DIAGNÓSTICO E TRATAMENDOS DAS URGÊNCIAS ENDODÔNTICAS

1. EMERGÊNCIA Versus URGÊNCIA

2. DIAGNÓSTICO
3. DOR DE ORIGEM DENTÁRIA
Hipersensibilidade dentinária
Pulpite reversível
Pulpite irreversível sintomática
4. DOR DE ORIGEM PERIRRADICULAR
Necrose Pulpar com Periodontite Apical Aguda
Abscesso perirradicular agudo
5. FLARE-UP
6. DOR PÓS-OBTURAÇÃO

1. EMERGÊNCIA Versus URGÊNCIA

Urgência: não representa uma condição séria
Emergência: exige tratamento imediato

Emergência: interferindo no sono, alimentação, trabalho, concentração e em outras atividades diárias, raramente dura
mais do que 2 a 3 dias e dificilmente cessa com analgésico, devendo ser realizado tratamento imediato. Na urgência
existe a possibilidade de marcação de consulta, contudo, deve se tormar cuidado para que o caso não se transforme nu-
ma emergência.

2. DIAGNÓSTICO
a) Subjetivo: história médica e dental.
b) Objetivo: exame clinicovisual, testes de sensibilidade (ou “vitalidade”) pulpar (térmico, elétrico, cavidade), testes pe-
rirradiculares (palpação e percussão), sondagem periodontal.
c) Exame radiográfico e, se necessário, complementado por tomografia computadorizada cone-beam.

3. DOR DE ORIGEM PULPAR

A dor de origem pulpar pode ser resultado da estimulação de dois tipos de fibras nervosas sensoriais oriundas do gân-
glio trigeminal: as fibras A-δ e as do tipo C.

Fibras A-δ: são mielínicas, a dor oriunda é provocada, rápida e de curta duração, desaparecendo imediatamente ou após
um curto período de tempo após a remoção do estímulo. Quando a dor é desta natureza, usualmente, o problema é solu-
cionado sem a necessidade de tratamento endodôntico.

Fibras tipo C: são amielínicas e responsáveis pela dor severa, contínua, excruciante, espontânea, fastidiosa e, às vezes,
difusa, própria de pulpite irreversível sintomática. Nestes casos, há necessidade de intervenção endodôntica para alívio
da sintomatologia.

HIPERSENSIBILIDADE DENTIÁRIA
Dor aguda, fugaz, localizada e provocada após estímulos mecânicos, osmóticos, térmicos e bacterianos. Muitas vezes,
associada à recessão gengival.
Tratamento
Se inicia com a recomendação de dentifrício com agente dessensibilizador (sais de potássio ou estrôncio, arginina), que
pode aliviar os sintomas. O nitrato de potássio, por exemplo, tem capacidade de reduzir a atividade sensorial nas fibras
nervosas dentinárias. Caso os sintomas não passem, recomenda se a oclusão tubular por meios físicos (adesivos, resina,
civ ou verniz) ou químicos (oxalatos ou fluoretos). O Laser também tem sido proposto, seus efeitos podem se dar direta-
mente sobre as fibras nervosas (Laser de baixa potência) ou por indução do bloqueio físico dos túbulos dentinários (La-
ser de alta potência).

É recomendado para o atendimento em consultório:

a) Aplicação de um gel de oxalato de potássio (3 minutos - isolamento relativo). Casos em que o tempo de consulta é
mínimo. Resultado imediato quanto à remissão dos sintomas. Contudo, em alguns casos, a hipersensibilidade pode reci-
divar após curto período de tempo.

b) Aplicação de adesivos dentinários, que agem por hibridização com a dentina, ou de cimentos de ionômero de vidro
fotopolimerizáveis, sob isolamento absoluto. Resultado Imediato e mais duradouro do que o oxalato de potássio, pelo
selamento físico que cria e é mais previsível. Alguns adesivos e os cimentos de ionômero de vidro possuem atividade
antibacteriana, inibindo a colonização bacteriana e eliminando bactérias. Em casos de abrasão ou atrição, onde houver
perda de estrutura dentária na cervical do dente associada à hipersensibilidade, a área deve ser restaurada com resina
composta ou cimento de ionômero de vidro.

PULPITE REVERSÍVEL
Quando presente, a dor é semelhante à descrita para a hipersensibilidade dentinária. Os exames revelam cárie profunda
e/ou recidivante, restaurações extensas, recentes ou fraturadas. Não há exposição pulpar.

Tratamento
Remoção do tecido cariado e curativo com cimento à base de óxido de zinco e eugenol.
Caso em que for aplicar restauração com resina composta, é conveniente aplicar um forro com cimento de hidróxido de
cálcio e selar a cavidade com cimento de ionômero de vidro. Após uma a duas semanas, se o dente estiver assintomáti-
co, a restauração definitiva pode então ser aplicada.

PULPITE IRREVERSÍVEL SINTOMÁTICA

Exposição pulpar por cárie e/ou o dente apresenta dor severa, contínua, excruciante, fastidiosa, espontânea e, às vezes,
difusa.

Tratamento

1ªOpção (há tempo disponível)

1. Preparo inicial: anestesia; raspagem e polimento coronário; isolamento absoluto; descontaminação do campo com
NaOCl 2,5%, clorexidina a 2%ou álcool iodado a 2%; e acesso à câmara pulpar.
2. Exploração do canal e obtenção do comprimento de trabalho (CT)
3. Pulpectomia em canais amplos com instrumentos farpados, como as limas rabo de rato ou extirpa-nervos. Não de-
vem sofrer resistência das paredes da dentina quando introduzidos até próximo do CT.
O extirpa-nervos é girado no sentido horário. Se a polpa não for removida inteira, os passos descritos são repetidos. Às
vezes, a polpa é removida por fragmentos. Limas Hedström também podem ser usadas. Em canais atrésicos e/ou cur-
vos, não são utilizados instrumentos farpados: a polpa é removida por fragmentação durante a instrumentação.
4. Completo preparo químico-mecânico
5. Se não houver dor à percussão, realiza-se a obturação do canal radicular. Se por qualquer limitação, deve-se aplicar
uma medicação intracanal com pasta de hidróxido de cálcio.
6. Selamento coronário com cimento temporário

2°Opção (limitações de tempo, habilidade do operador ou problemas anatômicos):

• Dentes unirradiculares: pulpectomia e medicação com corticosteroide (Decadron colírio ou Otosporin)
• Dentes multirradiculares: pulpectomia do canal mais amplo ou apenas pulpotomia. Medicação com corticosteroide
(Decadron colírio ou Otosporin).
• Selamento coronário com cimento temporário e prescrição de analgésico/anti-inflamatório. O medicamento indicado é
o Ibuprofeno de 400 a 600 mg, de 6 em 6 horas por 1 ou 2 dias. Para pacientes com intolerância a anti-inflamatórios não
esteroidais (AINEs), recomenda-se o acetaminofeno (paracetamol) de 650 a 1.000 mg.
4. DOR DE ORIGEM PERIRRADICULAR

O principal mecanismo de dor aos tecidos perirradiculares é com a liberação de mediadores químicos envolvidos no de-
senvolvimento de uma resposta inflamatória aguda, pois promovem vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular,
edema e consequentemente, aumento da pressão hidrostática tecidual e promove a compressão de fibras nervosas senso-
riais. Esta compressão é crítica para o ligamento periodontal, que possui espaço limitado para se expandir.

Além disso, alguns mediadores inflamatórios podem causar ação direta nas fibras (bradicinina e a histamina, e produtos
bacterianos, como o lipopolissacarídeo (LPS) de bactérias Gramnegativas).

Tem sido sugerido que a produção de gases por bactérias também pode ser responsável pela dor, por comprimir fibras
nervosas.

Alguns recomendam realizar a instrumentação dos dois terços coronários do canal na sessão de emergência, deixando o
segmento apical para uma segunda sessão. Isto só é justificado se o tempo disponível para o atendimento emergencial
for curto. Se não, todo o canal deve ser instrumentado.

NECROSE PULPAR COM PERIODONTITE APICAL AGUDA

• Dor intensa à mastigação.
• Teste positivo de percussão e, às vezes, de palpação.
• Dor ao toque: o paciente tem sensação de “dente crescido”
• Radiograficamente, pode haver ou não espessamento do espaço do ligamento periodontal

Tratamento
Se o conteúdo tóxico do canal é o responsável pela inflamação e dor, a primeira opção é a limpeza de todo canal. Só não
deve ser realizado se: na consulta de emergência, houver limitação técnica do operador, carência de tempo ou interfe-
rências anatômicas.

1ª Opção:
• Preparo inicial: opta-se pela anestesia com bupivacaína.
• Inundação da câmara pulpar com NaOCl a 2,5%.
• Desinfecção progressiva do canal: Um instrumento de pequeno calibre (#08, #10 ou #15)
Movimentos suaves de vaivém, carreando a solução irrigadora no sentido apical e desalojando o tecido pulpar necrosa-
do e infectado.
• Limpeza por ampliação dos dois terços coronários com brocas de Gates-Glidden ou outros instrumentos acionados a
motor.
• Limpeza apical e obtenção do CT com limas de pequeno calibre (#08, #10 e #15) e irrigações abundantes com NaOCl
a 2,5%.
• Completo preparo químico-mecânico.
• Colocação de medicação intracanal com pasta HPG ou com clorexidina (HCx - hidroxido de calcio com clorexidina)
• Selamento coronário com cimento temporário e prescrição de analgésico/anti-inflamatório.
• Alívio de oclusão

2°Opção:
• Preparo inicial.
• Instrumentação dos terços médio e cervical, preservando os 3 a 4 mm apicais e irrigando com NaOCl a 2,5%.
• Remoção do excesso de NaOCl do canal por meio de aspiração: não secar o canal com cones de papel.
• Colocação de mecha de algodão embebida em NaOCl na câmara pulpar. Visa minimizar a penetração de bactérias pelo
selador temporário. Além disso, mantém ação antimicrobiana residual até que a completa instrumentação seja executada
(até 7 dias).
Selamento coronário com cimento temporário e prescrição de analgésico/anti-inflamatório.
• Alívio de oclusão

ABCESSO PERIRRADICULAR AGUDO

• Dor espontânea, pulsátil e à mastigação.
• Testes de percussão e palpação positivos.
• Pode haver mobilidade dental.
• Pode haver envolvimento sistêmico como febre.

O tratamento varia conforme o estágio de evolução do abscesso:

ESTÁGIO INICIAL: não há tumefação. A dor pode ser excruciante. O diagnóstico pode ser confundido com a perio-
dontite apical aguda e só é confirmado quando o exsudato purulento drena pelo canal após a abertura coronária.
Tratamento
• Preparo inicial.
• Drenagem da coleção purulenta pelo canal. Esperar por 15 a 30 minutos até que todo o exsudato se esvaia.
• Tratamento como já recomendado para a periodontite apical aguda.
• Medicação intracanal com a pasta HPG ou HCx.
• Selamento coronário com cimento temporário.
• Prescrição de analgésico/anti-inflamatório.

EM EVOLUÇÃO: semelhante ao estágio inicial, mas agora com tumefação consistente, não flutuante. A dor é pronun-
ciada quando o abscesso já se localiza no espaço subperiosteal, por causa da rica inervação do periósteo. Um dramático
alívio da dor ocorre após a ruptura do periósteo pelo exsudato purulento, atingindo os tecidos moles supraperiosteais.
Tratamento
• O mesmo da fase inicial.
• Se a tumefação for intraoral, é recomendável incisar a mucosa. Na tumefação extraoral não incisva, prescreve aplica-
ção de calor (por bochechos com solução aquecida) e frio externamente sobre a área de tumefação, visando estimular a
exteriorização intraoral do abscesso, pra facilitar a incisão e drenagem em consulta posterior (12 a 36 horas depois).
• São prescritos bochechos com soluções aquecidas.
• Analgésicos/anti-inflamatórios também são prescritos. Deve-se pesar a necessidade do emprego de antibióticos
OBS: se não houver pus pelo dente, deve instrumentar o forame ate lima 25. Mesmo assim a drenagem pode não ocor-
rer, pois a necrose pode não estar contínua ao forame.

EVOLUÍDO: quadro clínico semelhante às fases antecessoras, mas agora com tumefação flutuante.
Tratamento
• Anestesia.
• Incisão da área flutuante (intra ou extraoral)
• Isolamento absoluto.
• Acesso coronário e drenagem do pus pelo dente.
• Instrumentação de todo o canal
• Medicação intracanal com pasta HPG ou HCx eselamento temporário
• Se a incisão para a drenagem for extraoral, deve-se colocar um dreno.
• Prescrição de bochechos com solução aquecida e de analgésico/anti-inflamatório. Deve-se pesar a necessidade do em-
prego de antibióticos

Sempre que possível, deve-se esperar que o todo o exsudato purulento se esvaia. Depois, limpar e modelar o canal, se-
car, medicar e selar coronariamente. Deixar o dente aberto para drenagem apenas traz problemas por permitir aumento
significativo da população microbiana.

Antibióticos apenas devem ser prescritos em casos de abscesso quando:

• Há o desenvolvimento de edema generalizado, difuso (celulite).
• Há envolvimento sistêmico com febre, mal-estar e linfadenite regional.
• Ocorre em pacientes debilitados e/ou com risco de desenvolver endocardite bacteriana.

Primeira escolha de antibiótico: penicilinas (em especial, a amoxicilina)

Alergia ou resistencia, é indicado a clindamicina.

Pacientes que estejam fazendo uso de contraceptivos orais devem ser alertadas para o risco de interferência dos antibió-
ticos e aconselhadas a usar métodos alternativos desde o início até uma semana depois da terapia antibiótica.

5. FLARE-UP
Emergência que se desenvolve entre as sessões de tratamento endodôntico, sendo caracterizada por dor e/ou tumefação.
Após o atendimento o paciente passa a ter dor, isto se deve ao desenvolvimento de uma resposta inflamatória aguda nos
tecidos perirradiculares, caracterizada pelo estabelecimento de uma periodontite apical aguda ou mesmo de um absces-
so perirradicular agudo secundários à intervenção endodôntica, causados por um ou mais dos seguintes fatores:

• Microrganismos e seus produtos (causa principal).

• Iatrogenia (sobreinstrumentação, instrumentação incompleta do canal, extravasamento de solução irrigadora pelo fora-
me apical, perfurações etc.)
Outros fatores: dor prévia ao tratamento; pacientes do sexo feminino com idade superior a 40 anos; dentes inferiores;
dentes com lesão perirradicular; história de alergia e casos de retratamento.
Doenças sistêmicas parecem não constituir um fator de risco para o desenvolvimento de flareups, embora hajam relatos
de que pacientes diabéticos sejam mais propensos a desenvolver exacerbações entre as consultas de tratamento.

Condições em que bactérias estão envolvidas em flare-ups:

1. Extrusão apical de detritos contaminados: Em casos assintomáticos, o sistema imune está em equilibrio com os
agentes patológicos, se você envia mais agentes irritantes para a lesão, o sistema imune aumenta a resposta inflamatória
tornando-se aguda.

2. Aumento do potencial de oxirredução: As bactérias anaeróbias são as principais presente na infecção, contudo, as
facultativas podem estar presentes também. Durante o preparo químico-mecânico, o canal radicular fica exposto ao ar
atmosférico fazendo o potencial de oxirredução tornar elevado, podendo causar rápida e exuberante proliferação de mi-
crorganismos facultativos.

3. Desequilíbrio da microbiota endodôntica: As bactérias vivem numa comunidade de comensalismo e amensalismo.

O PQM incompleto pode desequilibrar as relações e fazer as espécies mais virulentas proliferarem.

4. Introdução de novas bactérias no canal: Quando o profissional não respeita as devidas medidas de assepsia ou elas
são rompidas acidentalmente durante a execução do tratamento endodôntico.

Tratamento
Periodontite apical aguda secundária
• Remoção do curativo, irrigação abundante do canal com NaOCl a 2,5%, revisão da instrumentação e verificação da
patência do forame apical.
• Aplicação de medicação intracanal com pasta HPG ou HCx.
• Selamento coronário e prescrição de analgésico/anti-inflamatório.
Observação: Sangue na porção apical do canal indica sobreinstrumentação. Se for o caso, o comprimento de trabalho
deve então ser reavaliado.

Abscesso perirradicular agudo secundário

• Um abscesso já está instalado e como tal deve ser tratado.

Em todos os casos, o analgésico/anti-inflamatório a ser administrado poderá ser ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, ce-
toprofeno ou piroxicam, todos bastante eficazes para tratar a dor de origem endodôntica.

6. DOR PÓS-OBTURAÇÃO
Um ligeiro desconforto após a obturação de canais radiculares é previsível. Se o profissional alerta o paciente quanto a
esta possibilidade, recomendando analgésicos leves em caso de dor, tal fato não constituirá uma emergência verdadeira.
O desconforto, na maioria das vezes, resolve espontaneamente nos primeiros dias.

Estudos mostram que 48% dos casos o paciente se queixa de dor. Após 7 dias, 92% dos pacientes tornam se assintomá-
tico.

Se a dor for severa e persistente, o tratamento dependerá da situação:

• Obturação adequada: deve-se prescrever um analgésico/anti-inflamatório.
• Obturação inadequada: inicia-se o retratamento.
• Sobreobturação: deve-se prescrever um analgésico/anti-inflamatório

Se não resolver:
• Remoção da obturação, drenagem e retratamento.

Se não for resolvido mesmo assim, a cirurgia perirradicular para curetagem do material extravasado é indicada.
• Obturação incorrigível: está indicada a cirurgia perirradicular