Aula 1 - Avaliação Pré-Operatória

● objetivos:
- identificar e quantificar comorbidades que podem ter impacto no resultado da
cirurgia – comorbidades precisam ser compensadas antes de uma cirurgia
eletiva
- avaliar as condições gerais do paciente (função dos órgãos e sistemas)
- investigar doenças associadas (orgânicas ou psíquicas) → podem conduzir o paciente
a evolução não satisfatória no trans e pós-operatório
- investigar o risco cirúrgico
- cirurgia eletiva x cirurgia de emergência
- problemas que podem requerer investigação posterior ou ser minimizados
para se ter um trans e pós-operatório melhor possível
- pré-operatório mal conduzido = pós-operatório conturbado

● cabe ao cirurgião:
- conhecer todo o paciente antes de operar (objetivo da avaliação pré-
operatória)
- conhecer a fisiopatologia das doenças e da agressão cirúrgica (vale a pena
operar? em qual momento?)
○ identificar e tratar precocemente as alterações apresentadas após o
procedimento pelo paciente (avaliação pós-operatória)

● avaliar risco x benefício das operações

● o paciente vai se encontrar em uma de 4 situações

1. afecção cirúrgica local SEM repercussão geral
2. afecção cirúrgica local COM repercussão geral
3. afecção cirúrgica local E doenças associadas
4. afecção cirúrgica local COM repercussão geral E doenças associadas
- a gravidade do paciente vai aumentando

● método: história e exame físico + exames complementares e provas funcionais

- obter informações do paciente e de outras fontes que permitem avaliar: risco
pré-operatório, oportunidade para redução do risco, doenças que o paciente
desconheça, conhecer os medicamentos em uso pelo paciente (interações
medicamentosas, possível anticoagulação - deve ser suspensa)

● história
- HDA
- HMP: cardíaca (HAS?), pulmonar (DPOC?), metabólica (diabetes mellitus?)
- medicamentos em uso: AAS, hipoglicemiantes orais (não podem ser tomados
no pré-operatório, por conta da necessidade de jejum), corticóides (não
podem ser suspensos subitamente, para não ocasionar insuficiência aguda
de suprarrenal)
- HMF: CA de cólon e reto, colelitíase, alergias medicamentosas (perguntar de
maneira aberta e depois diretamente sobre as drogas que vão ser usadas)
 - social: ocupação, uso de álcool, fumo (paciente mais propenso a ter infecção
respiratória, diminuição do movimento do tapete mucoso na anestesia geral),
drogas
- conhecer estado psicológico (fobias - ex. medo de agulha?)
- perguntar sobre a última menstruação para mulheres em idade fértil
- verificar história odontológica → paciente que sangra com frequência na região oral
pode indicar distúrbios de coagulação
- inquirir sobre cirurgias prévias

● exame físico
- NÃO se limitar a olhar a região da doença (deixar essa região por último)
- aparência geral: bem, “doente”, subnutrido? → paciente desnutrido não cicatriza,
tendência a deiscência → maior tempo de internação, maior risco de infecções
hospitalares
- sinais vitais: temperatura, FC, PA, FR
- olhos: pupilas, mucosa, esclera
- pescoço: veias (turgência?), tumores, adenomegalias
- tórax: ausculta pulmonar e cardíaca
- abdome: aspecto, cicatrizes, tumores, ruídos, dor
- extremidades: pele (infecção), edema, cianose, varizes (em cirurgia grande
pode indicar TVP), pulsos
- como se encontra o paciente → BEG, síndrome consumptiva?
- alteração do estado nutricional

● aumentam o risco cirúrgico:

- tipo da doença
- estado geral do paciente (bom? séptico? desnutrido?)
- idade avançada (>70 anos)
- cirurgia eletiva ou urgência/emergência*
- tipo de procedimento cirúrgico
- doenças associadas (cardiopatia, broncopatia grave)

*urgência = pode esperar até 6-8 horas (ex. esperar o tempo de jejum)
emergência = realizar imediatamente, o procedimento é mais importante de que os riscos

● exames complementares e provas funcionais

- estabelecem, de forma subjetiva, o risco cirúrgico
- a solicitação depende: da história clínica, da idade, da doença propriamente
dita, do estado geral do paciente, da suspeita ou presença de doenças
associadas

● exames de rotina:
- <40 anos: hemograma, glicemia, uréia, creatinina, parcial de urina,
(parasitológico de fezes)
- >40 anos: + ECG, RX de tórax
- outros exames específicos: eletrólitos (paciente que usa diuréticos de alça),
enzimas, gasometria (DPOC), etc
● hemograma:
○ série vermelha:
- hematócrito e hemoglobina (pré e pós-operatório, verificar perda
sanguínea)
- história de anemia ou policitemia
- parâmetro para avaliar a perda sanguínea
- diagnosticar sintomas decorrentes de perda de sangue (fadiga,
dispneia, etc)

○ série branca
- suspeita de infecção (leucócitos acima de 40 mil NÃO é infecção → procurar
outra causa)
- leucemias e linfomas
- radio e quimioterapias recentes
- hiperesplenismo (aumento da função do baço)
- doenças autoimunes
- leucocitose
- ausência de eosinófilos (estado agudo)
- aumento de monócitos (viroses - mononucleose)

○ plaquetas
- diminuídas: alteração da coagulação
- doença hematológica

● glicemia:
- história de diabetes mellitus
- história de hipoglicemia → paciente chega inconsciente na emergência, avaliar
glicemia de imediato e aplicar glicose hipertônica
- níveis glicêmicos

● ureia e creatinina
- avaliação da função renal
- uso de diuréticos
- desidratação
- HAS grave ou com mais de 10 anos
- diabetes

● parcial de urina
- mais de 2 duas horas de internação (realizar cultura)
- instrumentalização da região urinária
- bacteriúria, piúria, leucocitúria, proteinúria (síndrome nefrótica), pH,
urobilinogênio (litíase do colédoco, problema de absorção do íleo)

● parasitológico de fezes
- para pacientes com cirurgia do TGI
- Ascaris e Strongyloides → comprometem fio de sutura
 ● RX de tórax (>40 anos)
- aumento da área cardíaca
- velamento dos seios costofrênicos
- lesões intersticiais
- pneumonia (condensação)
- neoplasias
- sinais de DPOC (enfisema)
- lesões de arcos costais (osteolíticas, metástase)
- elevação ou abaixamento das cúpulas diafragmáticas

Somente 1,3% dos RX de tórax feitos “de rotina” demonstram anormalidades não suspeitadas pela
história clínica e somente 0,1% resulta em mudanças de condutas pré-operatórias e que não
mostraram melhora nos resultados.

● ECG
- >40 anos
- história de cardiopatia
- sinais ou sintomas sugestivos de cardiopatias
- pacientes com fatores de risco para doença cardiovascular
- a incidência de anormalidades aumenta com a idade

● estratificação de risco:

– ASA 2 pode ser HAS controlada, obesidade graus I e II, gestação

– ASA 3 é doença sistêmica não controlada

Mortalidade anestésica:
ASA I: 0%
ASA II: 0,17%
ASA III: 0,6%
ASA IV: 4,3%
ASA V: 10%
ASA VI: morte cerebral
Índice Multifatorial de Risco - TABELA DE GOLDMAN
Avalia risco cardíaco em cirurgias não cardíacas

– o risco de IAM aumenta após uma cirurgia por conta de forte resposta simpática que
promove aumento do DC – maior demanda metabólica, pode levar a IAM por conta de fluxo
insuficiente

● provas funcionais
- dependem do procedimento
- teste de esforço e ECO
- espirometria
- pHmetria do esôfago
- manometria esofágica
- outras
– proibição de cirurgias eletivas: ICC descompensado, arritmias graves (FA, fibrilações
ventriculares, BAV alto grau), angina instável ou IAM recente (4-6 semanas), valvopatias
graves e sintomáticas (estenose ou insuficiência aórtica)
*se o paciente suporta bem o decúbito, está assintomático, consegue fazer as
atividades cotidianas, a ICC está provavelmente compensada

– prevenção de TEP: uso de anticoagulantes em pacientes de alto risco (heparina

profilática), filtro de veia cava em pacientes de médio risco (pode suportar a invasibilidade
do processo)

– em cirurgia ortopédica está sempre indicado o uso de meia compressiva pois há alto risco
de TEP

– jejum:
- líquidos claros (translúcidos): 2h
- outros líquidos: 6h
- alimentos: 6-8h