Abordagem Fisioterapêutica em Reabilitação Traumato-Ortopédica e Esportiva

FISIOTERAPIA NAS LESÕES MUSCULARES NO ESPORTE - SECAD 21/06/2022 14:40
FISIOTERAPIA NAS LESÕES MUSCULARES

NO ESPORTE
ALBINO LUCIANO ABREU PEREIRA
ROGÉRIO FERREIRA LIPORACI
■ INTRODUÇÃO
A lesão muscular ainda é considerada um dos maiores mo!vos de afastamento da
prá!ca espor!va compe!!va e um dos grandes desafios de fisioterapeutas do
esporte que trabalham com alto rendimento. Os avanços em tecnologia e pesquisas
nos modelos de treinamento possibilitaram a melhoria da capacidade "sica dos
espor!stas, com aumento na compe!!vidade e exigência. Isso leva esses atletas a
trabalharem cada vez mais próximos do limite "sico.
As lesões musculares correspondem a uma taxa entre 30 e 55% do total de lesões
espor!vas e de cerca de 30% de todas as ocorrências no futebol de elite.1 Um
recente estudo realizado em campeonatos internacionais de atle!smo, entre 2007 e
2015, indicou que a lesão muscular (principalmente dos músculos isquio!biais) era
o principal !po de lesão sofrida durante as compe!ções.2
Não são apenas os atletas profissionais ou recreacionais que estão susce#veis a
lesões musculares; os indivíduos sedentários também estão sujeitos a esse !po de
injúria durante a realização de suas a!vidades diárias. Uma manobra executada de
forma incorreta, uma queda ou mesmo algum trauma importante já é o suficiente
para causar dor, acarretando redução ou inibição do movimento.
Considerando a alta prevalência das lesões musculares, há relevância em entender
sua fisiopatologia, a fim de ajudar da melhor forma no processo de reparação. É
preciso que o fisioterapeuta do esporte conheça a epidemiologia e os fatores de
risco dessas lesões, para que possa definir estratégias de prevenção.
Neste ar!go, os aspectos supracitados serão abordados, bem como a fisiopatologia
e a classificação das lesões musculares. Como exemplo, será apresentado um
https://portal.secad.artmed.com.br/artigo/fisioterapia-nas-lesoes-musculares-no-esporte Página 1 de 47
modelo de conduta baseado no manejo da lesão de isquio!biais, que é a mais

comum do ponto de vista epidemiológico e tem grande evidência na literatura.
Além disso, serão sugeridas diretrizes gerais para o tratamento fisioterapêu!co de
lesões musculares e discu!dos alguns fatores importantes para o retorno seguro do
atleta ao esporte e a prevenção de recidivas.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste ar!go, o leitor será capaz de
descrever a fisiopatologia da lesão muscular e diferenciar as fases de reparação

tecidual;
listar os principais fatores de risco extrínsecos e intrínsecos para lesões
musculares no esporte;
discu!r o paradoxo entre a prevenção de lesões musculares e o treinamento;
classificar as lesões musculares de acordo com os principais sistemas propostos,
incluindo o consenso de Munique;
propor soluções para a obtenção de maiores taxas de adesão e sucesso em
programas de prevenção de lesões musculares descritos na literatura;
relacionar as variáveis da tríade de reabilitação das lesões musculares;
estabelecer protocolos de reabilitação para atletas que sofreram lesões
musculares;
iden!ficar quando o atleta que sofreu uma lesão está apto ao retorno ao esporte
com segurança.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ FISIOPATOLOGIA
A lesão causa um desarranjo na estrutura das fibras musculares, desencadeando os
seguintes processos:3
necrose;
inflamação;
reparo;
fibrose.
Reparo é o processo de cura de lesões teciduais, podendo ocorrer por meio

de dois eventos simultâneos: regeneração celular, em que ocorre o
crescimento celular para subs!tuir as células lesionadas por outras do mesmo
!po, e cicatrização, em que há o preenchimento do local lesionado com
tecido fibroso.3
An!gamente, acreditava-se que o tecido muscular esquelé!co não teria a

capacidade de regenerar-se. Contudo, existe uma reserva de células indiferenciadas,
chamadas de células satélites, que são armazenadas abaixo da lâmina basal (LB) de
cada miofibrila. Em resposta à lesão, elas se diferenciam e são responsáveis pela
regeneração do tecido.3
Os estudos de Carlson e Faulkner melhoraram a compreensão dos processos
biológicos envolvendo a diferenciação das células satélites presentes dentro da
estrutura muscular e que par!cipam da subs!tuição de fibras lesionadas.4
Recentemente, o esforço de muitos pesquisadores (biólogos, imunologistas e
fisiopatologistas) evidenciou ligações entre inflamação muscular e regeneração,
revelando um nível surpreendente de coordenação entre esses processos.5
A recuperação de uma lesão muscular, então, sofre um processo de cicatrização ou

regeneração. O predomínio de um deles depende de alguns fatores, como extensão
da lesão e vascularização da área lesionada. Por exemplo, quando a LB não é
lesionada, o tecido sofre uma regeneração, mantendo as mesmas caracterís!cas do
tecido na!vo. Por outro lado, quando ocorre lesão da LB, forma-se um tecido
cicatricial com grande quan!dade de colágeno, provocando mudanças funcionais
nesse tecido.
FASES DA REPARAÇÃO
Existem três fases na reparação da lesão muscular, conforme mostra o Quadro 1.

Quadro 1
FASES DA REPARAÇÃO DA LESÃO MUSCULAR
Fase 1 Fase 2 Fase 3
Destruição Reparo e remodelação Remodelação

Início imediato após a Fagocitose do tecido Maturação das
lesão necró!co miofibrilas regeneradas
Resposta inflamatória Regeneração das Contração e
Necrose das miofribilas miofibrilas reorganização do tecido
Formação de Produção do tecido cicatricial
hematoma cicatricial conec!vo Recuperação da
Neoformação vascular capacidade funcional
Crescimento neural
Fonte: Fernandes e colaboradores (2011).3
Na primeira fase de reparação da lesão muscular, é possível observar a a!vação de

células mul!nucleadas, principalmente as inflamatórias, mediadas por agentes
quimiotá!cos. Após 48 horas, os macrófagos são predominantes no sí!o da lesão e
têm como funções fagocitar o tecido necrosado e a!var as células miogênicas.6
Na segunda fase, ocorrem dois processos simultâneos e compe!!vos entre si: a

regeneração da miofibrila rota e a formação do tecido conec!vo cicatricial. Alguns
fatores de crescimento regulam a proliferação e diferenciação das células satélites,
que vão formar miotúbulos dispostos ordenadamente. Nessa fase, as miofibrilas
têm diâmetro menor e núcleos centrais. Ainda nesse momento, a liberação de fator
de crescimento de transformação β1 (TGF-β1) es!mula fibroblastos a produzirem
proteínas e proteoglicanos, que irão atuar diretamente na produção do tecido
fibroso.3
Na terceira e última fase, há maturação das miofibrilas e reorganização do tecido

cicatricial.
Um progresso balanceado dos processos de regeneração e cicatrização é pré-

requisito para uma ó!ma recuperação contrá!l do músculo.
As Figuras 1A–F representam o esquema de reparação de uma lesão muscular,

mostrando a evolução em dias (2, 3, 5, 7,14 e 21, respec!vamente), incluindo as
fases inflamatória, de reparação e de remodelação.
Figura 1 — Ilustração esquemá!ca da reparação do

músculo estriado esquelé!co aos 2 (A), 3 (B), 5 (C), 7 (D),
14 (E) e 21 (F) dias após a lesão muscular.
Fonte: Järvinen e colaboradores (2007).7
Em lesões musculares extensas, podem ser geradas grandes áreas de cicatriz

com pequenas áreas de regeneração. A grande quan!dade de fibrose está
associada à perda do desempenho atlé!co, uma vez que esse tecido não é
contrá!l. Por esse mo!vo, atualmente há muitas pesquisas direcionadas a
es!mular a regeneração muscular e bloquear a formação do tecido fibroso.
EVENTOS DA REGENERAÇÃO
Kaariainen e colaboradores descreveram os eventos que ocorrem durante a

regeneração de uma lesão muscular (Quadro 2).
Quadro 2
EVENTOS QUE OCORREM DURANTE A REGENERAÇÃO DA LESÃO

MUSCULAR
Tempo pós- Eventos

lesão
Retração das miofibrilas rompidas e degrau preenchido com

hematoma
Início da necrose das miofibrilas rompidas iniciam a necrose
Formação da banda de contração, permi!ndo a formação da
0–24h membrana de demarcação, que impede o aumento na extensão
da lesão
A!vação das células satélites em 24h
Dias 2 e 3 Diferenciação das células satélites em mioblastos e início da
fusão em miotubos
Fagocitose de miofibrilas necrosadas por macrófagos
Início da subs!tuição do hematoma por tecido conec!vo
Dia 5 Início do preenchimento das LBs vazias por miotubos
Início da adesão das miofibrilas regeneradas ao tecido conec!vo
formado
Dia 7 Manutenção das miofibrilas regeneradas fora das membranas
Início da densificação do tecido conec!vo
Dia 14 Formação de novas junções miotendíneas
Dias 21–56 Início da diminuição do tecido cicatricial e do entrelaçamento das
miofibrilas
Maturação das fibras regeneradas e periferização dos mionúcleos
Fonte: Kaariainen e colaboradores (2000).8
ATIVIDADES
1. Com relação à fisiopatologia da lesão muscular, assinale a alterna!va

correta.
A) Na lesão muscular, ocorrem dois eventos independentes: a regeneração
celular e o reparo. Somente um será responsável pela recuperação da
lesão, dependendo da gravidade.
B) A regeneração celular acontece graças à presença de células
indiferenciadas que se localizam na LB das miofibrilas, chamadas de
“células satélites”.
C) O reparo com tecido fibroso na lesão não modifica a capacidade contrá!l
do músculo.
D) A reparação da lesão muscular é dividida em três fases: destruição,
subs!tuição e remodelação.
Confira aqui a resposta
2. Assinale a alterna!va que apresenta um processo que ocorre na segunda

fase da reparação da lesão muscular.
A) Necrose das miofibrilas.
B) Contração e reorganização do tecido cicatricial.
C) Recuperação da capacidade funcional.
D) Produção do tecido cicatricial conec!vo.
3. Quanto tempo após a lesão ocorre a formação de novas junções

miotendíneas?
A) 5 dias.
B) 7 dias.
C) 14 dias.
D) 21 dias.
■ FATORES DE RISCO
E!ologicamente, o risco de lesões depende tanto de fatores extrínsecos, do
ambiente, quanto intrínsecos, do próprio atleta (Quadro 3).
Quadro 3
FATORES DE RISCO PARA LESÕES NO ESPORTE
Extrínsecos Contato "sico entre atletas adversários;

contato com objetos do campo de atuação (traves, rede,
campo, piso).
Intrínsecos Assimetrias na força muscular;

déficits de flexibilidade e controle sensório-motor;
instabilidade ar!cular anatômica;
assimetrias antropométricas;
idade;
lesão musculoesquelé!ca prévia.
9 10
Fonte: Adaptado de Nielsen e Yde (1989);9 Árnason e colaboradores (2004);10

Devan e colaboradores (2004);11 Ostenberg e Roos (2000);12 Witvrouw e
colaboradores (2003);13 Bradley e Portas (2007);14 Ibrahim, Murrell e Knapman
(2007);15 Mandelbaum e colaboradores (2005);16 Caraﬀa e colaboradores (1996);17
Ekstrand e Gillquist (1983);18 Söderman e colaboradores (2001).19
Os fatores extrínsecos podem acarretar as lesões por contato. Quanto aos fatores
intrínsecos, seu impacto específico sobre as lesões musculares con!nua
controverso, apesar de vários estudos já terem inves!gado essa questão.
SISTEMAS DINÂMICOS
O Bri!sh Journal of Sports Medicine publicou um editorial, assinado pelo Professor

Chad Cook, da Duke University, que destaca algumas questões extremamente
per!nentes a respeito dos desenhos de estudo e métodos esta#s!cos para a
documentação dos fatores de risco para lesões no esporte.20 Primeiramente, vale
ressaltar a analogia feita por ele: qual é a relação entre prever uma lesão espor!va e
o resultado das eleições americanas, sempre muito disputadas e imprevisíveis?
Segundo Cook,20 as duas situações citadas têm muita relação entre si. A explicação
para tal vem de que ambos os contextos de previsibilidade estão inseridos dentro
de sistemas dinâmicos. Esses sistemas dinâmicos dizem respeito a um ambiente
que depende de fatores internos e externos para a!ngir a estabilidade, ou seja, é
mul!fatorial e mul!variado.
As lesões espor!vas, então, ocorrem dentro de sistemas dinâmicos. Porém,
comumente seus fatores de risco são avaliados de maneira isolada, linear,
independentemente das mudanças internas do indivíduo ao longo do tempo e de
fatores extrínsecos que atuam para que uma lesão ocorra. Há limitações para
predizer lesões que ocorrem nesses modelos lineares. Em geral, eles recebem
menor atenção dos pesquisadores em aspectos como:20
variações de compe!!vidade dentro dos esportes;

excesso de refinamento do fator de risco analisado isoladamente;
fatores extraindivíduo, como !pos diferentes de campo;
aderência do atleta ao protocolo preven!vo proposto.
É necessária uma reflexão ampla sobre os riscos que os atletas correm, mesmo
se comba!dos os fatores de risco avaliados de maneira isolada. A ideia central
é ter em mente que o atleta não fica “congelado” no tempo. As deficiências
verificadas pela história pregressa, pelo perfil "sico ou pelos déficits de
desempenho muscular comparados com o lado oposto (contralateral ou
anteroposterior), avaliadas antes do início do período compe!!vo ou
recreacional do atleta, sofrerão mudanças resultantes do tempo e da
exposição do indivíduo aos fatores ambientais, incluindo os treinamentos.
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS FATORES INTRÍNSECOS
Como tendência geral, os estudos relevantes sobre os fatores de risco intrínsecos

para lesões no esporte atentaram ao pressuposto de que as assimetrias músculo–
força alteram os padrões ciné!cos dos membros inferiores dos atletas, o que
predispõe a lesões musculares.11,12,19,21,22 Enquanto alguns estudos encontraram
uma correlação significa!va entre essas assimetrias e lesões,11,19,21 outros não
conseguiram detectar significância nessa associação.12,22,23
A idade do atleta pode estar relacionada com a redução da capacidade fisiológica

de lidar com o estresse e a alta demanda dos treinamentos. A massa muscular na
idade adulta diminui progressivamente com o envelhecimento, devido à redução na
quan!dade e na área de secção transversal das fibras musculares. Além disso,
tendões perdem sua capacidade de armazenar, retornar e transmi!r energia ao
longo da vida.24,25 Esse fenômeno é mais intenso em indivíduos mais velhos, o que
pode contribuir para a associação entre idade do jogador e quan!dade e gravidade
das queixas no membro inferior.
Outro fator que poderia explicar a associação supracitada é a ocorrência de lesões
prévias.26 Considerando que as lesões do tendão e do músculo são frequentes, é
possível que os jogadores mais velhos tenham sofrido esse !po de lesão em
temporadas anteriores. Isso pode afetar a estrutura do tecido e predispô-lo à
recorrência.
Jogos, compe!ções, provas e treinos exigem que os atletas lidem com diferentes
graus de cargas de trabalho mecânicas e assimétricas impostas às estruturas
musculoesquelé!cas de suas extremidades inferiores, o que pode desencadear uma
lesão.27,28 No futebol, por exemplo, a taxa de incidência de lesões varia de 1,5 a
15,4 por mil horas de treinos e de 7,4 a 47,5 por mil horas de jogos.18,29,30
LEMBRAR
Em comparação com outros esportes de equipe, como vôlei, handebol e
basquete, o futebol apresenta as taxas mais elevadas de lesões, sendo que de
68 a 88% delas são de membros inferiores.31–33
No futebol, mecanismos relacionados às lesões também se associam ao tipo de

demanda a que esses atletas em par!cular são subme!dos e que, portanto,
cons!tui um fator específico do esporte.34 Por exemplo, quando o jogador chuta ou
corta a direção da bola em dribles, o sistema musculoesquelé!co tem que
armazenar parte da energia elás!ca para reu!lização posterior, na ação
subsequente.34 Esse mecanismo garante menor sobrecarga muscular durante
par!das e treinos.
A presença de alguns fatores intrínsecos que se relacionam com a execução

do gesto espor!vo, como fraqueza muscular, por exemplo, e que interferem
diretamente na capacidade de modular a energia elás!ca pode resultar em

maior tensão sobre os tecidos associados a esse gesto. Isso aumenta o risco
de lesão.35
LESÕES DE NÃO CONTATO
A maioria das lesões musculares é de não contato. Elas estão relacionadas com os
fatores de risco intrínsecos do atleta, em que o mecanismo de lesão independe de
uma força externa.36,37 Algumas a!vidades não só estão associadas ao mecanismo
e ao !po de lesão, mas também auxiliam no entendimento da prevalência dessas
lesões de não contato, como:34,37
corrida;
sprints;
saltos;
cortes;
arremessos.
A predominância das lesões de não contato reforça a importância da

implementação de programas e avaliações que facilitem a prevenção de seu
surgimento ao longo da temporada.
Aproximadamente 25% das lesões de não contato ocorrem na coxa.33,36 Elas

decorrem principalmente do estiramento rápido da musculatura, contraída
excentricamente, como no caso de lesões em posteriores de coxa (isquio!biais).
Além disso, elas podem resultar de uma contração intensa e veloz do músculo,
como em lesões em anteriores de coxa (quadríceps). As principais complicações
envolvem uma prolongada incapacidade funcional e uma forte tendência a
recorrências.18
As lesões de não contato na coxa ocorrem, também, durante corridas e saltos,
momentos em que os músculos isquio!biais devem atuar na extensão do quadril.
Há uma mudança brusca da ação excêntrica para a concêntrica desses músculos
durante esses gestos, o que aumenta o risco do aparecimento de lesões.38
PARADOXO ENTRE PREVENÇÃO DE LESÕES E TREINAMENTO
Outro fator de risco para lesões de esporte amplamente estudado atualmente é o

rastreamento das cargas de trabalho impostas aos atletas nos treinamentos.
A relação entre cargas de treinamento, condicionamento "sico, desempenho e

lesões é fundamental para a medicina espor!va. Qualquer lesão relacionada à
carga de treinamento é comumente vista como evitável e do domínio da ciência
do esporte.
O modelo clássico de desempenho espor!vo propõe que o desempenho de um

atleta em resposta ao treinamento pode ser es!mado pela diferença entre uma
função nega!va (a fadiga) e uma função posi!va (a aptidão). O “ponto ideal” do
es#mulo de treinamento é aquele que maximiza o potencial de desempenho
(ap!dão), com uma carga de treino apropriada, ao mesmo tempo que limita as
consequências nega!vas do treinamento.
Cargas externas versus cargas internas
Para dificultar ainda mais o trabalho dos profissionais de medicina espor!va, é

necessário considerar, na resposta do atleta, as cargas de treinamento externas
(que são impostas pelo profissional de medicina espor!va nos treinos) e as cargas
de treinamento internas (que consistem na resposta fisiológica às cargas externas).
Essas úl!mas se relacionam in!mamente com as caracterís!cas individuais do
jogador, como:
idade;
peso;
capacidade "sica prévia;
histórico de lesão.
LEMBRAR
Cargas de treinamento externas idên!cas podem provocar cargas internas
consideravelmente diferentes entre os indivíduos. O que pode ser um
treinamento adequado e com um alto poder de minimizar riscos para um
pode ser baixo ou exagerado para outro.
Oscilações semanais na carga de treinamento
A literatura tem indicado que mudanças relevantes na carga de treinamento externa

de uma semana para outra, seja para um atleta são ou para um atleta entregue à
reabilitação, cons!tuem um fator de risco para lesões.
Atualmente, modelos predi!vos com base na carga externa consistem em uma
ferramenta estudada para ordenar o treinamento dos atletas. Basicamente, para
uma variável arbitrária, como quan!dade de um gesto (por exemplo, chutes) ou
volume de sprints documentados por sistemas de monitoramento por global
posi!oning system (GPS), a média da carga imposta nas últimas semanas deve ser
similar à média da carga da semana corrente, seja para o atleta de grupo ou para o
atleta sob protocolo de reabilitação.39
Não é a carga elevada de treinamento propriamente dita que está relacionada

invariavelmente a lesões, já que cargas altas melhoram a ap!dão "sica, mas
sim as variações, picos nas cargas de treinamento. Com ga!lhos internos
39
desfavoráveis, essas mudanças elevam a chance de lesão.39
A preparação espor!va e a fisioterapia têm o obje!vo de desenvolver a resiliência,

expondo os jogadores a treinamentos fisicamente intensos para prepará-los para as
demandas mais exigentes dos jogos. Pelo que foi exposto anteriormente,
treinamentos de alta intensidade não podem ser considerados sinônimo de fator de
risco para lesões. O volume desse treinamento é que vai nortear o esforço
repe!!vo e a possibilidade real de desencadear uma lesão em um indivíduo cujo
substrato interno seja desfavorável.
Realizar ações próximas aos limites "sicos dos atletas é parte integrante dos
esportes. Cabe à medicina espor!va treinar a resistência do indivíduo a esses
esforços, a fim de que, em uma situação compe!!va em que tal valência seja
exigida em alta carga, ele possa desempenhar de maneira fisiológica e
biomecanicamente eficiente e adequada. A literatura demonstra que, mais do
que as altas cargas de treinamento, as oscilações nesse volume, nessas cargas,
podem cons!tuir um importante fator de risco para as lesões relacionadas ao
treinamento.
Piggo&, Newton e McGuigan verificaram que 40% das lesões no esporte estavam
associadas a uma mudança superior a 10% na carga de treinamento de uma semana
em relação à semana anterior.40 Quando a carga de treinamento !nha baixa
oscilação entre as semanas (variando de 5 a 10% em relação à semana anterior), os
atletas possuíam um risco inferior a 10% de lesão. No entanto, quando ela era
aumentada em 15% em comparação à da semana anterior, o risco de lesão
aumentava em até 49%.
LEMBRAR
Para minimizar o risco de lesão, deve-se limitar o aumento semanal da carga
de treinamento a 10%.39,41
A constância nos treinamentos ao longo da semana deve ser considerada. Além

disso, é importante que a transição entre treinamentos semanais de alta e baixa
intensidade seja realizada de maneira paula!na. Pode-se, ainda, diluir diferentes
níveis de treinamentos ao longo da mesma semana, para que esse volume alto e
baixo se dissipe e possa ser similar ao das semanas seguintes. Assim, deve-se
tabular as cargas de treinamento em uma base de semana a semana, com o obje!vo
de delinear o risco de lesões.
ATIVIDADES
4. Observe as afirma!vas sobre os fatores de risco para lesões musculares.

I — Podem ser divididos em extrínsecos (por exemplo, piso, calçado, contato) e
intrínsecos (por exemplo, força, flexibilidade, propriocepção).
II — Os fatores de risco intrínsecos estão relacionados com déficits de

flexibilidade, instabilidade ar!cular, lesões prévias e assimetrias na força
muscular dos membros, entre outros.
III — A idade do atleta não pode ser considerada um fator de risco para lesão
muscular, uma vez que ele deve ser fisiologicamente capaz de lidar com o
estresse e a alta demanda.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a I e a II.
D) A I, a II e a III.
5. O que são sistemas dinâmicos? Explique como esse conceito está

relacionado aos fatores de risco para lesões musculares.
6. Observe as afirma!vas sobre as lesões de não contato.

I — Cons!tuem a maioria das lesões musculares.
II — Cerca de um quarto delas ocorre na coxa.
III — Estão relacionadas com os fatores de risco extrínsecos para lesões.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
7. Sobre os programas de prevenção de lesões musculares e o treinamento de

atletas, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A relação entre cargas de treinamento, condicionamento "sico,
desempenho e lesões é fundamental para a medicina espor!va.
( ) O “ponto ideal” do es#mulo de treinamento é aquele que maximiza o
potencial de desempenho (ap!dão), com uma carga de treino apropriada, ao
mesmo tempo que limita as consequências nega!vas do treinamento.
( ) Mudanças na carga de treinamento externa de uma semana para outra não
acarretam risco para lesões musculares.
( ) A literatura demonstra que, mais do que as altas cargas de treinamento, as
oscilações nesse volume, nessas cargas, podem cons!tuir um importante
fator de risco para lesões relacionadas ao treinamento.
Assinale a alterna!va que apresenta a sequência correta.
A) V — F — F — V.
B) F — V — F — V.
C) V — V — V — F.
D) V — V — F — V.
8. Segundo o trabalho de Piggo& e colaboradores, qual é o limite de

incremento na carga semanal de treino para minimizar o risco de lesão?
■ SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO
Ao falar em lesão muscular, uma das grandes dificuldades diz respeito a sua
classificação.
Como em qualquer área da saúde, as lesões musculares devem ser classificadas

de forma eficiente, para que sejam traçadas as estratégias terapêu!cas e de
reabilitação mais adequadas a cada caso, diminuindo o tempo de afastamento
dos atletas e a taxa de recorrência de lesões.
A literatura ainda traz pouco conteúdo sobre a definição e a classificação das lesões
musculares. A terminologia e a própria classificação consistem em desafios, muito
provavelmente pelo fato de os músculos terem tamanhos e formas diferentes, além
de uma complexa organização funcional e anatômica.
A falha con#nua em estabelecer um sistema de classificação com ampla aceitação
resulta de fatores como:42
aplicabilidade clínica limitada;

inclusão de achados subje!vos;
terminologia ambígua.
Existem diferentes sistemas de classificação das lesões musculares publicados na
literatura (Quadro 4), mas, como já dito, há pouca consistência de sua aplicação
dentro da prá!ca clínica.
Quadro 4
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MUSCULARES
O’Donoghue Ryan (1969), Takebayashi Stoller (2007),

(1962) inicialmente para (1995) e com base em
quadríceps Peetrons MRI
(2002), com
base em US
Grau Resposta Lesão em Sem MRI

I inflamatória algumas fibras anormalidade nega!va,
pequena Fáscia intacta ou 0% de dano
Sem lesão de sangramento estrutural
tecido ou perda Sem ruptura Edema
funcional de fibra, intenso,
inferior a 5% com ou sem
do músculo hemorragia
envolvido
Grau Dano tecidual Lesão em um Ruptura de MRI

II Resistência da número fibra superior posi!va
unidade moderado de a 5% do com ruptura
musculotendínea fibras músculo de até 50%
reduzida Fáscia sem lesão envolvido das fibras
Alguma função Apresentação musculares
residual ou não de Retração
lesão fascial parcial das
fibras
musculares
Grau Lesão completa Lesão em muitas Ruptura Ruptura

III da unidade fibras muscular muscular,
musculotendínea musculares completa de 100% de
Perda completa Lesão parcial da fibra, com dano
de função fáscia retração estrutural
Lesão fascial Rasgo
completo,
com ou sem
retração
muscular
Grau Lesão completa

IV do músculo e da
fáscia da
unidade
musculotendínea
US: ultrassom; MRI: imagem por ressonância magné!ca.

43
Fonte: Adaptado de Mueller-Wohlfahrt e colaboradores (2013).43
LEMBRAR
O sistema concebido por O’Donoghue ainda é o mais amplamente u!lizado
para classificar a gravidade das lesões musculares. Ele é baseado na
quan!dade de tecido lesionado e na perda funcional associada.43
CONSENSO DE MUNIQUE
Em 2013, o consenso de Munique surgiu como um sistema de classificação criado

para apresentar uma definição mais precisa da terminologia referente à lesão
muscular.43 Ele foi projetado para melhorar o entendimento acerca da grande
variedade de lesões observadas em atletas. Esse consenso trouxe definições
interessantes sobre o tema, como:
distúrbio muscular funcional — distúrbio indireto agudo, sem evidência

macroscópica de ruptura muscular, muitas vezes associado ao aumento
circunscrito do tônus (rigidez muscular);
lesão muscular estrutural — qualquer lesão muscular aguda com evidência
macroscópica de ruptura muscular.
A lesão estrutural do músculo, assim, se caracteriza por uma desorganização,
ruptura parcial ou completa de fibras ou feixes musculares, causada pelo esforço
excessivo ou trauma. Há, ainda, lesões não estruturais, que não ocasionam uma
ruptura de fibras, mas geram incapacidade funcional, como as contraturas e as
câimbras.
No Quadro 5, observam-se a representação do consenso de Munique e a forma
como se apresenta sua classificação.43 Esse consenso busca padronizar as
definições e os termos rela!vos aos distúrbios às lesões musculares e propõe uma
classificação prá!ca e abrangente. Como já visto, distúrbios musculares funcionais
são diferenciados de lesões estruturais.
Quadro 5
CLASSIFICAÇÃO DE DISTÚRBIOS MUSCULARES AGUDOS E LESÕES

SEGUNDO O CONSENSO DE MUNIQUE
Distúrbio muscular funcional Tipo 1 — Distúrbio Tipo 1A — Distúrbio

muscular relacionado muscular induzido por
com o excesso de fadiga
esforço
Tipo 1B — DOMS
Tipo 2 — Distúrbio Tipo 2A — Doença
neuromuscular neuromuscular
relacionada à coluna
vertebral
Lesão Tipo 2B — Doença
muscular neuromuscular
indireta relacionada ao
músculo
Lesão Tipo 3 — Lesão Tipo 3A — Lesão
muscular muscular parcial parcial mínima
estrutural
Tipo 3B — Lesão
parcial moderada
Tipo 4 — Lesão total Lesão muscular
completa ou avulsão
do tendão
Lesão Contusão
muscular
direta Laceração
DOMS: dor muscular de início tardio.

Fonte: Adaptado de Mueller-Wohlfahrt e colaboradores (2013).43
■ PREVENÇÃO: ASPECTOS IMPORTANTES

A prevenção de lesões o!miza o desempenho dos atletas. Ela pode ser baseada em
uma desordem específica ou no controle geral de fatores de risco.
O maior desafio na prevenção de lesões é traduzir os resultados ob!dos nos

estudos para as condições reais, em ambientes menos controlados.
Em 1983, o Professor Jan Ekstrand publicou o primeiro ensaio clínico aleatorizado

de um programa de prevenção de lesões em esportes com bola. De lá para cá,
inúmeros programas de exercícios para prevenção nesses esportes foram
publicados. O’Brien e Finch, em uma recente revisão sistemá!ca, iden!ficaram mais
de 50 trabalhos envolvendo programas de exercícios preven!vos para esportes com

bola.44 Se existem programas de prevenção, qual é a dificuldade para diminuir as
taxas de lesões?
A mera existência de bons estudos de prevenção não é suficiente; é preciso mais do
que isso. Por mais que existam programas preven!vos altamente eficientes na
literatura, seu efeito diminui muito em condições reais, a menos que eles sejam
adotados, implementados e mantidos, visando à obtenção de sucesso nessa
tarefa.45 É aí que entra uma palavra-chave nos estudos de prevenção de lesões:
compliance. Essa palavra pode ser traduzida como a conformidade do atleta ao
protocolo proposto, mas abrange mais do que isso, levando a discussões na
literatura sobre seu significado.
Não basta ter conformidade ao protocolo enquanto o realiza; deve-se

executá-lo de acordo com as condições estabelecidas no estudo, com
aderência igual à proposta no estudo, sem “jei!nhos” nem adaptações. Isso
aumenta a chance de sucesso do protocolo preven!vo.
Treinadores e equipes de medicina espor!va, muitas vezes, modificam os

protocolos de prevenção da literatura para adequá-los ao tempo e à logís!ca de sua
equipe, e esses ajustes afetam a eficácia dos programas. Tão importante quanto
implementar programas preven!vos direcionados aos atletas é trabalhar para que a
equipe entenda melhor a importância de seguir à risca os protocolos. Desse modo,
todos podem encorajar os atletas a aderir e seguir o que se propõe.
■ REABILITAÇÃO: TRÍADE DE VARIÁVEIS A SEREM CONSIDERADAS

Ao trabalhar com um atleta lesionado, o fisioterapeuta do esporte depara com uma
tríade na reabilitação. É necessário refle!r sobre três variáveis:
fisiopatologia da lesão;
ap!dão funcional (isto é, capacidade de desempenhar todas as funções do
esporte sem déficit);
tempo de retorno ao esporte.
Os profissionais devem adequar essas variáveis a cada caso de lesão, a fim de
auxiliar no raciocínio da montagem e na evolução do programa de reabilitação. Cada
um desses itens deve ser explorado de maneira eficiente, para um retorno seguro
do atleta.
A reabilitação do atleta lesionado deve ter como obje!vo fazê-lo regressar ao

esporte no estágio mais avançado da fisiopatologia da lesão, estando
funcionalmente apto para exercer a maioria dos gestos do esporte com
segurança, no menor tempo possível.
Os protocolos de reabilitação devem se pautar pelo respeito ao tempo de

reparação, pelos es#mulos tensionais necessários para uma boa cicatrização e,
principalmente, pelo reconhecimento de quando o músculo lesionado está apto ao

retorno à a!vidade. É importante que o fisioterapeuta espor!vo conheça os
eventos que ocorrem imediatamente após a lesão e saiba qual é a melhor maneira
de colaborar para esse processo. O obje!vo, com isso, é que se tenha um tecido de
regeneração capaz de suportar cargas semelhantes às sustentadas pelo tecido
original.
ATIVIDADES
9. Sobre os sistemas de classificação de lesões musculares, assinale V

(verdadeiro) ou F (falso).
( ) Na literatura, são encontrados muitos e diferentes sistemas de classificação
das lesões musculares, porém existe pouca consistência de sua aplicação
dentro da prá!ca clínica.
( ) O consenso de Munique foi criado para apresentar uma definição mais
precisa da terminologia referente às lesões musculares, melhorando o
entendimento acerca de sua grande variedade.
( ) No consenso de Munique, a lesão muscular estrutural do !po 4 é
caracterizada por uma lesão parcial mínima.
( ) O consenso de Munique apresenta o termo “distúrbio muscular funcional”
para caracterizar um distúrbio indireto agudo, sem evidência macroscópica
de ruptura muscular, muitas vezes associado ao aumento circunscrito do
tônus.
A) V — V — V — F.
B) V — V — F — V.
C) V — F — V — V.
D) F — V — V — V.
10. Sobre os critérios de descrição do grau I de sistemas de classificação das

lesões musculares propostos por diferentes autores, correlacione as colunas.
(1) O’Donoghue ( ) Edema intenso, com ou sem hemorragia
(2) Ryan ( ) Lesão em algumas fibras
(3) Takebayashi ( ) Ausência de lesão de tecido ou perda
(4) Stoller funcional
( ) Ausência de anormalidade ou
sangramento
A) 4 — 2 — 1 — 3.
B) 4 — 1 — 2 — 3.
C) 3 — 2 — 1 — 4.
D) 3 — 1 — 2 — 4.
11. Segundo o consenso de Munique, a contusão é um exemplo de:

A) distúrbio muscular funcional.
B) distúrbio muscular direto.
C) lesão muscular direta.
D) lesão muscular indireta.
12. Sobre os programas de prevenção de lesões musculares, assinale a

alterna!va correta.
A) Programas de prevenção altamente eficientes estão disponíveis na
literatura, trazendo bene"cios tanto no ambiente real quanto no
controlado.
B) O maior desafio na prevenção de lesões é traduzir os resultados ob!dos
nos estudos para as condições reais, em ambientes menos controlados.
C) É indicado que as equipes de medicina espor!va modifiquem os
protocolos de prevenção da literatura para adequá-los a seu tempo e sua
logís!ca.
D) Compliance pode ser definido como as adaptações e mudanças realizadas
em protocolos já existentes para adequá-los à situação de cada clube.
13. Quais são as variáveis que compõem a tríade da reabilitação do atleta

lesionado? Com base nisso, qual deve ser a meta do protocolo de
reabilitação?
■ LESÕES DA MUSCULATURA ISQUIOTIBIAL: MODELO DE CONDUTA

FISIOTERAPÊUTICA
As lesões de não contato nos músculos que compõem o complexo isquio!bial são
as mais comuns em diversos esportes. Elas acarretam a depreciação "sica focal e
afetam a capacidade "sica geral pela re!rada da carga de treinamento aos níveis da
46
ap!dão "sica. Além disso, tais lesões trazem as seguintes consequências:46
afastamento temporário do esporte;

custo financeiro referente ao tratamento;
risco de recorrência.
As elevadas taxas de recorrência de lesões da musculatura isquio!bial estão
relacionadas a fatores como:47,48
recuperação incompleta no momento do retorno ao esporte;

reabilitação equivocada;
adaptação estrutural inadequada no local lesionado.
Essas lesões ocasionam déficits na estrutura muscular que podem perdurar após o
atleta ser liberado. Isso é fruto da con!nuidade do processo fisiológico avançado de
cicatrização, apesar de o indivíduo estar funcionalmente apto e liberado para os
treinamentos. Esses déficits podem ser causa ou efeito da lesão, apontando para
gargalos relacionados à abordagem dessas injúrias; uma lesão tratada de maneira
equivocada será, futuramente, catalisadora de um risco de nova lesão.
AVALIAÇÃO DO PROGRESSO DE REABILITAÇÃO
A progressão da reabilitação muscular pode ser baseada nas etapas

fisiopatológicas da cicatrização; todavia, esse é um pensamento complexo,
visto que as fases se entrelaçam. O tratamento também pode evoluir a par!r
de critérios individuais e funcionais.
Hickey e colaboradores, em uma revisão sistemá!ca, avaliaram a progressão da

reabilitação e os critérios de retorno ao esporte pós-lesão de isquio!biais em 601
espor!stas.49 Eles verificaram que as progressões nas etapas da reabilitação eram
amplamente baseadas na percepção da dor, ou seja, quando não havia percepção
dolorosa no incremento dos protocolos, mudava-se de conduta. Para o regresso ao
esporte, os critérios eram fundamentados em testes de desempenho, como ser
capaz de realizar sprints e movimentos do esporte sem dor, e avaliações clínicas,
também baseadas na dor, como o teste padrão de flexibilidade dos isquiotibiais.
No teste padrão de flexibilidade dos isquio!biais, a perna, posicionada com o

joelho estendido, é movida passivamente, progredindo a flexão do quadril até
chegar a um limite de desconforto para o paciente. Existe, ainda, um teste
alterna!vo, em que o quadril é man!do a 90° de flexão e o joelho é
passivamente trazido para a extensão.
Nos testes passivos, o paciente é instruído a relaxar e a dizer “parar” quando
se alcança o nível máximo da amplitude de movimento (ADM). O ponto final é

a!ngido quando o indivíduo relata uma sensação de alongamento forte, mas
tolerável na musculatura do isquio!bial.
Estudos que implementaram o teste de dinamometria isocinética no retorno ao

esporte melhoraram, em parte, a confiança das avaliações. Porém, trata-se de um
equipamento de alto custo e indisponível para a maioria dos profissionais.49
Um critério recentemente estudado para o retorno ao esporte pós-lesão de
isquio!biais foi o teste H de Askling, que avalia a capacidade do atleta de tolerar o
alongamento dinâmico dos isquio!biais sem dor.50
No teste H, a instrução para o paciente é realizar um levantamento a!vo da

perna reta, tão rápido quanto possível, até o ponto mais alto tolerável (Figuras
2A e B). Realizam-se três movimentos a!vos, e o paciente avalia a experiência
de insegurança e dor em uma escala visual analógica.
A flexibilidade medida pelo teste é tabulada. A maior medida é comparada

com o membro contralateral ou com a medida anterior ob!da durante o
tratamento (para documentar a evolução) ou, ainda, com medidas de base
realizadas previamente (na pré-temporada ou no início do seguimento do
atleta).
Figura 2 — Início (A) e fim (B) do teste H, realizado a!vamente na maior

velocidade possível. Note-se a necessidade de manter a extensão do
joelho da perna em teste e a restrição da perna contralateral, para não
influenciar o movimento.
Fonte: Askling e colaboradores(2010).50
O teste H mostrou ser sensível para detectar diferenças da ADM a!va em

atletas com lesão em isquio!biais. Seu uso foi sugerido como opção no
arsenal de avaliação da reabilitação de atletas lesionados e correlacionado

com baixos índices de novas lesões. Esse teste ainda requer mais estudos, mas
se trata de uma maneira padronizada de realizar uma avaliação dinâmica, a!va
da flexibilidade e de sua interação com o nível de evolução da recuperação do
atleta.
INSERÇÃO DE SESSÕES DE ALONGAMENTO
Além do rastreamento do progresso de reabilitação, alguns fatores devem ser

levados em consideração para a manutenção de um protocolo seguro e eficiente.
É importante considerar a inserção, no tratamento, de abordagens que incluam
carga/resistência ativa durante o alongamento da musculatura posterior da coxa. A
realização de quatro sessões diárias de alongamentos estáticos se correlaciona com
tempos de reabilitação mais curtos.51 Contudo, protocolos associados a exercícios
que envolvem alongamento dinâmico têm como principal caracterís!ca a tenta!va
de se colocar carga sobre os isquio!biais durante o alongamento dinâmico máximo,
u!lizando exercícios in!tulados extender, diver e glider (Quadro 6 e Figuras 3A–
C).52
Quadro 6
EXERCÍCIOS PARA A REABILITAÇÃO DE LESÕES NOS ISQUIOTIBIAIS QUE

ENVOLVEM ALONGAMENTO
Extender Diver Glider
O atleta deve segurar e estabilizar a perna machucada com o quadril flexionado

a aproximadamente 90°.
Então, ele deve O exercício deve ser O exercício começa de
executar extensões realizado como um uma posição com o
lentas do joelho até o mergulho simulado. tronco ereto, com uma
ponto imediatamente O atleta deve flexionar mão prendendo a barra
anterior à dor. o quadril (de uma de sustentação.
posição ver!cal do Todo o peso corporal
tronco) e a perna deve estar no calcanhar
lesionada. da perna lesionada (à
Ele deve realizar um esquerda na Figura 3C)
es#mulo simultâneo com flexão de
dos braços para uma aproximadamente 10–
tenta!va de extensão 20° no joelho.
máxima do quadril e da O atleta deve iniciar o
perna levantada. movimento deslizando
A pelve deve ser para trás a outra perna,
man!da na horizontal. parando antes que
O ângulo do joelho comece a dor.
deve ser man!do a 10– Ele deve realizar o
20° na perna levantada. movimento de volta
Devido à para a posição de
complexidade, esse par!da com a ajuda de
exercício deve ser ambos os braços, não
realizado lentamente usando a perna
no início. lesionada.
A progressão é ob!da
aumentando a distância
de deslize e realizando
o exercício mais
rapidamente.
O atleta deve realizar 3 O atleta deve realizar 3 O atleta deve realizar 3
séries de 12 repe!ções, 2 séries de 6 repe!ções, 1 séries com 4 repe!ções, 1
vezes por dia. vez a cada 2 dias. vez a cada 3 dias.
Fonte: Askling e colaboradores (2014).52
Figura 3 — Exercícios para a reabilitação de lesões nos isquio!biais que

envolvem alongamento: extender (A); diver (B); glider (C).
Fonte: Askling e colaboradores (2014).52
INSERÇÃO DE EXERCÍCIOS EXCÊNTRICOS
Com a evolução do paciente, reavaliado periodicamente pelos critérios clínicos

anteriormente apresentados neste ar!go, há necessidade de inserir exercícios com
enfoque excêntrico para auxiliar no ganho eficiente de força e no melhor arranjo
arquitetônico da musculatura posterior. Esses exercícios podem contribuir para a
produção de fascículos mais longos e maior número de sarcômeros em série.
Sugere-se que isso ajude para uma contração mais eficiente e uma biomecânica
favorável durante os gestos do esporte.53,54
As contrações excêntricas explosivas são o mecanismo de trauma da maioria

das lesões de isquio!biais. Portanto, os exercícios excêntricos devem ser
inseridos com cautela, respeito à fase clínica do paciente e de maneira
evolu!va.
Recomenda-se que atletas com histórico de lesão prévia par!cipem de um

protocolo preven!vo baseado em exercícios excêntricos.
A literatura propõe alguns protocolos excêntricos para a musculatura isquio!bial.

Um deles é o exercício nórdico (Figura 4A) e o outro é uma adaptação dele, porém
com o movimento de queda do tronco sendo realizado pela ar!culação do quadril
(Figura 4B). As Figuras 4C e D apresentam exercício de extenção do quadril a 45º.
Figura 4 — A-B) Exercício nórdico para isquio!biais. C-D) Exercício de

extensão do quadril a 45º, progressivo da esquerda para a direita.
Fonte: Bourne e colaboradores (2017).55
Ambos os exercícios apresentados nas Figuras 4A e B possuem a capacidade de

uma produção de força superior a outros métodos não excêntricos. O exercício com
o movimento realizado pelo quadril (Figura 4B) consegue, ainda, produzir maior
volume e área de secção transversal da cabeça longa do bíceps femoral, um foco
importante de lesões nos isquio!biais.55
Sugere-se uma combinação dos dois exercícios citados — nórdico e sua

adaptação — durante a reabilitação de lesões nos isquio!biais, na tenta!va de
obter o máximo bene"cio de ambos, conforme o protocolo proposto no
estudo de Bourne e colaboradores (Tabela 1).55
Tabela 1
PROGRAMA DE TREINAMENTO VARIÁVEL PARA OS EXERCÍCIOS NÓRDICO

(ISQUIOTIBIAIS) E DE EXTENSÃO DO QUADRIL
Semana(s) Frequência Séries Repetições
1 2 2 6
2 2 3 6
3 2 4 8
" 4 2
# Como funciona o Secad?
4
$
10
% EO
5–8 2 5 8–10
Aa Busque
9 dentro do ar!go2 6 ! 6
10 2 5 5
Fonte: Adaptada de Bourne e colaboradores (2017).55
ATLETA LIBERADO PARA O RETORNO AO ESPORTE: ACABOU A FISIOTERAPIA?
Principalmente no esporte compe!!vo, em que o tempo fora de a!vidade causa

um ônus financeiro importante, é comum que os atletas regressem ao esporte ainda
com a lesão em remissão, porém em um estágio em que ela já suporta as demandas
da fase final de reabilitação. Porém, é importante refle!r se os testes finais, mesmo
em altas energias, mime!zam o que o atleta irá receber após o retorno às
a!vidades, de maneira crônica e duradoura, até a resolução total da lesão, ou
representam apenas uma fração, em que se não leva em conta o acúmulo das
cargas com que a lesão irá deparar.
Para suportar a reflexão supracitada, Wangensteen e colaboradores acompanharam
180 lesões de isquio!biais em atletas de esportes com bola.56–58 Exames de
ressonância nuclear magné!ca (RNM) foram realizados 5 dias após a lesão para a
documentação do local. Esses atletas foram seguidos até o retorno ao esporte. Das
novas lesões ocorridas após o regresso, 79% delas foram no mesmo músculo e no
mesmo local da primeira e 50% ocorreram nos primeiros 25 dias depois da volta às
a!vidades. Considerando esses apontamentos, surge a pergunta: o atleta liberado
acabou a fisioterapia?
No mínimo, sugere-se manter um protocolo de fisioterapia por mais 30 dias

após a entrega do atleta ao grupo, com o obje!vo de dar suporte ao estágio
final da lesão. É importante inserir ações para a reestruturação da arquitetura
muscular, com exercícios excêntricos para a o!mização dos fascículos e da
contração muscular, e reeducar os gestos do esporte. Isso não é privar o atleta
do uso de toda sua demanda "sica após o retorno es!pulado, e sim dar o
suporte necessário para que essa demanda seja realizada com segurança,
diminuindo as chances de recidivas.
Adiante, neste ar!go, o retorno ao esporte após uma lesão muscular será abordado
em mais profundidade.
PROTOCOLO DE PROTEÇÃO, REPOUSO, GELO, COMPRESSÃO, ELEVAÇÃO:

QUANDO ADOTAR?
Outra pergunta per!nente com relação à fisioterapia direcionada a atletas com

lesões nos isquio!biais é: quando acabou de ocorrer a lesão, deve-se continuar a
abordagem com o clássico protocolo de proteção, repouso, gelo, compressão,
elevação (PRICE)?
Um editorial do Bri!sh Journal of Sports Medicine, em 2012, trouxe uma nova

reflexão sobre o tema supracitado.59 O PRICE foi central para o manejo agudo de
lesões nos tecidos moles por muitos anos. Atualmente, ele é visto como um
protocolo não para as lesões agudas, e sim apenas para a abordagem imediata após
o ato lesional, uma vez que o fisioterapeuta muitas vezes não está ao lado do atleta
no momento da realização de suas a!vidades, ou para a abordagem final da sessão
de fisioterapia.
O repouso preconizado no protocolo PRICE pode ser suportado no momento
imediatamente após a lesão. Entretanto, a fase aguda é composta por vários dias;
nesse contexto, o conceito de repouso não pode ser mais válido, principalmente
para atletas. Esse exemplo denota que o pensamento clínico do fisioterapeuta
espor!vo deve estar em constante evolução.
Períodos mais longos sem carga nos tecidos são prejudiciais e produzem
mudanças adversas em sua biomecânica e morfologia. A carga mecânica
progressiva, a mobilização precoce e a reabilitação funcional têm maior
probabilidade de restaurar a força e as caracterís!cas morfológicas do
colágeno na fase aguda da lesão, por meio de um programa de reabilitação
equilibrado e incremental, em que a a!vidade precoce encoraja a recuperação
precoce.
Tendo em vista as considerações supracitadas, o PRICE pode ser subs!tuído pelo

acrônimo POLICE (protection [proteção], optimal loading [carga ótima], ice [gelo],
compression [compressão], elevation [elevação]). Trata-se de uma maneira de
pensar a fase aguda com a movimentação/mobilização precoce, “ó!ma” por ser
tolerada, segura e específica dos movimentos do esporte.59
ATIVIDADES
14. Sobre os testes u!lizados na avaliação do progresso de reabilitação do

atleta com lesão nos isquio!biais, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) O ponto final dos testes passivos é a!ngido quando o indivíduo relata uma
sensação de dor intensa na musculatura do isquio!bial.
( ) O teste de dinamometria isociné!ca envolve o uso de um equipamento de
alto custo e indisponível para a maioria dos profissionais.
( ) O teste H é sensível para detectar diferenças da ADM a!va em atletas com
lesão em isquio!biais.
( ) No teste H, o joelho da perna em teste deve estar fle!do e a perna
contralateral deve estar restrita.
A) V — F — F — V.
B) V — F — V — F.
C) F — V — F — V.
D) F — V — V — F.
15. Descreva a técnica do teste padrão de flexibilidade dos isquio!biais.
16. Assinale a alterna!va correta sobre o exercício diver.

A) O atleta deve realizar 3 séries de 12 repe!ções, 2 vezes por dia.
B) O atleta deve segurar e estabilizar a perna machucada com o quadril
flexionado a aproximadamente 90°.
C) Devido à sua complexidade, deve ser realizado lentamente no início.
D) O exercício começa de uma posição com o tronco ereto, com uma mão
prendendo a barra de sustentação.
17. Observe as afirma!vas sobre o uso de exercícios excêntricos nos

protocolos de treinamento de atletas e tratamento de lesões musculares.
I — É aconselhável que o atleta com lesão prévia muscular no histórico
profissional par!cipe de um protocolo preven!vo baseado nesses
exercícios.
II — Este !po de exercício intervém na reorganização da arquitetura muscular,
produzindo fascículos mais curtos.
III — Não existe risco em trabalhar as contrações excêntricas explosivas no
atleta que está em processo de recuperação de uma lesão muscular.
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
D) Apenas a I e a III.
18. Na sexta semana de um programa de treinamento envolvendo o exercício

nórdico, quantas séries devem ser realizadas?
A) 2.
B) 3.
C) 4.
D) 5.
19. Descreva como deve ser a conduta do fisioterapeuta imediatamente após

a liberação para o retorno ao esporte do atleta que sofreu uma lesão nos
isquio!biais.
20. Assinale a alterna!va que apresenta um item do protocolo POLICE que o

diferencia do protocolo PRICE.
A) Elevação.
B) Carga ó!ma.
C) Compressão.
D) Proteção.
■ MODALIDADES TERAPÊUTICAS
O ultrassom (US) de baixa intensidade e a laserterapia de baixa potência (LBP)

podem ser u!lizados durante o tratamento das lesões musculares.
ULTRASSOM DE BAIXA INTENSIDADE
O US terapêu!co é uma das modalidades mais comumente u!lizadas por

fisioterapeutas. Isso talvez se deva ao fato de ele ofertar uma energia
mecânica, transmi!da sob a forma de onda de pressão acús!ca, que pode

modificar fisiologicamente o tecido, resultando em eventos bioquímicos que
podem acelerar o processo de cicatrização.60
O mecanismo pelo qual o US de baixa intensidade atua sobre os tecidos musculares

não é totalmente compreendido, e seu uso como modalidade de tratamento ainda é
controverso para muitos. Além disso, a u!lização de uma grande variedade de
doses por diferentes autores, somada à ausência de condições experimentais
padronizadas, dificulta muito a comparação dos resultados publicados.
Um estudo de 2013 avaliou, por meio de uma análise histopatológica e imuno-
histoquímica, os efeitos fisiológicos e as modificações teciduais ocorridas durante o
processo de cicatrização muscular em ratos após o tratamento com US pulsado de
baixa intensidade. Concluiu-se que o uso dessa ferramenta teve efeitos posi!vos na
estrutura do tecido (melhorando o alinhamento das fibras de colágeno), bem como
na organização e modulação do sistema inflamatório (aumentando a expressão de
ciclo-oxigenase 2 [COX-2]).60
Chongsa!entam e Yimlamai realizaram um estudo em que ratos foram lesionados e

subme!dos a um tratamento com US terapêu!co pulsado durante 5 minutos,
diariamente, iniciando no dia 1 pós-lesão e con!nuando durante os dias 3, 7 e 14.61
A conclusão foi que essa modalidade acelera a recuperação muscular, pelo menos
em parte, pela regulação posi!va da angiogênese.
Um estudo recente, duplo-cego e randomizado, de Aaron, Delgado-Diaz e Kostek,
demonstrou que o uso do US con#nuo causou uma redução da percepção da dor e
um aumento do limiar de pressão mecânica no bíceps braquial após danos
musculares em 20 jovens que realizaram 50 contrações excêntricas máximas em um
dinamômetro isociné!co. As medidas de critério de produção de força isométrica e
a!vidade de crea!noquinase (CK) sérica confirmaram o dano tecidual.62
LASERTERAPIA DE BAIXA POTÊNCIA
O uso da LBP tem ob!do excelentes resultados, porém depende da

regulagem de parâmetros (frequência, potência, dose, comprimento de
onda).56 Seu obje!vo é acelerar o processo de regeneração das fibras
musculares. Isso ocorre por um aumento na síntese de adenosina trifosfato
(ATP), pela consequente alteração do fluxo de cálcio entre as mitocôndrias e o
citoplasma e, também, pelo início da proliferação de células satélites.56
Para saber mais:
Reis e Nogueira, no ar!go “Laserterapia nas lesões musculares do esporte”,

publicado no Ciclo 2, Volume 3 do Programa de Atualização em Fisioterapia
Espor!va e Traumato-ortopédica, relatam que o lêiser com comprimento de

onda no espectro infravermelho é mais eficaz na penetração de tecidos mais
profundos.57
Uma revisão sistemá!ca com metanálise de 2015 concluiu que a fototerapia (com
lêiser e light emi'ng diode [LED]) melhora o desempenho muscular e acelera a
recuperação quando aplicada antes do exercício.56
Por orientação da World Associa!on for Laser Therapy (WALT), as densidades de

energia mais adequadas para o tratamento de lesões musculares são parâmetros
entre 2 e 4J.58 Observa-se que essa recomendação é para aparelhos específicos,
bem diferentes dos que existem no Brasil.
■ RETORNO AO ESPORTE
Um dos maiores desafios no esporte é definir quando o atleta pode regressar com
segurança às suas a!vidades após sofrer uma lesão. Como dito, o foco da
reabilitação é permi!r que o paciente retorne o mais funcionalmente apto possível,
no menor tempo e no mais avançado estágio da fisiopatologia da lesão, com
controle dos riscos de novas lesões.
Nas lesões da musculatura isquio!bial, por exemplo, a taxa de novas lesões é

alta. Por isso, é essencial estabelecer critérios específicos para o estadiamento
do atleta e, a par!r disso, refle!r se a ap!dão ao retorno no menor risco já foi
alcançada. Essa tomada de decisão é um processo complexo e deve ser
mul!profissional.
A decisão sobre o retorno ao esporte passa por critérios clínicos e funcionais,

envolvendo readequações estruturais para minimizar a adaptação da arquitetura
diante da lesão e da diminuição da demanda devido ao período fora do esporte em
nível compe!!vo. Não se pode esquecer, ainda, da interação ambiental não linear a
que os atletas são sujeitos diariamente no esporte e de maneira cumula!va.
A avaliação do atleta para o regresso pós-lesão muscular é intrincada. Na

ausência de critérios validados de retorno como melhor evidência disponível,
o uso de boas prá!cas e consensos de experts é uma alterna!va.
O momento de voltar às a!vidades após uma lesão consiste em um tema de grande

importância para a conduta do fisioterapeuta no esporte. Todavia, a complexidade
de gerenciar pesquisas em atletas sem impactar a confiança deles em seu
rendimento dificulta a elaboração de muitos estudos sobre esse tema.
CONSENSO PROPOSTO POR ZAMBALDI, BEASLEY E RUSHTON
Zambaldi, Beasley e Rushton buscaram estabelecer um consenso de especialistas
63
sobre os critérios de retorno ao esporte após a lesão de isquio!biais.63 Esses

critérios podem ser agrupados em cinco grandes domínios:64
desempenho funcional (consiste na capacidade de a!ngir sprints máximos);

força (envolve o restabelecimento do equilíbrio contralateral);
flexibilidade (deve ser completa e similar bilateralmente);
dor (a ausência de dor não foi considerada um fator de corte para o retorno);
confiança do atleta (abrange o uso de critérios que mensurem o nível de
tensão/ansiedade pré-retorno).
A existência de um consenso não significa que a resposta correta à questão

tenha sido encontrada. Mesmo que uma alta evidência sobre o tema ainda não
esteja disponível, esse é um passo para direcionar novos estudos mais robustos
sobre tais achados e um apoio às decisões dos fisioterapeutas espor!vos.64
ACHADOS DE JACOBEN E COLABORADORES
Na tenta!va de predizer o retorno ao esporte pós-lesão, Jacobsen e colaboradores

documentaram as conclusões de um estudo envolvendo 90 atletas profissionais
com lesões de isquio!biais de graus I e II.65 Eles avaliaram o prognós!co do tempo
de reabilitação com base em um tripé:
avaliação inicial;
exame de imagem;
proposta de avaliação 7 dias após o início da reabilitação, com base na evolução
do paciente.
Basicamente, dados clínicos foram computados nesses três critérios de avaliação. A
par!r da combinação dos achados desse tripé, os autores avaliaram o tempo de
regresso do atleta às a!vidades. Qual(is) desses desenhos de avaliação seria(m)
preditor(es) do retorno es!pulado para o esporte? Resumindo, eles chegaram às
seguintes conclusões:
uma avaliação apenas inicial e/ou um exame de imagem por si só não têm
u!lidade clínica para predizer o retorno do atleta;
a combinação da avaliação inicial e da avaliação após 7 dias de tratamento foi
considerada relevante para predizer e acompanhar o tempo de regresso do atleta;
entre as variáveis analisadas como importantes para acompanhar a evolução e o
retorno do atleta, os autores destacaram as seguintes:
variação da força avaliada no exame inicial e no exame após 7 dias para o mid-
range test;
dados isociné!cos, quando houver, da perna não lesionada, avaliada no exame
inicial, a serem usados como linha de base para a perna lesionada;
máxima dor relatada no momento da lesão;
avaliação da força no exame inicial pelo inner-range test;
presença de dor na realização de uma ponte unilateral na avaliação após 7 dias;

força da perna lesionada, documentada pela porcentagem em relação à perna
contralateral, por meio do outer-range test (ob!da para comparação na
avaliação inicial).
Em suma, considerando as observações de Jacobsen e colaboradores, conclui-

se que variáveis coletadas dias depois do início da reabilitação podem ser um
diferencial para traçar a evolução do atleta lesionado.65
Os achados supracitados indicam que reavaliar o atleta 1 semana após o início da

reabilitação, comparando os níveis de dor e força, a evolução desses parâmetros ao
longo da semana, pode dar uma ideia ao fisioterapeuta sobre o tempo de conduta.
Aliados a isso, os seguintes critérios fornecem evidência para o retorno ao esporte:
capacidade de a!ngir sprints máximos;

restabelecimento de ADM similar bilateralmente;
confiança do atleta no regresso às a!vidades.
■ REABILITAÇÃO: FLUXOGRAMA RECOMENDADO

A Figura 5 apresenta um fluxograma para a reabilitação das lesões musculares, com
base no que foi exposto neste ar!go, complementando diretrizes anteriores.65 Para
fins didá!cos, u!liza-se a reabilitação da musculatura isquio!bial como exemplo do
protocolo. Todavia, o conceito pode ser aplicado a outras lesões, u!lizando-se
exercícios com efeitos similares para cada padrão motor e segmento.
PRICE: proteção, repouso, gelo, compressão, elevação; POLICE: proteção, carga

ó!ma, gelo, compressão, elevação.
Figura 5 — Fluxograma para a reabilitação das lesões musculares.

Fonte: Elaborada pelos autores.
ATIVIDADES
21. Observe as afirma!vas sobre os achados da literatura referentes ao uso do

US de baixa intensidade no tratamento de lesões musculares.
I — O estudo duplo-cego de Aaron, Delgado-Diaz e Kostek evidenciou que o
uso do US con#nuo reduziu a percepção da dor e o limiar de pressão
mecânica bíceps braquial após danos musculares.
II — De acordo com o estudo de Chongsa!entam e Yimlamai, essa ferramenta
agiliza a recuperação muscular pela regulação posi!va da angiogênese.
III — Um estudo de 2013 mostrou que seu uso melhorou o alinhamento das
fibras de colágeno e aumentou a expressão de COX-2.
A) Apenas a I.
B) Apenas a III.
D) Apenas a II e a III.
22. Sobre o retorno do atleta ao esporte, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Na ausência de critérios validados de retorno como melhor evidência
disponível, o uso de boas prá!cas e consensos de experts é uma alterna!va.
( ) Jacobsen e colaboradores concluíram que a avaliação inicial, isoladamente,
é suficiente para predizer o regresso do atleta ao esporte.
( ) Segundo o consenso estabelecido por Zambaldi, Beasley e Rushton, um dos
critérios para o retorno ao esporte é que a flexibilidade seja completa e
similar bilateralmente.
( ) De acordo com o consenso estabelecido por Zambaldi, Beasley e Rushton, a
ausência de dor é um fator de corte para o regresso ao esporte.
A) F — V — F — V.
B) V — V — F — F.
C) V — F — V — F.
D) F — F — V — V.
23. Quais foram as variáveis apontadas por Jacobsen e colaboradores como

relevantes no acompanhamento do retorno do atleta ao esporte após uma
lesão?
■ CASO CLINÍCO
Um atleta de 24 anos, sexo masculino, jogador de futebol profissional, relata

sen!r uma dor “rasgando” [sic] na região posterior da coxa direita durante um
sprint no segundo tempo de par!da. Ele apresenta dor à palpação, leve edema
e diminuição da capacidade funcional, com dor para andar.
ATIVIDADE
24. Qual deve ser o procedimento no atendimento imediato ao atleta do caso

clínico? Qual é a sequência natural de evolução do tratamento que se espera
nesse caso?
■ CONCLUSÃO
A compe!!vidade e a capacidade "sica dos atletas aumentaram bastante nos
úl!mos anos, com os avanços da ciência do treinamento. No entanto, as lesões
musculares ainda cons!tuem o principal mo!vo de afastamento de atletas.
A recuperação de uma lesão muscular passa por dois processos simultâneos:
regeneração e cicatrização. O reparo é feito por tecido fibroso e geralmente está
presente em maior quan!dade em lesões grandes. A regeneração, por sua vez,
acontece graças às células satélites existentes na LB, que irão regenerar uma parte
do tecido lesado e deixá-lo semelhante ao tecido original.
Os fisioterapeutas dispõem de diversos recursos para atuar nas fases de evolução
da lesão muscular. Inicialmente, no controle do processo inflamatório, u!lizam-se os
protocolos PRICE e POLICE. Posteriormente, empregam-se ferramentas como a

Abordagem Fisioterapêutica em Reabilitação Traumato-Ortopédica e Esportiva

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FISIOTERAPIA NAS LESÕES MUSCULARES NO ESPORTE - SECAD 21/06/2022 14:40

FISIOTERAPIA NAS LESÕES MUSCULARES

modelo de conduta baseado no manejo da lesão de isquio!biais, que é a mais

descrever a fisiopatologia da lesão muscular e diferenciar as fases de reparação

Reparo é o processo de cura de lesões teciduais, podendo ocorrer por meio

An!gamente, acreditava-se que o tecido muscular esquelé!co não teria a

A recuperação de uma lesão muscular, então, sofre um processo de cicatrização ou

Existem três fases na reparação da lesão muscular, conforme mostra o Quadro 1.

FASES DA REPARAÇÃO DA LESÃO MUSCULAR

Fase 1 Fase 2 Fase 3

Destruição Reparo e remodelação Remodelação

Fonte: Fernandes e colaboradores (2011).3

Na primeira fase de reparação da lesão muscular, é possível observar a a!vação de

Na segunda fase, ocorrem dois processos simultâneos e compe!!vos entre si: a

Na terceira e última fase, há maturação das miofibrilas e reorganização do tecido

Um progresso balanceado dos processos de regeneração e cicatrização é pré-

As Figuras 1A–F representam o esquema de reparação de uma lesão muscular,

Figura 1 — Ilustração esquemá!ca da reparação do

Em lesões musculares extensas, podem ser geradas grandes áreas de cicatriz

Kaariainen e colaboradores descreveram os eventos que ocorrem durante a

EVENTOS QUE OCORREM DURANTE A REGENERAÇÃO DA LESÃO

Tempo pós- Eventos

Retração das miofibrilas rompidas e degrau preenchido com

Fonte: Kaariainen e colaboradores (2000).8

1. Com relação à fisiopatologia da lesão muscular, assinale a alterna!va

2. Assinale a alterna!va que apresenta um processo que ocorre na segunda

3. Quanto tempo após a lesão ocorre a formação de novas junções

FATORES DE RISCO PARA LESÕES NO ESPORTE

Extrínsecos Contato "sico entre atletas adversários;

Intrínsecos Assimetrias na força muscular;

Fonte: Adaptado de Nielsen e Yde (1989);9 Árnason e colaboradores (2004);10

O Bri!sh Journal of Sports Medicine publicou um editorial, assinado pelo Professor

variações de compe!!vidade dentro dos esportes;

CONSIDERAÇÕES SOBRE OS FATORES INTRÍNSECOS

Como tendência geral, os estudos relevantes sobre os fatores de risco intrínsecos

A idade do atleta pode estar relacionada com a redução da capacidade fisiológica

No futebol, mecanismos relacionados às lesões também se associam ao tipo de

A presença de alguns fatores intrínsecos que se relacionam com a execução

diretamente na capacidade de modular a energia elás!ca pode resultar em

LESÕES DE NÃO CONTATO

A predominância das lesões de não contato reforça a importância da

Aproximadamente 25% das lesões de não contato ocorrem na coxa.33,36 Elas

PARADOXO ENTRE PREVENÇÃO DE LESÕES E TREINAMENTO

Outro fator de risco para lesões de esporte amplamente estudado atualmente é o

A relação entre cargas de treinamento, condicionamento "sico, desempenho e

O modelo clássico de desempenho espor!vo propõe que o desempenho de um

Cargas externas versus cargas internas

Para dificultar ainda mais o trabalho dos profissionais de medicina espor!va, é

Oscilações semanais na carga de treinamento

A literatura tem indicado que mudanças relevantes na carga de treinamento externa

Não é a carga elevada de treinamento propriamente dita que está relacionada

desfavoráveis, essas mudanças elevam a chance de lesão.39

A preparação espor!va e a fisioterapia têm o obje!vo de desenvolver a resiliência,

A constância nos treinamentos ao longo da semana deve ser considerada. Além

4. Observe as afirma!vas sobre os fatores de risco para lesões musculares.

II — Os fatores de risco intrínsecos estão relacionados com déficits de

5. O que são sistemas dinâmicos? Explique como esse conceito está

Confira aqui a resposta

6. Observe as afirma!vas sobre as lesões de não contato.

7. Sobre os programas de prevenção de lesões musculares e o treinamento de

Assinale a alterna!va que apresenta a sequência correta.

8. Segundo o trabalho de Piggo& e colaboradores, qual é o limite de