Escola de Massoterapia SOGAB-CS Apostila de Fisiopatologia II

APOSTILA II DE FISIOPATOLOGIA RESPOSTA INFLAMATRIA LESO MUSCULAR O nmero maior de clulas inflamatrias que aparecem no local da leso pode ser resultado da quimiotaxia das clulas inflamatrias do sistema circulatrio para o local da leso e da mitognese dessas clulas, que, normalmente, esto no msculo em estado inativo. A leso primria representa o resultado de um traumatismo que lesa diretamente as prprias clulas, enquanto a leso secundria (ou hipxia secundria) desencadeada pela resposta do organismo ao traumatismo. Essa resposta inclui reduo do fluxo sangneo para a regio traumatizada como resultado da vasoconstrio, que reduz a quantidade de oxignio para a rea lesada. Assim sendo, ocorre a morte de clulas adicionais em virtude da hipxia secundria. Essas clulas mortas se organizam e formam o hematoma. A degenerao ou a morte celular perpetua a liberao de poderosas substncias capazes de induzir alteraes vasculares. A mais comum dessas substncias a histamina, que eleva a permeabilidade capilar e permite a sada de lquido e de clulas sangneas para os espaos intersticiais. No havendo leso, o plasma e as protenas do sangue saem dos capilares por osmose e difuso e penetram nos espaos intersticiais, sendo reabsorvidos. No entanto, o traumatismo acarreta o aumento da permeabilidade capilar como resultado da liberao de enzimas celulares, permitindo que o plasma e as protenas do sangue possam penetrar nos tecidos circundantes. A reao ps-leso do corpo consiste na mobilizao e no transporte de componentes de defesa do sangue para a rea lesada. Inicialmente, o fluxo sangneo reduzido, permitindo a migrao de leuccitos para as margens da parede dos vasos sangneos, penetrando nos tecidos intersticiais. Uma vez nos tecidos circundantes, os leuccitos atravs da fagocitose removem o material irritante. Os neutrfilos so os primeiros glbulos brancos a chegarem, destruindo o tecido lesado e as bactrias quando h infeco. Aps a migrao, os neutrfilos sofrem degranulao e morrem. A destruio nos neutrfilos resulta na liberao, para dentro do lquido inflamatrio, de enzimas proteolticas ativas, que podem atacar os tecidos articulares, e o prolongamento desse processo pode lesar as estruturas articulares circundantes. Depois de removido os detritos inflamatrios, inicia-se a fase de reparo, que normalmente ocorre simultaneamente limpeza empreendida pelos macrfagos. A inflamao a nica adaptao do msculo esqueltico que ocorre em resposta leso e est relacionada com tipo, extenso e severidade da leso, preservao da inervao, suprimento sangneo da rea e grau de integridade da arquitetura muscular. Aps um trauma direto, a regenerao resulta na restaurao, em algum grau, da estrutura e funo original do msculo. Regenerao O sucesso da regenerao varia de acordo com a natureza da leso, mas em todas as situaes o processo envolve revascularizao, infiltrao celular, fagocitose do msculo danificado por necrose, proliferao e fuso das clulas precursoras do msculo e, finalmente, a reinervao. Certos aspectos da estrutura muscular so importantes para a compreenso da regenerao das fibras musculares. A unidade de desenvolvimento do msculo consiste das prprias fibras musculares, da lmina basal e de uma populao de clulas mononucleadas pequenas e inespecficas chamadas clulas satlites que tm potencial miognico e esto envolvidas com o crescimento e regenerao do msculo esqueltico. Aps uma variedade de leses, as fibras do msculo esqueltico entram em colapso e a substituio do tecido danificado conseguida pelo desenvolvimento das clulas miognicas.

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A inflamao comea com algum tipo de dano fibra muscular, onde evento inicial consiste em uma degenerao intrnseca, cujo processo caracterizado pela fragmentao das miofibrilas dentro das unidades sarcomricas individuais, ruptura da mitocndria e do retculo sarcoplasmtico e interrupo da continuidade do sarcolema. O prximo estgio da regenerao muscular o colapso mediado pela clula e a remoo de todos os traos da fibra muscular danificada. Os macrfagos constituem o principal tipo de clulas invasoras, e como o transporte da maioria dessas clulas fagocitrias feito pelo sangue, a entrada no msculo danificado depende da circulao local. Com a ao dos macrfagos, ocorre a estimulao da revascularizao, o que intensifica a reparao do tecido. Com a remoo da fibra muscular danificada, comea a rpida regenerao das fibras musculares dentro da lmina basal remanescente da fibra muscular original. Os fatores sistmicos que, presumivelmente, esto presentes no sistema circulatrio aps leso muscular ou exerccio, podem desempenhar um importante papel na regulao do estado de ativao das clulas inflamatrias. O treinamento intenso com exerccios de fortalecimento no msculo lesado pode aumentar o acmulo de enzimas lisossomais e a atividade fagoctica dos macrfagos por todo o corpo e no apenas no tecido muscular, aumentando, assim, a resposta imunolgica s clulas inflamatrias globalmente. LESES MUSCULARES - Contuso: - Contratura: - Distenso muscular: Contuso Muscular Leso que resulta de um golpe ou choque violento, com traumatismo compressivo de tecidos. Pode ser leve ou grave, atingindo a musculatura, os vasos, nervos e estruturas adjacentes. Contratura Muscular Encurtamento patolgico das fibras musculares (cibra forte) inibindo o alongamento do msculo a fim de proteger as estruturas envolvidas (articulao, ligamentos, etc.). Contratura Muscular: Hiperatividade Muscular A contratura muscular por hiperatividade muscular pode ocorrer a partir de vrios fatores, por exemplo: por atividade fsica exacerbada com elevados ndices de tenso muscular durante a contrao, (relacionada a falta de alongamento), ou devido a tenses musculares de fundo emocional e tambm em atitude antlgica, que uma reao muscular reflexa gerando aumento de tenso muscular decorrente a um processo doloroso. Contratura Muscular: Etiologia da Hiperatividade Muscular - Fibromialgia. - Lombalgia. - Overtrainning. - Estresse e Depresso Contratura Muscular: Preveno da Hiperatividade Muscular Pode-se prevenir a hiperatividade muscular atravs de alongamentos, massagem e prtica moderada de atividades fsicas.

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Contratura Muscular Permanente: Encurtamento Ocorre que h dano aos componentes fisiolgicos neuromusculares e esquelticos (sistema nervoso, msculos e articulaes). Pode ser seqela aps imobilizao permanente, e requer ateno fisioteraputica para tratamento. Geralmente suas conseqncias so a hipotrofia e a atrofia muscular. Distenso Muscular uma leso indireta (lacerao) em msculos e tendes devido ao alongamento ou estresse excessivo das fibras envolvidas. A distenso na verdade uma ruptura no msculo, desde algumas de suas fibras at o msculo por inteiro. Para ocorrer uma distenso, a falta de aquecimento e alongamento e o prprio cansao muscular contribuem muito, mas o agente causal sempre um movimento forte de rpida contrao ou um movimento exagerado contra uma grande resistncia. De acordo com a gravidade da leso, a distenso pode ser classificada em: Grau 1: acompanhada de dor local, que exacerbada pela tenso do msculo e por uma pequena perda de fora; existe tumefao leve, equimose e hipersensibilidade local. Tambm chamada de estiramento, aquela em que a quantidade de fibras que se rompe muito pequena. Grau 2: semelhante distenso leve, porm apresenta sinais e sintomas moderados e uma funo muscular deteriorada.Ocorre a ruptura de um nmero aprecivel de fibras e quase sempre sentida como se fosse uma pedrada ou estilingada, ocorre hematoma. Grau 3: exibe sinais e sintomas mais intensos, com perda da funo muscular e, comumente, uma alterao palpvel no msculo (ARNHEIM et al, 2002). a ruptura transversal de todo o msculo; a pior de todas e produz grande incapacidade de articulao pelo msculo rompido, que normalmente a movimenta. Cuide a diferena de DISTENSO para ESTIRAMENTO Estiramento muscular: um alongamento exagerado do msculo sem rompimento de fibras. Ele aparece como uma dor muscular local, que piora ao esforo. Geralmente no h sinal de derrame sangneo. Falta de aquecimento e alongamento assim como as condies fisiolgicas do msculo contribuem para a ocorrncia de estiramento. Equivale a Distenso Muscular Grau 1. Teraputica do Estiramento Muscular: Conservador x Cirrgico - Estiramentos e rupturas parciais. - Terapia Medicamentosa anti -inflamatria - Fisioterapia Anti-inflamatria e de reparao tecidual. - Fisioterapia de Reforo muscular. - Massoterapia e Educao Fsica aps liberao. - Rupturas Subtotais ou totais. - Terapia Medicamentosa anti-inflamatria e ou cirurgia - Fisioterapia Anti-inflamatria e de reparao tecidual. - Fisioterapia de Reforo muscular. - Massoterapia e Educao Fsica

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Leses No Musculares Fascte: Inflamao da fscia muscular (estrutura de sustentao). Geralmente ocorre em corredores na planta dos ps. Tendinite: Inflamao do tendo devido a alteraes biomecnicas e/ou microtraumatismos repetidos. O tendo pode sofrer espessamento comprometendo sua funo. Bursite: inflamao da bursa (saco cheio de lquido que protege as estruturas contra as demais do atrito) devido a trauma direto, frico repetida ou infeco. Diagnstico Para diagnstico de leses musculares e tambm das no-musculares se faz necessrio um avaliao mdica, para um diagnstico funcional, e tambm exames complementares com, por exemplo, ecografia e RMN (Ressonncia Nuclear Magntica). Tratamento das Leses Musculares O tratamento varia conforme o tipo de leso e o estgio da leso. Desta forma muitas vezes deve-se aguardar a confirmao diagnstico: _ Tratamento Mdico: Antiinflamatrios, relaxantes musculares. _ Fisioterapia: Laserterapia, Crioterapia, Ultrasomterapia, Eletroterapia e Cinesioterapia. _ Crioterapia (gelo): Priorizada nas 72hs iniciais _ Massoterapia: Manobras especficas com contra-indicaes relativas e absolutas de acordo com o tipo de leso FIBROMIALGIA O QUE ? uma sndrome crnica caracterizada por queixa dolorosa musculoesqueltica difusa e pela presena de pontos dolorosos em regies anatomicamente determinadas. Outras manifestaes que podem acompanhar o quadro so fadiga crnica distrbio do sono, rigidez muscular, parestesias, cefalia, assim como a presena de alguns distrbios psicolgicos, em especial ansiedade e depresso. Diferentes fatores, isolados ou combinados, podem favorecer as manifestaes da fibromialgia, dentre eles doenas graves, traumas emocionais ou fsicos e mudanas hormonais. Assim sendo, uma infeco, um episdio de gripe ou um acidente de carro, podem estimular o aparecimento dessa sndrome.

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EPIDEMIOLOGIA A freqncia da fibromialgia de 1 a 5% na populao em geral, com predominncia no sexo feminino, correspondente a 80% dos casos. A idade do seu incio varia entre 29 e 37 anos, sendo a idade de seu diagnstico, entre 34 e 57 anos. Foi descrita uma tendncia agregao familiar, predominantemente para mulheres de uma mesma famlia, tendo sido proposto um padro de herana autossmica dominante, com prevalncia no sexo feminino; As manifestaes tendem a ter incio insidioso na vida adulta, no entanto, 25% dos casos referem apresentar os sintomas dolorosos desde a infncia. PATOGENIA A origem da fibromialgia est relacionada interao de fatores genticos, neuroendcrinos, psicolgicos e distrbios do sono. As alteraes nos mecanismos de percepo de dor atuam como fator que predispe o indivduo fibromialgia, frente a processos dolorosos, a esforos repetitivos, artrite crnica, a situaes estressantes, processos infecciosos, condies psicolgicas e at retirada de medicaes, como corticosterides. Quanto aos processos infecciosos, destacam-se os virais; a presena de fibromialgia foi verificada em 29% dos pacientes acometidos pelo vrus da imunodeficincia adquirida; No se pode afirmar que a fibromialgia seja uma condio psiquitrica primria, distrbios psicolgicos como a ansiedade, depresso e estresse so secundrios condio dolorosa crnica, atuando sobre esta condio como fatores de retro-alimentao positiva. A suspeita de eventuais alteraes estruturais nas fibras musculares data do incio do sculo, no tendo sido comprovados os achados inflamatrios. Tambm foram descritas alteraes na microcirculao acarretando hipxia de fibras, as alteraes metablicas decorrentes de insuficincia de oxigenao de msculos e tecido conjuntivo levariam a reduo no teor energtico do tecido muscular, o que poderia explicar a fadiga frente a esforos fsicos na fibromialgia. Assim sendo, esta fadiga seria devido menor capacidade de esforo muscular das fibras musculares submetidas hipxia, o que resultaria em espasmo muscular e dor. O exame eletromiogrfico no revela perda de unidades motoras, degenerao de fibras ou aumento da atividade eltrica relacionada ao aumento do tnus muscular; Alteraes microcirculatrias, microtrauma em musculatura esqueltica e distrbios do sono, atuam em indivduos predispostos, como fatores desencadeantes, estimulando nosciceptores cutneos e musculares. A resposta a este estmulo doloroso seria a inatividade, o que agravaria o descondicionamento muscular, tornando estas estruturas mais propensas aos microtraumas. QUADRO CLNICO As principais queixas dos pacientes com fibromialgia so a dor difusa e crnica, distrbios do sono, fadiga, rigidez matinal e sensao de sono no restaurador, apesar de terem dormido de 8 a 10 horas. Apesar da fibromialgia poder apresentar-se de forma extremamente dolorosa e incapacitante, ela no ocasiona comprometimento articular inflamatrio ou restritivo. A fraqueza muscular, o adormecimento e tremor em extremidades, so referidos por 75% dos pacientes, embora no so comprovados ao exame neurolgico, que normal. DIAGNSTICO A presena de 11 dos 18 pontos padronizados tem valor para fins de classificao. Os exames laboratoriais e o estudo radiolgico so normais e, mesmo quando alterados, no excluem o diagnstico de fibromialgia, uma vez que esta pode ocorrer em associao a artropatias inflamatrias, a sndromes cervicais ou lombares.

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MANIFESTAES ASSOCIADAS - Cefalia - Depresso - Artrite reumatide - Osteoartrose - Distrbios do sono TRATAMENTO medicamentoso Analgsicos e medicaes relacionadas: Para o tratamento de dor, analgsicos so freqentemente prescritos. O efeito, no sono, da aspirina controverso; observaram aumento do nmero de despertares e do tempo de viglia aps o dormir. Antidepressivos: O uso de antidepressivos promove melhora do sono, da fadiga ao acordar e diminuio do nmero dos pontos dolorosos em 20 a 30% dos adultos com fibromialgia. TRATAMENTO no medicamentoso Condicionamento Fsico: destaca-se a importncia do exerccio fsico aerbico no controle dos sintomas da fibromialgia, sem apresentar efeitos adversos. A longo prazo, pacientes com fibromialgia apresentam maior aderncia a programas de exerccios aerbicos do que a tratamentos de controle do estresse. Acupuntura: No que se refere a diminuio das queixas de dor e do nmero de pontos dolorosos, a acupuntura na fibromialgia apresenta efeitos benficos. Fisioterapia: A fisioterapia atua na manuteno da analgesia, do condicionamento muscular e das atividades funcionais. Massoterapia: A massagem pode ajudar na diminuio da dor atravs da melhora da circulao, oxigenao e da flexibilidade muscular. LESES ARTICULARES Fatores etiolgicos Podem ser causadores de leses nas articulaes: - Trauma (direto ou indireto). Ex: acidente automobilstico, queda. - Processos infecciosos. Ex: osteomielite - Processos inflamatrios por estresse biomecnico ou insuficincia tecidual. - Processos auto-imunes e reumticos. TIPOS DE LESES - ENTORSES: Constitui uma forte distenso dos ligamentos que compe a articulao. Popularmente conhecida como toro, a entorse mais freqente nas articulaes dos tornozelos e joelhos. Os ligamentos, quando tencionados alm do limite tolervel, podem sofrer estiramento e se romper, total ou parcialmente. A sensao de dor forte e o edema local formado rapidamente. A extenso da leso ir determinar o tratamento, com simples imobilizao, ou ento, a interveno cirrgica: - 1 Grau (Entorse leve) - Ligamentos preservados, Processo lgico ligamentar, Edema local (Recomenda-se a aplicao de gelo).

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- 2 Grau (Entorse moderado) - Frouxido ligamentar, dor intensa, Edema difuso + Hematoma (Dependendo da dor pode-se usar bandagem ou gesso). - 3 Grau (Entorse grave) - Ruptura ligamentar, parcial ou total. (Cirurgia).

Luxao: o deslocamento das superfcies que fazem parte de uma articulao, seguido de dor intensa, edema, hematoma e reduo da funo motora. Quando o desalinhamento incompleto, denomina-se subluxao, ou seja, apenas perda parcial de contato entre duas superfcies articulares. Fraturas Articulares: As fraturas que ocorrem em superfcies articulares geralmente so decorrentes de traumas. No entanto, h casos de fraturas articulares no decorrentes de traumas, mas sim de uma fragilidade ssea, so as chamadas fraturas por insuficincia. Um exemplo comum ocorre nos casos de osteoporose, onde os ossos esto frgeis e acabam cedendo e quebrando naturalmente, sem que haja algum trauma no local. Processos degenerativos articulares: Osteoartrite Tambm conhecida como artropatia degenerativa, Osteoartrose ou Artrose, a Osteoartrite (OA) uma doena degenerativa da cartilagem articular, de carter progressivo, podendo estar associada a manifestaes inflamatrias. Embora possa haver clulas inflamatrias, a osteoartrite uma doena intrnseca da cartilagem, no qual alteraes bioqumicas e metablicas resultam na sua degenerao

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Etiologia - Anomalia em clulas cartilaginosas; - Deteriorizao dos componentes da articulao; - Obesidade acentuada; - Microleses na cartilagem; Classificao Osteoartrite Primria: o tipo mais comum, afetando indivduos a partir de 30 anos de idade. idioptica, associada comumente ao fenmeno do envelhecimento, afeta poucas articulaes e tem grande influencia os fatores genticos; Osteoartrite Secundria: Artropatia degenerativa secundria resultante a patologias especficas, como: Deformidades esquelticas; Ocronose (distrbio metablico que enfraquece a cartilagem) , Obesidade; Diabetes; Hemocromatose (Acmulo excessivo de ferro corporal); Hemofilia; ou ainda leses microtraumticas repetidas; Artropatia Traumtica: um tipo E OA Secundria; Geralmente conseqente de fraturas intraarticulares e da falta de congruncia articular; Osteocondrite uma leso articular na qual um fragmento de cartilagem ou de osso subcondral separa-se parcial ou totalmente do osso subjacente, tendo como causa mais freqente os traumas locais. Geralmente envolve o cndilo femoral ou a patela. Se o fragmento no for deslocado, o paciente apresenta dor mal localizada, que piora com a atividade, podendo haver edema, nestes casos, o tratamento consiste em deixar o joelho em repouso, podendo-se usar gesso. Porm se o fragmento se soltar pode produzir um bloqueio articular ou fazer a articulao ceder, e neste caso necessrio uma artrotomia para retirada do fragmento. DOENAS REUMTICAS Artrite reumatide: uma doena progressiva crnica, autoimune na qual, o lquido sinovial torna-se mais espesso e as cartilagens modificam-se, tornando-se irregulares, fazendo o osso ficar em contato direto com outro osso. O resultado a inflamao local com perda da capacidade de movimento, rigidez e dor. A inflamao prolongada pode enfraquecer a cpsula articular e estruturas ligamentares de sustentao, bem como pode erudir a prpria articulao. A perda da mobilidade articular e a atrofia podem estar presentes. Os membros podem ficar disformes, principalmente as mos. O indivduo pode apresentar ainda perda de peso, fadiga, febre todos os dias e cimbras.

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Espondilite Anquilosante: uma doena reumtica que causa inflamao na coluna vertebral e nas articulaes sacroilacas, podendo, s vezes, tambm atacar os olhos e vlvulas do corao. Os sintomaspodem variar de simples dores nas costas, na grande maioria das vezes nas ndegas, at uma doena grave, que ataca a coluna, juntas e outros locais do corpo, resultando em grande incapacidade devido a um congelamento das vrtebras da coluna que com o decorrer do tempo, vo dificultar inclusive um simples passo para caminhar. A causa de EA no conhecida. Um diagnstico tardio comum porque os sintomas so atribudos freqentemente s doenas comuns da coluna. Febre Reumtica: uma doena inflamatria, de carter auto-imune, desencadeada de uma a trs semanas aps episdio de faringoamigdalite (atribuda ao Streptococcus -hemoltico) que pode comprometer as articulaes, o corao, o crebro e a pele de crianas de 4 a 18 anos. A manifestao mais freqente a artrite, que se caracteriza por dor intensa que dificulta o caminhar, o inchao e calor discreto nas articulaes. As articulaes mais acometidas so os joelhos e tornozelos. A segunda manifestao da Febre Reumtica o comprometimento do corao (cardite) caracterizado por inflamao nas trs camadas. A terceira manifestao a Coria que se caracteriza por fraqueza nos braos e pernas, e por movimentos dos braos e pernas que pioram quando a criana fica tensa e que desaparecem durante o sono. LESES SSEAS Osteomielite: Infeco provocada por bactrias em um tecido sseo, no transmissvel de pessoa para pessoa. Os microrganismos causadores podem chegar ao tecido sseo atravs de infeces originadas em leses cirrgicas, acidentes (fraturas expostas), atravs de reas infeccionadas em alguma regio do corpo que atingem o osso pela sua proximidade (lceras de decbito, escaras, p diabtico) ou atravs da circulao do sangue (disseminao hematognica), que pode provocar uma infeco em osso distante do ponto de entrada da bactria, a partir de uma simples amidalite, um furnculo, etc. Os sintomas dependem da localizao da infeco, porm os mais comuns so a dor no local da infeco, calor, vermelhido local, restrio dos movimentos do local afetado (principalmente quando a infeco for perto de articulaes), algumas vezes pode ocorrer perda local de sensibilidade e diminuio de fora do membro afetado, a febre uma manifestao freqente; quando secundria a ferimentos ou trauma, a no cicatrizao do corte pode ser uma manifestao. Como os ossos so tecidos altamente vascularizados, a ocorrncia da osteomielite pode provocar reduo deste fluxo (isquemia), que se for prolongada e intensa pode provocar morte do tecido do osso (necrose), produzindo limitaes funcionais posteriores do membro afetado; casos de septicemia (infeco disseminada) podem ocorre a partir de uma osteomielite. O tratamento consiste, basicamente, na administrao de antibiticos especficos para a bactria identificada e, eventualmente, realizao de cirurgia para limpeza (desbridamento) da rea comprometida pela infeco e remoo dos restos sseos. Doena de Paget: Uma alterao do processo de remodelao ssea, caracterizada por um aumento na reabsoro ssea mediada pelos osteoclastos. Embora a exata etiologia seja desconhecida, a leso primria parece residir em osteoclastos pagticos, modificados em conseqncia de uma infeco viral nos primeiros anos de vida. H um aumento compensatrio na taxa de osso neoformado, resultando em um tecido sseo estruturalmente desorganizado. A alterao na taxa de

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remodelao do esqueleto leva a modificaes arquiteturais caracterizadas pela formao de osso que freqentemente aumentado em tamanho, mais vascular e menos compacto que o osso normal. Assim, dependendo da localizao, extenso e atividade metablica, o envolvimento sseo pode no causar sintomas. Algumas vezes pode haver deformidade ssea, como aumento do volume do crnio e arqueamento dos ossos. Alguns pacientes queixam-se de sensao de calor ou mesmo dor ssea. Osteomalcia: Processo de desmineralizao ssea que ocorre nos adultos, causando amolecimento e deformao nos ossos, geralmente na presena de dor. Est relacionada com nutrio deficiente, diarria crnica, m absoro de clcio, ou eliminao excessiva deste pela urina. Responde favoravelmente ao tratamento com vitamina D. FRATURAS Fratura a perda total ou parcial de continuidade de um osso. Podem ser classificadas de acordo com a sua etiologia: - Fraturas causadas por traumas: so as mais comuns, ocorrem em ossos ntegros ou sos. Suas causas podem ser: trauma direto (ex: quando um peso cai sobre o p fraturando um metatarsiano) ou trauma indireto (ex: quando a cabea do rdio fraturada numa queda sobre a mo estendida). - Fraturas de fadiga ou stress: ocorrem devido a pequenos traumatismos repetidos. - Fraturas patolgicas: ocorre em ossos previamente enfraquecidos por alguma doena, que cedem a traumas banais ou at mesmo, espontaneamente. Ex: osteoporose. Fratura Simples E Composta A fratura simples quando o osso se parte em apenas um ponto, e composta quando o osso se parte em mais de um ponto. Diagnstico: - SENSAO DE DOR: a dor pode ser sentida pela leve compresso da rea sob suspeita, ou pode no ser sentida (tecidos nervosos lesionados). - INTERRUPO DA FUNO MOTORA: ocorre quando h perda parcial ou total da funo motora bsica pertinente quele osso fraturado. - EXPOSIO SSEA: quando o osso atinge o meio externo e a fratura passa a ser visvel de forma clara e incontestvel. - ALTERAO DA ANGULAO: quando h um desnvel visual (depresso ou elevao) sob a regio suspeita. - EDEMA LOCAL: o inchao da regio rpido e instantneo, sendo sua extenso proporcional ao nvel de gravidade; - HEMATOMA: pelo rompimento de vasos sangneos e com o derrame de fluxo sanguneo na regio, o hematoma pode sinalizar a presena de fratura. - RECUSA NA MOVIMENTAO: a dor local to forte que o acidentado no consegue mover a regio afetada, o corpo no o obedece a esse tipo de ao.

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A s fraturas ainda podem ser fechadas (quando no h comunicao entre o foco de fratura e o meio ambiente) e expostas ou abertas (quando as extremidades de fragmentos sseos esto em comunicao com o meio ambiente). Os termos geralmente utilizados so: fraturas transversas; fraturas oblquas; fraturas espiraladas; fraturas cominutivas (com mais de 2 fragmentos); fraturas por compresso ou esmagamento; fraturas subperiostais ou em galho verde(fraturas incompletas que ocorrem nos ossos elsticos de crianas) e fraturas impactadas ocorrem quando os fragmentos sseos esto firmemente encaixados entre si, no havendo movimento entre eles. Consolidao de fraturas A consolidao de um osso inicia logo aps a fratura e a sua durao varia de acordo com o tipo sseo e as condies em que tratada. - Estgio de hematoma: - Estgio de proliferao celular: - Estgio de calo: - Estgio de consolidao: - Estgio de remodelao:

O QUE ESPONDILLISE E ESPONDILOLISTESE?

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Espondillise significa uma perda de continuidade ssea entre o processo articular inferior e o superior de uma vrtebra, afetam geralmente a quinta vrtebra lombar. Pode ser causada por degenerao ou desenvolvimento deficiente das suas pores articulares. Inicialmente considerada um defeito gentico, hoje, acredita-se ser resultante de um trauma por esforo no reconhecido ou no tratado, sendo assim denominada, um defeito adquirido. Movimentos lombares repetitivos, principalmente em hiperextenso podem gerar como reao de estresse, microtraumas que podem progredir para uma fratura. Espondilolistese o deslizamento (listese) de um corpo vertebral (geralmente L5) sobre o corpo situado logo abaixo dele (S1), que tem como causa uma falha dos segmentos intervertebrais, sendo eles congnitos, de origem inflamatria ou traumtica. Habitualmente este deslocamento para frente, mas pode ocorre para trs. Pode ser classificado de acordo com a sua causa: Displsica: anomalia congnita na juno lombossacral; stmica: ratura por fadiga da parte interarticular; Degenerativa: osteoartrose degenerativa; Traumtica: traumatismo agudo; Patolgica: enfraquecimento do pars interarticularis por tumor, por osteoporose, ou doena de Paget.

De acordo com o grau de escorregamento, podemos utilizar a Classificao de Meyerdin: Grau I escorregamento de 0-25% Grau II escorregamento de 25-50% Grau III escorregamento de 50-75% Grau IV escorregamento de 75-100%

Quais so os sintomas?

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Em casos de deslizamentos acentuados, geralmente pode-se verificar palpao, um degrau acima da crista sacral ou atravs do abdome; alm de haver uma limitao na movimentao da coluna. Nota-se tambm uma diminuio da lordose lombar e achatamento das ndegas. Quando mais grave, o deslocamento pode ser total, comprimindo a cauda eqina, causando distrbios neurolgicos. Em geral, os pacientes apresentam dor crnica nas costas (com ou sem citica, piorando quando o paciente est de p) que irradia para as pernas, espasmos nos msculos squios tibiais (limitao na extenso da perna), paralisia das razes nervosas da regio lombar baixa ou envolvimento do intestino ou bexiga. Diagnstico realizado atravs de radiografias da regio lombosacra de frente, perfil e oblquas (onde se evidencia uma translao anterior de L5 com relao a S1) e se for necessrio, ressonncia magntica e tomografia computadorizada, na fase inicial pela nitidez da imagem; Tratamento Geralmente, o uso de medicamentos para controlar a dor, exerccios e fisioterapia so suficientes para tratar esta patologia (em casos de deslizamentos leves), o uso de colete ortopdico gera alvio da dor, porm no diminui o deslizamento. No entanto, a espondilolistese pode ser assintomtica, e nestes casos no necessrio tratamento. Persistindo os sintomas (dor e/ou distrbios neurolgicos) ou em casos de deslizamentos acentuados a cirurgia a melhor opo. Este tratamento livra os nervos comprimidos ou estirados, fusionando os segmentos afetados com enxerto sseo. HRNIA DE DISCO Fisiologia A coluna vertebral constituda por um conjunto de vrtebras, que esto separadas entre si por uma estrutura denominada disco intervertebral. O disco possui um ncleo gelatinoso (pulposo) que age como um amortecedor, circundado por um anel fibrocartilaginoso, que mantm o ncleo no centro do disco. O que ? Ocorre quando o ncleo do disco de desloca do centro para fora do anel fibroso, em direo ao corpo vertebral, ao canal vertebral, ou em direo s razes nervosas, comprimindo-as. Geralmente afeta vrtebras lombares (L4-L5 e L5-S1) e cervicais (C5-C6 e C6-C7), com menos freqncia as torcicas.

Por que ocorre?

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Pode ser causada por diversos fatores, como por exemplo, pequenos traumas que aos poucos vo lesando disco intervertebral, trauma local severo, envelhecimento (degenerao) do anel fibroso, m postura e tambm excesso de peso. Sintomas Pode ser assintomtica se o deslocamento for na direo do corpo vertebral, porm se for na direo do canal vertebral, pode comprimir as terminaes e razes nervosas, gerando dor. Em geral, observa-se retificao da lordose lombar, espasmo muscular, parestesia, perda sensorial, fraqueza motora e dor no trajeto do nervo afetado. Tratamento-conservador Tratamento-cirrgico - Anti-inflamatrios e analgsicos; - Resseco do disco; - Coletes; - Fixao (em regies que - Fisioterapia; suportam grandes - Massoterapia; - Na fase aguda repouso e crioterapia; OSTEOPOROSE O que osteoporose? Osteoporose a doena ssea metablica mais freqente, sendo a fratura a sua manifestao clnica. definida patologicamente como diminuio absoluta da quantidade de osso e desestruturao da sua microarquitetura, levando a um estado de fragilidade em que podem ocorrer fraturas aps traumas mnimos. considerada um grave problema de sade pblica, sendo uma das mais importantes doenas associadas com o envelhecimento. A fratura de fmur a conseqncia mais dramtica da osteoporose. Cerca de 15% a 20% dos pacientes com fratura de quadril morrem devido fratura ou suas complicaes durante a cirurgia, ou mais tarde por embolia ou problemas cardiopulmonares em um perodo de 3 meses e 1/3 do total de fraturados morrero em 6 meses. Os restantes, em sua maioria, ficam com graus variveis de incapacidade. A osteoporose pode ser classificada como primria, sem uma causa predisponente, como por exemplo, a osteoporose senil (nos idosos) e a osteoporose psmenopausa; ou secundria, quando h outros fatores que predispe a osteoporose, como m alimentao, alcoolismo etc. Em geral, as mulheres so mais afetadas pela osteoporose primria, j na osteoporose secundria, os mais afetados so os homens. Em aproximadamente 20% dos casos pode ser identificada uma doena da qual a osteoporose secundria e nos 80% restantes os pacientes so portadores de osteoporose da psmenopausa ou osteoporose senil. Como se desenvolve a osteoporose? O remodelamento sseo um processo contnuo de retirada de osso para o sangue e formao de osso novo, ocupando 20 a 30% do esqueleto a cada momento. Atravs do

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remodelamento, o tecido sseo substitui clulas velhas por novas (o que ocorre em todos tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que so armazenados nos ossos, como o clcio. Os osteoclastos so as clulas responsveis pela reabsoro durante o remodelamento. No incio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso, formando lacunas na sua superfcie e cavidades no seu interior. Aps cerca de duas semanas os osteoclastos so deslocados pelos osteoblastos que em um perodo aproximado de trs meses preenchem a rea absorvida com osso novo. At aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto igual. A partir da, inicia-se um lento balano negativo que vai provocar, ao final de cada ativao das unidades de remodelamento, discreta perda de massa ssea. Inicia-se, portanto, um lento processo de perda de massa ssea relacionada com a idade - osteoporose senil - no qual, ao longo de suas vidas, as mulheres perdero cerca de 35% de osso cortical (fmur, por exemplo) e 50% de osso trabecular (vrtebras), enquanto os homens perdero 2/3 desta quantidade. Alm desta fase lenta de perda de massa ssea, as mulheres tm um perodo transitrio de perda rpida de osso no qual a queda de estrgenos circulantes, que ocorre desde a pr-menopausa, desempenha papel importante. O perodo transitrio de perda rpida pode se manter por 4 a 8 anos, nos quais a perda ssea chega at a 2% ao ano. O osso trabecular metabolicamente mais ativo e mais responsivo s alteraes do funcionamento do organismo o que pode explicar porque, neste tipo de osso, a perda ssea inicia-se, em ambos os sexos, na terceira dcada e a massa total de osso declina 6 a 8% a cada 10 anos. Tambm a resposta queda estrognica mais intensa, havendo grande acelerao do remodelamento sseo e perda de 5 a 10% de massa ssea ao ano em 40% das mulheres osteoporose da ps-menopausa. Observam-se, portanto, dois padres distintos de alteraes no funcionamento das unidades de remodelamento que levaro osteoporose. Um lento e dependente da idade - osteoporose senil - e relacionado com defeito na formao ssea; os osteoclastos produzem lacunas de profundidade normal ou at menores, mas os osteoblastos so incapazes de preench-las completamente. J as modificaes que ocorrem com a queda de estrgenos levam a um remodelamento onde h maior nmero de osteoclastos e cada um produz uma cavidade mais profunda; tambm h aumento da atividade dos osteoblastos que tentam corrigir o defeito, mas no conseguem, caracterizando o remodelamento acelerado onde a atividade de reabsoro maior e, no final de cada ciclo, haver um declnio significativo de massa ssea - osteoporose da psmenopausa. Fatores de risco para osteoporose A massa ssea do adulto - pico de massa ssea - reflete o acmulo de tecido sseo ocorrido durante o crescimento. Parece chegar ao limite mximo ao redor dos 17 anos de idade, podendo estender-se at ao redor dos 30 anos. Predispem osteoporose fatores que induzem a um baixo pico de massa ssea e aqueles que so responsveis por perda excessiva ou baixa produo: Genticos Raa branca ou asitica Histria familiar Baixa estatura - Massa muscular pouco desenvolvida Estilo de vida Baixa ingesta de clcio

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Sedentarismo Pouca exposio solar Tabagismo (*) Alcoolismo (*) Dieta vegetariana (*) Alta ingesta de cafena permanentemente (*) (*) Associado com os outros fatores Ginecolgicos Menopausa precoce sem reposio hormonal Primeira menstruao tardia Retirada cirrgica de ovrios sem reposio hormonal Ligadura das trompas (+) Retirada cirrgica parcial do tero (+) (+) Risco de diminuio da funo ovariana por insuficincia vascular Manifestaes clnicas Os sintomas so secundrios s fraturas. Quando ocorre nas vrtebras, a dor pode ser de dois tipos. Uma aguda, localizada, intensa, mantendo a paciente imobilizada e relacionada com fratura em andamento. Em situaes de dor aguda, inicialmente ela pode ser mal localizada, espasmdica e com irradiao anterior ou para bacia e membros inferiores. A fratura vertebral pode ainda no ser observvel com preciso em exame radiolgico, dificultando o diagnstico. A paciente se mantm em repouso absoluto nos primeiros dias. Mesmo sem tratamento, a dor diminui lentamente e desaparece aps duas a seis semanas, dependendo da gravidade da fratura. Quando a deformidade vertebral residual grave, pode permanecer sintomatologia dolorosa de intensidade varivel ou esta aparecer tardiamente. Tambm ocorrendo com freqncia, a dor pode ser de longa durao e localizada mais difusamente. Nestes casos, ocorreram microfraturas que levam deformidades vertebrais e anormalidades posturais e conseqentes complicaes degenerativas em articulaes e sobrecarga em msculos, tendes e ligamentos. Nova fratura vertebral comum, repetindo-se o quadro clnico. Nas pacientes com dor persistente, esta se localiza em regio dorsal baixa e/ou lombar e, freqentemente, tambm referida a ndegas e coxas. Nesta etapa da evoluo da doena as pacientes j tero sua altura diminuda em alguns centmetros s custas das compresses dos corpos vertebrais e do achatamento das vrtebras dorsais. O dorso curvo (cifose dorsal) caracterstico e escoliose (curvatura lateral) lombar e dorsal aparecem com grande freqncia. Com a progresso da cifose dorsal h projeo para baixo das costelas e conseqente aproximao bacia, provocando dor local que pode ser bastante incmoda. Nos casos mais avanados, a inclinao anterior da bacia leva ao alongamento exagerado da musculatura posterior de membros inferiores e contratura em flexo dos quadris e conseqentes distrbios para caminhar, dor articular e em partes moles. Compresso de raz nervosa muito rara.

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Diagnstico O critrio atual para diagnstico de osteoporose perda de 25% de massa ssea quando comparada com adulto jovem. Assim, diagnstico precoce de osteoporose feito atravs da densitometria ssea enquanto o estudo radiolgico somente mostra alteraes inequvocas quando h perda de 30% da massa ssea.

Critrios para diagnstico de osteoporose Normal Valor para densidade ssea at 1 desvio-padro* abaixo da mdia do adulto jovem de mesmo sexo e raa Osteopenia Valor para densidade ssea entre 1 a 2,5 desvios-padres abaixo da mdia do adulto jovem de mesmo sexo e raa Osteoporose Valor para densidade ssea mais do que 2,5 desvios-padres abaixo da mdia do adulto jovem de mesmo sexo e Raa Osteoporose severa Valor para densidade ssea mais do que 2,5 desvios-padres abaixo da mdia do adulto jovem de mesmo sexo e raa na presena de uma ou mais fraturas decorrentes de fragilidade ssea. (*) 1 desvio-padro igual a 10%. Estas situaes so particularmente importantes em mulheres no perodo perimenopusico, pois permite apontar as perdedoras rpidas de clcio ou que no atingiram suficiente pico de massa ssea e sero candidatas a fraturas vertebrais cerca de dez anos aps a menopausa se no forem adequadamente tratadas. Deste modo, por meio da densitometria ssea, pode-se detectar estados de osteopenia e conceituar-se osteoporose atravs da massa ssea e risco estatstico de fratura.

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Substncias que interferem na formao e reabsoro ssea: Estrgeno A Reunio de Consenso do III Simpsio Internacional sobre Osteoporose, em 1990, estabeleceu que estrgenos so o tratamento de escolha na osteoporose da posmenopausa. A fase acelerada de perda ssea que ocorre em 40% das mulheres logo aps a menopausa responsvel por 30% a 50% de todo osso perdido ao longo de suas vidas. Portanto, o tratamento deve ser iniciado precocemente a fim de prevenir a queda inicial de massa ssea. Com esta conduta, consegue-se diminuir em 50% a incidncia de fraturas. A reposio hormonal deve ser mantida pelo menos 5 a 8 anos, correspondendo ao perodo do climaterio em que o remodelamento sseo mais acelerado. Aps a suspenso do tratamento, mesmo que seja com menor intensidade, retornam os ciclos de remodelamentocom balano negativo, sendo prudente, se no houver contra-indicao, a permanncia da hormonioterapia de reposio por 20 anos ou mais. Quando a osteoporose est estabelecida, os resultados so menos eficazes mas ainda positivos. No h idade limite para se iniciar reposio hormonal. A rigor, se houver densidade ssea abaixo de um desvio padro para a idade, o tratamento deve ser indicado pelo menos para mulheres at 75 anos de idade. Controvrsias a respeito de contra-indicaes e para-efeitos de estrgenos permanecem. Calcitonina Inibe a atividade dos osteoclastos e estimula a absoro de clcio pelo osso. Tm as mesmas indicaes e resultados que os estrgenos. uma alternativa para as mulheres que no podem ou no querem usar estrgenos. Clcio No homem, o clcio corresponde a 1,5% do peso corporal, encontrando-se 99% de todo ele no esqueleto, onde contribui para a consistncia dos ossos.

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Admite-se que a necessidade mnima diria de clcio seja entre 400 e 600 mg, sendo um pouco maior entre as idades de 10 e 15 anos e o dobro desta quantidade nos perodos de gestao e aleitamento, e tambm para os idosos. O pico de massa ssea atingido na idade adulta tem um componente gentico importante, mas, certamente, deficincia de injesta e aumento de oferta interferem em alguma proporo. Trabalhos que estudaram a influncia do clcio no ganho de massa ssea em osteoporose da posmenopausa e senil estabeleceram em 1200 a 1500 mg a quantidade a ser administrada por dia. Pode haver suplementao alimentar e importante o uso noturno, principalmente em idosos, devido ao jejum prolongado. Um copo grande de leite, um copo de yogurt ou um pedao grosso de queijo tem 300 mg de clcio. Vitamina D3 O uso de vitamina D3 nos idosos indispensvel para aumentar a absoro intestinal de clcio e estimular o remodelamento sseo. Composto formado na pele sob a ao da luz ultravioleta. Paratohormnio (PTH) Hormnio secretado pela glndulas paratireides. Sua produo estimulada quando baixa a concentrao do on clcio no plasma (sangue), consequentemente, aumentando a reabsoro ssea pelos osteoclastos. o antagonista da calcitonina. Atividade Fsica Assim como os msculos, os ossos permanecem fortes com a prtica de exerccios regulares. A manuteno da massa ssea, ou sua hipertrofia, parece estar relacionada no s com a contrao muscular, mas tambm com a ao da gravidade e com o estresse mecnico a que o osso esta submetido. Reforando o efeito da ao da gravidade, observou-se notvel perda ssea em astronautas que retornaram de misses especiais. Quando os astronautas passam 10 dias no espao, livres da ao da gravidade perdem 75 do contedo dos ossos do calcanhar; as pessoas que no correm habitualmente possuem 1/5 a menos de contedo mineral do fmur do que os corredores de longas distncias. Um perodo de seis meses na cama pode extrados ossos cerca de 40%do seu contedo mineral. Exerccios com sustentao do peso do corpo, como caminhada, jogging e dana, foram os primeiros exerccios de terapia prescritos para reduzir a perda ssea associada a menopausa. Recentes pesquisas sugerem que exerccios de sobrecarga em locais especficos e com impacto promovem um estmulo mais efetivo, ou seja, o exerccio no tem somente um efeito sistmico, mas tambm um efeito local sobre o osso, visto que o tecido sseo sensvel as demandas que agem sobre ele e responde prontamente a elas, fazendo com que cada modificao de um osso seja acompanhada por uma alterao especfica na arquitetura interna. Exerccios com pesos ou aqueles em que o indivduo tem que suportar o peso corporal so mais eficientes para o estmulo, o efeito piezeltrico no osso, gerando maior atividade osteoblstica e aumentando a formao ssea atravs do incremento da sntese de protenas e de DNA (RASO et al.,1997). FIATARONE et al. Apud PINTO E CHIAPETA, 1995, evidenciam que o treinamento de fora muscular de alta intensidade (80% de uma repetio mxima) realizado 3X/semana, durante o perodo de um ano, promove o incremento de duas gramas no contedo total de mineral sseo no mesmo intervalo de tempo. A prtica de ginstica desde a adolescncia proporciona uma massa muscular mais forte. Como os msculos esto inseridos nos ossos, estes tambm so estimulados no seu desenvolvimento. Alm disso, durante a puberdade, mais especificamente dos 9 aos 20 anos, que ocorre a formao da densidade ssea ideal. Essa formao poder ser decisiva no futuro, causando uma desacelerao da massa ssea inevitvel que ocorrer com o passar da idade. importante lembrar tambm que entra os 20 e 30 anos acontece o pico de massa ssea. Depois do pico ser atingido o ciclo da remodelagem ssea permanece em equilbrio at

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aproximadamente 50 anos. S a partir dessa idade que comea a ocorrer a perda gradual da massa ssea por acelerao da atividade osteoclstica. Assim as mulheres com a musculatura firme estariam mais protegidas contra a osteoporose. Os objetivos bsicos da ginstica seria prevenir a rpida perda ssea que acontece em mulheres com nveis inadequados de estrognios, prevenir taxa de perda ssea nos adultos em terceira idade e nos indivduos menos ativos e aumentar o nvel de densidade ssea em mulheres durante a adolescncia, uma vez que a preveno da doena no deve comear na pr ou ps-menopausa, mas na infncia. (COOPER; Apud PINTO E CHIAPETA, 1995) relatou que o exerccio aerbico tem o seu melhor efeito sobre sistema cardiovascular e a obesidade, enquanto que os exerccios de resistncia muscular aumentam a fora e a densidade ssea. Porm MAZZEO at al (1998) diz que o exerccio desempenhado regularmente tem efeito positivo, porm pequeno, sobre a densidade ssea em indivduos idosos, promovendo diminuio no declnio do contedo mineral. No entanto, existe exerccios que possuem controvrsias entre os estudiosos, como o caso da natao. A natao recomendada por OURIQUES e FERNANDES,(1997), no tratamento de osteoporose em indivduos com estado avanado, com alto grau de fraturas. Sendo a natao uma excelente atividade aerbica alm de boa para manter as articulaes em movimento, esta no exerce nenhuma presso sobre o sistema locomotor no se tornando to eficaz quanto as outras formas de exerccios para frear os efeitos nocivos da osteoporose por no criar qualquer efeito piezeltrico, segundo ESTORF(1998) Segundo OURIQUES e FERNANDES (1997) o efeito piezeltrico a transformao de energia mecnica em eltrica. A atividade muscular juntamente com a atividade ssea (ligao steotendnea) so responsveis pela energia mecnica. As terminaes nervosas existentes nessa regio so responsveis em levar estmulos proporcionados pela atividade fsica at a medula espinhal ou crebro. Sendo assim, o estmulo da carga mecnica provocado pela atividade fsica ocasiona um efeito piezeltrico estimulando os osteoblastos. Alm de prevenir a osteoporose, a atividade fsica proporciona outros benefcios como: preveno de problemas cardiovasculares, combate a obesidade, promoo do bem estar fsico, integrao social do indivduo com seu meio e reduo do risco de quedas. No se dispe de teraputica que reestruture a microarquitetura do osso. Portanto, preveno a conduta prioritria no manejo de osteoporose da ps-menopausa e senil.

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