Av. Tamandaré, 6.000  •  Jardim Seminário  •  Campo Grande – MS 
Data:        /      /     
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SOLICITAÇÃO DE EXAMES 

BIOQUÍMICOS  HEMATOLOGIA 

□  Creatinina 
□ Amilase  □  Hemograma completo 
□  Ureia 
□ Lipase 
□  Pesquisa de hemoparasitas 
□  Fosfatase Alcalina     □ Glicose 

□  Proteína Total 
□  Albumina 
□ Bilirrubina Indireta            □  Contagem total de Eritrócitos 
□  Razão A/G 
□  AST (TGO) 

□  CK  □ Razão Cálcio/Fósforo        □  Hemoglobina 

□  Colesterol Total        □ Potássio 
□  Colesterol HDL          □ Cloretos 
□  Reticulócitos + hemograma incompleto
□  Colesterol VLDL         □ Ferro 

□  Outro.________       □ FA total e frações              □  Fibrinogênio (método microhematócri

UROANÁLISE 

□  Urinálise   □ Proteínaurinária 

□  Exame químico         □ Razão Purin./Curin. 

□  Densidade urinária 
□  Oncologia  

□  Antibiograma            □ Cálculo vesical  □  Tempo de Coagulação Ativada 
        Av. Tamandaré, 6.000  •  Jardim Seminário  •  Campo Grande – MS 
Data:        /      /     
CEP 79117-900  •  (67) 3312-3830 •  www.labdoc.com.br 

SOLICITAÇÃO DE EXAMES 

ENDOCRINOLOGIA  PARASITOLOGIA 

RADIOIMUNOENSAIO  Leishmania sp. 

□  ACTH    Estradiol  □  Ouvido 

dexametasona  QUIMIOLUMINESCÊNCIA 

□  FSH  □  ACTH    Fezes - MIF 

□  LH 
□  Fezes – Sangue oculto 
□  Testosterona  dexametasona 

□  Insulina  □  T3 total 
IMUNOLOGIA
□  T3 total  □  T4 total 

□  T4 livre 

Outro._____________________________________ 

OBSERVAÇÕES REQUISITANTE 
Outro.__________________________________
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Outro._____________________________________ 

TESTES MOLECULARES 

Leishmania sp. 
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Outro._____________________________________ 
Outro._____________________________________ 
Outro._____________________________________ 
Outro._____________________________________ 
Outro._____________________________________