ENDODONTIA II

RECURSOS SEMIOTÉCNICOS

Sequência: 1. Anamnese (Queixa principal, História pregressa, História atual, características clínicas da dor);
2. Análise do fenômeno doloroso e características da dor;
3. Exame físico dos tecidos moles relacionados à região da dor:
Exploração
Inspeção (Visual) Extra-oral e Intra-oral - assimetria, coloração, edema, fístula, ulcerações, hiperplasias
Palpação Dor - ausente, leve, moderada, intensa
Percussão (Avaliação periodontal)
Vertical Verificar fibras apicais (Dedo indicador na Borda Insisal/Oclusal, se não tiver dor, cabo de espelho)
Horizontal Verificar fibras horizontais e oblíquas (Dedo indicador na Vestibular, se não tiver dor, cabo de espelho)
4. Exame radiográfico (Interpretação e investigação) – coroa, câmara pulpar, periodonto, ligamento, periápice, canais, raízes.
5. Testes (Exame de sensibilidade pulpar)
Teste Térmico (Frio e calor) – PASSO A PASSO:
FRIO: 1. Instruir o paciente; CALOR: 1. Instruir o paciente;
2. Isolamento relativo; 2. Isolamento relativo;
3. Secar dente com gaze; 3. Secar dente com gaze (lubrificar vaselina);
4. Aplicar gás no cotonete/bolinha; 4. Aquecer guta específica na lamparina;
5. Aplicar na região mais cervical; 5. Aplicar na região mais cervical;
6. Testar primeiros os dentes vizinhos (contar até 10); 6. Testar primeiros os dentes vizinhos;
7. Testar os suspeitos (contar até 10); e 7. Testar os suspeitos; e
8. Repetir se necessário, após 15 minutos. 8. Repetir se necessário, após 15 minutos.
*OBS: O teste com calor não é fiel, pois não há um padrão.
*OBS: Pedir para o paciente levantar o braço esquerdo quando sentir dor,
*OBS: Só usar se o teste com frio for inconclusivo, pois a
e ir abaixando conforme for diminuindo a dor. temperatura alta pode lesar a polpa.
POLPA NORMAL POLPA INFLAMADA POLPA NORMAL POLPA INFLAMADA
Vasoconstrição Vasoconstrição Vasodilatação Vasodilatação
Diminui pressão Diminui pressão Aumenta pressão Aumenta pressão
Dor imediata Alívio da dor OU Dor tardia Dor imediata
com declínio rápido Dor imediata com
declínio lento

Teste da Anestesia Intraligamentar, na face distal do dente mais distal, aguardar para ver se há alívio da dor,
se não, anestesiar o próximo dente.
*OBS: SINÁLGICO (dente que pode apresentar dor) X ALGÓGENO (dente responsável pela dor)

Teste de cavidade Fazer cavidade sem anestesia. *OBS: Mais em polpa morta, polpa viva nunca fazer.

RESUMO SIM/POSITIVO NÃO/NEGATIVO

DOR Inflamação Aguda Inflamação Crônica
PALPAÇÃO APICAL Patologia periapical (PM) Patologia endodôntica (PV)
PERCUSSÃO VERTICAL Patologia periapical (PM) Patologia endodôntica (PV)
Sem comprometimento
PERCUSSÃO HORIZONTAL Comprometimento periodontal
periodontal
TESTE TÉRMICO Patologia endodôntica (PV) Patologia periapical (PM)

Inflamação na polpa: Polpa Viva Inflamação no periápice: Polpa Morta

*OBS: Deixamos material obturador a 1mm aquém do ápice em PV, para o coto pulpo-periodontal fazer reparação tecidual.
Deixamos material obturador a 1mm aquém do ápice em PM, para o controle da infecção e manutenção da vitalidade dos tecidos periapicais.
Complexo Dentina-Polpa:

A polpa é o tecido conjuntivo frouxo que ocupa a parte central do dente, de origem mesodérmica, altamente vascularizado
que apresenta terminações nervosas livres responsáveis pela sensibilidade ao dente e, juntamente com a dentina, formam um
único complexo, pois estão intimamente relacionados morfo e fisiologicamente.

A polpa é composta por 4 camadas:

Camada acelular ou de Weil, material extracelular (matriz), constituído por uma parte não estrutural, denominada de
substância estrutural amorfa, constituída de polissacarídeos (ac hialurônico), glicoproteínas (fibronectina)
e, por outra porção fibrosa apresentando fibras colágenas (tipo I), fibras elásticas (parede das arteríolas) e
fibras reticulares (colágeno tipo III)
Camada rica em células, fibroblastos, mastócitos e células mesenquimais indiferenciadas que podem se diferenciar em
fibroblastos
Camada Periférica ou Camada odontoblástica – Apresenta células odontoblásticas que estão justapostas na periferia
de toda a câmara coronária em proximidade da dentina, e os prolongamentos odontobásticos se estendem
adentro da dentina via túbulos dentinários, contendo fibras mielinizadas.
Camada Central – Apresenta vasos sanguineos (arteríolas e vênulas) e fibras nervosas amielínicas tipo C,

A polpa é ricamente inervada por fibras mielinizadas/∆a e ∆b (maior quantidade de bainha de mielina) e amielinizadas que
penetram pelo forame apical, ramificando-se principalmente nas áreas sub-odontoblástica, coronária e cornos pulpares, ou seja,
áreas mais próximas da dentina. A predominância de fibras amielinizadas/tipo C ocorre na região próxima aos odontoblastos,
ou seja, mais próximas da polpa. Geralmente as fibras nervosas acompanham os vasos sanguíneos. As fibras mielinizadas são
estruturas especializadas na transmissão dolorosa rápida, tendo baixo limiar. Devem participar da dor localizada e aguda. As
fibras amielinizadas servem para transmissão de dor e função simpática. A condução é lenta, e o limiar é alto. Devem participar
da dor não localizada e de menor intensidade.
Ou seja: Fibras mielinizadas ∆a e ∆b – mais próximas da dentina – transmissão dolorosa rápida, baixo limiar – dor localizada e aguda.
Fibras amielinizadas do tipo C – mais no centro da polpa – transmissão dolorosa lenta, alto limiar – dor difusa e menos intensa

Funções da polpa: Vitalidade/nutrição; Formativa (formação de dentina); Sensorial; e Defesa.

Agentes etiológicos/agressores da polpa: Microbiológicos (cárie)

Químicos (materiais odontológicos – condicionamento ácido e adesivos – e bulimia)
Físicos-mecânicos (trauma, bruxismo, aerodontalgias – alterações barométricas, pressão e altura)
Térmicos (operatório)
Elétricos (galvanismo)

Vias de contaminação da polpa: Túbulos dentinários, exposição pulpar, periodonto e anacorese hematogênica (bactérias no
sangue aglomeradas).

Resposta pulpar frente a um agente agressor: Ela diminui a permeabilidade dentinária, então:
Esclerose dentinária - obliteração de túbulos dentinários;
Formação de dentina reparadora/terciária, modificando a forma da câmara pulpar. Essa
dentina formada é uma dentina osteóide com defeitos de calcificação e menos túbulos,
feita às pressas.
Inflamação, primeiro aguda (resposta inata), depois crônica (resposta adaptativa) e pode
levar à necrose pulpar.

Definição inflamação: Reação de defesa do organismo frente a uma agressão. Resposta pode ser inata ou adaptativa
Fases: Vasodilatação;
Migração de leucócitos por quimiotaxia;
Mediadores químicos (produtos das lises de células).

*OBS: ANESTESIA EM ENDODONTIA

Mepivacaína
Intrapulpar somente quando estiver terminando a pulpectomia no CT;
Agulha sempre será curta, por ter menor calibre;
Bloqueio de campo/Infiltrativa mais para a distal do elemento; e
Polpa Viva – sintomática – No mínimo 2 tubetes.
 PATOLOGIAS ENDODÔNTICAS

PATOLOGIAS Características Tratamento Imagem

Dor provocada, curta,
Pulpite Reversível localizada (Fibras ∆a e Conservador
∆b mielínicas)
Dor espontânea,
Pulpite Irreversível
contínua (pode aliviar Pulpectomia
Sintomática
com o frio)
Dor provocada, Remoção do
AGUDAS
localizada,
(dor) trauma,
Percussão V + ajuste oclusal
Periodontite Apical Percussão H ++ (placa de mordida do
Aguda Traumática Sensação de dente lado oposto quando
(Polpa V ou M) envolver muitas
Nome antigo: Pericementite extruído, pois há
cúspides),
aumento do espaço
pericementário analgésico e anti-
inflamatório
Analgésico mais eficaz
Geralmente há
presença de cárie
Pulpite Irreversível
profunda, testes Pulpectomia
Assintomática
térmicos normais, se
dor, é intermitente
Cavidade pulpar Remoção do
pólipo,
Hiperplasia Pulpar / aberta com ápice
pulpectomia e
POLPA VIVA Pólipo aberto (rizogênese Apicegênese/
incompleta) Apicogênese
Tecido mineral
obliterando a câmara X
Calcificação Difusa (Estética com
e/ou conduto radicular
Sentido coroa-ápice facetas/coroas)
Massas calcificadas
CRÔNICAS Inserto
Nódulo Pulpar dentro da polpa
(sem dor) ultrassônico
dentária
Destruição progressiva
da dentina
Pulpectomia e
intrarradicular;
MIC Hidróxido de
Reabsorção Interna Espaços reabsorvidos
Cálcio para
preenchidos por
neutralizar
tecido de granulação
(Mancha rósea)
Desiquilíbrio das
Pulpectomia e
atividades osteoblástica
MIC Hidróxido de
e osteoclástica no
Cálcio -
Reabsorção Externa ligamento periodontal
proservação,
Pode ter ligeira
porém com
mobilidade e
prognóstico ruim
sensibilidade
 PERIODONTO APICAL: Cemento, Ligamento Periodontal e Osso alveolar
Funções: Nutrição, Sensitiva e Defesa – Região Pulpo periodontal: Ao contrário da polpa, permite circulação colateral abundante.

PATOLOGIAS PERIAPICAIS
Inflamação aguda/crônica evoluem para a mortificação, quando os microrganismos estão dentro do sistema de canais
radiculares, e as consequências disso causam inflamação no tecido periapical e, com o tempo, reabsorção óssea na região.
*OBS: Na inflamação aguda, o progresso para a mortificação é mais rápido, comparada com a crônica.

AÇÃO IRRITANTE
Mais frequente Ápice incompleto Ápice completo

Menos frequente Aguda Crônica Com exposição Sem exposição

Rapidamente
Aguda Crônica Aguda Crônica
Lentamente
MORTIFICAÇÃO

*OBS: Esse quadro é referente à patologias de Polpa Viva.

Exemplos: Ápice incompleto – crônica: Hiperplasia Pulpar / Pólipo
Ápice completo – com exposição – crônica: Pulpite Irreversível Assintomática
Ápice completo – sem exposição – aguda: Pulpite Irreversível Sintomática
Ápice completo – sem exposição – crônica: Reabsorção interna e externa
*OBS: Na inflamação, primeiro vem os neutrófilos e depois os linfócitos e macrófagos. Na tentativa de conter os microrganismos, há morte celular e produtos
microbianos, formando o exsudato purulento.
*OBS: Antibiótico não entra no sistema de canais radiculares, pois não há mais vascularização. Por isso, prescreveremos antibiótico em casos de
comprometimento sistêmico.

Etiologia: Infecção da polpa causada por cárie dental, trauma e agentes químicos irritantes.
Evolução: Depende do tipo e da patogenicidade do microrganismo, do estado do periápice e do estado geral do hospedeiro.
Isso define se a inflamação será aguda ou crônica.

*OBS: Inflamação periapical localizada (defesa no periápice) = Presença de microrganismos + produtos da decomposição lipoproteica (dentro do conduto).

ZONAS DE FISH
1. Infecção: Células mortas e restos proteicos, neutrófilos, microrganismos e suas toxinas.

2. Contaminação: Reação exsudativa (vasodilatação, exsudação e infiltração celular), neutrófilos e macrófagos.

3. Irritação: Reação proliferativa (proliferação capilar e atividade fibroblástica), linfócitos, macrófagos e osteoclastos.

4. Estimulação: Atividade fibroblástica e osteoblástica, osso neoformado.

DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS PERIAPICAIS: Com ou sem lesão periapical, Sintomático (agudo) ou assintomático (crônico)

AGUDO: Periodontite Apical Aguda Traumática ou Microbiana / Abscesso Apical Agudo. *Abscesso Fênix*

CRÔNICO: Periodontite Apical Crônica – Granuloma ou Cisto / Abscesso Apical Crônico

 PATOLOGIAS Características Tratamento Imagem

Dor provocada,
localizada,
Traumática Percussão V + Penetração
(Polpa V ou M) Percussão H ++ desinfetante,
Geralmente é Sensação de dente
causada por Odontometria,
uso iatrogênico extruído, pois há PQC,
de limas aumento do espaço
MIC Ultracal,
Periodontite Apical pericementário
selamento
Aguda/Sintomática Analgésico mais eficaz
provisório,
Dor provocada e/ou ajuste oclusal,
espontânea, localizada,
analgésico e
Percussão V +++
Microbiana Percussão H +
anti-
Palpação apical + inflamatório
Pode ter mobilidade
Analgésico pouco eficaz
Ausência de fístula
Penetração
AGUDAS Dor contínua,
pulsátil e irradiada,
desinfetante,
(dor) Drenagem via
Percussão V ++++
Percussão H ++ canal, PQC e
Palpação apical ++++ MIC Ultracal,
Pode ter mobilidade Selamento
Abscesso Apical Agudo
Analgésico pouco eficaz provisório,
Presença de tumefação ajuste oclusal,
Sensação de dente antibiótico,
extruído, Dificuldade de analgésico e
abertura de boca,
anti-
POLPA comprometimento
sistêmico
inflamatório
MORTA
Apresenta edema e tem
características de
abscesso apical agudo,
*Abscesso Fênix* porém na RX tem (Igual o anterior)
rarefação óssea maior.
Ou seja, era crônica,
porém agudizou.
Inflamação crônica
proliferativa do
ligamento, que se forma
geralmente em resposta a Penetração
Granuloma
agentes irritantes de desinfetante
baixa intensidade e
localizados no canal
Periodontite Apical radicular
Crônica/Assintomática Cavidade patológica
CRÔNICAS *somente o exame histopatológico Penetração
revestida externamente
(sem dor e
poderá definir o diagnóstico desinfetante +
por uma cápsula de
precisa de conjuntivo e
Cirurgia
tempo) Cisto internamente por parendodôntica
epitélio/colágeno, (apicectomia
contendo em seu interior com curetagem)
material líquido ou semi- se a lesão não
sólido (lúmen) regredir

Presença de fístula,
Abscesso Apical Crônico Penetração
intra-oral ou extra-oral
Desinfetante

*Regressão dos sinais e sintomas: Obturação e controle clínico e radiográfico

* Osteíte condensante (Polpa morta – Crônico): Hipergênese óssea de causa desconhecida, que produz espessamento do
osso. Radiograficamente apresenta densa imagem radiopaca em geral localizada na região apical.
RESUMO – PATOLOGIAS PV e PM:

PV: Pulpite Reversível – dor localizada, provocada e curta. Tratamento conservador

PV: Pulpite Irreversível Sintomática – dor difusa, contínua e violenta. Tratamento: pulpectomia

PV: Pulpite Irreversível Assintomática – sem dor, geralmente cárie profunda. Tratamento: pulpectomia

Periodontite Apical Aguda Traumática – PV: pericementite. Tratamento: Ajuste oclusal / placa de mordida
PM: pericementite. Tratamento: Penetração desinfetante

PM: Periodontite Apical Aguda Microbiana – Cárie profunda, com dor, percussão vertical positiva. Tratamento: PD e Ultracal.

PM: Abscesso Apical Agudo – com dor e edema, mas sem fístula. – Tratamento: PD e Drenagem via canal, ATB se
comprometimento sistêmico.

PM: Periodontite Apical Crônica – Granuloma (sem halo RO) e Cisto (com halo RO). – Tratamento: PD e Ultracal, se não regredir,
apicectomia com curetagem

PM: Abscesso Apical Crônico – com edema e fístula. – Tratamento: PD

RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
Remoção total do material obturador do interior do canal radicular, par permitir uma nova modelagem, sanificação e obturação
IND: Falha durante a fase de obturação;
Presença de uma obturação que não preencha o canal radicular tridimensionalmente;
Persistência de rarefação óssea periapical;
Dente com tratamento endodôntico realizado e sintomático; e
Obturações dos canais radiculares expostos ao meio bucal.
Tratamento endodôntico deficiente, proporcionando percolação periapical e infiltração coronária por meio de restauração inadequada

Desobturação imediata: quando durante o tratamento, na radiografia do penacho, verificar falhas, já remover e fazer de novo
Desobturação tardia: em um tratamento já realizado verificar falhas, fazer o tratamento de novo.
- Canais com obturações compactas – Os mais difíceis, deve ser usados solventes.
SOLVENTES
Vantagens: Amolecem a guta-percha
Dissolve cimento
Favorece penetração dos instrumentos endodônticos
Reduz risco de fraturas
Desvantagens: Citotóxico (evitar utilizar nos 3mm finais do canal radicular)
Tipos: Clorofórmio (+ tóxico)
Xilol Alta toxicidade e potencial carcinogênico
Halotano
Terebentina
Eucaliptol
Óleo de casca de laranja – OrangeForm (menos tóxico, mais indicado)

*CUIDADOS: A extrusão de material do canal via forame apical pode ocorrer durante o retratamento em maior ou menor
quantidade. A quantidade de material extruído para os tecidos via forame apical depende de diversos fatores, sendo que a
maior quantidade de material poderá ser extruído quando a justeza do do instrumento em relação ao diâmetro do canal for
maior, pois durante o deslocamento de um instrumento no interior do canal, aumenta a pressão unidirencional apical,
favorecendo a extrusão para os tecidos perirradiculares.
Passo a passo – Retratamento:
Cirurgia de acesso: Correção da CA e remover a concrescência (broca Endo Z)
Corrigir o Preparo Cervical anterior (broca de largo)
Desobturação do canal radicular: Irrigação e aspiração com Hipoclorito
Com ajuda de seringa, aplicar o solvente (óleo de casca de laranja)
Remoção propriamente dita, pode ser feita manualmente (lima) ou com motor (broca largo)
- Com a lima K #30, pela sua maior rigidez e resistência a flexocompressão:
Ponta direcionada para o interior da massa obturadora
Pressão/carregamento axial (avanço)
Movimento de rotação à direita seguido da tração no sentido coronário
*Sempre irrigando e aspirando com Hipoclorito, e colocando solvente antes de remover outra porção*
- Com a broca de largo no contra-ângulo, sentido de corte para direita, devem
ser introduzidos e retirados sucessivamente, com avanços de 2 a 3mm em
sentido apical (ponta inativa, mais seguro)
*Sempre irrigando e aspirando com Hipoclorito, e colocando solvente antes de remover outra porção*
Na porção mais apical (finalzinho do material obturador), usar Hipoclorito e lima K de fino
calibre para a remoção. Se o cone estiver além do ápice,
tracionar com a Lima H.
Sentido apical encostado na parede, “empurrar” contra a outra parede e tracionar
*OBS: Outras maneiras: Gates-glidden (mecanizado – ponta inativa, mais seguro)
Peeso (possui ponta cortante, pode ter desvio/perfuração)
Vibração ultrassônica (deslocam a guta sentido coronário, é útil)
Instrumentos aquecidos (para remover na região cervical)

Modelagem – PQC completo

Protocolo de Irrigação Final: 5ml Hipoclorito + 5ml EDTA 17% + 5ml Hipoclorito
MIC: Hidróxido de Cálcio
Selamento provisório e ajuste oclusal

RIZOGÊNESE INCOMPLETA
Dentes que não apresentam o ápice completamente formado

Radiográfico: Não chegou no Estágio 10 de Nolla

*OBS: Rizogênese incompleta são todos os estágios, do 0 ao 9.
*OBS: De 2 a 4 anos após a erupção dentária que completa-se a rizogênese.

Características: Diâmetro pulpar maior, raiz curta, ápice aberto, sem limite apical e sem CDC
*OBS: Faixa etária de 7 a 14 anos – maior índice de traumas e cáries
Dificuldades para tratamento endodôntico:
Anatomia em estágios de desenvolvimento radicular
- Amplitude
- Paredes delgadas
- Formato divergente ou paralelo
- Falta de batente apical / Sem constrição apical (na condensação vertical, pode ocorrer o extravasamento do cimento/cone)

Histológico: ausência de dentina apical revestida por cemento

Bainha de Hertwig – presença de células embrionárias no periápice
Essa bainha é responsável peça diferenciação de células embrionárias
Estimula odontoblastos formarem dentina
Estimula a modelação para o fechamento do ápice

Diagnóstico: Exame radiográfico (estágios de Nolla) e testes térmicos

Tratamentos – tem que permitir condições técnicas para obturação, valendo-se do batente apical
Polpa viva = Apicigênese ou Apicogênese (técnica mais conservadora)
Objetivo: manutenção da rizogênese
Espessura das paredes dentinárias
Manter o comprimento radicular
Fechamento apical
Batente apical – CDC
Tipos: Capeamento pulpar indireto (não teve exposição / Dentística)
Capeamento pulpar direto (exposição traumática ou acidental) – polpa saudável, exposição pequena, até 24h
Passo a passo – tratamento: Anestesia
Isolamento absoluto
Limpeza clorexidina 2% - Hipoclorito de Sódio 1%
Secar com bolinha de algodão estéril
Bolinha de algodão estéril com Otosporin por 3 a 5min
Secar/tirar excesso com bolinha de algodão estéril
Hidróxido de cálcio pasta/pasta ou MTA (intenção de formar defesa - ponte de
dentina)
Forramento CIV
Restaurar com resina, se estética.
Curetagem (exposição traumática ou acidental) – polpa saudável, exposição pequena, após 24h até 1 semana
Precisa fazer curetagem pois o tecido mais coronário da polpa está inflamado, o restante não, está saudável.
Passo a passo – tratamento: Anestesia
Isolamento absoluto
Limpeza da cavidade com soro fisiológico estéril
Curetagem com cureta pequena ou broca (melhor cureta)
Irrigação/aspiração com soro fisiológico estéril (refrigeração, caso o uso da broca)
Secar com bolinha de algodão estéril
Bolinha de algodão estéril com Otosporin por 3 a 5min
Secar/tirar excesso com bolinha de algodão estéril
Hidróxido de cálcio P.A. ou MTA (intenção de formar defesa - ponte de dentina)
Forramento CIV
Restaurar com resina, se estética.
Pulpotomia (exposição traumática ou acidental grande) – exposição por cárie, ampla destruição coronária
Observar: Coloração da polpa (rósea-avermelhada) e Consistência (firme e úmido)
Sangue vermelho vivo brilhante
Passo a passo – tratamento: Anestesia
Isolamento relativo e absoluto
Remoção do tecido cariado
Acesso a câmara pulpar (Começar com Hipoclorito?)
Pulpotomia com curetas afiadas ou brocas esféricas (melhor curetas)
Irrigação/aspiração com soro fisiológico estéril (refrigeração, caso o uso da broca)
Hemostasia com bolinhas de algodão estéreis (contida em +/- 3min)
Secar com bolinha de algodão estéril
Otosporin – aplicaçãoo tópica – 2 gotas por 5min
Secar/tirar excesso com bolinha de algodão estéril
Tampão de Hidróxido de cálcio P.A. ou MTA (para formar ponte de dentina - defesa)
Forramento CIV e restaurar com resina, se estética
OU Restaurar com CIV nos posteriores.

Como resultado desses tratamentos, esperamos a deposição de dentina no ápice, para o término da rizogênese
e fechamento apical.
Caso o trauma ou a cárie envolver toda a coroa, a indicação será a remoção da cárie + pulpectomia
Tratamentos – tem que permitir condições técnicas para obturação, valendo-se do batente apical
Polpa morta = Apicificação
Objetivo: induzir a formação de barreira apical com trocas de hidróxido de cálcio. Isso depende do tipo de veículo.
No caso de polpa morta, acontece a interrupção da rizogênese (não há odontoblastos e bainha de Hertwig). Portanto, não
ocorrerá mais a deposição de dentina e nem a indução da formação de barreira apical.
Utilizaremos a MIC Hidróxido de Cálcio, com a intenção de depositar um outro tipo de tecido, o cemento osteóide.
Veículos: Aquoso (até 15 dias) – soro, anestésico, ultracal
Viscoso (até 30 dias) – propilenoglicol, calen Liberação de íons hidroxila (OH-)
Oleoso (até 60 dias) - paramonoclorofenol

Passo a passo: Anestesia

Isolamento absoluto
Cirurgia de Acesso
Penetração desinfetante até CT
PQC completo (Polpa morta, dente está mais frágil, não serão utilizadas 6 limas, por exemplo)
MIC Hidróxido de Cálcio
Selamento provisório e ajuste oclusal
Espera-se a formação de tecido mineralizado, então após 45 dias, faremos o teste com cone de papel. Se
encontrarmos resistência, houve a formação de tecido mineralizado.
Quando estiver formando tecido mineralizado apical, podemos obturar.
Passo a passo – Obturação: Criação do Plug Apical / Tampão apical /
Barreira apical artificial com MTA

Obturação com Técnica com cone rolado e invertido, termoplástico

DENTES SUPERIORES
DENTE IRROMPIMENTO (anos) TÉRMINO DA RIZOGÊNESE
Incisivo Central 7-8 9-10
Incisivo Lateral 8-9 10-11
Canino 11-12 13-15
1 Pré Molar 10-11 12-14
2 Pré Molar 10-12 12-14
1 Molar 6-7 9-10
2 Molar 12-13 14-16

DENTES INFERIORES
DENTE IRROMPIMENTO (anos) TÉRMINO DA RIZOGÊNESE
Incisivo Central 6-7 9-10
Incisivo Lateral 7-8 9-10
Canino 9-10 12-14
1 Pré Molar 10-12 12-13
2 Pré Molar 11-12 13-14
1 Molar 6-7 9-10
2 Molar 11-13 14-15
REVASCULARIZAÇÃO: Processo regenerativo, com finalidade de estimular a penetração de tecido perirradicular no interior do
canal radicular. Como consequência, haverá o restabelecimento da vitalidade de dentes anteriormente necrosados,
permitindo reparo e regeneração dos tecidos.
Objetivos: Restauração do fluxo sanguíneo
Criação de um novo caminho para o sangue fluir
Restabelecimento da função pulpar
Promover maturação apical
Vantagens: ter curso/benefício favorável; protocolo terapêutico rápido e simples; proporcionar o fortalecimento das
paredes radiculares pelo término da formação da raiz; aumento da espessura das paredes dentinárias, diminuindo o
risco de fraturas radiculares.
Indicações: dentes permanentes jovens com polpa necrótica
Abordagens regenerativas: Técnicas de revascularização pulpar
Terapia com células tronco
Implantação pulpar
Implantação de um scaffold
Impressão tridimensional celular
Terapia genética
Passo a passo: Desinfecção primária do canal radicular (Irrigação com Hipoclorito e MIC com pasta antibiótica de
ciprofloxacina, minociclina e metronidazol (veículo de proprilenoglicol)
Formação de um coágulo sanguíneo (estimular mecanicamente os tecidos periapicais para criar um
sangramento preenchendo todo o canal radicular)
Selamento (Na altura da Junção Amelo-Cementária, utilizar MTA
Restauração provisória (CIV) e ajuste oclusal
Resultado: O coágulo formado no interior do canal liberta células estaminais da papila apical para a luz do canal
radicular, servindo o coágulo de scaffold, suportando o crescimento e diferenciação celular.

RESUMO - REVASCULARIZAÇÃO
 TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR
Mais comum entre 8 e 12 anos; meninos mais afetados;
Incisivo Central Superior o mais vulnerável; depois os laterais superiores e por fim os incisivos inferiores.
Etiologias: quedas, esportes de contato, acidentes automobilísticos; atos de violência...
Anamnese: quando, como e onde
Queixa principal – dor, sangramento, “os dentes não estão encaixando” (deslocamento/fratura óssea)
Exame clínico: exame das condições gerais, exame dos tecidos moles extra e intra-orais, limpeza e desinfecção das áreas
afetadas com solução antisséptica, hemostasia do ponto hemorrágico, desinfecção dos tecidos dilacerados, exame
neurológico, exame externo, exame de tecidos duros, testes de sensibilidade.
Exames radiográficos: dimensão do espaço do canal radicular, grau de fechamento apical da raiz, proximidade da fratura com
a polpa e a crista alveolar.

FRATURAS CORONÁRIAS – Mais em dentes anteriores, jovens e sem cárie

Manutenção da vitalidade pulpar desejável
Prognóstico bom
Trincas de esmalte e fratura dentária não complicada
Pouco risco de resultar em necrose pulpar (esse risco se deve às causas iatrogênicas)
Intervenção endodôntica só se haver alterações nos testes de sensibilidade durante proservação

Tempo TRAUMA X TRATAMENTO:

Até 48h: reação inicial da polpa é proliferativa com não mais de 2mm de profundidade de inflamação pulpar
Após 48h: maior chance de contaminação bacteriana direta, impossibilitando a manutenção da polpa saudável
*Dano concomitante ao periodonto – injuria periodontal compromete o suprimento nutricional da polpa

TRATAMENTOS
Fratura coronária simples:
- Se houver fragmentos, pode ser colado;
- Em urgência de dentina exposta, deve ser protegida no mínimo com ionômero de vidro;
- Realizar a restauração definitiva
- Controla radiográfico de 6-8 meses e 1 ano

Fratura coronária complexa (esmalte, dentina e polpa)

Primeira reação: hemorragia e inflamação local. Se não tratar, evolui para necrose pulpar.
- Dentes jovens com rizogênese incompleta/completa: capeamento pulpar, curetagem ou pulpotomia
- Dentes adultos: pode tentar terapia conservadora, mas prefere-se tratamento endodôntico convencional

TRATAMENTOS POLPA VIVA

Polpa não inflamada – tempo ideal de tratamento até 24h, enquanto a inflamação é superficial.
Aumenta o tempo entre a fratura e o tratamento, remoção da polpa estendida para assegurar a vitalidade pulpar
Selamento antibacteriano: fator crítico para o tratamento bem-sucedido
Curativo pulpar – MIC: Hidróxido de cálcio e material selador

TÉCNICAS DOS TRATAMENTOS – PV

Capeamento pulpar – curativo diretamente sobre a exposição pulpar. Índice de sucesso: 80%
Pulpotomia parcial – Remoção do tecido pulpar coronário até o nível da polpa saudável. Índice de sucesso: 90%
Pulpotomia total – remoção de toda polpa coronária ao nível dos orifícios radiculares.
IND: Polpa inflamada em nível mais profundo do que a polpa coronária
Exposição após 72h ou exposição por cárie
TÉCNICA: Anestesia
Isolamento absoluto com embrocamento
Remoção da polpa coronária
Curativo com Hidróxido e selamento contra bactérias
*OBS: Nesses casos, o MTA pode substituir o Hidróxido e pode ser permanente, mas demora horas ou dias
para endurecer completamente antes que a obturação do elemento seja realizada
Pulpectomia – remoção de toda a polpa.
IND: fratura coronária complicada em dentes maduros se as condições não forem ideais para o tratamento da polpa vital
 TÉCNICAS DO TRATAMENTO – POLPA MORTA
Apicificação – IND: ápice aberto e paredes de dentina delgadas, nos quais as técnicas padronizadas de instrumentação
não podem criar um fechamento apical
Técnica: Estimar o comprimento do canal por meio de uma radiografia pré-operatória
Introduzir uma lima até essa extensão pré-determinada
Realizar uma limagem suave e uma irrigação com Hipoclorito 0,5% (solução de Dakin)
Secar os canais com papéis absorventes
Introduzir Hidróxido com auxílio de lentulo no canal
*OBS: O tratamento posterior (BARREIRA APICAL) em até um mês, se não o Hidróxido pode ser eliminado pelos
fluidos teciduais por meio do ápice aberto.

*BARREIRA APICAL DE TECIDO DURO

Necessita de um discreto estímulo inflamatório para iniciar a reparação e um meio isento de bactérias
O Hidróxido é acamado contra os tecidos moles apicais por meio de um condensador de ponta romba
O resto do canal é preenchido por Hidróxido
São necessários 6-18 meses para a formação de tecido duro no ápice
Após controles radiográficos, o Hidróxido é removido do canal e é realizada a avaliação clínica (por meio de uma
lima) para a visualização da formação da barreira apical

*BARREIRA APICAL BIOMECÂNICA

Cria-se uma barreira de tecido duro imediatamente após a desinfecção do canal
O material biomecânico (MTA) é colocado em 3-4mm do canal radicular – PLUG DE MTA
O canal é obturado imediatamente, já que os fluídos teciduais do ápice favorecem o endurecimento do material

FRATURA RADICULAR – Implica no envolvimento de cemento, dentina e polpa

Geralmente são fraturas oblíquas (V para P/L)
Necessárias técnicas radiográficas com diferentes angulações
Fratura Horizontal – segmento coronário deslocado em um grau variável, mas geralmente o segmento
apical não se desloca, então a necrose pulpar apical é rara
TRATAMENTOS
Fratura Horizontal: Reposicionar os segmentos o mais próximo possível;
Esplintagem/contenção aos dentes adjacentes por 4 meses
Fratura Média-Apical (Necrose no segmento coronário e no segmento apical permanece vital):
Tratamento endodôntico somente no segmento coronário e em alguns
casos, necessário a apicificação.
Caso haver necrose do segmento apical, exodontia

FRATURA ALVEOLAR – Fratura envolvendo o osso alveolar com ou sem deslocamento

Pode haver alteração no padrão oclusal
Teste de sensibilidade pode ser negativo indicando um quadro transitório
*OBS: Ideal fazer 48h depois do trauma, para um resultado mais concreto
TRATAMENTO: Reposicionar o segmento ósseo o mais rápido possível
Verificar a posição pela radiografia
Estabilizar com contenção rígida por 4 semanas
 INJÚRIAS POR LUXAÇÃO
Concussão: (não leva de imediato a qualquer alteração anatômica/funcional)
Ausência de deslocamento e de mobilidade
Sensibilidade normal
História de trauma recente
Pode ter alteração no teste de vitalidade pulpar e alteração de cor da coroa
TRATAMENTO: Checar oclusão e ajustar se necessário
Acompanhamento de 3 semanas, 3, 6 e 12 meses e anualmente.
*OBS: Não fazer tratamento endodôntico pois testes de vitalidade e de cor podem ser reversíveis

Subluxação: Sensibilidade à percussão

Mobilidade aumentada
Ausência de deslocamento
Sangramento no sulco gengival
TRATAMENTO: Alívio articular
Orientação de higiene bucal
Alimentação (líquida/pastosa por 7 dias)
Controle clínico radiográfico
Luxação lateral: Deslocamento vestibular, lingual, distal ou mesial
Sensibilidade a percussão e a palpação
Ausência de mobilidade: aprisionamento da raiz entre o osso fraturado
Teste de sensibilidade: pode ser negativo transitoriamente
TRATAMENTO: Anestesia
Dente removido da posição com movimento em direção coronária e então apical
Movimento delicado, indicador na região de ápice e polegar na coroa
Caso haja mobilidade, fazer esplintagem/contenção
Acompanhamento:
Dente maduro: se após 3 meses teste ao frio negativo, tratamento endodôntico
Denta imaturo: Pode manter a vitalidade pulpar, pode revascularizar, mas tem
chances de necrose e infecção e, consequentemente, pode dar uma
reabsorção inflamatória externa.
Luxação extrusiva: Deslocamento na direção coronária
Sensibilidade a percussão e palpação
Mobilidade excessiva devido rompimento de fibras
Sangramento no sulco gengival pelo rompimento do ligamento
Aumento do espaço do ligamento periodontal na região apical
TRATAMENTO: Reposicionar suavemente (deslocamento maior que 2mm)
Estabilização com contenção flexível por 15 dias
Monitorar a condição pulpar
Em dentes com rizogênese incompleta, observar a continuidade do processo
Possibilidade de reabsorção radicular em caso de necrose pulpar
Alívio oclusal
Orientação sobre manutenção de higiene bucal
Alimentação (líquida/pastosa por 7 dias)
Medicação sistêmica ATB e anti-inflamatório
Controle radiográfico
Luxação intrusiva: Deslocamento na direção apical dentro do alvéolo
Som metálico ao teste de percussão
Não há mobilidade
Sensibilidade a percussão e palpação
Sangramento gengival
Há rompimento parcial ou total do ligamento periodontal
Severas alterações no pré-cemento e cemento
Pode ocorrer fratura óssea concomitante
TRATAMENTO - Dentes com rizogênese incompleta:
Aguardar reposicionamento espontâneo por 3 semanas
Após iniciar reposicionamento ortodôntico
Orientação de higiene bucal / alimentação
Medicação sistêmica ATB e anti-inflamatório
*OBS: Quanto maior a idade, menos possibilidade de extrusão. Reposicionar orto até 5mm. Mais de 5mm, cirurgia. Contenção flexível por 2-3 semanas
 Dentes com rizogênese completa:
Polpa normalmente necrosa, então MIC Hidróxido por 180 dias (trocas em 30 dias)
Orientação de higiene bucal/alimentação
Medicação sistêmica ATB e anti-inflamatório
Controle radiográfico

AVULSÃO – A direção da força de impacto desloca totalmente o dente do alvéolo.

TRATAMENTO – Ápice completo com dente já reimplantado
Limpar área com água, soro ou clorexidina
Suturar lacerações gengivais se necessário
Verificar posição ideal por inspeção e RX
Contenção flexível por 15 dias
Medicação sistêmica
Vacina antitetânica
Endodontia após no máximo 10 dias após avulsão
Usar Hidróxido como MIC (180 dias)
Orientação de higiene bucal/alimentação
TRATAMENTO – Ápice incompleto com dente já reimplantado
Limpar área com água, soro ou clorexidina
Suturar lacerações gengivais se necessário
Verificar posição ideal por inspeção e RX
Contenção flexível por 15 dias
Medicação sistêmica
Vacina antitetânica
Orientação de higiene bucal/alimentação
TRATAMENTO – Ápice completo e incompleto com dente em meio adequado por menos de uma hora fora do
alvéolo (leite/soro/saliva)
Limpar superfície da raiz com jato de soro e manter em soro
Examinar alvéolo/Irrigação alvéolo com soro fisiológico/remover coágulo
Se houver fratura, reposicionar
Reimplantar suavemente com pressão digital e manter 2-3min
Suturar lacerações gengivais se necessário
Verificar posição dental por inspeção e RX
Contenção flexível por 15 dias
Medicação sistêmica
Vacina antitetânica
Endodontia após no máximo 10 dias após avulsão
Usar Hidróxido como MIC (180 dias)
Orientação de higiene bucal/alimentação
TRATAMENTO – Ápice completo e incompleto com dente mais de uma hora fora do alvéolo
Remover ligamento necrosado com gaze estéril
Realizar endodontia antes de reimplante ou no máximo em 10 dias
Usar MIC Hidróxido (180 dias)
Remover coágulo do alvéolo com jato de soro
Examinar alvéolo/se houver fratura, reposicionar
Reimplantar suavemente com impressão digital e manter 2-3min
Suturar lacerações gengivais se necessário
Verificar posição dental por inspeção e RX
Contenção flexível por 4 semanas
Medicação sistêmica
Vacina antitetânica
Orientação de higiene bucal/alimentação

MEIOS DE ARMAZENAMENTO:
Leite: pH e osmolaridade compatíveis com a manutenção da vitalidade das células do ligamento
Soro: também é eficaz em manter as células viáveis
Saliva e água: não são recomendáveis por serem líquidos contaminados/osmolaridade incompatível