Manobras cirúrgicas fundamentais

As cirurgias de exodontias exigem um conhecimento técnico do cirurgião-dentista. Conhecer os materiais,

as manobras e os conceitos específicos para cada padrão são fundamentais para se atingir o sucesso na
prática clínica.

Sequência operatória padrão:

1. Anamnese, planejamento, orientações pré-operatórias

2. Paramentação e montagem da mesa cirúrgica
3. Condicionamento do paciente (antissepsia extra e intra-bucal)
4. Anestesia Local
5. Sindesmotia: permite a desinserção das fibras gengivais da crista óssea, facilitando na expansão
óssea e na cunhagem. Além disso, permite testar a anestesia.
6. Exérese
7. Avulsão do dente
8. Tratamento da cavidade: debridamento (deve ser leve para impedir a injúria dos tecidos gengivais e
das fibras do LP, uma vez que da integridade destas depende a cicatrização), curetagem, irrigação e
aspiração, regularização de bordas ósseas pelo alveolótomo, manobra de Champret* e manobra de
Valsalva**
9. Síntese
10. Prescrição Medicamentosa e orientações pós-operatória
11. Proservação

TEMPOS CIRÚRGICOS
1 DIÉSIRE -> 2 HEMOSTASIA -> 3 EXÉRESE -> 4 SÍNTESE

Indicação: 1,2,3,4 ou 1,3,2,4 depende da situação.

 - Diérese 1
Momento de rompimento dia tecidos por meio de instrumentos cortantes, bisturi, tesouras.
Descolamento é o principal do início da cirurgia.

-Incisão, Dedo sempre apoiado em osso 🦴

-Divulsão, interrupção da integridade tecidual, movimentos irão aumentando, ampliação do movimento.
Movimento de rotação.
-Planejamento adequado, respeito de estruturas anatômicas
-Reparo tecidual otimizado
-Anatomia, instrumental e técnica atraumática.

Instrumental: cabo bisturi n•3 lâminas 11, 12 e 15, auxilia de porta agulha.

Respeito a integridade tecidual: lâminas novas e de tamanho adequado, corte único é preciso, sempre com
apoio.

PRINCÍPIOS BÁSICOS DA QUALIDADE DAS INCISÕES

Versatilidade na amplitude
Visualização adequada
Apoio em tecido ósseo saudável

Conhecimento de anatomia, preservar estruturas, sem prejuízo de recaparão tecidual.

Irrigação sanguíneo do retalho, suprimento de sangue.

Incisão de liberação \ corte relaxante para fora, sentido distal. Rebater o retalho coro completo, sem
dilaceração.

-Traço único em 45•

-Distal para mesial, apical para cervical.

-Apoio em tecido sadio.

 Tipos de retalho
1- Envelope - incisão intrasulcular, área dentada, 4 - Incisão de Partshc ( semilunares )
incisão retilínea sobre o rebordo, áreas, edentulas. Não atinge a margem gengival
Mínimo de 5 mm de gengiva inserida,
queratinizada (necrose).

Vantagens, menor sangramento, versatilidade

Desvantagem, acesso restrito, afastamento
restrito.
5 - Incisão de Wasmund
2 - Neuman - monoangulada
Não atinge a margem gengival
(Intrasulcular, e oblíquo)
Mínimo de 5mm da gengiva inserida.
Ótimo para acesso apical, preservação estética.
Acesso restrito, pouco versátil, afastamento
restrito.

3 - Novak peter - neuman modificada

6 - Em Y ou duplo Y
Como escolher?
Objetivo, e planejamento, região anatômica, obedecer aos princípios das incisões, otimizar o reparo
tecidual.

DIVULSÃO
O tecido ósseo é o plano natural da "clivagem" (dividir ou separar).
-Divulsão
-Sindemostomo
-Tesouras
Entrar com tesoura fechada e abrir dentro.
Expansão depende do tamanho da ferida.

- Hemostasia 2
É o processo através do qual se detém o sangrando, ocasionando pela diérese, compressas, pinças
hemostáticas, bisturi elétrico.

Interrupção e controle de sangramento

Arterial, venoso, capilar.

Tipos de manobras de hemostasia:

Compressão
-20-30 segundos tampão plaquetário

-5-10 vasos maiores

-Compressas de gaze
-Instrumento com ponta romba

-Adrenalina em gaze e pressionar no local.

Agentes:
-Esponja de fibrina
-Celulose oxidada

-Esponja de gelatina
- Exérese 3 - Cirurgia propriamente dita

Cirurgia, tempo cirúrgico principal voltado para objeto do procedimento.

Remoção parcial ou total dos tecidos, moles ou duros, enucleação ou curetagem.

Ostectomia: Remoção total do osso.

X
Osteotomia: Corte parcial do osso, fragmento.
Refrigeração copiosa com soro fisiológico

Instrumentos para osteotomia

Cinzeis goivo, reto mono angulado
Brocas <-> motor
Limas para osso
Alveolotomo: Espiculas, irregularidades ósseas, sobras.
Avulsão: Fórceps, elevadores.

- Síntese 4
É a união dos tecidos, agulhas e porta agulhas e fios, SUTURA.
Fio de 3.0 a 6.0
Monofilamentar nylon / Multifalmentar algodão, seda
Síntese cirúrgica- junção/união das bordas da ferida cirúrgica, com a finalidade de estabelecer a
contiguidade do processo de cicatrização. O resultado da síntese será mais fisiológico quanto mais
anatômica for a diérese. Pode ser classificada em:

Cruenta: Coaptação, aproximação, união dos tecidos realizada por meio de sutura permanente ou
removível. São utilizados instrumentos apropriados: agulhas de sutura, fios cirúrgicos.

Incruenta: Aproximação dos tecidos, a união das bordas, é feita por meio de gesso, adesivo ou atadura.

Imediata: Coaptação ou união das bordas da incisão é feita imediatamente após o término da cirurgia.
Mediata: Aproximação dos tecidos, das bordas é feita após algum tempo de incisão.

Completa: Coaptação, aproximação, união dos tecidos é feita em toda a dimensão/extensão da incisão
cirúrgica.
Incompleta: Aproximação dos tecidos não ocorre em toda a extensão da lesão, mantem-se uma pequena
abertura para a colocação de um dreno.

Observação: o processo mais comum de síntese é a sutura, podendo ser temporária- quando os fios
precisam ser removidos após o fechamento da ferida, ou definitiva– quando os fios cirúrgicos não precisam
ser removidos, pois, permanecem encapsulados no interior dos tecidos.

Técnicas CIRÚRGICAS 1, 2 e 3

Técnica I

Todo instrumental tem uma cinemática específica. Os movimentos envolvidos no uso do fórceps são:
- Cunha: é a apreensão do dente, propriamente dita, permitindo que a parte ativa adentre o espaço
periodontal, auxiliando na desinserção das fibras e na expansão óssea.

- Intrusão: é um dos movimentos mais importantes, sendo mantido constantemente até a avulsão
dentária. A intrusão tem o objetivo de transferir o fulcro de rotação o mais apical possível,
permitindo que eixo de rotação evite a fratura das porções apicais da raiz.

- Lateralidade: consiste na luxação propriamente dita, fazendo movimentos de lateralidade

vestíbulo-lingual.
Movimento permite que haja expansão óssea das corticais, facilitando a avulsão dentária.
A lateralidade mésio-distal não é possível pela impossibilidade de expansão das corticais proximais e pela
presença dos dentes adjacentes, impedindo a colocação do fórceps.
Lembrar sempre de proteger a cavidade com a mão oposta, impedindo que haja desvio do instrumental.

- Rotação: utilizado apenas para os dentes unirradiculares.

- Tração: refere-se ao movimento de avulsão, removendo o dente luxado do alvéolo.

* Ressalta-se que a empunhadura do fórceps é dígito-palmar.
Tipos e caracterização dos fórcepses.

- Para dentes ântero-superiores o cabo e os mordentes encontram-se no mesmo alinhamento reto,

diferentemente dos fórcepses para póstero-superiores, que possuem duas curvaturas.

- Para dentes inferiores, os fórcepses apresentam apenas uma curvatura (monoangulados), estando os
mordentes e o cabo em relação perpendicular.
- 151: utilizada para ICI, ILI, CI, 1º PMI e 2ºPMI
- 16: molares inferiores (mordente em forma de chifre de boi)
- 17: molares inferiores (mordente em forma de 2 flores de Liz)
- 1: sem angulação (reto), com mordentes lisos, para dentes ântero-superiores
- 150: para PM’s superiores, monoangulado
- 18L: para MS’s esquerdos (um mordente liso e outro com flor de Liz)
- 18 R: para MS’s direitos (um mordente liso e outro com flor de Liz)
- 65 (baioneta): para raízes residuais superiores (mordentes lisos)
- 68 (argola): para raízes residuais inferiores (mordentes lisos)

Deve-se lembrar que na maxila, o osso vestibular é mais fino, por isso, em extrações maxilares, as avulsões
ficam facilitadas por maior pressão vestibular que palatina.
O mesmo princípio se vale para regiões de pré caninos e incisivos mandibulares.
Na região de molares inferiores, onde o osso vestibular é mais espesso que o lingual, a extração fica
otimizada por maior pressão lingual.

Técnica II

Nesta técnica são utilizadas as alavancas.

As indicações específicas são:

- uso simultâneo com a odontosecção, nos casos de dentes multirradiculares

- dentes retidos ou ectópicos
- dentes muito cariados (dificultam apreensão do fórceps)
- dentes com inclinação acentuada
- raízes fraturadas
As alavancas são contra-indicadas em casos em que o dente está preso à cavidade apenas por tecido mole,
uma vez que a alavanca não terá apoio para trabalhar (alavanca se apóia em osso).
Sua cinemática compreende:
Cunha: inserção do material no interior do espaço periodontal
Rotação: movimentos horários e anti-horários, curtos, mas firmes
Alavanca: este movimento, sinérgico aos outros dois, é realizado sendo que o ponto de apoio é a crista
óssea, e nunca os dentes vizinhos.

A apreensão da alavanca pelo instrumental também é dígito-palmar.

Técnica III
Essa técnica envolve odontosecção e osteotomia.

Objetivo:
- Diminuir resistência óssea
- Facilitar a luxação
- Dificuldade de apoio para USP do fórceps ou alavanca
- Corticais rígidas
- Melhor visibilidade e acesso

Indicações:
- Dentes com anquilose, hipercementose, dilaceração radicular e raízes divergentes;
- Ápices fraturados (quando ocorre de fratura no ápice, avaliar a indicação de remoção do mesmo);
- Após exodontias que requeiram curetagem de lesões apicais extensas;
- Exodontia múltipla, para regularização;
- Dentes frágeis e sem apoio.

Osteotomia: desgaste ósseo

Ostectomia: remoção de fragmento ósseo

- Brocas, trefinas, serras, cinzéis, limas;

- Rotatórios: refrigeração: torque elevado | não introduzir ar no campo cirúrgico.
- Pinça goiva, alveolótomo.

Técnica
- Confecção do retalho;
- Osteotomia: peça de mão reta (brocas esféricas 2,3,6,8 | brocas tronco-cônicas 701, 702, 703 –
começar com a broca de menor tamanho) ; anta rotação; cinzéis e martelo; cinzéis
- Técnica: **canaleta > profundidade: ponta ativa da broca | diâmetro: ponta da broca.
- Sulco entre a coroa e o osso alveolar vestibular, mesial e distal
- Exposição da junção cemento-esmalte

Odontosecção
Para a realização da odontosecção geralmente se utiliza de brocas de alta rotação, como Zecrya, ou para
peça de mão reta (702), dependendo da conformação anatômica.

A técnica pode ser removendo toda a coroa primeiro e daí atuar nas raízes, ou já seccionar a coroa de
início. Deve-se sempre lembrar da anatomia radicular.

O sepultamento radicular é um tratamento de escolha principalmente nos casos em que a tentativa de

remoção do fragmento será muito traumática ou arriscada.
Entretanto, para que isto seja feito, o fragmento deve preencher os seguintes requisitos:

- Ter de 2 a 3 mm no máximo;
 - Raiz deve estar profundamente embutida no osso;
- O dente a qual pertencia deve estar completamente hígido, livre de infecções.
- Diminuir a resistência óssea a exodontia

Técnica da odontosecção:
- Tratamento da cavidade:
- Irrigação com soro fisiológico;
- Curetagem das paredes alveolares;
- Limas
- Remoção de fragmentos ósseos – septo;
- Manobra de Chompret
- Curetagem
- Avulsão (via alveolar e via não alveolar).

Manobra de Chompret: consiste na redução da expansão óssea vestíbulo-lingual, pela apreensão digital
das duas corticais por tempo determinado.

Manobra de Valsalva: utilizada nas extrações de molares superiores, é uma técnica para verificação se não
houve comunicação bucosinusal.

O paciente feche o nariz e faz força para assoar. Caso haja comunicação, deve-se colabar os tecidos e
suturá-los, favorecendo uma cicatrização por primeira intenção.

Herson Mori.