CIRURGIA II - Aula 1 - 05.10.

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Exodontia a fórceps e com elevadores/ Exodontia de dentes irrompidos

● Objetivos: ser capaz de diagnosticar as situações onde o único tratamento possível

é a exodontia, saber indicar e contra indicar a exodontia, ser capaz de executar as
técnicas indicadas para cada situação.
● Indicações para exodontia: dentes que não são passíveis de receberem
tratamento conservador por razões endodônticas (comprometimento de furca),
periodontais (perda severa de sustentação), protéticas (dentes que interfiram com a
reabilitação) ou traumatismos; ortodônticas; dentes com prognóstico duvidoso prévio
à radioterapia.
○ exemplos: impossibilidade de tratamento endodôntico por comprometimento
de furca, remanescente radicular, extrusão de dente por doença periodontal
avançada, doença periodontal e remanescentes radiculares, fratura radicular.
● Oportunidade de exodontia: avaliar o momento possível para a realização da
cirurgia, levando em conta as condições clínicas do paciente
○ Inoportunidade temporária: em virtude de condições locais (gengivites,
pericoronarites, sinusite maxilar, processos sépticos odontogênicos, áreas
irradiadas, trismo mandibular → quadros agudos, ai minimiza pra poder fazer
em casos de gengivite e pericoronarite; rádio depende do tempo e
quantidade, tem que levar em conta antes de extrair - risco de
osteorradionecrose; trismo tem que ser investigado) ou sistêmicas
(cardiopatias, hipertensão, diabetes, menstruação, gravidez e senilidade →
pode fazer se cardiopatia e hipertensão forem controladas; gravidez sem
risco, de preferência no 2º trimestre, sempre consultar obstetra).
○ Inoportunidade definitiva: estágios avançados de moléstias caquexiantes (má
condição) → pacientes oncológicos, com falência cardíaca congestiva,
moléstias digestivas, insuficiência renal, queimados, sepsis e AIDS.
● Planejamento da exodontia → anamnese, exame clínico e exame de imagem →
definição da melhor abordagem e técnica.
○ exame clínico: avaliar condições dos tecidos moles circunvizinhos, grau de
destruição da coroa dental, condições de acesso cirúrgico (ex: trismo,
limitação de abertura bucal) → vê se há necessidade de fazer retalho, se vou
poder usar fórceps, se tem aumento de volume.
○ exame radiográfico: permite visualização das estruturas que não
conseguimos ver, avaliação adequada dos dentes com indicação de
exodontia, levar em conta as possibilidades de reabilitação com próteses, ou
seja, se existem dentes que possam servir como apoio para prótese.
conseguimos por ele avaliar o número e morfologia das raízes, condições
das estruturas mineralizadas dos dentes, relação com estruturas anatômicas
vizinhas, presença de cáries e restaurações, características estruturais da
maxila e mandíbula e as condições de implantação dos dentes.
○ técnica operatória: sequência evolutiva de passos que se aplicam
basicamente a todas as situações com variações táticas-operatórias que
diante das situações clínicas encontradas, devem ser individualmente
avaliadas.

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 ○ condições técnicas para exodontia: posição operatória - paciente e
operador, iluminação do campo operatório e seleção e disposição adequada
do instrumental.
■ posição operatória: visa favorecer acesso ao campo operatório,
permitir maior campo visual, obter melhor resultado do trabalho
mecânico efetuado pelo instrumental, permitir livre trabalho do
auxiliar, manter o paciente em posição de conforto, poupar
fisicamente o cirurgião. Posição operatória do paciente → maxila 120°
e mandíbula 110°. Posição operatória do operador → dentes
inferiores: direito (4h), esquerdo (ao lado) e anteriores (um pouco
atrás da cabeça); dentes superiores: um pouco à frente do paciente.
Dedos da mão não dominante: afastar estruturas moles, promover
maior fixação da cabeça do paciente (superior) e mandíbula (inferior),
e avaliação tátil do resultado do trabalho mecânico do fórceps.
■ iluminação do campo operatório: deve ser adequada para permitir
visualização das estruturas anatômicas.
■ seleção e disposição adequada do instrumental: previamente
selecionado e disposto sobre uma bandeja metálica, obedece a uma
ordenação de acordo com a sequência de uso, deve permanecer fora
do campo visual do paciente.
● Medidas pré-operatórias preliminares
○ Objetivo: redução da sépsis local, condição de melhor saúde → fazer
preparo básico.
● Tempos operatórios da exodontia:
○ Antissepsia intra-bucal: bochechos com solução (ex: clorexidina)
○ Antissepsia extrabucal: feita com gaze e solução antisséptica apropriada (ex:
clorexidina gel), geralmente feito em movimento de raio de sol. Pinça é
descartada porque é considerada contaminada, não volta pra bandeja
○ Colocação do campo operatório
○ Anestesia: de acordo com o caso (tronculares, infiltrativa)
○ Incisão: pode ser feita ou não → se achar que precisa de retalho, pode ser
feita intra-sulcular, deve apoiar o bisturi
○ Sindesmotomia: divulsão dos tecidos moles ao redor do dente ou maior, em
caso mais agressivo → gengiva marginal inserida é separada por divulsão
redor do colo anatômico do dente, permite a aplicação do instrumental
adequado sem dilacerar tecidos.
○ Exodontia propriamente dita:
■ Princípios fundamentais da exodontia: acesso adequado (sem
restrição à correta aplicação do fórceps e/ou elevador); via
desimpedida (redução na resistência aposta na remoção do dente);
força controlada (proveito das características do instrumento,
aplicando-o de forma correta).
■ Aspectos múltiplos da técnica cirúrgica para exodontia: alvéolo
dental (continente) → raiz ou raízes (conteúdo) → entre alvéolos e
raízes há a interdependência funcional (justaposição de superfícies e
de formas separadas por um sistema de interfixação fibroso de
pequena espessura) → dificuldade - desalojar o dente do alvéolo.

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■ Técnicas cirúrgicas (isoladas ou associadas): dilatação do
continente (alvéolo) → fórceps; exérese de parte do alvéolo →
osteotomia; redução e/ou fragmentação do conteúdo (raiz) →
odontosecção.
■ Fatores de interferência na seleção da técnica: fragilidade do
dente, volume radicular, hiper mineralização óssea, anomalia de
forma radicular, ápice fraturado na exodontia, septo interradicular
retentivo, má posição dentária, continuidade anatômica com seio ou
canal mandibular, dentes multirradiculares (associação de técnicas).
■ Instrumental cirúrgico para exodontia: fórceps e elevadores
(periótomos), instrumentos rotatórios e cinzéis.
● Fórceps: constituídos estruturalmente por 2 cabos articulados
entre si e que apresentam em suas porções terminais 2
lâminas escavadas em cunha que são denominadas
mordentes; extremidades finas. Mandíbula: 17 → molares
(apreende na furca dos molares); 151 → pré-molares, caninos
e incisivos. Maxila: 18R → molar direito; 18L → molar
esquerdo; 150 → pré-molares, caninos e incisivos. Para que
as pontas do fórceps mantenham-se firmemente unidas ao
dente, eliminando-o de seu alvéolo, devem ser conferidas a
seus braços 2 forças: força de manutenção de seus braços
(preensão do fórceps) e força de deslocamento a → b
(movimento do fórceps é realizado no sentido vestíbulo
palatino ou lingual); fórceps tem que ser prensado o mais
subgengival possível. Faz o movimento pendular, dilatando o
alvéolo. Se não consegue dilatar, faz osteotomia e
odontossecção. Para que o fórceps seja usado como alavanca
de 2° grau (inter resistente) → ponto de apoio (ápice do
dente), resistência (tecido ósseo) e potência (mão do
operador). Movimentos da exodontia: impulsão (intrusão →
ponto de apoio), lateralidade (pendular → luxação; comprime
e leva o dente pra palatina), rotação (luxação) e expulsão ou
extração (tração). Impulsão: dente é impelido contra o fundo
do alvéolo → rompimento das fibras alvéolo-dentais, criação
de ponto de apoio para o ápice radicular, preparo para
movimento de LATERALIDADE e movimentos subsequentes.
Movimento pendular/lateralidade: só é obtido se ápice
radicular estiver apoiado em seu alvéolo → sentido V-L (nunca
M-D), no movimento de lateralidade, as pontas ativas tem
plano paralelo ao longo eixo do dente; quando se faz a força
nesse movimento ela tem que ser maior que a resistência
imposta pelas tábuas ósseas; tábua óssea vestibular é mais
delgada (menor resistência); dilatação maior para uma mesma
força (tábua óssea vestibular - dentes maxila e dentes
anteriores inferiores; tábua óssea lingual - pré-molares e
molares inferiores) → cedem mais. Rotação (mais restrito):
discreta → em torno do longo eixo (aumentar dilatação do
alvéolo e romper fibras remanescentes); é feito após impulsão

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 e apoiado nela; indicado para raízes cônicas, sem displasias
apicais e uniradiculares. Extrusão ou Expulsão (tração):
caracteriza a exodontia, obtenho ela após a obtenção da
luxação do dente, preciso ter conhecimento da inclinação do
longo eixo dental, fazemos sempre para o lado que a parede
alveolar está mais deslocada/dilatada e de acordo com a
inclinação do longo eixo do dente. Regras para utilização do
fórceps: o fórceps deve ser apreendido em posição
espalmada, colocando-se o polegar sobre sua articulação; os
mordentes do fórceps devem ser introduzidos o mais
profundamente possível; o longo eixo dos mordentes do
fórceps devem estar em paralelismo ao longo eixo do dente;
movimento de intrusão - conjugar lateralidade; raízes cúbicas -
lateralidade e rotação; após luxação - tração - curvatura
radicular. Aplicação do fórceps e preensão do dente →
lâminas dos mordentes (de forma paralela) são colocadas e
assentadas firmemente de forma que suas extremidades
agarrem o dente; preensão lingual e depois vestibular → aí
começamos os movimentos de lateralidade. Depois que
consegue a dilatação do tecido ósseo alveolar (luxação) →
consegue romper ligamentos periodontais e expandir alvéolos
→ aí faz a exodontia propriamente dita - força de tração.
● Elevadores dentais: levantar ou elevar dente ou raiz de seu
alvéolo, parte ativa - lâmina, parte passiva - cabo, porção
intermediária ou haste, três princípios mecânicos: 1) Princípio
de alavanca: elevador - alavanca de 1ª classe ou interfixa;
para obtermos vantagem mecânica o braço da potência tem
que ser maior que braço da resistência → a alavanca de 1ª
classe transforma uma força pequena e um grande movimento
em um pequeno movimento e uma grande força; potência
(alavanca), resistência (dente) e o fulcro/ponto de apoio (osso
alveolar) → para funcionar, tem que tem um íntimo contato da
ponta com o dente. 2) Princípio de cunha: a lâmina do
elevador é forçada por pressão manual entre a raiz do dente e
a ela paralela e o tecido ósseo envolvente; usa muito esse
princípio também com o periótomo. 3) Princípio de roda: o
uso do elevador (principalmente Seldin), pela rotação ao redor
do longo eixo da haste, tem sido apresentada como sendo
uma verdadeira roda e eixo ou ação de roldana; o cabo
funciona como eixo e a ponta do elevador atua como roda e
eleva a raiz para fora do alvéolo. Indicação ao uso do
elevador: dentes não irrompidos, muito cariados, ectópicos,
com inclinação acentuada, raízes residuais ou fraturadas, em
conjugação com fórceps, para auxiliar na luxação. Regras
para utilização dos elevadores: empunhados em posição
dígito-palmar → dedo indicador repousa sobre a haste; lâmina
→ tecido ósseo e o dente; aplicar o elevador no espaço inter
radicular; não usar dente adjacente como fulcro; nao usar

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 corticais V, P ou L como fulcro; dedos da mão esquerda →
proteger estruturas vizinhas e avaliação tátil; aplicar as forças
em ponto bem selecionado → movimento progressivo (lento e
gradual) e controlada → ângulos (MV e DV).
○ Toalete da cavidade: sondagem do alvéolo (confirmar que só tem sangue lá),
espículas e esquírolas ósseas (retirar), processos patológicos
intra-alveolares → curetagem (não cureta se não tiver processo patológico,
só sonda), bordas cortantes - eliminadas (limas, alveolótomos), irrigação com
soro (não aspira constantemente, deixa formar coágulo pra ter cicatrização).
○ Tratamento da ferida exodôntica → Manobra de Chompret-Hirondel: após
curetagem, procede-se à pressao bi-digital sobre as estruturas ósseas
alveolares que tem a finalidade de fazer com que o alvéolo, por ter sido
dilatado, volte a sua posição primitiva. Isto se consegue comprimindo ambas
as tábuas ósseas alveolares com os dedos polegar e indicador. Com
implante, não se recomenda.
○ Sutura: após inspeção da cavidade e observação do preenchimento do
alvéolo com sangue; plastia das margens gengivais - sem projeções ou
pontas; manutenção do coágulo no interior do alvéolo; objetivos: imobilizar as
bordas da gengiva marginal, promover a hemostasia, estabilizar o coágulo,
favorecendo a reparação tecidual.
● Pós-operatório: remoção da sutura, repouso relativo, repouso da área, cuidados
(uso de analgésico, colutórios, dieta, temperatura dos alimentos). Remoção dos
pontos: tracionando o ponto → uma parte que estava no interior sai, corta nessa
região → remove no sentido contrário.
● Conclusões: a indicação e planejamento das exodontias devem ser baseada na
anamnese, exame clínico e radiográfico minuciosos. Cada caso de exodontia deve
ser analisado precisamente, pois existe uma técnica indicada para cada situação.