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PROPÓSITO
Compreender os conceitos pertinentes a Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, suas indicações e
contraindicações.
PREPARAÇÃO
Antes de iniciar o conteúdo deste tema, tenha em mãos um dicionário com termos médicos.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
MÓDULO 2
INTRODUÇÃO
A desnutrição é considerada um problema de saúde pública, segundo pesquisas recentes. A terapia
nutricional (TN) é parte do plano terapêutico do paciente e precisa ser instituída para que apresente
seus benefícios (CORREIA et al., 2014).
MÓDULO 1
Descrever a Terapia Nutricional Enteral
REGULAMENTAÇÃO DA TERAPIA
NUTRICIONAL
MÉDICO
Fonte: Shutterstock
NUTRICIONISTA
Fonte: Shutterstock
ENFERMEIRO
Fonte: Shutterstock
FARMACÊUTICO
Esses profissionais devem estar habilitados e com treinamento específico para a prática da terapia
nutricional.
PORTARIA Nº 272/1998 DO MS
Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo
preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada
paciente, até a alta nutricional estabelecida pela EMTN;
RDC Nº 63/2000
Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais
subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou
a deficiência nutricional;
Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na prescrição médica;
A TN (enteral e/ou parenteral) deve ser iniciada tão logo haja estabilidade hemodinâmica, isto é,
quando o paciente for capaz de manter seu pulso e sua pressão arterial. Além disso, também é
necessária a estabilização das funções vitais e perfusão de tecidos. A função ácido-base precisa
estar dentro das variações fisiológicas, assim como o restabelecimento do balanço hidroeletrolítico.
Pela definição da ANVISA (MS, 2000), a Nutrição Enteral inclui também os complementos que podem
ser ingeridos por via oral e apresentam composição definida.
Para início da nutrição enteral, o paciente precisa ter estabilidade hemodinâmica e o trato digestório
deve estar funcionante (ARENDS et al., 2006; BANKHEAD et al.; 2009; McCLAVE et al., 2016).
Para a adoção mais precoce e/ou em um momento mais adequado da NE, é importante observar
algumas condições clínicas do paciente como:
CONDIÇÃO 1
CONDIÇÃO 2
CONDIÇÃO 3
CONDIÇÃO 4
CONDIÇÃO 1
Aceitação via oral < 60% da meta por mais de 10 dias em pacientes bem nutridos. Em pacientes com
evidência de desnutrição calórico-proteica, deve ser iniciada imediatamente.
CONDIÇÃO 2
O comprometimento da deglutição em decorrência do rebaixamento do nível de consciência com
disfunção de orofaringe é outra condição clínica para que a NE seja adotada como forma de
alimentação.
CONDIÇÃO 3
No caso do paciente crítico com intubação orotraqueal, a NE deve ser iniciada, preferencialmente,
dentro das primeiras 48 horas.
CONDIÇÃO 4
No caso de paciente desnutrido, com baixa aceitação via oral, que será submetido à cirurgia de trato
gastrointestinal, iniciar de 5 a 7 dias antes da cirurgia.
Os quadros a seguir apresentam indicações de nutrição por sonda para adultos e crianças:
• Doença de Crohn;
• Fístula colo-cutânea secundária à
Fístulas digestivas de baixo débito
diverticulite;
• Trauma.
• Atresia de esôfago;
Anomalias esofágicas
• Fístula traqueoesofágica.
• Queimaduras;
Hipermetabolismo • Sepse;
• Traumas múltiplos.
CONTRAINDICAÇÕES
Outras situações em que a NE também é contraindicada são: disfunção do TGI (por exemplo, diarreia
refratária); condições que requerem repouso intestinal; obstrução gastroesofágica intensa; íleo
paralítico; hemorragia gastrointestinal severa (por exemplo, por varizes esofageanas); vômitos e
diarreia severa; fístula no TGI de alto débito (> 500 ml/dia); enterocolite severa; pancreatite aguda
grave; instabilidade hemodinâmica; vômitos incoercíveis / hiperemese gravídica (dificuldade de
manter a sonda posicionada); peritonite; e perfuração intestinal.
Variáveis avaliadas:
1 - DENSIDADE CALÓRICA
Quantidade de calorias fornecidas por mililitro de dieta pronta. Pode ser calculado pelo número total
de calorias ao dia dividido pelo volume total de dieta ao dia. Pacientes com alguma restrição hídrica
poderão ter indicação de dietas com maiores valores de densidade calórica, podendo atingir valores
de 1,5 a 2 kcal/ml de fórmula.
Pacientes que não têm necessidade de restrição hídrica podem receber dietas com 1,0 kcal/ml,
conforme mostra o quadro a seguir:
Essa conduta se justifica, pois quanto maior a densidade calórica, menor é a concentração de água
da NE, conforme mostra o quadro a seguir:
2 - OSMOLARIDADE OU OSMOLALIDADE
OSMOLARIDADE
OSMOLALIDADE
Na prática clínica, esses valores são relacionados com tolerância digestiva da dieta enteral. O
estômago tolera fórmulas com maior osmolalidade, enquanto no posicionamento pós-pilórico, as
isotônicas são mais bem toleradas. Quanto mais hidrolisada, maior a osmolalidade da fórmula.
OSTOMIAS
Gastrostomia, jejunostomia, gastrojejunostomia.
A inserção da sonda deverá ser feita manualmente, à beira do leito ou com auxílio endoscópico. Após
a passagem da sonda, deve-se realizar raio-X de controle. A sonda enteral deve ser em poliuretano
ou silicone (calibre 10 a 12 F) com peso de tungstênio na ponta, fio guia metálico, de preferência liso,
pois não acumula sujidades, e extremo proximal com conector em y.
Nas enfermarias, deve-se utilizar, preferencialmente, a sonda enteral em posição gástrica. Caso o
paciente apresente intolerância, deve-se posicionar a sonda no duodeno ou jejuno.
Já nas unidades de terapia intensiva, deve-se utilizar, preferencialmente, a sonda enteral em posição
pós-pilórica (SBNPE, 2000).
Em pacientes ostomizados, as sondas de gastrostomia devem ser posicionadas por meio de técnicas
endoscópicas. O acesso por jejunostomia deverá ser obtido por cirurgia convencional, endoscopia ou
videolaparoscopia.
A principal indicação para ostomias são as disfagias primárias, caracterizadas por alterações
peristálticas do esôfago, que ocorrem nos acidentes vasculares encefálicos, doenças neurológicas,
colagenoses e traumas, disfagias secundárias, processos obstrutivos, como câncer de cabeça,
pescoço e esôfago, sem previsão de alimentação via oral (SBNPE, 2000).
GASTROSTOMIA
O quadro a seguir destaca algumas indicações de como posicionar as sondas de acordo com seus
tipos:
Tipos Indicações
Nasogástrica
Pacientes com previsão de alimentação via sonda por período
inferior a 4 semanas;
CONTÍNUA
INTERMITENTE E EM BOLO
Preferível na
alimentação
Administração
gástrica; Exige bomba de
rápida e de Menor risco de
Pacientes infusão;
grande intolerância à
estáveis;
volume em 15 alimentação;
Maior liberdade
a 45 minutos
Sempre que o ao paciente
(< 15 minutos Maior flutuação
tempo livre ambulatorial;
quando em dos níveis de
entre as dietas
bolos); insulina;
possibilitar Similar aos
outras padrões
Infusão de 4 Risco elevado de
atividades (por alimentares
a8 refluxo e
exemplo, normais; Menor
alimentações broncoaspiração.
alimentação custo.
/ dia.
oral e
deambulação).
CÍCLICA
Administração
de nutrientes
por um
período
definido, Pacientes
usualmente, estáveis; em
de 8 a 16 transição para
Exige tempo
horas; a via oral;
Período maior de para infusão de
tempo livre entre todo volume;
Realizada, de Pacientes com
as alimentações
maneira necessidade
(8 a 16 Risco elevado de
usual, de liberdade
horas/dia). intolerância e
podendo física e/ou
broncoaspiração.
ocorrer psicológica
durante a durante as 24
noite, para horas.
facilitar a
ingestão
alimentar oral
durante o dia.
CARBOIDRATOS
Fornecendo, normalmente, de 40-60% do Valor energético total (VET). Apresentam-se na forma de
monossacarídeos (frutose e glicose), dissacarídeos (sacarose), oligossacarídeos (amido de milho
parcialmente hidrolisado, maltodextrina) e polissacarídeos (amido de milho).
É necessário o cuidado com a presença de lactose nas fórmulas, pois podem provocar alterações
digestivas, como diarreia, desconforto pós-prandial, flatulência excessiva, distensão abdominal. Na
presença de um déficit nutricional importante, a lactase é a primeira enzima a ser prejudicada
(CHEMIN, 2010).
FIBRAS
As fontes de fibra mais empregadas em NE têm sido a pectina de característica solúvel, a goma guar
e o polissacarídeo de soja, que, apesar de conterem uma fração insolúvel importante, são submetidos
a um processo de micropulverização de suas partículas, o que lhes confere ação no organismo
humano, como se fossem fibras do tipo solúvel – auxiliam na regularização do trânsito intestinal. Elas
são fermentadas pelas bactérias colônicas e promovem a formação de AGCC (acetato, butirato e
propionato) que são combustíveis para os colonócitos.
PROTEÍNAS
Correspondem, em geral, de 14 a 20% do VET. Para a função principal da proteína, plástica, torna-se
imprescindível que haja suprimento adequado de energia, de onde surge a relação kcal não proteicas
/ g de nitrogênio. Estudos mostram que a melhor relação está ao redor de 150 kcal não proteicas / g
de nitrogênio, 150:1, variando de 110 a 180:1.
LIPÍDEOS
Correspondem, em geral, a 30-35%. As principais fontes são: triglicerídeo de cadeia longa (TCL),
triglicerídeo de cadeia média (TCM) e lipídeos estruturados.
O triglicerídeo de cadeia longa (TCL) pode ser encontrado nos óleos de milho e de girassol, na carne
bovina, na gordura láctea, no óleo de peixe (fornece AGE importantes para integridade de membrana
e produção de eicosanoides), mas não exerce efeito sobre a osmolalidade da solução.
VITAMINAS E ELEMENTOS-TRAÇO
As fórmulas comerciais completas são adequadas em vitaminas e minerais quando o volume
suficiente é utilizado para ir ao encontro das necessidades energéticas e dos macronutrientes.
Suplementações de vitaminas e minerais podem ser necessárias para pacientes que recebem
formulações nutricionalmente incompletas ou fórmulas diluídas por longos períodos. Não existem
ainda recomendações específicas de vitaminas e minerais para pacientes críticos, entretanto, o
aumento do requerimento de nutrientes antioxidantes é teoricamente plausível, destacando-se, então,
as vitaminas A, C e E.
Desde que foi demonstrado que a presença de dipeptídeos e tripeptídeos melhoram a absorção
intestinal de nitrogênio, houve mudança para o uso de fórmulas oligoméricas, em especial na má
absorção.
RECOMENDAÇÕES HÍDRICAS
NÁUSEAS E VÔMITOS
Causas:
Infusão rápida — se a sonda gástrica iniciar com 40 a 50 ml/h, a pós-pilórica deve ser de 20 a
25 ml/h, progredindo criteriosamente;
Solução hiperosmolar (> 350 mOsm) — usar fórmulas isotônicas, se for o caso;
Estase gástrica — aumenta o resíduo gástrico (RG) (> 50% do volume infundido após 2h da
infusão) – oferta em bolus e usar procinético. Verificar se é o caso de gastroparesia diabética;
ESTASE GÁSTRICA
Corresponde à presença de 50% ou mais de volume de dieta após duas horas de infusão.
Causas:
Hipotensão;
Sepse;
Estresse;
MÁ ABSORÇÃO
DISTENSÃO ABDOMINAL
Causas:
Infusão rápida;
Grandes volumes;
Intolerância à lactose.
CONSTIPAÇÃO
Causas:
Inatividade;
Desidratação;
Falta de fibra.
Fonte: fizkes / Shutterstock
DIARREIA
Deficiência de lactase;
Supercrescimento bacteriano;
Intolerância à soja;
Má absorção de gordura;
Citomegalovírus;
Insuficiência pancreática;
Antibóticoterapia prolongada;
Fórmulas hipertônicas — usar isotônicas e uma taxa de infusão para 40-50 ml/h no estômago e
20-25 ml/h para a pós-pilórica. Aumentar a densidade calórica com polímeros de glicose;
Dieta gelada;
Sonda pós-pilórica;
Dieta sem fibras. A presença de fibras na dieta visa, prioritariamente, regularizar o trânsito
intestinal e minimizar o risco de diarreia. A goma guar hidrolisada tem sido apontada como fonte
adequada de fibras para a TNE, uma vez que não exerce influência na viscosidade e fluidez da
fórmula líquida, minimizando o inconveniente de obstrução da sonda.
50 ml/h, progredindo lentamente. Depois, suspender por dois dias a medicações e monitorar
evacuações.
COMPLICAÇÕES METABÓLICAS
Aumentar a densidade
Desnutrição grave;
calórica da dieta;
BH diário;
Excesso de líquidos
administrados.
Controle de peso.
Desidratação
Fórmulas hipertônicas; Formulas isotônicas;
Observar pele e
mucosa.
Insulina e/ou
hipoglicemiantes orais;
Deficiência de insulina
Dieta isenta de
(trauma, sepse, DM,
sacarose;
queimadura, cirurgia, uso de
Hiperglicemia
corticóides);
Monitorização da
glicemia;
Oferta energética excessiva.
Avaliar a oferta
energética.
Monitorizar glicemia;
Suspensão súbita da dieta
em pacientes Observar sinais e
Hipoglicemia hiperglicêmicos; sintomas;
Monitorar eletrólitos;
Diarreia;
Observais sinais
Anormalides Infecção; clínicos: tremores,
eletrólitos e anemia, dificuldade de
elementos-traço Desnutrição; cicatrização;
As Complicações mecânicas podem estar relacionadas com a sonda e variando de acordo com o
seu tipo e posição. São elas: obstrução da sonda; saída ou migração acidental da sonda; erosões
nasais, necrose e abcesso septo-nasal; sinusite aguda, rouquidão e otite; esofagite, ulceração
esofágica e estenose; ruptura de varizes esofageanas; fístula traqueoesofágica.
ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
Neste vídeo, você entenderá melhor o manejo nutricional na Terapia Nutricional Enteral na prática.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
A) 0,6-0,8 kcal/ml
B) 0,9-1,2 kcal/ml
C) 1,3-1,5 kcal/ml
D) 1,6-2,0 kcal/ml
D) Estabilidade hemodinâmica.
GABARITO
Densidade calórica é a quantidade de calorias fornecidas por mililitro de dieta pronta, existindo uma
classificação de acordo com a concentração de cada dieta.
MÓDULO 2
A TNP é indicada para os seguintes casos: síndrome do intestino curto, fístula entérica de alto
débito e obstrução intestinal / íleo prolongado.
INTESTINO CURTO
Trata-se de uma comunicação anormal entre o tubo digestivo e qualquer órgão intra-abdominal
ou com a superfície cutânea.
O paciente desnutrido, incapaz de receber dieta enteral, que será submetido à cirurgia de trato
gastrointestinal, também deve ter a TNP instituída, devendo ser iniciada de 5 a 7 dias antes da
cirurgia. A TNP também deve ser adotada na pancreatite aguda grave do paciente que não tolera
dieta enteral, por dor ou distensão intestinal importante.
Ao paciente crítico, bem nutrido, que não consegue ser alimentado por via oral ou enteral em 7 a 10
dias, deve ser também prescrita a TNP. Igualmente ao paciente com evidência de desnutrição
calórico-proteica. Nesse último caso, a espera não deve ser prolongada por mais que 5 dias (ASPEN,
2002; McCLAVE et al., 2016).
ATENÇÃO
Existem também contraindicações para utilização da TNP, como nos casos de pacientes com:
instabilidade hemodinâmica (hipovolemia, choque cardiogênico ou séptico); edema agudo de pulmão
(EAP); anúria sem diálise; distúrbios metabólicos e eletrolíticos.
A nutrição parenteral não está bem indicada quando os pacientes podem ingerir e absorver
quantidades suficientes de nutrientes por via oral ou enteral, suprindo até 60% das necessidades
calóricas em pacientes cirúrgicos. A TNP está contraindicada quando não é possível definir
claramente o objetivo da terapia ou quando for utilizada para prolongar a vida de pacientes terminais
(WAITZBERG, 2009).
Existem algumas situações nas quais se justificam cautela (prescrever com cuidado devido o estado
clínico do paciente) no uso da TNP, de acordo com a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e
Enteral (WAITZBERG, 2009):
P < 2 mg/dl;
As recomendações são de 25-30% VET ou 50% das calorias não proteicas (WAITZBERG, 2009).
O sistema 3 em 1 pode apresentar:
VANTAGENS
O sistema 3 em 1 apresenta várias vantagens: é mais balanceado que o 2 em 1 (contém todos os
nutrientes); permite diminuir oferta de glicose (mais bem tolerada em pacientes com resistência à
insulina, DM); proporciona o uso de lipídeo com alta densidade calórica; favorece uso de veia
periférica, pois lipídeos são isotônicos; impede deficiência de AGE — ácido linolênico (ômega-6) e
ácido linoleico (ômega-3); facilita a infusão da NPT e diminui a chance de contaminação, pois toda a
composição fica em uma bolsa; diminui a osmolaridade da solução (600 a 950 mOsm) devido à
diminuição na concentração de glicose.
COMPLICAÇÕES
Apesar de todas as vantagens descritas, essa solução também pode também algumas complicações
como a tromboflebite venosa periférica.
A presença de sepse nos pacientes é uma condição clínica que deve ser observada, pois pode levar
à disfunção hepática de intolerância à glicose, o que predispõe a hipertrigliceridemia. O nível de TG
deve ser monitorizado antes e durante a infusão da NP, e a infusão diária de lipídeos deve ser
descontinuada ou reduzida quando a concentração sérica de TG ultrapassar 400mg/dl.
Hipersensibilidade à emulsão é uma complicação rara que pode acometer os pacientes que recebem
NPT — sistema lipídico. Os sintomas característicos são: dor torácica, febre, vômitos, dispneia,
palpitação, tremor e cianose.
CONTRAINDICAÇÕES
Caso haja necessidade do uso prolongado dessa via de alimentação, pode-se observar
hepatomegalia, eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia, anemia de etiologia desconhecida. Por isso,
esse sistema é contraindicado em casos de dislipidemias (anomalias nos níveis de lipídios no sangue
e/ou das lipoproteínas); de pancreatite aguda na fase hiperlipêmica; de insuficiência hepática e de
nefrose lipoide (destruição difusa de células epiteliais nos glomérulos).
TROMBOFLEBITE VENOSA PERIFÉRICA
É o sistema que não inclui lipídeos, sendo uma mistura de glicose e aminoácidos. Os lipídeos são
infundidos separadamente, pelo menos duas vezes na semana (500ml de lipídeo a 10%). Constitui-se
como alternativa para pacientes com intolerância ou problema na utilização de lipídeos (por exemplo:
aumento dos TG).
ATENÇÃO
Uma das desvantagens desse sistema é a intolerância à glicose, gerada pela elevação da glicemia, e
pode ser uma condição clínica que favoreça o diabetes.
Essa solução aquosa também pode causar anormalidade nas provas de função hepática e
insuficiência respiratória. Alguns pacientes podem apresentar coma hiperosmolar não cetótico e, a
médio prazo, quando não há suplementação, deficiência de ácidos graxos essenciais.
Proteína 4 kcal / g
MONITORIZAÇÃO NA NP
A avaliação nutricional sistematizada deve ser realizada no início da TN e a cada duas semanas (a
Legislação de TNP – Portaria 272 recomenda AN a cada 10 dias).
O controle clínico deve ser diário, incluindo sinais vitais, exame físico e pesagem. Em neonatologia, o
controle de eletrólitos é essencial e deve ser diário.
A NPP é indicada para manutenção nutricional em curto prazo: 7 a 10 dias (CUPPARI, 2014) / até
duas semanas (WAITZBERG, 2009). A transição para dieta oral ou enteral é outra situação na qual a
NPP é indicada, bem como em pacientes que, em nutrição oral/enteral, não consigam ter as
necessidades nutricionais alcançadas por completo.
Alguns indivíduos podem ter a punção de uma veia central contraindicada ou impossível de ser
acessada. Nessas ocasiões, a NPP é uma alternativa para via de alimentação (WAITZBERG 2009).
ATENÇÃO
Existem condições clínicas que contraindicam a utilização da NPP, por exemplo, quando o paciente
possui histórico de alergia a ovo ou emulsões lipídicas intravenosas. No caso do paciente ter,
previamente, alguma disfunção hepática importante, hipertrigliceridemia ou hiperlipidemia, a NPP
também não deve ser iniciada.
Alguns pacientes podem ter veias inadequadas ou mesmo possuir limitação de infusão de fluidos
(limitação superior a 2000 – 3000/24h), de modo que essas condições não permitem a utilização da
NPP.
Caso a doença de base necessite de grande ingestão calórica, proteica ou eletrolítica (especialmente
potássio), a NPP não é uma escolha, pois essa via só permite a infusão de baixa concentração
(WAITZBERG, 2009).
CARACTERÍSTICA DA NPP
Deve ter baixa osmolaridade (até 850 mOsm) e quantidade reduzida de potássio para reduzir o risco
de flebite. Necessita da infusão de lipídeos para aumentar VET e diminuir osmolaridade (SBNPE,
2000).
Precisa ser ofertada, normalmente, em altos volumes de solução, por conta de sua osmolaridade, que
deve ser limitada (problemático em pacientes com insuficiência hepática ou renal). Sugere-se a
adição de heparina, soluções tampão com bicarbonato de sódio ou mesmo corticosteroides com a
chance de reduzir o risco de tromboflebite do acesso venoso (WAITZBERG, 2009).
Em geral, não atinge as necessidades nutricionais (chega até 1000-1500 kcal/dia). O uso de NPP era,
até há pouco, questionado por muitos autores, que consideravam impossível oferecer as
necessidades totais por via periférica. No entanto, atualmente, as necessidades nutricionais são
estimadas em 25-30 kcal/kg, o que significa algo entre 1500 a 2000 kcal/dia, o que é facilmente
atingido com a fórmula periférica, sem a necessidade de oferecer um grande volume de solução
(WAITZBERG, 2009). Contudo, a NPP apresenta várias vantagens.
VANTAGENS
Fácil acesso venoso, não necessitando de equipe médica treinada, além de menor custo
(WAITZBERG, 2009); evita as morbidades precoce e tardia relacionadas à punção venosa
central, denominadas complicações técnicas associadas à inserção e manutenção do cateter
venoso e diminuição do risco de complicações sépticas associadas à manutenção do cateter
venoso central por tempo prolongado (WAITZBERG, 2009); e menor probabilidade da
hiperglicemia (WAITZBERG, 2009).
Independente do acesso escolhido, este deve ser exclusivo para a infusão de nutrição parenteral,
proibindo-se a infusão de medicamentos e outras substâncias.
ACESSO PERIFÉRICO
Selecionar veias periféricas distais da extremidade superior, com a troca do local da punção a cada
48 ou 72 horas, sendo substituídos somente se necessário. Existe também o acesso central de
inserção periférica (PICC) — este cateter é inserido em uma veia na área antecubital do braço e
avançado em direção à veia subclávia com a sua ponta sendo colocada na veia cava superior. Apesar
da inserção periférica, é um cateter central (WAITZBERG, 2009). É a via de escolha em pediatria e
neonatologia, em que os riscos associados a outros dispositivos são maiores.
ACESSO CENTRAL
O acesso central pode acarretar em complicações relacionadas à inserção do cateter, como a sua
contaminação durante a passagem ou mau posicionamento.
Outras ocorrências possíveis com o acesso central são o pneumotórax, hemotórax ou hidrotórax, isto
é, a presença de ar, sangue e água, respectivamente, entre as duas camadas da pleura.
ATENÇÃO
Durante a inserção do cateter pode haver lesão de plexo braquial ou até mesmo laceração arterial e,
caso isso ocorra, a agulha deve ser removida e o local comprimido.
As lesões que também podem estar associadas ao acesso central são: do ducto torácico (quilotórax),
do nervo frênico e da traqueia.
No caso de haver trombose venosa, o cateter deve ser removido e o paciente necessita de
administração de anticoagulante. Além disso, ainda pode ser observada embolia pulmonar e gasosa,
bem como arritmia cardíaca.
NPT CÍCLICA
O período de infusão da NPT cíclica é de 12 ou 18 horas, normalmente noturno, o que permite maior
mobilidade para o paciente. Nessa técnica, existe a presença de “período pós-absortivo”, que não há
na NPT contínua (infusão em 24 horas).
Trata-se de um nutriente essencial para o Sistema Nervoso Central (SNC) para as hemácias e o
córtex renal e para tecidos em cicatrização. Segundo Cuppari (2014), a quantidade para manter
glicemia cerebral é de 200 g/dia e a concentração máxima para administração periférica é de 10%, e
por veia central, de 35% do volume total.
AMINOÁCIDOS
Nenhuma solução de aminoácidos comercialmente disponível contém glutamina, cistina, taurina ou
quantidades apropriadas de tirosina, porque estes são instáveis ou pobremente solúveis em água. O
uso de peptídeos em NPT está abrindo a possibilidade dessa adequação.
GLUTAMINA
É o aminoácido livre mais prevalente no corpo humano (mais de 60% de pool de AA livres totais no
músculo esquelético). A glutamina é considerada condicionalmente essencial em situações
catabólicas (estresse).
Ela age como precursor da síntese proteica (reguladora da homeostase de aminoácidos) e como
intermediária de um grande número de vias metabólicas.
A inclusão de glutamina livre nas soluções de NPT é problemática devido à sua decomposição em
solução aquosa e baixa solubilidade em água. A recomendação de glutamina fica em torno de 0,2 –
0,57 g/kg/dia.
EMULSÕES LIPÍDICAS
As emulsões lipídicas são isotônicas e podem ser administradas em veia periférica sem causar
flebite. São compostas de soluções aquosas de óleo de soja ou açafrão com fosfolipídeos de gema
de ovo, como emulsificantes. O glicerol, que é hidrossolúvel, é adicionado à solução para
proporcionar osmolaridade.
Cada grama de glicerol fornece 4,3 kcal e previne deficiência de AGE (2 a 4% linoleico, o que
equivale a 10% do VET).
A quantidade máxima é de 2 g/kg (CUPPARI, 2014) ou 2,5 g/kg (CHEMIN, 2010) para o paciente
estável, e 1,5 g/kg para o paciente crítico (WAITZBERG, 2009). Infusões de mais de 30% do VET de
lipídeos podem ser imunossupressoras (fornecimento de excesso de ácido linoleico advindo dos
óleos de soja e açafrão).
MEDICAÇÕES
Na NPT, é possível incluir medicações, tais como: antibióticos, vasopressores, narcóticos, diuréticos e
muitas outras drogas. Isso não ocorre frequentemente, pois requer conhecimento profundo de
compatibilidade física entre os componentes da solução. As drogas mais adicionadas incluem a
insulina e os antiácidos (para evitar úlcera por estresse), a heparina e a albumina.
Na medida em que a solução prescrita é iniciada, podem ser necessários ajustes para adequar o
fluído e o balanço de eletrólitos, dependendo da estabilidade do paciente. O ferro, normalmente,
também não faz parte das soluções parenterais, por não ser compatível com os lipídeos, podendo
intensificar o crescimento bacteriano. Quando necessário, é administrado separadamente como ferro
dextrano.
Dada a dificuldade de estabilidade físico-química, não existe uma especialidade farmacêutica que
contenha todos esses oligoelementos reunidos em um único frasco para aplicação parenteral.
LÍQUIDOS
Os requerimentos diários de líquido também podem ser estimados como sendo de 30 a 40 ml/kg/dia.
Os requerimentos aumentam em 300 ml para cada aumento de 1 ºC na temperatura corporal central
acima do normal. A ingestão extra de líquidos pode ser necessária em condições nas quais haja
perda significativa de líquidos, como diarreia, drenagem de fístula ou sucção nasogástrica.
EXEMPLO
Paciente do sexo masculino, 45 anos, foi admitido no CTI com diagnóstico de pancreatite
aguda grave e a nutrição parenteral foi a via de alimentação de escolha para esse caso.
Durante a admissão do mesmo, o nutricionista realizou avaliação nutricional e estimou o peso
do paciente em 82 kg.
Requerimento de líquidos: 30 (ml) x 82 kg= 2.460 ml ou 2,5L (quantidade total de líquidos que
deve ser administrada nesse paciente).
Durante o exame físico foi aferida a temperatura do paciente em 38 ºC, portanto, seu
requerimento diário de líquido deve ser acrescido de 300 ml:
O monitoramento deve incluir a medição frequente dos níveis séricos da ureia e de creatinina para
detecção da desidratação ainda inicial. Além disso, o débito urinário deve ser acompanhado de perto,
por meio da determinação da condição do volume. Em pacientes com função renal normal, o débito
urinário diário deve ser, em média, de pelo menos 1.000 mL (ou, minimamente, 0,5ml/kg/h).
COMPLICAÇÕES DA NPT
As complicações durante a nutrição parenteral total podem ser de três tipos: mecânicas, metabólicas
e infecciosas.
1 - MECÂNICAS
Esse tipo de complicação pode ser em decorrência do extravasamento da nutrição parenteral que
pode ser originado pelo mau posicionamento do cateter ou pela hiperadministração da dieta. Quanto
maior a quantidade e o tempo de extravasamento, maior é o risco de possíveis complicações.
2 - METABÓLICAS
2.1 - HIPERGLICEMIA
A síndrome de alta mortalidade (50%) é ocasionada por sobrecarga de NPT, particularmente por
excesso de glicose. A sua ocorrência é favorecida na associação de NPT com diálise peritoneal ou
uso de drogas hiperglicemiantes (corticoterapia). Nas primeiras 24 ou 48 horas de infusão, a
hiperglicemia é comum. A taxa de infusão é de até 40 ml/h por 24 horas. No coma, evitar a
administração excessiva de água e queda rápida da glicemia que pode causar edema cerebral grave.
A prevenção é iniciar com não mais do que 50% das necessidades nutricionais estimadas, evitando
ultrapassar a quantidade de 150 a 200 g de glicose nas primeiras 24 horas de infusão de NP. A
velocidade de infusão de carboidrato não deve ultrapassar 4 a 5 mg/kg/min ou 20 a 25 kcal/kg/dia.
2.2 - HIPOGLICEMIA
A NPT deve ser reduzida gradualmente para evitar a hipoglicemia. Reduz-se a metade nas primeiras
12 horas e depois é substituída por glicose a 10% (50-100 ml/h) nas 12 horas seguintes.
Se houver suspensão abrupta da NPT no sistema glicídico, é necessário administrar glicose a 10%
com a mesma velocidade de gotejamento.
2.3 - HIPERCAPNIA
Uma infusão excessiva de calorias não proteicas como glicose (> 25 kcal/kg/dia) aumenta a produção
de gás carbônico (CO2).
A ausência de emulsão lipídica por cinco dias (crianças) ou três semanas (adulto) ocasiona
deficiência de AGE.
As manifestações clínicas são: descamação cutânea, queda de cabelo, pobre cicatrização de feridas,
maior sensibilidade a infecções, diminuição da pressão intraocular, hepatomegalia.
Nos pacientes recebendo NPT, são frequentes baixos níveis de tiamina, vitamina C, E, selênio, cobre
e zinco. Alguns estudos recomendam reposição de 2 a 3 vezes da RDA (recomendação diária
adequada), por via endovenosa, até a recuperação do TGI, porém não há consenso sobre a
efetividade clínica dessa prática.
Caracterizam-se por um rápido influxo, principalmente de fósforo, potássio e magnésio para o interior
da célula, quando há infusão de nutriente (síntese celular), levando a uma queda brusca dessas
substâncias no plasma. Também ocorre intolerância à glicose e líquidos. A prevenção para que não
ocorra a síndrome de realimentação é iniciar uma dieta a 25 ml/h, progredindo lentamente e
monitorando diariamente os eletrólitos.
REPERCUSSÕES ORGÂNICAS
Na síndrome do roubo celular, pode haver repercussões orgânicas como arritmias cardíacas,
insuficiência cardíaca congestiva e até mesmo morte súbita. É possível observar disfunção hepática,
principalmente em pacientes cirróticos.
Outros comprometimentos clínicos, como confusão mental, coma, paralisia de nervos cranianos,
perda do sensório, letargia, parestesia, rabdomiólise, convulsões, síndrome de Guillain — Barre
símile e fraqueza também são observados na síndrome do roubo celular. Os pacientes podem ser
acometidos com insuficiência respiratória aguda, anemia hemolítica, trombocitopenia, diminuição da
função plaquetária, hemorragia, disfunção dos leucócitos.
Hipomagnesemia
Hipocalemia
Intolerância a glicose
Esteatose hepática;
A oferta calórica precisa ser aumentada lentamente e de forma criteriosa. Devem ser administrados,
rotineiramente, vitaminas e minerais.
Seu aparecimento varia de alguns meses até anos após o início da NPT.
A patogênese da doença óssea pode ser em decorrência de deficiência de cobre, cálcio e fósforo ou
mesmo pelo excesso de vitamina D. Também pode ocorrer pelo efeito tóxico do alumínio ou em
decorrência da terapia medicamentosa (furosemida, heparina, acetato).
Sintomas:
A prevenção e o tratamento são feitos com uso criterioso dos fármacos e nutrientes para minimizar as
perdas e aumentar a retenção de nutrientes; uso de NPT contínua (melhor balanço mineral).
GASTRITE E ÚLCERA
A infusão endovesosa de aminoácidos estimula a produção ácida péptica do estômago e, assim,
contribui para as lesões aguda de mucosa. É prudente a utilização de protetores gástricos (inibidor de
bomba de próton, sucralfato ou inibidores de receptores de histamina) nos pacientes com nutrição
parenteral exclusiva.
DISFUNÇÕES HEPÁTICAS
Alterações das enzimas hepáticas ocorrem em 20 a 90% dos pacientes adultos sob nutrição
parenteral total (NPT).
Em geral, são assintomáticas nos adultos, onde as transaminases elevam-se nas duas primeiras
duas semanas do início da terapêutica e caracterizam-se pela normalização com a interrupção do
NPT, modificação da fórmula, associação com nutrição enteral (NE), ou ocorre normalização
espontânea a despeito da continuidade da NPT.
A esteatose hepática é a disfunção hepática mais comum do adulto com NPT, podendo ocorrer em 25
a 100% dos casos. Pode aparecer entre a primeira e quarta semana do início da NPT. A infiltração
gordurosa se inicia na área periportal, e regride após o término da NPT. A maioria dos pacientes que
recebem NPT por mais que 3 meses apresentam alteração bioquímica hepática ou esteatose à
biópsia. Medidas simples como reduzir a oferta calórica, principalmente de glicose, e incluir lipídeos à
prescrição podem reverter esta alteração.
3 - INFECCIOSAS
A origem das infecções via cateter é complexa e multifatorial. No entanto, avaliações demonstram
que seu aparecimento resulta da migração de microorganismos da pele próximos ao local de
inserção, colonizando-se na ponta do cateter, podendo atingir a corrente sanguinea.
ALIMENTAÇÃO DE TRANSIÇÃO
Para a transição da alimentação parenteral para a enteral, inicialmente, deve-se introduzir uma
quantidade mínima de NE (30-40 ml/hora) para estabelecer a tolerância GI. Diminuir a NPT até
manter os mesmos níveis de nutrientes prescritos. A medida que a infusão de NE é aumentada em 25
a 30 ml/hora, a cada 8-24 horas, a NPT é concomitantemente reduzida. Quando o paciente estiver
tolerando 75% das suas necessidades nutricionais por via enteral, a NPT pode ser suspensa. Esse
processo leva de dois a três dias, mas depende do paciente e da tolerância GI.
Quando a transição for da alimentação parenteral à oral, também depende da ingestão de 75% das
necessidades por via oral para suspensão da NPT. Esse processo é mais difícil do que na
alimentação enteral, pois depende do apetite do paciente, de sua motivação e bem-estar.
No paciente que estiver em alimentação enteral, fazendo a transição para oral, considera-se mais
adequado mudar da forma de administração contínua para a administração por períodos de 12 ou 8
horas durante a noite, o que restabelece a fome e estimula a ingestão oral. Com a ingestão oral de
75% das necessidades nutricionais, a NE é retirada.
Neste vídeo, você entenderá melhor a Terapia Nutricional Parenteral na prática.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
C) Hepatomegalia e colelitíase.
D) Colestase e anemia.
2. A INTERRUPÇÃO ABRUPTA DA NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL, SISTEMA
GLICÍDICO, ACARRETA O RISCO DE:
A) Flebite.
B) Hipoglicemia.
C) Hiperglicemia.
D) Leucocitose.
GABARITO
A emulsão lipídica oferecida na NPT é preferencialmente composta por TCM, pois seu metabolismo
independe da via metabólica envolvendo a carnitina, mas priva o paciente de ácidos graxos
essenciais, o que impacta em algumas manifestações clínicas.
2. A interrupção abrupta da Nutrição Parenteral Total, sistema glicídico, acarreta o risco de:
O sistema glicídico de NPT possui apenas aminoácidos e glicose em sua composição, e por isso, sua
interrupção de maneira repentina pode causar hipoglicemia, já que a infusão é constante. Desse
modo, a insulina se mantém alta.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Terapia Nutricional (TN), quando adequada e direcionada aos pacientes e suas necessidades,
permite corrigir seus déficits metabólicos e compensar o estado de hipercatabolismo dos pacientes
em estado grave.
Com a correta instituição da TN, podem ser alcançadas: a correção da desnutrição prévia, a
prevenção/atenuação do déficit calórico-proteico, a manutenção da hidratação e o equilíbrio
eletrolítico, buscando, com isso, obter a diminuição da morbidade e redução do seu período de
recuperação.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
ARENDS, J. et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. In: Clinical
nutrition, Edinburgh, v. 25, n. 2, pp. 245-259, 2006.
ASPEN BOARD OF DIRECTORS AND THE CLINICAL. Guidelines for the use of parenteral and
enteral nutrition in adult and pediatric patients. In: Journal of parenteral and enteral nutrition, v. 26,
n. 1, pp. 1S-138S, 2002.
BANKHEAD, R. et al. Enteral nutrition practice recommendations. In: Journal of parenteral and
enteral nutrition, v. 33, n. 2, pp. 122-167, 2009.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº 63, de 6 de julho de
2000. Anvisa, 2000.
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. In: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. 3. ed. São
Paulo: Manole, 2014.
FISBERG, R. M. et al. Inquéritos alimentares: métodos e bases científicas. São Paulo: Manole,
2005.
McCLAVE, S. et al. Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult
critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). In: Journal of parenteral and enteral nutrition, v. 40, n. 2, pp. 159-
211, 2016.
WAITZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. São Paulo: Atheneu,
2009.
EXPLORE+
Com o intuito de aprofundar o conhecimento sobre o tema, sugerimos a leitura das Legislações RDC
nº 63/2000 e da Portaria MS nº 272/1998, que descrevem de forma detalhada as funções de cada
profissional dentro da EMTN. O primeiro texto pode ser encontrado na página da ANVISA, e o
segundo, na página do Ministério da Saúde.
Além disso, também sugerimos a leitura do material produzido pela ILSI (International Life Sciences
Institute) do Brasil, disponível na internet, mostrando a importância dos indicadores de qualidade
como forma de monitorar a TN.
CONTEUDISTA
Etiene de Aguiar Picanço
CURRÍCULO LATTES