PRINCÍPIOS DA CIRURGIA PERIODONTAL

Tratamento peridontal (técnicas cirúrgicas e não-cirúrgicas) → Eliminação da inflamação e infecção →Periodonto

compatível com saúde

Tratamento Cirúrgico

Reconstrução de tecidos perdidos *cirurgias regenerativas

Eliminação de BP remanescentes *cirurgias ressectivas

Correção de anormalidades mucogengivais e anatômicas *cirurgias plásticas

Sítios com doença leve

terapia não-cirúrgica geralmente é eficaz

Desafio:

Sítios com doença moderada/severa

terapia não-cirúrgica pode não ser completamente eficiente no restabelecimento completo da saúde

Objetivos da cirurgia periodontal

→ Acesso às raízes e ao osso alveolar *para corrigir defeitos ósseos, algumas situações para instrumentar certas
regiões

→ Modificação dos defeitos ósseos *regeneração óssea guiada ou regeneração tecidual guiada

• Restabelecer arquitetura fisiológica nos tecidos duros *tecido ósseo e gengival formam um arco côncavo irregular,
um festonado na vestibular, depressões e elevações → arquitetura óssea positiva (com a doença a arquitetura óssea
fica negativa)

• Reparação ou regeneração do periodonto

→ Redução (eliminação) de bolsa – ponto final terapêutico

• Melhorar a manutenção pelo paciente → estabilização do resultado/saúde obtido

Waerhaug, 1978; Kho, 1985; Beltrami, 1987; Katsanoulas, 1992

• Melhorar a estabilidade a longo prazo

Badersten, 1990; Claffey, 1990

→ Fornecer contornos aceitáveis para tecido mole

• Melhora do controle de placa

• Melhora da estética

Por que aguardar os efeitos da terapia básica?

→ Perfil de higiene oral caseira

→ Tempo para motivação pessoal

→ Descontaminação

→ Redução do estado inflamatório

• Tecido mais fibroso

• Contorno definido

• Menor sangramento transcirúrgico

• Melhor visualização do campo operatório

Indicações

→ Estabelecimento de um → Regeneração do periodonto

prognóstico mais confiável
→ Cirurgias pré-protéticas
→ Acesso às raízes e defeitos
→ Cirurgias plásticas periodontais
ósseos
→ Instalação de implantes osseointegrados
→ Cirurgias ressectivas

Contra-indicações

→ Condições médicas não controladas

• Hipertensão

• Diabetes melitus

• Distúrbios neurológicos

• Angina instável

• Infarto do miocárdio ou derrame

→ Controle de placa inadequado

Instrumentos

• Gengivótomos → Orban e Goldman Fox • Tesouras Teciduais → Goldman-Fox

• Descoladores → Molt 2/4 e Molt ½ • Pinças Teciduais → Dietrich
• Cinzéis • Porta-agulha → castroviejo

Técnica cirúrgica atraumática

1.Incisões 4.Rebatimento do retalho

2.Preparo do retalho 5.Retração do retalho

3.Desenho do retalho 6.Posicionamento do retalho

Incisões

→Um corte ou ferida cirúrgica realizado com lâmina de bisturi, bisturi elétrico, laser ou instrumentos semelhantes

→Acesso começa com incisões bem planejadas – respeitando a Anatomia e o objetivo cirúrgico.

→Não existe técnica ou abordagem cirúrgica que englobe todos os Casos clínicos.

→Movimento: definitivo e contínuo, com a lâmina muito bem afiada.

Incisões:

➔ Sulcular ➔ Bisel interno (coroa-apical 45°)

➔ Linear (90° M-D na linha mucogengival) ➔ Bisel externo (apical-coronal 45°)
➔ Semi Lunar (90° em mucosa alveolar) ➔ Relaxante vertical

Sulcular

• Bisturi é inserido no sulco gengival

• Paralelo ao longo eixo do dente

• Angula em direção à crista alveolar

• Libera a inserção conjuntiva e o EJ

Preservação do tecido queratininzado

Bisel interno

• Direcionamento corono-apical

• Inclinação acerca de 45◦

• Utilizada para:

- Expor superfície coronária - Eliminar bolsas verdadeiras

- Reduzir volume tecidual - Acessar crista óssea

Bisel externo

• Direcionamento ápico-coronal

• Inclinação acerca de 45◦

• Formação de área cruenta

- Cicatrização por 2ª intenção

• Utilizada para:

- Eliminação de bolsas falsas

- Melhorar contornos gengivais

- Sem acesso ao tecido ósseo

Relaxante vertical

• Perpendicular à margem gengival

• Além da linha mucogengival

• No ângulos de transição dos dentes

• Face vestibular

• Evita-se:

- Concavidades pronunciadas - Proeminências radiculares

- Áreas de exostoses

- Divisão de papilas *pode não cicatrizar por causa do suprimento sanguíneo

*não fazer no centro do dente porque ocorre contração tecidual

• Utilizada para:

- Acesso ao osso alveolar - Reposicionamentos de retalhos

*bisturi voltado para tecido ósseo

Relaxante periosteal

Undermining incision

• Incisão do periósteo na base do retalho

• Direção mésio-distal
• Aumento da mobilidade do retalho

• Frequentemente utilizada em:

- Recobrimentos radiculares - Fechamento primário de barreiras de membranas

*Faz incisão, depois com a lâmina de bisturi paralela ao tecido, com movimentos curtos cada vez mais apicais

Retalhos periodontais

Separação ou secção do tecido de suas redondezas, exceto base.” Glossary of periodontal terms, AAP, 2001.

Espessura Total ou mucoperiósteo → epitélio, conjuntivo e periósteo

Acesso ao tecido ósseo subjacente

Espessura parcial ou dividido → epitélio e tecido conjuntivo, não envolve o periósteo

Mantém o suprimento sanguíneo subjacente

Não expõe o tecido ósseo

Desenho do retalho

Baseado no princípio do suprimento sanguíneo

O suprimento sanguíneo principal do retalho encontra-se na base e caminha em direção coronal. A razão recomendada
entre a altura do retalho e sua base não deve ser maior que 2:1.

Mormann, 1977

Rebatimento do retalho

Elevação atraumática

Descolador de periósteo afiado

Direcionada abaixo do periósteo

Sempre contra o osso

Usar força delicada

Falta de acesso ao campo operatório → Rebatimento inadequado do retalho

Retração do retalho

Retrator sempre apoiado em osso → Evita a compressão do tecido do retalho

Manipulação do tecido

• Suave - manipulação precisa, cuidadosa e delicada

• Observar o paciente em todos os momentos

• Certificar-se que os instrumentos estejam sempre afiados

Princípios da sutura

Utilizar o menor diâmetro de fio/agulha e o material menos reativo possível

Não colocar a sutura muito próxima à linha de incisão

Posicionar o nó da sutura ao lado da linha de incisão

Posicionar a sutura em tecido ceratinizado *para imobilizar

Sentido único de movimentação: do tecido móvel para o imóvel

Remover as suturas quando não mais ajudarem na estabilização do retalho ou de acordo com o material utilizado

Tipos de fio

1.Seda (deve deixar por 7 dias, no 2.Poliamida – nylon (pouca retenção de placa, mas tem memória elástica)
máximo 10 para não ter reação)
3.Poliglactina (absorvível)

Tipos de sutura

• Simples: envolvem isoladamente uma das papilas (V: epitélio-conjuntivo, L: conjuntivo-epitélio, nó na V)

• Suspensória: estabilização simultânea das papilas com nó único (VM: epitélio-conjuntivo, passa por trás do dente,
VD: epitélio-conjuntivo, LD: conjuntivo-epitélio, LM: conjuntivo-epitélio, nó na VM)

• Colchoeiro: passagem dupla da agulha na papila → vertical e horizontal

→Vertical: V: epitélio-conjuntivo mais apical da papila, L: conjuntivo-epitélio mais apical da papila, L: epitélio-
conjuntivo mais coronal da papila, V: conjuntivo-epitélio mais coronal da papila, nó na V

**coloca a papila em sentido ameia

→Horizontal: DM: epitélio-conjuntivo, LD: conjuntivo-epitélio, LM: epitélio-conjuntivo, MV: conjuntivo-epitélio,

passa por trás, nó na vestibular

**coloca duas papilas ao mesmo tempo em sentido ameia

• Periosteal: ancoragem no periósteo (epitélio-conjuntivo-periósteo, conjuntivo-epitélio).

• Ponto interrompido em 8: união das papilas em sentido apical (V: conjuntivo-epitélio, L: conjuntivo-epitélio, nó na

V)

Manejo da ferida – curativos periodontais (cimentos)

• Auxiliam a cicatrização através da proteção ao tecido

• Minimizam a probabilidade de infecção e hemorragia no P.O. por impedir o trauma durante a mastigação

➔ Óxido de zinco-eugenol

• Líquido e pó misturados antes da utilização. O eugenol pode induzir reação alérgica, produzindo vermelhidão da
área

➔ Sem eugenol

• Reação entre óxido metálico e ácidos graxos: é a base do Coe-Pak. Não tem problemas associados à alergias
Possíveis Complicações

• Sangramento persistente pós-cirúrgico

• Sensibilidade à percussão

• Edema

• Fraqueza

Achados comuns

• Mobilidade dentária

- Transitória

• Hipersensibilidade radicular

- Transitória

• Sangramento ao toque

- Cirurgias à retalho

- Não se deve realizar sondagem

CIRURGIAS PERIODONTAIS RESSECTIVAS

Tipos de Cirurgias Periodontais

Cirurgias Regenerativas

Restauração dos tecidos perdidos em decorrência da doença periodontal

** defeitos verticais

Cirurgia Plástica periodontal e Periimplantar

Correção das relações entre gengiva e membrana mucosa oral

** relação de gengiva inserida, inserções altas

Cirurgias Ressectivas

Eliminação de tecido mole das bolsas periodontais ** e/ou Correção da arquitetura óssea

Correção arquitetural óssea

Técnicas Ressectivas:

- envolvendo tecido mole:

. GENGIVECTOMIA

· GENGIVOPLASTIA

. CUNHAS

. RETALHO POSICIONADO APICALMENTE

envolvendo tecido duro:

. OSTEOTOMIA / OSTEOPLASTIA **por conta da nomenclatura controvérsia, se usa os dois termos juntos

Gengivectomia

**bolsa verdadeira supra óssea (defeito horizontal)

**bisel interno

Excisão da parede de tecido mole de uma bolsa periodontal patológica para restabelecer o contorno da gengiva
doente, devolvendo sua forma fisiológica

Grant et al., 1979

- INDICAÇÕES:

bolsa periodontal verdadeira e supra-óssea

Gengivectomia

Requisitos

. Arquitetura óssea preservada

. Bolsas rasas a médias

. Faixa de mucosa ceratinizada a ser considerada (deve permanecer 2mm) (ela é importante porque possui as funções
de impermeabilização e imobilização)

. Fator estético a ser considerado (toda técnica ressectiva causa aumento de coroa clínica)

Gengivoplastia
**bolsas falsas

**bisel externo

Indicações

. Gengiva espessada, hiperplásica

. Crescimento gengival medicamentoso

. Processos de anormalidade de forma gengival

. Bolsas periodontais falsas

Limitações

. Ineficiente para defeitos ósseos grandes

. Ausência de mucosa queratinizada

Pré-requisitos

. Faixa adequada de gengiva ceratinizada

. Ausência de perda óssea

. Lâmina dura sem alterações

. Fator estético a ser considerado (não é tão relevante porque é uma hiperplasia sem perda óssea, não expõe raiz
como na bolsa verdadeira)

Técnica Cirúrgica

1. Anestesia infiltrativa (quando for até 3 dentes, mais de 3 faz bloqueio regional)

2. Demarcação das profundidades de sondagem (pontos sangrantes no tecido gengival no fundo da bolsa) e une os
pontos com a sonda

3. Incisão inicial biselada, para obtenção de uma margem afilada, utilizando um gengivótomo de Kirkland

Gengivoplastia

**bisel externo de oclusal para apical, angulação de pelo menos 45° (quanto mais tecido precisar tirar em espessura,
maior o ângulo) → incisão primária

A angulação do instrumento pode variar de acordo com a espessura gengival

4. Incisão secundária nas regiões interproximais com um gengivótomo de Orban

5. Remoção do tecido incisado com auxílio de uma cureta Goldman-Fox

6. Re-esculpimento das faces livres (gengivótomo) e interproximais (alicate), criando os sulcos de escape

7. Hemostasia

8. Cimento Cirúrgico

Gengivectomia

TÉCNICA

- Anestesia infiltrativa (quando for até 3 dentes, mais de 3 faz bloqueio regional)

- Demarcação das profundidades de sondagem (pontos sangrantes no tecido gengival no fundo da bolsa) e une os
pontos com a sonda
- Incisão em bisel interno, atingindo a crista óssea

- Incisão intrasulcular

- Remoção do colarinho

- Re-esculpimento das faces livres (quando necessário)

Lindhe, 1994

Gengivectomia

VANTAGENS

- Manutenção da espessura gengival

- Acesso ao tecido ósseo

- Preservação do epitélio oral

- Menor desconforto pós-operatório

Lindhe, 1994

Retalho posicionado apicalmente

** indicado quando o paciente tem pouca gengiva ceratinizada e bolsa verdadeira

- Preservação da faixa de gengiva inserida

- Osteotomia/osteoplastia quando necessário

- Posicionamento do retalho ao nível do osso alveolar

- Cicatrização por primeira intenção

- Formação de uma nova unidade dento-gengival

Retalho posicionado apicalmente

Anestesia infiltrativa

Incisão “intrasulcular” – colarinho referente à parede da bolsa periodontal

2 Incisões relaxantes

Retalho de espessura parcial e sutura periosteal

Quando necessário osteotomia/osteoplastia, determinar retalho misto

Sutura da margem gengival em nova posição mais apical – nível ósseo

Osteotomia e Osteoplastia

Correção arquitetural óssea

• Contorno festonado

• Arco côncavo regular

Picos ósseos (regiões interradiculares) e Depressões ósseas (faces livres)

Osteotomia e Osteoplastia

TÉCNICA
• Sulcos de escape → na interproximal, 1mm abaixo da crista óssea, uma canaleta/sulco vertical com broca esférica
diamantada 1014HL ou 1016HL em alta rotação com irrigação abundante

Desgaste ósseo vertical (altura) → colocar a crista óssea no parâmetro (2 a 3 mm abaixo/apical de onde deseja a
margem gengival) nas faces livres

Desgaste ósseo horizontal (volume, contorno festonado) **não tem festonado na lingual e palatina, então não faz o
desgaste horizontal e nem os sulcos de escape (somente Desgaste ósseo vertical e perfil de crista óssea)

Perfil da crista óssea (término em zero com cinzéis de Weldsted na interproximal e cinzéis de Ochsenbein nas faces
livres) (não pode ter ângulo)

**no palato muito espesso faz a Gengivectomia interna:

Cirurgias em Cunhas

**área de rebordo alveolar

• TIPOS DE CUNHAS

- Tipo “H"(Kramer e Schwarz, 1964) **entre dentes

- Tipo “V” (Robinson, 1966) **distal do dente

INDICAÇÕES

Regiões mesiais ou interproximais contíguas à áreas desdentadas

- Regiões distais do último dente do arco

Cunha em "H"

Técnica

- Incisões paralelas divergentes para apical

- Incisão na distal unindo as incisões paralelas

- Afastamento dos retalhos vestibular e lingual

- Incisão na base da cunha

-Remoção do tecido

- Sutura
Cunha em "V"

INDICAÇÃO

Eliminação de bolsa ou aumento de coroa clínica na distal do dente mais posterior da arcada - Robinson, 1966

TÉCNICA

- Incisões em “V” convergentes para oclusal

- divergentes para apical

Cunha Distal

- Afastamento dos retalhos vestibular e lingual

- Incisão na base da cunha

- Remoção do tecido com Goldman-Fox

- Irriga

- Sutura

Aumento de Coroa Clínica Aparente (provavelmente cai na prova)

. Restabelecimento de distâncias biológicas

. Extrusão ortodôntica (movimento rápido de tracionamento dentário)

. Retalho posicionado apicalmente

. Gengivoplastia

. Gengivectomia interna + Osteoplastia / Osteotomia

** parte retirada do livro:

Quando a região indicada para a cirurgia estiver adequadamente anestesiada, a profundidade das bolsas patológicas
é identificada com uma sonda periodontal convencional (Figura 39.3 A). No nível do fundo da bolsa, a gengiva é
perfurada e um ponto sangrante é produzido na superfície externa do tecido mole (Figura 39.3 B). As bolsas são
sondadas e um ou mais pontos sangrantes são produzidos ao redor de cada dente da região. A sequência desses
pontos demarcará a profundidade das bolsas na área indicada para o tratamento e é usada como um guia para a
incisão

•A incisão primária (Figura 39.4), que pode ser feita com um bisturi (lâmina número 12B ou 15; Bard-Parker®) com um
cabo Bard-Parker, ou um cabo angulado (cabo de Blake), ou um gengivótomo de Kirkland número 15/16, deve ser
planejada para proporcionar margem afilada e festonada da gengiva remanescente. Assim, na área em que a gengiva
é volumosa, a incisão tem de ser feita mais apicalmente do que nas áreas em que a gengiva é mais delgada, onde se
faz necessário um bisel menos acentuado. A incisão biselada é direcionada à base da bolsa. Nas áreas onde as bolsas
interdentais são mais profundas que as bolsas vestibulares ou linguais (palatinas), quantidades adicionais de gengiva
vestibular e/ou lingual (palatina) devem ser removidas, a fim de restabelecer o contorno “fisiológico” da margem
gengival. Isso é normalmente obtido iniciando a incisão primária em um nível mais apical

•Após a incisão primária nas faces vestibular e lingual dos dentes, o tecido mole interproximal é separado do
periodonto interdental por meio de uma incisão secundária utilizando-se um gengivótomo de Orban (número 1 ou 2)
ou um gengivótomo de Waerhaug (número 1 ou 2; uma versão modificada do gengivótomo de Orban com serrilhas;
Figura 39.5)
•Os tecidos incisados são cuidadosamente removidos com uma cureta ou raspador (Figura 39.6). Pequenas
compressas de gaze frequentemente precisam ser acomodadas nas áreas interdentais para controlar o sangramento.
Quando o campo operatório está adequadamente preparado, as superfícies radiculares expostas são cuidadosamente
desbridadas

•Após o desbridamento meticuloso, as regiões dentogengivais são novamente sondadas para detectar alguma bolsa
remanescente (Figura 39.7). O contorno gengival é verificado e, se necessário, corrigido com o uso de gengivótomos
ou brocas diamantadas
•Para a proteção da área incisada durante o período de cicatrização, a superfície da ferida tem de ser coberta por um
cimento cirúrgico (Figura 39.8). O cimento deve ficar bem-adaptado às superfícies vestibular e lingual, bem como aos
espaços interproximais. Deve-se ter o cuidado de não deixar que o cimento fique muito volumoso, pois, além de
desconfortável para o paciente, pode facilitar seu deslocamento

•O cimento cirúrgico deve ser mantido por 10 a 14 dias. Após

a sua remoção, os dentes devem ser higienizados e polidos. As
superfícies radiculares são cuidadosamente examinadas e
qualquer cálculo remanescente é removido com uma cureta. O
excesso de tecido de granulação é eliminado com uma cureta.
O paciente é orientado a higienizar a área operada, que agora
apresenta uma anatomia diferente daquela pré-operatória.
 TERAPIA PERIODONTAL REGENERATIVA

*faz o preparo inicial, aguarda de 4 a 6 semanas e refaz o periograma, se sangrar ainda não tem saúde, aí parte pra
cirurgia

**defeito ósseo horizontal→ cirurgia ressectiva

**defeito ósseo vertical → cirurgia regenerativa

*nem todo defeito pode ser regenerado, se o paciente não for colaborador não é um bom fator

*não pode ter placa

*defeitos supra-ósseos → defeitos horizontais

*defeitos infra-ósseos→ defeitos verticais

*podem ter defeitos de furca sem a presença de bolsa, por isso deve ser feito a sondagem de lesão de furca sempre,
mesmo se não houver bolsa periodontal

*para uma lesão de furca ser visível na radiografia deve estar em um nível mais avançado, por isso também deve
sempre fazer a sondagem de lesão de furca, para conseguir detectar lesões incipientes (no início)

*quando comprova que não há lesão de furca, coloca 0

*comprova que há perda óssea quando o osso está mais do que 2mm abaixo da junção cemento-esmalte

Regeneração do periodonto

Restauração completa dos tecidos periodontais danificados com o processo da doença, tanto do ponto de vista
ultraestrutural quanto funcional, através da proliferação e diferenciação de células mesenquimais indiferenciadas,
resultando na formação de novo osso, novo cemento e novo ligamento periodontal funcionalmente inserido na
superfície radicular

McCulloch, 1993

*devolver os tecidos periodontais perdidos pela doença → novo osso, novo cemento e novo ligamento
funcionalmente inserido na superfície radicular
Células desejáveis Células não desejáveis

Células do Ligamento Periodontal Células do Epitélio Juncional

Origem das células mesenquimais indiferenciadas Células do Epitélio Gengival

(diferenciar em osteoblastos, cementoblastos) *elas
Células do Conjuntivo Gengival
estão principalmente no ligamento periodontal
remascente mas podem vir do coágulo também Células do Tecido Ósseo (osteócitos)

Nyman et al, 1982; Gottlow et al, 1984; Gottlow et al, 1986

Papel do ligamento periodontal na Regeneração

Geração de novas fibras

• União do dente ao osso de suporte

• Prevenção da migração apical do epitélio juncional

• Contribuição para restauração do osso e cemento perdidos com a doença

• Atuação como “sensor biológico” (manutenção do espaço do ligamento periodontal)

Tratamentos que visam a Regeneração

• Regeneração Tecidual Guiada (RTG)

• Regeneração Óssea Guiada (ROG)

• Modificação Química da Superfície Radicular Contaminada

• Fatores de Crescimento

• Reposição Coronal do Retalho

RTG e ROG são procedimentos terapêuticos atualmente considerados essenciais para:

Rothamel et al, 2004

• Tratamento de defeitos periodontais

• Tratamento de defeitos periimplantares

• Aumento de volume do tecido ósseo previamente ou simultaneamente à instalação de implantes osseointegrados

*Regeneração Óssea Guiada (ROG) → Regeneração de apenas osso

*Regeneração Tecidual Guiada (RTG) → Regeneração dos tecidos periodontais

Regeneração Guiada

PRINCÍPIOS BÁSICOS

• Alteração de superfícies radiculares expostas patologicamente (descontaminação) (classe 3 e 4 de lesão de furca não
é possível) (onde teve perda óssea fica um tecido de granulação que deve ser retirado, o espaço que ficar vai ser
preenchido pela regeneração)

• Manipulação adequada das populações celulares progenitoras (compartimentalização → faz uma barreira com
membrana)

• Exclusão do epitélio gengival da área da ferida

• Criação e manutenção de espaço

• Estabilização do coágulo (adequado retalho e sutura)

• Proteção da ferida

Wikesjö & Nilvéus, 1990; Haney et al, 1993; Garrett, 1994; Hardwick, Hayes, Flynn, 1995

CRITÉRIOS QUE DEVEM ORIENTAR A ESCOLHA DA TÉCNICA DE TRATAMENTO

Os resultados clínicos dependem (Froum et al, 2001):

• Dimensão e morfologia do defeito ósseo (Hiatt, 1963)

Lesões mais profundas resultam em maior preenchimento ósseo do que nos defeitos rasos

• Número de paredes do defeito ósseo (Goldman & Cohen, 1958)

Quanto mais paredes remanescentes, maior a chance de sucesso (mais fácil formar uma parede do que 3 paredes)

• Quantidade de superfície radicular exposta e capacidade de obtenção de adequada cobertura radicular (Stahl &
Froum, 1991) (quanto menor exposição melhor)

• Ângulo do defeito com o longo eixo do dente (Steffensen & Weber, 1989)

Quanto menor o ângulo, maior a chance de sucesso (quanto menor a distância da parede óssea à superfície radicular
melhor)

Membranas

• Inicialmente, membranas não reabsorvíveis

Nitrocelulose

Celulose

Teflon

Politetrafluoretileno expandido (PTFe)

*São estruturais → pode moldar na maneira que quiser e ela vai permanecer
*como não são absorvíveis, é necessário fazer outra cirurgia para tirar

*toda cirurgia causa contração tecidual (pode ter chances de expor raiz)

*recomendado para grandes perdas ósseas quando depois vai precisar fazer um acesso cirúrgico, por exemplo
implante

Pontoriero et al, 1988; Lekovic et al, 1989; Metzler et al, 1991

• Necessidade de um segundo procedimento cirúrgico para sua remoção (3 a 6 semanas após a intervenção inicial)

• Desenvolvimento de membranas reabsorvíveis

Wang & McNeil, 1998

• A membrana reabsorvível mais utilizada e com menor custo é a membrana de colágeno

• Seu manuseio clínico gera colabamento no defeito, não oferecendo compartimentalização do espaço necessária
para a regeneração (não são estruturais, elas entram para o defeito, por isso é necessário usar enxerto ósseo)

• Deve necessariamente ser utilizada em associação com enxertos ou substitutos ósseos (para manter espaço)

Blumenthal, 1987; Pitaru et al, 1987; Blumenthal, 1988; Fleisher, Waal, Bloom, 1988; Magnusson et al, 1988; Pitaru et
al, 1988; Pitaru et al, 1989;

Chung et al, 1990; Magnusson et al, 1990; Wang & McNeil, 1998

Colágeno

Reabsorção acerca de 24 semanas

MATERIAIS DE ENXERTIA

• Enxerto Autógeno (do próprio indivíduo)

*Osteogênico→ funciona como arcabouço (estrutura que fornece amparo para a formação naquela área) (osso
trabecular, passa vasos sanguíneos entre as trabéculas), faz quimiotaxia para células mesenquimais indiferenciadas
que vão se diferenciar em células formadoras de osso (“chamam”/induzem as células indiferenciadas), possui
osteoblastos

• Áreas doadoras intrabucais (único usado atualmente)

• Vantagens:

rico em células osteogênicas (neoformação óssea ideal);

custo relativamente baixo

• Desvantagens:

quantidade limitada para grandes defeitos;

quando osso triturado, desconhecimento da qualidade dos fragmentos ósseos coletados; quando osso fraturado,
técnica de difícil execução e indicações limitadas

Hegedüs, 1923; Hiatt, 1963; Ewen, 1965; Nabers & O’Leary, 1965; Ross, Malamed, Amsterdam, 1966; Halliday, 1969;
Robinson, 1969; Rivault et al, 1971; Diem, Bowers, Moffitt, 1972; Freeman & Turnbull, 1973; Hiatt & Schallhorn, 1973;
Coverly, Toto, Gargiulo, 1975; Froum et al, 1975; Carraro, Sznajder, Alonso, 1976; Froum, Lemler, Horowitz, 2001

• Enxerto Autógeno
• Áreas doadoras extra bucais

• Vantagens: eficaz em defeitos ósseos com vários números de paredes, em furcas e até uma certa extensão em áreas
supra alveolares

• Desvantagens:

grande morbidade;

esfoliação e sequestro ósseo;

variadas taxas de cicatrização;

reabsorção radicular;

rápida recidiva do defeito;

alto custo

• Técnica não mais utilizada para DEFEITOS PERIODONTAIS por causar muito anquilose

Hegedüs, 1923; Schallhorn, 1968; Cushing, 1969; Schallhorn, 1970; Burnette, 1972; Dragoo & Irwin, 1972; Schallhorn,
1972; Dragoo & Sullivan, 1973; Bierly et al, 1975; Schallhorn, 1976; Schallhorn, 1977

• Enxerto ósseo em neoformação

• Técnica proposta por Passanezi e colaboradores em 1989

• Caracterização de material coletado dos alvéolos em cicatrização

• Marcação positiva para:

- Colágeno tipo I

- Osteonectina

- Sialoproteína óssea

Passanezi et al, 1989; Penteado et al, 2005

• Enxerto ósseo em neoformação

• Intenso potencial osteogênico

• Possível atuação de células tronco mesenquimais indiferenciadas

• Diversas aplicabilidades clínicas

• Sua utilização como material para enxertia determina a formação de osso vital e, quando utilizado em procedimentos
periodontais, determina a formação de novo osso, novo cemento e novo ligamento periodontal funcionalmente
inserido

Ferraz, 2009; Ferraz, 2013

Osteoindução

→ apenas funciona como arcabouço e faz quimiotaxia

➔ Fatores de crescimento → indústria isola os fatores de crescimento, eles fazem quimiotaxia

➔ Materiais Alógenos

• Enxerto Alógeno

• Banco de tecido ósseo humano

• Aloenxerto Ósseo Não-Descalcificado Liofilizado (OAL)

*Material osteocondutor

*Preenchimento ósseo: cerca de 50% com OAL e 78% com OAL associado a osso autógeno

• Aloenxerto Ósseo Descalcificado Liofilizado (OALD)

*Material osteoindutor (BMPs)

*Preferido ao OAL (maior potencial osteogênico)

Urist, 1965; Urist, 1971; Libin, Ward, Fishman, 1975; Nabers & O’Leary, 1965; Mellonig et al, 1976; Sepe et al, 1978;
Mellonig, Bowers, Bailey, 1981; Pearson, Rosen, Deporter, 1981; Quintero et al, 1982; Sanders et al, 1983; Schallhorn,
McClain, 1988; Bowers et al, 1989; Andereeg et al, 1991; Mellonig, 1991

• Enxerto Xenógeno

*somente funciona como arcabouço → corpo reconhece esse arcabouço, o reabsorve e deposita osso no lugar

*Esse osso pode ser cortical, medular ou cortico-medular → dependendo de onde retirou o osso, o osso medular é
mais fácil destruído para reposição óssea (mais rápida a neoformação), o cortico-medular um pouco mais difícil de
destruir e o cortical o mais difícil/mais demorado para destruir

*se tiver um defeito passível de tratamento e prognóstico bom, usa osso medular

*Quando o prognóstico é ruim, usa osso cortical porque demora tanto para ser destruído que nesse tempo funciona
vedando o meio interno do externo *um estudo mostrou um caso que tinha osso sendo destruído depois de 28 anos

• Osso bovino liofilizado

• Material osteocondutor

• Biocompatível com os tecidos adjacentes, não induzindo resposta imune sistêmica

• Matriz mineral de osso cortical e medular bovino

• Vantagens: quantidade ilimitada

Carmelo et al, 1998; Mellonig, 2000; Yukna et al, 2000

• Materiais para Enxerto Não-Ósseos

Enxertos Aloplásticos

*Materiais inertes, não são absorvíveis

• Hidroxiapatita, vidro biologicamente ativo, fosfato de tricálcio, carbonato de cálcio, esclera, cartilagem, gesso paris,
materiais plásticos, materiais derivados de coral

• Vantagens: quantidade ilimitada

• Desvantagens: baixo potencial de indução osteogênica, não constituem substitutos confiáveis aos materiais de
enxerto ósseo

Schaffer, 1956; Schaffer, 1957; Schaffer, 1958; Johnson, Parkhill, Grindlay, 1962; Alderman, 1969; Shaffer & App, 1971;
Klingsberg, 1972; Klingsberg, 1974; Levin et al, 1974; Passell & Bissada, 1975; Ellegaard, Nielsen, Karring, 1976;
Moskow, Golg, Gottsegen, 1976; Turnbull, Freeman, Melcher, 1976; Feingold et al, 1977; Nery & Lynch, 1978; Rabalais,
Yukna, Mayer, 1981; Froum et al, 1982; Busschopp, De Boever, 1983; Yukna, Mayer, Brite, 1984; Kenney et al, 1985;
Meffert et al, 1985; Carranza et al, 1987; Stahl & Froum, 1987; Kenney et al, 1988; Yukna, 1990; Hippolyte, Fabre,
Peyrol, 1991; Sottosanti, 1992; Kim et al, 1998; Andereeg, Alexander, Freidman, 1999; Lekovic et al, 2000

BIOMODIFICAÇÃO RADICULAR
*Modificação da área, substância ácida na área radicular, tem efeito bactericida direto, expõem fibras de dentina e
cemento, o estimula cementogênese, amplia a porção terminal dos túbulos dentinários (para inserção das fibras de
Sharpey), inibe a migração apical do epitélio juncional, dá mais tempo para inserção das fibras, inibe anquilose

• Tratamento mecânico e químico da superfície radicular exposta à doença periodontal

• Degeneração de remanescentes das fibras de Sharpey, desintegração de cemento e dentina, obstrução de

canalículos, impregnação de substâncias tóxicas para fibroblastos e células epiteliais

• Substâncias propostas:

- EDTA pH neutro

- Ácido cítrico pH 1

- Tetraciclina ácida

- Ácido cítrico pH 1 em associação com gel de tetraciclina hidroclorídrica

Register, 1973; Register & Burdick, 1975; Register & Burdick, 1976; Ririe et al

Ações do ácido sobre a superfície radicular:

• Efeito bactericida direto

• Exposição de fibras do cemento e dentina

• Estimulação da cementogênese

• Ampliação da porção terminal dos túbulos dentinários

• Inibição da migração do epitélio juncional

*Inibe anquilose

Urist, 1965; Urist, 1971; Register & Burdick, 1976; Stahl & Froum, 1977; Crigger et al, 1978; Garrett, 1978; Nilvéus et
al, 1980; Fine et al, 1980; Renvert & Badersten, 1981; Daly, 1982; Polson & Proye, 1983; Polson et al, 1984; Terranova
et al, 1986; Wikesjö et al, 1988; Alger et al, 1990

FATORES QUE ALTERAM O RESULTADO

Relacionados ao paciente:

• Pacientes fumantes *diminui perfusão sanguínea periférica

• Pacientes com problemas sistêmicos que influenciam na cicatrização tecidual *diabético

• Controle de placa

• Espessura do tecido gengival *muito fino pode não ter um bom resultado

• Doença periodontal ativa *depois da reavaliação, comprovando que está sem doença ativa

Relacionados à morfologia do defeito:

• Quanto mais estreito e profundo, melhor o prognóstico

• Quanto maior o número de paredes, melhor o prognóstico

Relacionados à técnica:

• Desenho do retalho

• Adequada adequação do material no defeito

• Adequado selamento da ferida **não pode ter membrana exposta**, evitando a exposição da membrana na
cavidade oral

• Estabilização da barreira em sua posição ideal

• Vascularização do leito ósseo

• Ótimo controle de placa no pós-operatório

INDICAÇÕES

• Defeitos infra-ósseos *Defeitos ósseos verticais

Melhores prognósticos: Defeitos de 3 paredes

Defeitos de 2 paredes

Defeitos de 1 parede

• Defeitos de furca classe I ou II

• Não indicada para defeitos ósseos horizontais

REGENERAÇÃO GUIADA TECIDUAL – TÉCNICA CIRÚRGICA

• Confecção de retalho mucoperiosteal *retalho adequado que consiga ter acesso e instrumentar

*Incisão intrasulcular e 2 relaxantes

*acesso ao tecido ósseo, descolamento total

• Quando possível, retalho com preservação da papila

• Debridamento do defeito ósseo → remove o tecido de granulação, remover qualquer resto epitelial que tenha, abrir
espaço para colocação do enxerto

• Tratamento mecânico da superfície radicular

**com as curetas de gracey

• Tratamento químico da superfície radicular

**EDTA em gel por 1min e 30s em contato com a superfície radicular apenas e depois suga e irriga até não ter mais
nenhum resquício do gel

• Irrigação abundante da área com solução salina

• Obtenção do enxerto ósseo e condensação do material de enxertia no defeito

*se for um enxerto Xenógeno deve hidratar em soro fisiológico e retirar o excesso em uma gaze

• Recorte da membrana objetivando sua adaptação à área a ser tratada

➔ Ultrapassar 2 a 3mm da borda do defeito

• Reposicionamento do retalho e sutura em sua posição original ou ligeiramente coronal à ela

➔ O retalho deve cobrir completamente a membrana

➔ Não deve haver tensão na sutura (para não ter deiscência e expor membrana)

• Proteção da área com cimento cirúrgico

MEDICAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

• Antibioticoterapia

• Anti-inflamatório não esteroidal

• Bochechos com solução de digluconato de clorexidina 0,12% a cada 12 horas, com início a partir de 48 horas após a
cirurgia, durante 7 a 14 dias

• Recomendações pós-operatórias usuais a qualquer procedimento cirúrgico, consistindo basicamente em

alimentação líquida e fria nas primeiras 24 horas, seguida de alimentação pastosa em temperatura amena pelas
próximas 48 horas

REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA E REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA

Quando bem indicadas, as técnicas de RTG e ROG constituem procedimentos cirúrgicos regenerativos capazes de
devolver ao periodonto sua configuração inicial a partir da formação de novo osso, novo cemento e novo ligamento
periodontal, prevenindo a migração do epitélio juncional ao longo da parede da bolsa e determinando maior
previsibilidade dos resultados nas correções de defeitos infra-ósseos.

Dúvida

Quando há hiperplasia gengival em um paciente com aparelho fixo ortodôntico deve fazer o tratamento (aumento de
coroa clínica aparentemente)? → Não, somente se essa hiperplasia estiver impossibilitando a higienização correta
(por exemplo: não consegue usar o passa fio) ou atrapalhando a movimentação ortodôntica, pois se fizer um aumento
de coroa clínica aparente no meio do tratamento e o ortodontista precisar fazer mais alguma movimentação, após as
mudanças feitas podem não ficarem harmônicas, o contorno gengival não fica bom com a nova posição do dente, se
fizer uma vestibularização pode causar recessão (diminui tábua óssea vestibular, consequentemente, a gengiva). Se
precisar, só tira a bolsa falsa e após o tratamento ortodôntico avalia a estética e faz os procedimentos necessários
para ficar mais harmônico
 Cirurgias Plásticas Periodontais e Peri-implantares

Terminologia

Cirurgia Mucogengival

FRIEDMAN (1957)

1. Alterações de Gengiva inserida

2. Vestíbulos rasos
3. Freio interferindo com a gengiva marginal

*observou-se que ia além disso, então, denominou-se:

Terapia Mucogengival

GENCO & NEWMAN (1996)

Correções protético-periodontais • Reconstrução de papilas

• Aumento de coroa • Correções cirúrgicas estéticas ao redor de implantes

• Enxerto de rebordo • Exposição cirúrgica de dentes com finalidade

ortodôntica
• Correções cirúrgicas estéticas

• Recobrimento radicular

Cirurgia Plástica Periodontal

MILLER (1988) / AAP (1996)

Atualmente → Cirurgia Plástica Periodontal e Reconstrutiva

GLOVER (2004)

Cirurgias mucogengivais

Objetivos:

✓ Eliminação de bolsas que ultrapassem a junção mucogengival;

✓ Criação de zona adequada de gengiva inserida;
✓ Recobrimento radicular;
✓ Alívio da ação de freios e bridas na margem gengival;
✓ Correção de deformidades de rebordo alveolar desdentado;
✓ Aprofundamento de vestíbulos rasos

Dentes com restaurações subgengivais e zonas estreitas de gengiva ceratinizada apresentam maiores índices de
inflamação gengival do que dentes com restaurações similares e amplas zonas de gengiva inserida

(Stetler&Bissada, 1987)

Gengiva Ceratinizada

A presença de tecido ceratinizado espesso funciona como uma barreira resistente ao dano causado pelo trauma da
mastigação e de estímulos térmicos e químicos provenientes da dieta que têm contato direto com a gengiva

*mínimo 2mm e quando tem restauração subgengival 5mm

*possui mais fibras

As funções protetoras da gengiva ceratinizada são:

1. Impermeabilização

- Dificulta a penetração de substâncias tóxicas que iniciam o processo inflamatório no tecido conjuntivo

2. Imobilização

*manter sulco gengival raso

- Atua na manutenção da integridade do sulco gengival

3. Fluido sulcular
- Semelhante ao plasma sanguíneo mais diluído, contém substâncias específicas e inespecíficas de defesa

As funções da gengiva ceratinizada justificam a necessidade de seu aumento:

- É considerada uma distância biológica

- Dificulta a penetração de substâncias tóxicas no tecido conjuntivo que iniciam o processo inflamatório e,
consequentemente, a perda óssea

Os mecanismos que impedem a penetração dos produtos bacterianos são:

1. Saliva

- Contém elementos com imunoglobulinas, aglutinina, lisozima

2. Fluido do sulco gengival

*ajuda com a limpeza mecânica também

- Contém substâncias específicas e inespecíficas de defesa

Os mecanismos que impedem a penetração dos produtos bacterianos são:

3. Epitélio juncional

- Contém componentes de defesa como alta velocidade de renovação celular e o sentido dessa renovação

4. Células inflamatórias

- Quimiotaxia para neutrófilos, que habitam a área marginal e cujas enzimas não afetam as estruturas epiteliais pois
são ativadas somente fora do sulco gengiva

Os mecanismos que impedem a penetração dos produtos bacterianos são:

5. Mucosa ceratinizada

- Por ter ceratina, excerce a função de impermeabilização

- Protege contra a entrada de produtos tóxicos e impede a saída de produtos metabólicos

- Corresponde à região de inserção de fibras ao tecido ósseo

- Imobiliza a margem gengival, ajudando a manter a integridade do sulco

Fatores que influenciam a quantidade de gengiva ceratinizada:

- Padrão constitucional do indivíduo: indivíduo tem mais ou menos naturalmente

- Local de irrupção: mais na região ântero-superior, depois ântero-inferior, depois postero-superior e por último
postero-inferior

- Quantidade de irrupção: quanto mais erupcionado, mais gengiva ceratinizada, quando não erupciona mais ocorre a
erupção passiva, os dentes se desgastam com o passar do tempo/idade o corpo tenta manter a dimensão vertical de
oclusão fazerno uma erupção contínua ativa e passiva, assim, a quantidade de gengiva ceratinizada aumenta

- Idade: quanto mais velho, mais recessão gengival e mais gengiva ceratinizada

- Inserção alta de freios e bridas

- Profundidade de vestíbulo

- Tracionamentos

- Inflamação: quanto mais inflamação, menos gengiva ceratinizada

Quantidade mínima de gengiva ceratinizada:

- Corn (1962): exceder a 3mm

- Friedman (1962): qualquer largura (DeTrey&Bernimoulin,1980;Dorfman et al,1980;Dorfman et al,1982;Kennedy et

al,1985)

- Bowers (1963): menos que 1mm

- Lang e Löe (1972): 2mm

- Miyasato et al (1977): menos que 1mm (Greevers,1977)

- Maynard e Wilson (1979): 5mm

Resultados controversos na literatura

→ Sob medidas adequadas de higiene oral e ausência de placa bacteriana, a saúde gengival, medida por meio de
ausência de perda de inserção e ausência de inflamação, pode existir em áreas com pouca ou nenhuma faixa de
gengiva ceratinizada (Friedman,1962;Grevers,1977;Miyasato et al,1977;DeTrey&Bernimoulin,1980;Dorfman et al,
1980;Dorfman et al,1982;Kennedy et al,1985)

→ Entretanto, certos estudos demonstraram que áreas com 2mm ou menos de gengiva inserida geralmente
apresentam sinais clínicos de inflamação, mesmo sob um regime adequado de higiene oral
(Corn,1962;Lang&Löe,1972;Maynard&Wilson,1979) *menos que 2mm está mais perto de inflamação do que de saúde
gengival

*quando se tem pouca mucosa ceratinizada, durante a escovação próximo à gengiva, a pessoa sente sensibilidade

→ A ausência de gengiva ceratinizada por si só não constitui uma indicação para a realização de cirurgia para aumentar
sua faixa (Wagenberg et al,1989)

*Ântero-superior > ântero-inferior > postero-superior > postero-inferior

O aumento da faixa de gengiva inserida atinge os seguintes objetivos:

1. Aumenta a remoção de placa ao redor da margem gengival *consegue colocar as cerdas da escova no sulco sem
sensibilidade

2. Melhora a estética da área

3. Reduz a inflamação ao redor de dentes restaurados

Resultado da Exposição Radicular ao Meio Bucal e à Doença Periodontal

✓ Desmineralização ou hipermineralização da dentina e/ou cemento *primeiramente ocorre uma

desmineralização e o corpo tem uma resposta reacional de hipermineralização
✓ Sensibilidade no colo
✓ Obstrução de canalículos
✓ Impregnação de substâncias tóxicas para fibroblastos e células epiteliais

Etiologia da Recessão Gengival

→ Achado relativamente comum na população;

→ Incidência variável (Maier&Orban,1949;Babcock,1965):

- 8% crianças

- até 100% pacientes com mais de 50 anos *Recessão fisiológica, quando excessiva é patológica

→ Prevalência, extensão e gravidade tendem a aumentar com a idade; *erupção contínua

Gotlieb e Orban (1933) → Conceito de Erupção Contínua

Localização do sulco gengival na dependência da idade e estágio de erupção dentária → Coroa dentária, Junção
Cemento-Esmalte e Superfície Radicular

Recessão fisiológica → exposição radicular normal com o passar da idade

Recessão patológica → exposição radicular excessiva

Multifatorial → Fatores Predisponentes e Fatores Precipitantes

Etiologia da Recessão Gengival

Fatores Predisponentes: *deixam mais fácil a condição, mais favorável para recessão

✓ Quantidade e qualidade de gengiva ceratinizada

✓ Tensão de freios e bridas *atuando na margem gengival
✓ Mal posicionamento dentário *dentes girovertidos não conseguem manter a margem gengival na sua posição
ideal
✓ Deiscência e fenestração óssea *só saberá quando acessar cirurgicamente
✓ Tábua óssea vestibular fina
✓ Vestíbulo raso

Fatores Precipitantes: *iniciam o processo de recessão

✓ Inflamação gengival relacionada à placa

✓ Escovação traumatogênica *força e movimento
✓ Iatrogenias *restaurações ou próteses com sobrecontorno, com degrau, restauração sobre raiz
✓ Tabagismo *Diminuição da perfusão sanguínea periférica, necrose e consequentemente recessão gengival
✓ Trauma oclusal *não consegue dissipar as forças, gengiva fina
✓ Cárie cervical *com gengiva fina
✓ Violação das distâncias biológicas

*retração é quando a gengiva se se encontra em um grau de inflamação que não está mais aderida ao dente por conta
da inflamação

*Recessão é a migração apical da margem gengival

Smith (1997) → Fator predominante geralmente difícil de ser identificado, pois os fatores se misturaram/associam

Classificações da Recessão Gengival

Classificação de Sullivan e Atkins (1968):

✓ Classificação das recessões em 4 categorias morfológicas

✓ Não permite prever o resultado da terapia cirúrgica

1. Estreitas (horizontal) e rasas (vertical)

2. Largas e rasas

3. Estreitas e profundas

4. Largas e profundas

Classificação de Miller (1985): *utilizado atualmente

✓ Categorias definidas a partir da localização anatômica da linha mucogengival e da crista óssea

✓ Categorizada de acordo com o tratamento, prognóstico e morfologia do defeito

Classificação de Miller

Classe I

✓ Migração apical da gengiva marginal

 ✓ Não atinge ou ultrapassa linha mucogengival
✓ Não há perda de tecido ósseo e/ou mole na região interproximal

→Prognóstico bom a excelente

→Expectativa de recobrimento até 100% *não é sempre

que vai acontecer

Classe II

✓ Migração apical da gengiva marginal

✓ Atinge ou ultrapassa linha mucogengival
✓ Não há perda de tecido ósseo e/ou mole na região interproximal

→Prognóstico bom a excelente

→Expectativa de recobrimento até 100%

Classe III

✓ Migração apical da gengiva marginal

✓ Atinge ou ultrapassa linha mucogengival
✓ Apresenta certa perda de tecido ósseo e/ou mole na região interproximal

→Prognóstico duvidoso

→Expectativa de recobrimento parcial da recessão

*também engloba os casos de mau posicionamento dentário

Morfologia devido ao mau posicionamento dentário:

✓ Raízes mais proeminentes *ou dentes girovertidos

✓ Expectativa de recobrimento parcial da recessão

→Prognóstico duvidoso

→Expectativa de recobrimento parcial da recessão

Classe IV

✓ Migração apical da gengiva marginal

✓ Atinge ou ultrapassa linha mucogengival
✓ Apresenta severa perda de tecido ósseo e/ou mole na região interproximal
**casos clássicos de periodontite crônica
 →Prognóstico muito pobre

→Sem qualquer expectativa de recobrimento *nunca vai ser

total, no máximo até a altura da papila

*para recobrir é necessário gengiva ceratinizada e para enxerto é necessário ter irrigação sanguínea e imobilização

Indicações para o Aumento da Faixa de Gengiva Ceratinizada

✓ Desconforto durante a escovação e/ou mastigação

✓ Profundidade de vestíbulo rasa
✓ Previamente à movimentação ortodôntica de um dente em sentido vestibular
✓ Presença de defeitos de deiscência ou fenestração associados a um periodonto fino
✓ Procedimentos cirúrgicos periodontais pré-protéticos

- Dentes que receberão restaurações subgengivais

- Estética em prótese dental e implanto-suportada

Indicações para o Recobrimento Radicular

✓ Estética
✓ Sensibilidade do colo e prevenção de abrasões e/ou cáries
✓ Regularização do contorno morfológico da margem gengival, oferecendo condições mais propícias para a
higiene oral
✓ Criação de uma zona adequada de gengiva ceratinizada, que oferece uma melhor homeostasia marginal e
maior proteção da crista óssea

**criar gengiva ceratinizada: enxerto gengival livre

**recobrir raiz: enxerto de conjuntivo

Fatores que afetam o Resultado Cirúrgico

✓ Irregularidade dos dentes

- Degraus cervicais *degrau entre esmalte e cemento, devem ser diminuídos durante a cirurgia

- Alinhamento dentário anormal

(Woofter,1969;Hangorsky&Bissada,1980)

- Afeta: Localização da margem gengival, Largura da gengiva inserida, Altura e espessura do osso alveolar

✓ Linha (junção) mucogengival

Critérios para cirurgia de recobrimento radicular ser considerada bem sucedida (Harris,1992):

✓ Margem do tecido deve estar na junção cemento-esmalte ou na altura da papila mesial/distal

✓ Profundidade de sondagem de 2mm ou menos
✓ Não apresentar sangramento à sondagem (índice gengival)
✓ Não aumentar sensibilidade radicular
✓ Coloração aceitável
✓ Contorno estético

Procedimentos Cirúrgicos para Recobrimento Radicular

A seleção apropriada das diversas técnicas mucogengivais deve ser baseada na previsibilidade de sucesso que, em
parte, é baseada nos seguintes critérios:
 ✓ Sítio cirúrgico livre de placa, cálculo e inflamação
✓ Suprimento sanguíneo adequado para o tecido doado
✓ Anatomia dos sítios receptor e doador
✓ Estabilidade do tecido enxertado no sítio receptor
✓ Trauma mínimo do sítio cirúrgico

Procedimentos Cirúrgicos para Recobrimento Radicular

✓ Enxerto gengival livre (Bjorn,1963;Miller,1985)

Procedimentos Cirúrgicos para Criação de Gengiva Ceratinizada e Recobrimento Radicular

✓ Enxerto de tecido conjuntivo livre (Edel,1974;Levine,1991)

✓ Posicionamento apical de retalho
✓ Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (Langer&Langer,1985)
✓ Deslize lateral de retalho (Grupe&Warren,1956)
✓ Papila dupla (Cohen&Ross,1968)
✓ Retalho posicionado coronalmente (Bernimoulin et al,1975)
✓ Retalho semilunar (Tarnow,1986)
✓ Regeneração tecidual guiada (Tinti&Vicenzi,1990)

**recobrir raiz: enxerto subepitelial

Enxerto Gengival Livre **CRIAR GENGIVA CERATINIZADA

✓ Descrito inicialmente por Bjorn (1963)

✓ Utilizado para criar uma faixa mais larga de gengiva ceratinizada
✓ Pode ser utilizado na tentativa de recobrimento da recessão (Miller,1985) *mas não é indicado pela falta de
sucesso

- Menor taxa de sucesso

- Comprometimento do suprimento sanguíneo

*maior desvantagem é a coloração, o enxerto que foi pego do palato tem cor diferente da gengiva

Técnica clássica

✓ Preparo do sítio receptor

1. Anestesia *na mandíbula bloqueio e na maxila infiltrativa ou bloqueio dependendo da área

→ Preparo do sítio receptor *prepara o leito para receber o enxerto

2. Incisão horizontal na altura da JCE *até o centro da papila adjacente *retalho trapezoidal, 3 incisões
3. Duas incisões verticais com extensão à mucosa alveolar *do centro das papilas interproximais *levemente
divergentes para apical, se mantém na interproximal
4. Confecção de um retalho de espessura parcial, que consiste em epitélio e tecido conjuntivo subjacente,
permanecendo periósteo intacto sobre a área *com leves movimentos para apical sempre paralelo ao tecido
5. Confecção de um “mapa” ou molde do leito receptor para ser usado como padrão no momento de obtenção
do enxerto *largura de incisão relaxante à incisão relaxante e de altura por volta de 5 e 6mm, pois o tecido
tem uma contração de no mínimo 50%, então, fica por volta de 2,5 e 3mm
6. Avaliação do leito receptor quanto ao periósteo:
- Integridade
- Espessura

• O retalho do leito receptor também pode ser de espessura total

• O enxerto posicionado diretamente sobre o tecido ósseo apresenta as seguintes vantagens:

(Donnenfeld,Marks,Glickman,1964;James&MacFall,1978;James,McFall,Burkes,1978)
- Menor mobilidade pós-operatória - Melhor hemostasia

- Menor edema pós-operatório - 1,5 a 2 vezes menos contração

• Entretanto, é observado um atraso na cicatrização nas 2 primeiras semanas, provavelmente devido ao menor
suprimento sanguíneo

(Edel,1974;Caffesse et al,1979)

Obtenção do enxerto

*anestesia por bloqueio ou infiltrativa (melhor pela hemostasia, vasoconstrição) ao redor de onde vai retirar o enxerto
*nunca sobre o local que vai pegar o enxerto*

7. Posicionar o mapa sobre o palato preferencialmente entre o 1º ou 2º pré-molar e o 1º molar, evitando assim
o trajeto da artéria palatina maior e as rugosidades palatinas *artéria palatina passa pelo 2°M e vai para o
centro do palato
8. Realizar incisões rasas em todo o contorno do mapa
9. Aprofundar as incisões para obtenção de um enxerto com espessura ideal entre 1 a 1,5mm (Pennel et
al,1969;Mormann,Schaer,Firestone,1981) *paralelo ao tecido
10. Remoção do enxerto do leito doador *comprimir com gaze
11. Tratamento do enxerto obtido, se necessário *se precisar suturar o palatina ou a artéria palatina, deixa em
uma gaze úmida com soro
*retirar todo o tecido gorduroso que tiver

→Transferência e imobilização do enxerto

*Conjuntivo virado para o periósteo

12. Conferir a hemostasia do sítio receptor *colocar uma gaze e comprimir

- Remover o excesso de coágulo

- Interferência na vascularização do enxerto (Nabers,1966)

13. Posicionar o enxerto no leito receptor e comprimi-lo com uma gaze úmida

- Eliminação do espaço morto

14. Sutura com fio absorvível do enxerto em posição *confere se tem mobilidade *quanto menos ponto tiver melhor

15. Proteção dos leitos receptor e doador com cimento cirúrgico

*Depois de 7 dias tira o cimento e os pontos do palato, na área receptora tira o cimento e higieniza com uma gaze
com água oxigenada 10vol com compressões leves, seca e espera mais 2 semanas e depois tira os pontos

Cicatrização do Enxerto Livre

→ Lindhe (1997): - Fase inicial: 0 a 3 dias *circulação plasmática

- Revascularização: 2 a 11 dias *formação de vasos sanguíneos

- Maturação: 11 a 42 dias *das bordas para o centro e do Conjuntivo para o epitélio

→ Fase inicial:

- O enxerto é mantido por uma difusão de fluidos (circulação plasmática) do leito receptor, gengiva adjacente e
mucosa alveolar (Gargiulo&Arrocha,1967)

→ Revascularização:

- Inicia-se no 2º (Brackett&Gargiulo,1970) ou 3º dia (Janson et al,1969)

- Capilares do leito receptor proliferam para dentro do enxerto, formando um arcabouço para novos capilares e
anastomose com vasos preexistentes (Janson et al,1969)

- A parte central do enxerto é a última a se vascularizar

→ Revascularização:

- O epitélio sofre degeneração e desprendimento, com necrose completa ocorrendo em alguma áreas
(Oliver,Löe,Karring,1968;Caffesse,Carraro,Carranza,1972)

- Enxerto em posições heterotópicas mantêm sua estrutura de epitélio ceratinizado

- Predisposição genética da característica específica da mucosa oral, dependente do estímulo originado do tecido
conjuntivo (Karring,Ostergaard,Löe,1971)

→ Maturação:

- A integração funcional do enxerto ocorre acerca do 17º dia, permanecendo, entretanto, morfologicamente
distinguível do tecido circunjacente durante meses

**pode ser feito o aumento da faixa de gengiva ceratinizada e depois de 4 meses o Recobrimento Radicular

Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial

✓ Técnica originalmente descrita por Langer e Langer (1985)

✓ Estética favorecida
✓ Indicada para recessões amplas e múltiplas com adequada profundidade de vestíbulo e espessura gengival
mínima para confecção de um retalho dividido
✓ O sítio doador cicatriza por primeira intenção, gerando menor desconforto para o paciente

*não é indicado para aumento da gengiva ceratinizada mas cria uma pouco de mucosa ceratinizada

Técnica Clássica

✓ 1. Anestesia

→ Preparo do sítio receptor

✓ 2. Incisão horizontal a 2mm da ponta da papila (ou JCE) *trapezoidal

✓ 3. Incisões verticais 1 a 2mm da margem gengival dos dentes adjacentes, estendendo-se à mucosa alveolar
*2 relaxantes *precisam ultrapassar a margem mucogengival
✓ 4. Confecção de um retalho dividido sem perfurações *retalho parcial *confere se o retalho consegue ser
posicionado na JCE, se não chegar, deve estender mais apicalmente as relaxantes *observa se está na
espessura certa, sem grande mobilidade
✓ 5. Desepitelização das papilas interdentais adjacentes *com lâmina 15c, raspa as papilas até não ter epitélio
✓ 6. Tratamento mecânico e químico da superfície radicular
✓ → Tratamento Químico da Raiz
✓ → Condicionamento ácido da superfície radicular:
(Register,1973;Register&Burdick,1975;Register&Burdick,1976;Ririe et al,1978)

-EDTA pH neutro *1 minuto e - Ácido cítrico pH 1

meio, depois lava
- Tetraciclina ácida
abundantemente

- Ácido cítrico pH 1 em associação com gel de tetraciclina Hidroclorídrica

→ Ações do ácido sobre a superfície radicular:

1. Efeito bactericida direto

2. Exposição de fibras do cemento e dentina
3. Estimulação da cementogênese
 4. Ampliação da porção terminal dos túbulos dentinários
5. Inibição da migração do epitélio juncional

→ Obtenção do tecido doador

6. Confecção de um “mapa” ou molde do leito receptor para ser usado como padrão no momento de obtenção
do enxerto
7. Posicionar o mapa sobre o palato preferencialmente entre o 1º ou 2º pré-molar e o 1º molar, evitando assim
o trajeto da artéria palatina maior e as rugosidades palatinas
8. Contornando o mapa, realizar uma incisão horizontal na porção mais próxima da margem gengival, unindo
outras duas incisões verticais (técnica do alçapão)
9. Dissecção do epitélio
10. Confecção de nova divisão do retalho para remoção do tecido conjuntivo subjacente, de maneira tal que o
tecido ósseo se mantenha protegido por uma camada de tecido conjuntivo e periósteo
11. Tratamento do enxerto obtido, se necessário

→ Transferência e imobilização do enxerto

12. Adaptar o enxerto sobre a raiz desnuda e fixá-lo em posição com suturas na gengiva adjacente e no periósteo
13. Deslizar o retalho dividido no sentido coronal, visando cobrir o enxerto completamente
14. Suturar o retalho em seus bordos laterais e regiões interdentais
15. Suturar o leito doador
16. Proteger os leitos doador e receptor com cimento cirúrgico

→Tipos de Cicatrização após Enxertia

Epitélio Juncional Longo

- Estrutura mais frágil

- Pode levar a uma nova recessão ou à formação de bolsa periodontal mais facilmente quando comparado com a
formação de um novo aparato de inserção

- Desde que o tecido conjuntivo seja denso e com qualidade e quantidade adequadas para permitir a justaposição
do epitélio contra o dente, esse resultado não é tão desfavorável

- É o tipo de cicatrização mais frequente, sendo considerada uma adaptação

→ Reinserção / Nova Inserção

- Resultado mais difícil de ocorrer

- Prognóstico mais previsível quanto ao sucesso do tratamento obtido

- Mais frequente nos casos de recobrimento radicular através de regeneração tecidual guiada

✓ O freio é uma prega da membrana mucosa, geralmente com fibras musculares entranhadas, que liga os lábios
e a bochecha à mucosa alveolar ou gengiva e periósteo subjacente
✓ Um freio torna-se um problema se sua inserção for muito próxima à gengiva marginal
✓ Sua tensão pode deslocar a margem gengival para distante do dente e essa condição pode conduzir ao
acúmulo de placa e inibir a escovação dentária apropriada

Frenectomia e Frenotomia

Freio Labial

✓ A frenectomia é a remoção completa do freio, incluindo sua inserção ao osso subjacente

✓ A frenotomia é definida como a incisão do freio
✓ Ambos procedimentos são utilizados, porém a frenectomia geralmente atende melhor aos objetivos
periodontais **sempre vamos fazer frenectomia
*Para saber se é necessário fazer frenectomia pega uma espátula de madeira e puxa o lábio e o freio, se isquemiar ou
o sulco gengival abra é indicado a remoção do freio

- Recolocação da inserção do freio de forma a criar uma zona de gengiva inserida entre a margem gengival e o
freio

✓ Os problemas relacionados ocorrem com maior frequência na superfície vestibular, entre os incisivos centrais
superiores e inferiores, e nas áreas de canino e pré-molar (Whinston,1956)
✓ Esses problemas são menos frequentes na superfície lingual da Mandíbula
✓ Para determinar a necessidade da remoção cirúrgica do freio, é possível utilizar a resposta ao teste de Bowers
(1963)
✓ Ao realizar uma pressão no sentido ápico-oclusal ou a tração de freios e bridas não deve ocorrer uma isquemia
da margem gengival na região em questão
✓ Se a isquemia ocorrer, sua remoção é Necessária

Técnica - Freio Labial

✓ Anestesia infiltrativa *fazer bem lento para não inchar o tecido

*puxa o lábio
✓ Apreensão do freio com uma pinça hemostática inserida até o fundo de vestíbulo
✓ Realizar uma incisão ao longo da superfície superior da pinça, estendendo-a além de sua ponta *sempre
o lábio bem tencionado
✓ Realizar uma incisão ao longo da superfície inferior da pinça, até a sua ponta
✓ Remover a porção triangular do freio dissecada com a pinça hemostática, expondo as adesões fibrosas ao
osso subjacente
✓ Realizar uma incisão horizontal no fundo de vestíbulo para separar as fibras, procedendo com uma
dissecção romba até o tecido ósseo
✓ Se necessário, estender a incisão lateralmente
✓ Suturar a mucosa labial ao periósteo apical * fio reabsorvível
✓ Limpar e comprimir o campo operatório com gaze úmida até obter completa hemostasia
✓ Proteger a área com cimento cirúrgico, se necessário

Freio lingual

✓ O freio lingual pode ser problemático se inserido na crista do rebordo alveolar (Braga et al,2009)
✓ Pode gerar diminuição da mobilidade da língua, podendo assim prejudicar certas funções como fala,
mastigação e deglutição

(Brito et al,2008;Braga et al,2009;Silva et al,2009;Suter&Bornstein,2009)

Técnica Cirúrgica

✓ Anestesia da área
✓ Transfixação da língua com fio de sutura, próxima à sua ponta
✓ Apreensão do freio com uma pinça hemostática inserida próxima à base da língua
✓ Realizar uma incisão ao longo da superfície inferior da pinça, até a sua ponta
✓ Remoção da inserção do freio na margem gengival
✓ Sutura da mucosa lingual, dando atenção às estruturas da área como o ducto da glândula sublingual
✓ Antes de completar a sutura, recomenda-se que o paciente execute movimentos livres da língua para se
certificar do êxito do procedimento (Toledo,2005)
CASO CLÍNICO