Sofia de Melo Pires

CIRURGIA 3

Aula 1 – Cirurgia Paraendodôntica

Cada vez menos os tratamentos endodônticos tem resolvido demandas que até antes eram
cirúrgicas. 5 a 10% dos casos são recomendadas as cirurgias paraendodônticas; a principal
recomendação é o tratamento endodôntico para lesões apicais.

Primeira pergunta que deve ser feita: esse caso permite retratamento endodôntico? Se sim,
deve ser sempre a primeira escolha

A oportunidade da cirurgia paraendodôntica

Indicações:

1. Dilacerações apicais que dificultam o selamento pela via endodôntica – vale ressaltar
que a liga metálica das limas são muito mais versáteis e eficazes e conseguem
ultrapassar boa parte das dilacerações apicais
2. Presença de reabsorção externa, no ápice radicular – só é indicada se o problema está
localizado até 4mm da região do ápice. Se for no terço médio cervical do dente,
condena o elemento à exodontia, e não cirurgia paraendodontica
3. Presença de cisto radicular envolvendo o ápice – a dificuldade maior é saber
reconhecer por meio de imagens radiográficas se é um cisto radicular apical ou
granuloma periapical, porque o cisto o tratamento é cirúrgico, e granuloma o
tratamento pode ser clínico
4. Fraturas traumáticas no terço apical – a cirurgia é indicada porque se faz a remoção do
elemento fraturado e preserva todo o remanescente radicular
5. Fraturas de instrumento de endo cujo fragmento se localize no terço apical – a
localização do terço apical é fator determinante, porque consegue remover o terço
apical que contem o fragmento endodôntico para curar a intercorrência; quando está
no terço médio ou cervical, é necessária fazer uma reinstrumentação, transpor o
fragmento para continuar a instrumentação até o terço apical. Se isso é no ápice, é
difícil transpor
6. Presença de calcificação do canal radicular com lesão patológica – quando essa
calcificação torna inviável uma instrumentação endodôntica, mas mesmo assim tem
evolução com lesão patológica, o tratamento cirúrgico torna-se necessário
7. Trepanações das paredes do canal no terço apical – se ocorre no terço apical consegue
remover na cirurgia, amputar o ápice e salvar o remanescente
8. Extravasamento apical de material para obturação endodôntica – pode causar
pericementite, pode causar uma reação de sensibilidade importante pós tratamento
endodôntico; nesses casos é preciso remover o fragmento do material que extravasou
9. Presença de lesões patológicas justapostas ao ápice da raiz cujo acesso cirúrgico
permite a curetagem
 10. Presença de lesão patológica frente a obstrução mecânica, do canal radicular, tal
como, pinos de próteses – uma das principais indicações de cirurgia paraendodôntica.

Protocolo medicamentoso para cirurgia

1. Antibióticos – prescrição de rotina. Quando não há lesão (presença de guta

extravasada), pode fazer somente profilaxia antibiótica (2g amoxicilina 1h/1h30/2h
antes da cirurgia. Se está diante de lesões periapicais (ex: fístula), é recomendado um
esquema terapêutico de antibiótico, e não profilático (antibiótico também 1/2h antes,
mas também dar continuidade a medicação, e não dose única); também não justifica
administrar 2 gramas como dose inicial, porque será um esquema continuado de
antibiótico, pode prescrever então 500mg ou 1g dependendo da virulência do caso
clínico como dose inicial e depois continuar 500mg de 8 em 8 horas por 7 dias
2. Antiinflamatórios esteróides – o pós operatório costuma ser desconfortável, então o
uso de corticóide no pré operatório é bem indicado: os pacientes precisam de uma
dose profilática de corticóide. Ex: dexametasona 4mg – 8mg 2 horas antes do
procedimento; betametasona 2mg – 4mg 2h antes do procedimento. Doses
profiláticas podendo ser continuadas ou não, dependerá da história do trauma e sua
complexidade
3. Antiinflamatórios não esteróides – recomendado para o pós operatório, especialmente
para modulação do edema e também para alívio da dor pós operatória. Ex: nimesulida
100mg, ibuprofeno 600mg, cetoprofeno 50mg (muito recomendado mas pouco
utilizado). Posologia varia de acordo com o antiinflamatorio utilizado, mas em geral 3
dias são suficientes para modular a resposta de edema e dor, podendo se extender até
5 dias
4. Ansiolíticos – recomendado em alguns casos para controle da ansiedade pré cirúrgica.
Diazepam 10 mg mais utilizado – 30min antes do procedimento cirúrgico (objetivo:
causar uma sedação leve, controle da ansiedade). Se o indivíduo for muito ansioso
pode prescrever que ele tome um comprimido na noite que antecede a cirurgia,
mantendo a homeostase
5. Antisépticos – recomendado com base de clorexidina fazer uso para adequação do
meio bucal. Iniciar 3 dias antes da cirurgia para que consiga reduzir a microflora
microbiana da cavidade oral e favoreça uma intervenção cirúrgica limpa, sem risco de
infecção. Continuar depois da cirurgia até a remoção dos pontos
6. Analgésicos – deve ser prescrito somente em casos de dor, não como rotina. Ex:
paracetamol 750mg, dipirona 500mg em caso de dor. Se houver um pós operatório
com uma dor muito intensa, pode optar por outra linha de analgésicos mais potentes,
como os derivados da codeína: tilex 30mg ou cloridrato de tramadol (tramal) 50mg

Princípios da técnica cirúrgica paraendodôntica

1. Incisão – muito importante optar por um desenho de incisão versátil, que possa
apresentar toda a lesão presente e que também não tenha cicatrizes no pós
operatório. Pode ser semilunar, trapezoidal, em L, vai depender de cada situação
clínica
2. Descolamento – descolamento total, mucoperiostal (periósteo é descolado junto a
mucosa alveolar)
 3. Osteotomia – para ter acesso a região do periápice, feita em geral com instrumento
rotatório: brocas cirúrgicas nº 6 ou 8 laminadas; pode fazer também com cinzéis
4. Curetagem, apicectomia, retrobturação – não em todos os casos
5. Reparo ósseo – associar naquele defeito ósseo (cavidade)
6. Síntese (sutura) – fechamento da ferida fazendo a sutura por primeira intenção

Modalidades cirúrgicas

1. Curetagem periapical – acesso cirúrgico e cureta toda a lesão do periápice

2. Apicectomia – amputação do fragmento apical
3. Obturação retrógrada – passos anteriores + obturação na via apical
4. Retro-instrumentação – variação da técnica de obturação retrógrada
5. Microcirurgia – conjunto de todas essas com microscópio

Aula 2 – Cirurgia Paraendodôntica (continuação)

Técnicas de incisão

- a cada dente comprometido, deve-se programar a incisão pelo menos a 1 dente para a distal
e um para a mesial

- toda a trajetória da linha de incisão deve ficar fora do defeito ósseo

Incisão de Neuman:

- intrasucular

- desce com uma relaxante na distal

- semitrapezoidal – expõe a região do periápice que deseja (trapezoidal incompleta)

Incisão de Wassmund

- trapezoidal, porém fora do sulco gengival (preserva ele)

- incisão na linha mucogengival

- para que não tenha cicatrizes na região de papilas durante o processo de reparo, pois
atrapalha na estética

Incisão de Partsch

- semilunar

- muito usada para lesões bem circunscritas ao periápice, menores, porque é muito limitada

Incisão de Ochsenbein e Luebke

- semelhante a de Wassmund (trapezoidal), mas nesse caso contornando o sulco gengival (o

contorno da gengiva, gengiva marginal, gengiva inserida), porém ainda no nível da linha
mucogengival
Incisão de Portland

- semelhante a incisão de Neuman, só que nesse caso não utiliza no sulco gengival, ele
preserva ele seguindo o mesmo contorno de Ochsenbein

Descolamento do retalho (imagem)

- retalho mucoperiostal

- no começo pode fazer um retalho dividido

- a lamina entra dividindo o perióstio do epitélio do tecido conjuntivo e divide depois e faz a
incisão do periósteo e o retalho total mucoperiostal

Odontometria

- radiografia + fio ortodôntico para orientar no comprimento do ápice – radiografias

subsequentes até chegar no limite do periápice

- esterilizar o fio e levar na cirurgia para ter a altura real

- importante fazer para que não tenha risco da broca laminada perfurar o ápice do dente
comprometido, assim, tem precisão do local onde está a lesão para fazer a osteotomia

Modalidades cirúrgicas – Curetagem periapical

Indicações:

- periapicopatias crônicas

- corpos estranhos na região apical (cimentos obturadores, cones de guta-percha,

instrumentos fraturados, etc) que desenvolveram lesão periapical

- objetivo de remover o fragmento e curetar

- indicada também em lesões que tenham desenvolvido no periápice, mas cujo tratamento
endodôntico foi conseguido ser refeito com sucesso, porém não houve remissão da lesão

Técnicas:

1. Anestesia – de preferencia troncular

2. Incisão
3. Divulsão
4. Osteotomia
5. Curetagem da loja óssea
6. Curetagem da região retroapical
7. Plastia apical
8. Radiografia transoperatória
9. Sutura

A curetagem depende do sucesso do tratamento endodôntico

OBS: Só pode considerar alta clínica após 1 ano de acompanhamento pós operatório clínico
radiográfico
Modalidades cirúrgicas – Apicectomia

Remoção do terço apical, os 4mm do terço do ápice são removidos

Indicações

- reabsorções apicais

- inacessibilidade ao ápice por calcificações, curvaturas e degraus em dentes portadores de

lesões apicais

- perfurações apicais

- instrumentos fraturados

- desvio de instrumentação

Técnicas

1. Anestesia – de preferencia troncular

2. Incisão
3. Divulsão
4. Osteotomia
5. Curetagem perirradicular
6. Apicectomia
7. Plastia apical – limagem do ápice para remover todo o cemento radicular contaminado
8. Radiografia transoperatória
9. Sutura

Broca tronco cônica (700, 702), faz o seccionamento da porção do ápice e então consegue
remover toda a porção apical

Se for um dente multirradicular, ou pode seccionar de todas as raízes ou apenas das

comprometidas

Pode utilizar de um instrumento endodôntico para prender o fragmento da raiz a ser retirado

OBS: Só pode considerar alta clínica após 1 ano de acompanhamento pós operatório clínico
radiográfico

Modalidades cirúrgicas – Obturação retrógrada

Indicações

- canais inacessíveis por calcificação, curvatura, degrau, etc. em dentes que apresentem lesão
apical

- dentes com prótese a pino - que necessitam de vedar o ápice

- perfurações

- instrumentos fraturados

- dens in dente

Primeiro faz a apicectomia, depois utiliza instrumento rotatório ou ultrassom pra fazer o
retropreparo cavitário e depois preenchimento com o material, vedando o ápice.
Mesmo que a luz do canal esteja insuficientemente obturada, você vedando o ápice, elimina
toda a situação desfavorável do periápice, permitindo a cura do mesmo

Material utilizado: cimento de Portland (MTA) – cimento bioinerte, biocompatível e tem

grande poder de estabilidade dimensional, permitindo um vedamento bastante estável

Técnicas

1. Anestesia
2. Incisão
3. Divulsão
4. Osteotomia
5. Curetagem apical
6. Apicectomia
7. Preparo da cavidade
8. Colocação do material obturador
9. Plastia apical
10. Radiografia transoperatória
11. Sutura

Retropreparo com brocas 34 ½ cone invertida, ou com pontas de ultrassom e coloca o material
retroobturador (MTA)

Modalidades cirúrgicas – Retroinstrumentação com retrobturação

Indicações:

- dentes com prótese suportada por pino intracanal

- instrumentos fraturados no terço médio da raiz

- mesma indicação da técnica da obturação retrógrada, só que retroinstrumentando

Técnicas

1. Anestesia
2. Incisão
3. Divulsão
4. Osteotomia
5. Curetagem apical
6. Instrumentação do canal
7. Colocação do material obturador
8. Plastia apical
9. Radiografia transoperatória
10. Sutura

Retroinstrumentação com lima e cimentar o cone de guta pela via apical. Inúmeras
dificuldades: isolamento absoluto, etc.

A técnica não é muito utilizada devido a sua dificuldade de reprodutibilidade

Modalidades cirúrgicas – Microcirurgia paraendôntica

Todas as técnicas acima, só que com auxílio de microscopia

Amplitude microscópica, resolutividade maior

Cuidados pós operatórios:

- Proservação clínica: no pós imediato (1, 2 semanas) o paciente precisa estar sob cuidados até
a remoção dos pontos. Depois se faz um controle clínico e radiográfico a cada 3 meses até
completar 1 ano. Depois disso, se houver remissão clínica ou radiográfica da imagem sem
queixa clínica, pode considerar cura e sucesso

- Prognóstico clínico: geralmente favorável nesses casos, desde que haja a escolha da técnica
correta

Ao planejar o caso deve-se levar em consideração tudo, inclusive o resultado estético

- O paciente em pós operatório deve seguir os cuidados de uma cirurgia oral menor