual, quais os instrumentais de eleição, e como se dá seu uso (movimentos)?
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Novo Bloco
Exodontia dos dentes não-irrompidos
- Os dentes mais frequentemente envolvidos em casos de não-irrompimento são os 3ºs Molares, depois os Caninos Sup;
- A cirurgia é difícil;

- São considerados inclusos todos os dentes que, na época normal de seu irrompimento, permanecem no interior dos tecidos;
- Quando apenas uma parte está exposta, usa-se o termo semincluso;
- Dente impactado é aquele cujo irrompimento normal está sendo obstado por outro dente;

• Classificação dos dentes inclusos (Winter; e Pell & Gregory [1933])

- Avalia as dificuldades;
- Estuda qual a melhor técnica;
- Previne acidentes e complicações;

- O objetivo de avaliar o posicionamento do dente incluso ou impactado é equacionar a dificuldade cirúrgica e planejar melhor o
acesso;

Para Molar Inferior, em relação ao ângulo da mandíbula:

P.S.: esta tem a ver com a posição horizontal do dente, ou seja, quão aproximado o dente está do ângulo da mandíbula (mais pra direita ou pra
esquerda, no caso do desenho)

>> Classe 1: espaço suficiente entre a distal do molar em questão e o ramo da mandíbula;

>> Classe 2: distal coincide com o ramo;

>> Classe 3: distal do dente já no interior da mandíbula;

Para Molar Inferior, em relação à profundidade dentro do osso:
P.S.: esta aqui, por sua vez, tem a ver com o quanto o dente está afundado pra dentro do osso (mais pra superficial, ou mais pra aprofundado)

>> Posição A: o 3º Molar em questão está na altura da coroa do dente adjacente (isto é, o 2º Molar);

>> Posição B: quando o 3º Molar em questão está na altura do colo do dente adjacente;

>> Posição C: quando o 3º Molar em questão está na altura da raiz do dente adjacente;

Segundo a posição do longo-eixo:

>> Vertical, mesio-angular, disto-angular, horizontal, transverso, invertido, inclinação vestíbulo-palatina, inclinação vestíbulo
lingual, ectópico (este último é quando o dente nasce num lugar distante, como no nariz [acredite, é possível])
Segundo o quão longe o dente está em sua formação radicular:
>> Sem raiz;
>> 1/3 da raiz formada;
>> 2/3 da raiz formada (este grau é considerado o mais fácil para se fazer a exodontia);
>> Ápice aberto;
>> Raiz 100% formada;
>> Indeterminado;

Segundo o número e morfologia das raízes:

>> Unirradicular;
>> Birradicular;
>> Multirradicular;
>> Indeterminado;

Em relação ao dente adjacente (no que se refere ao contato físico):

>> Coroa;
>> Coroa + raiz;
>> Raiz;
>> Sobreposto;
>> Sem contato;
>> Indeterminado;

Segundo a presença de imagem sugestiva de reabsorção ou cárie no dente adjacente próxima à região de
contato:
>> Sugestivo;
>> Sem;
>> Indeterminado;

• Classificação para Caninos Superiores

Segundo o sentido vestíbulo-palatino:
>> Vestibular, palatino, vestíbulo-palatino ou palato-vestibular;
Etiopatogenia dos Dentes Inclusos, Seminclusos e Impactados
- Causas filogenéticas;
- Causas sistêmicas;
- Síndromes;
- Causas locais, tais como: falta de espaço, trajeto de erupção, degeneração tecidual, causas dentárias, etc.

Fatores que podem indicar relação próxima (portanto, perigosa) do 3º Molar com o canal
mandibular:
- Obscurecimento dos ápices ao raio-x;
- Reflexão dos ápices;
- Estreitamento dos ápices;
- Ápices bífidos sobre o canal mandibular;
- Desvio do canal mandibular;
- Estreitamento do canal mandibular;
- Ápice em ilha;

Localização do canal mandibular:

- Há 70% de chance de que ele siga o curso da cortical lingual. E 15% de chance de que siga a linha mediana do ramo até o 1º e
2º Molares;

Planejamento Cirúrgico
- Realizar minuciosos exames clínicos extrabucais e intrabucais: abertura da boca e tecidos moles bucais;
- Realizar exames radiográficos minuciosos: panorâmica, periapical, tomografias computadorizadas, etc.
- Equacionar todos os recursos necessários para o desdobramento de um ato operatório sem surpresas desagradáveis;

Inoportunidades Cirúrgicas:
- Fatores locais: infecção, inflamação, envolvimento com neoplasias malignas (inoportunidade definitiva), regiões com acesso
cirúrgico difícil (avaliar risco/benefício);

- Fatores sistêmicos: diabetes não-controlado, hipertensão não-controlada, cardiopatias, etc.

Necessidade da Exodontia:
- Periodontal;
- Cárie dentária;
- Pericoronarite recorrente;
- Reabsorção radicular em dentes vizinhos;
- Impactação sobre próteses dentárias;
- Presença de cistos e tumores odontogênicos;
- Dentes em traço de fratura;
- Indicações ortodônticas;

Causo:
- Se você tirar uma radiografia e perceber que o 3º Molar está incluso, mas não está causando nenhum problema, pode deixar ele lá!!
Entretanto, é bom pedir para o paciente fazer um acompanhamento radiográfico anual (no mínimo), para se assegurar de que o dente não se
envolveu em algum problema, ou se não está causando problema pros dentes adjacentes.
- Em 3ºs molares não-administrados, não é incomum ocorrer: cisto associado, tumores odontogênicos, pericoronarites, traumatismos locais
por oclusão, etc;

Oportunidades Cirúrgicas:
Qual o melhor momento para a exo?
R: feita uma anamnese decente, feitos todos os exames necessários, preconiza-se que não haja alterações sistêmicas
desreguladas por parte do paciente (pressão e diabetes), nem fatores locais que impeçam.

Qual o período ideal para a exo?

R: Antes da formação completa da raiz (entre 15 e 20 anos de idade), e, se possível, durante o estágio de 2/3 da raiz formados,
pois a luxação fica facilitada.

Técnica Cirúrgica para a Exodontia dos 3ºs Molares Inferiores (impactado, e não muito profundo)

1) Incisão retilínea sobre o rebordo com bisturi, lembrando-se sempre da regra: a lâmina de bisturi deve penetrar à 90° em
relação ao tecido (penetrar “reta”), mas correr à 45° (deitada, angulada), e sair do tecido à 90° de novo!

“Bisturi é igual chuva: cai em pé e corre deitado!”

2) Hollemback ou similar para garantir que a linha da incisão se prolongue até a distal do 2º Molar;

3) Prosseguir com a sindesmotomia;

4) Divulsão com espátula 7 ou freer, lembrando que o envelope se estende até o 1º Molar (onde ficará a relaxante); ajuda de
afastadores;

5) Broca 702 ou similar para contornar a coroa do 3º molar; “canaleta”;

6) Elevadores;

7) Síntese;

OBS: se for realizar odontosecção, tem que tomar cuidado com o ângulo que irá usar pra inserir a broca!

Suporte Medicamentoso
- A rotina é que sejam prescritos analgésicos + antiinflamatórios e antibióticos;

I) Analgésicos:
- Paracetamol: 750mg de 6 em 6 horas;
- Dipirona: 500mg de 6 em 6 horas;

II) Antiinflamatórios:
- Nimesulida: 100mg de 12 em 12 horas, por 3 dias;

III) Antibióticos:
- Depende do quadro clínico e do doente.
- Cenários em que se preconiza a prescrição de antibióticos: para cardiopatas, em caso de envolvimento acidental de exsudato
purulento durante a cirurgia, para diabéticos, e para quando o micromotor for usado (para osteotomia ou odontosecção);

- Amoxicilina: 500mg de 8 em 8 horas, por 7 dias;

- Clindamicina: 300mg de 8 em 8 horas, por 5 dias;

Outras terapêuticas cirúrgicas em dentes inclusos

A) Marsupialização de lesões císticas e favorecimento de erupção de dentes inclusos;
- Critérios: depende do estágio de formação radicular, idade do paciente, angulação do longo eixo, profundidade do dente,
espaço disponível no arco dentário;

B) Exposição do dente, visando seu irrompimento por processo natural;

Infecções Odontogênicas
- As infecções com origem nos dentes são mistas quanto à microbiologia;
- A etiologia pode ser endodôntico ou periodontal. Se for endodôntica terá predomínio de microorganismos Gram-positivos; se
for periodontal, predomínio de Gram-negativos;
- As infecções odontogênicas agudas geram dor e purulência;

• Fases Evolutivas da Infecção:

Cárie profunda Necrose pulpar Invasão bacteriana na Inflamação

região periapical

Há reabsorção óssea, Alguns fatores podem Processo infeccioso

secreções acumulam-se e desbalancear tal fica "em equilíbrio"
podem eventualmente equilíbrio (como quedas com as forças de
romper a cortical óssea imunes) defesa

Distensão do Exsudato sub-

periósteo periosteal Drenagem

- Infecções odontogênicas podem ser fatais, independente do grau de saúde sistêmica do paciente;

Disseminação para os tecidos moles

- Celulite: é a inflamação do tecido celular frouxo, resulta em reação inflamatória intensa;
- Na celulite, há edemaciação. Entretanto, num primeiro momento, não há nem secreção, nem área de flutuação localizada;
- Há predomínio de microrganismos aeróbios;

***Uma celulite pode evoluir para um abscesso!***

- Abscesso: sinais flogísticos positivos, é delimitado, há presença de pus em cavidade neoformada, possível flutuação (desde que
o abscesso esteja localizado superficialmente);
- Há predomínio de microrganismos anaeróbios;

Nota-se que há uma transição gradual da celulite para o abscesso. Não é uma questão de ser “um quadro ou outro”, simplesmente. Um
paciente pode chegar na clínica e estar numa fase de transição, na qual existam características dos dois quadros misturadas.

>> Drenagem espontânea e fístula: a secreção sai pelo caminho de menor resistência, formando, então, um túnel epitelizado,
chamado de fístula; as drenagens espontâneas são aquelas que ocorrem sem estímulos, e tendem a se cicatrizar sozinhas.

- Preconiza-se, entretanto, a drenagem clínica, ou seja, aquela feita sob ambiente preparado e antisséptico, para evitar
complicações e promover um melhor prognóstico; a drenagem clínica é a terapêutica mais aceita para os abscessos;

- Se não tratado, é possível que ocorra uma disseminação profunda do abscesso, que é fatal!
Fatores que modulam a disseminação
A) Grau de patogenicidade dos microrganismos;

B) Tamanho e inclinação das raízes:

- Isto é, raízes que são mais longas, podem culminar em mais grave disseminação;
- Molares superiores podem drenar para o seio maxilar;
- Dentes com raízes curtas (como decíduos) costumam drenar para o fundo de sulco ou gengiva inserida;

C) Relação com as corticais:

- Por exemplo: incisivos laterais superiores podem drenar para o palato duro;

D) Relação com as inserções musculares:

- Região acima da inserção do masseter e bucinador costumam ser regiões ‘eleitas’ para a drenagem de abscessos de molares
superiores;

E) Anatomia das fáscias e espaços fasciais:

- As infecções podem seguir o trajeto das fáscias (começam no pescoço e podem ir até o tórax);
- Algumas regiões comumente vitimadas pela drenagem: espaço mastigatório, espaço látero-faríngeo (risco de
comprometimento das vias aéreas) e espaços cervicais profundos (pode atingir mediastino e coração);

Diagnóstico
- Clínico: observação de edemas, palpação, etc.
- Por imagem: correlacionar inchaços faciais com a origem odontogênicas. Exemplo: radiografias periapicais, ultrassonografia,
tomografia computadorizada, ressonância magnética, etc.
- Laboratorial: pode ser geral ou especifico. Um diagnóstico laboratorial geral seria, por exemplo, um hemograma, no qual um
aumento de neutrófilos poderia ser indicativo de uma infecção. Exames específicos seriam, por exemplo, bacterioscopia, cultura
bacteriana, antibiograma, etc.

Princípios de tratamento da fase aguda:

- Celulite: antimicrobianos e abertura do dente;
- Abscessos: drenagem e antimicrobianos;

• Uma drenagem pode ser feita por várias vias: por via endodôntica (ou seja, abrir o dente endodonticamente para que o
conteúdo supurativo seja drenado para fora), via periodontal (normalmente através da bolsa periodontal), via alveolar (mas está
em desuso), ou por via cirúrgica [através de incisão].

Como funciona a drenagem por via cirúrgica?

>> Inicialmente, é feita uma anestesia bem superficial sobre a região em baixo da qual está a área com exsudato. Esta anestesia irá causar
uma isquemia local (é desejável que aconteça mesmo).
>> Então, usa-se de uma lâmina de bisturi nº 11 para a incisão. Realiza-se a drenagem e, após isto, deve-se entrar com um instrumental
fechado e abri-lo dentro da loja (para garantir a expulsão do máximo possível de conteúdo supurativo e permitir a instalação do dreno).
Instala-se o dreno, que é nada menos do que uma pequena cânula que fará o contato entre a loja e o meio externo.
>> Este dreno deve ser suturado. Nota-se que o dreno pode ser intra-oral ou extra-oral, tudo dependerá da região anatômica onde a loja se
encontra (a exemplo: se a loja for no espaço geniano – que é um local não tão incomum de drenagem – o dreno precisa ser intra-oral).
>> O edema irá regredir após umas 72 horas, aproximadamente.
>> Então o paciente deve retornar para a remoção do dreno que fora instalado.

Complicações decorrentes de infecções odontogênicas

1) Angina de Ludwig:
Trata-se de uma infecção caracterizada por se manifestar inicialmente sob a forma de celulite e acometer simultaneamente os
espaços fasciais submandibulares, sublinguais e submentoniano; causa elevação do assoalho da boca e deslocamento da língua.

2) Invasão de espaços cervicais profundos;

3) Mediastinite:
Inflamação do tecido celular do mediastino.

4) Complicações no Sistema Nervoso Central (SNC):

a) Trombose do seio cavernoso: é uma coagulação que ocorre no seio cavernoso; é fatal.

b) Abscesso cerebral;

c) Meningite;

5) Osteomielite;

6) Fasceíte necrotizante;

Revisão de Instrumentais de Cirurgia

• Fórceps
- São instrumentos usados para remover o dente do osso alveolar (ou seja, extração de dentes e suas raízes);
- Os fórceps são projetados em várias formas e configurações para que se adaptem à variedade de dentes nos quais eles são
usados;
- A ponta ativa dos fórceps foi feita para se adaptar às raízes dos dentes, e não à coroa. Isto é: pontas ativas diferentes são
desenhada para dentes uni-, bi- ou tri-radiculados. A espessura da ponta ativa (se é mais “fina” ou mais “larga”) ditará se seu uso
é mais adequado pra dentes pequenos (como incisivos), ou molares (que são mais largos).

-> Fórceps Inferiores (de dentes mandibulares):

Fórceps nº 151: tira dentes anteriores da mandíbula (incisivos, caninos e [na maioria dos casos] pré-molares), e também tira
raízes residuais. Só não é capaz de tirar molares.

Fórceps nº 17: tira molares inferiores. É bem robusto e tem 2 mordentes, visto que os molares inferiores têm 2 raízes.

Fórceps nº 16: é igual ao #17, entretanto, foi feito para casos onde há grande destruição coronária.

-> Fórceps Superiores (de dentes maxilares):

Fórceps nº 150: tira dentes anteriores da maxila (incisivos, caninos e [na maioria dos casos] pré-molares).

Fórceps nº 18 (R / L): foi feito para molares da maxila. Existem dois modelos diferentes (Right e Left) porque os molares
superiores são tri-radiculados, sendo que há uma raiz palatina (ou seja, a disposição das raízes não é “espelhada” como nos
molares inferiores), por isso a necessidade de dois subtipos deste fórceps: o mordente especial fica apenas de um dos lados.

Fórceps nº 99: incisivos, caninos e pré-molares (melhor se forem unirradiculares) superiores.

-> Principais fórceps de restos radiculares:

- São fórceps da casa dos “sessenta”:

nº 65: raízes superiores (alguns usam como fórceps de incisivos superiores também).

nº 68: raízes inferiores.

nº 69: raízes superiores e (incomumente) também usado para raízes inferiores.

-> Fórceps para “sisos”:
nº 121 ou 210H: sisos superiores.

nº 222: sisos inferiores.

Posicionamento do paciente:
- Para a arcada inferior: arcada paralela ao solo; arcada à altura do cotovelo do operador.
- Para a arcada superior: dente a mais ou menos 45-60° em relação ao solo; arcada à altura da metade do braço do operador (ou
seja, ponto entre o cotovelo e o ombro).
- Nota-se que a cadeira nunca ficará 100% deitada!
- Preconiza-se que o operador fique de pé!

Como distinguir facilmente um fórceps de arcada Sup. e Inf.

- Um fórceps destinado à arcada superior geralmente terá um ângulo mais aberto na ponta ativa;

- Já um fórceps para a arcada inferior, normalmente apresentará um ângulo próximo de 90° na ponta
ativa;

• Bisturi
- Já foi explicado em aulas anteriores a forma e numeração das principais lâminas;
- Mas como colocar e retirar as lâminas do cabo? Deve-se usar a ponta ativa (cortante) de um porta agulha para pegar a lâmina,
e levá-la e encaixá-la no chanfrado do cabo. Principalmente na hora de tirar, pois a lâmina conterá fluidos do paciente (sangue
ou exsudato)!
- Para retirar a lâmina do cabo, usar o porta agulha para pegar a lâmina pela parte “traseira” da mesma, e levantar para tirar do
cabo.

• Elevadores
- Empunhadura: dedo indicador perto da ponta ativa! Confere acurácia e controle dos movimentos e da força.
- Elevador Celdin reto.
- Elevador apical: bom para luxação pós-odontosecção. Movimento de cunha, e depois de roda.
- Elevadores “bandeirinha”: serve para levantar uma raiz; tem outras várias funções; o funcionamento se baseia em “girar” o
instrumental.

• Afastadores:
- Serve para segurar os tecidos moles, bochecha ou retalhos cirúrgicos.
- É o auxiliar que manuseia este instrumento.
- Quanto menos este instrumento se mexer, melhor será o pós-operatório do paciente.

- Afastador para retalhos;

- Afastador de bochecha;
• Martelo + Cinzéis
- Não pode martelar em ritmo repetitivo e constante! (dica: pense numa música e martele no ritmo desta música) senão corre
risco de fraturar (igual quando soldados marcham sobre uma ponte: todos são treinados para sair do ritmo da marcha quando
passam por uma ponte, senão a ponte iria cair se todos pisassem ao mesmo tempo).

- Empunhadura dos cinzéis: indicador perto da ponta ativa;