Farmacologia Basica

FARMACOLOGIA BSICA TEXTOS GERAIS
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VIAS DE ADMINISTRAO DE FRMACOS (http://www2.liape.unaerp.br/medicina/disciplinas/farmacologia/farmacologia.htm) Introduo O Tempo de Induo do efeito de uma dada substncia caracteriza-se pelo perodo compreendido entre a administrao desta, por diferentes vias, e o surgimento de uma determinada alterao no organismo. Este perodo inversamente proporcional absoro da substncia, que compreende a passagem desta partir de qualquer sistema corpreo para a corrente circulatria, seja esta sangnea ou linftica. Desta forma, as caractersticas fsico-qumicas da substncia, que permitem a sua passagem pelas membranas biolgicas e a via pela qual ela introduzida no organismo, so dois fatores fundamentais e interdependentes na regulao da absoro. Ao mesmo tempo, uma alta taxa de absoro da substncia pode disponibiliz-la para uma elevada metabolizao e excreo no organismo, fatores envolvidos no seu tempo de durao do efeito, compreendido pelo perodo decorrente entre o incio e o trmino deste efeito no organismo. Objetivo Estudar a influncia de diferentes vias de administrao no tempo de induo e durao do efeito de frmacos em animais de experimentao. Material Animais Ratos machos da linhagem Wistar, com peso aproximado de 200 g Soluo Pentobarbital Sdico 40 mg/mL (Tio-nenbutal) sedativo/ hipntico; Agulhas hipodrmicas; Seringas de 1 mL; Seqncia Experimental Aps identificao e pesagem dos animais, aplicar a soluo de pentobarbital sdico na dose de 40 mg/Kg pelas vias intraperitonial, oral, subcutnea e endovenosa. Os efeitos observados sero a incoordenao motora, caracterizada pela dificuldade que o animal demonstra em movimentar- se pela mesa, a hipnose, avaliada pela perda do reflexo postural e a morte por parada respiratria Determinar o tempo de induo (em minutos) dos diferentes efeitos do pentobarbital sdico administrado pelas diferentes vias propostas; Construir uma tabela mostrando os dados obtidos e represent-los por meio de histograma. Questes - Baseado nos diferentes graus de absoro do pentobarbital sdico pelas vias utilizadas, explique os diferentes tempos de induo de efeitos obtidos: - Explique as diferenas observadas no tempo de durao dos efeitos sedativo/hipntico do pentobarbital, correlacionando- os com a taxa de absoro, metabolizao e excreo do frmaco
Fernando Santiago dos Santos santi@ccbeunet.br
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METABOLIZAO DE FENOBARBITAL (http://www2.liape.unaerp.br/medicina/disciplinas/farmacologia/farmacologia.htm) Introduo A metabolizao de frmacos sobre a influncia da ao de diversos medicamentos, induzindo alteraes na velocidade de metabolizao, aumentando-a ou diminuindo-a. Este fato ocasiona alteraes no tempo de induo e durao de diversos frmacos, alterando a teraputica proposta. O fenobarbital induz uma elevao da sntese de enzimas de metabolizao heptica, potenciado a biotransformao de alguns frmacos, entre eles o pentobarbital sdico, alterando padres relacionados a sua farmacocintica. Objetivo Esta aula prtica tem por objetivo estudar o tempo de induo da ao hipntica do pentobarbital sdico administrado por via intraperitonial, em animais submetidos ao tratamento prvio com fenobarbital. Material Animais Ratos da linhagem Wistar, machos com peso aproximado de 200g Solues Tiopental Sdico 40 mg/mL; Fenobarbital 20 mg/mL Seringas hipodrmicas de 1mL c/ agulha Seqncia Experimental Em animais previamente tratados com fenobarbital (20 mg/mL) na dose de 20 mg/Kg dia, por uma semana, ser injetado soluo de pentobarbital sdico (40 mg/mL) na dose de 40 mg/Kg, por via intraperitonial. Determinar o tempo de induo e de durao do efeito, hipntico do pentobarbital sdico, em animais tratados e controle; Questes - Explique as alteraes observadas nos tempos de induo e durao do pentobarbital sdico sob efeito do fenobarbital.
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ELIMINAO DO CIDO SALICLICO EM URINA NORMAL E ALCALINIZADA (http://www2.liape.unaerp.br/medicina/disciplinas/farmacologia/farmacologia.htm) Introduo A metabolizao de frmacos pelos organismos superiores tem por objetivo bsico facilitar a excreo destas substncias ocasionando muitas vezes, o trmino do efeito no organismo. Na maioria das vezes as reaes de biotransformao transportam um composto em outro maior e com maiores taxas de polaridade. Objetivo Estudar a alterao na eliminao de frmacos derivados de cidos fracos da alcalinizao da urina. Seqncia Experimental Este experimento feito em voluntrios humanos (alunos) que sero selecionados durante a aula. A estes voluntrios ser administrado uma dose de 1 grama de cido acetil saliclico por via oral. Uma hora aps este tratamento, ser colhida a urina. Devero ser observados os seguintes parmetros em relao urina. Volume Total pH (utilizando- se papel de tornassol) Concentrao de cido Saliclico em mg/mL (metodologia descrita adiante) Quantidade total de A.A.S. eliminado Este procedimento dever ser repetido em aula subsequente nos mesmos voluntrios aps ingesto de 100 mL de uma soluo de Bicarbonato de Sdio 60%. Os dados devero ser apresentados em forma de tabela. Metodologia Wavelench Amostra Urina preparo da reao teste: colocar em um tubo de ensaio 0,5 mL de gua; 0,5 mL de urina e 5 mL de reagente de cor. Preparo do padro: em um tubo de ensaio colocar 0,5 mL de gua; 0,5 mL de uma soluo padro de cido saliclico 1 mg/mL; 5 mL de reagente de cor. Preparo do branco: em um tubo de ensaio colocar 1 mL de gua e 5 mL de reagente de cor. Proceder leitura em espectofotmetro. Questes - Explique as possveis alteraes nas concentraes urinrias do AAS e aps a administrao do bicarbonato de sdio nos indivduos avaliados. - Quais os procedimentos possivelmente adotados em caso de intoxicao por Frmacos alcalides derivados de opicios, considerando que estes so bases fracas?
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ANESTESIA EM PELE DE COBAIA (http://www2.liape.unaerp.br/medicina/disciplinas/farmacologia/farmacolo gia.htm) Introduo Os anestsicos locais so frmacos que bloqueiam reversivamente a conduo do impulso nervoso, entre eles, o impulso nociceptivo. Estes frmacos tm ampla aplicao na clnica mdica e odontolgica, promovendo anestesia local com intensidade que, muitas vezes, permite a dispensa do uso de anestsicos gerais. Seu mecanismo de ao est ligado ao bloqueio dos canais de sdio, principalmente, impedindo a despolarizao neuronial, mantendo a clula em estado de repouso. Dentre os vrios efeitos adversos destes frmacos, destacam-se sua ao inibitria sobre o funcionamento do SNC e sistema cardiovascular, entre outros. Assim, torna-se necessrio limitar a ao destes frmacos aos seus respectivos stios, por meio do uso concomitante de vasoconstritores. Objetivo O objetivo da presente aula prtica demonstrar o aumento no tempo de durao do efeito de um anestsico local pelo uso de frmaco vasoconstritor (norepinefrina, levoarteranol etc.). Para tanto, sero utilizados anestsicos com e sem agentes vasoconstritores, para avaliar-se a possvel diferena no tempo de durao dos efeitos anestsicos. Material Animais: Cobaias machos, com peso aproximado de 350 gramas, submetidas a tricotomia na regio dorsal posterior. Drogas: Soluo de xilocana com e sem agente vasoconstritor. Seqncia Experimental Aps delimitar uma rea circular aproximada de 2,0 cm nos dois lados da regio posterior do dorso do animal, fazer a injeo subcutnea de anestsico local com vasoconstritor na regio direita e sem vasoconstritor na regio esquerda. Aps, estimular mecanicamente com estmulo nociceptivo as regies, com intervalo de 5,0 minutos, observando a resposta do animal. Anotar o tempo de durao (em minutos) do efeito anestsico nas duas reas testadas. Ao final, todos os grupos devero representar no quadro, os resultados obtidos por meio de uma tabela, calculado a porcentagem do aumento do efeito anestsico por ao do agente vasoconstritor. Questes - Quais as principais utilizaes clnicas dos anestsicos locais na prtica mdica? - Qual o mecanismo de ao dos anestsicos locais no bloqueio dos canais de sdio? - De que forma os agentes vasoconstritores mantm o efeito dos anestsicos locais? - Explique o efeito do aprisionamento inico na ao dos anestsicos locais
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EFEITOS DA SUCCINILCOLINA EM RATOS (RELAXANTES MUSCULARES) (http://www2.liape.unaerp.br/medicina/disciplinas/farmacologia/farmacologia.htm) Introduo Dentre os fenmenos responsveis pelo bloqueio da juno neuromuscular destaca-se os referentes fase ps-sinptica do ciclo da neurotransmisso. Eles interferem no processo da interao do mediador qumico com os seus receptores presentes na superfcie da membrana ps-sinptica (m.p.s.). Desta interao resulta a despolarizao da referida membrana, cujo potencial de ao - potencial da placa motora terminal ao atingir um nvel crtico deflagra a contrao muscular. No prazo de alguns milisegundos, a acetilcolina hidrolisada pela acetilcolinesterase, com repolarizao imediata da m.p.s. e reinicio do ciclo. O bloqueio da juno neuromuscular pode resultar da estabilidade ou da despolarizao prolongada da m.p.s.. No primeiro caso, as drogas do grupo curare (d-tubocurarina, galamina, kondrocurare etc.) competem com a acetilcolina, ocupando o seu receptor e impedindo a despolarizao da m.p.s. Como conseqncia teremos paralisia flcida da musculatura estriada. Nessas condies, a aplicao de um anticolinestersico neostigmina, piridostigmina etc. - permite o acmulo da acetilcolina endgena e promove o retorno imediato do tnus muscular. O grupo do curare tambm conhecido por adespolarizantes, isto , que no despolarizam a m.p.s. e dificulta a sua despolarizao. Pelo contrrio, a succinilcolina e o decametonio, nos instantes iniciais da sua ao, mimetizam os efeitos da acetilcolina despolarizando a m.p.s., fenmeno que se prolonga por tempo bem superior (alguns minutos) despolarizao fisiolgica em virtude de menor (succinilcolina) ou nenhuma (decametnio) susceptibilidade destes compostos inativao pela colinesterase. Instala-se, portanto, um quadro de despolarizao persistente, no decorrer do qual a neurotransmisso permanece bloqueada. Neste caso, a neostigmina ao invs de antagonizar, aumenta o bloqueio mioneural. Procedente o bloqueio por despolarizao persistente, h portanto, uma fase fugaz de excitao que nos mamferos exterioriza-se pelo aparecimento de fasciculao generalizadas, que atingem de preferncia os membros. Em aves, esse fenmeno mais caracterstico, observando-se um quadro tpico de contratura da musculatura extensora, morrendo os animais em paralisia espstica. Consiste esse efeito, em mtodo experimental de caracterizao de drogas despolarizantes em virtude dos agentes adespolarizantes produzirem paralisia flcida em aves. Objetivo Estudar o mecanismo de ao dos relaxantes musculares, determinar seus efeitos e a reverso dos mesmos pela neostigmina. Material Neostigmina 1,0 mg/ml; Pancurnio 0,4 mg/ml; Succinilcolina 0,5 mg/ml; Animais: ratos wistar machos com peso aproximado de 250 g Procedimento Seguir o seguinte esquema: Rato I - succinilcolina 0,5 mg/kg (s.c.); Rato II succinilcolina 0,5 mg/Kg (s.c.) + neostigimina 0,3 mg/Kg (i.p.); Rato III - Pancurnio 0,5 mg/kg (s.c.); Rato IV Pancurnio 0,3 mg/kg (s.c.) + neostigmina 0,5 mg/kg (i.p.). Obs. As drogas no caso dos animais II e IV devem ser administradas na ordem e uma imediatamente aps a outra. Questes - Como explicar a reverso do efeito relaxante da musculatura, guando observado, produzido pela neostigmina? - Quais os mecanismos de ao dos frmacos utilizados?
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TEMPO DE SANGRAMENTO EM HUMANOS (http://www2.liape.unaerp.br/medicina/disciplinas/farmacologia/farmacologia.htm) Introduo O tempo de sangramento um teste feito para determinar a capacidade de coagulao sangnea in Vivo de pacientes que sero submetidos a cirurgias. O tempo normal de sangramento geralmente se encontra entre 1 a 3 minutos em indivduos normais. Alteraes nos tempos de sangramento podem ocorrer em estados patolgicos (hepatopatias, diabetes e hemofilias), ou pelo uso de drogas com atividade anticoagulante (antiinflamatrios no esterides, antibiticos de largo espectro e compostos cumarnicos). Nestes casos a prvia suspenso do uso do frmaco j suficiente para retornar ao tempo normal de coagulao. Objetivo Estudar a interferncia de Antiinflamatrios no esterides, aspirina like, sobre o tempo de sangramento de voluntrios humanos. Materiais e Mtodos - Indivduos humanos, cinco voluntrios, adultos e normais, no sensveis a quaisquer dos efeitos biolgicos do cido acetilsaliclico; - Drogas: Comprimidos de cido Acetilsaliclico de 500 mg. - lcool - Algodo - Lancetas hematolgicas - Papel de filtro - Cronmetros Procedimento Inicialmente, aps assepsia e perfurao do lbulo da orelha ou do dedo mdio das mos, sero obtidos os tempos normais de sangramento dos voluntrios humanos. Na semana seguinte, os mesmos voluntrios, devero tomar 1 grama de cido acetilsaliclico, dois comprimidos com um intervalo de 12 horas entre os mesmos (dia anterior ao experimento). No dia seguinte a administrao da droga, procede-se novamente a obteno dos tempos de sangramento. Os tempos obtidos devero ser tabelados e comparados, individualmente, os voluntrios antes e aps administrao do frmaco. Questes - Explique as alteraes observadas, nos tempos de sangramento, antes e aps a administrao do cido acetilsaliclico. - Qual o mecanismo de ao dos antiinflamatrios no esteroidais (AINEs) na diminuio da coagulao sangnea? - Qual o efeito e o mecanismo de ao dos seguintes frmacos na coagulao sangnea: Antibiticos de largo espectro Vitamina K Heparina Hidroxicumarina (cravo da ndia)
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EFEITO DE DROGAS DEPRESSORAS DO SNC SOBRE O SISTEMA MOTOR (http://www2.liape.unaerp.br/medicina/disciplinas/farmacologia/farmacologia.htm) Introduo As drogas psicotrpicas podem atuar estimulando ou inibindo as atividades do SNC. Diversos frmacos apresentam, entre os seus efeitos, a capacidade de bloquear vias motoras cerebrais, diminuindo os reflexos. Nesta aula, estaremos utilizando frmacos depressores, como um analgsico de ao central derivado de morfina, um anticonvulsivante (fenobarbital), o ansioltico diazepam e a associao destes com lcool. Desta forma, a associao poder potencializar a perda motora, avaliada pelo tempo em que o animal permanece sobre cone deslizante, no teste de rota-rod. Objetivo Esta aula prtica tem por objetivo estudar a perda motora que frmacos depressores do SNC podem causar a animais. Material Animais Ratos da linhagem Wistar, machos com peso aproximado de 200g 5 animais por grupo Drogas Cloridrato de Tramadol - 50 mg/mL Fenobarbital - 40 mg/mL Diazepam 5 mg/mL lcool 70 % Seringas hipodrmicas de 1mL c/ agulha Seqncia Experimental Tratar os animais 20 minutos antes do teste com: Fenobarbital (40 mg/mL) na dose de 30 mg/Kg via intraperitonial, Tramal (50 mg/mL) na dose de 20 mg/Kg via intraperitonial, Diazepam (5 mg/mL) na dose de 15 mg/Kg via intraperitonial, Diazepam (5 mg/mL) na dose de 15 mg/ Kg + 0,5 mL de lcool 70 % via oral. Aps 20 minutos colocar os animais no aparelho e marcar o tempo de permanncia. Questo - Explique as alteraes motoras observadas pelo tratamento com os diversos frmacos utilizados.
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QUIMIOTERAPIA E ANTINEOPLSICOS (http://www.ucb.br/quimica/quimicacomputacional/Alunos/12201/) Introduo A quimioterapia um tratamento contra doenas infecciosas ou contra o cncer que utiliza agentes qumicos, os chamados agentes quimioterpicos. Quando destinados a impedir o crescimento de clulas cancerosas tais agentes recebem o nome de agentes antineoplsicos. Enquanto no h um recurso que cure definitivamente o cncer, a quimioterapia continua sendo uma das armas mais eficazes no combate a esse mal. Em virtude disso, diversas pesquisas so feitas a procura de quimioterpicos cada vez mais eficientes e que causem menos efeitos indesejveis aos pacientes submetidos a tratamento. O objetivo desse site mostrar como surgiu a quimioterapia do cncer e falar sobre os principais agentes neoplsicos, bem como seus usos e seus efeitos indesejveis. O cncer uma neuroformao celular anrquica, em que clulas do organismo, iniciam um processo rpido e incontrolvel de diviso e crescimento autnomo, rompendo assim, o equilbrio do organismo. Essas clulas independentes formam um tumor que se divide, invadem e matam os tecidos adjacentes normais. Causas do cncer Existem muitas causas para o cncer, muitas delas conhecidas. Um dos casos mais documentados, a exposio a compostos qumicos denominados carcinognicos. Conhea alguns compostos qumicos considerados carcinognicos: Aflatoxina B1-Substncia produzida por certos microorganismos que pode ser encontrada no mofo de amendoins e castanhas. Espcies organocloradas- Muitas substncias organocloradas provocam cncer, um exemplo bastante conhecido o DDT (dicloro-difenil-tricloroetano), substncia usada como inseticida no combate de pragas agrcolas. Benzeno- Substncia com papel extremamente importante na indstria Azocorantes- Substncias utilizadas como corante. Hidrocarbonetos policclicos aromticos- Os hidrocarbonetos policclicos aromticos constituem uma famlia de compostos caracterizada por possurem dois ou mais anis aromticos. Essas substncias e seus derivados nitrados e oxigenados so encontrados em misturas complexas em todo o ambiente. Como exemplos, temos o antraceno. Fumaa de cigarro: A combusto incompleta do material orgnico do tabaco, lana no ar mais de 4700 diferentes compostos, entre eles, compostos carcinognicos, como, hidrocarbonetos policclicos aromticos, cloreto de vinila e benzeno. Histrico A histria moderna da quimioterapia do cncer comeou durante a II Guerra Mundial, com a demonstrao de que diversos compostos da mostarda nitrogenada, agentes da guerra qumica, agiam como agentes alquilantes e eram eficazes no tratamento da doena de Hodgkin, linfomas malignos, leucemias crnicas e leucemias associadas. Em 1944, foi demonstrado que o glicocorticides possuam profundo efeito sobre o volume, estrutura e funo do tecido linfide. Subseqentemente o efeito foi utilizado no controle da leucemia humana. Nos anos seguintes, a prednisona e a prednisolona substituram o hormnio adrenocorticotrfico (ACTH), cortisona e hidrocortisona em protocolos de drogas indicadas para combater doenas linfoproliferativas e mieloproliferativas. Em 1948, Farber e associados obtiveram remisses temporrias em crianas com leucemia aguda que receberam o antagonista do cido flico cido 4-aminopteroilglutmico (aminopterina). Essa molcula especialmente sintetizada foi o primeiro antimetablito a produzir resultados inequivocamente benficos em uma doena neoplsica humana. A conduta do antagonista do folato levou ao desenvolvimento de inibidores competitivos da purina e pirimidinas que interferiam na sntese dos cidos nucleicos em clulas neoplsicas em rpida multiplicao, num grau que foi demonstravelmente supressor tumoral.
O primeiro antibitico com atividade contra tumores humanos foi a actinomicina D. Introduzida como frmaco anticncer em 1952, a dictinomicina (actinomicina D) hoje curativa em vrios pacientes com tumor de Wilms e coreocarcinomas uterinos. Os efeitos anticncer dos alcalides da vinca extrados da pervinca (Vinca rosea), foram demonstrados inicialmente em animais com leucemia experimental em 1960. No mesmo ano, a viblastina foi considerada til no tratamento das leucemias agudas, doena de Hodgkin e adenocarcinoma do clon. Os primeiros relatos do uso da carmostina, o prottipo do grupo nitrosuria de substncias citotxicas, contra doenas malignas humanas surgiram em 1966. Em 1967, foi observado que a enzima L-asparaginase produzia remisses em alguns pacientes com leucemia aguda. O primeiro dos complexos de metais pesados a ter significativo sucesso no tratamento do cncer humano foi a cisplatina, introduzido em 1969. Na sua maioria, outras drogas anticncer possuem histria semelhantemente curta de aplicao humana. Drogas Antineoplsicas Agentes alquilantes antineoplsicos So compostos eletroflicos reativos capazes de alquilar os tomos nucleoflicos de oxignio, nitrognio ou enxofre em molculas biologicamente importantes. Tal alquilao tem o efeito de inibir a diviso e o crescimento celular. Exemplos de agentes alquilantes: Tiotepa Antibiticos: Vrios antibiticos exercem atividades antineoplsicas devido s suas propriedades citotxicas. Atuam atravs da ligao ao DNA para produzir complexos irreversveis que inibem a diviso celular. Antimetablitos: Os antimetablitos possuem grande semelhana estrutural com o cido flico e a purina e bases pirimidnicas envolvidas na sntese de DNA e RNA em certas enzimas. Diferem na disposio molecular do metablito em grau suficiente para servir como inibidores competitivos. O efeito inibitrio reao-especfico e freqentemente pode ser revertido atravs do fornecimento do produto de reao suprimida. Os antimetablitos caracteristicamente interferem no crescimento das clulas rapidamente proliferativas em todo organismo. Alacalides da vinca: A vimblastina e a vincristina, os dois alcalides em uso clnico, so substncias dimricas assimtricas quase idnticas em estrutura. A atividade antineoplsica dos alcalides da vinca foi atribuda sua capacidade de interromper a diviso celular na metfase atravs da ligao protena microtubular, tubulina, que forma o fuso mittico. Agonistas e antagonistas hormonais: Os adrenocorticosterides, estrognios, antiestrognios, andrognios, agentes progestacionais e fatores de liberao da gonadotrofina possuem um papel no controle do cncer. Efeitos indesejveis O agente quimioterpico ideal destruiria as clulas anormais e seria inofensivo para as clulas normais do paciente, porm, sabe-se que esse agente no existe, por isso os pacientes sob tratamento quimioterpico apresentam reaes adversas indesejveis. Existem diversas perspectivas de se encontrar compostos cada vez mais prximo desse quimioterpico ideal, enquanto isso no possvel, deve haver um rigoroso controle da quantidade que deve ser ministrada. Indica-se a eficincia e a segurana relativas de agentes quimioterpicos pelo chamado ndice quimioterpico, expresso pela relao: Dose mxima tolerada pelo paciente Dose teraputica mnima Quanto maior for este ndice, maior ser a segurana proporcionada ao paciente. Conhea alguns agentes neoplsicos e seus efeitos adversos:
Classe ou tipo
Nome no patenteado
Efeitos adversos
Usado no tratamento de
Agentes alquilantes Mielossupresso, fibrose pulmonar, Leucemia mieloctica dermatotoxicidade, crnica, policitemia hipotenso, vera formao de catarata Mielossupresso, Leucemia mieloctica fibrose pulmonar, crnica, dermatotoxicidade, linfossarcoma, hepatotoxicidade carcinoma de ovrio Mielossupresso, gastroenterotoxicida Doena de Hodgkin, de, necrose tecidual, linfomas, micose neurotoxicidade, fungide, policitemia irregularidades vera, menstruais, teratogenicidade Mielossupresso, Linfomas nogastroenterotoxicida Hodgkin, leucemias de, linfocticas e dermatotoxicidade mieloctica crnica Coriocarcinoma, tumores Mielossupresso, trofoblsticos, gastroenterotoxicida tumores do testculo de, dor pleurtica, e bexiga, leucemias hepatotoxicidade, linfoctica, linfomas, fibrose pulmonar e sarcomas, outros carcinoma da cabea, pescoo, mama e pulmo Mielossupresso, Carcinoma do gastroenterotoxicida pulmo, mama, de, ovrio, prstata, dermatotoxicidade, crvix, bexiga, neurotoxicidade cabea e pescoo Leucemias agudas, doenas de Hodgkin, linfomas Mielossupresso, neuroblastoma, gastroenterotoxicida carcinoma de de, clulas de transio dermatotoxicidade, do trato urinrio, cardiotoxicidade, carcinoma do flebite, necrose pulmo, trato tecidual gastrointestinal, endomtrio, ovrio tireide e mama, mieloma mltiplo
Sulfonato de alquil
Bussulfan
Mostardas nitrogenadas
Clorambucil
Mecloroetamina (mostarda nitrogenada)
Mostarda uracil
Antimetablitos
Anlogo do cido flico
Metotrexato
Anlogos da pirimidina
Fluouracil
Antibiticos
Doxorrubicina
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Alcalides da vinca Vinblastina
Vincristina
Doenas de Mielossupresso, Hodgkin, linfomas, gastroenterotoxicida coriocarcinoma, de, tumores da bexiga, dermatotoxicidade, mama e testicular, neurotoxicidade sarcoma de Kaposi Doenas de Hodgkin, linfomas, leucemia linfoctica, Neurotoxicidade, leucemia mieloctica dermatoxicidade, crnica, tumores gastroentorotoxicida testiculares, de sarcomas, cncer do crebro, mama, ovrio e pulmo Em associao contra as drogas lcera pptica, antineoplsicas para hipocalemia, doenas de Hodgkin, psicoses, leucemia linfoctica, osteoporose, estrias linfomas, e cutneas, mielomas mltiplos, suscetibilidade a carcinoma de infeces mama, mesttases sseas com hipercalcemia. Carcinoma Masculinizao, disseminado da edema, alopecia, mama, aumento da libido, principalmente psacne, hipercalcemia menopausa. Ginecomastia, dor Carcinoma da mama na mama, edema, ps menopausa, nuseas, anorexia, carcinoma da alteraes da libido, prstata. hipercalcemia Nefrotoxicidade, Carcinoma do gastroentorotoxicida testculo, prstata, de, Mielossupresso,endomtrio, ovrio, neurotoxicidade, bexiga, pulmo, reaes alrgicas cabea e pescoo, agudas neoblastoma.
Agonistas e antagonistas hormonais
Corticosterides adrenais
Prednisolona Prednisona
Andrognios
Dromostanolona Fluoximesterona Testolactona
Estrognios
Clorotrianiseno Dietilestilbestrol
Diversos
Cisplatina
Bibliografia NEIDLE, E. A. & YAGIELA, J. A. Farmacologia e Teraputica para dentistas. 3 ed. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 1991. ALLINGER, Norman. Qumica Orgnica. 2 ed. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Dois, s.d. Enciclopdia Mirador Internacional. Encyclopaedia Britannica do Brasil Publicaes Ltda. So Paulo,1979, pg. 1995 a 1999. KOROLKOVAS, A. & BURCKHALTER, J. H. Qumica Farmacutica. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 1998.
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ANESTSICOS (http://www.anestesia.com.br/) Tipos de anestesia Existem diversos tipos de anestesia. O anestesiologista a pessoa indicada para realizar a escolha correta de um ou outro tipo de anestesia de acordo com diversos aspectos relativos ao paciente e a cirurgia que ele vai realizar. Aconselha-se uma consulta pr-anestsica antes de todo e qualquer procedimento anestsico-cirrgico. Durante esta consulta, atravs da histria mdica pregressa e atual do paciente, tipo de cirurgia a ser realizada, tempo operatrio, exames complementares e exame fsico que o anestesiologista pode indicar a melhor tcnica de anestesia a ser realizada. Alguns detalhes podem ser explicados a respeito dos procedimentos que sero utilizados para a realizao de uma ou outra tcnica, trazendo tranqilidade ao paciente e gerando uma relao mdico-paciente. So dadas orientaes a respeito de jejum pr-operatrio, que deve ser, em geral de 8 horas para alimentos slidos ou leite e de 6 horas para lquidos. Todas e qualquer alergia ou medicamento em uso deve ser dita ao seu anestesiologista para que ele possa, escolher a tcnica de anestesia mais adequada ao seu caso. Os tipos de anestesias mais realizadas so: Anestesia Geral: Atravs da administrao de medicamentos o paciente mantido inconsciente, sem dor e imvel durante todo o procedimento. Est indicada para cirurgias sobre o Abdome superior, trax, cabea, pescoo, cirurgias neurolgicas e cardacas. Cirurgias em crianas so realizadas, normalmente com anestesia geral para evitar movimentao brusca durante os procedimentos. Em alguns casos, possvel a administrao de anestsicos locais, aps a criana ter adormecido, nos locais onde as cirurgias so realizadas, para diminuir a dor ps-operatria. Atualmente, bloqueios anestsicos associados a anestesia geral so bastante comuns em crianas, dando mais conforto a este grupo de pacientes. A anestesia geral pode ser aplicada por via venosa, inalatria ou ambas. O anestesiologista a pessoa que punciona a sua veia, coloca o soro, monitoriza todas as suas funes vitais, como batimentos cardacos, respirao, presso arterial, temperatura corporal etc., mantendo-os normais ou tratando quando estes se alteram, atravs de monitores e avaliao clnica. Anestesia Regional: Atravs da administrao de medicamentos obtemos anestesia de apenas algumas reas do corpo, como por exemplo: -Anestesia Raquidiana: realizada com anestesia local, nas costas. O paciente fica com os membros inferiores e parte do abdmen completamente anestesiados e imveis. -Anestesia Peridural: Tambm realizada pela adio de anestsicos locais nas costas prximos aos nervos que transmitem a sensibilidade dolorosa. Neste caso possvel se realizar o bloqueio de apenas algumas razes nervosas ou vrias - como anestesia peridural para mamoplastias, por exemplo, onde o anestesiologista pode anestesiar apenas a regio do trax onde esto localizadas as mamas. As diferenas entre raqui e peridural, so as quantidades totais de anestsicos, o local onde cada anestsico administrado e o tipo de agulha utilizada. Ambas tm vantagens e desvantagens - O anestesiologista, durante a consulta pranestsica, a pessoa mais qualificada para esclarecer suas dvidas sobre ambas. Os bloqueios de nervos perifricos so outro tipo e, neste caso, o anestesiologista administra o anestsico apenas ao redor dos nervos que iro para o local da cirurgia a ser realizada. Por exemplo, cirurgias sobre a mo podem ser realizadas com bloqueios dos nervos que inervam a mo, atravs da administrao de anestsicos prximos a estes, na altura da axila ou do pescoo. A anestesia local outro tipo, e esta pode ser realizada com ou sem auxlio de drogas sedativas. A Sociedade Brasileira de Anestesiologia, juntamente com todas as suas filiadas, recomenda que todo o procedimento mdico anestesiolgico deva ser realizado por um mdico anestesiologista. Pequenas doses de anestsicos locais, como por exemplo, para
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retirada de sinais de pele (nevus) so comumente realizados pelo mdico cirurgio com ou sem a presena de um anestesiologista. As doses mximas de anestsicos locais devem ser respeitadas durante a sua utilizao e o seu anestesiologista a pessoa indicada para realizar tais clculos e tratar eventuais complicaes dos mesmos. Durante qualquer tipo de anestesia, o anestesiologista jamais se ausenta do lado do seu paciente, controlando sua presso arterial, seus batimentos cardacos, sua temperatura, seu grau de conscincia e a sua respirao de 5/5 min ou menos, alm de cuidar da manuteno do seu bem estar e toda e qualquer complicao clnica que possa ocorrer como conseqncia da cirurgia que o paciente est realizando ou de doenas prvias que por ventura estejam presentes no momento da operao."
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ANESTESIA (http://www.ibcc.org.br/esp02_2.htm) a especialidade mdica que faz com que o paciente no sinta dor na hora de uma operao, um exame diagnstico ou um curativo. Ela poder ser dividida em anestesia geral - onde o corpo todo anestesiado - e anestesia parcial ou anestesia regional, quando apenas uma regio do corpo anestesiada e o paciente no precisa necessariamente dormir. Isto vai de acordo com a necessidade de cada caso. Quem aplica a anestesia? As anestesias so aplicadas por mdicos com curso de especializao de, no mnimo, dois anos em centros de ensino e treinamento credenciados pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Qual a funo do anestesista? O anestesista vigia o organismo do paciente e o mantm funcionando normalmente, controlando a presso arterial, pulso, ritmo cardaco, respirao, temperatura corporal e outras funes orgnicas importantssimas para o sucesso da cirurgia Qual o tempo de durao de uma anestesia? A anestesia dura o tempo necessrio para que seja realizado o exame, operao ou curativo. Que tipos de anestsicos so mais utilizados? Existem diversos tipos de anestsicos gerais e locais. A escolha varia com o tipo de cirurgia, durao prevista e as condies fsicas e emocionais do paciente. Quem escolhe o anestesista? O paciente tem o direito de escolher o seu anestesista, do mesmo jeito que escolhe o cirurgio e o mdico assistente. O que sala de recuperao ps-anestsica? o lugar onde o paciente aguarda aps o termino da cirurgia, o anestesista suspende os anestsicos e inicia o processo de recuperao da conscincia ou regresso da anestesia. Este perodo depende da durao e do tipo da anestesia aplicada. Como o paciente se sente aps a anestesia? Depende muito da operao, do tipo de anestesia, de suas condies fsicas e dos remdios que est tomando. Qual o risco de uma anestesia? Atualmente, so raros os acidentes ou complicaes por causa de uma anestesia, devido s novas tcnicas utilizadas.
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SISTEMAS AUTO-ANALGSICOS SUPRAMEDULARES (http://icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor(II)/cap8.htm) O mais eminente sistema modulador supramedular tem sua origem na substncia cinzenta periaquedutal (em sua regio ventro lateral) se conectando com o ncleo magno da rafe (bulbo). Vias descendentes se formam da e seguem pelo funculo dorsolateral da medula indo desembarcar na substncia gelatinosa do nervo trigmeo e do corno posterior A estimulao atravs de impulsos eltricos dessa regio(substncia cinzenta periaquedutal) provoca uma forte analgesia em cobaias e no ser humano. Uma injeo local de morfina nesta regio tambm causa analgesia e esta reao bloqueada pela naloxona que o antagonista especfico da morfina. A leso do ncleo da rafe ou das vias descendentes na medula tambm impede esses efeitos. conhecido que o ncleo da rafe possui muitos neurnios serotoninrgicos que si ligam medula atravs de longos axnios. Ao ministrar drogas que se prendam aos receptores 5-HT (precursor da serotonina no organismo), ou minimizem sua sntese nos neurnios, ocorrem a inibio da analgesia obtida atravs da estimulao eltrico-qumica da substncia cinzenta periaquedutal. A aplicao direta de 5HT no corno dorsal da medula, diminui a freqncia dos disparos nos neurnios transmissores da dor situados na lmina V, sem eliminar completamente. Isso indica que outros neurotransmissores alm das encefalinas, tambm fazem parte da modulao da dor. Modo dos procedimentos analgsicos A morfina e outros opiides exgenos imitam o efeito das endorfinas, associando-se aos seus receptores ps-sinpticos especializados, impedindo a chegada de informao dolorosa ao sistema nervoso central. Mtodos no farmacolgicos de controle da dor so explicados atravs da atuao de mecanismo auto-analgsicos. Ex.: A acupuntura, cuja anestesia bloqueada pela naloxona, portanto mediada pela morfina. A analgesia obtida atravs da hipnose pode ser causada por mecanismo analgsicos no opiides pois resistente aplicao de naloxona. Exemplo de outro medidor possvel: Neurotensina. Em situaes de estresse, os mecanismos de auto-analgesia funcionam como uma defesa do organismo. Eles preparam o corpo para resistir a dor, para poder lutar ou fugir melhor. Um desses mecanismos pode ser exemplificado com o fato de uma situao de perigo, no haver percepo imediata de sensao dolorosa de uma leso, provocada por um agressor. Este mecanismo extremamente adaptativo, j que permite uma melhor fuga, evitando uma possvel destruio total do organismo pelo agressor. Outro tipo de estresse, provocado por uma prtica excessiva de atividade fsica, cuja recompensa, alm do condicionamento fsico, a liberao de endorfinas que produzem sensao de prazer. As endorfinas promovem o alvio da prpria situao de estresse. por isto que muitos atletas acabam se lesando profundamente sem se perceberem, alm de sofrerem efeitos mentais e psicolgicos do estresse.
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ANALGESIA E HIPERALGESIA (http://icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor(II)/cap8.htm) Analgesia a abolio da sensibilidade dor sem supresso das outras propriedades sensitivas, nem perda de conscincia. A dor ortodoxa pode ser considerada como um mecanismo de proteo do organismo contra leses. Ela geralmente aversiva, o que gera uma grande urgncia no sentido de evit-la, e produz comportamento de fuga da situao em que ela est presente. A preservao do organismo tem na dor seu mais eficaz mecanismo de preservao do ponto de vista neurofisiolgico, pois gera respostas de evitao mais permanentes. Ela para o crebro, a informao mais "clara" de que o organismo deve est sendo lesado, gerando um comportamento de evitao da dor. Existem indivduos com ausncia de sensibilidade dor, que pode ser gentica ou adquirida. A nvel de seleo evolutiva, essa caracterstica tende a gerar a extino das espcies deficientes na percepo, uma vez que extremamente prejudicial ao organismo. Ao nvel do indivduo com analgesia h tendncia morte prematura. Podemos citar como exemplo, casos de sujeitos portadores do Mal de Hansen, onde 95% das leses do organismo advm da incapacidade de sentir dor. Esta analgesia ocorre em funo da Mycobacterium leprae, agente causador deste mal, que lesa as fibras finas impedindo a transmisso do estmulo doloroso. Nos casos citados no livro "Deus sabe que sofremos", onde um portador de Hansenase teve os ps deformados por usar sapatos que lesavam seus ps, mesmo percebendo visualmente que os ps estavam sendo lesados, ele se recusava a usar outro tipo de sapato pois, sem a dor, essa percepo no era suficientemente discriminativa para gerar um comportamento de preservao do organismo. Pessoas portadoras dessas deficincias tm grande dificuldade em se adaptar vida cotidiana pois, sensaes dolorosas com funo adaptativa e de alarme contra estmulos agressivos no so percebidos por elas, ou apenas percebidos parcialmente. Assim, essas pessoas que no sentem dor acrescentam graves agresses quaisquer leses que vir a sofrer e muitas vezes so vtimas de quadros clnicos drsticos que geralmente levam morte precoce desses pacientes. Uma destas formas de origem gentica chamada analgesia congnita. Hiperalgesia o aumento da sensibilidade aos estmulos nociceptivos. Por exemplo, na sndrome de Lesch-Niehman, geralmente registrado em crianas que dificilmente chegam vida adulta, ocorrem perodos de auto-mutilao motivados possivelmente pela sensao de dores intolerveis. Em casos de avulso do plexo braquial, normalmente em decorrncia de acidentes automobilsticos ou de motocicletas, observa-se quadros de paralisia e insensibilidade acrescidas de uma sensao de dor em queimao. Esta dor em queimao ocorre devido ao seccionamento, na mesma altura, no local da leso, das fibras finas e das fibras grossas- sendo que as fibras finas dispersam mais do que as grossas no nvel da entrada da medula, inervando segmentos da medula que impossibilita a inibio da dor pelo mecanismo do porto. Isto tambm ocorre no caso da dor do membro fantasma.
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A TEORIA DO PORTO (http://icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor(II)/cap8.htm) A teoria do porto foi elaborada, em 1965, por P.D. Wall e r. Melzack, para explicar a influncia da estimulao cutnea ttil no alvio da dor. Ela admite, essencialmente, existir nos cornos posteriores medulares - CPME - um mecanismo neural que se comporta como porto, que pode controlar a passagem dos impulsos nervosos transmitidos desde as fibras perifricas at SNC, atravs da medula. O porto regula o influxo de impulsos nociceptivos, mesmo antes de se criar uma percepo dor. A variao na passagem dos potenciais de ao (nociceptivas) que o porto produz determinada pela atividade das fibras grossas (A-alfa e A-beta) e finas (A-delta e C), e tambm por influncias cognitivas. Quando h leso tecidual, os estmulos nociceptivos so transmitidos por fibras finas, que penetram nos cornos posteriores da medula, ativando clulas de transmisso presentes na substncia Gelatinosa (SG). A atividade das fibras grossas excita interneurnios que libera encefalina na conexo pr-sintica com clula T, inibindo a liberao de substncia P, ou seja, inibindo a transmisso para as clulas dos influxos procedentes das fibras finas (da dor), ao mesmo tempo que se projeta ascendentemente no tronco enceflico para as estimulaes tteis. As fibras finas necessitam de fortes "estmulos" para transmitir os impulsos at as clulas T. Nas clulas T convergem fibras vindas de todo corpo (fibras da pele, das vsceras e de outras estruturas) que com suas influncias, facilitador e inibidor, determinam um fluxo resultante maior ou menor conforme a modulao do porto da dor. Quando esta resultante ultrapassar um limiar, as zonas neurais responsveis pela experincia dolorosa e sua reao, so ativadas. As fibras grossas funcionam como mecanismo de inibio da dor. Elas provocam uma descarga intensa nas clulas da lmina V (responsveis pela percepo da dor) onde se segue um perodo de inibio. A substncia gelatinosa (SG) constitui o porto de controle ( o veculo do mecanismo do porto). As clulas SG "comportar-se-iam como moduladores na transferncia dos influxos que circulam dos nervos perifricos para as grandes clulas do corno posterior, cujos axnios transmitem a informao ao corno anterior, ao crebro e aos segmentos distantes". Um sistema especializado de fibras A de conduo rpida (fibras c/ bainha de mielina) ativa processos seletivos cognitivos, que influenciam as propriedades moduladoras ao mecanismo do controle espinhal, por meio das fibras descendentes. Sabemos que neurotransmissores atuam nas terminaes das fibras finas, diminuindo a liberao da substncia P o que caracteriza uma inibio do tipo pr-sinptica. Talvez isso explique a razo para o reflexo de massagear um local contundido, uma vez que a massagem estimula as fibras grossas do tato, excitando as clulas do CPME, produzindo encefalina e inibindo a transmisso da dor. A circulao de informaes nociceptivas, do CPME at nveis supra-segmentares, sofre grandes alteraes devido a participao de um grande nmero de influncias facilitatrias e inibitrias atuando em circuitos locais ou distncia. Demonstra-se que estruturas enceflicas, em especial de ncleos localizados na formao reticular ao tronco enceflico, exercem atividade inibitria sobre interneurnios do CPME, fenmeno confirmado pela demonstrao de que a estimulao eltrica da substncia cinzenta periaquedural mesenflica em animais, resulta em depresso da atividade dos neurnios das lminas I e V do CPME ou cornos posteriores medulares e produz analgesia, sem comprometer outras formas de sensibilidade. A morfina o principal neutransmissor de inibidor da dor no crebro. A demonstrao da existncia de receptores de morfina em vrias regies do sistema nervoso supramedular e a constatao de que a injeo de morfina na substncia periaquedutal mesenceflica provoca anestesia prolongada devido ativao de tratos descendentes inibitrios, foram marcos
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importantes para consolidar os conceitos modernos sobre os mecanismos de supresso da dor. Foram identificados peptdeos com funo morfnica em vrias regies do SNC, nas fibras dos ncleos magno e dorsal da rafe, na substncia cinzenta periaquedutal, no tlamo e na amgdala, alm de nas clulas do CPME. Em clulas da poro anterior e intermediria da hipfise, no ncleo arqueado do hipotlamo, no ncleo do trato solitrio e em fibras que, do ncleo arqueado se projetam no septo, tlamo, mesencfalo e substncia periaquedutal do mesencfalo, na substncia negra, estruturas do sistema lmbico. Estas substncias neurotransmissoras ligar-se- a subtipos de receptores de morfina envolvidos no mecanismo de supresso da dor. A integridade das vias descendentes localizadas no funculo dorso lateral da medula fundamental na supresso da atividade nociceptiva da medula espinhal. Foi proposto que a morfina atue na substncia cinzenta mesenceflica por meio de uma desinibio, provinda dos ncleos bulbares ventromediais. Tambm foi evidenciada a presena em neurnios e em terminaes nervosas, de GABA, provavelmente com funo supressora, na substncia periaquedutal mesenceflica, ncleo magno da rafe e no ncleo gigantocelular. Parece que as vias noradrenrgicas, colinrgicas e dopaminrgicas tambm participam da analgesia induzida pelo GABA. A neurotensina, que se encontra presente na substncia cinzenta periaquedutal mesenceflica, atua nas vias descendentes supressoras do ncleo da rafe. A dopamina e seus agonistas e antagonistas noradrenrgicos tm atividade supressora quando administrados no ncleo da rafe. GABA exerce atividade sobre os neurnios do internncio presentes no CPME. Parece que a calcitonina tem uma atividade excitatria sobre o CPME, e, a substncia P, atividade excitatria e inibitria. A analgesia induzida pela administrao de morfina na amgdala parece ser dependente da atividade celular do CPME. Hoje se conhece pouco a respeito do mecanismo da modulao da dor no telencfalo. Colaterais do trato crtico-espinhal, que partem do crtex motor e das reas sensitivas primria e secundria, exercem atividade inibitria sobre os ncleos das lminas V,VI e VII do CMPE, a as vias vestbulo espinhais exercem atividade sobre neurnios das lminas V e VI, por via dos tratos presentes no funculo anterior da medula espinhal. O efeito inibidor tnico descendente sobre a nocicepo parece ser influenciado por vrios mecanismos. A modificao dos paradigmas comportamentais parece influenciar as respostas das clulas do CPME. A atividade das unidades celulares supressoras segmentares tambm influenciada pela atividade do sistema nervoso perifrico. Com freqncia, os indivduos no percebem imediatamente a dor causada por traumatismos, como no caso de atletas no caso de uma competio em que estejam envolvidos. Enquanto que, em outras situaes, o estmulo nociceptivo percebido com intensidade exagerada. Estes mecanismos de controle da nocicepo parecem atuar rapidamente, mesmo antes que haja percepo de um estmulo nociceptivo. Em caso de dor crnica surgem alteraes da fisiologia de vrios rgos e sistemas do indivduo, como por exemplo, a ativao simptica que envolve constante estado de alerta do organismo. Sendo o sistema analgsico intrnseco parte de um mecanismo regulador complexo, ativado pela estimulao discriminativa, nociceptiva ou no, atenua a dor. Em cobaias, este sistema inibe neurnios polimodais presentes nas lminas superficiais do CPME e tambm nos ncleos do trato espinhal do nervo trigmeo, sendo ativado por estmulos lgicos discriminativos aplicados em qualquer regio do corpo, mesmo distante do campo de distribuio do neurnio nociceptivo estudado. A inibio resultante da ativao perdura por vrios minutos, enquanto o sistema difuso parece ser bloqueado pela morfina e dependente da atuao de estruturas supra-espinhais. Sua ao parece permitir que os neurnios multimodais reconheam sinais nociceptivos e atenuem a atividade de outros neurnios convergentes vizinhos aos ativados, aperfeioando, deste modo, o carter discriminativo dos estmulos processados por essas unidades sensitivas. Este o mecanismo de atenuao da dor pelo mtodo da contra
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irritao. A estimulao nociceptiva intensa resulta em elevao dos nveis basais de serotonina, noradrenalina e encefalina no lquido cefalorraquidiano e encefalinas no CPME. Em caso de dor crnica, o aumento da serotonina vai produzir um crculo vicioso da dor, provocando alteraes no ciclo sono-viglia, comumente na forma de insnia. Essas alteraes, por sua vez, vo aumentar ainda mais a produo de serotonina que, enquanto substncia algiognica, contribuir para o incremento dos nveis de dor sentida. Estmulos nociceptivos liberam neurotransmissores que estaro envolvidos na modulao segmentar da aferncia nociceptiva. Os neurnios da substncia cinzenta periaquedutal mesenceflica e da formao reticular bulbar ventro-medial so ativados por estmulos discriminativos e pelo despertar, sugerindo que a ateno e o alerta estejam envolvidos na sua atividade. O estmulo nocivo um dos mais susceptveis para a produo da analgesia, talvez por atuar de modo expressivo sobre o sistema supressor descendente. Tanto nos seres humanos como animais esse mecanismo atua apenas na supresso da dor em queimao, sugerindo que a durao da dor e o estresse so importantes para a ativao de sistemas moduladores atravs de fatores ambientais complexos de ateno, e de condicionamento. Disto se pode concluir que as unidades neuronais, dos canais sensoriais e os neurotransmissores envolvidos no mecanismo de supresso e a ativao das vias nociceptivas, parecem atuar conjugadamente. Assim, a ativao dos receptores de morfina no tronco, a estimulao do tlamo e da substncia cinzenta periaquedutal mesenceflica, entre outras estruturas, podem bloquear os reflexos nociceptivos espinhais, atravs da excitao das vias bulbo-espinhais inibitrias. A substncia P parece liberar encefalinas nas terminaes do CPME. A supresso do mecanismo de modulao resulta em aumento aparente da intensidade do estmulo, tal como ocorre em situaes de bloqueio da ao do GABA, ou aps a administrao de bicuculina. Isso tudo sugere que existia atividade tnica inibitria intensa que desencadeada por estmulos aferentes de variados limiares. A atuao desse sistema resulta na interpretao de um estmulo ser ou no ser nociceptivo, o que ir determinar toda e qualquer percepo da dor ao nvel do crtex cerebral, ou seja, toda a integrao da percepo da dor com outras atividades cognitivas.
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ANESTESIA EXGENA (http://icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor(II)/cap8.htm) A palavra ANESTESIA traduz um estado de insensibilidade geral que pode levar a inconscincia, ao p da letra, significa perda dos sentidos; pode ser produzida atravs da ingesto de drogas ou pode ser sintoma determinante de molstia. A principal diferena entre os termos ANESTESIA e ANALGESIA que nesta ltima ocorre inibio da sensibilidade dolorosa sem perda da conscincia. Mtodos anestsicos podem ser reduzidos a apenas analgsicos, dependendo do tipo de tcnicas, doses e/ou concentraes das drogas utilizadas. Os narcticos e outros tipos de anestsicos, em alguns casos, produzem efeitos secundrios, principalmente se administrados em doses muito altas, provocando adormecimento de uma parte do corpo ou inconscincia, enjos e dificuldade respiratria causada por depresso no centro respiratrio da formao reticular. Em muitos partos a anestesia geral provoca dificuldades respiratrias como efeito secundrio, por isso deve-se dar preferncia para as anestesias local ou peridural. Por esse motivo, a manuteno de boas condies respiratrias necessria para xito de qualquer procedimento anestsico. Uma anestesia deve ser sempre precedida da medicao pr-anestsica que tem por finalidade: sedao, analgesia, reduo do metabolismo basal e reduo do consumo de oxignio, bloqueio do sistema nervoso parassimptico a fim de que secrees salivares e brnquicas sejam reduzidas para no produzir asfixia, diminuio de quantidade de anestsicos administrados durante o ato cirrgico, combate de determinadas reaes alrgicas etc. As aes descritas a cima explicam porque, logo aps a ingesto de drogas, o paciente sente sono, boca seca e o pulso mais rpido, tornando-se mais calmo. A profundidade da anestesia pode ser avaliada atravs de uma srie de sinais que so pesquisados e registrados a curtos intervalos de tempo. Os principais so : reflexo palpebral, ciliar e corneano, movimentao dos olhos, profundidade, ritmo e freqncia dos movimentos respiratrios, comportamento da presso arterial e do pulso, tnus muscular e xido nitroso. Entre os mtodos de aplicao de anestesia, o mais utilizado por via endovenosa, atravs de drogas como propanida, quetanina (neurolpticos, diazepnicos) e analgsicos potentes; contudo os tiobarbituratos so mais utilizados por uma srie de vantagens, mas principalmente porque permitem uma induo anestsica agradvel. O paciente passa por um estado de inconscincia rpida, mas suave, sem desconforto, nem mal estar. A anestesia por via retal pouco utilizada atualmente. A anestesia por via inalatria pode ser conseguida atravs do emprego de agentes gasosos, ou lquidos volteis como o ter e o tridotileno. O ter como anestsico tem cado em desuso porque de difcil dosificao e seu uso em excesso o torna perigoso para o organismo. A anestesia pode ser dividida em dois tipos: a geral ou sistmica, e a loco-regional ou parcial. A anestesia geral tem efeito sobre todo o corpo, deixando o paciente com total insensibilidade e inconsciente. A anestesia loco-regional pode ser dividida em local, limitada a pequenas reas; e regional, quando atinge pores maiores do corpo. Como qualquer droga, os anestsicos locais so difundidos do local da injeo pela circulao sangnea e passam a agir em todo o organismo de maneira subliminar. Os anestsicos locais do grupo de tidotileno, que so a maioria empregados bloqueiam o canal de sdio. Para a reduo da velocidade de absoro, muitas vezes associam-se ao anestsico local drogas vasopressoras como a adrenalina, que atua retendo por maior tempo o agente, na zona anestesiada, e prolongando a ao de seus efeitos. Os anestsicos locais mais empregados so: a xilocana, a marcana, a lidocana, a tetracana e a novocana. Os principais tipos de anestesia regional so: a raqueanestesia, anestesia peridural, o bloqueio dos plexos nervosos e a anestesia endovenosa regional.
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A raqueanestesia consiste no bloqueio de razes nervosas por drogas anestsicas (anestesias locais) introduzidas no espao subaracnideo; colocado a, o agente difunde-se pelo lquido cefalorraquidiano e produz interrupo nervosa, tanto sensitiva quanto motora. A anestesia regional bloqueia o impulso quando este atinge o interneurnio. A anestesia peridural conseguida pela introduo da soluo anestsica no espao peridural (ao redor da dura-mter) e pode ser executada desde a regio do pescoo at a sacra. Pela introduo de um catter no espao peridural, anestesia pode ser mantida durante horas ou dias. Sua eficincia tem se revelado no tratamento de dores que no so aliviadas pelos analgsicos comuns. A anestesia endovenosa regional constitui outro exemplo de anestesia regional e consiste na introduo de um anestsico local na veia de um membro, inferior ou superior, previamente exanguinado e garroteado com faixa de borracha. Desse modo, a droga difunde-se por toda a regio situada distalmente do garrote, e assim mantendo a anestesia pelo tempo que durar o garroteamento. Neste caso, o potencial de ao no transmitido. Esse tipo de anestesia permite a realizao de diversos tipos de operaes naquelas regies como, por exemplo, reduo de fraturas e amputaes.
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A ACUPUNTURA E SUA OCIDENTALIZAO (http://icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor(II)/cap8.htm) Podem ser feitas desde cirurgias de grande porte at analgesias de traumatismos localizados apenas com a insero de umas poucas agulhas muito finas, flexveis e macias, de ouro, prata ou ao inoxidvel, em pontos localizados precisamente (por uma tradio milenar que nada sabia de sofisticaes tecnolgicas) sobre a trajetria de linhas verticais "imaginrias" do corpo. A acupuntura, "arte milenar de curar as doenas e promover a sade por meio do manejo da energia do corpo", consegue produzir anestesias e analgesias que por muitas dcadas permaneceram inexplicadas e inexplicveis para a cincia ocidental. Fez-se de tudo at dissecaes variadas e mltiplas de corpos em busca da existncia anatomorfolgica dos meridianos, os canais condutores do Chi, mal sucedidas. O interesse cada vez mais aguado do Ocidente em relao a esta milenar arte/cincia de curar, anestesiar e analgesiar sem recurso a nada alm da mobilizao da prpria energia vital, o Chi, de pessoas e animais, aliado ao avano tecnolgico ocidental (que permitiu o registro de medies cada vez menos grosseiras) est se conseguindo desvendar, para a forma de pensar e apreender os fenmenos no Ocidente, alguns dos mecanismos de ao da acupuntura. A evidncia de sua eficcia anestsica/analgsica com procedimentos pouco invasivos, a torna uma das formas mais seguras, prticas e de baixo custo para proceder at s intervenes cirrgicas de grande porte. Os japoneses, em meados da dcada de 50, provaram que existe uma variao na eletrocondutividade da pele, e ela maior nos locais correspondentes aos chamados "pontos de acupuntura" (localizados sobre meridianos) descritos pelos antigos chineses. A descoberta permitiu avaliar a energia dos meridianos com um aparelho simples: um medidor de microampres. Entretanto, por a no se consegue uma explicao compatvel com a cincia que fazemos. A acupuntura, na aplicao da cincia ocidental, funciona em caso de dor porque ela ajuda o crebro a liberar endorfina, o analgsico natural do organismo. Isto foi comprovado experimentalmente mediante a puno de amostra sangnea de um sujeito aps tratamento de acupuntura, a qual evidenciou presenas de endorfinas, como no caso das experincias da Dra. Maria Lico na USP-Ribeiro Preto, estimulando a polpa dentria de ratos. Descobriu-se tambm correlaes das estimulaes das agulhas com ativao das fibras grossas que fecham a porta da dor. Hoje, com suporte das novas tecnologias, a tcnica sofreu alteraes. Alm das agulhas, utilizam-se eletrodos cutneos atravs dos quais se faz circular uma corrente eltrica, ou aplicao de raio laser. Outra alterao introduzida no uso ocidental da acupuntura, consiste na preferncia do uso da tcnica considerada mais rudimentar pelo acupunctures tradicionais, a saber, o uso da acupuntura local e no a sistmica. A local consiste em colocar o estmulo (agulhas ou eletrodos) na regio dolorida ou que se quer anestesiar. No caso da ao sistmica, mesmo a estimulao de pontos distantes do nervo correspondente regio dolorida produz o alvio da dor. Explica-se esse fato supondo que a estimulao (com ou sem agulha) exerce uma ao dupla. A primeira, local, poderia ser atribuda liberao local de algum tipo de endorfina, pelas terminaes dos nervos sensitivos. A segunda, geral, decorreria da liberao da mesma ou de outra endorfina no SNC, ativando regies analgsicas do sistema da rafe. Alm disto h a ao em locais distantes explicadas pelo efeito da teoria do porto, particularmente no caso de dor referida. Por outro lado, sabe-se que a acupuntura no produz profunda analgesia, o que consiste uma vantagem operatria para os mdicos chineses, ao ponto que podem orientar a cirurgia, mostrando os pontos mais dolorosos.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS CINTRAC, M. Curso Rpido de Acupuntura, So Paulo, 1987. COSENZA, R. M.. Fundamentos de Neuroanatomia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1990. GRAEFF, F. Neurofisiologia da Dor. In: Drogas Psicotrpicas e seu modo de ao. So Paulo, EDUSP, 1984. GUYTON, A. Fisiologia Humana e o Mecanismo das Doenas. In: Tratado de Fisiologia Mdica. Rio de Janeiro, Guanabara, 1993. KANDEL, E. & SCHWARTZ, J. Principles of neural science. Elsevier, Amsterdam, 1985. FERREIRA, A. B. H. Novo Dicionrio da Lngua Portuguesa, 1978 LICO, M. C. Modulao da Dor. Cincia Hoje, 4(21):66-75, 1985 LOPES, M. Semiologia Mdica. MACBRIDE, C. M. Sinais e Sintomas. MELZACK, R. & WALL, P. O Desafio da Dor. Fundao Calouste Gulbenkian, Lisboa, pp425. PACIORNIK, R. Dicionrio Mdico, Rio de Janeiro, The Random House Dictionary of the English Language. The Unabriedged Edition, 1985 PORTO, Celmo C. Superinteressante, 2(10), 1994. ROCHA E SILVA, Maurcio. Fundamentos de Farmacologia, vol. 2, EDUSP, So Paulo, 1969. TEIXEIRA, Manoel Jacobsen, et al. 1 Estudo Master sobre a Dor, So Paulo, 1994. WALLIS, C. et al. Desvendando os Segredos da Dor. In: Time, pp. 40-47, 11/06/1984. YANCEY, P. Deus Sabe que Sofremos. Miami, Editora Vida, 1988.
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ANTICOAGULANTES (http://www.iacs.com.br/txt/inf130.htm) O anticoagulante oral de maior utilizao no nosso meio a varfarina (hidroxi-cumarinafemprocumon), a qual tem demonstrado manter o Tempo de Protrombina (TP) razoavelmente estvel quando monitorado pela Relao Normalizada Internacional (RNI). A varfarina diminui a quantidade de vitamina K ativa ao dificultar a sua regenerao. A vitamina K em sua forma ativa, por sua vez, cofator na reao de carboxilao dos resduos do cido glutmico nos fatores II, VII, IX e X, e tambm na protena S e protena C da coagulao. Como resultado, a teraputica pela varfarina ao provocar reduo da vitamina K ativa, ir ocasionar deficincia na atividade daqueles fatores de coagulao com prolongamento do TP. Os pacientes com leve deficincia de vitamina K podem ter o seu Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado normal. Pacientes anticoagulados que vm se mantendo com os ndices de RNI satisfatrios para a sua condio, sem nenhuma alterao na posologia da varfarina podem, inesperadamente, apresentar modificaes significativas do RNI, para mais ou para menos. Considerando os riscos para os pacientes decorrentes dessas oscilaes da atividade coagulante, adquire grande relevncia o conhecimento dos fatores que podem interferir na teraputica e os mecanismos envolvidos nessa anticoagulao. Farmacocintica A varfarina administrada por via oral sofre rpida e total absoro gastrointestinal e liga-se fortemente albumina plasmtica. A concentrao mxima no sangue ocorre uma hora aps a ingesto, porem, em virtude do seu mecanismo de ao, este pico no coincide com o seu efeito farmacolgico anticoagulante mximo, o qual ocorre cerca de 48 horas mais tarde. O efeito de uma dose nica s comea depois de 12-16 horas e dura 4-5 dias. A varfarina metabolizada pelo sistema heptico citocromos P450 e a sua meia vida da ordem de 40 horas. Como existe uma elevada quantidade de frmacos de uso rotineiro que so metabolizados por essa mesma via, a associao destes, competindo com a varfarina pela mesma via, poder provocar oscilaes importantes na anticoagulao dos pacientes. Assim, tanto a introduo como a suspenso destes frmacos poder modificar o RNI. Por outro lado, a induo de diferentes formas de citocromos P450 por uma determinada droga, pode estimular o metabolismo da mesma e tambm o de outras drogas que sejam susbstrato desse mesmo citocromo. Um exemplo deste evento a associao de fenobarbital potente indutor de citocromo P450 e de varfarina. Quando um paciente tratado simultaneamente com estas duas drogas, sero necessrias altas doses de varfarina para manter a anticoagulao em nveis adequados, porque o fenobarbital ao induzir o sistema citocromo P450, faz com que a varfarina seja eliminada em uma velocidade mais rpida e tenha a sua efetividade teraputica reduzida. Problemas clnicos sero criados quando o fenobarbital for removido do esquema de tratamento sem a correspondente diminuio da dose da varfarina. Este exemplo se aplica a uma grande gama de drogas, cujas interferncias esto elencadas, em sua maioria, no Manual de Exames de Laboratrio do IACS. Posologia Com uma dose de 10 mg uma vez ao dia, sero necessrios 5 a 10 dias (5 meias vidas) para atingir um equilbrio teraputico. O ajuste da dose ideal, para induzir a anticoagulao e sem chegar a provocar hemorragias, pode demandar algum tempo, porque o efeito de uma determinada dose s observado dois dias aps a sua administrao. Geralmente a dose ajustada para fornecer um RNI de 2,0 a 3,0, sendo este alvo varivel em funo da situao clnica. A posologia dever levar em conta, tambm, a existncia ou no dos fatores que podem potencializar ou reduzir o efeito anticoagulante da varfarina.
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Fatores que potencializam o efeito anticoagulante Doenas Hepatopatias que interferem na sntese dos fatores da coagulao. Elevao da taxa metablica: febre e tireotoxicose. Drogas a) Reduzem o catatabolismo heptico da varfarina: cimetidina, imipramina, cotrimaxazol, cloranfenicol, ciprofloxacina, metronidazol, amiodarona e antifngicos (azis). b) Inibem a funo plaquetria: moxalactama, carbenecilina, aspirina. c) Deslocam a varfarina da albumina aumentando a concentrao plasmtica da frao livre: alguns anti-inflamatrios no esterides e hidrato de cloral. d) Inibem a reduo da vitamina K: cefalosporinas. e) Diminuem a disponibilidade de vitamina K: antibiticos de largo espectro e algumas sulfonamidas, ao deprimir a flora intestinal sintetizadora de vitamina K. f) Bebidas alcolicas: numa primeira fase, ao competir com a varfarina na mesma via metablica, iro potencializar seus efeitos. A longo prazo o efeito inverso: o consumidor crnico de lcool ao induzir uma maior atividade do citocromo P450 ir aumentar a eliminao da varfarina e, portanto, sero necessrias maiores doses desta para obter o mesmo efeito. Fatores que reduzem o efeito anticoagulante Estado fisiolgico/doena Na gravidez por aumento na sntese dos fatores de coagulao, e no hipotireoidismo por reduo na degradao desses fatores, ir ocorrer reduo na resposta varfarina. Drogas/alimentos Vrias drogas reduzem a eficcia da varfarina, exigindo o uso de doses maiores. Se a dose da varfarina no for reduzida por ocasio da interrupo do frmaco que estava interagindo, poder haver uma anticoagulao excessiva e ocorrncia de hemorragias. a) Vitamina K: oriunda de alimentao parenteral e preparados vitamnicos. Alimentos como couve, couve-flor, espinafre, brcolis, repolho, agrio, aspargo, ervilha, alface, folhas de nabo, ch verde, fgado, abacate e azeite de oliva, devem ter a ingesta padronizada. b) Drogas que induzem as enzimas P450 hepticas: rifampicina, carbamazepina, barbitricos e griseofulvina. c) Drogas que reduzem a absoro da varfarina: colestiramina, fibras, orlistat e trnsito gastrointestinal acelerado.
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NORMAS TCNICAS EM HEMOTERAPIA Portaria No. 1376, de 19 de novembro de 1993 do Ministrio da Sade. (http://www.hemonline.com.br/msparcdoa.htm) III. DA COLETA DE SANGUE DO DOADOR 1 Instrues Gerais 1.1 A coleta de sangue do doador deve ser efetuada assepticamente, atravs de puno venosa, utilizando-se sistema fechado de bolsas plsticas especialmente destinadas para este fim, descartveis, apirognicas e estreis. 1.2 Imediatamente aps a coleta, o sangue deve ser estocado em temperatura entre 1o e 6oC positivos, exceto quando destinado preparao de concentrados de plaquetas. Para esse propsito, deve ser mantido em temperatura ambiente, entre 20o e 24oC positivos, at o momento da separao das plaquetas, observando-se o limite mximo de oito horas, contadas a partir do momento da coleta. 1.3 Devem ser mantidas, mo, instrues especficas a respeito dos procedimentos a serem adotados para preveno e tratamento das reaes do doador, assim como frmacos, equipamentos e materiais necessrios ao seu pronto atendimento. 2. Local: a sala de coleta deve ser um local limpo, confortvel e agradvel, de modo a possibilitar que o doador se sinta bem e no sinta apreenso que o ato de doar pode vir a causar-lhe. 3. Flebotomia: a coleta de sangue deve ser realizada por pessoas treinadas e capacitadas, trabalhando sob superviso de enfermeiro e/ou mdico. 4. Anticoagulante: a quantidade de anticoagulante deve estar de acordo com o volume de sangue a ser coletado. Durante a coleta, a bolsa de sangue deve ser adequadamente homogeneizada, manual ou mecanicamente, para garantir a mistura do sangue com o anticoagulante. O volume de sangue colhido deve estar em proporo com a quantidade de soluo anticoagulante-preservante presentes na bolsa de coleta. Geralmente, o volume de 450+ 45ml. Se forem coletados 300-404ml em uma bolsa com volume de anticoagulante para 450+45ml de sangue, o concentrado de hemcias poder ser utilizado para transfuso se for rotulado com os seguintes dizeres: "Unidade de pequeno volume:________ml/ Concentrado de Hemcias". Outros componentes sangneos no devem ser preparados a partir de unidade de pequeno volume. 5. Identificao do Doador: a ficha de triagem deve qualificar adequadamente o doador, a unidade de sangue e os tubos-piloto. Tanto o recipiente para coleta como os tubos-piloto, devem ser identificados atravs dos dados constantes na ficha de triagem, durante o ato da coleta, e reconferidos ao trmino desta. O nome do doador no deve constar no rtulo das unidades de sangue, com exceo daquelas destinadas transfuso autloga ou dirigida (especfica). 6. Proteo contra a contaminao: o doador, assim como os receptores, devem ser protegidos pelo adequado preparo do local da puno venosa. 6.1 A preparao da pele deve ser feita de maneira a assegurar uma boa assepsia, visando garantir a obteno de um produto estril. 6.2 A veia no deve ser palpada aps a preparao do campo para puno; entretanto, se houver necessidade, isto deve ser realizado somente aps a agulha haver ultrapassado a pele. 6.3 Se for necessria a realizao de mais de uma puno, deve-se utilizar novo material de coleta. A contaminao da agulha e do local de puno devem ser evitados. 7. Amostras para testes laboratoriais: os testes imunolgicos e sorolgicos devem ser realizados nas amostras colhidas nos tubos-piloto, identificados antes ou durante a coleta, e preenchidos imediatamente aps o trmino desta. 8. Recomendaes aps a doao: 8.1 O doador deve receber lanche e hidratao adequados. 8.2 O doador deve ser orientado sobre a possibilidade de reaes tardias e a conduta a adotar caso venham a ocorrer. Qualquer reao deve ser registrada na ficha de triagem.
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8.3 O doador deve ser mantido nas dependncias do servio pelo tempo necessrio para sua completa recuperao. 9. Situaes especiais: todas as normas acima tambm se aplicam, acrescidas daquelas referentes s situaes especiais. 9.1 Afreses. 9.2 Transfuso intra-uterina (TIU). 9.3 Transfuso de substituio ou exsanguneotransfuso (TS). 9.4 Transfuso em transplante de rgos. 9.5 Criobiologia. 9.6 Transfuso autloga. 9.7 Transfuso em residncia.
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O VINHO E O ANTICOAGULANTE (http://www.salton.com.br/vinhos_e_sabores/vinhos_e_sabores.htm) Os vinhos tintos so benficos a sade, segundo pesquisadores, por apresentarem efeito anticoagulante, protegendo contra obstrues nas artrias. A sustncia que est sendo responsabilizada por essa ao, o resveratol, encontrada na casca e sementes das uvas tintas e transferida para o vinho no seu processo de elaborao. O vinho bebido moderadamente estimula o funcionamento de todos os rgos internos, incluindo o corao e todo o sistema digestivo, a circulao e a limpeza das veias. Os mdicos recomendam o consumo dirio de dois clices durante as refeies.
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COAGULANTE (http://www.fmrp.usp.br/rcm/ue/acidente_ofidico.html) ACIDENTES OFDICOS Paciente refere ter sido picado por cobra. Pode trazer o animal. Reconhecer a cobra, se possvel, verificando se apresenta caractersticas de venenosa (principal-mente se possui fosseta loreal). Lembrar que aproximadamente 45% do total de acidentes ofdicos que recebemos so causados por Cobras No Venenosas. Avaliar se existem sintomas e/ou sinais de envenenamento. Na nossa regio as sndromes de envenenamento ofdico podem ser devidas a acidentes botrpicos (78%), crotlicos (20%) ou elapdicos (2%). AES DOS VENENOS E ABORDAGEM CLNICA INICIAL DOS ACIDENTES OFDICOS BOTHROPS jararaca Proteoltica Coagulante Hemorrgica Aps 1 hora LACHESIS surucucu Proteoltica CROTALUS cascavel Neurotxica MICRURUS coral Neurotxica
Aes dos venenos
Coagulante Miotxica Hemorrgica Coagulante "Neurotxica" Dor e alteraes locais Dor e alteraes locais evidentes e progressivas ausentes ou discretas
OBS.: As lachesis no so encontradas no sudeste. O tratamento eficaz desses envenenamentos feito pela aplicao intravenosa (iv) de soro anti-veneno (SAV), especfico para cada gnero de serpente, assim: - Soro anti-botrpico (SAB): 1 ml neutraliza 5,0 mg de veneno das "jararacas". - Soro anti-crotlico (SAC): 1 ml neutraliza 1,5 mg de veneno das "cascaveis". - Soro anti-elapdico (SAE): 1 ml neutraliza 1,5 mg de veneno de "corais". ACIDENTE OFDICO A ROTINA DE ATENDIMENTO COMPREENDE: Limpar com gua (e sabo) o local da picada para avaliar se j existem leses. Puncionar veia perifrica para: 1. Colheita de sangue para determinao de creatinina, sdio, potssio, CK-MB, AST e hemograma completo no laboratrio de urgncia. A determinao de TP, TPPA e fibrinognio ser realizada no Laboratrio de Toxicologia. Caso o Laboratrio de Toxicologia no esteja funcionando, realizar o tempo de coagulao (TC), com tcnica adequada. 2. Colheita de 8 ml de sangue em tubo sem anticoagulante, para realizao posterior de teste de ELISA (entregar no Laboratrio de Toxicologia ou guardar na geladeira). 3. Iniciar gotejamento de 500 ml de soro glico fisiolgico 5% ou soro fisiolgico, para correr em meia hora, com o objetivo de hidratar e manter acesso venoso para as prximas etapas. 4. Iniciar esquema de proteo contra possveis reaes de hipersensibilidade ao SAV administrando bloqueadores da histamina conforme segue: ROTINA DE APLICAO DE SORO ANTI-VENENO (SAV) PR-MEDICAO 30 minutos antes do SAV administrar I.V.: Maleato de destroclorfeniramina (antagonista dos receptores H1 da histamina): 0,08 mg/kg na criana e 5 mg no adulto Cimetidine (antagonista dos receptores H2 da histamina): 10 mg/kg na criana e 300 mg no adulto
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Hidrocortisona: 10 mg/kg na criana e 500 mg no adulto
Colher URINA para exame de rotina e guardar o restante da mico em frasco com conservante (Azida sdica 20%), usando 2 gotas para cada frasco. muito importante insistir com o paciente para que ele colha a urina antes da aplicao do SAV, e mesmo que seja um volume pequeno separ-lo para as duas finalidades. Marcar na papeleta e no rtulo dos frascos o volume urinrio total do qual esto sendo retiradas as amostras, o dia e a hora. Aproximadamente 30 minutos aps o esquema de proteo, administrar o SAV, por via intravenosa, sem diluio, gota a gota, durante 15 a 30 minutos, sob VIGILNCIA CONTNUA DA EQUIPE MDICA. Usar doses iguais de SAV em adultos e crianas. Devem estar preparadas para uso imediato, se necessrio: soluo aquosa milesimal de adrenalina; aminofilina; oxignio; solues salinas e material de entubao. Colher URINA para exame de rotina e guardar amostra com conservante, como no item 5, da 1 e 2 mico aps a aplicao do SAV, com as mesmas recomendaes do item 5. Solicitar a realizao de ECG nas primeiras 6 horas. Repetir TP, TPPA e fibrinognio 24 horas aps aplicao do SAV mesmo que a 1 amostra colhida na entrada no tenha apresentado alteraes nesses exames. OBSERVAO: Apesar de ter sido administrado o esquema de proteo (pr-medicao), podem ocorrer reaes de hipersensibilidade que obriguem diminuio ou mesmo suspenso temporria do gotejamento do SAV. Logo que controladas (at pelo uso de adrenalina), o SAV dever ser reiniciado e aplicado conforme programado.
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INTERAO MEDICAMENTOSA (http://www.ccs.ufsc.br/psiquiatria/981-11.html) Consideraes gerais Em 1900 um mdico dispunha de: 1 analgsico potente (morfina), trs antipirticosanalgsicos (aspirina, acetanilide, antipirine), 1 antiespasmdico (beladona), 1 antimalrico(quinino) 1 droga cardaca (digital). Em mdia, nos EUA, um paciente hospitalizado recebe 14 drogas. Somando-se automedicao, tabagismo, lcool e alimentos industrializados o nmero de produtos aos quais estamos expostos aumenta. As interaes podem ser benficas, insignificantes ou deletrias. Tomar cuidado ao prescrever e ao retirar bruscamente drogas. O efeito de uma droga tambm alterado por idade, o sexo e desnutrio. A administrao de uma droga A pode alterar a ao de uma droga B por dois mecanismos gerais: modificao da ao farmacolgica de B (Farmacodinmica) alterao na concentrao de B que atinge o local de ao (Farmacocintica) Farmacodinmica (o que a droga faz com o corpo) Podem resultar em aumento ou reduo da ao da droga. Dependem dos prprios efeitos das drogas, que podem somar- se ou inibir- se: Exemplos: Bloqueador b -adrenrgico e agonista b -adrenrgicos (broncodilatadores), Diurticos e glicosdeos (predispe intox. digitlica por reduzir o K srico), Bloqueador de neurnio adrenrgico e drogas que aumentam a transmisso de Noradrenalina, Vasodilatador e vasoconstritores, ou vasoconstritores e vasoconstritores, Laxantes e constipantes. Farmacocintica (o que o corpo faz com a droga) Podem acontecer por 4 mecanismos bsicos: 1. Fase de absoro: A absoro de uma droga pode ser reduzida por drogas que diminuem a motilidade do trato digestivo (exemplos. atropina, opiceos) ou acelerada por drogas procinticas (exemplos: metoclopramida); as drogas que so cidos fracos so absorvidas em meio cido, logo sua absoro ser diminuda por anticidos (exemplos: bloqueador H2 e barbitricos), o contrrio vale para as drogas que so bases; a absoro pode ser reduzida pela formao de compostos insolveis (com o Clcio ou o Ferro); parafina pode reduzir absoro de drogas lipossolveis ; IMAOs impedem a degradao da tiramina no TGI, que se for absorvida numa refeio rica em tiramina pode causar efeito vasopressor agudo. 2. Fase de distribuio: Ocorre pela competio da drogas por protenas plasmticas, depende da interao da droga A com albumina e da concentrao da droga B. A droga livre a que tem efeito, logo ao ocorrer deslocamento de uma droga haver aumento dos efeitos e da toxicidade da droga deslocada. Exemplos de agentes deslocadores: fenilbutazona, aspirina, paracetamol, dicumarol, clofibrato, sulfonamidas. Exemplos de drogas deslocadas: warfarin, tolbutamina, metotrexato. Tambm pode ser alterada por hipoproteinemia ou uremia. 3. Fase de metabolizao:
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A metabolizao das drogas ocorre principalmente a nvel heptico, pelas enzimas microssomais, para tornarem-se mais hidrossolveis e serem eliminadas por via renal ou biliar. Existe a citocromo C redutase e o citocromo P 450, que so um conjunto de enzimas. Estas enzimas podem sofrer induo ou inibio por drogas. Essas reaes geram tolerncia ou sensibilidade e tm reao cruzada, ou seja, o efeito de uma droga repercutir no metabolismo das outras drogas que usam a mesma via metablica. A induo enzimtica causa diminuio nos efeitos e tolerncia; exemplos: barbitricos, fenitona, rifampicina, etanol, carbamazepina, fenilbutazona, fumo, antihistamnicos, haloperidol griseofulvina. A inibio enzimtica causa reduo da eliminao, aumenta os efeitos e a toxicidade; exemplos: dissulfiram, corticosterides, cimetidina, inibidores da MAO, cloranfenicol, halopurinol e ISRS. 4. Fase de excreo: Podem ocorrer por alterar a taxa de filtrao, inibir a secreo tubular, diminuir a reabsoro, alterar o fluxo urinrio, alterar o pH urinrio. Quanto ao pH urinrio: a urina cida favorece a excreo de drogas bsicas, sendo um exemplo que a excreo de anfetaminas e narcticos diminuda quando administrado bicarbonato e aumentada com a ingesto de vitamina C. REGRA DE OURO: SE HOUVER DVIDA, PESQUISE. Guia simplificado de interaes medicamentosas O objetivo desta lista no ser uma referncia no assunto, mas ilustrar a importncia do tema e despertar a ateno ao mesmo. Droga 1 cido Valprico Droga 2 lcool ADT Antipsicticos Aspirina Benzodiazepnicos Carbamazepina Ltio Warfarin lcool Adrenalina ADT Anestsicos Anticidos Benzodiazepnicos Captopril Cimetidina Corticosterides Digoxina Fenobarbital ISRS Fumo Hidralazina Ltio Warfarin Efeito da Droga 2 na Droga 1 Potencializa a ao Podem ser associados Usada em mania, pode exacerbar efeitos colaterais Aumento da concentrao Potencializa os efeitos sedativos Causa sinergismo Aumento dos efeitos teraputicos do cido Aumenta efeito anticoagulante Aumento nos efeitos depressores e diminuio no metabolismo Pode provocar hipotenso Aumento nos nveis sricos e dos efeitos, efeitos anticolinrgicos Hipotenso Diminuem a absoro Aumento dos efeitos, pode dar depresso respiratria Pode causar hipotenso Diminuem a absoro Pode ser cardiotxico Diminuem a absoro Aumento da sedao Usam o citocromo P450, aumenta efeito colateral do antipsictico Diminui o nvel srico Aumento da hipotenso Aumento dos efeitos neurotxicos Aumento do efeito anticoagulante Depresso do SNC
Antipsicticos
Benzodiaze-
lcool
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pnicos
Anticidos Anticoncepcionais ADT Antihistamnicos Cimetidina Digoxina ISRS Fumo Isoniazida ACO Cimetidina Diltiazen Fenobarbital ISRS Verapamil Warfarin ADT Benzodiazepnicos Cimetidina Digoxina Insulina Warfarin Aminas Simpatomimticas Digoxina Insulina Warfarin lcool Benzodiazepnicos Cafena Captopril Cloreto de Sdio AINES Furosemida ISRS lcool ADT AINES Antipsicticos Cimetidina Fumo Hidralazina lcool ACO Antihistamnico Antipsicticos Aspirina Benzodiazepnicos
Diminuem a absoro Aumento dos nveis plasmticos Soma dos efeitos depressores Aumento da sedao Aumento dos nveis plasmticos Aumento dos nveis plasmticos Pode ocorrer sedao excessiva Aumento do metabolismo Aumento dos nveis plasmticos Pode causar falha na anticoncepo Aumento dos efeitos colaterais Aumento dos nveis plasmticos Diminuio dos nveis sricos Aumento dos nveis plasmticos Aumento dos nveis plasmticos Diminui o efeito anticoagulante Aumento dos nveis plasmticos Diminui a depurao heptica Aumento dos nveis plasmticos Aumento dos efeitos colaterais Alterao na glicemia Aumento do tempo de coagulao Pode causar descompensao cardaca Aumenta a toxidade dos digitais Diminuio dos efeitos da insulina Aumento da anticoagulao Aumento da toxidade Aumento dos nveis plasmticos Aumenta a excreo renal Aumento dos nveis plasmticos, insuficincia renal, proteinria Diminui os nveis sricos Diminui a excreo renal Aumento dos nveis plasmticos Aumento dos efeitos teraputicos Diminui o tempo de absoro Diminui o efeito dos ADT Diminui os efeitos antihipertensivos Aumento dos nveis plasmticos dos AP Aumento dos nveis plasmticos Acelera metabolizao Aumento dos nveis plasmticos Diminui os nveis plasmticos Aumento da sedao Aumento dos nveis plasmticos Aumento da sedao Aumento dos nveis plasmticos de ambos Aumento dos efeitos anticolinrgicos, Delirium (especialmente se associar a amitriptilina com a tionidazina)
Carbamazepina
ISRS
T3
Ltio
Propanolol
ADT
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Aumento dos efeitos dos ADT Aumento dos nveis plasmticos
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Glossrio das abreviaturas: IMAO - inibidor da Monoamino Oxidase ADT Antidepressivo Tricclico ACO - Anticoncepcional Oral ISRS - Inibidor seletivo da Recaptao de Serotonina AINES - Antiinflamatrio No Esteroidal TGI - Trato Gastrointestinal Bibliografia 1) CORDIOLI, A.V.- Interaes Medicamentosas. IN: CORDIOLI, A. V.. Psicofrmacos. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1997. 2) GRINGAUZ, A. -Drug interactions. IN : GRINGAUZ, A. Drugs, how they act and why. Saint Louis, USA, 1978. 3) RANG, H. P., DALE, M. M. - Farmacologia, pag. 72-75, 2 ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan.,1993.
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AS REAES PSICOLGICAS DOENA E AO ADOECER FLAVIANA DALLA VECHIA (Colaborao: PSICLOGA MRCIA LISBOA) Freud, em 1914, em seu livro "Sobre o Narcisismo: uma introduo", j definia bem o sentimento de um indivduo atormentado pela dor: "deixa de se interessar pelas coisas do mundo externo porque no dizem respeito ao seu sofrimento; (...) enquanto sofre, deixa de amar". A doena vista pelo indivduo como uma ameaa do destino. Ela modifica a relao do paciente com o mundo e consigo mesmo. Desencadeia uma srie de sentimentos como impotncia, desesperana, desvalorizao, temor, apreenso... uma dolorosa ferida no sentimento de onipotncia e de imortalidade. claro que o tipo e intensidade das reaes vo variar de acordo com uma srie de caractersticas da doena e do prprio indivduo: carter breve e duradouro da doena e seu prognstico personalidade e capacidade de tolerncia a frustraes do indivduo; relao com o mdico e demais membros da equipe de sade. Pode-se dizer que tais reaes variam em torno de trs possibilidades: Pacientes que se entregam doena, dor e ao desespero; so aqueles que no lutam. Pacientes que tratam a doena como se fosse banal, mesmo sendo grave; Pacientes que promovem mudanas em sua vida, tentando se adaptar situao adversa. Apesar de todos esses sofrimentos provocados pelo fato de se estar doente, pode-se dizer que os pacientes tm certos "ganhos" chamados de diretos ou primrios e secundrios. As gratificaes diretas referem-se ao conflito inicial (interno) que gerou o sintoma psquico. Para evitar o contato com a ansiedade que o conflito gera a pessoa "desenvolve" o sintoma e concentra sua ateno nele (e no no conflito e na ansiedade). J os ganhos secundrios relacionam-se aos ganhos externos que a pessoa recebe em conseqncia da doena: mais ateno, afastamento do trabalho ou de algum, ganhos materiais etc. Assim, independente dos "ganhos" obtidos, todo processo de adoecer ativa mecanismos fisiolgicos para restabelecer a homeostase e mobiliza defesas psicolgicas no paciente. Entre as possveis reaes emocionais podemos destacar: regresso, negao, minimizao, raiva e culpa, "depresso", "doctor shopping", rejeio, pensamento mgico e aceitao. Regresso: a primeira e mais constante das conseqncias psquicas. O paciente adota um comportamento infantil, de dependncia e egocentrismo. Essa reao til na medida que o paciente se deixa ajudar, renuncia temporariamente as suas atividades habituais e aceita a hospitalizao. Negao: "No, no , no pode ser!!". uma defesa contra a tomada de conscincia da enfermidade, que consiste na recusa parcial ou total da percepo do fato de estar doente, sendo freqentemente encontrada nas fases iniciais das doenas agudas (IAM) ou de prognstico grave (cncer). Minimizao: o paciente tenta diminuir a gravidade do seu problema. Raiva e Culpa: "Por que logo eu?", "Que foi que eu fiz para merecer isto?". Um dos primeiros alvos o mdico: o paciente questiona a validade do diagnstico, troca de profissional. Esses sentimentos podem ser dirigidos tambm a outras pessoas de convvio prximo ou a si prprio. "Depresso": Todo paciente, independente do diagnstico e da gravidade do seu problema, apresenta um componente "depressivo" conseqente perda de sua sade. Ocorre devido ao ataque imagem corporal, auto estima e ao sentimento de identidade do indivduo. Cabe ressaltar que o termo "depresso" est sendo utilizado aqui no sentido de desmoralizao; e, no enquanto doena depressiva, como o episdio depressivo (CID10) ou depresso maior (DSM-IV). "Doctor Shopping": o paciente sai em busca de alternativas ou de pessoas que se proponham a restabelecer sua sade. Faz um verdadeiro "shopping" de mdicos.
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Rejeio: o paciente j tomou conhecimento de sua doena, tem certeza de sua existncia mas evita falar ou realizar atividades que lembrem a enfermidade. Pensamento mgico: a crena de que um ritual pode reverter o seu quadro. Aceitao: permanente tentativa de buscar uma "convivncia razovel" com a doena. No significa uma aceitao passiva nem uma submisso doena, mas sim que a reao depressiva provocada pela doena pode ser elaborada e controlada pelo paciente. O papel desses profissionais ver o paciente como um todo, ser sensvel s reaes do mesmo e mostrar as perspectivas reais que existem quanto a sua recuperao. Deve-se respeitar o "tempo interno" do doente e no forc-lo a aceitar toda a verdade de uma vez! BIBLIOGRAFIA: ANGERAMI, Camon. E a Psicologia Entrou no Hospital. So Paulo: Pioneira, 1995. p.147 FENICHEL, Otto. Teoria Psicanaltica das Neuroses. Rio deJaneiro: Atheneu, 1981. p.131155. GAUDERER, E. Cristian. Abordagem Prtica da Pessoa Cronicamente Doente. In: Revista Alergia Peditrica. V. 1, n. 3, abril/junho, 1997. NEMIAH, John C. Fundamentos da Psicopatologia. 2ed. Rio de Janeiro: Zahar, 1976. P.253271
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EMERGNCIAS DECORRENTES DO USO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS LIA KARINA VOLPATO A embriaguez pelo lcool, o Delirium tremens, e as intoxicaes por superdosagem so as principais emergncias decorrentes do uso de substncias psicoativas. Sempre deve-se investigar o que usou, a quantidade, a via de administrao, e com o que foi associado. lcool 1. Intoxicao aguda Segundo a CID-10, trata-se de "uma condio transitria, seguindo-se administrao do lcool resultando em perturbaes no nvel de conscincia, cognio, percepo, afeto ou comportamentos, ou outras funes ou respostas psicofisiolgicas". As manifestaes clnicas da intoxicao incluem coordenao reduzida, euforia, rubor facial, ataxia, diminuio do raciocnio, julgamento prejudicado, humor instvel, fala arrastada, nuseas e vmitos, anestesia, lapsos de memria, podendo chegar insuficincia respiratria, coma e morte, dependendo do grau de intoxicao. Em caso de coma deve-se investigar a presena de hipoglicemia, TCE e intoxicao por outras drogas. O tratamento deve ser suportivo, com a diminuio dos estmulos externos, interrupo da ingesta de lcool ; se necessrio deve-se administrar glicose. Deve-se administrar tiamina antes da glicose (para evitar a sndrome de Wernicke-Korsakoff *); em caso de agitao a sedao deve ser feita com tranqilizantes maiores (Haloperidol ou droperidol). * A Sndrome de Wernicke-Korsakoff caracteriza-se por encefalopatia de incio abrupto, com ataxia troncular, oftalmoplegia e confuso mental, sendo provocada pela deficincia de tiamina. 2. Delirium tremens estado toxicoconfusional breve, mas com ocasional risco de vida (5%), que se acompanha de perturbaes somticas. usualmente uma conseqncia de abstinncia absoluta ou relativa de lcool em usurios gravemente dependentes, com uma longa histria de uso. Pode apresentar prdromos como nuseas, cefalia, pesadelos, insnia, tremores, ansiedade, taquicardia, sudorese, crises convulsivas epileptiformes. O quadro clnico clssico formado por obnubilao, confuso mental, alucinoses (principalmente visuais e tteis, quase sempre noturnas e combinadas em arranjos cenogrficos) iluses intensas e vvidas (zoopsias e micropsias); ideao deliride, agitao, insnia, hiperatividade autonmica (febre, midrase, sudorese intensa, taquicardia, tremores). Costuma durar de 30 minutos at vrios dias, findando geralmente com sono prolongado e amnsia do ocorrido. O tratamento feito em UTI, onde deve-se administrar tiamina (100mg/dia IM) antes que seja dado qualquer aporte de glicose, alm disso administrar cido flico 1 mg VO/dia para pacientes desnutridos e fazer a correo hidroeletroltica administrando-se, quando necessrio, soro glicosado (SG) a 5%, Sdio, Potssio, Magnsio(1-2g de magnsio EV em soluo a 50% de 6/6 h) etc. O uso de benzodiazepnicos abrevia o quadro, devendo-se dar preferncia aos de longa durao como o Clordiazepxido (25 a 50 mg VO, 4 vezes no primeiro dia; diminuindo cerca de 20% desta dose/ dia, por um perodo de 5 a 7 dias. Em pacientes internados pode-se adicionar a prescrio SOS de 25 a 50mg VO at de 2/2 horas, em caso de agitao, tremores ou taquicardia, com cuidadosa superviso) ou o Diazepam (10-20 mg VO, a cada 1-2 h, at que o paciente esteja sedado). Em pacientes que apresentem crises convulsivas repetidas pode ser necessrio o uso de fenitona EV. Benzodiazepnicos Os benzodiazepnicos (BZD) exercem seus efeitos sobre o complexo receptor GABA, que inclui um stio de ligao para essas drogas, aumentando os efeitos do GABA com conseqente inibio do neurnio. 1. Intoxicao
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As intoxicaes por BZD geralmente ocorrem em tentativas de suicdio, mas os BZD tm um elevado ndice de segurana teraputica, a razo entre a dose letal e a eficaz muito alta, sendo estimada em 1/200 ou mais. Quando utilizados em doses maiores que 2g provocam sonolncia letargia, ataxia, confuso, prejuzo da memria e do desempenho psicomotor. Deprimem os sinais vitais mas no causam danos permanentes. A associao de pequenas quantidades de lcool e opiceos potencializam as aes depressivas podendo precipitar uma superdosagem. O tratamento feito inicialmente com o esvaziamento gstrico (emese ou lavagem gstrica), administrao de carvo ativado e laxativos osmticos, afim de retardar a absoro gstrica. deve-se monitorar os sinais vitais, manter as vias areas abertas e hidratar o paciente. O Flumazenil (LANEXATE), antagonista da benzodiazepina, pode ser til na reverso do quadro. 2. Abstinncia pode ocorrer aps a suspenso abrupta de doses elevadas (40mg/d) ou se a droga for utilizada por muito tempo (mais de um ms).Tende a aparecer 2-3 dias aps a interrupo do uso, mas no uso de BZD com meia vida longa o aparecimento mais tardio. Manifesta-se por ansiedade, tremores, intolerncia a luzes e rudos, cibras, nuseas, sudorese, hiperrreflexia e convulses. Se no tratada pode ocorrer a intensificao dos sintomas com alucinose ou delirium. O tratamento feito com a retirada lenta e gradual dos BZD, sendo preferidos os de ao longa. Aps estimada a dose de manuteno habitual, deve-se administrar dose equivalente de Clordiazepxido ou Diazepam nos 2 primeiros dias e diminu-la em 10% ao dia, com a dosagem final de 10% diminuda lentamente para zero durante 3-4 dias. O uso de carbamazepina pode ser til. Opiides e outros analgsicos As drogas mais conhecidas desse grupo so os opiides naturais (codena, morfina), os semi-sintticos (herona) e os sintticos (meperidina, propoxifeno). Exercem seus efeitos ligando-se aos receptores opiceos, promovendo analgesia, sonolncia e alteraes do humor. 1. Intoxicao Caracteriza-se por humor alterado, retardo psicomotor, fala arrastada e comprometimento da memria e ateno. A super dosagem leva ao coma, depresso respiratria, miose, hipotermia, hipotenso, choque e bradicardia. A trade coma + miose + depresso respiratria" muito sugestiva de superdosagem por opiides. O tratamento feito atravs do controle das vias areas e dos sinais vitais. Em caso de coma, a administrao de Naloxone (antagonista opiide) se faz necessria. Faz-se 0,4 mg EV, podendo-se dobrar a dose a cada 15 minutos at que se obtenha resposta. Se no houver melhora aps a terceira dose o diagnstico provavelmente equivocado. A dose de manuteno feita com 4mg de Naloxone/litro de SG 5%, numa velocidade de infuso de 100 ml/h em 24-72 horas. 2. Abstinncia Existe uma sndrome de abstinncia tpica por essas drogas, cuja intensidade depende da dose utilizada, da durao de uso, velocidade do remoo dos opiides dos receptores e extenso do uso contnuo. O incio varia conforme a droga. Os sinais e sintomas mais comuns so: lacrimejamento, bocejos, rinorria e sudorese (precoces); sono agitado, midrase, anorexia, ereo de plos, inquietude, irritabilidade e tremores (mdios); aumento da severidade dos sintomas precoces e mdios, taquicardia, nuseas, vmitos, diarria, cibras abdominais, aumento de temperatura, labilidade emocional, depresso espasmos musculares, fraqueza e dor ssea (tardios). O objetivo do tratamento da abstinncia fazer com que o indivduo tenha o mnimo de desconforto possvel. Existem vrias opes possveis, mas a droga de escolha a Clonidina (0,4 - 1,2 mg/d reduzindo-a gradativamente), que evita a ocorrncia de sintomas autonmicos como nuseas, vmitos, diarria, mas no muito eficaz nos sintomas tais
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como insnia, inquietude, dores musculares, "fissura". Para a ansiedade pode-se usar BZD ou propanolol em doses baixas. Cocana A cocana bloqueia a recaptao das monoaminas (serotonina, catecolaminas e dopamina) e promovem um estmulo direto do Sistema Nervoso Central. Intoxicao Caracteriza-se por extrema agitao, irritabilidade, julgamento deficiente, comportamento sexual impulsivo. Ocorre tambm taquicardia, hipertenso e midrase. Pode desencadear uma ansiedade crescente, apreenso e desconfiana, que pode intensificar-se at o surgimento de idias delirantes e alucinose (Psicose cocanica) O tratamento sintomtico e de manuteno, sendo que na psicose cocanica aplica-se haloperidol (5mg IM ou VO de 6/6 h) ou tioridazina(25-50 mg de 8/8 h). Solventes ou inalantes Este grupo compreende vrias substncias, entre as quais temos : colas, solventes, tintas, Thinners, corretivos lquidos, nitritos orgnicos e anestsicos. Os sintomas vo desde euforia e excitao, na estimulao inicial, at depresso do SNC, com confuso, tontura, obnubilao, iluses, desinibio e sonolncia, podendo ocorrer convulses coma e morte. No h descrio de abstinncia a esses produtos, e o tratamento feito com sintomticos e manuteno dos sinais vitais e vias areas. Anfetaninas As anfetaminas so substncias sintticas que estimulam o SNC, com mecanismos de ao semelhantes aos da cocana. A intoxicao, a sndrome de abstinncia e os fenmenos alucinatrios-delirantes so semelhantes aos da cocana, inclusive seu tratamento. Alucingenos e psicodlicos Os alucingenos mais utilizados so extrados de plantas e cogumelos, como o Peyote (mescalina), o ch de cogumelos (psilocibina), o Daime, a Dama da Noite ou Vu da Noiva (atropina, escopolamina, beladona), tambm so usados anticolinrgicos em altas doses como o Thrihexafenidol (Artane) e o Biperideno (Akineton) e drogas semi-sintticas como o LSD (dietilamina do cido lisrgico) e sintticos como MDMA (ecstasy). Nas intoxicaes observa-se palpitao, sialosquise (boca seca), sede, taquicardia, midrase, distrbios da fala, excitao, inquietao, alucinose, ideao delirante e coma. Pode desencadear crises de ansiedade semelhantes a um ataque de pnico. O tratamento feito por meio de sintomticos e manuteno dos sinais vitais, podendo-se utilizar BZD no tratamento da ansiedade. Canabinides (Maconha e Haxixe) O THC(tetra-hidrocarbinol) o principal componente psicoativo destas drogas, os efeitos so variveis, dependendo da quantidade da droga, das circunstncias em que usada e do que o usurio espera acontecer. So capazes de induzir a dependncia psicolgica, mas no h aparecimento de sndrome de abstinncia.
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PSICOFRMACOS EM PACIENTES COM DOENAS OU PROBLEMAS FSICOS KATIA LIN E MAIKA CASAGRANDE ANTIDEPRESSIVOS: Tricclicos (ADT) e Tetracclicos: imipramina (Tofranil), amitriptilina (Tryptanol), clomipramina (Anafranil), nortriptilina (Pamelor), maproptilina (Ludiomil), mianserina (Tolvon) Inibidores da monoamino-oxidase (IMAO): tranilcipromina (Parnate), moclobemida (Aurorix) Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS): fluoxetina (Prozac, Eufor, Daforin), paroxetina (Aropax), sertralina (Zoloft), citalopram (Cipramil) Nova gerao: venlafaxina (Efexor), nefazodona (Serzone), mirtazapina (Remeron), tianeptina (Stablon ) ANTIPSICTICOS (NEUROLPTICOS): drogas usadas principalmente no tratamento da esquizofrenia e de psicoses orgnicas. Existem vrios grupos qumicos: Tpicos: Fenotiazinas: clorpromazina (Amplictil), tioridazina (Melleril) - baixa potncia; Butirofenonas: haloperidol (Haldol) - alta potncia. Atpicos clozapina (Leponex) - tem baixa tendncia a causar efeitos extra-piramidais e endcrinos risperidona (Risperdal) A ao destas drogas deve-se principalmente ao antagonismo nos receptores da dopamina (D2), embora provoquem o bloqueio de outros receptores como: acetilcolina, histamina (H1), a - adrenrgico e 5-HT. Bloqueio da dopamina (ocorre principalmente nos antipsicticos de alta potncia): distrbios extra-piramidais: discinesia tardia: a clozapina tem menor tendncia a causar este quadro. aumento da prolactina srica Bloqueio dos receptores muscarnicos (causado principalmente por fenotiazinas): turvao da viso aumento da presso intra-ocular xerostomia e xeroftalmia constipao e reteno urinria Bloqueio a -adrenrgico (menor hipotenso com o haloperidol e maior com as fenotiazinas): hipotenso ortosttica Reaes idiossincrsicas e de hipersensibilidade (principalmente causado pelas fenotiazinas): Leucopenia e agranulocitose: este efeito menor com drogas mais potentes. A clozapina tem alta tendncia a causar agranulocitose. BENZODIAZEPNICOS (BZD): Meia-vida longa (T/2 = 30-100 horas): diazepam (Valium, Dienpax), clordiazepxido (Psicosedin), clorazepato (Tranxilene), flurazepam (Dalmadorm) Meia-vida mdia a curta (T/2 < 30 horas): bromazepam (Lexotan), clobazan (Urbanil), alprazolam (Frontal), lorazepam (Lorax), flunitrazepam (Rohypnol), nitrazepan (Nitrazepol), midazolan (Dormonid), clonazepam (Rivotril) ESTABILIZADORES DO HUMOR:
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carbonato de ltio (Carbolitium, Carbolim) carbamazepina (Tegretol) e valproato de sdio (Depakene) ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE): 30% dos pacientes com AVE podero sofrer de depresso (sobretudo at 2 anos depois do AVE). Maioria dos AVE ocorrem em idosos que toleram pouco os efeitos anticolinrgicos dos antidepressivos tricclicos (ADT) que, portanto, devem ser cuidadosamente administrados. Dos ADT, preferir o uso de nortriptilina. Bupropiona, maprotilina e clomipramina devem ser evitados pois predispem a convulses aps AVE. Inibidores da monoamino-oxidase (IMAO): cuidar com os seus efeitos sobre a presso arterial (PA). Preferir o uso de inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS), iniciando o tratamento com doses baixas, elevando gradualmente. Preferir drogas de menor meia-vida e de pouca interao medicamentosa (p. ex., citalopram e sertralina ao invs de fluoxetina). AIDS: No sistema nervoso central (SNC), o HIV produz sndromes cerebrais orgnicas, incluindo sintomas neuropsiquitricos ( da memria, apatia, retardo psicomotor, cefalia, dficit motores, convulses, do nvel de conscincia) e sndromes psiquitricas (mania, depresso, ansiedade, psicose, sintomas obsessivo-compulsivos, ideao e tentativa de suicdio). Em casos de depresso, optar por antidepressivos tricclicos (ADT) com poucos efeitos anticolinrgicos (nortriptilina) ou inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) que tenham pouca interferncia sobre o sistema microssomial heptico P-450 (sertralina e citalopram). Os Inibidores da monoamino-oxidase (IMAO) so contra-indicados devido s restries alimentares que se impem com o seu uso. Metilfenidato pode ser til para o tratamento da depresso e dos sintomas cognitivos (demenciais). Em pacientes debilitados, com pouca energia e com depresso, a dextramfetamina revelou-se til. Em pacientes com agitao podem ser usados antipsicticos em baixas doses. Evitar o uso do ltio, devido ao risco de toxicidade e perigo de desidratao (diarrias crnicas, sudorese excessiva etc.). Pode-se administrar carbamazepina e cido valprico nos pacientes com impulsividade e agressividade intensas, contudo, controlar nveis sricos e efeitos de discrasia sangnea. Quanto aos benzodiazepnicos (BZD), que podem ser usados como ansiolticos e hipnticos, preferir os de curta ao (menor interferncia nas funes cognitivas - lorazepam), porm, com cautela, pois muitos pacientes com AIDS possuem a funo respiratria bastante comprometida. Neste caso, como ansioltico, a buspirona uma boa opo (no provoca sedao, tolerncia ou sndrome de abstinncia), desde que a substituio dos BZD para a buspirona seja feita de forma gradual, uma vez que o mecanismo de ao da buspirona diferente dos BZD e, portanto, a buspirona no previne os efeitos da abstinncia aos BZD. ALCOOLISMO (SNDROME DE ABSTINNCIA): Recomenda-se uso de drogas psicotrpicas para sedao e controlar convulses. Os benzodiazepnicos (BZD) so teis, pois elevam o limiar convulsivante, alm de causar menos depresso respiratria que outros hipntico-sedativos; auxiliam atenuando sintomas como a taquicardia, tremores, hipertenso e ansiedade. BZD de longa ao (clordiazepxido, diazepam) risco de acumulao da droga em idosos e cirrticos. Nestes casos, preferir o uso de BZD de curta ao (lorazepam). Devem ser evitados os antipsicticos de baixa potncia (clorpromazina), pois diminuem o limiar convulsivante. Em casos de sintomas psicticos, quando necessrio, administrar haloperidol em baixas doses, pois seu efeito potencializado pelo uso concomitante de BZD. ALTERAO NA CONDUO CARDACA / ARRITMIAS: Os antipsicticos bloqueiam canais de clcio (principalmente tioridazina e pimozida), precipitando arritmias ventriculares. Doses habituais de tioridazina podem provocar alteraes no ECG, as quais podem ser corrigidas com a administrao de potssio. Antidepressivos tricclicos (ADT) so cardiotxicos, afetando a conduo cardaca por efeito inotrpico negativo. Assim, so contra-indicados em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo, bloqueio bifascicular ou prolongamento do intervalo QT. Intoxicao por ADT pode desencadear uma arritmia potencialmente fatal (por ao anticolinrgica). A maprotilina e a nortriptilina so menos cardiotxicas que os demais ADT. A melhor alternativa para esses pacientes so os
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inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) que parecem ser frmacos seguros do ponto de vista cardiolgico, porm, observando a interao com frmacos usados na doena cardaca que compartilhem o sistema microssomial P-450 (sobretudo no uso da paroxetina e da fluoxetina que so inibidores do sistema P-450). O ltio contra-indicado em pacientes com disfuno do nodo sino-atrial (SA). A carbamazepina interfere na conduo cardaca: bradicardia sinusal, bloqueio trio-ventricular (AV) em diferentes graus. Cardiopatia moderada ou severa contra-indica o seu uso. Arritmias ventriculares podem ocorrer em pacientes com uso associado de ltio + antipsictico. Ltio + verapamil bradicardia severa. CIRROSE: A maioria das drogas psiquitricas so metabolizadas e destrudas no fgado, assim, na vigncia da cirrose heptica, entraro na circulao em nveis muito mais elevados. Benzodiazepnicos (BZD) de longa ao (diazepam, clordiazepxido) altos nveis plasmticos na cirrose. Os BZD de curta ao (lorazepam) so metabolizados normalmente, tendo-se a preferncia do seu uso neste caso. Antidepressivos tricclicos (ADT) + sedao, confuso e efeitos anticolinrgicos. Os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) inibidores do sistema P-450, especialmente a paroxetina e a fluoxetina, no so recomendados em cirrticos pois, neste caso, aumentam o tempo de metabolizao das drogas que usam a mesma via enzimtica. A carbamazepina, por sua toxicidade heptica deve ser evitada. CONSTIPAO INTESTINAL: Drogas anticolinrgicas (antidepressivos tricclicos - ADT, antipsicticos de baixa potncia, antiparkinsonianos) desencadeiam ou agravam a constipao. Preferir uso de inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) e antipsicticos de alta potncia (haloperidol). DELIRIUM: Transtorno mental orgnico que ocorre em 10-15% dos hospitalizados (idosos, grandes queimados ou pacientes submetidos a grandes cirurgias). Tratamento de escolha antipsictico de alta potncia (haloperidol): < efeito anticolinrgico (sedao) e de bloqueio a -1-adrenrgico, embora possam causar acatisia e parkinsonismo. Benzodiazepnicos (BZD): sedao piora a desorientao do paciente, agrava problemas de memria e propicia quedas (idosos). A dose administrada deve ser 1/3 daquela para adultos jovens. DEMNCIA: Benzodiazepnicos (BZD) devem ser usados com cautela e por poucos dias devido ao risco de aumentar a confuso e a perda da memria, preferir os de meia-vida curta ou intermediria (oxazepam, lorazepam). Para ansiedade pode-se usar a buspirona que apresenta menos efeitos colaterais. Os antipsicticos de alta potncia (haloperidol, flufenazina) podem ser usados para os sintomas psicticos ou para agitao psicomotora, devendo-se evitar os antipsicticos de baixa potncia (clorpromazina) devido aos riscos de efeitos anticolinrgicos, hipotensores e sedativos que agravam a confuso mental do paciente com demncia. A depresso no rara nos pacientes com demncia e responde bem aos antidepressivos, devendo dar-se preferncia aos inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) e a nortriptilina (antidepressivo tricclico - ADT - de baixa toxicidade anticolinrgica, com mnimos efeitos hipotensores ou sedativos) e evitando-se a clomipramina e a amitriptilina (ADTs). Anticonvulsivantes podem ser teis para sintomas manacos com predomnio da impulsividade. O ltio pode ser utilizado para sintomas manacos e de impulsividade, porm, deve-se atentar para: controle por dosagem srica, monitorizar funo renal, > risco de intoxicao e neurotoxicidade se associado a antipsictico de alta potncia (haloperidol). DIABETES MELLITUS (DM): A depresso freqente entre pacientes com DM. Antidepressivos tricclicos (ADT) e antipsicticos promovem a hiper ou hipoglicemia. Inibidores da monoamino-oxidase (IMAO): hipoglicemia e ganho de peso. Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS): drogas de escolha, embora a fluoxetina possa causar, muito raramente, reao hiperglicemiante aguda. Ltio e cido valprico: hiperglicemia.
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DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC): Qualquer droga que nvel de conscincia pode estmulo respiratrio. Administrar drogas menos sedativas para depresso inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS), amineptina, moclobemida. Ao usar benzodiazepnicos (BZD), preferir os de curta ao (lorazepam). Os fumantes (maioria dos pacientes) apresentam nveis sricos + baixos de imipramina, amitriptilina e nortriptilina (antidepressivos tricclicos - ADT). A clorpromazina exige nveis 2x > em fumantes. Meia-vida da teofilina cai pela metade quando co-administrado com carbamazepina. DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL RETROCOLITE ULCERATIVA INDETERMINADA (RCUI) / DOENA DE CROHN: Preferir antidepressivos de < efeito anticolinrgico e que menos interfiram no sistema microssomial heptico: sertralina e citalopram. Evitar antipsicticos de efeito anticolinrgico, por exemplo, aqueles de baixa potncia (clorpromazina). Ltio: pode exacerbar a diarria. DOR: Amitriptilina, imipramina, nortriptilina podem ser usados sobretudo para cefalias crnicas, fibrosites, artrites, artrite reumatide (AR), sendo primeira escolha para neuropatias ps-herpticas e diabticas. A mais usada a amitriptilina, cujo efeito sedativo til quando a dor provoca insnia. Os antidepressivos em geral, potencializam o efeito dos opiceos e drogas anti-inflamatrias no esteroidais (DAINE). Antidepressivos tricclicos (ADT) e inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) podem provocar cefalia transitria que regride aps 2 semanas de uso. Benzodiazepnicos (BZD): seus efeitos gabargicos podem exacerbar a dor. Antipsicticos da classe das fenotiazinas (clorpromazina) possuem ao analgsica. Carbamazepina, cido valprico e fenitona so teis nas neuropatias. Ltio: pode ser usado para o tratamento de cefalias crnicas e enxaquecas em salva. Inibidores da monoamino-oxidase (IMAO): sobretudo a tranilcipromina pode causar dores musculares ou sensao de choque eltrico que aliviam com piridoxina. Pacientes em uso de IMAO com cefalia descartar crise hipertensiva. EPILEPSIA: Benzodiazepnicos (BZD): o limiar convulsivante, usados para o tratamento de alguns tipos de epilepsia (clonazepam, nitrazepam). Quando for necessrio o uso de antipsicticos, preferir o uso dos de alta potncia (haloperidol, flufenazina) que o limiar convulsivante de forma menos intensa. Dos antidepressivos tricclicos (ADT), evitar sobretudo a maprotilina pois o limiar convulsivante. No tratamento da depresso em pacientes epilpticos, preferir o uso de inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS - fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) ou inibidores da monoamino-oxidase (IMAO - tranilcipromina. Bupropiona: o limiar convulsivante. Ltio: no contra-indicado, porm, pacientes epilpticos podem ter convulses quando o ltio estiver em doses txicas. A carbamazepina e cido valprico podem ser usados para certas formas de convulses. GLAUCOMA: Medicamentos com ao anticolinrgica (antidepressivos tricclicos - ADT, antipsicticos de baixa potncia, antiparkinsonianos e inibidores da monoamino-oxidase IMAO) podem precipitar crise de glaucoma de ngulo fechado, portanto devem ser evitados. Preferir o uso de inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS - fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram) e antipsicticos de alta potncia (haloperidol). Pacientes com glaucoma de ngulo aberto podem usar drogas com efeito anticolinrgico, desde que com acompanhamento oftalmolgico. GLOMERULOPATIAS: Deve-se suspender drogas nefrotxicas como o ltio e ajustar as doses das drogas com os nveis de excreo renal. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS): Antidepressivos tricclicos (ADT) interferem nos efeitos anti-hipertensivos da guanetidina, reserpina, clonidina e a -metildopa. A descontinuao do antidepressivo pode resultar em hipotenso severa. Deve-se controlar a presso com diurticos, bloqueadores dos canais de clcio ou IECA (inibidores da enzima conversora de angiotensina). b -Bloqueadores tendem a causar quadros depressivos em pacientes suscetveis. Inibidores da monoamino-oxidase (IMAO): podem precipitar
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crises hiperadrenrgicas quando ingeridos com alimentos ricos em tiramina ou medicamentos que contenham aminas simpaticomimticas. Podem ser usados no caso de depresso com sintomas atpicos e na depresso resistente. Ltio: requer monitorizao cuidadosa pelo risco de litemia txica pelo fato da dieta hipossdica e o uso de diurticos. Antipsicticos de baixa potncia causam hipotenso postural principalmente em idosos, devendo ser iniciado em baixas doses. HIPERTIREOIDISMO: Estes pacientes podem se beneficiar dos efeitos antitireoidianos do ltio. O hipertireoidismo pode ocorrer na vigncia do tratamento com ltio em pacientes com doena de Graves prvia. A exoftalmia pode ocorrer com o uso do ltio mesmo em pacientes com a funo tireoidiana normal. HIPERTROFIA PROSTTICA: Drogas com ao anticolinrgica como os Antidepressivos tricclicos (ADT), antipsicticos de baixa potncia, antiparkinsonianos, Inibidores da monoamina-oxidase (IMAO) podem levar a reteno urinria principalmente em idosos. Podem ser usados Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) e antipsicticos de alta potncia. HIPOTIREOIDISMO: Pode ser secundrio ao uso de ltio. Assim anteriormente ao uso da droga deve-se realizar provas de funo tireoidiana (T3, T4 e TSH), repetindo-se de 6/6 meses. O tratamento do hipotireoidismo na vigncia do uso de ltio pode ser feito com reposio hormonal e no caso de contra-indicao, a continuao do ltio pode-se substituir por outro estabilizador do humor (carbamazepina ou cido valprico). INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO: Os Antidepressivos tricclicos (ADT) so contraindicados por seus efeitos cardiotxicos. Aps a cicatrizao (6 semanas) podem ser utilizados em doses baixas e com monitorizao da funo cardaca. Deve-se solicitar ECG a cada mudana na dose. A conduta com o ltio e a carbamazepina semelhante aos ADT. Deve-se dar preferncia aos Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) e antipsicticos de alta potncia. INSUFICINCIA CARDACA: Os Antidepressivos tricclicos (ADT) e a carbamazepina podem exacerbar o quadro. Os Inibidores da recaptao da serotonina (ISRS) podem ser usados desde que se observe sua interferncia com a digoxina. O ltio deve ser usado com cautela diante de uma dieta hipossdica e uso de diurticos que podem levar a litemia txica. Antipsicticos de alta potncia podem ser usados. INSUFICINCIA RENAL: O ltio provoca alteraes tbulo-intersticiais, embora seja muito raro. LEUCEMIA: Deve-se evitar o uso de drogas com fortes caractersticas anticolinrgicas e histaminrgicas. Caso seja necessrio o uso de drogas psiquitricas dar preferncia aos antipsicticos de alta potncia e Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS). Inibidores da monoamina-oxidase (IMAO) so contra-indicados pelo seu difcil manejo e risco de efeitos colaterais graves. Cuidar com drogas que alteram a crase sangnea como carbamazepina (agranulocitopenia), clozapina (pancitopenia) e ltio (leucocitose). LEUCOCITOSE: O ltio pode provocar leucocitose com aumento no nmero de neutrfilos sem alterao na funo. Raramente ultrapassa 15.000 ccl/mm 3 e no h desvio esquerda. O uso concomitante de ltio e carbamazepina pode mascarar a leucopenia causada pela carbamazepina. LINFOMAS: Carbamazepina, cido valprico, clozapina devem ser evitados principalmente em pacientes que se submeteram a tratamento com quimioterapia ou radioterapia. O ltio deve ser evitado no caso de leucocitose.
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LPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES): As manifestaes psiquitricas variam desde quadros discretos at graves, predominando quadros psicticos e depressivos. O uso de corticide pode causar quadros manacos, depressivos e psicticos e o risco maior em doses > de 40 mg/dia. No sentido de descobrir a etiologia das manifestaes pode-se aumentar a dose do corticide e se estas desaparecerem so do prprio LES e caso se mantenham deve-se pensar que so secundrias ao uso do corticide. MENINGITE: Estes pacientes podem apresentar confuso, agitao, alucinaes, perda da memria e alteraes de conduta. A droga de escolha o haloperidol, devendo-se evitar o uso de antipsicticos de baixa potncia. A insnia pode ser tratada com benzodiazepnicos em pequenas doses e de curta ao. O ltio neurotxico. NEOPLASIAS: Nestes pacientes as metstases cerebrais constituem as causas principais de disfuno neurolgica. Os sintomas psiquitricos principais so: depresso, mania, alterao de comportamento e psicose. Neoplasias intracranianas principalmente os tumores frontais e temporais tambm podem provocar estas manifestaes. Os tumores no cerebrais que geralmente produzem sintomas psiquitricos so: pncreas, pulmo, gstrico e hematolgicos. O tratamento dos sintomas psiquitricos depende muito da efetividade do tratamento oncolgico, mas pode ser sintomtico. Pode-se usar Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS), antipsicticos de alta potncia. Alguns tumores malignos de mama so prolactino-dependentes, deve-se evitar nestes casos drogas que aumentam ou nveis de prolactina como ISRS, benzodiazepnicos e fenotiazinas. Ltio quando usado deve ser rigorosamente monitorizado. cido valprico e carbamazepina devem ser usados com cautela principalmente nos pacientes que se submeteram a quimioterapia e radioterapia. Benzodiazepnicos (BZD) podem ser usados no tratamento da insnia e ansiedade. NEURALGIA DO TRIGMIO: Nas afeces autnomas os psicofrmacos podem ser o tratamento de escolha nestes pacientes. A carbamazepina a droga de primeira escolha, iniciando em doses baixas e podendo atingir at 400 - 800 mg/dia. Como segunda opo h os Antidepressivos tricclicos (ADT) associados ou no a analgsicos e tambm o clonazepam. NEUROPATIA PERIFRICA: Diabtica: pode-se usar fenitona, carbamazepina ou uma associao de amitriptilina com flufenazina. Alcolica: o tratamento envolve tiamina, outras vitaminas do complexo B alm do tratamento sintomtico e psicoterpico. OBESIDADE: Antidepressivos tricclicos (ADT) podem aumentar o peso por sua ao antihistamnica e antipsicticos por mecanismo hipotalmico. O ltio pode provocar aumento de peso por um efeito insulina-like e pode ser substitudo por carbamazepina. cido valprico tambm pode aumentar o peso, j com os Inibidores da monoamina-oxidase (IMAO) este efeito parece ser mais raro. Pacientes obesos e deprimidos podem se beneficiar do uso de Inibidores seletivos da recaptao da serotina (ISRS). PARKINSON: A freqncia de depresso nestes pacientes de 40%. Os Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) podem piorar o quadro devido a sintomas extrapiramidais. Deve-se evitar a amoxapina pois pode piorar os distrbios de movimento por sua ao de bloqueador dopaminrgico. Inibidores da monoamina-oxidase (IMAO) tambm devem ser evitados por interagirem com L-Dopa. Antipsicticos como a clozapina podem ser utilizados. O ltio tem sido usado nas distonias dolorosas. PSORASE: Os pacientes podem ter a primeira manifestao de doena ao usarem ltio, ou podem ter exacerbao do quadro preexistente. No caso de reao severa o ltio deve ser descontinuado, ou pode-se administr-lo juntamente com o tratamento para a psorase. SNDROME NEUROLPTICA MALIGNA: uma reao adversa ao uso de antipsicticos que se caracteriza por rigidez muscular, hipertermia, alteraes no estado de conscincia e
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labilidade autonmica. O tratamento inclui alm das medidas de suporte dantrolene ou bromocriptina. No caso de necessidade de antipsicticos deve-se dar preferncia para os de baixa potncia. TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO: Deve-se evitar o uso de sedativos. Se for necessrio pode-se usar haloperidol em baixas doses. Os antipsicticos de baixa potncia so contra-indicados e Benzodiazepnicos (BZD) s devem ser utilizados no caso de convulses. TROMBOCITOPENIA: Evitar o uso de carbamazepina e cido valprico. TUMOR DE HIPFISE: Deve-se dar especial ateno aos adenomas produtores de prolactina quando se prescreve um psicofrmaco. Um dos efeitos dos antipsicticos a hiperprolactinemia. Assim, na vigncia de um tumor de hipfise deve-se dar preferncia para a clozapina ou tioridazina. No h contra-indicao ao uso de antidepressivos, ltio, carbamazepina e Benzodiazepnicos (BZD). A bromocriptina pode provocar estados paranides agudos, alucinaes e depresso psictica. TUMORES INTRACRANIANOS: Os sintomas psiquitricos podem ser os primeiros a aparecer. O sintoma mais precoce geralmente a irritabilidade e posteriormente a ansiedade e depresso ou alteraes cognitivas. O tratamento consiste em tratar a causa da alterao. Antipsicticos de alta potncia, Antidepressivos tricclicos (ADT) de menor ao anticolinrgica, Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) podem ser utilizados. O eletrochoque, Inibidores da monoamina-oxidase (IMAO), ltio, anticonvulsivantes devem ser evitados. Os Benzodiazepnicos (BZD) de curta ao podem ser usados no tratamento da insnia. LCERA PPTICA: Deve-se dar ateno as drogas que causam irritao gstrica. O ltio deve ser prescrito para uso ps-prandial ou na forma de preparao entrica. Antidepressivos tricclicos (ADT) podem ser benficos pelo seu bloqueio H2, assim como os antipsicticos. Os Benzodiazepnicos (BZD) podem ser usados para diminuir a ansiedade. Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) irritam a mucosa gstrica devendo ser evitados. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS CORDS, T. A., et al. Condutas em psiquiatria. 2. ed. So Paulo: Lemos, 1995. TABORDA, J. G. V., et al. Rotinas em psiquiatria. 1. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996. CORDIOLI A. V., Interaes medicamentosas. IN: CORDIOLI A V. Psicofrmacos: Consulta Rpida. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
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INTERAES MEDICAMENTOSAS (http://www.farmaceuticovirtual.com.br/html/interamed.htm)
Pode reforar o efeito de lcool Anticoagulantes orais, Antidiabticos orais, Barbitricos, Fenotiazinas Pode reduzir o efeito de Anticoagulantes orais, Antidiabticos orais Pode ter efeito txico associado com Antidiabticos orais, Dissulfiram, MAO, inibidores da, Salicilatos Seu efeito pode ser reduzido por Seu efeito pode ser reforado por Antidepressores tricclicos, Benzodiazepnico s, Dissulfiram, Fenotiazinas, Narcticos Benzodiazepnico s, MAO, inibidores da
Anestsicos
MAO, inibidores da
Anticidos Anticoagulante Difenilhidantona s orais
Tetraciclinas lcool, Barbitricos, Benzodiazepnico s, Corticosterides, Glutetimida, Rifampicina lcool, Cloral hidratado (ou hidrato de cloral), Clofibrate, Dextrotiroxina, Esterides anabolizantes, Fenilbutazona, Salicilatos
Anticoncepcion ais orais
Barbitricos, Difenilhidantona , Rifampicina MAO, inibidores da MAO, inibidores da
Antidepressore lcool, Guanetidina s tricclicos Benzodiazepnico s, Dissulfiram, Simpaticomimti cos Antidiabticos orais
lcool, MAO, inibidores da
lcool, Isoniazida, Propranolol
lcool, Fenilbutazona, MAO, inibidores da, Propranolol, Sulfamidas lcool, Difenilhidantona , Hipnticos, Narcticos Antidepressores tricclicos,
Barbitricos
Benzodiazepnico Anticoagulantes s orais, Anticoncepcionai s orais, Difenilhidantona Anticoagulantes orais
MAO, inibidores da
Benzodiazepni lcool, cos Anestsicos e
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outros sedativos hipnticos
Barbitricos, Fenotiazinas, MAO, inibidores da, Narcticos MAO, inibidores da MAO, inibidores da Etacrinico, cido, Furosemida
Betanidina Carbamazepin a Cefalosporinas Cloral hidratado (ou hidrato de cloral) Clofibrate Corticosteride s Dextrotiroxina Difenilhidanto na Anticoagulantes orais Barbitricos Anticoncepcionai s orais Anticoagulantes orais
Anticoagulantes orais Anticoagulantes orais Etacrinico, cido, Furosemida, Salicilatos
Barbitricos
Anticoagulantes orais, Dissulfiram, Isoniazida Antidepressores tricclicos
Dissulfiram Diurticos Esterides anabolizantes Etacrinico, cido Fenfluramina Fenilbutazona
lcool, Difenilhidantona
lcool MAO, inibidores da
Anticoagulantes orais Cefalosporinas, Corticosterides, MAO, inibidores da MAO, inibidores da Anticoagulantes orais, Antidiabticos orais, Salicilatos lcool, Guanetidina Benzodiazepnico s Salicilatos
Fenotiazinas
MAO, inibidores da Cefalosporinas, Corticosterides,
lcool
Furosemida
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MAO, inibidores da Glutetimida Guanetidina Simpaticomimti cos Anticoagulantes orais MAO, inibidores da MAO, inibidores da Antidepressores tricclicos, Fenotiazinas, Simpaticomimti cos Benzodiazepnico s Salicilatos MAO, inibidores da Difenilhidantona Antidiabticos orais MAO, inibidores da Anestsicos, Antidepressores tricclicos, Benzodiazepnico s, Antidiabticos orais, Simpaticomimti cos lcool, Anestsicos, Antidepressores tricclicos, Antidiabticos orais, Barbitricos, Betanidina, Carbamazepina, Diurticos, Etacrinico, cido, Fenfluramina, Fenotiazinas, Furosemida, Glutetimida, Guanetidina, Insulina, L-Dopa, Narcticos, Petidina, Simpaticomimti cos, Tolbutamida, Tiramina no queijo e no Chianti Tetraciclinas lcool, Barbitricos, Benzodiazepnico s Sulfamidas MAO, inibidores da Propranolol Propranolol
Hipnticos Indometacina Insulina Isoniazida L-Dopa MAO, inibidores da
Barbitricos
Metoxifluorano Narcticos
Paraaminobenzico , cido
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P.A.S. Petidina Probenecida Propranolol P.A.S., Salicilatos Antidiabticos orais, MAO, inibidores da Antidiabticos orais, Insulina Anticoagulantes orais, Anticoncepcionai s orais Anticoagulantes orais Probenecida, Sulfinpirazona lcool, Corticosterides, Indometacina, Fenilbutazona Salicilatos Paraaminobenzico, cido Guanetidina MAO, inibidores da MAO, inibidores da Salicilatos
Probenecida
Rifampicina
Salicilatos
Fenilbutazona, Probenecida, Sulfinpirazona
Sulfinpirazona Sulfamidas
Salicilatos Antidiabticos orais
Simpaticomim ticos
Antidepressores tricclicos, Guanetidina, MAO, inibidores da Anticidos
Tetraciclinas Tolbutamida Tiramina no queijo e no Chianti
Metoxifluorano MAO, inibidores da MAO, inibidores da
Fonte: Interaes Medicamentosas da Roche; Grfica Olmpica Editora
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NEOPLSICOS (http://www.usp.br/fo/lido/patoartegeral/patoarteneo1.htm) As neoplasias podem ser conceituadas como Proliferaes locais de clones celulares cuja reproduo foge ao controle normal, e que tendem para um tipo de crescimento autnomo e progressivo, e para a perda de diferenciao." O conceito indica bem a origem da palavra "neoplasia": "neo"= novo; "plasia" = formao. O crescimento autnomo de uma populao celular, bem como a liberdade de diferenciao (a perda da diferenciao pode ser entendida como uma ao que a clula adquire de se especializar segundo novas regras, interpretada por ns como sendo uma perda da diferenciao normal) indicam que h um novo tecido se formando no local. Alguns autores chamam as neoplasia de "tumor", a despeito de esse termo se referir a qualquer aumento de volume (lembre-se do sinal cardinal "tumor" nas inflamaes) no necessariamente neoplsico. Trata-se de um conveno cuja adoo e proposta devem ser sempre esclarecidos pelo grupo que a adota. Um ponto importante desse novo tecido no local, com caractersticas prprias, que as clulas que o compem esto alteradas geneticamente (a teoria de que a origem das neoplasias, bem como dos demais grupos de patologias est no cdigo gentico est cada vez mais forte hoje, haja visto o projeto genoma, de mbito mundial...). Isso indica que a clula-me, estando alterada geneticamente, passar essa alterao para as clulas-filhas. Esse fato, aliado ao desconhecimento do mecanismo completo de formao das neoplasias e de sua etiologia, fazem destas um grupo de patologias de cura difcil e de inmeros investimentos em pesquisa no mundo inteiro. Os agentes causadores das neoplasias ainda constituem um mistrio. Devido complexidade de alteraes celulares presentes, ainda no se conseguiu isolar o agente agressor. De qualquer forma, estes foram agrupados como se segue, tendo uma participao no mecanismo neoplsico ainda no muito bem definido. As pesquisas envolvendo a etiologias das neoplasias abordam uma possvel origem a partir da alterao direta do DNA. Isso implica que o agente agressor foi de tal ordem que suplantou os mecanismos de reparao do DNA naturalmente disponveis. Acredita-se hoje que, para uma clula se tornar neoplsica, so necessrias inmeras mutaes, ou seja, vrias modificaes no cdigo gentico em intervalos de tempo distintos para que a clula adquira fentipo neoplsico. Vale dizer que uma clula normalmente sofre mutaes no decorrer do seu ciclo (segundo Guidugli-Neto (1997), cerca de 1000000 mutaes ocorrem no ciclo normal celular, devido imperfeio do nosso sistema de reparo do DNA). Em termos genticos, os genes alterados e ditos promotores das neoplasias so denominados de oncogenes. Esses oncogenes podem ter sua alelo ativo ou inativo (nesse ltimo caso, conhecido como "proto-oncogene); produzem grande quantidade de protenas, as quais j bem conhecidas e pesquisadas. Essas protenas podem servir futuramente como fonte de diagnstico precoce neoplasia, por intermdio de sua deteco (utilizando sistemas de marcao protica de rastreamento gentico) j nos primeiros momentos da formao da clula neoplsica. Um outro mecanismo de origem das neoplasias envolveria os agentes epigenticos, ou seja, que causariam alteraes na expresso do DNA mas no diretamente em sua estrutura. Um exemplo so alguns agentes qumicos que promovem a carcinognese (origem do cncer) no por leso direta da estrutura do DNA, mas provavelmente por selecionarem e facilitarem a viabilidade de alguns elementos celulares j mutados. Didaticamente, os agentes neoplsicos podem ser divididos em: AGENTES FSICOS a) energia radiante: representadas pela radiao ultra-violeta e pelo raio X. Provocaram danos diretos estrutura do DNA. b) energia trmica: principalmente exposies constantes ao calor ou queimaduras, envolvendo principalmente leses em pele. A constante exposio ao calor implica um alto grau de renovao celular, principalmente do epitlio cutneo, o que faz com que a clula
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se multiplique constantemente, aumentando a probabilidade de mutaes. Carcinoma epidermide (neoplasia maligna epitelial) em lbio inferior muito comum em pases tropicais, acredita-se devido grande exposio sol e fragilidade do revestimento cutneo e mucoso dessa regio labial. AGENTES QUMICOS a) corantes: as anilinas, por exemplo, tm sido relacionadas ao desenvolvimento de cnceres no trato urinrio. b) fumo: a queima do tabaco tambm pode ser um agente promotor de transformao maligna (veja as campanhas antifumo). AGENTES BIOLGICOS a) virais: o DNA-vrus incorpora-se ao genoma humano ou participa diretamente dos mecanismos de multiplicao celular, incluindo suas protenas nesse processo. Os RNAvrus, ao contrrio, copiam seqncias genticas humanas e passam a interferir diretamente nos mecanismos celulares. Acredita-se hoje que muitos vrus participem dos processos neoplsicos haja visto sua interferncia no genoma humano. Os mais estudados so o HPV (papilomavrus humano), como possvel causador de carcinomas de colo uterino, e o citomegalovrus, como causador de linfomas. b) bacterianos: ainda no se conhece bem a participao de bactrias no mecanismo de formao neoplsica (alguns autores nem acreditam que tenha participao); contudo, tm sido fonte tambm de pesquisas. A nomenclatura das neoplasias benignas segue a regra de se acrescentar o sufixo oma ao nome do tecido de origem. Ex.: papiloma (origem do epitlio escamoso), adenoma (origem do epitlio glandular), fibroma (do tecido conjuntivo), lipoma (do tecido adiposo) etc. Para os tumores malignos, utiliza-se a expresso carcinoma para os de origem epitelial e sarcoma para os de origem mesenquimal. Ex.: carcinoma epidermide (origem do epitlio escamoso), adenocarcinoma (epitlio glandular); fibrossarcoma (tecido conjuntivo), osteossarcoma (origem do tecido sseo) etc. Para algumas neoplasias malignas, porm, utiliza-se a regra de nomenclatura das benignas. Ex.: linfomas (origem mesenquimal hematopoitica), melanoma (origem epitelial). Vale dizer que a nomenclatura desse grupo de leses est em constante modificao e comporta certa incoerncias de padronizao (como caso das leses ditas excees, como os linfomas, por exemplo, reconhecidamente malignos mas com nomenclatura de benignos). s vezes, uma leso j sabidamente no-neoplsica ainda comporta uma nomenclatura com o sufixo "oma"; o caso de "granuloma" (processo inflamatrio crnico).
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MEDICINA DE VIAGEM (http://www.buziosbrasil.com/2001/saude.htm) A Medicina de Viagem, est diretamente envolvida com o desenvolvimento de novas vacinas, novas estratgias de preveno contra doenas infecciosas e informao digital aos turistas e profissionais de sade, assegurando assim uma viagem mais tranquila, sem sobressaltos saude dos viajantes. A segurana pessoal atravs de um seguro de sade para o viajante outro importante fator que deve merecer uma grande ateno por parte do mdico que orientar o seu cliente partindo em viagem. Recentes estatsticas americanas mostraram que acidentes de veculos automotores so responsveis por 25% das ocorrncias de morte em viajantes e outros traumas e acidentes, incluindo afogamento e queda de altura por 15%. O viajante que retorna com mudanas no seu estado de sade deve ser avaliado levando em conta os fatores geogrficos e de incidncia de determinadas doenas das reas visitadas, devendo o seu clnico atentar para os diagnsticos diferenciais de doenas tropicais ou mais comuns em outras reas do que na de origem do viajante. Entre 30 e 60% dos viajantes em geral so afetados pela "diarria do viajante". Um ataque tpico dura de 3 a 5 dias. Os patgenos causais so em geral adquiridos por contaminao fecal-oral, devendo ser adotadas medidas estratgicas de preveno que incluem seleo cuidadosa de alimentos e gua. sabido que o risco de adquirir a "diarria do viajante" decresce com o aumento do estgio de desenvolvimento da regio visitada. CUIDADOS COM A TERCEIRA IDADE 1. O Idoso no se ajusta to bem s mudanas climticas,da a moderao na dieta e na atividade fsica aconselhvel. Calor/Frio extremos podem agravar muitos problemas mdicos. 2. Aqueles que tem doenas crnicas ou tomam remdios de uso contnuo, devem consultar seu mdico sempre antes de viajar. Os remdios devem ser mantidos mo e quantidades suficientes dos medicamentos devem ser providenciadas. Leve um registro clnico e uma lista de medicamentos pelo seu mdico ou da Clnica de Medicina de Viagem. Kit de Emergncia e medicamentos: Faa o seu prprio, contendo no mnimo.. Antialrgicos, antisspticos, termmetro, antidiarreico, antitrmico, filtro solar, material para curativos, seus medicamentos de uso habitual, o ultimo eletrocardiograma em caso de ser portador de problema cardaco, insulina com seringas e agulhas se for o caso, repelente de mosquitos, culos reserva, comprimidos para esterilizao de gua etc. Lembre-se! Desfrute do seu merecido lazer. No exagere. No se esquea dos conselhos do seu mdico. No se esquea de tomar os seus remdios e lembre-se que a diferena de fusos horrios pode fazer voc perder doses. Faa todas as vacinas recomendadas na Clnica de Vacinas ou de Medicina de Viagem da sua cidade. No se arrisque, se no estiver seguro, simplesmente no o faa, em quaisquer situaes.
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PLANTAS TXICAS (http://www.santalucia.com.br/emergencia/plantastoxicas/default.htm) So belas e enfeitam os nossos jardins e casas. porm, destilam veneno. As substncias txicas produzidas por algumas plantas ornamntais causam srios danos ao organismo, como leses nos olhos e na pele, e podem levar morte. As crianas so as principais vtimas. A seguir, as principais plantas txicas do Brasil, encontradas praticamente em qualquer lugar: COMIGO-NINGUM-PODE Outros nomes: aninga-do-Par Nome cientfico: Dieffenbachia picta (famlia das Arceas) Parte txica: Todas as partes da planta Princpio ativo: oxalato de clcio, saponinas. Sintomas: A ingesto e o contato podem causar sensao de queimao, inchao de lbios, boca e lngua, nuseas, vmitos, diarria, salivao abundante, dificuldade de engolir e asfixia. O contato com os olhos podem provocar irritao e leso da crnea. COPO-DE-LEITE Nome cientfico:Zantedeschia aethiopica (famlia das Arceas) Parte txica:todas as partes da planta Princpio ativo: oxalato de clcio Sintomas:Semelhantes aos do comigo-ningum-pode: Queimaduras na pele, inchao na boca quando h contato com a seiva. Nos olhos, pode provocar irritao e leso da crnea. A ingesto causa nuseas, vmitos, diarria, salivao abundante, dificuldade de engolir e asfixia. BICO-DE-PAPAGAIO Outros nomes: rabo-de-arara, papagaio Nome cientfico: Euphobia pulcherrima (famlia das Euforbiceas) Parte txica: todas as partes da planta Princpio ativo: ltex irritante Sintomas: A seiva leitosa causa inflamao na pele e mucosas da boca, inchao de lbios e lngua, dor em queimao e coceira. Se for nos olhos, provoca irritao, lacrimejamento, inchao das plpebras e dificuldade de viso. A ingesto pode causar nuseas, vmitos e diarria. COROA-DE-CRISTO Nome cientfico: Euphobia milii (famlia das Euforbiceas) Parte txica: todas as partes da planta. Princpio ativo: ltex irritante Sintomas: O contato causa leso na pele e mucosas, irritaes nos lbios e mucosas da boca, dor em queimao e coceira. Nos olhos, lacrimejamento, inchao das plpebras e dificuldade de viso. Se a pessoa ingere alguma parte da planta, sente nuseas, vmitos e diarria. ESPIRRADEIRA Outros nomes: oleandro, louro rosa Nome cientfico: Nerium oleander (famlia das Apocinceas) Parte txica: todas as partes da planta Princpio ativo: glicosdeos cardiotxicos Sintomas: A ingesto ou o contato com a ltex podem causar dor com queimao na boa, salivao, nuseas, vmitos intensos, clicas abdominais, diarria, tonturas e distrbios cardacos que podem levar a morte.
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Como prevenir acidentes Mantenha as plantas venenosas fora do alcance das crianas. Conhea as plantas venenosas existentes em sua casa e arredores. Ligue para o Centro de Intoxicao de sua regio em caso de dvida. Evite preparar remdios ou chs caseis com plantas sem orientao mdica. Tome cuidado ao podar as plantas que liberam ltex provocando irritao na pele e nos olhos. Use luvas e lave bem as mos depois dessa atividade. Procure imediatamente orientao mdica em casos de acidente. Como ocorre a intoxicao Os efeitos causados pelas plantas txicas no organismo variam de acordo com o tipo de veneno e a quantidade ingerida. Vo desde clicas abdominais morte, passando por irritaes na pele, convulses e vmito. PARADA RESPIRATRIA Ao comer alguma parte de comigo-ningum-pode ou copo-de-leite, ocorre um depsito de pequenos cristais na mucosa da boca e da lngua, provocando uma inflamao no local. Em alguns casos, os cristais podem atingir a glote, obstruindo a passagem de ar atravs da traquia e dos brnquios at os pulmes. QUEIMADURAS O contato da seiva ou leite de espcies como bico-de-papagaio e coroa-de-Cristo com a pele causa queimaduras na regio atingida. Se o contato for nos olhos, pode ocorrer um inchao nas plpebras. PROBLEMAS GASTROINTESTINAIS O consumo da semente oleosa do pinho paraguaio, por exemplo, provoca a liberao da toxoalbumina no organismo. Essa substncia, quando chega aos intestino, irrita as paredes intestinais, causando diarria e vmito. Os sintomas podem ser semelhantes ao do clera.
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FARMCIA (http://www.santalucia.com.br/emergencia/farmacia/default.htm)
A medicao certa Servios Setor de dispensao Responsvel pela distribuio de medicamentos, conta com amplas instalaes que possibilitam a armazenagem e a conservao dos produtos e sua distribuio individual e direta, assegurando qualidade e segurana ao paciente. Central de Manipulao Farmacotcnica Preparo e o controle de qualidade dos produtos antisspticos, saneantes e domi-sanitrios utilizados pelo Hospital. Central de Nutrio Parenteral Solues manipuladas de forma individual e especfica, obedecendo a efetivo controle de qualidade, garantido por modernos equipamentos de ltima gerao e pela capacitao tcnica da equipe. Central de Quimioterpicos Responsvel por medicamentos especficos para tratamento oncolgico de pacientes internos e ambulatoriais. Equipe farmacuticos auxiliares de enfermagem auxiliares administrativos
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SISTEMA DE CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO (http://www.santalucia.com.br/emergencia/anestesia/default.htm) Estado fsico 1: Nenhuma alterao orgnica, fisiolgica, bioqumica ou psiquitrica. Estado fsico 2: Alterao sistmica leve ou moderada causada pela doena cirrgica ou por outro processo patolgico: (Ex.: hipertenso arterial contralada, tabagismo, idade menor de 1 ano e maior de 70 anos etc.) Estado fsico 3: Alterao sistmica grave de qualquer causa, mesmo que no seja possvel definir o grau de incapacitao. (Ex.: angina, obesidade mrbida, hipertenso mal controlada etc.) Estado fsico 4: indicativo de paciente com alteraes sistmicas graves causando perigo de vida, nem sempre corrigveis pela cirurgia (Ex.: angina instvel, falncia, hepato-renal etc.) Estado fsico 5: Paciente moribundo, com pouca chance de sobrevivncia, mas que submetido cirurgia em ltima instncia. Estado fsico 6: Paciente doador de rgos. Exames Laboratoriais sugeridos: < 50 a 51 65 a 66 75 a > 75 a Hb/Ht Hb/Ht, ECG Hb/Ht, ECG, Creat, Glic Hb/Ht, ECG, Creat, Glic, RX Trax Hb/Ht, ECG, Creat, RX Trax Se usar diurticos: Na+, K+ Hb/Ht, ECG, Creat, Glic, Na+, K+ Hb/Ht, ECG, Creat, Glic, RX Trax Na+, K+ + Exames de acordo com a doena
ASA I
ASA II c/ doena CV ASA II C/ diabetes ASA III/IV/V
Validade dos exames: 01 ano para pacientes ASA I E ASA II
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PSIQUIATRIA BIOLGICA O SURGIMENTO DA CLORPROMAZINA (http://www.santalucia.com.br/psiquiatria/default.htm) DR. J. CAVENDISH* No decorrer de minha atividade profissional, que se aproxima rapidamente a cinqenta anos, tive privilgio de testemunhar, acompanhar e participar de dois marcos histricos da cincia psiquitrica: o aparecimento do primeiro psicofrmaco dirigido ao tratamento etiolgico das doenas mentais, na dcada de 50 e, nas dcadas seguintes, o reconhecimento da organicidade como substrato etiolgico das enfermidades psiquitricas, at ento consideradas como dependentes de fatores dinmicos, psicolgicos, segundo as teorias de inspirao freudianas. O surgimento da clorpromazina e sua utilizao teraputica em todo o mundo estabeleram uma revoluo na assistncia psiquitrica manicomial. Um psiquiatra contemporneo teria dificuldade de perceber o impacto que a clorpromazina causou prtica da especialidade no incio da dcada de cinqenta. Dado a inexistncia de medicamentos que possibilitassem a vida do doente mental em sociedade, aumentava a cada ano o nmero de pacientes hospitalizados em manicmios. Dentro das paredes dessas instituies, abarrotadas e com a aparncia de presdios, vivia enorme nmero de doentes simplesmente ali depositados. A sntese da clorpromazina e sua aplicao sistemtica modificaram cenrios e atores dessa tragdia humana. De mero depsito de doentes, esses hospitais passaram a apresentar um desempenho mdico mais definido e melhor dirigido. Duas conseqncias da ao da clorpromazina logo se evidenciaram: a) humanizao do ambiente manicomial atravs da ao sedativa da substncia, que tornava possvel o controle eficiente das agitaes psicticas e b) a possibilidade de iniciar a ressocializao de pacientes que at ento no tinham qualquer condio de permanecer algum tempo (fins de semana) em suas casas. Outro fenmeno igualmente importante creditado clorpromazina foi o fato de que ela no era apenas um herico estabilizador do comportamento psictico, mas tambm um medicamento que agia sobre a sintomatologia psictica com significativa atenuao da mesma. Ainda hoje a clorpromazina um elemento de aferio para os modernos antipsicticos. O largo e extenso caminho aberto pela clorpromazina mostrou-se, porm, com freqncia cada vez maior, pontilhado por uma mirade de substncias outras destinadas ao tratamento das doenas psiquitricas. Passados cerca de 50 anos, vemos, na atualidade, um arsenal teraputico verdadeiramente abundante e competente, relegando as teraputicas empricas do passado aos museus da Medicina. A psiquiatria beneficiou-se de uma acelerada metamorfose dos mtodos de tratamento no envolver desse quase meio sculo. O sucesso indiscutvel da psicofarmacoterapia iniciada pela clorpromazina trouxe, inclusive, a mudana de uma orientao teraputica predominantemente psicanaltica para um enfoque mais biolgico, que no apenas modificou a abordagem bsica da patologia e do paciente, como tambm transformou a identidade doutrinria do psiquiatra. Hoje, a expresso Psiquiatria Biolgica est definitivamente instalada, transformando a especialidade numa respeitada e prestigiada rea mdica, onde a metodologia cientfica tem a primazia. Reflexo dessa posio encontramos na extensa e variada literatura psiquitrica dos dias correntes, que aborda as extensas reas de pesquisa, adotando, como no podia deixar de ser, a metodologia cientfica como principal instrumental. A orientao psicodinmica, baseada nas diversas escolas psicanalticas, cede passo ao estudo sistemtico das doenas pelo enfoque biolgico. No se pode esquecer que os estudos semiolgicos e nosolgicos das doenas ditas mentais beneficiaram-se do impacto e do impulso da psicofarmacoterapia, inicialmente, e dos diagnsticos por imagem, em seguida, de tal sorte que nos dias atuais um e outro se completam e trocam simultaneamente seus feedbacks. Os lanadores da clorpromazina no dormiram sobre os louros desse derivado fenotiaznico. Algum tempo depois outros derivados foram lanados. Dois deles, a
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levomepromazina e a properciazina ainda hoje freqentam, com assiduidade, as prateleiras das farmcias e as receiturios de clnicos e psiquiatras. Instalada para ficar, a psicofarmacologia lanou extenses e ramificaes para todos os quadrantes da nosologia psiquitrica. Nesses cinqenta anos entre o lanamento da clorpromazina e o agora difcil precisar quantos compostos qumicos fizeram parte dos mercados mundiais de psicotrpicos. Vejamos, de forma resumida, algumas drogas utilizadas, quase sempre com resposta satisfatria, nas estados psicticos de variadas etiologias: clorpromazina, tioridazina, levomepromazina, periciazina, haloperidol, triperidol, droperidol, flufenazina, penfluridol, pimozide, trifluperazina, clozapina, risperidona, olanzapina, tiotixeno, perfenazina, sulpiride e mais algumas ainda em estudo. Na rea dos estados depressivos, nmero talvez ainda maior de substncias, todas elas competentes: os tricidlicos (imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina etc.); os inibidores da mono-amino-oxidase (moclobemida); tetraciclos (maproptilina, miaserina); inibidores seletivos da recaptao de neurotransmissores, serotin e outros (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina); outros inibidores de recaptao de neurotransmissores como mirtazpina citalopran, venlafaxina etc. No campo dos estabilizadores do humor, para tratamento e controle dos estados mrbidos ligados aos transtornos do humor (at passado recente essa morbidade recebia o designativo de psicose Manaco-Depressiva ): carbamazepina, oxicarbazepina, clonazepan, Valproato de sdio, cido valproico, carbonato de ltio ou outros sais de ltio, haloperidol etc. No campo dos ansioliticos, cujo primeiro representante foi o meprobamato, ainda na dcada de 50: bromazepan, cloxazolan, lorazepan, diazepan, clorazepato dipotssico, alprazolan, todos eles benzodiazepinios sujeitos a controle face dependncia qumica e psicolgica que podem desenvolver. No campo dos indutores de sono: (sonferos e hipnticos) midazolan, triazolan, zopiclone, flunitrazepan, flurazepan e vrios outros extrados da flora nacional. No campo dos anticonvulsivantes: fenitoina, os barbitricos (fenobarbital), clonazepan, carbamazepina e mais outros j citados no campo dos distrbios de humor. O conhecimento de que os neurnios so clulas que atuam uma sobre a outra atravs de substncias qumicas existe desde o incio deste sculo, porm apenas na dcada de 50 que a transmisso humoral das informaes de clula para clula ficou estabelecida. Isso coincide com o boom representado pelo aparecimento da clorpromazina e outros derivados fenotiazinicos na ordem das pesquisas. Naquela poca chamavam-se de mediadores qumicos aos atuais neurotranmissores que ocupavam as sinapses neuroniais no processo da transmisso das informaes. Ao bloqueio dessa transmisso em nvel da venda sinptica nos gnglios autonmicos, simpticos e vagais, dava-se o nome de ganglioplegia, termo que caiu em desuso. Essas noes estavam afetas elaborao torico-prtica de Henri Laborit para estabelecer sua teoria do bloqueio autonmico para obstar a fase simptica de resposta ao stress intenso ou duradouro sobre o organismo animal. Tcnicas de microscpica eletrnica e de registro da atividade neural unitria foram fundamentais na teoria de que a transmisso ocorre nas sinapses interneurais atravs da liberao de uma substncia qumica, o neurotransmissor. A tcnica da microscopia eletrnica permitiu a descoberta da existncia de pequenas vesculas localizadas no interior do terminal nervoso prximas s membranas pr-sinpticas, que contm as substncias transmissoras e liberam seu contedo na fenda sinptica quando da chegada do impulso nervoso. A mesma microscopia eletrnica tornou possvel fotografar vesculas sinpticas no ato mesmo da exocitose. So fatos que se descrevem, so arquiteturas que se explicam, so fenmenos que se fotografam. No so elaboraes imaginosas, ideaes filosficas, construes literrias que, no se embasando no material, perdem a fora do convencimento, a certeza da reproduo dos fenmenos e conhecimento das leis que regem os mesmos. Na dcada de 50 apenas 3 neurotransmissores (mediadores qumicos) eram conhecidos: noradrenalina, acetilcolina e a histamina. Na de 60 esse nmero subiu para 5 com a incluso da dopanima e da adrenalina. No incio da dcada de 70 evidenciou-se que alm do
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papel metablico, o cido gama-amino-butrico, o cido glutaminico, o asprtico e ainda a glicnia funcionavam tambm como neurotransmissores. Nestes ltimos tempos vem ocorrendo uma exploso dos possveis neurotransmissores com reconhecimento de vrios peptdeos localizados nos neurnios do sistema nervoso central como possuindo tambm funes de neurotransmissibilidade. De degrau em degrau, cada vez mais acelerado se tornaram os conhecimentos sobre a bioqumica do encfalo, assunto complexo, intrincado e vasto, nem sempre muito claro para o clnico, desprovido de formao tcnica no setor. Atualmente, atravs de tcnicas de mapeamento histoqumico identificam-se as vias de diferentes neurotransmissores, criando a expresso neuroanatomia molhada, em que se especifica o contedo qumico das fibras, coisas importantes para reconhecimento dos papis funcionais dos neurotransmissores no S.N.C. A mediao qumica obedece a toda uma srie complexa de fenmenos biomoleculares em que tomam parte, simultaneamente, os terminais axnicos e dendrticos dos neurnios pr e ps-sinpticos. Na fenda sinptica ocorrem os fenmenos da transmisso qumica e da recaptao que atualmente explicam o papel teraputico das substncias medicamentosas das mais diversas expresses qumicas que agem na placa neuronal e que impedem a recaptao de neurotransmissores, tais como a dopamina, a serotonina e outros que figuram na clnica e na teraputica das depresses, da ansiedade (distrbios obsessivoscompulsivos), na esquizofrenia, na doena do pnico, nas fobias sociais etc. Cabe ento ressaltar, com toda a nfase possvel, a diferena entre esses dois discursos que procuram explicar a etiologia das doenas mentais ou, de uma maneira bem mais abrangente, as doenas psiquitricas e neurolgicas, de tal sorte que, em futuro prximo, como diremos: Psiquiatria neurolgica ou neurologia psiquitrica? Nos dias que correm, cada vez se torna maior o nmero de pessoas beneficiadas pela ao medicamentosa dos psicotrpicos, assim chamados por agirem na intimidade do S.N.C. Fica fcil, pois, compreender o sucesso da Psiquiatria Biolgica, especialmente em doenas tais como Esquizofrenia, Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtornos do humor, entre vrias outras doenas. _____________________________________________ *Dr. J. Cavendish psiquiatra do Hospital Santa Lcia (Artigo publicado no Boletim do Hospital Santa Lcia, n 15, em abril de 1999)
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TERAPIA DE REPOSIO HORMONAL: VISO DO CARDIOLOGISTA (http://www.santalucia.com.br/reposicao/default.htm) DR. LZARO FERNANDES DE MIRANDA* A medicina baseada em evidncias nos leva a concluir que atualmente j considerada negligncia, omisso e m prtica da arte hipocrtica, a no aplicao, salvo raras e bem definidas contra-indicaes, da terapia de reposio hormonal (TRH) na mulher hipoestrognica. na rea cardiovascular e no sentido de se evitar fraturas secundrias e a osteoporose, que reside os maiores benefcios da TRH, resultando em significativa reduo da mortalidade cardiovascular e total ao longo do extenso perodo da ps-menopausa. Diante de to relevantes benefcios, conclumos que do ponto de vista cardiovascular, no h nenhuma contra-indicao absoluta - apenas algumas relativas (trombose venosa familiar idioptica, tromboflebites de repetio, mulheres grandes fumantes e insuficincia heptica) - para a necessria reposio estrognica. De tal forma que, ao ser consultado, o cardiologista atualizado, quase que invariavelmente, consentir e realar os benefcios cardiovasculares da TRH, bem como controlar eventuais condies limitantes, tais como hipertenso arterial, hipertrigliceridemia e diabetes mellitus, pois inquestionvel o favorvel resultado dessa interveno, na grande maioria dos casos. Deve-se atribuir sempre ao ginecologista ao ginecologista a responsabilidade pela prescrio da TRH, aps minuciosa avaliao uterina e mamria, bem como o estabelecimento de um inconteste convencimento da paciente, resultando numa aliana, uma real cumplicidade em relao aos inmeros benefcios, mas tambm aos efeitos colaterais e s potenciais complicaes a mdio e longo prazos (adenocarcinoma de endomtrio e neoplasias mamrias). Isso posto, o mdico optar, tanto quanto possvel, por estrgenos naturais (estradiol), bem como, em busca da melhor estratgia, associar estrgeno medroxiprogesterona, definindo tambm a via (oral,transdrmica etc), e os esquemas de administrao. ________________________________ * Dr. Lzaro Fernandes de Miranda Cardiologista e Coordenador Cientfico do Centro de Estudos do Hospital Santa Lcia.
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PRINCPIO ATIVO (http://www.rionet.com.br/~cantoverde/pa.html) Como Planta Medicinal se define a aquela planta que contm um ou mais Princpios Ativos. Princpios Ativos so componentes qumicos que conferem s plantas Medicinais, atividade teraputica. Distribuem-se pelos diferentes rgos das plantas de forma desigual, em funo da especializao das clulas. Essa distribuio, em alguns casos, pode ocorrer em todas as partes das plantas (em algumas espcies) e em outras no. Por exemplo, o Ginseng concentra seu princpio ativo na raiz. Cada parte da planta produz substncias diferentes: princpios medicinais e substncias txicas. Ex.: Confrei = alantona (cicatrizante - na raiz)+ alcalides (txico - caule). Vejamos alguns Princpios Ativos: Ao calmante, sedativo, estimulante, analgsico, anestsico Ao cicatrizantes, antiinflamatrio, laxativo, expectorante e antiespasmdico. Saliclicos Ao anti-reumtica e antipirtica
ALCALIDES MUCILAGENS
Ao purgante ou laxante, digestiva, colertica e Antraquin colagoga nicos Flavonide s Cardiotni cos e Cardioativ os Sulfurados GLICOSDIOS Cianogent icos Ao diurtica, antiinflamatria, expectorante, antiespasmdica, tnico cardio-circulatrio Dilatador de coronrias, antiesclertico, fortalece os vasos capilares. Aumenta a fora contrtil do corao regulando seu ritmo Ao anti-sptica e estimulante estomacal Ao sedativa e antiespasmdica
Ao anticoagulante, antiespasmdicas, Cumarnico antibiticas e venotnicas s ou Lactnicos Fenlicos Saponnico s Sulfurados Ao anti-sptica e antiinflamatria sobre os rgos urinrios Ao Diurticas, cicatrizantes, analgsicas e expectorantes Ao antibitica, colertica, colagoga, rubefaciente, balsmica, anti-reumticas
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TANINOS
Adstringentes, hemostticas, anti-spticas, tonificantes e antimicrobianas. Ingeridos em doses elevadas, os taninos podem impedir a absoro de certos minerais como o clcio e o ferro. As plantas mais ricas em taninos so: amieiro, avenca, bistorta, carvalho, castanheiro, ch-preto, faia, hamamlis, morangueiro(folhas), nogueira, salgueirinha, tormentilha, ulmeiro Bactericida, antivirtico, cicatrizante, analgsico, relaxante, expectorante, antiespasmdico. Os principais so timol (do tomilho), cineol (do eucalipto), limoneno (do limoeiro) e mentol (da laranja) Ao reconstituinte e oxidante B(B1, B2, B6, B12, C, P) e A(A, D, E, K) Purgante, anti-spticas urinrias, antiespasmdicas, rubefacientes e anti-reumticas. So obtidas atravs da inciso do caule de diversas plantas (copaba, abeto, guaiaco, etc.) Ctrico, Mlico e Tartric o So abundantes em frutos e bagas e tem como funo limpar a cavidade bucal, pois aumentam a secreo salivar. Apresentam a sensao de frescor diminuindo o nmero de bactrias causadoras de cries e infeces bucais. Produzem sucos gstricos e so ligeiramente laxantes e diurticos
LEOS ESSENCIAIS
MINERAIS VITAMINAS RESINAS
Possui trs aes principais: antiinflamatria, Saliclic analgsica e antipirtica o CIDOS ORGNICOS Oxlico um dos mais abundantes no mundo vegetal. Est associado ao potssio e ao clcio Juntamente com a glicerina, o principal componente das gorduras: Linolico - Nosso organismo necessita, porm no produz por si mesmo. (girassol semente, espirulina e nogueira - noz) Olico - principal componente do azeite de oliva, contribui para regular o nvel do colesterol
Graxos
FAMLIAS DE PLANTAS MEDICINAIS DESTAQUES Famlia das Compostas (Compositae/Asteraceae) a maior famlia botnica. compreendendo cerca de 19.000 espcies. Representantes dessa famlia so reconhecidas pela inflorescncia em captulo e que podem ser herbceas, arbustivas, trepadeiras e excepcionalmente arbreas. Mas a maioria de pequeno porte. Exemplo deste grupo: estrago, a arnica, camomila, artemsia e aquila. Famlia das Labiadas (Labiatae/Lamiaceae) Caractersticas: Plantas em geral herbceas, eretas e de caule quadrangular. Inflorescncias variadas. Corola sempre labiada. Compreende cerca de 3.200 espcies, provenientes principalmente do Mediterrneo e Oriente, embora existam em diferentes partes do globo. Fazem parte desta famlia o alecrim, hortel, manjerico, melissa, manjerona, organo,
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slvia, segurelha, tomilho, cordo-de-frade, chiss, entre outras, ervas das mais utilizadas na culinria e medicina caseira. O odor caracterstico de grande parte da florao desta famlia atrai abelhas. Famlia das Litrceas (Lythraceae) Caractersticas: Plantas herbceas ou lenhosas, arbustivas e at arbreas. Folhas simples e geralmente opostas. Principal caracterstica dessa famlia que as ptalas apresentam um aspecto amarrotado, tm unhas longas e esto inseridas no bordo do clice. Fagceas (Fagaceae) Esta importante famlia de plantas lenhosas, geralmente arbreas, compreende algo em torno de 400 espcies distribudas por toda parte do globo. Do ponto de vista curativo, os taninos so encontrados em quase todos os seus rgos. Mirtrceas (Myrtaceae) Fazem parte desta famlia 100 gneros e 3.500 espcies. Habitam regies tropicais e temperadas. So rvores, com menos freqncia arbustos de folhas opostas, coriceas.
GLOSSRIO DE TERMOS FARMACOLGICOS

Adstringente. Qualquer substncia que contrai e endurece os tecidos e mucosas, diminuindo as secrees, causando sensao de secura e aspereza na boca. Alcalide. Base orgnica de origem vegetal, fraca e nitrogenada, presente em vrias famlias de plantas, farmacolgica e txica. Alexifrmaco. Remdio capaz de fazer evacuar venenos. Analgsico. Agente que acalma ou suprime a dor por depresso dos centros nervosos sensitivos. Anticonvulsivante. Agente teraputico que evita convulses. Antidiarrico. Agente que evita ou combate a diarria. Antiemtico. Agente que evita o vmito. Antiescorbtico. Agente que evita o escorbuto. Antiespasmdico. Agente que combate a contrao muscular brusca. Antiflogstico. Agente que reduz ou suprime a febre e inflamaes. Anti-helmntico. Agente capaz de eliminar vermes (helmintos) intestinais. Anti-hidrtico. Agente que impede a sudorese. Antiinflamatrio. Agente que combate a inflamao. Antipirtico. Agente que diminui a temperatura corporal em estados febris. Anti-sptico. Agente que detm ou inibe a proliferao de microrganismos. Antitussgeno. O mesmo que bquico. Antraquinona. Composto glicosdico fenlico de ao principalmente purgativa. Aperiente. Agente que estimula o apetite. scaris. Nome do gnero (Ascaris sp) de vermes intestinais a que pertence a lombriga (Ascaris lumbricoides L.). Bquico. Agente que combate a tosse. Sinnimo de antitussgeno. Carminativo. Agente usado para expulsar gases e evitar clicas intestinais. Catrtico. Purgante de energia mdia entre o drstico e o laxante. Cefalia. Dor-de-cabea. Colagogo. Agente que estimula o fluxo biliar na vescula. Colertico. Agente que aumente a produo da bile. Colite. Inflamao ou infeco do clon (intestino grosso). Cumarina. Glicosdio derivado de benzo--pirona. Decocto. Preparao lquida obtida pela fervura, em gua, de rgos vegetais. Depurativo. Agente capaz de facilitar a sada de uma substncia do sangue atravs da urina, das fezes ou do suor. Diafortico. Agente que aumenta a transpirao. Dispepsia. Distrbio da funo digestiva. Diurtico. Agente que aumente a produo de urina. Drstico. Purgante muito forte. Emenagogo. Agente que estabelece ou aumenta o fluxo menstrual. Emtico. Agente que causa vmito. Emoliente. Agente capaz de amolecer a pele ou mucosas. Emplastro. Medicamento que amolece ao calor e adere ao corpo. Enterite. Inflamao ou infeco dos intestinos.
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Epigastralgia. Inflamao da parte superior do estmago. Espasmoltico. O mesmo que antiespasmdico. Estomquico. Agente capaz de estimular a atividade secretora do estmago. Eupptico. O mesmo que estomquico. Expectorante. Agente que provoca a expectorao, i.e., sada do catarro. Extrato. Soluo aquosa alcolica de princpios ativos vegetais, preparado de vrias formas. Modernamente, 1 g/cm3 de extratos vegetais. Febrfugo. O mesmo que antipirtico. Flavonide. Composto glicosdico fenlico de estrutura bsica C6-C3-C6. Galactogogo. Agente que provoca ou aumenta a secreo do leite. Hemosttico. Agente que combate a hemorragia. Hiperemia. Superabundncia de sangue em qualquer parte do corpo. Hipoglicemiante. Agente que diminui a taxa de glicose no sangue. Infuso. Preparao lquida com propriedades medicinais, em que se cozeram ervas e outros condimentos. Laxante. Purgante suave. Lenitivo. Remdio que acalma ou que alivia as dores; tambm pode ter a conotao de purgante com propriedade levemente laxativa. Linimento. Medicamento lquido, untuoso, para frices. Macerao. Processo de extrao de princpios ativos de rgos diversos. Maturativo. O que produz, promove ou favorece a maturao. Mezinha. Qualquer remdio caseiro. Mucilagem. Substncia macromolecular de natureza glicdica que, em presena de gua, incha e toma aspecto de soluo viscosa. Nematide. Animal pertencente ao grupo dos Nematelmintos, como a lombriga, o oxiro e o ancilostomdeo. leo essencial. leo voltil de composio complexa. Phrmakon. Remdio (sc. XVI) = substncia capaz de gerar alguma alterao no organismo. Pomada. Mistura de uma gordura com uma ou mais substncias aromticas ou medicinais. Purgativo. Substncia que causa forte evacuao intestinal. Resolutivo. Medicamento que opera a resoluo ou cessao de uma inflamao ou de um ingurgitamento. Revulsivo. Medicamento que irrita localmente para fazer cessar estado congestivo em outra parte do corpo. Rubefaciente. Agente que provoca vermelhido da pele. Saponina. Glicosdio que se caracteriza pela formao de dissolues coloidais aquosas, que produzem muita espuma quando agitadas. Sedativo. Agente tranqilizante do sistema nervoso central sem provocar sono ou analgesia. Sialagogo. Remdio que excita ou provoca a secreo da saliva; o mesmo que ptialagogo. Tanino. Substncia adstringente que, ao se combinar com protenas da pele animal, previne sua putrefao, convertendo-a em couro. Terpeno. Denominao dada aos compostos derivados do isopreno, tais como hemiterpenos, monoterpenos, diterpenos, sesquiterpenos etc. Tintura. Preparao alcolica obtida por macerao ou percolao dos princpios ativos de um vegetal, animal ou mineral. Tnico. Medicamento que tonifica, que aumenta a energia ou a vitalidade dos tecidos de modo geral. Torcisco. Tambm trocisco ou trovisco, uma forma farmacutica obtida atravs da mistura de vrios ps, reduzidos a uma massa dura no almofariz, com a adio de sumos ou mucilagens. Esta massa era, posteriormente, cortada em pequenas pastilhas, de formas variadas. Ungento. Preparao semi-slida, usada para produzir efeito protetor, emoliente ou veculo de medicamentos. Vasoconstritor. Agente capaz de contrair os vasos sangneos. Vermfugo. O mesmo que anti-helmntico. Vivaz. Vegetal que vive vrios anos. Xarope. Medicamento lquido e pegajoso, feitos de substncias minerais e vegetais com a poro necessria de acar para satur-las.
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MEDICAMENTOS GENRICOS (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/genericos/faq/cidadao.htm) 1. O que so medicamentos genricos? O medicamento genrico aquele que contm o mesmo frmaco (pincpio ativo), na mesma dose e forma farmacutica, administrado pela mesma via e com a mesma indicao teraputica do medicamento de referncia no pas, apresentando a mesma segurana que o medicamento de referncia no pas, podendo este ser intercambivel. O Ministrio da Sade atravs da ANVISA, avalia os testes de bioequivalncia entre o genrico e seu medicamento de referncia, apresentados pelos fabricantes, para comprovao da sua qualidade. 2. O que so medicamentos similares? Os similares so medicamentos que possuem o mesmo frmaco, a mesma concentrao, forma farmacutica, via de administrao, posologia e indicao teraputica do medicamento de referncia (ou marca), mas no tm sua bioequivalncia com o medicamento de referncia comprovada. 3. O que so medicamentos de referncia? So, normalmente, medicamentos inovadores, cuja eficcia, segurana e qualidade foram comprovadas cientificamente, por ocasio do registro junto ao Ministrio da Sade, atravs da ANVISA. So os medicamentos que, geralmente, se encontram h bastante tempo no mercado e tem uma marca comercial conhecida. 4. Como identificar os trs tipos de medicamentos existentes no mercado brasileiro: os genricos, os similares e os de marca? A diferena est na embalagem. Apenas os medicamentos genricos contm, em sua embalagem, logo abaixo do nome do princpio ativo que os identifica, a frase "Medicamento genrico - Lei 9.787/99". Alm dissoo, os genricos vo passar a ser identificados por uma grande letra "G" azul impressa sobre uma tarja amarela, situada na parte inferior das embalagens do produto. o que estabelece a Resoluo RDC n 47, de 28 de maro de 2001. 5. O medicamento genrico tem o mesmo efeito do medicamento de marca? Sim. O medicamento genrico tm a mesma eficcia teraputica do medicamento de marca ou de referncia. O medicamento genrico o nico que pode ser intercambivel com o medicamento de referncia, visto que foi submetido ao teste de bioequivalncia. 6. Quem faz os testes que possibilitam que um produto receba o registro de genrico? Os testes de equivalncia farmacutica e bioequivalncia so realizados em centros habilitados junto ANVISA. 7. O que o teste de equivalncia farmacutica? Segundo a legislao brasileira, o medicamento genrico deve ser equivalente farmacutico ao seu respectivo medicamento de referncia, ou seja, deve conter o mesmo frmaco, na mesma dosagem e forma farmacutica. O teste de equivalncia farmacutica realizado "in vitro" (no envolve seres humanos), por laboratrios de controle de qualidade habilitados pela ANVISA. 8. O que o teste de biodisponibilidade? A biodisponibilidade relaciona-se quantidade absorvida e velocidade do processo de absoro do frmaco liberado a forma farmacutica administrada. Quando dois medicamentos apresentam a mesma biodisponibilidade no organismo, sua eficcia clnica considerada comparvel. 9. O que o teste de bioequivalncia? O teste de bioequivalncia consiste na demonstrao de que o medicamento genrico e seu respectivo medicamento de referncia (aquele para o qual foi efetuada pesquisa clnica para comprovar sua eficcia e segurana antes do registro) apresentam a mesma biodisponibilidade no organismo. A bioequivalncia, na grande maioria dos casos, assegura que o medicamento genrico equivalente teraputico do medicamento de referncia, ou seja, que apresenta a mesma eficcia clnica e a mesma segurana em relao ao mesmo. 10. O que princpio ativo?
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a substncia existente na formulao do medicamento, responsvel pelo seu efeito teraputico. Tambm denomina-se frmaco. 11. Como devem atuar os mdicos, no momento da prescrio da receita? A prescrio com a denominao genrica do medicamento obrigatria somente no servio pblico (SUS). Nos demais casos, ficar a critrio do profissional responsvel, podendo ser realizada sob nome genrico e/ou comercial. 12. O mdico pode proibir a troca do remdio de marca pelo medicamento genrico? O profissional poder restringir a substituio do medicamento de referncia pelo genrico (intercambialidade); todavia, esta orientao dever ser escrita de prprio punho, de forma clara e legvel. 13. Se na farmcia no tiver o medicamento genrico, como o usurio deve proceder? O usurio deve solicitar ao farmacutico orientaes quanto substituio do medicamento, conforme a prescrio, ou procurar outro estabelecimento que possua o medicamento genrico prescrito. 14. Qual a vantagem de comprar o medicamento genrico? Pela comprovao da boa qualidade do medicamento genrico, atestado pela ANVISA, e pelo menor custo, em relao ao medicamento de referncia. 15. Por que a compra do medicamento pelo princpio ativo far baixar o preo do medicamento? Os fabricantes de medicamentos genricos no necessitam fazer investimentos em pesquisas para o seu desenvolvimento, visto que as formulaes j esto definidas pelos medicamentos de referncia e que serviro de parmetro para a fabricao. Outro motivo a ser considerado diz respeito ao marketing. Os fabricantes de medicamentos genricos no necessitam fazer propaganda, pois no h marca a ser divulgada. 16. preciso receita mdica para comprar um medicamento genrico? Sim. Qualquer medicamento, exceto os de venda livre, seja de marca, similar ou genrico deve ser vendido mediante prescrio mdica. A auto medicao uma prtica perigosa. 17. Em que outros lugares do mundo os genricos j foram implantados? Deu certo? Os Estados Unidos e muitos pases da Europa j adotam polticas semelhantes h mais de 20 anos. O mercado mundial de medicamentos genricos cresce, aproximadamente, 11% ao ano. Nos Estados Unidos, a participao do receiturio de genricos alcanou cerca de 42% das prescries. Os EUA, o Japo e a Alemanha representam cerca de 60% do mercado mundial de genricos, cuja expanso inevitvel. Os medicamentos vendidos pelo nome do princpio ativo deram to certo, que o mercado de genricos representa 72% do receiturio mdico, nos EUA, a um custo mdio de 30% mais barato em relao ao medicamento de marca. 18. As indstrias estrangeiras instaladas no Brasil fabricam mais similares ou genricos? E as nacionais? As indstrias farmacuticas estrangeiras, instaladas no Brasil, fabricam mais medicamento de referncia ou de marca, porque fazem pesquisas em grandes centros de alta tecnologia no seu pas de origem, com grande capital de giro para investir. No entanto, as referidas indstrias produzem similares e podem produzir genricos. As indstrias nacionais tm maior produo de medicamentos similares. Atualmente, os medicamentos genricos j fazem parte da produo nacional.
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PRINCPIO ATIVO E PRODUTO FARMACUTICO COMERCIALIZADO http://www.splough.com.br/farmaceutica/principioativo.html PRINCPIO ATIVO
acetato de betametasona acetato de zuclopentixol cido saliclico alprazolam amifostina betametasona calcipotriol cefalexina citalopran cloridrato de buprenorfina cloridrato de ciprofloxacina cloridrato de oximetazolina decanoato de zuclopentixol dicloridrato de zuclopentixol dipropionato de beclometasona desloratadina flutamida fosfato dissdico de betametasona fosfato sdico de betametasona fumarato de formoterol furoato de mometasona griseofulvina guiacolato de glicerila hemitartarato de zolpidem infliximab interferona alfa-2b recombinante iodocloro hidroxiquina loratadina maleato de dexclorfeniramina mebendazol nimesulida nitrofurantona peginterferona alfa-2b prednisolona micronizada prednisona pseudoefedrina ribavirina roxitromicina sulfato de dextroisoefedrina sulfato de gentamicina sulfato de netilmicina sulfato de pseudoefedrina temozolomida tiabendazol tolnaftato toremifeno urtica dioica l. valerato de betametasona
PRODUTO COMERCIALIZADO
celestone soluspan clopixol acuphase diprosalic apraz ethyol celestamine celestone daivonex pomada celexin cipramil 20 mg temgesic procin afrin oftalmico clopixol depot clopixol aldecina diprogenta diprosalic diprosone diprospan desalex eulexin celestone injetvel diprospan garasone colrio celestone soluspan fluir elocom nasonex sporostatin 500 mg polaramine expectorante lioram comp. remicade intron-a injetvel quadriderm claritin d claritin claritin d 24horas celestamine polaramine expectorante polaramine octelmin scaflam scaflam gel macrodantina 100 mg pegintron predsim meticorten claritin d rebetol rotram polaramine expectorante diprogenta garamicina creme garamicina peditrica garamicina injetvel garasone colrio quadriderm netromicina injetvel claritin d 24horas temodal octelmin quadriderm fareston bazoton quadriderm
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PRINCPIOS ATIVOS (http://www.lapon.com.br/produtos_farmacia.htm) PRODUTO antimictico gua boricada gua oxigenada lcool iodado 0.5% tintura de iodo 2% violeta de genciana gua flor de laranjeiras aguardente alem man infantil leo mineral leo de rcino bicarbonato de sdio glicerina vaselina pomada vaselina enxofre pedra ume amonaco leo de amndoa amarga leo de amndoa doce pasta dgua tradicional PRINCPIO ATIVO/APRESENTAO cido brico/cido brico p cartonagem c/ 30g soluo tpica de cido brico/frasco ambar pp24 100ml soluo de perxido de hidrognio/frasco plstico 120ml + laccre /frasco plstico 1000ml + lacre soluo de iodo alcolico a 0.5%/frasco ambar pp24 100ml + lacre/frasco ambar pp24 30ml + lacre soluo tpica de iodo 2%/frasco ambar pp24 30ml + Lacre/frasco plstico 1000ml + lacre tintura tpica de violeta/frasco ambar pp24 30ml + lacre/frasco plstico 1000ml + lacre soluo de flor de laranjeiras/frasco ambar pp24 100ml + lacre tintura de jalapa composta/frasco ambar pp24 30ml + lacre leo de rcino aromatizado/frasco ambar pp24 30ml + lacre leo mineral/frasco ambar pp24 100ml + lacre / frasco plstico 1000ml + lacre leo de rcino / frasco ambar pp24 30ml + lacre bicarbonato de sdio/cartonagem c/ 50g/cartonagem c/ 100g pote plstico c/ 100g glicerina/frasco ambar pp24 30ml + lacre/frasco plstico 1000ml + lacre vaselina pomada/ bisnaga de alumnio - c/15g + lacre vaselina / frasco ambar pp24 30ml + lacre enxofre p/cartonagem c/ 60g alumm de potssio/cartonagem c/ 50g/cartonagem c/ 100g pote plstico c/ 100g soluo de hidrxido de amnia 20%/frasco ambar pp24 30ml + lacre leo de amndoa amarga/ frasco ambar pp24 30ml + lacre leo de amndoa doce /frasco ambar pp24 30ml + lacre xido de zinco, carbonato de clcio, glicerina/ pote plstico c/160g + lacre
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CONFECO E FORMULAO DE REMDIOS NAS BOTICAS JESUTICAS FERNANDO SANTIAGO DOS SANTOS. 2003. Os jesutas, os ndios e as plantas brasileiras: consideraes preliminares sobre a Triaga Braslica. Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, PUC-SP, So Paulo, 163 pp. Dissertao de Mestrado. Captulo 2. A palavra remdio possui vrias concepes, tomadas de formas variadas, em momentos histricos diferentes. Abordaremos, a seguir, apenas algumas dessas concepes1. A farmcia nos tempos hipocrticos empregava, ao que parece, um nmero abundante de produtos importados, sobretudo do Egito. O comrcio entre a Grcia e o Egito j ocorria muito antes de Hipcrates, e diversos produtos oriundos do imprio egpcio foram valorizados por muito tempo, muitos deles entre as mais de trezentas substncias usadas pelo mdico grego2. Ao que tudo indica, na medicina rabe, cuja concepo da fisiologia humana derivava, em larga medida, da antiga teoria grega dos quatro elementos e da teoria humoralista, os remdios eram uma categoria intermediria entre os alimentos e os venenos. A dosagem da substncia que poderia alterar a categoria. O conhecimento rabe sobre farmcia inclua o conhecimento a respeito dos simples, os dispensatrios e formulrios mdicos (escritos sobre compsitos ou agentes compostos) e os antidotrios (conhecimentos sobre antdotos ou contravenenos). Os alexifrmacos eram remdios que faziam evacuar os venenos mortais3. Na Europa do sculo XVII, por exemplo, muitas vezes no era possvel fazer a distino funcional entre mdicos, barbeiros-cirurgies e boticrios. Nesse quadro, os padres jesutas relataram suas receitas com riqueza de detalhes quanto elaborao e prescrio, porm com certa escassez de informaes tericas. Seus textos apresentam-se ricos em detalhes quanto preparao e prescrio dos medicamentos, que estavam destinados ao uso prtico, porm com pouco esmero na exposio terica4. Um trecho bastante ilustrativo encontrado em Curvo Semedo, ao perguntar s autoridades mdicas portuguesas de finais do sculo XVII: [..] digam-me: quem argumentaria melhor sobre o modo com que se fazem as quarts, Galeno ou um sapateiro? certo que Galeno: mas se o sapateiro tiver a gua da Inglaterra, ou a Quinaquina, ou o febrfugo de Riverio, ou o meu febrfugo, h-de curar as quarts [...] e Galeno com todas as suas letras, e Filosofias, h-de ficar envergonhado5. A leitura de vrios textos dos jesutas permitem observar como os padres da Companhia manipularam terapeuticamente plantas medicinais autctones, tais como o jacarand, a copaba, a caroba, o maracuj, o jaborandi etc. Como j vimos, esses medicamentos acabaram tornando-se muito mais importantes para doenas endmicas da Amrica tropical, como a febre amarela, que era desconhecida dos europeus6. Os Colgios do Maranho e do Par pareciam distribuir os remdios populao de forma diferenciada: aos pobres, sempre gratuitamente, e aos ricos, mediante uma simblica A farmacologia moderna tende a diferenciar trs tipos de remdios: oficiais, que fazem parte da farmacopia de cada pas; oficinais, que so os geralmente confeccionados nas prprias farmcias, mediante frmulas de compostos comprovadamente eficientes; e magistrais, que so aqueles cujo uso popular consagrou como eficientes. 2 A. Debru, O jardineiro e a dama: teraputica e sociedade na poca de Galeno, in R. Ptzsch, ed., A farmcia, p. 26. 3 A questo dos simples ser abordada em maiores detalhes no Captulo 3 deste trabalho. Acerca de compostos e simples, vide A. M. Alfonso-Goldfarb, Materia mdica y farmacia en el siglo IX rabe: un composito del saber antiguo in P. Aceves-Pastrana, ed., Construyendo las ciencias quimicas y biolgicas, pp. 13-9. Cf. M. H. M. Ferraz, A Qumica Mdica, p. 701. 4 M. H. M. Ferraz, A Qumica Mdica, p. 697. 5 Joo Curvo Semedo, Polianteia, p. 772, apud J. P. S. Dias, Teraputica qumica y polifarmacia en Portugal, in P. Aceves-Pastrana, ed. Construyendo das ciencias quimicas y biolgicas, p. 77. 6 M. H. M. Ferraz, A Qumica Mdica, p. 696.
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remunerao (esta renda era, em parte, destinada manuteno das livrarias). Em tempos de epidemias, entretanto, esta regra talvez no fosse seguida, e os remdios seriam distribudos gratuitamente a todos, ricos e pobres. As livrarias jesuticas, cuja receita era, em parte, fornecida pela venda de medicamentos, abasteciam os membros da Companhia que se dedicavam confeco de remdios com livros, os mais variados, versando sobre medicina, farmcia etc.7 A introduo das plantas medicinais utilizadas pelos ndios modificou de maneira bastante profunda a matria mdica e a teraputica trazidas pelos europeus s colnias americanas, embora tenha havido a tendncia de se utilizar um pano-de-fundo com base na escola humoralista. Desta forma, havia o emprego do tratamento clssico nas novas drogas. Isto deve ter sido uma das razes principais para que se tenha perdido boa parte dos conhecimentos nativos que simplesmente no puderam se encaixar na farmacologia tradicional utilizada pelos europeus8. Duas caractersticas interessantes acerca das boticas jesuticas no Brasil podem ser apontadas. Em primeiro lugar, parecem ter sido o local de referncia, durante boa parte do perodo colonial, para a preparao de remdios. Em segundo lugar, constituam, junto s enfermarias, o auxlio necessrio populao em tempos de pestes, calamidades e outras mazelas para as quais os colonos e os ndios talvez no tivessem mais com qu contar. O Colgio de Jesus na Bahia e as Colleces de Receitas A botica jesutica em terras braslicas mais importante foi, na opinio de muitos historiadores, a da Bahia. Sua importncia histrica tornou-a um centro distribuidor de medicamentos para as demais boticas dos vrios colgios, de norte a sul do Brasil colnia. Para isso, e como a Bahia mantivesse maiores contatos com a Metrpole, os padres pareciam conservar a botica bem sortida e aparelhada para o preparo de medicamentos, iniciando-se nela, inclusive, o aproveitamento das matrias primas indgenas. O relato a seguir d-nos uma idia do qu deve ter sido o Colgio dos Jesutas na Bahia: [...] em nenhuma outra terra americana trabalharam to longamente os Jesutas da Assistncia de Portugal como na Bahia. Coincidiu a sua chegada com a fundao da Cidade de Salvador (1549). [...] A primeira aldeia dos Jesutas, na Baa e em toda a Amrica (1549) foi no Monte Calvrio, onde hoje o Carmo [...]9 A relao das boticas com as enfermarias, nos prprios colgios, frisada por Serafim Leite ao afirmar que [...] segundo a informao da Provncia do Brazil, de 31 de dezembro de 1583, o Colgio Novo [Terreiro de Jesus na Bahia] tem, nesta data, o claustro de pedra e cal e, na parte leste, fica a igreja e a sacristia; a do sul, tem por cima a capela e a enfermaria, de boa grandura [...]. Em 1694, a farmcia do Colgio da Bahia descrita como elegante e provida de toda sorte de remdios. Em 1722, a botica do Colgio dos Jesutas da Bahia j era conhecida como a mais famosa e de maior movimento entre as O Catlogo da Livraria da Casa da Vigia, do Inventarium Maragnonense do sculo XVII (Serafim Leite, Histria, Tomo IV, Apndice I, pp. 400-410), cita, entre tantos livros das prateleiras dos jesutas, um volume de Botica de Na Sa da Lapa, um volume de Flores Indici e um volume de Pharmacopea Lusitana. Nas boticas do sculo XVIII, os livros mais comumente encontrados incluam, alm da Pharmacopea, a Poliantia de Curvo Semedo, Matria Mdica de Amato Lusitano, Matria Mdica de Dioscrides e Luz Verdadeira do Cirurgio de Antonio Ferreira. Alm disso, as cartas aos priores da Companhia e os livros de notcias sobre as terras, notadamente as Cartas de Jos de Anchieta, as Notcias Antecedentes, Curiosas e Necessrias das Coisas do Brasil de Simo de Vasconcelos e os Receiturios, nos fornecem elementos acerca da maneira de curar pretendida pelos jesutas (M. H. M. Ferraz, A Qumica Mdica, p. 696; Serafim Leite, Histria, Tomo IV, Livro III, Cap. III, p. 288). 8 M. H. M. Ferraz, A Qumica Mdica, p. 704. 9 Serafim Leite, Histria, Tomo V, Livro I, Cap. IV, pp. XXX (grifo nosso). O mesmo Serafim Leite, Artes e ofcios, pp. 91-2, esclarece que a botica da Bahia era ampla, denominada Terreiro de Jesus porque era ao rs do cho; sua localizao atual corresponde entrada da Faculdade de Medicina da Universidade da Bahia. Esta botica era constituda por uma sala, que correspondia loja ou farmcia (onde ficavam os remdios disposio do pblico), e uma oficina, que correspondia ao laboratrio onde se fabricavam os medicamentos. Havia, invariavelmente, a imagem de Nossa Senhora da Sade, que presidia a botica.
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boticas brasileiras. Em 1728, a nova botica reconstruda fora do Colgio, junto portaria do Terreiro de Jesus10. A localizao privilegiada da Bahia deve ter contribudo para que seu Colgio atingisse a fama e a grandeza reconhecidas durante quase trs sculos. Os narradores dos primeiros tempos de colonizao, como Ferno Cardim, Gabriel Soares de Sousa e Jan de Lry, por exemplo, so fontes importantes de informaes acerca das atividades desenvolvidas pelos colonizadores nessa regio. Serafim Leite parece fazer uso de tais narrativas ao afirmar sobre a agricultura nos primeiros idos da colonizao, em especial a desenvolvida pelos jesutas: [...] tais eram as plantas principais, que os Portugueses levaram para o Brasil desde os primeiros dias da colonizao e que os jesutas, por sua vez, cultivaram e desenvolveram [...]11. As Colleces de Receitas do Colgio de Jesus na Bahia parecem coroar as atividades dos jesutas desenvolvidas nesse local. Suas receitas, indicadas para um sem-nmero de enfermidades, parecem querer contar-nos quo importante o Terreiro de Jesus foi para a medicina do Brasil colnia. Quando o Colgio da Bahia foi saqueado e seqestrado em julho de 1760, por ordem dada pelo Marques de Pombal, o desembargador incumbido da ao judicial comunicava a seus superiores que havia feito as diligncias necessrias para se apossar da botica do Colgio e de algumas receitas particulares, entre as quais se achava a Triaga Braslica. Nessa poca, a Triaga j havia se tornado quase lendria. Mas a receita, porm, no apareceu na Botica, nem em lugar algum na Bahia: foi encontrada mais tarde na Colleco de Receitas no Arquivo Romano da Companhia de Jesus.
Serafim Leite, Histria, Tomo I, Livro I, Cap. IV, p. 53 (grifo nosso); ibid., Tomo V, Livro I, Cap. IV, pp. 87-8. 11 Ibid., pp. 178-80 (grifo nosso). O trnsito de espcies vegetais entre a colnia e a metrpole foi bastante intenso, pois, a Pernambuco, vieram, pelas mos dos jesutas, mudas de mangueiras e coqueiros, entre outras plantas no nativas e que foram cultivadas no Brasil.
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