“Cirurgia

Bariátrica: OBESIDADE
Pré e pós-operatório"
• Alterações funcionais, de composição
uma visão da nutrição clínica bioquímica, do metabolismo e da
estrutura corporal, caracterizadas pela
Bruna Verão
expansão do acúmulo subcutâneo de
Nutricionista Clínica Funcional, Gastronoma e Coach
Pós graduada em Fitoterapia pela VP
gordura com aumento do peso
Pós graduanda em Nutrição Clínica Funcional pela VP
corporal e está associada a fatores
Mestranda em Gastroenterologia pela EPM-UNIFESP ambientais e comportamentais e não
Obesidade e Compulsão Alimentar IPq-Ambulim/HCFMUSP somente a fatores genéticos (Angelis,
Nutricionista do Ambulatório de Gatrointestino do Hospital São Paulo 2006);
Balão Intragástrico, Banda Gástrica Ajustável e Cirurgias Bariátricas.
Modelo causal da obesidade. J Pediatr (Rio J). 2004;80(1):07-16

CORDAIN, L; EATON, SB; SEBASTIAN, A et al. Origins e evolution of the Western diet:
AMBIENTE OBESOGÊNICO
ETIOLOGIA
health implications for the 21st century. AM J Clin Nutr; 81 (2): 341-54, 2005. JUNK FOODS

Industrialização e
Alta exposição à Modernização Estimulam estilo de
vida Sedentário
compostos
(mecanização e
químicos
automação)

Alimentos com
Contribuem para
alta densidade
Redução da
calórica e baixa
adaptação ao
qualidade
ESTRESSE
nutricional

NAVES, A. Nutrição Clínica Funcional: obesidade \Andreia Naves 2ed – São Paulo: Valeria Paschoal Editora Ltda., 2014. – (Coleção Nutrição Clínica Funcional).
 Kennedy A, Martinez K, Chuang CC, LaPoint K, McIntosh M. Saturated fatty acid-mediated inflammation
and insulin resistance in adipose tissue: mechanisms of action and implications. J Nutr. 2009;139(1):1-4.
OBESIDADE
síntese
adipocinas,
quimiocinas e
citocinas

INFLAMAÇÃO CRÔNICA DE BAIXO GRAU

VISCERAL RI: TNF-α, IL- hipertrofia de
6, adipocinas adipócitos
INFILTRAÇÃO
TNF-α distúrbios endócrinos e metabólicos MACRÓFAGOS
(tec. adiposo)
Tecido adiposo: iNOS, PCr, TGF-
Redução da ß, MCP-1, sICAM,
PERMEABILIDADE
INTESTINAL sensibilidade a angiotensinogênio, PAI-1, TNF-α,
RI, DMT2, DCV, CA
insulina IL-6, lepitina
(adiponectina)

Endotoxemia hipoxia
Hotamisligil GS, Shargill NS, Spiegelman BM. Adipose expression of tumor-necrosis-factor-alpha – direct role in obesity-linked insulin resistance. Science.
1993;259(5091):87-91.
Shah A, Mehta N, Reilly MP. Adipose inflammation, insulin resistance, and cardiovascular disease. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008;32(6):638-44.

Cancello R, Clément K. Is obesity an inflammatory illness? Role of low-grade inflammation

Lumeng CN, Deyoung SM, Saltiel AR. Macrophages block insulin action in adipocytes by altering

and macrophage infiltration in human white adipose tissue. BJOG. 2006;113(10):1141-7.

expression of signaling and glucose transport proteins. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2007;

• RI (inibição IRS-1)
TNF-α

• Adipocinas, Resistina e MCP-1

Principal
tec adiposo mecanismo
Macrófagos e • Alteração de GLUT-4 e IRS-1
molecular
adipócitos envolvido na
Diferenciação • Liberação de AGS (inibem IRS-1 e
resposta
adipócito Induzem RI: ERO’s, ativação PKC) inflamatória
induzida pela
• Ativação de macrófago
LPS obesidade
• JNK, PKC, IKK
IRS-1
HORMONIOS
NA
OBESIDADE

Diante de tudo isso, alguns dados...

• A prevalência mais que dobrou entre 1980 e 2014, ultrapassando a
marca de 700 milhões de obesos no mundo.
• OMS, em 2012, diz que 2,8 milhões de mortes por ano estão
associadas às doenças correlacionadas à obesidade e sobrepeso;
• Segundo POF, 50,1% dos homens tem sobrepeso e 12,4% são obesos;
48% das mulheres tem sobrepeso e 16,9% obesidade;
• O Brasil é o 5º colocado no ranking mundial, com aproximadamente
60 milhões de pessoas com sobrepeso e 25 milhões de obesos (um
gasto para o SUS de aproximadamente R$ 500 milhões).
 ESTUDOS DE CASO INDICAÇÕES
A SBCBM diz que as
• AMC, homem, 42 a, chefe de cozinha, de Juquitiba SP comorbidades precisam ter
classificação “grave”. É IMC entre 30 e 35 kgm2
• Peso antes da cirurgia: 165kg, altura 1,80, IMC 50,9kg/m2 obrigatória a constatação com comorbidades grave
de “intratabilidade clínica
• Sempre foi acima do peso, nasceu de cesárea, foi amamentado muito da obesidade” por um(a)
pouco, introdução alimentar inadequada. endocrinologista. IMC entre 35 e 40 Acréscimo nas
kg/m2 com
• Alimentação hipercalórica, sedentário. Fez todo tipo de tratamento comorbidades
comorbidades
para perda de peso, uso de diversos medicamentos, dietas, com DM2
(800), HAS(20:15), dislipidemia, dores articulares, infertilidade,
dificuldade de ereção. Paciente fumante e ingestão de alcool diaria. IMC > 40 kg/m2
• Histórico familiar de DCV, DM2, HAS, CA.

O QUE MUDOU?
Novos critérios para indicação de cirurgia bariátrica com IMC entre 35 e 40 kg/m2 conforme CFM, 2016. CFN
Como era: Pacientes com IMC entre 35 e 40 kg/m2 e com comorbidades: DM2; apneia do sono;
HA; dislipidemias; DAC; osteoartrite e outras.
IMC entre 35 e 40
Como ficou: Pacientes com IMC entre 35 e 40 kg/m2 e com comorbidades: DM2; apneia do sono; Idade mínima de 16a, Ausência de contra
HA; dislipidemias; DCV (DAC, insuficiência cardíaca congestiva; AVC, fibrilação arterial, kg/m², com indicações: transtorno
que apresente z-
cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale); síndrome de hipoventilação; asma grave não controlada; comorbidades, que psiquiátrico não
escore > +4 (IMC por
osteoartroses; hérnias discais; refluxo gastroesofágico, com indicação cirúrgica; colecistopatia não responderam ao controlado; uso de
calculose; pancreatites agudas de repetição; esteatose hepática; incontinência urinária de esforço idade) e que tenha
tratamento clínico álcool ou drogas
na mulher; infertilidades masculina e feminina; disfunção erétil; SOP; veias varicosas e doença consolidação das
(incluso a realização ilícitas;
hemorroidária; hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri); estigmatização social epífises de
e depressão. de dieta) por no
crescimento; obs: < 16 e > 65 anos*
Obs.: adolescentes*; usuários de drogas, alcoolistas e idosos, considerar risco/benefício, risco mínimo 2 anos
cirúrgico, comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.

Diário Oficial da União - Resolução n° 2.131/15

RECOMENDAÇÃO nº 007, DE 03 DE AGOSTO DE 2016. Cirurgia bariátrica
LEMBRANDO QUE... O PAPEL DO NUTRICIONISTA
Diário Oficial da União - Resolução n° 2.131/15

Atuação do nutricionista
• A cirurgia bariátrica deve ser a última opção terapêutica para
pacientes obesos com riscos associados; • acompanhamento no pré-op para correção dos hábitos alimentares e do peso;
• E no pós-op para prescrição da dieta.
• Adotar conduta terapêutica em conformidade com os órgãos oficiais
e sociedades de classe, tais como MS, OMS, SBCBM. Equipe multiprofissional

• endocrinologista, cardiologista, pneumologista, psicólogo e/ou psiquiatra, nutricionista

e/ou* nutrólogo, pediatra, outros. Além do cirurgião.

Exames específicos

• hemograma, coagulograma, função tireoidiana e perfil nutricional.

Parecer favorável
RECOMENDAÇÃO nº 007, DE 03 DE AGOSTO DE 2016. Cirurgia bariátrica
*as diretrizes gerais do MS para o tratamento cirúrgico da obesidade e acompanhamento pré
e pós-cirurgia bariátrica, onde prevê a atuação do nutricionista;

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA CONSENSO BARIÁTRICO

Lista de avaliação pré-operatória Obrigatório Seletivamente
• Hemograma • Insulinemia
• HC e exame físico completo (comorbidades, causas da obesidade, • Glicemia • Albumina
peso, IMC, história da perda ponderal) • Perfil lipídico • Ácido fólico
• Exames laboratoriais de rotina • Enzimas hepáticas • Vitamina B12
• Triagem nutricional de ferro, B12, ácido fólico e vitamina D (E e A) • Uréia e Creatinina
• Avaliação endócrina: HbA1c, glicemia de jejum e TSH. • Ferro
• Ácido úrico
• Avaliação nutricional • T4 livre
• Ferritina
• Otimização do controle da glicemia • TSH • PTH
• Cálcio iônico • 25 (OH) vitamina D3
 LAUDO
üEvolução do peso aferido durante as consultas
üHistória prévia (tratamentos anteriores para redução de peso -
tratamentos clínicos, fármacos, uso de balão intragástrico)
üDiagnóstico nutricional e evolução do paciente
üCiência do paciente e dos familiares sobre o procedimento
üCondição alimentar e nutricional do paciente para a processo cirúrgico
üTempo de acompanhamento nutricional pré-cirúrgico
üCorreta identificação do nutricionista, como nome completo, profissão,
número de inscrição e respectiva jurisdição do CRN;
CONTRAINDICAÇÃO
Casos em que a obesidade é decorrente de doenças endócrinas;
Jovens em fase de crescimento;
Pacientes com dificuldade de compreender riscos, benefícios, resultados
esperados, alternativas de tratamento e mudanças no estilo de vida
requeridas pela cirurgia;
Liberação deverá ser, preferencialmente, conjunta com a equipe
multiprofissional;
Evitar emitir laudo com apenas uma consulta

ESTUDO DE CASO ANAMNESE

NUTRICIONAL

• Lembrem do paciente do estudo de caso e tentem montar

de forma resumida a anamnese nutricional desse paciente. Importância
do
4 PILARES
• Quais exames seriam importantes solicitar e/ou verificar acompanha
mento AVALIAÇÃO
• Se ele tem indicação para cirurgia NUTRICIONAL
PRÉ-OP
• Como ficaria o laudo desse paciente

PERDA PRINCIPAIS
PESO SINTOMAS
 ANAMNESE NUTRICIONAL 4 PILARES

Avaliação clínica Inquéritos Dados Diagnóstico Estabelecimento

e bioquímica Alimentares Antropométricos Nutricional de conduta
MASTIGAÇÃO FRACIONAMENTO VOLUME CONSISTÊNCIA

PRINCIPAIS SINTOMAS PÓS CIRURGIA META DE PERDA DE PESO

• Tipo de técnica cirúrgica
• Perda do excesso de peso (IMC) X Perda de peso inicial
Ex.: Paciente 1,7m com 115,6kg, IMC 40kg/m2
Meta peso 72,3kg, IMC 25kg/m2
Precisa perder 43,3kg que corresponde a 37,5% do peso inicial
 META DE PERDA DE PESO - LITERATURA META DE PERDA DE PESO
• Redução de perda de peso inicial após o primeiro mês 1º mês: 18 a 30% do excesso de peso (43,3kg) = 7,8 a 13kg
• 11,1% para Ramos et al (ex.: 12,8kg) 3º mês: 37 a 41% do excesso peso (43,3kg) = 16 a 17,7kg
• 10,9% para Alamo et al (ex.: 12,6kg)
1 ano: 50 a 60% (43,3kg) = 21,6 a 26kg
• 9,6% para Nassif et al (ex.: 11,1kg)
• 8,6% para Arazaki et al (ex.: 9,9kg) 2 anos: estabilização e manutenção da perda de peso
• 10,8% de acordo com Lima et al (ex.: 12,5kg)
• 9,1% segundo Garrido Júnior et al (ex.: 10,5kg) Obs.: até 5 anos se manter a perda de excesso
• Faria et al consideraram sucesso perda de 20% do excesso de peso
(ex.:8,7kg) do peso em 50% significa sucesso no tratamento
• 1º mês ficar entre 8,6 a 11,1% do peso ou 20% do excesso de peso
ABCD Arq Bras Cir Dig 2014;27(Suplemento 1):13-16

PERDA DE PESO REAL

• Só se perde peso de forma saudável quando se perde gordura.
• Perder peso na balança NÃO SIGNIFICA NADA, ou pior, pode significar
perda da TMB, perda de músculos (mitocôndria), desnutrição!
• Como acompanhar essa evolução: bioimpedância, circunferências,
dobras, roupa, exames bioquímicos, flacidez, sinais e sintomas
(cabelo, unhas, cansaço, anemia, disposição), consumo alimentar.
IMPORTÂNCIA DO ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
• ReEDUCAÇÃO nutricional
• Mudança de comportamento
• Avaliação nutricional: clínica e bioquímica, inquéritos alimentares,
dados antropométricos (perda de gordura, manutenção ou ganho de
massa magra).
• Manter perda de peso, evitar reganho e comorbidades
• As consultas devem ocorrer obrigatoriamente: 15, 30, 60 e 90 dias;
após 6 meses e depois a cada 6 meses por até 5 anos.
SÃO EXEMPLOS SUPLEMENTAR OU NÃO
• Água: pelo menos 2L de água (ideal 35-40mL por kg)
• Chás: da própria planta (hibisco), cavalinha
• Sucos da fruta ou polpa de fruta (abacaxi, mamão, kiwi), não exagerar
no açúcar
• Água de coco natural
• Sopa com bastante caldo (incluir o caldo da própria carne)
• Caldinho ralo de feijão
• Ideal reeducação alimentar e suplementação bem antes da cirurgia
DIETA PRÉ-OPERATÓRIO
• Deve promover o esvaziamento gástrico
• 48 a 72h, que antecedem a cirurgia, dieta líquida, laxativa, de
fácil digestão
• 8 a 12h de jejum absoluto inclusive água
• Corrigir os desequilíbrios nutricionais
• Estimular as defesas do organismo, evitando as
infecções
• Melhorar a cicatrização
• Reduzir riscos: efeitos colaterais da cirurgia e de
desnutrição
• Favorecer a integridade da parede intestinal:
nutrientes, xenobióticos, produção de NT
TIPOS DE CIRURGIA BYPASS
• Gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”

• 75% das cirurgias no Brasil

• Perda de 40% a 45% do peso inicial

• Aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome

• Menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade, além de

controlar o DM2 e outras doenças, como a HAS
Obs.: mais restritiva que disabsortiva
Diário Oficial da União - Resolução n° 2.131/15

BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL GASTRECTOMIA VERTICAL

• Criada em 1984 e trazida ao Brasil em 1996 • Estômago é transformado em um tubo
• Representa 5% dos procedimentos no País (80 a 100 ml)
• Início dos anos 2000
• Controla o esvaziamento gástrico
• Boa perda de peso
• Não promove mudanças na produção de hormônios (?)
• Boa eficácia sobre o controle da HAS e
• Segura e eficaz na redução de peso (20% a 30% do peso hipercolesterolemia (CT e TG).
inicial), o que também ajuda no tratamento do diabetes
DUODENAL SWITCH BALÃO INTRAGÁSTRICO
• Criada em 1978 • Terapia auxiliar para preparo pré-operatório
• 5% dos procedimentos • Procedimento não cirúrgico
• 40% a 50% perda de peso inicial • Perda de 10 a 14% do peso inicial
• Diminui capacidade gástrica e provoca saciedade
• 85% do estômago são retirados
• Preenchido com 500 ml do líquido azul de metileno
• Anatomia básica do órgão e válvula são mantidas
• Período médio de seis meses
• Associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal
• Indicado para pacientes com sobrepeso ou no pré-operatório de
Obs.: mais disabsortiva que restritiva superobesidade (IMC acima de 50 kg/m2)

O QUE HÁ DE NOVO FULGURAÇÃO COM PLASMA DE ARGÔNIO

• Fulguração com plasma de argônio (laser)
• Overstich
 CURIOSIDADE ESTUDO DE CASO
• Qual a melhor técnica cirúrgica?
• Paciente e o medico cirurgião optaram por bypass
• 10 dias de pós-operatório DM2 desapareceu
CIRURGIA DE • 1 mês após a cirurgia a HAS normalizou
INTERPOSIÇÃO ILEAL • Perdeu 70kg em 2 anos (perdeu 42,5% peso inicial)
(Freio Duodenal) • Excesso de peso 81kg (perdeu 86,5% do excesso de peso)
• Chegou a 95kg
• Hoje 99 a 100kg “não passa disso” (perda de 40% do peso) (80% do
excesso de peso)
• Problema atual: cálculos na vesícula (vai precisar operar)

Consenso da Sociedade brasileira de Cirurgia bariátrica e Metabólica 2005.

AACE/TOS/ASMBS. Bariatric Surgery Guidelines/Surgery for Obesity and Related
FUNÇÃO DA DIETA PÓS-BARIÁTRICA
DIETA PÓS-OPERATÓRIO
Prioriza as PTN’s ricas em Fe e Ca,
seguido de vitaminas e minerais
advindos de frutas e vegetais.
• Dieta promova repouso gástrico (7 a 20 dias)
Consumo moderado de carboidratos • líquida e isenta de resíduos: fibras, lactose, gordura
integrais, deve ser evitado ao
máximo bebidas alcoólicas,
• 50mL a cada 15-30 min
gaseificadas, doces e gorduras*. • Manter hidratação (cor da urina)
Dietas hipocalóricas são uma rotina.
Porém se utilizadas por muito tempo • Evitar alimentos que podem irritar a mucosa
Diseases 2008;4:S109-S184.

podem causar deficiências • Gelo e picolé de frutas

nutricionais. A dieta individualizada
e bem orientada é a maneira mais • Caldo coado de carne e vegetais
adequada de manter os nutrientes
em níveis desejáveis. • Suplementos proteicos, glutamina, arginina
DIETA PASTOSA
• 7 a 20 dias
• 50mL a 150mL a cada 15-30 min
• Água: pelo menos 20mL/kg (urina)
• Frutas macias: abacate, mamão, banana
• Sopas cremosas com proteína e vegetais
• Caldo batido de leguminosa
• Opcional: ovos mexidos, iogurte e queijo
• Adicionar: 1 fio de azeite frio
• Suplementos proteicos, glutamina, arginina
DIETA BRANDA
• 7 a 20 dias
• 50mL a 200mL/g a cada 15-30 min
• Água: pelo menos 25mL/kg (urina)
• Ovos, carne moída, frango desfiado, peixe
• Iogurte e queijo
• Leguminosas bem cozidas
• Frutas; Legumes e tubérculos bem cozidos
• Azeite
• Suplementos proteicos

DIETA NORMAL AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

• Iniciar pela proteína e/ou Vegetais crus Avaliação Nutricional 7º pós-op Avaliação Nutricional 30º pós-op
• Utilizar azeite • Exame clínico • Exame clínico e bioquímico
• Não ultrapassar mais que 300mL/g por vez • sinais e sintomas • Rec24h
• Água: pelo menos 25mL/kg • Rec24h (líquidos) • Antropometria
• Antropometria: peso • BIA, circunferências (CC e CB)
• Fracionar as refeições (almoço e jantar)
• Evolução da dieta pastosa • Evolução dieta normal
• Suplementos todos os necessários
 DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS
• Principais alterações e complicações gastrointestinais
• Estratégias nutricionais empregadas para prevenção
e/ou correção das complicações nutricionais
Fisiologia
do TGI
SINAIS E SINTOMAS DE DEFICIENCIAS
• Fadiga, anemia, osteopenia, alterações neurológicas.
• Síndrome de dumping: sudorese, taquicardia, hipoglicemia (PAPINI;
BURINI, 2001), diarreia, esteatorreia.
• Secreções hormonais alteradas
• Deficiências: queda de cabelo, unhas quebradiças, anemia, fraqueza,
cansaço, pele ressecada, “formigamento”, déficit de memória
(SBCBM, 2006).
SECREÇÕES E IMPORTÂNCIA
• Boca: amilase salivar (mastigação)
• Estomago: pepsina e lipase gástrica (HCL)
• HCL: bactérias patogênicas, PTN’s, Fe
• Muco
• Células parietais/bomba oxcíntica: FI
• Absorção de álcool
JEJUNO
• Secreção de enzimas borda em escova;
• Absorção de glicose, galactose, e frutose, VitC, Tiamina,
Riboflavina, Piridoxina, Ácido fólico.
• Absorção de cálcio, vitaminas lipossolúveis, ácidos graxos
livres, vitB12 (pequena quantidade), água (quantidade
moderada), sódio (pequena quantidade)
DUODENO
• Secreção pancreática: bicarbonato e enzimas
(lipase + protease + amilase)
• Fígado: bile (emulsificação de TG)
• Absorção de Fe2+, Ca, Mg e Zn, VitB
• Absorção de dissacarídeos, aa
• Ligação da VitB12 ao FI
ILEO
• Proteína, Vitaminas A, D, E, K, Gordura, Colesterol,
Sais Biliares e vitB12;
• Produção de incretinas GLP1, PYY
• Absorção de água e sódio (moderada quantidade)
• Reabsorção de ácidos biliares para retornarem ao
fígado
DIGESTÃO E ABSORÇÃO DIGESTÃO E ABSORÇÃO
• CHO: interação limitada entre amido e amilase pancreática, diarreia
osmótica (CHO fermentáveis no IG). Síndrome de Dumping;
• PTN: HCL, Pepsina, CCK, Tripsinogênio pancreático em tripsina
(gatilho p outras enzimas proteolíticas do pâncreas). Peptidases da
borda em escova. (hipoalbuminemia, perda de mm, alterações pele,
edema e alopécia), queda imunidade. Deficiência: baixa ingestão (57
a 75%), baixa tolerância, menor digestibilidade. Ingestão diária: 60 a
120g.
• LPD: estimula liberação de CCK, bile, secretina e lipase pancreática.
Esteatorreia. Atenção a vitADEK.
Alvarez-Leite, JI; Diniz, MTC. Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Bariátrica. Ed. Atheneu, São Paulo, Rio de
Janeiro, Belo Horizonte, 2013.
DIGESTÃO E ABSORÇÃO DIGESTÃO E ABSORÇÃO
• B9: necessita enzima na borda em escova, baixa ingestão. Anemia
macrocítica, homocisteína, trombocitopenia ou leucopenia (redução
na síntese de DNA e RNA). Dose: 400mcg
• B12: íleo terminal + FI. Fonte: carne vermelha, ovos e leite. Depende
de acidez, consumo de PTN, microbiota (SOARES; FALCÃO, 2007).
Dose 1000mcg
• Vitaminas Hidrossolúveis: parte proximal do ID, em especial no
jejuno;
• B1: duodeno proximal, meio ainda ácido. Álcool e vômitos.
Neuropatia periférica, encefalopatia. Fontes: cereais, carnes, peixes,
ovos, vegetais e frutas (tolerância reduzida). Dose: 10 a 30mg
• B2: ID proximal e cólon (sais biliares), FAD. Dose: 10 a 30mg
• B3: absorvida todo TGI, triptofano (serotonina). Dose: 10 a 30mg
• B6: jejuno, consumo inadequado, uso de antibiótico, medicamentos
HAS, álcool. Dose: 50 A 120mg
• Fe quelado de 30mg (8 a 40mg), aumento significativo nos níveis de
hemoglobina em apenas quatro semanas (SCAPINELLI, 2008). Fonte:
carnes, vegetais verdes escuros e feijões.
• Ca e vitD: Ca duodeno e jejuno proximal, vitD jejuno e íleo. Intolerância
a alimentos fonte de cálcio. Assim, o cálcio, a fosfatase alcalina, PTH e
25-hidroxivitamina D precisam ser monitorados. A recomendação de
cálcio pós-operatório varia de 1000-1500mg/ dia (SANTOS, 2007). Ca
quelado (300-1200mg)
• Zinco: tireóide, sist imune, fertilidade, saúde pancreas, ERO’s. Fonte:
semente de abóbora, carne, castanha caju, lentilha. Dose: 3omg
• Magnésio (?). RI (glut4), inflamação (PCR), ossos. Fonte: folha verde
escura, gergelim. Dose: 150 a 300mg. Razão Ca/Mg, índice insulinemico
(Ostman, et al. Am J Clin Nutr; 74: 96-100, 2001)
 DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS CARACTERÍSTICAS HABITUAIS DO PACIENTE
• Ingestão limitada
• Técnica cirúrgica realizada
• Intolerâncias
• Deficiências pré existentes
• Consistência da dieta
• Características habituais do paciente
CARACTERÍSTICA DA DIETA DO PACIENTE BARIÁTRICO PERDER PESO NA BALANÇA É SINAL DE
• Uma vida inteira de dietas restritivas
• Consumo excessivo de refinados (AGE´s)
• Uso crônico: laxantes, anfetaminas, “óis”, outros
• Estresse com grande formação de radicais livres
• Fígado esteatótico
• Desregulação endócrina: hormonal e de NT
• Disfunções metabólicas: DM, hiperinsulinemia, HAS, Dislipidemias.
• Processo inflamatório crônico de baixo grau associado
hiperpermeabilidade intestinal
SUCESSO?
A utilização da gordura como energia depende da
presença de vários nutrientes. As carências
nutricionais não deixam que a gordura já acumulada
seja utilizada efetivamente, favorecendo a uma
utilização maior da massa magra como energia e
consequente perda de líquidos, diminuindo o peso
total na balança, porém sem redução efetiva da
gordura corporal, ou ainda chegando a um efeito
platô.
Alvarez-Leite, JI; Diniz, MTC. Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Bariátrica. Ed.

REPERCUSSÕES INTESTINAIS Deficiência Sinais e sintomas Confirmação 1ª fase tratamento 2ª fase (médico)

Desnutrição Fraqueza, perda massa muscular, Albumina, pré- Suplementação Nutrição enteral ou
Tipo Alterações proteica cabelos quebradiços, edema albumina e proteica parenteral, reversão do
generalizado creatinina procedimento
Restritivos FI (B12)
Atheneu, São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2013.

HCL (Fe) Vitamina B12 Anemia perniciosa, formigamento Hemograma, níveis B12, iniciar com Uso de B12 intramuscular
Desidrogenase alcoolica gástrica nos dedos das mãos e pés, de B12 300mcg – podendo 1 a 2mg (somente
Pepsina depressão e demência chegar a 1mg médico)
Lipase gástrica sublingual (ANVISA)
Ca, B1, B9, (baixa ingestão/intolerância a vegetais)
Ácido fólico Anemia macrocítica, palpitações, Hemograma, níveis 5Metilfolato 400mcg Folato oral 1mg (somente
Desequilíbrio hidroeletrolítico (vômito)
fadiga, defeito no tubo neural de ácido fólico, médico)
Disabsortivos 25%PTN e 72%LPD homocisteína
60% ou + área de absorção
Ca Ferro Capacidade trabalho diminuída, Hemograma, níveis Ferro quelado 30 a Administração parenteral
Desnutrição proteico-energética palpitações, fadiga, de ferro, ferritina, 60mg de Fe
baqueteamento digital, anemia, CTLF, transferrina
Diarreia (osmolaridde ou esteatorreia)
cabelos quebradiços e pica
Desequilíbrios hidroeletrolíticos
Deficiências vitamínicas (incluindo lipossolúveis) Vitamina A Xeroftalmia, perda da visão Níveis vitamina A Vitamina A veículo Vitamina A oral ,
Mistos Restritivas e Disabsortivas (+amenas) noturna, baixa imunidade oleoso 4.000UI 50.000UI/dia (médico)

RECOMENDAÇÕES PARA NUTRICIONISTAS:

CIRURGIA BARIÁTRICA Incretinas e sua relação
com o paciente
bariátrico

RECOMENDAÇÃO Nº 007,
DE 03 DE AGOSTO DE
2016.
CIRURGIA BARIÁTRICA

Arq Bras Endocrinol Metab vol.58 no.4 São Paulo June 2014
 Naves, A. Nutrição Clínica Funcional: obesidade – São Paulo: Valéria Paschoal Editora Ltda.,
SUPLEMENTAÇÃO NA CIRURGIA BARIÁTRICA MICRONUTRIENTES
Nutrientes antioxidantes Regulação do apetite,
• Zn, Se, Mn, Cu, Vit C, D, w3 fome, saciedade • Mg, Zn, Ca
(imunidade)

Precursores de NT • Mg, B6, B3, B2; Absorção e metabolismo

de nutrientes • Zn, vitC e A, Mg, Ca, K, Na e vitB
Metabolismo dos
• Cromo, B6
carboidratos Funções da glândula da
tireoide e suprarenais • Zn, Se, Fe, I, VitD, A e C, tirosina, W3

2014. Coleção Nutrição Clínica Funcional.

RI no obeso e • Vanádio, cromo, biotina, fibras e W3, prebioticos
Inflamação (fibras), probióticos, CBA’s;
Homeostase da glicose • Zn, Mg, cromo, Mn, V, biotina
Eliminação de toxinas • glicina, vit C e molibidênio

• Probióticos, Fitos, enzimas digestivas , fibras Controle da adiposidade • Ca, Mg, vitA
Outros solúveis (goma guar, pectina).
MCKEOWN, NM; JACQUES, PF; ZHANG, XL et al. Dietarymagnesium intake is related to metabolic syndrome in older Americans. Eur J Nutr; 47(4), 2008.

EXTRAS O SUCESSO DEPENDE

• Proteína 60g pelo menos (0,8g/kg)
• Ácidos graxos essenciais: W3, moinsaturados • Equipe multi
• Glutamina 0,08g/kg (5g)
• Arginina 2 a 5g
• Seleção adequada dos alimentos
• Probióticos produtores de bacteriocinas: casei/paracasei; rhamnosus; reuteri; • Suplementação adequada
plantarum; em obesos: gasseri, plantarum e paracasei
• CBA’s, Fitoquímicos: flavonóides • Seguimento das prescrições e orientações
• Prebióticos • Adesão ao acompanhamento periódico, por tempo
• Vitaminas: B12, B9, B1, vitamina A, D, E (gastrectomia), K (desvio indeterminado
biliopancreático)
• Minerais: Fe, Ca, Zn, Mg • Avaliação da capacidade de entendimento do paciente
• Fitoterápicos: grifonia, garcinia, resveratrol, curcuma, garcinia, pholia negra, chá
verde, capsaicina, slendesta

“...um indivíduo que se submete à uma cirurgia bariátrica, seja ela qual
for, já vem de uma série de tentativas frustradas para emagrecer,
submetendo-se a todos os tipos de desequilíbrios nutricionais, e na
maior parte das vezes, enxerga na cirurgia o “milagre” procurado a
vida inteira, achando que depois de operado não precisará mais se
preocupar em ‘fazer dieta’...”
Denise Carreiro
ESTUDOS DE CASO
• AMC, homem, 42 a, chefe de cozinha, de Juquitiba SP
• Peso antes da cirurgia: 165kg, altura 1,80, IMC 50,9kg/m2
• Sempre foi acima do peso, nasceu de cesárea, foi amamentado muito
pouco, introdução alimentar inadequada.
• Alimentação hipercalórica, sedentário. Fez todo tipo de tratamento
para perda de peso, uso de diversos medicamentos, dietas, com DM2
(800), HAS(20:15), dislipidemia, dores articulares, infertilidade,
dificuldade de ereção. Paciente fumante e ingestão de alcool diaria.
• Histórico familiar de DCV, DM2, HAS, CA.
• Técnica cirúrgica escolhida pelo paciente e médico: bypass,
procedimento particular

ATIVIDADE COMPLEMENTAR OBRIGADA!

Cuidado com os seus conceitos, eles
“...a gente não quer só comida, podem ser preconceitos!
• Elaboração de uma refeição pré e pós-operatória para o a gente quer comida, diversão e arte.
a gente não quer só comida,
paciente do estudo de caso, técnica cirúrgica bypass, com
a gente quer saída para qualquer parte
descrição da quantidade dos macro e micronutrientes que o a gente não quer só comida,
aluno considera relevante, alimentos fontes e se necessário a gente quer bebida, diversão, balé.
suplementação. Incluir comentário da importância de cada a gente não quer só comida,
nutriente e orientações básicas como consistência da dieta, a gente quer a vida como a vida quer
fracionamento, ingestão de líquidos, volume, mastigação, ...”
(Arnaldo Antunes, Marcelo Fromer e
outros. Sérgio Britto)