Endodontia II

O espaço onde está alojada a polpa chama-se de sistema de canais radiculares. A

cavidade pulpar é constituída por: polpa coronal na camara pulpar e polpa radicular nos
canais radiculares.

A camara pulpar é uma cavidade única com projeções – cornos pulpares – nas cúspides.
Com a idade há redução do seu tamanho devido à formação de dentina secundária pelos
odontoblastos. A entrada para os canais radiculares está no assoalho da camara pulpar.

Um dente com tratamento endodôntico não tem deposição de dentina secundária

(apenas em dentes vivos existe). Também pode haver formação de dentina terciária como
resposta à irritação pulpar (é irregular e menos uniforme).

O principal fator para recorrermos a um tratamento endodôntico é a cárie dentária (não é

o único). Quando há uma cárie vai ocorrer assimetria no dente e diminuição do volume da
camara pulpar na zona onde está a cárie.

A polpa comunica com o exterior de 3 formas:

- Foramen apical
- Canais acessórios ou secundários – abrem-se no periodonto
- Túbulos dentinários – permitem passagem de sinais tanto no sentido de entrada como no
de saída

Anatomia do terço apical

Constrição apical – zona do canal com menor diâmetro.
Junção cementodentinária – ponto do canal onde o cemento encontra a dentina,
terminando o tecido pulpar e começando o tecido periodontal.
Foramen apical – é uma borda arredondada, que diferencia o fim do canal da
superfície externa. Num dente recém erupcionada, o forâmen apical coincide com
o ápice radicular, mas com a idade (e a deposição de dentina secundária) este
forâmen vai sofrer uma lateralização.

Canais em forma de C → Mais frequente em 2ºMI, raça asiática. Pode ser um só canal ou 3
ou mais canais distintos.

Cavidade de acesso
A polpa vai desde a polpa coronal até ao forâmen apical. A cavidade de acesso tem
como objetivos criar um acesso livre e direto (sem interferências) até à máxima extensão
possível do canal radicular (idealmente até ao forâmen ideal), localizar todos os canais
radiculares e conservar a estrutura dentária sadia.

A cavidade de acesso deve ser feita em oclusal nos dentes posteriores e em palatino/lingual
nos dentes anteriores.

Fatores que afetam a forma da cavidade de acesso → Anatomia da coroa, direção do

canal, cárie dentária, localização do canal e tamanho da camara pulpar.

Fabiana Portela
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Sequência clínica do preparo cavitário:

1- Estudo da posição e inclinação do dente, anatomia coronal e da radiografia pré-
operatória.
2- Perfuração do teto da camara no ponto de eleição
3- Remoção completa do teto da camara e polpa coronal
4- Pesquisa da entrada dos canais com sonda endodôntica (reta)
5- Desgaste compensatório
6- Alisamento das paredes/retoques da forma final

O estudo do Rx pré-operatório vai dar-nos a ideia do volume da camara pulpar, medir o

comprimento da raiz, ver a presença de curvaturas e da profundidade a que a broca pode
entrar sem haver perfuração. Os molares vão apresentar solo da camara.

A perfuração do teto da camara é feito com broca esférica – 0,14mm ou 0,16mm – com
movimentos de vaivém e refrigeração em dentina. Começa-se por retirar o esmalte e a
dentina até chegar à camara pulpar. Quando atingimos a polpa há uma sensação de
queda pois a densidade dos tecidos mineralizados (esmalte e dentina) é completamente
diferente da densidade da polpa.

Sequência de brocas:
1- Perfuração da câmara com broca esférica, 45º nos monocanalares e 90º nos
multicanalares em relação ao plano oclusal.
2- Quando atingir a polpa usar a broca endo-z, de ponta inativa para desgaste
compensatório e alisar as paredes e dar a forma final à cavidade de acesso sem
perfurar.

O teto da camara deve ser todo removido, incluindo os cornos pulpares, caso contrário não
vamos conseguir ter visão direta do chão da camara nem localizar a entrada de todos os
canais, levando ao insucesso do tratamento. Se ficar polpa coronal por remover pode dar
origem ao escurecimento do dente devido à degeneração tecidular.

O desgaste compensatório deve ser feito numa fase terminal (após a retirada do teto da
camara e a entrada dos canais já ter sido localizada) e é feito ao nível da entrada dos
canais com a broca endo-z. Serve para obtermos um acesso direto ao sistema de canais,
na sua máxima extensão: permite boa técnica de instrumentação e obturação (limas
depois do desgaste entram paralelas e não cruzadas, se estiverem cruzadas significa que o
desgaste compensatório não está terminado), acesso direto ao terço apical com posição
não forçada das limas e permite melhor controlo dos movimentos do instrumento.

Nos molares é muito comum a formação do colarinho de dentina que deve ser totalmente
removido pois se não for as limas vão entrar forçadas.

O alisamento das paredes é com a broca endo-z, movimento vaivém de dentro para fora.
No fim, a cavidade deve ter forma expulsiva e permitir a visualização da entrada dos canais
e a entrada não forçada das limas.

Resumo: no fim da cavidade de acesso o grande objetivo é obter um acesso livre e direto
na máxima extensão possível dos canais radiculares, remover a totalidade de lesões
cariosas ou restaurações infiltradas, proporcionar referencia anatómica estável, criar
condições para reconstrução coronária, conferir condições para colocação de isolamento
absoluto e conservar a maior quantidade de estrutura coronária sã.

Fabiana Portela 1
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Caracteristicas anatómicas dos molares

A forma de fazer a cavidade de acesso é a mesma, porém os molares necessitam de mais

cuidado para a localização dos canais.

Os molares inferiores têm 2 raizes M e D e 2 canais na raiz M (MV e ML) e 1 canal na raiz D
(D). Podem haver variações como a presença de 4 canais (MV, ML, DV, DL). O ponto de
eleição é a fossa principal da face oclusal, a broca paralela ao eixo oclusal do dente e
perperdicular à face oclusal. A forma da cavidade é triangular em 3 canais e retangular
em 4 canais e situa-se mais para mesial e vestibular.

Os molares superiores tem a raiz MV com 2 canais e a raiz P com curvatura no sentido VP.
Tem o canal MV,DV,P e pode ter um quarto canal MV2 ou MP. O ponto de eleição é a fossa
principal da face oclusal, com a broca paralela ao longo eixo do dente e perpendicular à
face oclusal, a forma da cavidade é trapezoidal. A cavidade situa-se sempre mais próxima
de mesial do dente. Sempre que possível NÃO destruir a ponte de esmalte (resistência à
fratura).

Os dentes cariados são a principal razão para tratamento endodôntico e é necessário

remover este fator etiológico para garantir o sucesso do tratamento. Por isso, na clínica,
nem sempre haverá ponto de eleição. Temos de limpar a carie com brocas ou escavadores
de dentina e depois sim passamos para a cavidade de acesso.

Erros no tratamento endodôntico

Canais não tratados
Instrumentação deficitária
Espaços vazios (obturação) São consequências graves que podem levar
Perfuração do solo da camara ou paredes ao insucesso do tratamento endodôntico
Fratura de instrumentos

Dificuldades da cavidade de acesso → Identificação de todo o tecido cariado, remoção

de restaurações infiltradas, remoção de tecido dentário não suportado, conseguir acesso
correto à camara pulpar, localização de todos os canais, dificuldade de identificação da
angulação entre coroa e raízes, conseguir acesso livre das limas à máxima extensão possível
dos canais, reconhecer ou estabelecer acesso correto a camaras atresiadas ou canais
calcificados.

Depois da limpeza da cárie o dente tem um risco de fratura relacionado com a quantidade
de tecido perdido e a configuração da cavidade. Assim, devemos preservar dentro do
possível a máxima estrutura sã, mantendo quatro paredes do dente.

Quando há uma grande destruição deve fazer-se uma restauração de prova ou pré-
endodôntica (reconstrução das paredes que faltam) de forma a obter um aumento da
resistência à fratura, melhor ação dos irrigantes e melhor adaptação. Se não houver
reconstrução os irrigantes vão-se perder com maior facilidade.

Material usado para a restauração de prova → CIMVR, Cimento de OZE reforçado,

Compósito. No fim do tratamento endodôntico a restauração de prova pode ou não ser
substituída, vai depender de alguns fatores: da sua adaptação, do tipo de material
utilizado.

Fabiana Portela 2
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A dificuldade de identificar todo o tecido cariado ou remover as restaurações infiltradas e

tecido dentário não suportado tem como consequências:
- contaminação bacteriana
- avaliação inadequada da restaurabilidade do dente
- fratura coronal com perda de selamento coronal e referencia coronal estável

Existem 2 contraindicações absolutas para a execução do TENC:

1- Dente sem restaurabilidade
2- Falta de suporte periodontal

Consequência da dificuldade de conseguir acesso correto à camara pulpar e localização

de todos os canais:
- remoção incompleta do teto da camara
- falha em localizar todos os canais
- degraus nas paredes da camara pulpar
- visão incorreta do solo da camara e das entradas dos canais

Nos pré-molares os principais erros são: não remoção da totalidade do teto da camara,
deixando intacto um dos cornos pulpares e falha na identificação do 2º canal num 2º PMS.

As perfurações possuem gravidades diferentes:

- perfuração na coroa sem comprometimento da raiz (o problema é serem uma possível
entrada de saliva e difusão de irrigantes)
- perfuração a nível da raiz (vai haver sangramento e o paciente sente dor mesmo com
anestesia)

Nas perfurações devemos parar e avaliar a possibilidade de continuação, aplicando um

biomaterial para selar a comunicação.

Um erro de perfuração condiciona o prognostico dependendo da sua localização e

extensão e do intervalo de tempo entre a perfuração e a tentativa de resolução (quanto
mais dias passarem, pior o prognostico).

A perfuração do solo da camara é grave e deve ser comprovado com a colocação de

um cone de papel. Lesar o solo da camara dificulta a localização da entrada dos canais,
aumenta a probabilidade de fratura radicular e impede o selamento hermético.

Os canais calcificados são acompanhados muitas vezes por camaras pulpares atresiadas
(diminuídas) que é um grande problema pois não vai haver a sensação de queda.

Erros de instrumentação
O objetivo do crown-down e step-back é dar conicidade ao canal de modo a que ocorram
menos acidentes (transporte e formação de degraus), a que o canal continue sempre
fluido, não haja alteração da anatomia radicular e permite que a desinfeção química faça
extrusão de matérias orgânicas e inorgânicas infetadas.

Problemas que podem surgir durante instrumentação:

- perda de controlo do CT
- bloqueio do canal
- degraus (devido ao uso inadequado da sequência de limas)

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O comprimento de trabalho é a distância entre a constrição apical e a referencia

anatómica estável (nos dentes anteriores são os bordos iniciais e nos posteriores são as
cúspides).

A constrição apical não está no mesmo local do forâmen apical, normalmente o forâmen
situa-se entre 0,3 e 0,5 mm da constrição apical, é por este motivo que utilizamos a regra
de Ingle.

A permeabilidade apical permite-nos manter o canal permeável para além do ápice e

impede a formação de bloqueios na zona apical. Deve ser feita com uma lima K10
marcada com CT + 1mm.

Todos os RX de odontometria devem ser feitos com limas K15 ou K20.

O objetivo do crown-down é permitir um acesso reto ao terço apical e prevenir a ocorrência

de acidentes de instrumentação como perda de controlo do CT, degraus ou transportes.

A perda do controlo do CT pode ser causado por:

- fratura da estrutura dentária entre consultas
- esquecimento das referências usadas
- falta de atenção (troca de medidas entre canais)
- stops mal colocados e stops demasiado soltos (atenção: cada stop tem 1mm)
- erros no cálculo do CT
- má técnica radiográfica – erros na interpretação radiográfica

Como evitar e resolver a perda do valor do CT → o primeiro passo é realizar um bom acesso
endodôntico (4 paredes estáveis e boa visualização da entrada do canal). Depois devemos
ter boas referências anatómicas e apontar as medidas devidamente.

O bloqueio do canal é a sua obstrução, que antes estava permeável, por detritos de
dentina e de outra natureza, que impede o acesso ao limite cementodentinário do canal.
Este rolhão forma-se durante a preparação mecânica do canal. Uma das formas de
prevenir rolhões é fazer permeabilização do canal com lima k10 marcada com CT+1mm.

Quanto mais próximo da constrição, maior a possibilidade de bloqueio e no caso de canais

curvos o bloqueio é mais difícil de ultrapassar.

Outra das causas para o bloqueio do canal são os materiais restauradores que caem para
o interior dos canais no decorrer da abertura da cavidade de acesso ou entre sessões. Os
restos de medicação intracanalar também podem bloquear o canal e também restos de
algodão. Mas o mais frequente é de facto a falta de verificação frequente da
permeabilidade apical com K10 CT+1mm.

A permeabilidade permite ainda um melhor acesso dos irrigantes de desinfeção e da

medicação intracanalar.
Quando estamos no step-back devemos recapitular (a lima de recapitulação é a primeira
lima do step back serve para a calibragem apical) e permeabilizar entre cada lima (lima
k10 com CT+1mm).

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Para evitar bloqueios devemos:

1- Utilizar sempre a lima de permeabilização apical e a lima de recapitulação
2- Boa irrigação e respeitar as regras de instrumentação (trabalhar smp em canais
humedecidos)
3- Usar instrumentos pré-curvados – deve ser de 1 a 3mm na zona apical
4- Usar limas de forma sequencial
5- Evitar excessiva pressão apical nos instrumentos (quanto maior o calibre, menos força
a exercer)

Respeitar as regras de instrumentação é fazer uma sequência gradual das limas – NUNCA
saltar limas porque isto provoca degraus e possíveis fraturas do instrumento.
Quanto à irrigação, deve ser abundante durante todas as fases da limpeza e conformação
dos canais – nunca usar instrumentos em canais secos. Depois de terem sido usados no
canal, devemos limpar sempre os instrumentos com gaze embebida em álcool.

Técnica das forças balanceadas de Roane

1- Penetração – no sentido horário rodar ¼ até meia-volta no máximo.
2- Corte – rodar no sentido contrário, fazendo pressão apical até meia-volta
3- Limpeza – remoção completa da lima (1 ou 2 voltas no sentido horário ou anti-
horário)
Tirar os detritos da lima com gaze com álcool
Utilizar sempre limas K de pontas não ativas

Como resolver bloqueio de canal:

- muita irrigação com hipoclorito de sódio (se não resultar usar quelantes)
- quelantes em gel – é um descalcificante (se não resolver usar EDTA)
- EDTA – também é um descalcificante
- usar limas em bom estado – K08, K10, K15 pré curvadas
- movimentos de rotação suaves, esquerda e direita, ¼ volta
- até se conseguir alcançar novamente o CT
- movimentos impulsão-tração

Qual é o problema da perda de CT → Se perdermos o acesso ao terço apical as matérias

orgânicas e inorgânicas vão infetar e formar bactérias que vão descer para o periápice,
resultando em infeção ou não resolução da infeção inicial. Quanto mais longe for esse
acidente do periápice, pior é o prognóstico pois maior será a quantidade de matérias
orgânicas e inorgânicas que permanecem no canal radicular.

Causas dos degraus:

- Má cavidade de acesso – não remoção de todo o teto da camara e pela falta de
desgaste compensatório.
- Erro no cálculo do CT
- Má técnica de instrumentação – por não pré-curvatura das limas, uso de limas pouco
flexíveis e má seleção de limas em função do calibre ou pela falta de permeabilização
apical e demasiada pressão apical
- Experiência e grau de conhecimento do operador
- Bloqueios
- Confluência de canais
- Tentativas de vencer um bloqueio
- Tentativa de negociação de canal calcificado ou muito atresiado
- Erro de identificação da curvatura apical

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Como evitar degraus → Boa irrigação, permeabilização, respeitar as regras de

instrumentação, bom acesso endodôntico, desgaste compensatório, negociar os canais
previamente, usar limas pré-curvadas, técnica do crown-down com técnica de Roane,
correta determinação do CT, recapitular durante instrumentação do terço apical.

Como resolver degraus → muita irrigação com hipoclorito, quelantes, correção do acesso,
voltar as limas K08 K10 K15 com movimento ¼ volta para passar o degrau e irrigar,
movimento de impulsão tração depois de passarmos o acidente, radiografia com lima k
para reconfirmar o valor do CT, continuação da instrumentação garantindo a
permeabilidade apical entre cada lima.

Bloqueio de canal devido a fratura de lima → usar limas K08 K10 K15 e tentar fazer um
bypass. Existem 2 tipos de fratura: por torção e por fadiga cíclica. Quanto maior o grau de
curvatura, maior a probabilidade de ocorrência de acidentes. Quanto mais pequeno o
fragmento e mais próximo da constrição apical mais difícil de remover.

Remover o instrumento fraturado: obter acesso direto ao terço apical, estudar a anatomia
canalar e formação do fragmento, pontas ultrassónicas para endodontia e tentar fazer
bypass.

Erros de obturação → o calibre mínimo que temos sempre de instrumentar é 25 pois um

calibre inferior não permite que haja penetração do irrigante e um refluxo. Devemos
instrumentar até retirar toda a dentina afetada pela lesão, até alcançar requisitos de forma
que permita boa irrigação, obturação tridimensional e selamento (conicidade, paredes
lisas e continuas), até alcançar o limite CDC e um bom travamento apical, canal
permeável.

O objetivo da obturação é termos um sistema de canais tridimensionalmente fechado

(espaços abertos permitem a proliferação bacteriana) de modo que as bactérias
remanescentes fiquem ali seladas e sem acesso a nutrientes, reparação biológica das
lesões periapicais e manter a assepsia.

Para prosseguir para a obturação é preciso: canal instrumentado e conformado

(instrumentação), canal limpo (irrigação) e canal seco (adesão).

O selamento intracoronário é o corte dos cones à entrada do canal e o recobrimento com

IV ou compósito, pois dentro da camara pulpar não deve ficar qualquer tipo de material
obturador. Se não cumprirmos isto vamos quebrar o selamento apical e provocar
alterações cromáticas da coroa (o dente escurece).
Tem como objetivos manter a cadeia assética, aprisionar os microrganismos
remanescentes, criar condições de isolamento de bactérias e privação de substrato e
impedir recontaminação.

Caracteristicas ideais dos materiais de obturação:

Biotolerância e biocompatibilidade, insolúvel nos tecidos, impermeável, radiopaco
plasticidade, esterilizáveis, não sofrer alterações de volume ou contração, antisséptico e
bacteriostático, possível realizar a sua remoção do canal e não induzir a alterações
cromáticas da dentina.

Fabiana Portela 6
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Existem várias técnicas de obturação:

- condensação lateral a frio
- termocompactação e suas variantes Negrito, as usadas na faculdade lateral + vertical
- condensação vertical
- onda continua de calor

1- Seleção e calibragem do cone principal – se lima que trava é K25 pegamos cone
inferior 20 e calibramos na régua para calibre 25. O cone deve travar na constrição
apical tugback

1. Radiografia de conometria – confirma a posição e a adaptação do cone principal

às paredes radiculares

2. Seleção de spreader digital e cones acessórios – spreader serve para condensar os

cones para dentro do canal, é inserido no canal até CT-2mm. Existem spreaders
ABCD todos com 25 mm e na ponta medem todos 0,20mm a diferença entre eles é
a conicidade, de D para A há uma diminuição da conicidade. Os cones acessórios
são do mesmo calibre do spreader selecionado.

3. Obturação e condensação lateral – com o spreader condensar o cone principal

numa parede e os seguintes cones acessórios devem ser empurrados sempre para
essa mesma parede. Repetir o processo até que o espaçador (spreader) não entre
para além do colo do dente (1/3 coronal).

4. Remoção de excessos – com instrumento de bola cortar a guta pela entrada dos
canais

5. Condensação vertical – serve para que não fique qualquer material obturador
dentro da camara pulpar e para que a guta se adapte bem nas paredes do canal.

Erros de obturação:

Sub-extensão → erro no preenchimento do sistema tridimensional de canais

relativamente à extensão correto do comprimento de trabalho por defeito. Canais
que foram obturados até meio ou ¾ do dente
Possíveis causas: má seleção ou calibragem do cone, canal sub instrumentado, canal não
permeável, má calibragem apical, erro de calculo do CT, falta de irrigação e acumulação
de detritos, formação de degraus e bloqueios.
Gutta não chega ao ápice.

Sobre-extensão → erro no preenchimento do sistema tridimensional de canais

relativamente à extensão correta do comprimento de trabalho por excesso.
Possíveis causas: má calibragem ou calibragem do cone, má calibragem apical, CT errado,
sobre instrumentação e destruição da constrição apical. Extravasamento de gutta.

Sub-obturação → Erro na obturação relativamente ao seu correto preenchimento

tridimensional. O canal tem espaços abertos entre si.
Possíveis causas: má condensação lateral e ou vertical, má compactação do material e
falta de cones acessórios, excesso de cimento, sub-instrumentação, CT pode não estar
correto. Falta de preenchimento.

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Sobre-obturação → extravasamento apical do cimento resinoso de obturação.

Extravasamento de cimento.

Soluções irrigantes
O objetivo primordial do tratamento endodôntico é fazer a desinfeção do canal e o que
causa o seu insucesso é justamente a falha de desinfeção.

Dificuldades e obstáculos da desinfeção:

✓ Motivos anatómicos (a lima e o irrigante têm dificuldade em penetrar na totalidade
dos canais – acessórios, laterais, istmos, anastmoses - e conseguir eliminação
completa das bactérias).
✓ Características microbiológicas dos agentes infeciosos – A enterococcus faecalis é
uma bactéria que tem alta capacidade de colonização e manutenção dentro do
sistema de canais radiculares, sendo bastante difícil de eliminar quando está
presente. É uma bactéria anaeróbia facultativa e por isso tolera a presença de
oxigénio como consegue sobreviver sem ele, por isso ser tão difícil eliminá-la.

Além disso tem fatores de virulência como: capacidade de produção de enzimas,

aderência e alteração da resposta das células do hospedeiro, capacidade de exprimir
proteínas que lhe permitem competir com outras células bacterianas, capacidade de
reprimir a ação dos linfócitos e capacidade de penetrar e colonizar os túbulos dentinários.

E tem ainda fatores de sobrevivência como: características que lhe permite resistir e persistir
no sistema de canais e túbulos dentinários como polimorfismos genéticos generalizados,
capacidade de usar o soro do osso alveolar e do LP como fonte de nutrientes e possuir
serina e proteáses que auxiliam na ligação à dentina radicular.

Por último, tem capacidade de formação de biofilmes capazes de resistir à fagocitose,

anticorpos e antibióticos, e de resistir a valores de pH na ordem dos 11,5. Tudo isto torna a
sua eliminação extremamente difícil.

Desinfeção
A desinfeção é alcançada através da instrumentação (cria morfologia dos canais que nos
permite fazer uma desinfeção), irrigação (os irrigantes é que promovem a verdadeira
desinfeção), medicação entre sessões e obturação (é um meio de manter a assepsia e de
enclausuramento de bactérias remanescentes).

Caracteristicas do irrigante ideal:

- capacidade bactericida de largo espetro
- alta eficácia contra organismos anaeróbicos e organismos facultativos
- eficaz contra organismos organizados em biofilmes
- capacidade de inativação de endotoxinas e subprodutos bacterianos
- capacidade de dissolução de matéria orgânica (restos pulpares) e inorgânica
- prevenir a formação de smear layer
- não enfraquecer estrutura dentária remanescente
- biocompatível e não tóxico para os tecidos periapicais

Principais irrigantes usados → Hipoclorito de sódio (efeito antibacteriano, dissolução de

tecidos orgânicos e é barato), EDTA, ácido cítrico, álcool, MTAD, soro fisiológico.

Existem substâncias de desinfeção direta → hipoclorito de sódio e clorhexidina

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Existem substâncias auxiliares à ação dos agentes de desinfeção → EDTA, ácido cítrico,
álcool.

O hipoclorito de sódio é o principal desinfetante direto, tem capacidade de dissolução dos

tecidos orgânicos o que nem sempre é algo benéfico – em casos de suspeita de perfuração
ou de um ápice muito aberto.
A opção alternativa é a clorhexidina, tem ampla capacidade de desinfeção, mas não
consegue fazer dissolução tecidular, ou seja, apenas desinfeta, pode contactar com os
tecidos periradiculares sem perigo.

As substâncias auxiliares não são utilizadas pelo seu efeito de desinfeção, mas sim por um
efeito secundário que potencia o efeito dos primeiros irrigantes. O EDTA e o ácido cítrico
são os com capacidade de destruir e remover a matéria inorgânica, ou seja, restos de
dentina, de mineralização, de calcificações que caso ficassem iam impedir a entrada do
irrigante direto (hipoclorito). Por isso nestes casos instrumentamos e usamos substâncias
auxiliares para abrirem o caminho para as substâncias principais.

Hipoclorito de sódio → utilizado em concentrações que variam entre 0,5 e 5,25% (está
desaconselhada a utilização da concentração de 0,5% porque é muito fraca. Utiliza-se a
partir de 2,5% 3% sendo o ideal a concentração de 5,25%.
Tem duas funções fundamentais → capacidade de dissolução da matéria orgânica (tecido
pulpar) e capacidade antimicrobiana (largo espetro de ação). Desvantagem: possui alta
toxicidade para os tecidos periapicais.

Existem formas de melhorar a ação do hipoclorito de sódio (maximizar o efeito em menos

tempo): aumento da temperatura (acelera a reação química), aumento do tempo de
atuação, aumento da concentração e ativação física/mecânica.

Clorhexidina → em situações que não seja possível o uso do hipoclorito (perfurações

radiculares, dente imaturo com calibre de 110 – pois irá contactar com os tecidos
periapicais) utilizamos a clorhexidina. Utilizada em concentrações 0,2% a 2% e pode ser em
gel (como medicação intracanalar) ou liquido (irrigação). Tem um largo espetro
antimicrobiano conseguindo eliminar todas as bactérias com que contacta, mas não tem
a capacidade de dissolução do tecido pulpar. Apresenta ainda substantivada, ou seja, tem
a capacidade de se ligar quimicamente aos ios de cálcio da dentina e apos a sua remoção
mantem o seu efeito, é libertada continuadamente pelos iões de cálcio.

EDTA → irrigante auxiliar com concentração de 17%. Tem capacidade de dissolução de

matéria inorgânica e remoção da smear layer e ausência de capacidade antibacteriana.
Reage com iones cálcio da dentina tornando-os solúveis. Pode ser utilizado em gel em
dentes muito calcificados, atresiados, excesso de matéria inorgânica.

Ácido cítrico → Concentração frequente de 10 a 15% e tal como EDTA tem capacidade
de dissolução de matéria inorgânica e remoção de smear layer e ausência de capacidade
antimicrobiana. O acido cítrico possui uma menor reação anti-inflamatória do que o EDTA
e é também mais biocompatível que EDTA.

Protocolo final de irrigação:

1- EDTA/ácido cítrico – removem matéria inorgânica abrindo caminho para o que vem
a seguir conseguir penetrar profundamente e desinfetar melhor
2- Hipoclorito de sódio/clorhexidina

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3- Álcool – para secar o canal e permitir uma melhor adesão e penetração do cimento
pois baixa a tensão superficial
4- Obturação

Não podemos juntar clorhexidina com hipoclorito pois quimicamente não é permitido pois
forma um precipitado PCA paracloroanaline que é difícil de remover dos dentes, bloqueia
o caminho mas mais importante é cancerígeno.

Mas atenção, podemos usar ambos na mesma sessão, desde que quando usarmos um
deles devemos de nos certificar de que o outro foi completamente removido.

Prevenção da formação de PCA:

- antes de irrigar com clorhexidina
. secagem com cones de papel
. irrigação com álcool
. irrigação com EDTA
. irrigação com soro fisiológico

Em caso de extrusão periapical de hipoclorito de sódio → o hipoclorito é perigoso

(descoloração de tecidos, reação anafilática, danos oftálmicos, injeção acidental,
extrusão do irrigante através do forame apical). A extrusão acontece quando a agulha de
irrigação é bloqueada e ao injetarmos não conseguir fazer o refluxo por coronal e acaba
por sair por baixo, causando lesões.

Materiais para irrigação → podemos utilizar qualquer seringa, desde que seja luer lock pois
aumenta a segurança porque a agulha não sai. Em termos de agulha pode ser qualquer
uma, existem várias (dispersão frontal, dispersão lateral ou bilateral e multiperfuradas).
Somente a de dispersão frontal não pode ser colocada até ao CT pois o hipoclorito vai sair
mais 1 ou 2mm à frente da agulha.

Desinfeção de cones de gutta-percha: Devemos desinfetar antes de colocá-los no canal

com glutaraldeído 2%, hipoclorito de sódio 1%, álcool etílico 70%, agua oxigenada 6%,
clorhexidina 2%

Diagnóstico em Endodontia
Há duas contraindicações absolutas para a realização do TENC:
1- Avaliação da restaurabilidade do dente → se o dente não tiver condições para ser
restaurado, não fazemos TENC.
2- Avaliação da condição periodontal → se o dente não tiver qualquer tipo de suporte
ósseo, não fazemos TENC porque o dente não vai ter condições para permanecer
em boca.
Sobre o suporte periodontal, devemos fazer sondagem para perceber se o dente tem
espaço biológico saudável e se consegue aguentar um TENC.

O diagnóstico é a determinação da natureza e as condições da doença através da revisão

cuidadosa da história clínica e dos sintomas do paciente.
• Identificar a doença e severidade
• Perceber qual é o fator etiológico da doença

Em termos endodôntico temos 2 tipos de diagnostico:

Periapical

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Pulpar

A polpa comunica com o exterior através dos túbulos dentinários, forâmen apical e canais
acessórios – como TENC é possível criar uma patologia periapical de origem endodôntica.
Assim, é sempre necessária a realização de um diagnostico pulpar e um periapical.

O objetivo do diagnóstico é estabelecer qual o dente responsável pelos sintomas e presumir

acerca da condição da polpa e dos tecidos periapicais.

Histologicamente, a pulpite é classificada em:

1- Aguda
2- Crónica
3- Hiperplásica (proliferação celular)

Clinicamente a polpa pode ser diagnosticada como:

1- Normal (situação de saúde)
2- Lesionada, mas com capacidade de autorreparação após remoção do irritante –
nesta caso é mantida em boca e não está indicado TENC
3- Lesionada para além da reparação possível – o grau de inflamação é tão grande
que não é possível reverter para situação de saúde, ou pode ter necrosado – o dente
pode ser mantido em boca, mas precisa de TENC

O diagnostico nem sempre é fácil porque o principal motivo da consulta é a dor. A dor
decorre de uma resposta inflamatória, mas é muito subjetiva.

Há uma estreita relação entre os odontoblastos e os túbulos dentinários.

Existem 2 tipos de fibras

FIBRAS A delta → estão mais na periferia da polpa a nível mais superficial, causam dor
rápida, de curta duração, lancinante, + intensa e momentânea, mais suportável. Baixo
limiar de estimulação.

FIBRAS C → têm camada revestida por mielina e estão mais no centro da polpa próximas
dos vasos sanguíneos, causam dor pulsátil, de menor intensidade, mais persistente e
demorada (em moedeira), menos suportável. Muito resistentes à hipoxia. Alto limiar de
estimulação.

Primeiro são afetadas as fibras Adelta e só depois as fibras C.

A teoria hidrodinâmica diz que o fluido de dentro dos túbulos dentinários sobre uma pressão
que o movimenta. Este movimento do fluido provoca estimulação das fibras nervosas do
plexo de Rashkow situado na periferia da polpa dentária. Quanto maior o estímulo, maior a
contração e expansão do líquido dentário e por isso mais suscetível de resposta.

A polpa tem função nutritiva, sensitiva nervosa, defensiva e formativa (sem polpa, o dente
não cresce mais).

Quando há um grau de inflamação e o problema continuar vamos ter:

- diminuição do limiar de estimulação – alodínia
- resposta aumentada aos estímulos dolorosos
- dor espontânea

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 Endodontia II
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Os estímulos pequenos vão cada vez mais criar uma resposta e com o prolongar do tempo
essa resposta vai ser cada vez mais intensa – alodínia. Isto acontece porque a polpa vai
perdendo a sua capacidade de defesa – hiperalgesia
Para realizar um diagnostico em endodontia precisamos de:
EXAME SUBJETIVO + EXAME OBJETIVO
História médica e dentária Testes de diagnóstico
Anamnese da dor Exames auxiliares de diagnóstico

No exame subjetivo vamos conversar com o paciente e recolher dados da sua história
clínica:
- motivo da consulta
- antecedentes médicos de interesse
- sinais e sintomas atuais
- cronologia do processo (se sintomas tiveram evolução)
- anamnese da dor
Localização → localizada ou irradiada/referida
Origem → provocada ou espontânea
Frequência → intermitente ou contínua
Tipo → aguda ou crónica
Intensidade → leve modera ou severa
Duração
Estímulos
Alívio
Espontaneidade

Perceber se agrava ou acalma:

- com um estímulo frio há vasoconstrição e provoca um alívio da pressão intrapulpar
- com o estímulo quente há agravamento da inflamação existente

No exame objetivo passamos para o exame clínico de forma a procurarmos sinais.

Começamos por fazer o exame visual extra-oral para avaliar envolvimento de gânglios e
assimetrias da face. Depois passamos para exame visual intraoral onde vamos pesquisar
por cáries, restaurações infiltradas, descolorações e fraturas coronárias (fazer também
inspeção e palpação dos tecidos moles para procurar sinais de inflamação e infeção em
outros locais). Por último fazemos testes de diagnóstico para identificar o dente que está a
causar a dor.

Testes pulpares:
Testes de vitalidade – conseguem avaliar o fluxo sanguíneo da polpa. Ex: fluxometria de
laser Doppler (medição de eritrócitos do fluxo sanguíneo no tecido através da reflexão da
luz laser) e pulse oximetria (determinação do grau de saturação da hemoglobina em
oxigénio arterial e de pulso sanguíneo através da sonda colocada no dente).

Testes de sensibilidade – sensibilidade é a capacidade de responder a estímulos nervosos.

Ex: térmicos (frio/calor), elétricos e teste de cavidade.

As provas de vitalidade pulpar implicam que haja suplemento sanguíneo (não são mt
utilizados). O que vamos realmente usar muito são as provas de sensibilidade pulpar, que
avaliam se a polpa perante um estímulo tem capacidade de responder (sem quantificar
nem a doença nem a saúde pulpar atenção).

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Testes térmicos:
Frio → diminuição brusca de temperatura, abaixo dos 0ºC com neve carbónica, spray DDM
ou TFE, cloreto de etilo ou bastão de gelo (este último não é recomendado). Para realizar o
teste de frio precisamos de bola de algodão, pinça e agente estimulador. A bola de
algodão embebida no spray deve ser aplicada na zona mais próxima da polpa, zona
cervical. Não fazer bolas grandes para não estimular mais do que 1 dente ao mesmo
tempo, não tocar na gengiva para não estimular diferentes tipos de tecidos e não aplicar
pressão pois é um agressor mecânico e apenas queremos avaliar a diferença de
temperatura.

Características do teste de frio: estimula principalmente a condução das fibras Adelta,

produzindo uma dor forte localizada, polpa normal ou ligeiramente inflamada tem uma
resposta mais rápida, polpa com inflamação aguda provoca alívio da dor e menor pressão
intrapulpar.

Quente → vamos utilizar brunidor aquecido em lamparina (vaselinar antes os dentes) ou

usar gutta aquecida (é mais difícil pois deforma facilmente) ou usar taças de polimento em
contra ângulo sem refrigeração (provocam aquecimento e vibração mecânica, por isso
não é o mais recomendado).

Caracteristicas do teste do quente: aumento da pressão intrapulpar, polpa normal tem uma
resposta tardia, polpa muito inflamada tem uma resposta imediata, uma continua
aplicação de calor estimula a condução de fibras lentas C, que resulta numa dor em
moedeira de maior duração.

Como fazer testes térmicos?

1- Dentes limpos e secos
2- Aplicar na zona cervical por V, próximo à margem gengival, sem tocar nos tecidos
moles e sem fazer pressão
3- Aplicar no dente contralateral primeiro
4- Aplicar no dente antagonista depois
5- No quadrante do dente suspeito começar pelos 2 dentes distais e prosseguir até aos
2 mesiais.
6- Repetir no sentido inverso após 30-40s (leva 3 min o teste todo)

Fazemos isto em vários dentes e não apenas no dente com o problema para percebermos
qual é a quantidade de estímulo necessário para desencadear resposta.

Precisam de certos cuidados, tanto o frio como o quente:

- o paciente deverá estar previamente informado
- comunicação com sinalização manual levantar o braço
- aplicação durante 5 a 6 segundos
- permitir um tempo de resposta – se houver logo resposta tirar o estímulo
- não influenciar a resposta
- novo spray/aquecimento em cada dente
- aplicação sem pressão

Limites dos testes de sensibilidade: Dentes traumatizados, com ápices abertos, grandes
restaurações, tratamento ortodôntico, canais calcificados, toma de tranquilizantes e álcool,
necrobiose.

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Testes periapicais/perirradiculares
Para avaliarmos os tecidos periapicais devemos fazer palpação dos tecidos moles e avaliar
a mobilidade dentária.

Depois fazemos o teste de percussão (vertical) – com a ponta do cabo do espelho vamos
estimular vários dentes e anotar a resposta: estes testes são muito sugestivos da presença
ou ausência de inflamação do LP e das estruturas de suporte periapicais (as fibras
propriocetivas do LP inflamado ajudam à identificação da fonte de dor, como do grau da
inflamação).

Neste tipo de teste existem apenas 2 tipos de resposta:

- positiva → inflamação aguda.
- negativa → dente saudável, sem alteração dos tecidos periapicais, ou no caso de haver
lesão periapical crónica (pode ter uma sensação diferente em relação aos outros dentes,
mas não caracterizada como dor). Só se consegue diferenciar através do RX.

Exame radiográfico → é elemento auxiliar para o correto diagnóstico, mas não fornece
informação sobre a vitalidade pulpar.
Apenas quando uma das corticais está afetada é que se consegue detetar
radiograficamente.
Para além da patologia periapical e de todas as infos sobre a cavidade de acesso, também
nos dá informações de outras patologias que só radiograficamente seriam detetáveis.

As lesões perirradiculares de origem pulpar tem 2 características:

1- Perda de lamina dura
2- Presença de radiolucidez em forma de gota associada ao ápice do dente,
independentemente do angulo do cone.

Testes complementares → Fazemos outros testes para termos um diagnostico diferencial:

testes de cavidade, transluminação e teste elétrico.

Teste de cavidade → Quando temos de fazer o diagnóstico diferencial com abcesso

periodontal: sem anestesia local para determinar a vitalidade da polpa, utilizado apenas
como último recurso, usar broca esférica sem refrigeração na face oclusal e ir em direção
à polpa de forma a verificar se o dente responde ou não (é altamente invasivo, por isso,
não se faz por rotina).

Se o problema for de origem endodôntica, é provável que tenhamos uma resposta

negativa dos testes de sensibilidade pois para ser um problema de origem endodôntica ao
nível periapical, a polpa já perdeu a sua capacidade de defesa, portanto o agente
agressor consegue passar pelo tecido para os tecidos periapicais.

Se o problema estiver na parte periodontal, a polpa não foi atingida, o periodonto está
afetado e por isso quando fizermos o teste de sensibilidade, os dentes vão responder
positivamente.

Transluminação → Quando há suspeita de uma fratura coronal e o paciente queixa-se que

quando trinca dói bastante. Ao fazermos este teste verifica-se que há uma interrupção
abrupta da projeção da luz na zona da fratura (apagar luz do candeeiro).

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Testes elétricos → São um teste complementar, mas não é comum a sua pratica em
Portugal. Os pulpómetros só medem a presença ou ausência de inervação no sistema de
canais.

Resumo:
Historia clinica e anamnese da dor → exame intraoral (avaliação do estado pulpar e
periapical)→ testes comparativos (avaliação periodontal) → exames complementares
(restaurabilidade).

Diagnóstico endodôntico = pulpar + periapical

Anamnese médica, dentária e da dor
Testes pulpares = testes de sensibilidade + testes perirradiculares + RX
Testes de sensibilidade = teste do frio e teste do quente
Testes perirradiculares = palpação + percussão (avalia vitalidade dos tecidos periodontais
e não da polpa)
RX: confirmar a suspeita do diagnóstico
Interpretação dos resultados deve ser feita em conjunto com a história detalhada dos
sintomas, dados clínicos e observações radiográfica
Avaliação periodontal e da restaurabilidade: antes do TENC

Diagnóstico pulpar
A polpa tem capacidade de defesa, sendo que a resposta inflamatória é a primeira linha
de resposta. Se esta agressão persistir, a polpa acaba por perder a capacidade de defesa
e entra num processo de necrose pulpar – situação de infeção pulpar.

O aparecimento de patologia periapical de origem endodôntica surge depois destas fases

(cárie – inflamação – infeção – abcesso). Com o tratamento endodôntico, este problema
é resolvido pois procede-se à remoção do fator etiológico e limpeza da infeção

Estimulos externos → Danos mecânicos, estímulos térmicos, irritação química, efeito de

bactérias → vasodilatação, aumento do fluxo sanguíneo, fugas vasculares → Se a causa for
removida a polpa retoma ao normal OU se o estímulo persistir vai levar a uma pulpite
irreversível e consequente necrose pulpar.

Testes térmicos
Polpa normal Pulpite reversível Pulpite irreversível Necrose pulpar
Sensação de frio Dor (dente sensível) Dor severa Sem resposta
que passa rápido que passa rápido que persiste depois
de tirar o estímulo

Existem 2 tipos de pulpite:

Reversível Irreversível
Tratamento: limpeza da cárie e restauração Tratamento: remoção da sintomatologia
(a polpa tem capacidade de voltar ao normal) presente e do fator etiológico (TENC)

Dor: + +++
Percussão: - -
Imagem radiográfica: Nada indica

Se não for tratada, a reversível passa a irreversível.

Fabiana Portela 15
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Pulpite reversível → Na pulpite reversível há hipersensibilidade relacionada com

temperaturas extremas e que normalmente resulta da retração gengival – não há
destruição das fibras A delta e C ainda.
Nestes casos não está indicado tratamento endodôntico, mas o uso de produtos para
obliterar os túbulos dentinários.
Ao remover o estímulo a dor para (paciente permanece assintomático).

Diagnóstico: cárie, restauração fraturada, tratamento restaurador recente, cúspides

fissuradas. No teste do frio o dente é mais frágil reage, tem percussão negativa e radiografia
normal.

Pulpite irreversível → A polpa perdeu a capacidade de se defender e está lesionada para

além da reparação possível pois as fibras A delta e C já foram destruídas – não tem
possibilidade de conservação.

Fatores etiológicos: cárie dentária, restaurações incorretos (infiltração marginal),

traumatismos com ou sem fraturas coronais, falta de tratamento conveniente de lesões
reversíveis.

Dor ao frio que continua sem o estímulo

Dor ao frio e ao quente Depende do nº de fibras destruídas
Dor pulsátil
Dor espontânea
Dor que alivia com frio
Dor à mastigação

Diagnóstico: calor intensifica a resposta, se a dor perdurar mais de 10s é irreversível, frio alivia
em casos avançados (falta de viabilidade de fibras A delta) e ligeria inflamação do LP
radiograficamente.

Na irreversível existe uma inflamação crónica da polpa e há 2 tipos:

- sintomática → dor que perdura, pode ser espontânea, referida ou não.
- assintomática → sem sinais clínicos, mas há inflamação devido a cárie e há resposta
aumentada aos testes de sensibilidade.

Pulpite irreversível assintomática → a polpa pode progredir de vitalidade para necrose sem
sintomas e resulta da ação de irritantes de intensidade moderada, incapazes de produzir
rapidamente a morte pulpar (cárie, exposição pulpar, trauma). É típica de cáries
interproximais e de restaurações infiltradas (fator agressor de baixa intensidade, polpa fica
exposta a este fator durante vários meses).

Se não tratarmos com TENC a polpa vai acabar por necrosar e pode levar a uma lesão
periapical.

Principais sinais e sintomas:

1- Resposta positiva ao teste do frio e do quente
2- Dor permanece após remoção do estímulo (segundos a minutos)
3- Dor espontânea (pode existir)
4- Dor geralmente localizada, ausência de resposta ao teste de percussão
5- RX normal, com espessamento do LP e deteção do fator etiológico apenas

Fabiana Portela 16
 Endodontia II
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Pulpite irreversível sintomática → os principais sinais e sintomas são: limiar doloroso diminuído
(alodínia térmica), dor principia ou agrava com o calor e com o frio, dor permanece apos
remoção do estímulo, dor espontânea pode existir em situações em que o dente não está
exposto a uma agressão, dor aumenta com o decúbito e com o esforço físico, RX normal
com deteção do fator etiológico e espessamento do LP apenas, pode ser localizada (mais
no inicio do processo) ou referida/irradiada.

Zonas de irradiação:
1- A dor dos incisivos não irradia para os dentes posteriores nem vice-versa
2- A dor irradiada pode ser da arcada antagonista, mas nunca da contralateral (nunca
atravessa a linha média)
3- A dor que irradia para a arcada oposta só pode ser originária dos dentes posteriores.

O tratamento para a PIS é o TENC para alívio da sintomatologia e para evitar evolução para
necrose pulpar.

Pulpite irreversível aguda → A pulpite aguda é uma situação única em termos de dor
• Grande intensidade porque estão a estimular as fibras C (intensa e aguda)
• Dor pulsátil (palpitante)
• Grande grau de inflamação
• Surge de emergência
• Há alívio com o frio, mas com o calor sente mais dor (devido ao aumento da pressão
intrapulpar)
• Sem mobilidade, palpação dos tecidos moles normal, resposta normal à percussão
• Imagem radiográfica com tecidos periapicais não afetados
• Dor pode irradiar para outros dentes/regiões

É uma consulta de emergência por isso o ideal é conseguir fazer a pulpotomia – com a
abertura da cavidade a pressão intrapulpar diminui e alivia os sintomas e favorece a cura.

Pode haver grande dificuldade em anestesiar nestes casos pois são tecidos muito
inflamados, o anestésico não penetra nestes tecidos.

Na falta de tempo, não entrar nos canais, tapar a entrada com teflon ou bola de algodão
+ restauração provisória. Continuar o TENC e finalizar na consulta seguinte.

Em TODAS as pulpites, como estamos numa situação de inflamação, não há indicação de

prescrição de antibióticos.
Medicação em pulpites
Reversível Irreversível
Analgésicos Anti-inflamatórios Analgésicos Anti-inflamatórios

Devem ser tomados em casos de SOS – caso haja dor.

Pulpite crónica hiperplásica → ocorre em dentes com ápice imaturo. É constituído por um
pólipo que parece crescer fora do dente. Pacientes jovens não se queixam de dor, apenas
sentem sangue na boca. Esta pulpite é resultante de irritante crónico de baixo grau e no RX
encontramos uma lesão cariosa profunda e ápice infundibuliforme. O ideal é tentar salvar
o dente com TENC mas por vezes é necessário exodontia.

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Necrose pulpar → Ausência total de resposta e dor devido ao falecimento de todos os

processos metabólicos da polpa, com morte e desintegração do tecido pulpar. É
confirmada com os testes de sensibilidade (resposta negativa) e de percussão (resposta
negativa porque não há atingimentos dos tecidos periapicais, mas pode evoluir para tal se
não for tratado). Radiograficamente não há envolvimento dos tecidos periapicais, apenas
encontramos a lesão cariosa.

Diagnóstico: ausência de dor, palpação e percussão negativos, alteração de cor do dente,

testes de sensibilidade negativos, radiograficamente normal.

Um dente só necrosa em caso de trauma, em caso de pulpite reversível que não foi tratada
e as fibras A delta e C morreram.

Quando são processos crónicos vamos ter escurecimento da cor da coroa:

- por alteração da translucidez da estrutura dentária
- por hemólise dos glóbulos vermelhos durante a decomposição pulpar

Principais características da necrose pulpar → resulta da evolução de uma pulpite, mas

também pode ser provocada por traumatismo que afetou o feixe vasculo-nervoso; avança
da periferia para o centro e de coronal para apical; em dentes multicanalares podemos
ter canais necrosas e outros vitais mas inflamados; é assintomática, não há resposta a testes
de sensibilidade e percussão.

Para o tratamento está indicado TENC.

Diagnóstico periapical de lesões de origem endodôntica:

Diagnostico periapical
Periodontite Abcesso
Apical crónica Apical aguda Apical crónico Apical agudo
(assintomática) (sintomática)

Uma periodontite é patologia dos tecidos periapicais e que está confinada dentro do osso
na zona periapical da raiz.
Contrariamente, o abcesso tem sempre envolvimento dos tecidos moles.

Periodontite apical crónica → É assintomática e produz-se por chegada de bactérias e

toxinas ao periápice, procedentes de tecido pulpar necrosado. O teste de percussão pode
incomodar mas há uma resposta negativa à percussão. A cavidade óssea não está oca,
mas ocupada por tecido granulotomatoso por isso é que não se sente dor, apenas uma
sensação de dor. Pode existir sensibilidade à palpação.

Pode haver mobilidade e pode surgir pós tratamento endodôntico por erros de obturação.

Para tratamento da periodontite apical cronica procedemos ao TENC para remover fator
etiológico e assim a lesão curar. Se apos 1 ano de TENC a lesão não tiver regredido, em vez
de exodontia, podemos optar por microcirurgia apical.

Para podermos falar em sucesso endodôntico, as guidelines indicam um período de 4 anos.

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Periodontite apical aguda → É uma situação de emergência com sintomatologia muito

exuberante. Há inflamação dolorosa do periodonto em redor do ápice, dor à mastigação,
resposta positiva à percussão, sensação de dente alto.
Evitamos fazer percussão porque vai magoar imenso o paciente.
Em termos de diagnóstico, pode ser mais difícil porque pode haver:
1- Polpa vital – DLN ou pulpite reversível
2- Necrose pulpar

No caso de haver PAA pode ser causada por oclusal alta, pelo trauma, em que o dente
fica com reação inflamatória aguda dos tecidos periapicais. O tratamento passa pelo alivio
da oclusão.
Também pode ser causada por lesão de cárie e polpa necrosada, havendo
extravasamento para os tecidos periapicais e inflamação aguda. Neste caso o tratamento
é a pulpotomia (remoção da polpa coronal apenas) e na consulta seguinte o TENC
(pulpectomia).

Caracteristicas da periodontite apical aguda:

Dor espontânea, aumenta gradualmente
Dor contínua, localizada e fácil de identificar
Ligeira sensibilidade a dor intensa
Dor à percussão e ao bater no antagonista
Sensação de dente alto
Possível mobilidade, mas não é comum
Possível imagem radiológica com espessamento do LP

O abcesso envolve sempre os tecidos moles (fístula), sendo esta a grande diferença para a
periodontite. Neste caso o diagnóstico é sempre necrose pulpar.

Abcesso apical agudo → Temos de fazer diagnostico diferencial entre origem periodontal
e endodôntica. Vamos perceber se é um ou outro consoante a resposta ao teste de
sensibilidade:
- se a polpa ainda não estiver afetada e o problema está apenas nos tecidos circundantes,
a resposta vai ser positiva dentro dos limites de normalidade – origem periodontal.
- se houver resposta negativa, diagnostico de necrose pulpar, então é – origem
endodôntica.

Caracteristicas do abcesso apical agudo:

Destruição dos tecidos periapicais
Abcesso ou celulite
Dor pulsátil, moderada a forte
Dor intensa enquanto estiver limitada por tecidos duros
Muito sensível à percussão e palpação
Tumefação
Mobilidade
Febre
Espessamento do LP

O tratamento do abcesso apical agudo passa por drenagem do conteúdo purulento +

remoção da origem da infeção através de limpeza.

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Clinicamente podemos ter duas situações muito distintas:

1- Abcesso firme → à palpação tem uma consistência mais dura. Para torna-lo mais
mole pedir ao paciente para fazer bochecho com soro aquecido durante 2 min.
Abrir cavidade de acesso e promover drenagem.
2- Abcesso flutuante → à palpação tem uma consistência mais mole. Fazer drenagem
dentária + drenagem complementar via mucosa para estimular a circulação.
EM AMBOS É FUNDAMENTAL PROMOVER A ASSEPSIA

Devemos parar quando começar a sair sangue vivo – é sinal que o canal está limpo e
conseguimos estimular a circulação na zona apical.
Em alguns casos justifica-se o uso de medicação intracanalar, mas devemos sempre
procurar deixar o dente fechado.

Abcesso apical crónico → consiste na formação de exsudado periapical purulento e é

necessário confirmar o trajeto de drenagem através de fistulografia – sem anestesiar, inserir
cone de guta >= 30 vaselinado dentro da fistula e realizar RX.

Principais características:
Com drenagem espontânea, intermitente, de pus para o exterior
A fistula aparece na mucosa vestibular, por norma
Pode ter localização por palatino no caso de incisivos laterais superiores e raízes
palatinas de molares superiores
Assintomático, sem sinais agudos
Pode haver ligeiro mal-estar à percussão, palpação e ligeira mobilidade
Radiograficamente semelhante à PAC

Quando há uma fistula, é mais fácil diagnosticar porque sabemos que há necrose pulpar e
abcesso apical crónico. A dificuldade é perceber de onde vem esta via de drenagem.

Para o diagnóstico → fístula, ausência de sintomas, confirmação de necrose pulpar,

presença de imagem radiolúcida apical.

Para tratar, fazemos TENC para remoção do fator etiológico. Como há uma via de
drenagem, a cobertura antibiótica não está aconselhada. O paciente só toma anti-
inflamatório ou analgésico em casos SOS.

Não → PAS
PAA
Dor → Edema/inchaço
Percussão Sim → AAA

Sem dor (crónico) → edema/inchaço ligeiro Não → PAA PAC

Drenagem através da
Fístula Sim → AAC

Sem antibiótico → Pulpite irreversível, necrose pulpar, periodontite apical aguda, abcesso
apical crónico, abcesso apical agudo localizado.

Com antibiótico → Abcesso agudo localizado, envolvimento sistémico (febre), trismo,

linfoadenopatia, pacientes imunocomprometidos. Prescrever amoxicilina (1mg) 12/12h OU
Ácido clavulânico (125mg) + Amoxicilina (875 mg) 12/12h.

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Em casos de alergia à penicilina: clindamicina (300mg) 6/6h OU claritromicina (500-250 mg)

12/12h tecidos moles OU azitromicina (500mg) 3 dias.

Em caso de não resolução, troca do princípio ativo ou adicionar à penicilina o metronidazol

(1º dose 1000mg + 500mg) de 8/8h.
Quando há agudização do PAC, surge o abcesso de fénix que tem sintomas e tratamento
igual ao de um AAA, mas presença de uma imagem radiolúcida na zona periapical.

Diagnóstico diferencial

PAC assintomática Abcesso de Phoenix PAC sintomática AAA

Inflamação e destruição Reativação espontânea por Formação de pus
Do periodonto apical, de diminuição das defesas do hosp. Dor forte, espontânea
Origem pulpar. Sintomas agudos, edema edema nos tec.moles
Assintomática imagem radiolúcida na região RX normal ou espess Do LP
Nítida imagem radiolúcida periapical
Apical

Nas lesões de origem endodôntica que condições podem ser identificadas e descritas
relativamente ao periodonto?
- normal
- PAA
- PAC → assintomática ou sintomática
- AAA
- AAC
- outras entidades → Granuloma, quisto, osteíte condensante.

Quisto/granuloma → tem como características desaparecer quando o agente opressor

também desaparece, mas não implica obrigatoriamente resolução cirúrgica, diagnostico
diferencial entre as duas entidades é exclusivamente histológico.

Osteíte condensante → o diagnóstico diferencial com as outras entidades é a diferença da

radiolucidez e não requer biopsia. O dente associado à lesão deve ser tratado
endodonticamente e fazer controlo a cada 3 meses – se a área radiopaca aumentar de
tamanho é aconselhada exodontia. A maioria dos casos regride apenas com TENC
havendo remodelação óssea e reparação da membrana periodontal.

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