* Cirurgia 25/04/2023 2.

Dentes com obturação deficiente:

“CIRURGIA PARENDODÔNTICA”
A cirurgia parendodôntica acontece quando
tenha acontecido algum insucesso na
endodontia, por exemplo canais atresicos,
tortuosos, lesões grandes, extravasamento de
cone, fratura de lima no terço apical ou com
lesões que estacionam ou progridem. É feita na
tentativa de preservar o dente na boca, por isso
se escolhe em dentes anteriores ou dentes com
regiões estéticas.
Em dentes anteriores ainda pensa na
possibilidade de refazer o canal, por exemplo
em caso de escurecimento.
Cirurgia parendodôntica:
Procedimento cirúrgico que visa tratar
afecções da região periapical, oriundas do
tratamento endodôntico ou não solucionável
por ele.
- Retratamento endodôntico e proservação.
3. Dentes com obturação satisfatória ou
sem possibilidade de retratamento:
- Cirurgia periapical (parendodôntica). (Ex.
casos de escurecimento).
Indicação da cirurgia parendodôntica:
- Conveniência protética; (ex. dente da endo é
o de apoio da PPR)
- Conveniência endodôntica;
- Fracasso do tratamento endodôntico;
- Fraturas radiculares;
- Trepanações / perfurações;
- Lesões periapicais extensas;
- Fístulas. (presença de pus na cavidade)
- Biópsia.

Definição: A cirurgia parendodôntica (CPR)

é comumente realizada para remover uma
porção da raiz que não tenha sido desbridada Canais radiculares
ou para selar o canal apicalmente quando um radiograficamente bem
selamento completo não pode ser obtido com obturados cujas lesões
um tratamento endodôntico convencional. periapicais não respondem
ao tratamento endodôntico e
O local de trabalho do cirurgião é no ápice persistem após proservação.
do dente.
A incisão escolhida é de Partch.

Tratamento endodôntico:
2 caminhos
• Sucesso - Proservação (acompanhamento). 1 2. 3
• Insucesso - Retratamento - Cirurgia 1. Extravasamento de cimento
parendodôntica. 2. Fragmentos de instrumentos
3. Extravasamento de cones de guta-percha
Causas de fracasso do tratamento
endodôntico: - Casos sintomáticos persistentes:
- Canais curvos e atrésicos;
- Fraturas de instrumentos;
- Estravazamento de materiais obturadores;
- Anatomia atípica:
- Dificuldade de preparo do conduto.

Lesões Periapicais:
situações
1. Dentes sem obturação:
- Tratamento endodôntico com sessões de
curativos antissépticos e proservação.
- Materiais irremovíveis do canal radicular: - Sutura
- Medicamentos
Remoção da lesão periapical
|
- Fraturas horizontais a nível apical:
Restabelecimento do selamento endodôntico
apical.

- Fracassos de um tratamento endodôntico:
- Reabsorções radiculares:
Planejamento:
1. Anamnese;
2. Exame clínico geral do paciente;
3. Exame clínico específico:
- Sensibilidade pulpar;
- Presença de fístulas; (processo infeccioso
grande)
- Presença de próteses fixas; (necessidade de
remoção)
- Profundidade da sondagem;
- Quantidade e qualidade de mucosa
ceratinizada.

Contra- indicação:
- Quando durante o ato
cirúrgico, constarmos que a
obturação do canal radicular
não se encontra satisfatória.
Modalidades de cirurgias parendodônticas:
- Drenagem cirúrgica / fistulização artificial;
- Curetagem perirradicular;
- Apicoplastia / Apicectomia; (Apicec (corte),
depois de cortado o ápice, deixa ele bonitinho
(apico). Uma é sequência da outra).
- Obturação simultânea;
- Obturação retrógrada;
- Retroinstrumentação com retro-obturação;
- Rizectomia ou hemissecção;
- Odontosecção.
Sequência:
- Anestesia;
- Incisão (semilunar, Partsh);
- Ostectomia (para criar a janela óssea);
- Apicectomia (corta o ápice com broca)
- Escolhe o tratamento: obturação simultânea,
retrograda…
- Apicoplastia (para nivelar, também uso de
broca)
- Rebate retalho
Exames radiográficos:
- Periapicais;
- Panorâmica;
- Oclusais;
- Tomografia Computadorizada.
Tratamento endodôntico:
voltado a quanto tempo foi feita a endo
- Extensão da lesão periapical;
- Envolvimento periapical;
- Proximidade com cavidades naturais;
- Relação coroa-raiz;
- Curativo antisséptico;
- Selamento apical;
- Limite da obturação;
- Condensação lateral;
- Tipo de material obturador.
Técnica cirúrgica:
1. Antissepsia e montagem de campo;
2. Anestesia (Bloqueio / Infiltrativas);
3. Isolamento do campo operatório (gaze);
(estamos mexendo em área que pode
extravasar algo)
4. Incisão - Planejamento:
- Qualidade e quantidade de mucosa
ceratinizada;
- Profundidade de sondagem;
- Presença de próteses (PPF);
- Extensão da lesão.
 Tipos de incisão:
• Sulcular (com ou sem relaxantes):
- Presença de bolsas;
- Pouca quantidade de mucosa ceratinizada;
- Permite trabalhar em áreas extensas;
(Retalho sulcular – envelope (horizontal)
• Triangular (Portland / Newman);
• Trapezoidal (Wassmund / Luebke /
Oshenbein);
• Semi-Lunar (Partch).
Quanto maior a incisão, melhor a
visualização, mas mais complicado a sutura.
5. Diérese (Divulsão):
- Ex.: Intra-Sulcular:
Campo mais abrangente, abordagens de bolsas,
ausência de cicatrizes, boa hemostasia.
- Sempre focando no retalho mucoperiostal.
6. Ostectomia:
- Cinzéis;
- Instrumentos rotatórios (baixa rotação, alta-
rotação, brocas esféricas).
Características da ostectomia:
- Diâmetro da abertura (amplitude da cavidade
patológica);
- Preservação das pontes ósseas vestibulares.
7. Curetagem:
- Remoção de corpos estranhos na região
apical;
- Restos de lesão (reincidiva);
- Tecido ósseo;
- Restos de fragmentos dentários.
8. Cuidados com a cavidade cirúrgica:
- Regularização das bordas ósseas;
- Remoção de espículas e esquírulas ósseas;
(esquírulas são menores que as espículas,
normalmente presentes quando se usa broca)
- Irrigação com soro fisiológico;
Formação do coágulo.
9. Hemostasia
10. Sutura:
- Preferência fios absorvíveis (de 10 a 15 dias)
(Monocryl / Vicryl)
- Seda
- Nylon
Quais os pontos que difere uma técnica
cirúrgica parendodôntica de uma
convencional?
- Diérese (exo: sindesmotomia X já abre um
retalho direto);
- Exo: osteotomia ou odontossecção X
parendodôntica: somente ostectomia;
- Remove o dente X remove o ápice;
- Remove o dente x remove o ápice;
- Na parendodôntica a medicação profilática
pode ou não ser feito, mas depois tem que ser
prescrito antibiótico.
Obturação simultânea:
(Campo aberto)
Indicações:
- Ausência de degrau apical;
- Persistência da exsudação; (pus)
- Reagudização contínua; (infecções
persistentes, acaba o efeito do antibiótico a
infecção retorna).
- Perfurações.
Obturação do canal radicular simultânea ao
ato cirúrgico:
É curetagem periapical com apicectomia de
um dente, seguida da obturação convencional
do canal radicular durante o ato cirúrgico. (A
endo é feita após o corte do ápice, é feita para
remover restos de dentro do canal, que vai sair
pelo ápice cortado). Feito em casos de:
- Lesões persistentes;
- Dor;
- Reagudização;
- Exsudato.
Tempos cirúrgicos:
Obturação simultânea
1. Instrumentação prévia;
2. Curetagem apical;
3. Término da instrumentação;
4. Secagem do canal;
5. Seleção do cone;
6. Obturação;
7. Corte do excesso do cone;
8. Condensação apical.
Apicoplastia / Apicectomia:
Indicação:
- Perfuração apical;
- Fratura de instrumento;
- Desvio da instrumentação;
- Conveniência cirúrgica;
- Conveniência endodôntica.
Curetagem com alisamento apical
(Apicoplastia)
É a remoção por via cirúrgica de tecido
patológico existente em uma lesão ao nível
apical de um dente ou de corpo estranho.
É feita por causa de fracasso endodôntico e
para a remoção de corpos estranhos.
Canais radiculares
radiograficamente bem
obturados cujas lesões
periapicais não responderam ao
tratamento endodôntico e
persistem após proservação.
Lesões periapicais
extensas ou de médio porte
que não responderam ao
tratamento endodôntico e
cujas imagens radiográficas
sugerem a presença de cisto.
1 2 3 radicular:
1. Extravasamento de cimento
2. Fragmentos de instrumentos
3. Extravasamento de cones de guta-percha
Como diferenciar custo de lesão? Cisto tem
conformidade padrão, consegue delimitar, já a
lesão é difusa.
Apicectomia:
É a remoção cirúrgica da porção apical de
um dente, acompanhada de curetagem do
tecido patológico existente na lesão periapical
e do alisamento da extremidade da raiz.
» Como cortar?
- 90° ou 45° em relação ao longo eixo do dente
- Reto ou inclinado;
- Brocas tronco cônicas.
» Quando cortar?
- Desde que não altere a proporção coroa-raiz;
- Raízes curtas melhor indicado a apicoplastia.
É feito corte angulado, voltado para a
curvatura da raiz, preservando a curvatura das
raízes, pois senão o material obturador não vai
parar.
Perfurações apicais
decorrentes de acidentes
ou falhas durante o
preparo biomecânico,
acompanhadas da
presença de lesão
periapical ou sintomatologia dolorosa.
Presença de degraus,
resultantes de falhas de
instrumentação, em especial
nos dentes com lesão
periapical.
Calcificação do canal radicular:
Fratura de instrumento no
terço apical do canal
Reabsorções apicais
extensas que não
respondem a um
tratamento conservador com trocas de 1. Planejamento;
hidróxido de cálcio: 2. Antissepsia e assepsia;
3. Anestesia;
4. Incisão;
Fraturas radiculares apicais com 5. Divulsão;
presença de lesão periapical: 6. Ostectomia;
7. Curetagem;
8. Ressecção radicular em 45° ou 90°;
Obturação retrógrada: 9. Preparo da cavidade;
É o selamemto do canal por via apical, 10. Inserção do material;
através do acesso cirúrgico, isolando agentes 11. Apicoplastia;
agressores no interior do canal e impossível de 12. Radiografia comprobatória;
serem eliminados por via convencional. 13. Sutura.
Indicação:
- Canais inacessíveis; (atrésicos) Simultânea (processo infeccioso
- Próteses com núcleos; permanente) X retrograda (presença de pinos
- Perfurações; e próteses que não conseguem retirar ou canais
- Instrumento fraturados. muito atresicos).

Obturação retrógrada:
» Técnica clássica:
- Corte do ápice em 45° ao longo eixo do dente
(melhor visualização);
- Broca esférica 0,5 a 2mm, se introduz no
Preparo de interior do canal e aprofundando o diâmetro da
uma cavidade broca.
na porção final » Técnica de Nicholls:
do - Corte do ápice em 90° ao longo eixo do
remanescente dente;
radicular e a - Broca esférica de 0,5 a 2mm introduz pela
obturação deste vestibular do ápice até chegar no conduto;
espaço com um material adequado. - Canalização;
- Não é mais usada (desvantagem:
Trabalhos contaminação devido deixar material
protéticos retroobturador em contato com os tecidos.
intra- » Técnica moderna:
radicular - Corte do ápice em 90° ao longo eixo do
com dente;
presença - Através de pontas ultrassônicas se introduz
de lesão periapical crônica. no periápice;
- Auxílio de microscopia;
- Uso do laser.
Remoção de pino que pode
levar ao risco de fratura ou Materiais utilizados para o vedamento
perfuração da raiz. retrógrado:
- Amálgama;
- Guta percha;
Canal radicular se encontra totalmente - Resina composta;
calcificado e com lesão crônica. - Hidróxido de cálcio;
- lonômero de vidro;
Tempos cirúrgicos: - Cimento MTA;(pó branco que na presença de
Obturação retrograda água vira um gel coloidal com Ph de 12,5)
- Materiais Biocerâmicos.
Retroinstrumentação com retro-obturação:
É o corte da porção apical de um dente,
seguido da instrumentação e obturação do
canal radicular por via retrógrada. (abertura e
instrumentação tudo por cima).
Indicação:
- Raízes curtas;
- Deficiência da obturação;
- Dificuldade de retratamento.
Dentes com lesões
periapicais crônicas,
portadores de próteses com
retenções intra-radiculares
volumosas, cujos canais
estejam precariamente
obturados, ou até mesmo
apresentem total ausência de obturação.

Tempos cirúrgicos:
1. Ostectomia;
2. Curetagem apical;
3. Localização do canal;
4. Apicectomia (?);
5. Retroinstrumentação (ápice-coroa);
6. Ajuste do cone;
7. Retro-obturação;
8. Corte do cone;
9. Condensação apical;
10. Vedamento do apíce.

Retro preparo
Ultrassônico:
• Vantagens:
- Preparo seguindo o longo eixo do canal;
- Maior segurança;
- Melhor visualização.
• Desvantagens:
- Necessita de equipamentos especiais;
- Risco de fratura da ponta do instrumento;
- Risco de provocar micro-trincas.

- Melhor irrigação,
- Preparo mais conservador,
- Paredes mais paralelas,
- Maior rapidez.