Princípios da cirurgia plástica:

● Cirurgia mucogengivais (gengiva, mucosa ceratinizada):

(muito dependentes da habilidade do cirugião, treinamento, colaboração do
paciente)
Importância:
-Confere imobilidade à área marginal;
-Aumenta a resistência s agreeões mecânicas;
-Impermeabilidade;
-Estabilidade do posicionamento marginal;
-Cor- padrão estético
(Bom para a resistência da área marginal e para a estética)

Gengiva livre: 0,5mm;

Gengiva inserida;
Mucosa oral
(Nem sempre é fácil diagnosticar qual que é qual)
Posso medir por meio da sonda periodontal:
-Deslizar a sonda horizontalmente até a junção para reparar na diferença de uma para
outro;
-Medir com a sonda.
Altura:

Espessura:
(Acima de 1mm de espessura não se vê mais a sonda através do tecido)

Conceitos importantes:
Faixa de mucosa queratinizada (altura)- Adequado: 2-3mm;
Espessura da mucosa ceratinizada (Adequado: Mais que 1mm)- Principal fator de risco!

● (Classificação de Mayrnard & Wilson, 180)

Fenótipo periodontal Tipo I:
🡺 Faixa de de mucosa ceratinizada e espessura de mucosaceratinizada adequadas.
Auxílio de imagens tomográficas- consigo ver a espessura do ousso por vestibular e
espessura da mucosa;
Geralmente quando tenho osso espesso, vou ter a mucosa espessa tbm;
Condições ideais- difícil a cirurgia dar errado.

Fenótipo periodontal tipo II:

🡺 Espessora boa, mas com pouca faixa;
Mas mesmo assim tudo bem- a espessura é mais importante que a faixa.

Fenótipo periodontal tipo III:

🡺 Adequada faixa (Altura) mas pouca espessura de mucosa ceratinizada;
A mucosa fina já começa a preocupar mais.

Fenótipo periodontal tipo IV:

🡺 Espessura fina e faixa pequena;
Posso transformar o formato tipo IV em um formato tipo !- Intervindo.

Recessões gengivais:
Etiologia:
-Inflamação!
Fatores de inflamação:
-Trauma;
-Placa dental

Por que acontece?

Quanto menos espessa a mucosa ceratinizada- menos conjuntivo eu tenho;
Menor a nutrição;
Quando tenho placa ou trauma- aumento de epitélio, menor nutrição- ocorre apoptose
(morte celular programada)- retração gengival;
Quanto mais espesso, mais difícil ocorrer, quanto menos, mais fácil;

Outros fatores de risco:

Deiscências ósseas e frenestrações (associado a menor espessura de osso e menor
espssura de gengiva);
Apinhamentos dentais;
Pirciengs batendo na gengiva;
Freios e bridas posicionados muito em cima ou hipertrofiados;
Ortodontia mal feita;
Restaurações com excesso.

Classificações das recessões gengivais –de miller- 1985 (posso utilizar a classificação
de kyle tbm):
🡺 Classe I:
-“melhor das retrações”
-Retração restrita à área de mucosa ceratinizada- não ultrapassa linha mucogengival;
-Não tem retração nas interproximais;
-Pode ser larga ou estreita, tanto faz;
Possibilidade de recobrimento é até 100% (mas não quer dizer que em todo o caso vou
ter 100%).

🡺 Classe II:
-Retração que ultrapassa a linha da mucosa ceratinizada;
-Não tem retração nas interproximais (importante);
-Pode ser larga ou estreita, tanto faz;

Possibilidade de recobrimento é até 100% (mas não quer dizer que em todo o caso vou
ter 100%).

🡺 Classe III:
-Ultrapassa a linha da mucosa ceratinizada ou não;
-Tem retração nas interproximais (importante)- não está restrita aoenas à linha
vestibular;
-Pode ser larga ou estreita, tanto faz;
Não consegue tracionar o retalho para cima- não tem suporte.
Pode fazer um tratamento muco gengival, mas terei que associar a uma faceta ou
outros tipos de restauração;
Não há a possibilidade de recobrimento 100%
 🡺 Classe IV:
-Defeitos horizontais ou verticais;
-Contraindicadoqualquer tipo de tratamento mucogengival;

Formação de mucosa:
Enxerto gengival livre de epitélio e conjuntivo:
Primeiro relato: Bojorn (1963);
Descrição da técnica: Sullivan & Atkins (1968);
🡺 Indicações:
-Aumento na quantidade e espessura da mucosa ceratinizada (estabiliza processos de
retração gengival, dando reforço à área;
-Aumenta altura e espessura.
-Muda o fenótipo da área;
Não é uma técnica indicada para recobrimento radicular;
Não é indicada para áreas estéticas (cor diferente);
Simplesmenta ter pouca mucosa ceratinizada não é justificativa para o aumento de
espessura- preciso ter pouco e estar tenpo problema por essa pouca quantidade, ex:
retração, receber prótese, ortodontista.
🡺 Desvantagens:
-Desconforto para o paciente- área cruenta no paato;
-Limitações estéticas (com o tempo a cor pode ficar bastante próxima) e de
recobrimento.
Anestesia- geralmente infiltrativas.
Passo a passo:
Formar uma faixa ceratinizada onde não tem:
1. Criação de um leito (incisão biselada na linha mucogengival e incisão de 90° no
restante)- Dissecar e deixar só periósteo;

2. Fazer um mapa – com papel alumínio esterelizado (pode só medir tbm)-

transferência- tamanho do leito para retirar do palato posterior;
(Se tem uma contração cicatricial de cerca de 20-30% do tecido retirado do
palato- então o enxerto vai ser sempre um pouco mais que o tamanho que
quero);
3. Enxertos gengivais:
🡺 Área para remoção no palato:
-Distal às rugosidades;
-Mesial ao 2° molar
(Nunca ultrapassar isso- pois tenho o forame palatina posterior)
🡺 Cuidado:
-Forame palatino maior;
-Artéria palatina maior;
-Distância de cerca de 2mm do dente, mais que isso posso ter necrose da área
gengival.
-Fazer uma área com corte biselado para coaptar com a área superior do local e
ademais cortes nosoutros locais de 90°;
-Dissecar devagar a partir de uma das pontas- segurar com uma pinça dente de
rato . Tracionar com uma mão e dissecar com a outra;
-Devemos deixar a espessura em 1mm-1,5mm do enxerto;
Cuidado com o sugador! Para não sugar o enxerto;

Na região doadora cruenta- Molhar, colocar uma gase com soro, se tem um
ponto de sangramento maior- colocamos um ponto mais forte localizado-
estrangular o vaso;

Se vier com gordura- retirar com tesoura;

Colocar sutura com fio de nylon: Suturar em gengiva ceratinizada ou periósteo-

não dar muito ponto no enxerto pois ele não tem muito vaso (isso vai acontecer
com o tempo;
Suficiente 2 pontos bem dados:

Colocar cimento cirúrgico por cima.

Medicação pós-operatória:
-Analgésicos (não AAS);
-Antissepsia bucal (clorexidina).

(desde que controladas e eliminadas as bolsas- não precisa de antibiótico).

Quando realizado em local de freios- odemos utilizar a técnica de criação de

uma firose cicatrcial (a partir de cortes com as lâminas de bisturi abaixo do
enxerto- para o freio parar abaixo e não suir no enxerto e continuar puxando a
gengiva)
 Cicatrização/maturação completa: 2 meses.

Recobrimento:
Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial + retalho posicionado coronalmente
🡺 Técnica precursora:
-Langer & Langer, 1985;
🡺 Variação:
-Recobrimento total do enxerto pelo retalho posicionado coronalmente;
🡺 Sucesso:
-Taxa de recobrimento relatada na literatura de 27% a 89% (média de 66%)

-Vai mudar a linha muco gengial;

-Diminuir um pouco a profundidade do vestíbulo;
(mas essa condição se acerta).

Indicada para retrações do tipo I de Miller.

 Da uma espessura muito boa para a região, mas não aumenta muito a faixa.
Recobre raiz (se espera que tenhamos uma cicatrização por meio de nova
inserção de fibras)

🡺 Técnicas de remoçao do conjuntivo:

Áreas do palato com espessuras diferentes:
-Área retromolar (mas nem sempre temos uma área grande);
-Área dos caninos e pré-molares.

Técnica do alçapão:

Gera necrose- pois corta irrigação do meio do palato e da distal;

Vaiação da técnica do alçapão: “Técnica em L”

Corte em L na mesial e próximo ao dente na região de palato (continua com a
irrigação por distal e no meio do palato:

Dissecar e empurrar um pouco aom espátula 7- Consegue um acesso parecido

com o do alçapão.
Dissecar por baixo- retirar o conjuntivo;
Voltar o retalho.

🡺 Técnica de incisão única (técnica de Bruno):

(são duas incisões na verdade, mas são próximas uma a outra).

1°- Incisão perpendicular ao ongo eixo do dente;
2°- 1mm perto a ela- faço uma incisão para lela ao longo eixo do dente
Por baixo vou tirando com decolador ou vou separando e dividindo o retalho.
Vantagem- sutura oclusiva:

Região receptora:
-Sutura suspensária nas papilas
- Não pode ser com reabsorvível pois o fio precisa ficar tensionado por cerca de
15 dias;
- Uma sutura simples em cada incisão relaxante

Aumento de coroa clínica:

Biologia;
Recuperação de espaços, diminuição de bolsa;

Expor mais o dente ao meio bucal- removendo algum tecido (pode ser gengiva,
osso..)
Uma das cirurgias mais comuns- Aumento de coroa clínica
Periodonto de proteção- SULCO, EPITÉLIO JUNCIONAL E inserção conjuntiva
logo abaixo- média de 3mm- estruturas supraósseas para ter saúde

Periodonto de sustentação-
 Distância bilógica: epitélio do sulco (0,5-0,7mm), ep junciona (1,1mm), inserção
conjuntiva supracrestal (1,1mm)
entre a margem gengival e a crista óssea
Espaço biológoco: ep juncional+ inserção conjuntiva supracrestal- cerca de
2mm (sulco não faz parte do espaço biológico)

Importância clínica: O quanto o meu preparo pode ir subgengivalmente- podem

ir até 0,5mm- só pode colocar o preparo dentro do sulco, não pode colocar no
ep juncional.

se eu tiver uma cárie dentro do espaço biológico eu deverei fazer o aumento de

coroa clínica- para poder restaurar corretamente
NÃO SE PODE INVADIR O ESPAÇO BIOLÓGICO!
Esse procedimento é feito de forma controlada e asseptica

Principais causas:
fratura
carie
reabsorção
fatores iatrogenicos (perfurações, preparos subgengivais)

Nesse caso o organismo não se conserta sozinho

inflamação, dor, sangramento gengival, hipertrofia gengival, área mais susceptível à
periodontite, dificuldade de higiene bucal, risco de cáries- primárias ou secundárias

exame radiográfico- distância da crista óssea

deixa planejar quanto de osso retirar- ver a questão da bifurcação

bifurcação
comprimento e forma da raiz
razão coroa/raiz
envolvimento pulpar;
possibilidade de salvar o dente ou não

fazer a cirurgia e depois de 60 ou 90 dias começar a crescer de novo o espaço

biológico-
a parte estética depois refazermos a restauração para melhorar- sulco, mucossa
queratinizada, insersão supra crestal, ep juncional

indicações:lesões de cárie, traumatismo, reabsorção externa,

contraindicação:
impossibilidade de restaurar
extensão da cárie ou fratura: área de bifurcação/crista óssea
relação coroa/raiz insatisfatória
bifurcação alta;
comprometimento do periodonto adjacente ou estética

técnicas indicadas:

cunha em v e cunha em h - cunhas interproximais-

tem as áresas distais-
retalho posicionada apicalmente com recontorno ósseo- é dividido ou misto-
para reposicionar precisa que se desloque
mais utilizada para o aumento da coroa clínica- preservação de gengiva
queratinizada (vestibular e lingual do inferior)
Na palatina da superior faz colarinho- pois não é tão crítico retirar camada
queratinizada
considerações:
sempre analizar a quantidade de mucosa queratinizada- posso fazer intra sucular a
inserção ou com colarinho- se tiver bastante mucosa.

posso fazer incisões relaxantes verticais ou estendo mais o retalho até os prémolres
(ver custo benefício)

recontorno: osteotomia e osteoplastia

recontorno da crista- retirando em altura- osteotomia
osteoplastica- fazer bisel- diminuir espessura para não ficar degrau- contorno

entre 2 e 3 mm da crista óssea

manter arquitetura parabólica com os dentes vizinhos

eventualmente é viável para eliminação de polpa

Necessidade de aumento de coroa com finalidades protéticas- se o dente for muito

curto- precisando aumentar para a retenção protética

só pode fazer 60 dias depois a prótese em área estética 90- por causa do crescimento
do tecido

superfície radicular:
eliminar irregularidades da superfície radicular
(com broca que não tem corte na ponta)- permite a formação de papila saudável
tempo de cicatrização: idealmente 3 meses- 3 a 6 meses
com 3 meses já pode repreparar e tocar a prótese dai para a frente

osso deve ficar a dois ou 3 mm da linha de cimentação da prótese

confeccionar provisório

A moldagem do provisório deve ser feito anterior à sessão da cirurgia para mandar
para o protético e já sair com ele na boca

trabalhar com cinzel- começando pelas interproximais e depois as fazes livres- tem que
ter 3mm do preparo

fratura longitudinal

RAI é tratamento da superficie dental da interface alveolo-restauração