SOLICITAÇÃO DE EXAMES

NOME PACIENTE: ____________________________________________________

DATA:_________________________________

Vitaminas

□ 25-hidroxivitamina D □ Ácido Fólico □ Vitamina B12

Bioquímica e Imunologia e Hormônios

□ Ácido úrico □ Desidrogenase láctica □ Imunoglobulina cadeia

□ Albumina □ Dosagem de G6PD lambda
□ Aldolase □ Eletroforese de □ Imunoglobulina E
□ ALT Proteínas Séricas □ Imunoglobulina G
□ Amilase □ Ferritina □ Imunoglobulina M
□ AST □ Ferro sérico □ Inibidor de C1 esterase
□ Beta2-microglobulina □ Fosfatase Alcalina □ LH
□ BetaHCG □ Fósforo □ Magnésio
□ Bilirrubinas □ FSH □ PCR
□ C3 □ □ Pesquisa de mutações
□ C4 Gamaglutamiltransferase da Hemocromatose
□ CA 125 □ Gasometria arterial □ Potássio
□ CA 15.3 □ Gasometria venosa □ Proteína Sérica
□ CA 19.9 □ Glicemia de Jejum Amiloide A
□ Cálcio iônico □ Haptoglobina □ Proteínas totais e
□ Cálcio total □ Hemoglobina glicada frações
□ CEA □ Imunocomplexos □ PSA total
□ Ceruloplasmina circulantes □ PTH
□ CH50 □ Imunofenotipagem □ Saturação de
□ Ciclosporinemia neoplasia hematológica transferrina
□ Cobre □ Imunofenotipagem □ Sódio
□ Colesterol HDL sangue periférico □ T4 livre
□ Colesterol LDL □ Imunofixação sérica □ Teste oral de tolerância
□ Colesterol Total □ Imunoglobulina A à glicose 75g
□ Creatinina □ Imunoglobulina cadeia □ Triglicerídeos
□ Cretinofosfoquinase kappa □ TSH
□ Crioglobulinas □ Ureia

Sorologias – Autoimunes

□ ANCA □ Anticorpo □ Anti-DNAds

□ Anti PM/SCL Antiendomísio □ Anti-histona
□ Anti-Beta2- □ Anticorpo □ Anti-Jo1
Glicoproteína I Antifibrilarina □ Anti-La
□ Anticardiolipina IgG □ Anticorpo Antigliadina □ Anti-Mieloperoxidase
□ Anticardiolipina IgM □ Anticorpo Anti-LKM □ Anti-nucleossomo
□ Anti-CCP □ Anticorpo □ Anti-P
□ Anticoagulante lúpico Antimitocôndria □ Anti-Proteinase 3
□ Anticorpo Anti Fator □ Anticorpo Anti-músculo □ Anti-RNP
Intrínseco liso □ Anti-Ro
□ Anticorpo Anti-célula □ Anticorpo □ Anti-SCL70
parietal Antitransglutaminase □ Anti-Sm
□ Anti-tireoglobulina □ FAN □ TRAB
□ Anti-tireoperoxidase □ Fator Reumatoide
□ ASCA □ HLA B27

Perfil Microbiologia

□ ADA líquido sinovial □ Cultura de fezes - □ Pesquisa de BK Líquido

□ AgHBe Campylobacter sinovial
□ AgHBs □ Cultura de fezes - □ Pesquisa de ovos de S
□ Anti-HBc Total Yersinia mansoni nas fezes
□ Anti-HBe □ Cultura de □ PPD
□ Anti-HBsAg Micobactérias Escarro (03 □ RPR – T. pallidum
□ Anti-HCV amostras) □ Rubéola – IgM e IgG
□ Anti-HIV □ Cultura de □ Sorologia para Doença
□ ASLO Micobactérias Urina de Chagas
□ Bacterioscopia Líquido □ Cultura fungos Líquido □ Swab de orofaringe –
sinovial sinovial cultura de Neisseria
□ Carga viral HIV □ Cultura Neisseria □ Swab de orofaringe –
□ CD4/CD8 Líquido sinovial cultura de Streptococcus
□ Chlamydia trachomatis □ EBV – IgM e IgG □ Toxoplasmose – IgM e
– IgM e IgG □ HTLV-1 e 2 IgG
□ CMV – IgM e IgG □ Parvovírus B19 – IgM e □ Urocultura com
□ Coprocultura IgG antibiograma
□ Cultura aeróbica □ Pesquisa de BK Escarro □ VDRL
Líquido Sinovial (03 amostras)

Hematologia e Coagulação e Perfil Trombofilias

□ Antitrombina III □ Pesquisa de mutação do □ Proteína S

□ Coagulograma gene da Protrombina □ Reticulócitos
□ Coombs Direto □ Pesquisa Fator V de □ TP
□ Eletroforese de Leiden □ TTPA
Hemoglobina □ Plaquetas (citrato) □ VHS
□ Hemograma completo □ Plaquetas (EDTA)
□ Homocisteína □ Proteína C

Urinários
□ Calciúria de 24 horas □ Eletroforese de □ Proteinúria de 24 horas
□ Creatinina urinária de Proteínas Urinárias □ Uricosúria de 24 horas
24 horas □ Imunofixação urinária □ Urina tipo I
□ Dismorfismo □ Microalbuminúria de 24
eritrocitário horas

Líquido sinovial
□ Citológico total e diferencial Líquido sinovial
□ Glicose Líquido Sinovial
□ Pesquisa de cristais
□ Proteínas Líquido Sinovial

Fezes
□ Parasitológico de Fezes □ Pesquisa de gordura nas □ Pesquisa de Leucócitos
(3 amostras) fezes - qualitativo Fecais
□ Pesquisa de Sangue
Oculto nas fezes

Outros
□ Mielograma
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