CASO 1: ATENÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL

28 anos, casada há um ano, faz uso de anticoncepcional

SUBJETIVO
● Quer engravidar e quer saber o melhor planejamento pré-concepcional
● Abordar o SIFE
○ Por que quer engravidar? Tem algum medo da gravidez?
● Questionar sobre a Menstruação:
○ DUM, intervalo entre as menstruações
● Histórico ginecológico-obstétrico
○ Já teve aborto prévio?
● Qual é o AO?
● Já parou o uso de AO ou continua tomando?
● Vida sexual:
○ Relações somente com o marido ou com outras pessoas?
○ Qual a frequência de relações?
● Vocês têm alguma IST?
● Tem alguma doença? DM, HAS?
● Fuma? Bebe? Faz atividade física?
● Como está o casamento? Por que quer ser mãe?
● Fez Papanicolau? Papanicolau normal no ano passado e retrasado

OBJETIVO
● Exame físico
○ Sinais vitais → Sem alterações
○ Sorologias (hepatite B, sífilis, HIV)
■ Negativas
○ Exame especular → Nenhuma alteração visível
○ Exame das mamas → sem alteração
○ Glicemia → normal
○ TSH e T4 livre → normais
○ Vacinas (verificar calendário vacinal)

PLANO
● Prescrever ácido fólico
● Orientar sobre alimentação
● Estimular atividade física (gera endorfina, pode ajudar na gravidez, etc)

CASO 2: MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS

Caso 2: Lara, 19 anos, atendente de loja, procura consulta para solicitar método ACO.

● QP: namora e não usa métodos contraceptivos em todas as relações

SUBJETIVO
● Namora há quanto tempo? Há 2 anos
● Tem relação apenas com o namorado? Sim
 ● O que você já sabe sobre MAC?
○ Pílula: acha que está ligada à trombose.
○ Camisinha:
● Durante as relações, utilizam algum método contraceptivos?
● Perguntar sobre a menstruação
● Tem alguma doença?
○ Não refere ter doenças: DM, HAS.
● Na família:
○ Histórico de trombose? câncer de mama?
● Atividade física:
○ Sem muito tempo porque trabalha de manhã à tarde.
● Bebe álcool? → Sim, nas festinhas
● Faz uso de drogas?
● Orientações em relação aos métodos
○ Pílula → tem o problema de ter que lembrar de tomar
○ DIU
○ Importante explicar sobre cada método, se tem no SUS (DIU e
anticoncepcional estão disponíveis)

OBJETIVO
● Sinais vitais: sem alterações
● Exame do aparelho genital feminino
● Sorologias para Hepatite B e C, sífilis e HIV → Sífilis positivo
○ Aconselhamento pré-teste após solicitar sorologias (Explicar o que é e pedir
o teste)
● Exame especular → Ferida

PLANO
● Aconselhamento pós-teste
● Tratar a sífilis e solicitar VDRL
● Retorno em 3 meses para ver titulação do VDRL.
● Rastrear o namorado
● Receita de anticoncepcional ciclo 21 (gratuito no SUS)
● Obs.: Pode tratar e solicitar o VDRL após, visto que é sífilis primária

CASO 3: PRÉ-NATAL

Caso 3: Mariana, 27 anos.

● Mariana, 27 anos, UBS

SUBJETIVO
● Apresentação para a paciente
● QP: teste de fármacia positivo, há cerca de dois dias e medo.
● Como está se sentindo?
○ Estão felizes
● A senhora planejou essa gestação em algum momento?
● Solicitar a dosagem do beta-hCG
● Histórico gestacional
 ○ Já engravidou antes? Tem histórico de abortamentos? Não
● Doenças crônicas → Não
● Questionar sobre autodeclaração → Paciente negra tem risco de anemia falciforme
● Uso de medicamentos? → Não
● Trabalha com alguma coisa de risco?
○ Recepcionista em academia
● Abordar vida sexual:
○ Relações apenas com o namorado?
● Hábitos de vida
○ Alimentação
■ Come de tudo
■ Sai para beber às vezes com alguns amigos.
○ Exercícios físicos
● Situação conjugal
○ Brigam às vezes, mas estão felizes com a gravidez
● Se a menstruação era regular até parar.
○ Se sim, quando foi a DUM.
○ Qual foi a data da última menstruação?
■ Calcular a IG e DPP
● Vacinas?
● Papanicolau?

OBJETIVO
● Sinais vitais → Sem alterações
● Exame abdominal → Não foi possível auscultar BCF
● Exame cardiovascular, respiratório → Sem alterações
● Exame da mama
● Especular
○ Ferida de bordas elevadas, indolor e fundo limpo.
● Exames complementares
○ Sorologias HIV, Sífilis
● Tipagem sanguínea:
○ ABO → tipo A
○ Rh
○ Coombs indireto se for tipo O ou Rh negativo
● Hemograma
● Sorologia para toxoplasmose, rubéola, hepatites B e C, sífilis e HIV
● Glicemia de jejum
● TSH
● EAS e urocultura
● EPF, se necessário
● Papanicolau, se estiver na rotina de rastreamento
● Eletroforese de proteína se for paciente negra

Conduta:
● Reforçar hábitos de vida adequados e medidas gerais durante a gestação
● Tratar a sífilis e notificar
● Três vacinas recomendadas: Antitetânica, hepatite B e Influenza.
 ● Prescrever ácido-fólico (400mcg/dia.)
● Agendar retorno para o próximo mês
○ Até 28 semanas → Mensalmente
● Lembra de notificar
● Chamar o namorado para a próxima consulta
● Falar sobre o uso de camisinhas nas próximas relações pois tem IST
● Buscar parcerias

Obs.: Calcular a IG e DPP

● Caso a gestante tenha contato com animais, orientar sobre cuidados para evitar
toxoplasmose

CASO 2: SAÚDE DA MULHER

Caso 4 - Lourdes, 50 anos, dor nas mamas
● Apresentar para a paciente
● QP: História de câncer de mama na família e tem uma dor muito forte na mama
direita

SUBJETIVO
● Perguntar se sentiu algo diferente nas mamas
● há mais ou menos 3 meses,
● Mamografia há um ano → BIRADS 2
○ – BIRADS 2: Achados mamográficos benignos como e o acompanhamento.

○ Isso significa que o médico encontrou algumas alterações na sua mama, mas
que estas são 100% benignas.
● Hábitos
○
● Doenças/medicamentos
○ Hipertensão, hidralazina.
● Sintomas do climatério
○ Menstruação? ainda menstrua?
■ Paciente entrou na menopausa com aproximadamente 44 anos
○ Fogachos, secura vaginal? Sim!
○ Toma algum hormônio?
○ Como é o tratamento hormonal da paciente?
● Vida sexual:
○ Tem parceria fixa?
○ Usa algum método contraceptivo?
● Preventivo: há 3 anos.
Bi-rads II
Categoria 2: Achado benigno. Nenhuma característica maligna.
Seguimento de rotina ou a critério clínico. Alguns exemplos são cistos simples, linfonodos
intramamários, coleções liquidas pós cirúrgicas, implantes mamários, cicatriz pós-cirúrgica
estável, e cistos complicados / prováveis fibroadenomas sem modificações por pelo menos
2 ou 3 anos.
OBJETIVO
● Aconselhamento pré-teste
● Sorologias para HIV, sífilis e hepatite B → negativo
● Sinais vitais - sem alteração
● Antropometria - IMC = 27
● Aparelho cardiovascular, respiratório, abdominal
● Exame especular - sem alterações
● Preventivo - negativo
● Exame mama - nódulo palpável, de consistência fibroelástica, bordas bem definidas
e móvel

PLANO
● Uso de preservativo → Risco de ISTs
● Realizar nova mamografia → Importante para tranquilizar a paciente, mas a dor na
mama provavelmente é de origem hormonal
● Orientação sobre IMC
○ Estimular atividades físicas → Práticas na UBS
○ Boa alimentação
○ Nutricionista da UBS?
● Secura vaginal → estrogênio tópico
● Dor na mama?
○ Prescrever um anti-inflamatório
○ Bi-rads baixo → provável alteração benigna
● Agendar o retorno para avaliar a mamografia.

Casos mandados pelo Whatsapp:

● Maria Antônia foi consultar com a sua ginecologista pela primeira vez porque iria
iniciar vida sexual. Tinha muitas dúvidas e estava bastante preocupada com o HPV,
porque tinha lido que este vírus é o responsável pelo câncer de colo uterino.
Antônia era bastante informada e tinha lido muito antes sobre o assunto.
Mas para complementar o que tinha aprendido fez as seguintes perguntas à sua
médica

● Marta de 36 anos, IIG IIP IA, tabagista, ciclos regulares, fluxo normal, estava
decidida a usar um método contraceptivo e queria algum que fosse realmente efetivo
pois sua última gravidez não havia sido planejada.
 Estava em dúvida se ainda teria mais filhos, mas caso optasse por mais um queria
um intervalo maior

● Paula de 25 anos veio à consulta porque está sentindo uma dor pélvica associada a
um corrimento amarelado e prurido vaginal que teve início logo após a menstruação.
Nega alteração de odor. Teve contato sexual com o seu namorado (que conheceu há
2 semanas) sem usar preservativo.
Paciente chega com suspeita de gravidez na UBS → fazer teste; se o de urina é o
disponível, fazer ele!
● Confirmar caso a paciente não traga o exame que tenha feito
● Em geral, toda unidade tem o teste de urina
● É importante fazer o teste no momento que a paciente chegar!
○ Reduz mortalidade materno-infantil
○ Não pode ser adiado e só dar o pedido para a paciente voltar, por exemplo,
em 2 semanas
● É errado agendar posteriormente esse teste, pois podem haver complicações, como
um aborto por exemplo
○ É um diagnóstico que não pode ser atrasado!
● Como funciona o teste de urina:
○ Molhar o teste em uma quantidade de urina, esperar 1 minuto até que
apareça o resultado (1 ou 2 tracinhos)
○ Importante ter certeza que a urina é da paciente
○ Resultado negativo → repetir ou não?
■ Ex.: paciente com ciclo irregular, com atraso de menstruação
● Pesquisar sinais de outros quadros, como SOP (pesquisar
hiperandrogenismo, fazer USG), hiperprolactinemia, alteração
da tireoide (dosar PRL, TSH)
● Após mais um mês de atraso, por exemplo, poderia ser
realizado novamente um teste de urina ou um b-hCG ou até
um USG
■ Obs.: considera-se um ciclo irregular quando a irregularidade perdura
por 6 meses
○ Resultado positivo → contar para a paciente, perguntando como ela se sente
sobre isso e não presumir que ela esteja feliz com a notícia
■ Questionar para a paciente se a gestação é desejada
● Muito comum que a paciente venha sozinha nessa 1ª consulta de queixa de atraso
menstrual, então é importante solicitar que a paciente traga o companheiro ou
alguém da família
● Obs.: Ultrassonografias:
○ A 1ª USG serve para confirmar IG e DPP, feita preferencialmente com menos
de 12 semanas
■ Feita cedo pois a medida de gestação vai avançando o parâmetro
avaliado (tamanho e peso) vai ficando menos sensível, tendo em vista
que há uma variação nos tamanhos dos bebês nascidos
● Obs.: Não usamos USG do último semestre para calcular IG
○ A 2ª USG (entre 11ª e 13ª semanas)
■ Conhecida como morfológica
■ Serve para ver cromossomopatia pela translucência nucal (sugestiva)
● É sugestiva mas não é definitiva para o diagnóstico (a prof faz
de acordo com o que a paciente deseja)
● Se a translucência nucal aparecer ou vier alguma outra
alteração → encaminhamento para medicina fetal
○ Em BSB → HMIB - tem ambulatório porta aberta para
isso
○ A 3ª é a USG morfológica (entre 20 e 24)
 ■ Não é obrigatória pelo MS
■ Porém sua realização é quase unânime
○ E a 4ª USG na 36ª semana (terceiro trimestre)
■ Ver oxigenação, fluxo placentário para o bebê
■ Ver apresentação, tamanho
■ Não é obrigatória, pois em geral esses dados são conseguidos pelo
EF, embora não sejam tão detalhados
○ Geralmente os pais fazem também uma outra USG para descobrir o sexo do
bebê
● Ainda na primeira consulta
○ Importante solicitar sorologias (HIV, sífilis, hepatite)
■ Ex.: se a paciente tiver sífilis, é importante tratar rapidamente, pois
pode causar abortamentos
○ Ácido fólico
○ Trazer caderneta de vacinação
○ Orientar os direito
○ Exames a serem solicitados
■ Hemograma
■ Tipo sanguíneo
■ Fator Rh
■ Glicemia de jejum
■ EAS
■ Urocultura
○ Retorno da paciente
■ até 28ª semana - mensalmente
■ da 28 até 36 → quinzenal
■ da 36 pra frente → semanalmente
● Sífilis
○ TR de sífilis + → questionar se a paciente já fez tto
○ Caso não tenha tratado, já pode-se tratar a paciente sem necessidade de
esperar resultado do VDRL
○ O TR é o de triagem pois é o primeiro a se positivar
○ Acompanhamento é com VDRL → deve cair 2 titulações em 3 meses
■ Feito mensalmente → não pode haver aumento de titulação
■ S. recente - acompanhar por 6 meses → cair 2 titulações em 6 meses
● Penicilina benzatina 1.200.000 UI em cada nádega (...)
■ S. tardia - acompanhar por 12 meses → cair 2 titulações em 12
meses
● Ou tardia → 1,2mi UI em cada nádega por semana durante 3
semanas
○ Como tratar o parceiro: se não souber duração dos sintomas, classificar
como latente de duração indeterminada
 Abordagem familiar na Atenção Primária
● Caso clínico - subjetivo

●
○ Essa paciente apresenta tristeza e anedonia (não necessariamente se
enquadra nos quadros de ansiedade e depressão)
○ Juliana tem conflitos familiares que precisam ser trabalhados
● O que é família?
○ Olhando a evolução histórica do conceito de família, nota-se que no passado
era mais restritivo e foi se tornando mais abrangente
■ No passado, talvez a única família do caso fosse a de Elizabeth e
Juliana, isto é, da mãe com sua filha
■ Hoje já existem outras conformações de família e, se Juliana quiser,
ela consegue formar uma família com sua namorada
○ Conceito de família → Grupo de pessoas que convivem, têm laços intensos
de proximidade e compartilham sentimento de identidade e pertencimento,
que influenciarão, de alguma forma, suas vidas
○ A família pode ser:
■ Família nuclear - é a família que convive no mesmo núcleo,
geralmente formada por pai, mãe, filhos…
■ Família abrangente - família que possui laços de consanguinidade,
composta por primos, tios…
■ Família extensa - aqueles que, apesar de não terem
consanguinidade, compartilham sentimento de identidade e
pertencimento
● Unidade Base de Treinamento Social
○ Fala-se muito em família na Atenção Primária, pois a família é a unidade de
treinamento social, isto é, onde se aprende a tomar banho, a comer e a se
portar diante de situações da vida e ganhar resiliência diante dessas
situações
○ Entender a família significa não apenas entender a doença, mas o contexto
da doença e o processo de saúde-adoecimento de uma maneira mais lúcida
● Além disso, a família permite olhar para situações de diferentes perspectivas
○ Às vezes, acostumamos a olhar os nossos problemas ou problemas dos
pacientes de uma única maneira
 ○ Abordar a família significa abrir o leque da nossa visão e enxergar outras
maneiras de ver esse problema
● Quando realizar a abordagem familiar? → Quando o problema passa a fazer parte
do contexto familiar.
○ Geralmente situações agudas, como amigdalite e GECA (gastroenterocolite
aguda), quase não fazem parte do contexto familiar, não sendo realizada
abordagem familiar
○ Já situações crônicas, como puericultura e pré-natal, não envolvem somente
a pessoa que está vindo à consulta, mas toda uma família, sendo importante
fazer uma abordagem familiar!
● Quando não vou fazer a abordagem familiar?
○ Mesmo que o problema passe a fazer parte do contexto familiar, se chamar
um familiar traz risco à equipe de saúde da família ou ao paciente, não
deverá ser feita a abordagem familiar
● Terapia familiar x Abordagem familiar
○ Não são a mesma coisa!
○ Terapeuta familiar
■ Família que busca ajuda
■ Em geral, o grau de disfunção que causou a necessidade de
mudança é grande e a família conseguiu perceber esse grau de
disfunção
■ Ao perceber essa disfunção e procurar ajuda, ela autoriza a
intervenção do terapeuta
○ Médico de Família e Comunidade (abordagem familiar)
■ É o MFC que detecta o problema ou os problemas existentes
■ O médico deve ter uma habilidade enorme para caracterizar os
problemas que aparentemente são inexistentes
■ Nesse caso, diferentemente da família autorizar a intervenção do
terapeuta, é o médico quem oferece ajuda para iniciar o tratamento,
pois nem sempre a família o percebe
● Exemplo de abordagem familiar: situação do coleito → muitos pais e mães dormem
com seus filhos na mesma cama, muitas vezes entre eles
○ Embora possa parecer inofensiva, essa prática pode trazer questionamentos
como: “Quem está evitando quem?”, “Esse casamento está desvitalizado?”,
“Que significado tem essa prática para esse casal?”, “Como é possível ter
vida íntima assim?”
○ Ao levantar esses questionamentos para esse problema que aparentemente
não existia para o casal, pode-se levar esse casal a refletir sobre o porquê de
estarem fazendo isso e elaborar um plano em conjunto
● Como fazer a entrevista com a família?
○ Existem 2 formas:
■ 1. Utilizar um familiar que não está presente, usando a figura dele
● Ex.: “Paula, o que seu esposo falaria sobre isso que você está
me trazendo hoje?”
■ 2. Convidar a pessoa que queremos que esteja presente na consulta,
por um convite que pode ser feito por meio de texto escrito, por meio
de uma visita ao ACS
○ Estrutura de entrevista com a família:
 ■
■ a) Apresentação social
● Ex.: “Olá dona Paula, seu Pedro, eu sou o Rafael, médico de
família e comunidade, trabalho aqui na unidade há 6 anos e
gostaria de conhecer um pouco mais sobre vocês”
■ b) Aproximação
● Tentar identificar laços e se tornar próximos daquele que veio
como familiar
● Ex.: “Seu Pedro, o senhor trabalha de quê?”
■ c) Entendimento da situação
● Após identificar laços que nos aproximam, começa o
entendimento da situação
● Ex.: “Seu Pedro, eu pedi para o senhor vir aqui hoje, pois a
dona Paula tem reclamado de crises de dor de cabeça com
frequência. O que o senhor acha que tem causado essas
crises de dores de cabeça?”
● Nesse entendimento da situação, vale a pena voltar para o
primeiro componente do MCCP, relembrando da experiência
da doença, envolvendo sentimentos, ideias, funcionalidade e
expectativas, questionando ativamente para o membro da
família que está vindo
○ “O que o senhor acha que está causando isso?” →
abordagem das ideias
○ “O que o senhor acha que ela pode fazer para
melhorar isso?” → abordagem das expectativas
■ d) Discussão
● À medida que se geram falas, pode-se ir colocando essas
falas para discussão
● É esta a fase mais interessante da entrevista com a família
● Ex.: “Dona Paula, o que a senhora acha sobre o que o seu
Pedro acabou de dizer?”
■ e) Estabelecimento de um plano terapêutico
● À medida que se discute, se estabelece um plano terapêutico
conjunto
● O cuidado sistêmico das famílias passa por 3 passos:
○
○ 1. Entender a anatomia da família
■ Para isso, costuma-se usar o genograma, no qual se vê as relações
entre os membros da família (se é conflituosa, se é de proximidade…)

●
 ● Através da construção do genograma, muitas vezes propõe-se
reflexões para aquela família, mostrando que existem histórias
que se repetem e são transgeracionais (passam de pai para
filho, de filho para neto), sendo necessário mudar alguns
comportamentos familiares que não são funcionais
■ Além do genograma, pode-se utilizar do ecomapa

●
● O ecomapa mostra a relação daquela família com o meio
(como a família lida com relação, vizinho, escolas), qual é a
rede de apoio dessa família
● É importante que os MFC saibam sobre a rede de apoio, pois
muitas vezes eles podem mobilizar essa rede para
intervenção dessa família
● Ex.: algumas situações de depressão grave que necessita de
supervisão mais detalhada da família, mobilizando, assim, a
rede de apoio
○ 2. Entender o desenvolvimento familiar

■
■ Entender o desenvolvimento familiar significa entender que nem toda
família vive uma vida feliz e harmoniosa, isso é um mito! As famílias
normais estão constantemente lutando contra os problemas da vida
■ O que distingue uma família normal de uma não normal não é a
ausência de problemas, mas uma estrutura familiar funcional
■ Falar em estrutura familiar funcional significa falar na capacidade
da família de se adaptar ao ciclo de vida que ela está vivendo → é
preciso então entender o que é um ciclo de vida
■ O ciclo de vida familiar de uma população de classe média americana
pode ser transportado para a população brasileira na classe média.
Ele é composto por 6 estágios:
● 1. Saindo de casa: jovens solteiros
● 2. O novo casal
● 3. Famílias com filhos pequenos
● 4. Famílias com adolescentes
● 5. Encaminhando os filhos e seguindo em frente
● 6. Famílias no estágio tardio de vida

■ Para cada estágio, existe um processo emocional a ser desenvolvido

● Aquele jovem solteiro que saiu de casa precisa aceitar a
responsabilidade emocional e financeira do eu, ele precisa
arranjar meio para ter essa responsabilidade emocional e
financeira próprias
○ Para isso, existem mudanças necessárias:
 ■ Entender que é diferente da família de origem
■ Desenvolver relacionamentos íntimos com
adultos iguais
■ Estabelecer-se financeiramente
■ → No caso clínico do começo da aula, a jovem
saiu de casa, estabeleceu-se financeiramente
mas até hoje não diferenciou-se da sua família
e não está construindo as mudanças
necessárias (leva as roupas para a mãe lavar,
almoça todos os dias com os pais e coloca
como prioridade o relacionamento com a família
em vez do relacionamento com seu par com
quem quer construir um novo casal)
■ Sempre quando se aborda família, é muito importante entender o
estágio de vida, o processo emocional necessário e as mudanças
necessárias e orientar essas famílias para essas mudanças, pois são
geralmente nesses processos de transição de um estágio para o
outro que as famílias entram em crise e, ao entrar em crise, elas
começam a desenvolver sintomas constitucionais
■ Mudanças nas famílias de classe popular
● Uma diferença do ciclo de vida familiar das famílias de classe
média para as de classe popular é que na classe popular
existem basicamente 3 estágios:
○ Adolescente / adulto jovem solteiro → por vezes,
esse adolescente de 12-13 anos já assume
responsabilidade financeira sobre aquela família
○ Família com filhos → geralmente não tem um marco
muito definido para começar; na maioria das vezes não
começa com casamento, mas por gravidezes
indesejadas. Geralmente essas famílias com filhos
vivem dentro das casas dos seus pais
○ A família no estágio tardio da vida → os avôs e avós
não tem a parte do ninho vazio, pois muitas vezes os
filhos e netos convivem dentro da mesma casa, sendo
ainda o avô e a avó fonte de sustento para aquela casa
■ Depois de entender a anatomia da família com genograma, ecomapa,
orienta-se essa família, verifica em que fase do ciclo familiar essa
família se encontra e vê os processos que são necessários, ajudando
a família a desenvolver uma reflexão, ou seja, observa-se o
desenvolvimento familiar
○ 3. Entender o funcionamento familiar
■ Na entrevista familiar também vemos como cada família funciona
■ As famílias são diferentes e cada uma tem sua maneira de se portar
diante dos problemas e situações da vida.
■ Entender como essas famílias se portam nos ajuda a criar ideia e
ajuda a família a refletir sobre como mudar aquilo que está sendo
disfuncional
● Lembrar:
○ A abordagem familiar é importante pois amplia a visão sobre o problema, nos
ajudando a entender o processo de saúde-adoecimento de maneira mais
geral
○ A abordagem familiar tem passos que são necessários e é importante não
com o intuito de apontar dedos e impor mudanças, mas sim fazer a família
refletir sobre o que está disfuncional, orientando-a sobre mudanças que
geralmente são esperadas para aquela fase ou para a fase que ela irá passar
○ As situações em que existem transições do ciclo de vida, como pré-natal e
puericultura, de modo que as transições são as situações de maior risco de
problemas, sendo necessário dar apoio às famílias e orientar como passar
por essas situações mantendo sua funcionalidade e adaptabilidade
 Atenção Pré-Concepcional

● O que é?
● “... a prestação de intervenções biomédicas, comportamentais e sociais de
saúde no período antes da concepção cujo objetivo é melhorar o estado de
saúde e reduzir comportamentos e fatores que contribuem para maus
resultados de saúde materna e infantil e incluem, dentre outros, a promoção de
alimentação e nutrição adequadas, a promoção de ambiente seguro, a prevenção e
o controle de doenças, o aconselhamento genético, a promoção de saúde mental, a
identificação de condições precárias de vida e de violência interpessoal, a prevenção
do uso de drogas lícitas e ilícitas, a prevenção de gravidezes sucessivas e o
tratamento da infertilidade
● A atenção pré-concepcional corresponde a uma série de atividades que podemos
ter com a mulher e, mais especificamente, com a família previamente a uma
gestação, a chegada de um novo membro à família. Envolve atitudes biomédicas,
sociais, comportamentais e culturais (tudo que envolve a preparação da família e
comunidade para a chegada da criança)
● Pra quem? Quando?
○ A primeira reflexão a ser feita é pensar na quantidade de gestações
planejadas e não planejadas no país. A maior parte é não planejada, o que já
é um problema, então a maior parte não passa por esse momento de
avaliação pré-concepcional, então tudo o que poderia ser feito de intervenção
previamente é perdido.
○ Quando fazer essa avaliação e se dedicar à atenção pré-concepcional?
■ Pode ser uma consulta individual ou do casal
■ O profissional de saúde deve ter esse cuidado não só quando
procurado pelo paciente com a demanda, mas toda consulta com
adulto em idade fértil deve envolver o cuidado pré-concepcional
○ Perfil epidemiológico:
■ Recorte racial, escolaridade, renda, idade
● Majoritariamente, nas consultas pré-concepcionais mais
tradicionais é muito mais comum a presença de mulheres
brancas, de nível superior, renda mais alta, entre os 25 anos.
● Pensar em formas de ampliar esse acesso a consulta
pré-concepcional
■ Casais hétero e homoafetivos
● Hoje tem-se casal homoafetivo procurando planejamento
porque vão passar por processos de adoção ou fertilização in
vitro e alguns cuidados de pré-concepção também podem ser
destinados a eles, não se restringe apenas aos casais
heteroafetivos.
■ Consulta individual/casal
■ Gestação biológica e adoção
● Esses cuidados pré-concepcionais podem ser abrangentes à
questão adotiva, na preparação da família
● A chegada do novo indivíduo não envolve só as questões
biológicas
■ Grupos de planejamento familiar
 ● Em geral, nesses grupos dentro das UBS, casais buscam
MACs e formas de prevenir gestações; é a oportunidade de se
planejar para construir aquela família
■ Saúde na escola
● Trabalha-se com adolescentes, faixa etária em que há um alto
índice de gravidezes precoces não planejadas;
● Qual ciclo de vida?
○ É importante pensar que é uma mudança que ocorrerá dentro de uma
organização familiar e não só na vida da mulher
○ O novo casal → Preparo para a chegada de um novo indivíduo → Família
com filhos pequenos
○ O que será necessário na vida desse novo casal?
■ Ajustar o sistema conjugal para criar espaço para os filhos
■ Unir-se nas tarefas de educação e cuidado dos filhos, financeiras e
domésticas.
■ Além da família nuclear, incluir papéis de pais e avós, tios, tias
■ É muito importante para o casal contar com uma rede de apoio da
comunidade em volta, da família ampliada, pois a chegada de um
bebe não é uma questão muito simples.
■ O casal deve estar preparado para essa nova organização → A
chegada de um bebê é algo muito bom, mas que sem o planejamento
adequado pode gerar crises conjugais, p. ex., pois é uma transição de
fases do ciclo de vida do casal
■ Muitos casais já tem um outro filho, e deve ocorrer uma organização
para chegada de outro filho, com readaptação para participação do
filho mais velho, inclusive no cuidado
■ Família adotiva - como a família se relacionará com a
história/passado da criança/ adolescente?
● Chegada de filhos pequenos ou já adolescentes
● Deve respeitar a história prévia da criança → Como a família
vai se relacionar com o passado dessa criança
● Quais cuidados devem ser considerados?
○ Fatores de risco → Quais são os fatores de risco para uma gestação e onde
podemos intervir antes dela ocorrer?
■ Idade - mulheres com mais de 35 anos têm mais chances de
gestação de risco (aumenta risco de complicações, malformação,
síndrome de Down); é importante conversar com mulheres mais
jovens a respeito do desejo de gestação para que elas pensem sobre
essa questão de linha do tempo, já que a fertilidade diminui, além da
maior chance de complicações
■ Tabagismo
● Pode ser tabagismo passivo!
● Mulher tabagista com desejo de ter filho → conversar sobre o
tabagismo durante o período da gestação levando em conta
os riscos; inserir em grupo de tabagismo?
■ Alcoolismo
■ Drogas ilícitas
■ Atividade física
 ● Saber se é uma mulher sedentária ou que já tem o hábito de
praticar atividade física
● Recomenda-se atividade física para mulheres grávidas
● Mulheres obesas → antes de engravidar recomenda-se perder
peso, realizar atividades físicas
■ Alimentação
● Conversar sobre hábitos alimentares da mulher, como
ingestão de verduras, legumes, frutas, vitaminas
■ Violência doméstica e ocupação
● Pensar no ambiente em que a mulher está envolvida, inclusive
em relação à ocupação profissional. Quais são as condições
de trabalho? Está exposta a algum fator que possa ser danoso
à saúde?
○ Pela legislação, ela tem direito de ser afastada de
ambientes de trabalho insalubres
● Se for uma mulher que já sofre abuso (físico, psicológico ou
outro), é importante trabalhar com ela sobre o desejo de uma
gestação nesse contexto (Por que ela quer trazer uma criança
para essa situação?)
○ Condições pré-existentes
■ Patologias: DM, HAS, obesidade, psiquiátricas
■ Medicações em uso
● Conversar sobre adaptações a serem feitas nas medicações,
já que algumas são teratogênicas
● Epilepsia → ajuste para um fármaco mais seguro
● Diabetes → troca do uso de hipoglicemiantes orais por
insulina
● HAS → ajuste de dose, troca de anti-hipertensivo
○ História ginecológica (investigar cirurgias, conização, tratamentos…)
○ História obstétrica (abortos, história puerperal, gestações de alto risco)
■ Entender características dos bebês que já nasceram (avaliar se foi
pré-termo, além de peso e tamanho…), via de parto, tempo entre um
parto e outro
○ História familiar
■ Às vezes, a mãe da gestante tem história de pré-eclâmpsia, diabetes
gestacional
■ Gemelar na família
● Quais os cuidados?
○ Vacinação - importante atualização do cartão de vacina.
■ Rubéola - tem transmissão vertical, é capaz de passar barreira
placentária e existe a síndrome congênita causada pela rubéola
● A vacina é de vírus vivo então não pode ser feita na gestante,
mas se houver avaliação pré-concepcional é importante que
seja feita
■ Hepatite - a hepatite B é uma doença com vacina disponível e é
possível de ser realizada no período pré-concepção ou durante a
gestação.
○ Medicações - Evidência científica do que prescrever antes da gestação?
 ■ Ácido fólico - tem evidência de prescrição em dose de 400
microgramas, em dose diária, de preferência um mês antes de gestar
até final do 1° trimestre
● Importante para formação do tubo neural, prevenir doenças do
tubo neural
● O bebê retira o ácido fólico da reserva biológica da mulher
■ Sulfato ferroso? Polivitamínicos?
● Não tem evidência científica para prescrição de sulfato
ferroso ou polivitamínicos antes da concepção!
○ Exames
■ Exame físico
● Oportunizar a consulta e fazer o exame abaixo.
■ Citopatológico do útero
● Desde que a paciente esteja na faixa etária (+ de 24 anos)
● Pode ser colhido também durante a gestação, mas pode ser
adiantado na consulta pré-concepcional
■ Hemograma → avaliar anemia
■ Tipagem sanguínea
■ Glicemia → avaliar se tem diabetes ou ter valor prévio para
comparação posteriormente
■ Sorologias → HIV, sífilis, hepatite B e C → doenças passíveis de
transmissão vertical para o bebê
■ TSH → hipotireoidismo
■ EAS → investigação de nefropatia
● A maior parte dos exames solicitados na primeira consulta de
pré-natal objetivam fazer um rastreio das patologias que a
mulher pudesse ter previamente. É possível antecipar esse
objetivo ainda no período pré-concepcional.
● A sífilis pode ser curadas e também já pode tratar HIV e
hepatites antes
● Esses exames são feitos na 1ª consulta de pré-natal, mas são
pontos que podem já ser avaliados no momento
pré-concepcional para casais que já procuram o médico com
objetivo de gestar
 Pré-Natal na APS

● Caso Clínico
○ Subjetivo:

○
○ Objetivo:

○
○ Avaliação:
■ Náuseas e vômitos
■ Na APS existem vários casos indiferenciados em que não é possível
dar um diagnóstico logo de cara.
● Antes de firmar o diagnóstico deve-se sempre perguntar para mulheres em
idade fértil:
○ Qual foi a data da última menstruação?
○ Quais são os métodos anticoncepcionais usados?
○ No caso de Maria, a DUM foi há 3 meses. Anteriormente era regular, mensal
■ MAC: Camisinha, mas o namorado não gosta muito de usar!
● Principal hipótese para o caso: gravidez!
● Como confirmar a hipótese de gravidez?
○ Solicitar a dosagem do beta-hCG
 ■
■ O hCG é um hormônio produzido pela placenta, possuindo uma
fração glicídica e outra proteica.
● A fração proteica possui uma subunidade alfa e outra beta
○ alfa: comum ao TSH, LH e TSH
○ beta: diferencia esses hormônios!
■ Teste mais sensível e específico para diagnóstico de gravidez
■ O diagnóstico pode ser feito antes mesmo do atraso menstrual
● Um contraponto é que exige material sofisticado e técnicos
diferenciados, o que não é oferecido em todas a atenção
primária
■ Em contrapartida, o teste urinário não discrimina o hCG do LH sendo
um pouco menos específico.
● Realização fácil e rápida
● Torna-se positivo 15 dias após a concepção.
● Teste de escolha na APS
● Solicitar para a paciente coletar um pouquinho do xixi, em
seguida, deve-se colocar a fita do teste no líquido coletado.
Poucos minutos depois analisa-se o número de risquinhos que
apareceram.

○
● Após o diagnóstico de gravidez o que devemos fazer?
○ Calcular a idade gestacional e a provável data do parto.
■ IG: quantidade de semanas decorridas entre a DUM e a data atual.
● Perguntar: quando foi a data da sua última menstruação?
 ○ Quantas semanas se passaram desde a DUM até a
data de hoje? A resposta para essa pergunta constitui
a idade gestacional!
■ Em mulheres com ciclos irregulares e DUM incerta, pode-se solicitar
um método complementar, que se trata do USG obstétrico, para
confirmação da idade gestacional
■ Exemplo:
● DUM: 13 semanas e 3 dias
● USG obstétrica (conclusão) gestação tópica, de 12 semanas e
5 dias
○ Qual considerar, a DUM ou a USG?
■ Geralmente, na APS, utiliza-se mais ou menos
a seguinte regra:
● A diferença entre DUM e USG pode ser
de até:
○ Primeiro trimestre → 1 semana
○ Segundo trimestre → 2 semanas
○ Terceiro trimestre → 3 semanas
● Sempre que estiver dentro dessa
margem de diferença, considera-se
sempre a DUM, fora dessa margem,
considera-se sempre a USG.
■ Data provável do parto:
● Regra de Naegele
○ Soma 7 ao dia, subtrai 03 ao mês
○ Exemplo → DUM: 06/03/2021
■ DPP: soma 7 ao dia, subtrai 3 ao mês =
13/12/2021
● É calculada considerando que uma gestação tenha 40
semanas.
● Sempre que orienta quanto à DPP, é importante indicar o
hospital de referência para que a paciente saiba o local do
parto
○ Avaliar história médica pregressa, medicações em uso e risco
gestacional
■ Como fazer isso?
 ●

●
● A caderneta da gestante tem uma folha que mostra o que
precisamos questionar de antecedentes familiares, obstétricos
e sobre a gestação atual.
○ História de diabetes, HAS, gestação gemelar na família
○ Gestante já teve diabetes em gestação anterior,
infecção urinária, tromboembolismo, cardiopatia, etc
■ Por que perguntar sobre HPP?
 ●
● Principalmente para avaliar risco gestacional.
● Geralmente pacientes com hipertensão e lesão de órgãos
alvo, obesidade com comorbidades, cardiopatia materna,
nefropatias graves, doenças hematológicas, antecedentes de
TVP e embolia pulmonar, doenças autoimunes,
aloimunização, malformações complexas que precisem de
cirurgia nas primeiras 24 horas de vida e outras listadas na
imagem acima, não são manejadas somente pelo médico de
família e comunidade, são também manejadas no pré-natal de
alto risco.
● Pacientes devem ser referenciadas logo que essas condições
são identificadas

●
○ Outras condições em que o MFC pode manejar na
APS com apoio especializado ou pode encaminhar
para serviço especializado
● Então a HPP serve principalmente para avaliar o risco
gestacional e fazer os devidos referenciamentos.
■ Medicações em uso
 ●
● Algumas medicações são contraindicadas na gestação.
● Aqueles medicamentos de classificação X, C ou D não são
indicadas durante a gravidez
● Dar preferência aos medicamentos de classe A ou B na
gestação
● Após a etapa anterior, deve-se avaliar as queixas trazidas pela paciente e
afastar sinais de gravidade.
○ Coisa mais individual, que será aprendida na prática das UBSs
● O próximo passo é realizar o exame físico conforme período gestacional
○ O que fazer no exame físico obstétrico?
■ Em toda consulta, afere a pressão da gestante
● Elevações pressóricas estão relacionadas a maus desfechos
gestacionais.
■ Avaliar ganho ponderal
 ●
● Gestante está com baixo peso? Peso adequado? Sobrepeso?
Obesidade?
○ Conforme a classificação, orienta-se a gestante em
relação ao ganho de peso na gestação
■ Avaliar a curva de angulação uterina, ou seja, a distância da sínfise
púbica até o fundo de útero.
 ●
● Palpa-se a sínfise púbica e mede-se, com uma fita métrica, a
distância até o fundo de útero.
● A cada consulta realiza-se o plotamento na curva uterina
● Entre p90 e p10 → crescimento da curva está ocorrendo de
forma adequada!
● Se em uma consulta parar de crescer, pode indicar que tem
algo errado
○ Geralmente pede-se um USG e retorno para consulta
mais precoce em 15 dias para avaliar o que causou
essa medida alterada na curva uterina
○ Auscultar os BCF
■ Como está o coração do bebe? Está batendo direitinho?
■ É importante para o médico e para a gestante que, em toda consulta,
quer ouvir o coraçãozinho do seu bebê.
■ Tranquiliza o médico e acalma a paciente
■ Normal: 120-160 bpm
● É possível auscultar a partir da 12º semana.
○ No final da gestação, é importante observar a apresentação do bebê
 ■
■ Posição pélvica ou cefálica
● Saber se a posição influenciará de alguma forma no parto
■ Para isso, utiliza-se as manobras de Leopold
○ Avaliação inicial da consulta - a ser realizada em todas as consultas:

○
■ O toque não é indicado em toda consulta!
● Devemos fazer o citopatológico de colo uterino na gestante?
○ A gravidez é também uma oportunidade de prevenção. Muitas mulheres
procuram o serviço de saúde por estarem grávidas e, assim, o médico pode
aproveitar para fazer o papanicolau.
○ Deve ser realizado conforme rotina de rastreamento do MS: a partir dos 25
anos, com dois exames anuais, e depois a cada 3 anos
● Solicitar os exames indicados para a idade gestacional
○ Existe USG de rotina no pré-natal?
■ De acordo com o MS, se não solicitarmos a USG no pré-natal, o
médico não estará errando, pois não prejudica a qualidade do
 pré-natal. Muitas comunidades do interior não dispõem de tais
exames.
■ Indicações do Ministério da Saúde:
● USG é obrigatório no pré-natal quando a DUM é incerta ou
quando há discrepância da altura uterina e IG, ou quando os
ciclos menstruais da mulher eram irregulares
■ Proposta do Zugaib
● Necessários quatro USGs na gestação

●
■ 2 referências com informações distintas (MS e Zugaib), revelando o
conflito da escolha de usar o USG
■ Como é feita a decisão de realizar o USG na gestação?
● Utilizando o MCCP, quais são as ideias que a paciente traz?
Como vamos elaborar esse plano conjunto com ela?
○ É uma paciente que tem condições e quer fazer o
exame, por exemplo, por que não solicitar? Podemos
utilizar as datas propostas pelo Zugaib.
○ Agora, é uma gestante sem condições de realizar o
USG? Não vamos obrigá-la a fazer.
○ Quais exames de sangue solicitar?
■ Tipagem sanguínea:
● ABO
● Rh
● Coombs indireto
■ Hemograma
■ Sorologia para toxoplasmose, rubéola, hepatites B e C, sífilis e HIV
■ Glicemia de jejum
■ TSH
■ EAS e urocultura
■ EPF, se necessário
■ Papanicolau, se estiver na rotina de rastreamento
● Reforçar hábitos de vida adequados e medidas gerais durante a gestação
○ Medidas gerais durante a gestação:
 ○
■ Três vacinas recomendadas: Antitetânica, hepatite B e Influenza.
● Influenza: Independente do período gestacional, orienta-se a
mulher a vacinar
● Hepatite B, independente do período gestacional
○ Caso não esteja imunizada, recomendar fazer a
imunização correta.
● Anti-tetânica: às vezes gera um pouco de confusão. Para
facilitar, a DTPA, feita durante a gestação, não visa a proteção
da mãe, visa a proteção do bebe, por meio de imunidade
passiva. Então, a DTPA deve ser feita a partir de 20 semanas
e, pelo menos, 2 semanas antes do parto, de modo que essa
imunidade passiva passe, por meio da placenta, para o bebe.
● Toda gestação a mulher tem que se vacinar com DTPA,
porque é proteção para a criança!
● Se a gestante não estiver completamente imunizada com a
anti-tetânica, completa a imunização com as doses de DT
● Lembrar que são sempre 3 doses de DT.
■ Prescrever ácido-fólico
● Geralmente, é prescrito nos primeiros 3 meses de gestação e,
no GDF, o ácido fólico é prescrito até o final da gestação
● Durante o primeiro trimestre gestacional há a formação do
tubo neural. Para prevenir ou diminuir as chances de
malformações desse tubo, prescreve-se o ácido fólico na
dose de 400mcg/dia.
● Fatores de risco (como aquelas gestantes com epilepsia): 5
mg/dia
■ Aumento das necessidades de ferro
● Dieta passa a ser insuficiente após 20 semanas
● A partir de 20 semanas até o puerpério: 60 mg/ferro
elementar ou 300 mg de sulfato ferroso
● E o retorno? Quando essa gestante voltará ao serviço?
○ Pensando no pré-natal como uma série de consultas programadas que visam
a atenuação dos riscos maternos e gerar melhor desfecho gestacional, as
consultas precisam ser programadas:
■ Até 28 semanas → Mensalmente
■ Entre 28 e 36 semanas → Quinzenalmente
■ Após 36 semanas → Semanalmente
● Caso clínico:
○ Subjetivo:

■
○ Sempre que atendemos uma gestante em consulta subsequente à primeira,
é importante deixar um tempo livre para que a gestante traga suas queixas
espontâneas.
○ Com base nas queixas espontâneas, abordar a doença e a experiência da
doença
○ Além disso, é importante questionar pontos de forma sistemática
■ Sangramentos? Perdas de líquidos? Corrimentos? Disúria? E sobre
movimentação fetal.
○ Objetivo:

■
■ Condutas específicas mais necessárias:
● 1º → Fator Rh da gestante é negativo, logo deverá ter uma
conduta específica
● 2º → Hb < 11
 ○ < 11 em gestante indica anemia
■ Provavelmente ferropriva já que é micro micro.
● 3º → Cultura de urina com mais de 100000 unidades
formadoras de colônia, porém Maria não refere sintomas
○ Bacteriúria assintomática
● 4º → Toxoplasmose
○ IgM e IgG positivos - infecção aguda ou crônica?
● 5º → Teste rápido de sífilis positivo
● Tipagem sanguínea

○
○ Sempre que temos uma mãe Rh - e um pai Rh +, o bebe pode ser Rh+.
■ Se alguma parte do sangue desse bebê vai para a mãe, o sistema
imunológico da mãe desenvolve anticorpos anti-fator-Rh.
■ Anticorpos que a mãe produz podem passar para o bebê, com risco
de hemólise, causando a doença hemolítica do recém-nascido
■ Nessas situações da mãe ser Rh- e o pai Rh+, é necessário
solicitar o coombs indireto mensal.
● Se negativo até o parto, no momento do parto faz
imunoglobulina anti-D
● Se positivar, referenciar a gestante para pré-natal de alto risco
● Anemia
○ Na gestante, o parâmetro para anemia não é uma Hb de 12 e sim de 11!
■ Pois na gestante há um fenômeno de hemodiluição;
○ Hb entre 8-11: anemia leve/moderada
■ Fe elementar: 120 mg/dia, uma hora antes das refeições
■ Sulfato ferroso → 3 a 5 comprimidos por dia.
○ Se o tratamento estiver sendo feito, mas o quadro não estiver revertendo, é
necessário solicitar EPF.
■ Lembrar de não tratar no primeiro trimestre!
○ Hb < 8: anemia grave
■ Referenciar ao pronto-socorro
○ Uma questão interessante é que na gestante há um aumento pequeno
dos leucócitos, o que não significa infecção!!!
● Avaliando DMG
○ Glicemia de jejum na 1ª consulta:
 ■
○ A avaliação da DMG é feita em dois momentos no pré-natal!
■ No primeiro, solicita-se a glicemia de jejum, que, se menor a 92,
faz-se o teste de tolerância entre a 24 e 28 SG.
○ Tanto DMG quanto diabetes diagnosticado na gestação indicam
referenciamento para nível secundário

■
● Toxoplasmose
○ IgM e IgG negativos
■ Paciente suscetível!
■ Repetir o exame a cada trimestre.
■ Evitar contato com fezes de felinos ou carnes mal cozidas
○ IgM + e IgG - → Infecção aguda
■ Iniciar tratamento e acompanhamento conjunto com PNAR
■ Espiramicina 3g/dia
○ IgM+ e IgG+ → Aguda ou crônica
■ Se a gestante estiver com mais de 16 semanas, a gestante teve a
infecção na gestação.
● Iniciar tratamento e referenciar para pré-natal de alto risco
■ Se a gestação tem menos de 16 semanas, pede-se o teste de avidez
ao IgG
● Solicitar teste de avidez ao IgG → se vier alta,
provavelmente a gestante se infectou antes da gestação e ela
não precisa ser tratada.
 ● Baixa avidez → infecção nessa gestação, necessitando de
tratamento e referenciamento para alto risco
● Avaliando EAS e a Urocultura
○ Questões importantes avaliadas pelo EAS
■ Proteína + com HAS → Referenciamento para avaliação no centro
obstétrico
○ Urocultura +
■ Diferenciar se a gestante é sintomática ou não
● Não? Bacteriúria assintomática sempre deve ser tratada, pois
está associada a risco de parto prematuro
○ Tratamento: Amoxicilina 500 mg 1 cp de 8/8 horas por
3 dias ou Cefalexina 500 mg de 6/6 horas por 7 dias
○ Repetir urocultura após 7 dias dos tratamento
○ É ideal realizar urocultura mensal até o parto
● Avaliando a Sífilis
○ Para o diagnóstico, na maioria das situações utiliza-se um teste treponêmico,
junto com um não treponêmico.
■ Existem circunstâncias em que se pode fazer o diagnóstico com
apenas um desses testes, sendo a gestante um caso
■ Sempre preferir realizar o diagnóstico com teste treponêmico na
gestante
● Teste rápido da UBS
○ Para as que já tiveram sífilis, o teste treponêmico não é muito bom porque
em 80% dos casos eles ficam positivos pelo resto da vida. Então, nesses
casos, prefere-se fazer o teste não treponêmico.
○ Se positivo, tratar conforme estágio de sífilis
■ Primária, secundária ou recente
● Penicilina benzatina dose única 1.200.000 unidades em cada
nádega.
■ Terciária ou duração indeterminada
● Penicilina benzatina dose única 1.200.000 unidades em cada
nádega por semana por 3 semanas
○ Repetir VDRL mensal até o parto para acompanhamento de tratamento
○ A parceria deve ser tratada
○ Após o tto, é preciso acompanhar.
■ VDRL mensal até o parto
● Objetivo não é saber se a gestante está curada, mas sim
saber se ele não está aumentando, caracterizando uma
reinfecção.
■ Critério de cura:
● Cair 2 titulações em 6 meses para primária, secundária ou
recente
● Cair 2 titulações em 12 meses na terciária ou duração
indeterminada
● Qual a frequência de repetição dos exames de rotina no pré-natal?
○ 1º Trimestre:
○
○ 2º Trimestre:

○
○ 3º Trimestre:
 ○
● Relembrar que toda vez que a gestante retornar para uma nova consulta avaliar:
○ PA, ganho ponderal e crescimento da altura uterina;
○ Auscultar BCF a partir de 12 semanas
○ Próximo ao final da gestação, avaliar posição fetal
 Situações especiais do Pré-natal

● Erros frequentemente cometidos no pré-natal (Tratado de Medicina de Família e

Comunidade)
○ Não realização de consulta pré-concepcional;
○ Não prescrição do ácido fólico no período pré-concepcional
○ Solicitação de múltiplos exames e USGs sem critério clínico
○ Não tratar sífilis gestacional
○ Consultas de pré-natal centralizadas no exame físico e em exames
complementares e com espaço insuficiente de escuta humanizada de
narrativa e para esclarecimento de dúvidas
■ Não basta dizer que está grávida e solicitar os exames, é preciso
fazer uma abordagem biopsicossocial
● Dificuldades na abordagem do pré-natal na APS
○ Divergências entre protocolos locais, nacionais e de especialidades
○ Reconhecer a prevalência do adoecimento na comunidade e de necessidade
em saúde da população adscrita
○ Entendimento da gestante como um todo e os desafios relacionados a esse
ciclo de vida
○ Encaminhamento oportuno para acompanhamento conjunto
■ É importante que a rede esteja bem organizada para garantir que haja
esse encaminhamento!
● Trabalho em equipe
○ ACS - Agente Comunitário de Saúde
■ Realiza visitas domiciliares para identificação de gestantes, bem
como a busca ativa de gestantes que não estão aderindo ao
pré-natal.
■ Identifica situações de risco e vulnerabilidade pessoal/social
■ Desenvolve atividade de educação em saúde.
○ Técnico de enfermagem
■ Conhecer os sinais de alerta, informando o(a) enfermeiro(a) ou o(a)
médico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente algum deles
■ Verificar o peso e a PA em todas as visitas da gestante ao serviço de
saúde
○ Enfermeiro
■ Identifica as gestantes com sinais de alerta ou com situações
consideradas de alto risco e as encaminha para avaliação médica ou
serviço de referência (se houver indisponibilidade de médico em sua
unidade);
● Gestação de alto risco
○ É aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do RN têm
maiores chances de serem atingidas do que as da média da população
considerada.
○ Reconhecer os fatores de risco gestacional durante a anamnese e o exame
físico
 ○ Nem sempre vai necessitar de recurso propedêutico com tecnologia “mais
avançada”
● O protocolo do Rio de Janeiro divide em três grupos de situações:
○ 1 - Fatores de risco que são manejados na APS

■ Situações que o médico de família consegue manejar, como

tuberculose e anemia carencial
○ 2 - Acompanhamento em conjunto com outros profissionais

■ Pode ser feito pelo NASF (obstetra, ginecologista, e outras

especialidades), em uma policlínica ou unidades de média
complexidade
○ 3 - Situações com necessidade de encaminhar naquele momento para
emergência ou maternidade
● Critérios para inserção de gestantes no SISREG para outras especialidades:
○ Hepatite B: consulta em hepatologia - gestantes com hepatites virais
○ Hepatite C: consulta em Hepatologia - gestantes com hepatites virais
 ○ Portadoras de HIV assintomáticas: consulta em infectologia - HIV/AIDS -
Gestante, ou consulta em Obstetrícia-infectologia
○ Toxoplasmose: consulta em obstetrícia - infectologia
○ Asma brônquica controlada e parcialmente controlada: consulta em
pneumologia
○ Gestantes com alergia à penicilina: consulta em Alergologia -
dessensibilização gestantes
○ Anemia carencial, com Hb < 8g/dL
● Fatores de risco que devem ser encaminhados para pré-natal de alto risco:

●
● Fatores de risco que demandam encaminhamento imediato para emergência
(com realização de primeiros cuidados na APS):
○ Hipertensão com PA => 160x110 mmHg, independente da IG, com ou sem
sinais e sintomas
○ Hipertensão (PA) maior ou igual a 140x90 mmHg, iniciada a partir de 20
semanas, independente do resultado de eventual teste de proteinúria em fita
○ Hipertensão com PA sistólica >= 140 mmHg ou diastólica >= 90 mmHg,
independente da IG, sintomática (cefaleia severa, alterações visuais (como
escotomas), epigastralgia severa, vômitos, com ou sem proteinúria).
○ Eclâmpsia
○ Crise convulsiva ou período pós comicial
○ Período expulsivo / trabalho de parto
○ Prolapso de cordão
○ Portadora de HIV em qualquer fase do trabalho de parto
○ Parto domiciliar imediato, no trajeto para o serviço de saúde ou na unidade
de Atenção Primária
○ Idade gestacional maior ou igual a 41 semanas e 3 dias
○ Queixa de ausência de movimentos fetais por mais de 12h, em gestação com
mais de 26 semanas.
 ○ Abortamento retido com confirmação de ausência de batimentos cardio fetais
(BCF) por ultrassonografia
○ Trabalho de abortamento (sangramento vaginal ativo, colo entreaberto ou
dilatado, com ou sem dor)
○ Hemorragia genital a partir de 20 semanas, confirmada após exame físico
○ Suspeita ou confirmação de incompetência istmo cervical (história de partos
prematuros) entre 12ª e 16ª semana de gestação, para avaliação quanto à
realização de cerclagem
○ Suspeita ou confirmação ultrassonográfica de gestação ectópica
○ Hipertonia uterina (tônus uterino aumentado de forma persistente)
○ Perda de líquido amniótico, confirmadas por exame especular ou por
diagnóstico por USG, independente da coloração visualizada, se
oligodramnia moderada ou severa, Índice de Líquido Amniótico (ILA) < 5 cm
ou medida de maior bolsão de líquido amniótico < 2 cm
○ Suspeita de CIUR, confirmada pela ultrassonografia (peso fetal abaixo do
percentil 10) febre >= 38°C, associada a sinais e sintomas que indiquem
infecção sistêmica
○ Sinais de meningismo (rigidez de nuca, fotofobia e cefaleia)
○ Suspeita de Doença Inflamatória Pélvica
○ Suspeita ou confirmação de pielonefrite
○ Hiperêmese refratária aos tratamentos instituídos ou com sinais de
desidratação
○ Agudização de doença falciforme
○ Hiperglicemia, com alteração de nível de consciência ou gestantes com
diagnóstico recente de diabetes, não havendo tempo hábil para manejo
segundo protocolo clínico
○ Hipoglicemia < 60 mg/dL, se associada à condição de risco (ex.: doença
metabólica ou uso de insulina), acompanhada de sudorese, alteração do
nível de consciência, visão turva, pulso anormal ou dispneia.
○ Sintomas neuropsiquiátricos: letargia, confusão mental, alteração grave de
comportamento, entre outros
○ Usuária vítima de violência com lesões graves ou com indicação de profilaxia
pós-exposição
○ Trauma abdominal
○ Início agudo de sintomas respiratórios pós-traumáticos.
○ Dor torácica com suspeita de gravidade
○ Intoxicação exógena (overdose de drogas ilícitas, coma alcoólico,
envenenamento ou superdosagem de medicação)
○ Suspeita de trombose venosa profunda: edema unilateral em MMII ou dor em
panturrilha
○ Sinais ligados à ferida operatória ou sutura perineal com abscesso ou febre
ou sinais de infecção grave
○ Sangramento vaginal puerperal (lóquios) aumentado, associado a odor
fétido, febre ou dor pélvica.
○ Sinais de mastite grave ou abscesso mamário, febre ou necrose
● Hipertensão Arterial na Gestação
○ A hipertensão na gestação é definida por PAS maior ou igual a 140 ou PAD
maior ou igual a 90
○ Hipertensão crônica: antes de 20 semanas, ou persistente por mais de 12
semanas após o parto
■ Normalmente essa gestante já tinha HAS, mas só foi diagnosticada
na gravidez.
○ Hipertensão gestacional: iniciada após 20 semanas de gestação sem
proteinúria ou alguma condição para diagnóstico de pré-eclâmpsia
○ Pré-eclâmpsia: hipertensão iniciada após 20 semanas de gestação, com
proteinúria (>= 30 mg em 24h).
■ A COG, desde 2013, diz que proteinúria não é necessária para
diagnóstico de pré-eclâmpsia
■ Se a paciente apresentar hipertensão iniciada após a 20a semana e
alguma disfunção de órgão-alvo, o diagnóstico pode ser feito.
○ Eclâmpsia: pré-eclâmpsia associada à crise convulsiva
○ Conduta frente a gestantes com hipertensão crônica:
■ Suspender IECA, BRA ou atenolol imediatamente após a confirmação
da gestação
■ Instituir profilaxia para pré-eclâmpsia
■ Solicitar US: datação acurada da IG e com 25-28 semanas para
avaliar o crescimento fetal.
■ Solicitar creatinina sérica e EAS, no 1º trimestre
■ Proteinúria de 24 horas diante da presença de proteína, após 20
semanas
■ Rastrear LOA em doença de longa data e história de eventos
cardiovasculares prévios: fundoscopia, clearance de creatinina em
urina 24h.
■ Referenciar ao especialista
■ Meta de PAS entre 130-155 mmHg e da PAD entre 80-105 mmHg em
gestante hipertensas sem LOA
■ Medicação de escolha: Metildopa 750 mg/dia a 2 g/dia
■ Hidralazina 50-200 mg/dia (estava no slide)
■ Atenção para sinais de surgimento de pré-eclâmpsia sobreposta:
piora dos níveis pressóricos ou sintomas premonitórios de eclâmpsia
(escotomas cintilantes, cefaleia, epigastralgia)
■ No puerpério: IECA - seguro na amamentação.
○ Conduta frente a gestantes com alto risco para pré-eclâmpsia
■ Alto risco para PE:
● História de pré-eclâmpsia em gestação anterior ou na família,
diabetes, HAS crônica, doença renal crônica, doença
autoimune (lúpus e SAF) e gestação múltipla
■ Procedimentos a serem efetuados
● Pressão < 140x90 mmHg com proteinúria de fita positiva:
proteinúria de 24 horas; vigilância da PA e afastar falso
positivo.
● Hipertensão (PA) maior ou igual a 140x90 mmHg, iniciada a
partir de 20 semanas, com ou sem proteinúria, encaminhar
para Maternidade para estratificar o risco da pré-eclâmpsia
● Hipertensão com PA sistólica maior ou igual a 140 mmHg ou
diastólica maior ou igual a 90 mmHg, e sintomática (cefaleia
 severa, alterações visuais, tipo escotomas, epigastralgia
severa ou vômitos) - encaminhar para maternidade
● Hipertensão com PA >= 160x110 mmHg, independente de
sintomas - encaminhar para maternidade.
■ Nas mulheres com risco de pré-eclâmpsia:
● AAS em baixas doses (50-100mg/dia), a partir da 12a semana
e manter até o final da gestação.
● A suplementação de cálcio (1.5 a 2 g/dia de Ca) deve ser
considerada em comunidades com dieta pobre em cálcio (<
900mg/dia)
○ Condutas frente a gestantes com suspeita de pré-eclâmpsia
■ Encaminhar à emergência obstétrica para avaliação laboratorial de
urgência e avaliação da necessidade de internação hospitalar
■ Caso a gestante seja elegível para seguimento ambulatorial, deve ser
encaminhada para acompanhamento com outro especialista, via
SISREG.
■ As gestantes com hipertensão gestacional devem ser monitoradas
pela equipe de saúde com maior frequência.
● Ex.: visitas domiciliares com maior periodicidade, busca ativa
quando a gestante faltar a consulta de pré-natal
■ Embora a única resolução efetiva para pré-eclâmpsia e hipertensão
gestacional seja o parto, pressão arterial pode levar até 12 semanas
para retornar aos seus níveis habituais.
○ Tratamento da hipertensão aguda grave na APS
■ Independente da etiologia da hipertensão, valores de PAS maior ou
igual a 160 e/ou PAD maior ou igual a 110 mmHg devem ser sempre
reduzidos (confirmar aferição após 15 minutos antes de intervir)
■ As gestantes com hipertensão aguda grave devem ser sempre
encaminhadas à emergência obstétrica.
■ Na APS: Hidralazina 5mg IV (máximo de 20mg) (disponível nas UBSs
e preconizada) ou Nifedipina 10 mg (cápsulas ou comprimidos de
liberação intermediária) VO.
● Em ambos os casos, repetir a cada 30 min até PAS < 160 e
PAD < 110 mmHg (respeitar dose máxima)
● Diabetes gestacional
○ Hiperglicemia
■ DM prévio à gestação
■ DM gestacional, e
■ DM diagnosticado durante a gestação (over diabetes)
○ Complicações: pré-eclâmpsia, parto cesariano, macrossomia, hipoglicemia
neonatal, elevação na concentração de peptídeo C no sangue do cordão
umbilical e distócia de ombro do recém-nascido
■ Por isso, é importante o diagnóstico adequado e o correto tratamento
○ Devem ser considerados fatores de risco para DMG na gravidez atual, em
qualquer momento:
■ Ganho ponderal excessivo durante a gravidez;
■ Suspeita clínica ou ultrassonográfica de crescimento fetal excessivo
ou polidrâmnio
○ Encaminhada ao pré-natal de alto risco.
■ Acompanhamento em conjunto
○ Fluxograma de rastreamento de DM gestacional

○
■ Gestante iniciou pré-natal e tem menos de 20 semanas de gestação
→ solicitar glicemia de jejum
● >= 126 → repetir → se persistir, diagnóstico será feito
○ Provavelmente ela já tinha DM antes da gestação
● Se entre 92 e 125 → repete → Caso o valor seja nessa faixa,
faz o diagnóstico de DM gestacional
● < 92 → TOTG em 24 a 28 semanas
○ Se faz o TOTG de 75 g no Brasil
○ Dosagem da glicemia em jejum, 1h após a dextrose e
2h depois.
○ Ao menos um valor de:
■ Se em jejum, está entre 92 e 125 mg/dl
■ 1ª hora: >= 180
■ 2ª hora: 153 a 199
○ Bsb.: se a glicemia de jejum deu entre 85-92, é
considerado rastreamento positivo.
■ A paciente faz TOTG entre 24 e 28 semanas
■ Abaixo de 85, é considerado rastreamento
negativo
○ Frequência de consultas e avaliação fetal
■ Frequência de consultas de pré-natal para gestantes com DMG
controlada com dieta:
● Cada duas semanas e a partir das 34 semanas, semanal
■ Avaliação fetal (para gestantes com DMG controlada com dieta)
 ● As ultrassonografias devem ser realizadas da seguinte forma
para as gestantes com DMG controladas com dieta:
○ 2º trimestre - USG obstétrica - entre 20 e 24 semanas
○ 3º trimestre - uma USG obstétrica com 34 semanas
para avaliação do peso fetal e índice de líquido
amniótico (ILA)
○ Considerar a realização de cardiotocografia basal a
partir da 36ª semana de gestação, para avaliação do
bem-estar fetal
● Parto e pós-parto
○ Interrupção da gestação (cesariana ou indução do parto):
■ Bom controle glicêmico somente com dieta: encaminhar à
maternidade quando completarem 40 semanas de gestação
(indicação da via de parto é obstétrica).
■ Pacientes em uso de insulina, com bom controle
glicêmico: encaminha à maternidade quando completarem 39
semanas de gestação
■ Pacientes com polidramnia, macrossomia ou de difícil
controle metabólico não devem ultrapassar a idade
gestacional de 38 semanas
○ Glicemia de jejum em seis semanas após o parto;
■ Para ver se a DM gestacional se mantém.
○ Orientar planejamento reprodutivo;
○ Dieta:
■ 3 Refeições principais: café da manhã, almoço e jantar
● 3 Pequenas: colação, lanche da tarde e ceia
■ Esquema de orientação:
● Café da manhã
○ Café com leite ou leite puro ou chá, 2 fatias de
pão integral, e fatias de queijo magro, 1 porção
de fruta.
● Colação: 1 porção de fruta
● Almoço e jantar: ¼ do prato de carne magra (bovina,
frango ou peixe); ¼ do prato de arroz com feijão (em
média 2 colheres cheias de cada) e a ½ restante do
prato preencher com folhas e legumes
● Lanche da tarde: 2 porções de fruta ou sanduíche com
queijo magro.
● Ceia: chá com 1 porção de fruta
○ Orientações gerais:
■ Mastigar bem os alimentos
■ Não pular refeições
■ Evitar líquidos durante as grandes refeições
■ O ideal é ingerir líquidos 30 min antes ou depois das refeições.
■ Evitar consumir doces, massas, açúcar, mel, bolos, balas,
biscoitos recheados e refrigerantes
■ Evitar misturar arroz com batata ou macarrão
■ Prefira cereais integrais ao invés de refinados.
 ■ Evitar alimentos gordurosos e frituras em geral
■ Evitar salgadinho, pizza e embutidos (ex.: salsicha,
hambúrgueres), entre outros
■ Comer à vontade verduras (folhas em geral) e legumes
■ Preferir leite desnatado e queijos como minas
■ É possível utilizar adoçantes artificiais (sacarina,
acessulfame-K, sucralose ou stévia) com moderação
→ É importante a família também fazer parte do processo,
havendo uma reeducação alimentar da família
● Sífilis na gestação
○ Testagem na primeira consulta e repetida no terceiro trimestre da gestação
(28 semanas)
○ Há 2 tipos de testes sorológicos disponíveis:
■ Treponêmico
● Detectam a presença de anticorpos que podem se manter
presentes indefinidamente, portanto não distinguem doença
ativa de tratada.
■ Não treponêmicos - tendem à negativação após o tratamento e, por
isso, são importantes para seguimento pós-terapêutico
○ Teste rápido:
■ É realizado logo após a confirmação da gravidez, a fim de propiciar o
diagnóstico e tratamentos precoces da sífilis
● Evitar transmissão vertical
■ Este teste deverá ser repetido no 3º trimestre
■ Não está indicada para gestantes com história documentada de sífilis
■ Se der + e a paciente não tiver histórico de ter tido a doença ou
tê-la tratada, é necessário iniciar o tratamento.
○ VDRL é um teste não treponêmico que deve ser solicitado nos casos
de:
■ Teste rápido positivo ou nos casos em que a gestante já tenha
apresentado sífilis;
■ Controle de cura em seguimento da gestante tratada, uma vez que é
quantitativo e tem resultados expressos em títulos.
■ Não espera o resultado do VDRL para iniciar o tratamento nos
casos em que o teste rápido foi positivo
○ Fluxograma rastreamento de sífilis
■
■ Na primeira consulta, solicita-se as sorologias para hepatites b e c,
HIV e sífilis.
■ Teste rápido + para sífilis → solicitar VDRL; realizar notificação de
sífilis em gestante; ofertar e orientar o uso de preservativo; verificar o
esquema vacinal e inicia imediatamente o tratamento
■ O VDRL é para controle e seguimento
● VDRL reagente:

○
○ Manual do ministério (2020): apesar de estar escrito
acima para realizar a testagem sempre, já se pode
fazer TTO presuntivo do parceiro
● VDRL não reagente:

○
 ■ Teste rápido - para sífilis → orientar sobre ISTs; ofertar e orientar uso
de preservativo; dar continuidade ao pré-natal
○ Mudança recente no protocolo do MS
■ Sífilis recente → menos de 1 ano de evolução da infecção.
■ Sífilis tardia → com mais de 1 ano de evolução
○ Interpretação dos testes para sífilis na gestação:

■
■ Rápido - e VDRL -
● Repetí-los em 28 semanas
● Qualquer momento em que a gestante for exposta : repetir em
30 dias após a exposição
■ Rápido + VDRL + independente da titulação
● Tratar gestante e parceria em gestante assintomática sem
comprovação de tratamento prévio
● Solicitar VDRL mensal para avaliação da cura
■ Rápido + e VDRL + (<1:8)
● Avaliar critério de cura em gestante assintomática com
comprovação de tratamento prévio
● Observar se será necessário o retratamento
■ Rápido + e VDRL + independente da titulação
● Gestantes sintomáticas, independente de tratamento prévio,
devem ser tratadas, assim como suas parcerias e deve ser
feito acompanhamento mensalmente.
○ Critérios de cura
■ Nas gestantes tratadas, deve-se repetir o VDRL mensalmente. Os
títulos devem cair de forma progressiva, permanecendo
negativos ou inferiores a ⅛
■ Diminuição da titulação em duas diluições dos VDRL em três
meses, ou de quatro diluições em seis meses
● Ex.: pré-tratamento 1:64 e em três meses 1:16, ou em seis
meses 1:4.
■ Para gestantes alérgicas à penicilina, é recomendada a
dessensibilização, realizada em ambiente hospitalar
 ● Em caso de impossibilidade, tratar a gestante com
ceftriaxone 1g/dia EV ou IM, por 8 a 10 dias, e considerar o
feto como não tratado
■ O(s) parceiro(s) deve(m) receber tratamento concomitante à gestante,
com penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, em dose única, mesmo
se a testagem for negativa
● Em caso de sorologias positivas, realizar esquema terapêutico
conforme estágio.
■ Os registro no cartão da gestante são particularmente importantes,
pois serão utilizados como referência na maternidade para avaliar a
indicação de notificar e tratar sífilis congênita
○ Critérios para retratamento
■ Não redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis
meses (sífilis primária, secundária e latente recente) ou de 12 meses
(sífilis tardia) após o tto adequado (ex.: de 1:32 para 1:8 ou de 1:128
para 1:32);
■ Aumento da titulação em 2 diluições (ex.: de 1:16 para 1:64 ou de 1:4
para 1:16) em qualquer momento do seguimento
■ Persistência ou recorrência de sinais e sintomas de sífilis em qualquer
momento do seguimento
○ Inadequadamente tratada
■ O tratamento for feito de forma incompleta
■ Intervalo maior do que 7 dias entre as doses de Penicilina Benzatina
■ O tratamento for feito com outra droga que não a penicilina benzatina
■ O tratamento for iniciado com menos de 30 dias antes do parto
■ Não houver registro do tratamento da gestante no cartão de pré-natal
■ Em casos de sífilis não tratada ou inadequadamente tratada será feita
notificação de sífilis congênita na maternidade e instituído tratamento
para o RN.
● Toxoplasmose na gestação
○ Complicações:
■ CIUR, morte fetal, prematuridade e/ou microftalmia, lesões oculares,
microcefalia, hidrocefalia, calcificações cerebrais, pneumonite,
hepatoesplenomegalia, erupção cutânea e retardo mental.
○ Diagnóstico:
■ Recomenda-se a triagem por meio da detecção de anticorpos da
classe IgG e IgM na 1ª consulta de pré-natal
■ Se IgG e IgM forem negativos, solicitar novamente a sorologia na 2ª
rotina de pré-natal
■ Na presença de anticorpos IgG positivos e IgM negativos,
considera-se a gestante imune
● Não sendo necessário repetir a testagem na 2o rotina de
pré-natal.
○ Prevenção
■ Lavar as mãos com água e sabão, ao manipular alimentos;
■ Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de consumi-las;
■ Ingerir frutas sem a casca e legumes somente cozidos
 ■ Não ingerir carnes cruas ou mal cozidas, incluindo embutidos
(salame, copa suína, etc)
■ Após manusear carne crua, lavar as mãos e todos os utensílios
utilizados.
■ Beber somente água filtrada ou fervida
■ Não consumir leite e seus derivados crus, não pasteurizados, seja de
vaca ou cabra
■ Alimentar os gatos com carne cozida ou ração
■ Evitar contato com o solo e terra de jardim
■ Evitar contato com fezes de gato
■ Lavar bem as mãos após o contato com os animais
○ Interpretação dos resultados:

○
 Plano de Parto
● Link do vídeo:
○ https://www.facebook.com/SBMFCoficial/videos/304854300625334/?extid=J3
Xof3X2blZbbl9L
● O que é um plano de parto?
○ É um documento com valor legal escrito pela pessoa que gesta (mulheres,
homens trans e pessoas não-binárias) contendo seus desejos e intenções
após receberem informações sobre a evolução esperada do parto e
possíveis intercorrências
○ O plano deve promover a comunicação entre a equipe de saúde e a
parturiente, já que durante o trabalho de parto, pode ser difícil manifestar
suas preferências quanto às possíveis intervenções realizadas antes, durante
e logo após o parto
● Qual a origem do plano de parto?
○ Durante o século XX, o nascimento deixou de ser visto como um
procedimento natural e foi progressivamente medicalizado visando a diminuir
riscos
○ Diversos procedimentos passaram a ser rotina, mesmo sem evidências de
que tornariam o parto mais seguro e algumas vezes sendo até prejudiciais
● Práticas de assistência ao parto e nascimento
○ Desde a década de 80, a OMS classificou essas práticas em quatro grupos
distintos:
■ Categoria A
● As demonstradamente úteis e que devem ser estimuladas,
como a liberdade de movimentação durante o parto, o contato
pele a pele e o apoio ao início da amamentação na 1ª hora de
vida
■ Categoria B
● As claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser
eliminadas, como o uso rotineiro de lavagem intestinal e
depilação pubiana
■ Categoria C
● As sem evidências suficiente para apoiar uma recomendação
clara e que devem ser utilizadas com cautela até que mais
pesquisas esclareçam a questão, como a amniotomia precoce
de rotina, manobra de pressão do fundo de útero durante o
trabalho de parto e clampeamento precoce do cordão
umbilical
■ Categoria D
● As frequentemente usadas de modo inadequado, como
restrição de comida e líquidos durante o trabalho de parto e
exames vaginais frequentes repetidos por diferentes
profissionais
● O plano de parto está na categoria A
○ Aumenta a satisfação da parturiente
○ Diminui intervenções desnecessárias
 ○ Envolvimento dos acompanhantes de preferência da parturiente no processo
● Por ser um documento que envolve um processo educativo, em que a pessoa se
apropria dos seus direitos e das práticas recomendadas, é inclusive reconhecido
como uma forma de prevenção da violência obstétrica
● No Brasil, mesmo sendo recomendado em documentos nacionais e municipais, o
plano de parto é pouco disseminado nos cursos de graduação e residência,
pré-natal de risco habitual, ambulatórios de alto risco e maternidades
○ Médicos de família e comunidade e profissionais da atenção primária devem
aprender sobre este instrumento
○ Quando a iniciativa de implantar o plano de parto partir do MFC, devem
pactuar junto à maternidade ou casa de parto de referência condições para
que o plano seja observado e respeitado
● Espaços de diálogo
○ Se o município possui comitê de combate à mortalidade materna e infantil ou
fórum de perinatalidade, esses são espaços em que o diálogo pode ser
realizado
 Atenção no Puerpério
● O puerpério é um momento muito importante e especial na vida da mulher e da
família
● É a reconstrução de uma identidade de mulher que se tornou mãe
● Para isso, a UBS deve estar presente nesse momento entendendo a mulher e a
família do ponto de vista biopsicossocial
● MS preconiza realizar uma avaliação em consulta no puerpério imediato e
outra no tardio
○ Imediato - até o 10° dia pós-parto
○ Tardio - do 10º dia ao 42º dia pós-parto
● MS recomenda consulta na primeira semana, chamada de ‘’Primeira Semana de
Saúde Integral”, na qual é importante avaliar a mãe e o RN:
○ Triagem neonatal
○ Triagem auditiva
○ Checagem de vacinação (BCG, hepatite B)
○ Avaliação do aleitamento materno
● Comunicação da Maternidade com a Atenção Básica
○ A maternidade deve comunicar a atenção básica como foi o parto, se houve
alguma intercorrência, risco e se há necessidade de avaliação e
monitorização mais precoce e frequente
● Atenção: febre, sangramento vaginal exagerado, dor ou infecção nos pontos de
sutura, tonturas, mamas empedradas e doloridas
● Preconizado uma visita domiciliar na 1ª semana
○ RN de risco (clínico ou de vulnerabilidade): VD em 3 dias após a alta
● Sinais de alerta
○
 ○
○ Alerta vermelho no puerpério
○ Avaliar se a mãe está com pressão alta associada a alguns sintomas e se
isso pode ser uma pré-eclâmpsia
○ Avaliação de hemorragia pós-parto, compreendendo que é uma perda
sanguínea súbita e profusa, que costuma cursar com instabilidade
hemodinâmica, avaliando sinais como fraqueza, tontura, palpitação,
taquicardia
○ Durante a gestação e puerpério há maior incidência de tromboembolismo →
verificar dor unilateral na panturrilha, hiperemia, edema, dispneia, dor no
peito.
○ Avaliar se há infecção, sepse, avaliando se há:
■ Febre associada a alguns dos seguintes sintomas: calafrio, dor
abdominal, subinvolução uterina, importante perda vaginal
○ Subinvolução uterina é avaliada da seguinte forma:
■ Nas primeiras 24h o útero está próximo à cicatriz umbilical, depois
disso reduzirá 1 cm por dia, então em 10 dias pós-parto o útero estará
intrapélvico.
● Objetivos da VD na 1ª semana do puerpério:
○ Avaliar o estado de saúde da mulher
○ Orientar e apoiar a família para a amamentação
 ○ Orientar os cuidados básicos com o RN
○ Avaliar a interação da mãe com o RN
○ Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las
○ Orientar planejamento familiar
○ Agendar consulta de puerpério para até 42 dias pós-parto
■ Lembrar que a primeira consulta ocorre no puerpério imediato e a
segunda no tardio, entendendo como entre 10 a 42 dias
■ Obs.: caso a mulher ou RN tenha alguma intercorrência neste
período, eles devem ir imediatamente ao centro de saúde, sem
precisar esperar o tempo agendado para consulta.
● Ações relacionadas à puérpera:
○ Anamnese
○ As condições da gestação
○ As condições do atendimento ao parto e ao RN
○ Os dados do parto
■ Caderneta da gestante é muito importante
○ Intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto
○ Aconselhamento e testagem para sífilis e HIV durante a gestação e/ou parto
○ O uso de medicamentos
■ A paciente deve sinalizar qualquer medicamento que estiver usando e
não deve usar sem recomendação médica
■ Parte final do Tratado do Duncan (?) → lista de medicamentos e
orientações aos médicos sobre os que podem ou não ser usados
nesse momento
● Questionar ativamente sobre:
○ Aleitamento (frequência, dificuldades na amamentação, satisfação do RN e
condições das mamas)
○ Alimentação, sono, atividades
○ Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre
○ Planejamento familiar
○ Sua condição psicoemocional (estado de humor, preocupações, desânimo,
fadiga)
○ Sua condição social (rede de apoio)
● Avaliação clínico-ginecológica
○ Avalie o estado psíquico da mulher e observe a formação do vínculo entre a
mãe e o filho
○ Observe seu estado geral: a cicatriz (parto normal com episiotomia ou
laceração/cesárea)
■ Como está a higiene da cicatriz
■ Está tendo algum problema com essa cicatriz?
○ Examine as mamas para avaliar se há ingurgitamento, sinais inflamatórios,
infecciosos ou cicatrizes
○ Examine o abdômen, verificando a condição do útero e se há dor à palpação
○ Examine o períneo e os genitais externos (verifique sinais de infecção, a
presença e as características de lóquios)
○ Observe e avalie adequado posicionamento e da pega da aréola durante a
amamentação
● Sinais de alerta:
○

○
○

○
 ○

○
○ Podem ocorrer, mas não quer dizer que toda mulher terá isso
○ Dor no períneo, dispareunia, incontinência urinária e fecal, constipação,
hemorroida, dor nas costas, cefaleia e fadiga …
● Lóquios
 ○
○ Lóquios rubros: cor avermelhada contendo sangue, restos de tecido e tiras
deciduais por 3 a 4 dias
○ Lóquios serossanguíneos (lochia fusca): coloração acastanhada - após 4 a
10 dias
○ Lóquios serossanguíneo “lochia flava”: coloração amarelada - 10 dias a 4
semanas
○ Lóquios serosos ‘’lochia alba’’: o sangue desaparece. contém leucócitos e
elementos de degeneração do útero
○ Diferenciar se é lóquio ou hemorragia
■ Quantidade próxima à da menstruação → é lóquio
■ Já se a quantidade é em grande monta, associado a instabilidade
hemodinâmica, deve-se investigar para algo patológico
■ Deve-se também avaliar se os lóquios são fétidos ou se estão
associados a febre ou alguma outra condição
● Conduta na 1ª consulta com a puérpera
○ Higiene, alimentação, atividades físicas
○ Atividade sexual, informando-a a respeito de prevenção de DST/Aids
○ Cuidados com as mamas e reforço sobre o aleitamento
○ Direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas)
○ Oriente a puérpera sobre o planejamento familiar
○ Aplique vacinas (a dupla tipo adulto e a tríplice viral), se necessário
○ Ofereça teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pré e pós-teste
○ Prescreva suplementação de ferro: 40mg/dia fe elementar, até três meses
pós-parto.
○ Trate possíveis intercorrências
● Ações relacionadas ao RN
○ Dados da maternidade: peso, o comprimento, o teste de Apgar, a idade
gestacional, as condições de vitalidade e de alta
○ Observe e oriente a mamada e reforce aleitamento materno exclusivo até o
6º mês de vida do bebê
○ Observar a criança em geral
■ Peso, postura, atividade espontânea, padrão respiratório, estado de
hidratação, as eliminações, o aleitamento materno, a ectoscopia, as
características da pele (palidez, icterícia e cianose), o crânio, orelhas,
 olhos, nariz boca, pescoço, tórax, abdômen (condições do coto
umbilical), genitália, extremidades e coluna vertebral.
○ Identifique o RN de risco ao nascer
○ Realize o teste do pezinho e registre o resultado na caderneta da criança
■ Se não tiver caderneta, abri-la nesta consulta.
○ Verifique vacinas BCG e hepatite B
○ Agende as próximas consultas de acordo com o calendário previsto para o
seguimento da criança: no 2º, 3º, 4º, 6º, 9º, 12º
■ Se o RN tiver tido intercorrência importante durante o parto, pode ser
necessário consultas mais frequentes e atendimento conjunto, então,
é possível lançar mão do NASF nesse período
● Critérios de risco
○ Principais
■ Baixo peso ao nascer (menos que 2.500g)
■ RN que tenham ficado internados por intercorrências após o
nascimento
■ História de morte de criança com menos de 5 anos de idade na
família (assim como histórico de RN de mãe portadora de HIV)
■ História de morte de crianças, aborto ou malformações congênitas por
sífilis congênitas)
○ Associados (dois ou mais dos critérios mostrados a seguir)
■ Família residente em área de risco
■ RN de mãe adolescente - com menos de 16 anos de idade
■ RN de mãe analfabeta
■ RN de mãe portadora de deficiência ou distúrbio psiquiátrico ou
drogadição
■ RN de família sem fonte de renda
■ RN manifestamente indesejado
● Consulta puerperal (até 42 dias) - 2ª Consulta
○ Lembrando ciclo familiar → a família entrando em nova etapa do ciclo de vida
○ Aspectos emocionais
○ Adaptação à chegada do novo ser
○ Os pais necessitam modificar seu sistema conjugal, criando um espaço para
o filho
○ Pensar na família como um todo e nas formas de organização familiar
○ Bebê é totalmente dependente
○ Algumas pessoas ou instituição que consiga cuidar, acolher, proteger e
amparar o bebê
○ → Momento de pandemia: rede de apoio pode estar fragilizada
■ Pessoas que ficariam com essa criança podem estar isolamento
■ Instituição que poderia cuidar da criança pode estar fechada
● Comunicação mãe/bebê
○ Fundamental ser trabalhada em consulta
○ Criança se sentir segura e poder se autonomizar
○ Percebida como a mãe cuida de seu filho e na transmissão da confiança
○ Companheiro e rede de apoio
■ Acolher ansiedade da mãe e desesperos da criança
■ Auxilia na separação subjetiva entre a mãe e bebe
 ○ Se a comunicação mãe/bebê não ocorre:
■ Criança não se sente acolhida e interpretada
■ Estado de desamparo
■ Desintegração familiar
■ Pode ser reparada e corrigida, sendo a atuação da equipe de saúde
da família importante nesse processos
■ A forma como os pais conseguem cuidar ou não de seus filhos reflete
muito a forma como foram cuidados por seus pais
● Aspectos familiares
○ “Os modelos internos de paternidade e maternidade são com frequência,
passados adiante e tornam-se a diretriz que a criança utiliza quando se torna
adulta”
■ A forma como a família age pode criar um caráter padrão
intergeracional
○ Observar como mãe e criança se olham e se comunicam
■ Predomínio e comunicação não-verbal
○ Cuidadores mais despreparados e ansiosas - mais atenção por parte dos
profissionais
■ Acolher e escutar
■ Compreender o que está por trás das dificuldades
■ Encontrar respostas conjuntas para os problemas
■ Incentivar ida de pai e cuidadores na consulta
● Considerações importantes
○ Período de maior vulnerabilidade psíquica na mulher
■ Foco antes é na barriga e depois o foco é na criança → mãe se sente
em 2° plano
○ Mulher sente a perda do corpo gravídico e não retorno imediato do corpo
original
○ Sensação de perda de parte de si mesma e limitação
■ Busca por carinho e proteção, sendo a rede apoio fundamental
○ Predomínio de comunicação não-verbal entre bebê e mãe
○ Chegada do bebê desperta ansiedade e angústias
○ Bebê deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real
■ Expectativa e realidade
■ Pode gerar frustrações: mãe tinha uma ideia de como seria a criança,
e então todo o período onde não ser como ela planejou
○ Necessidades próprias da mulher são postergadas para cuidar da criança
○ Necessidade de reorganização e redirecionamento do desejo sexual
○ Companheiro pode se sentir impotente diante da situação emocional da
mulher
○ Caso haja outro filho, pode aparecer ciúme, sensação de traição e medo de
abandono por parte do filho mais velho
○ Receio em relação a amamentação
■ Aspectos estéticos da mama
■ Meu leite é bom? É suficiente?
● Sofrimento mental no puerpério
 ○
○ Percebe que há mudanças radicais corporais, hormonais, na rotina, no ciclo
de vida podem causar sofrimento mental na puérpera
○ Tristeza puerperal: é muito comum, mas é um quadro mais leve e transitório
■ Pode cursar com choro, flutuação de humor, irritabilidade, fadiga,
insônia, ansiedade
■ Costuma surgir nos primeiros dias e regride espontaneamente
○ A depressão puerperal é um quadro de depressão maior
■ É insidioso, abrindo mais tardiamente
■ Quadro de tristeza, choro, desalento, abatimento, labilidade, anorexia
■ Importante perceber que é um quadro de depressão maior
■ Há uma depressão do humor, perda de interesse sexual,
fatigabilidade presente ao longo do dia inteiro e na maior parte dos
dias por pelo menos 2-4 semanas
■ Prognóstico → depende do diagnóstico precoce e supervisão
adequada
● Importante que a equipe de saúde da família reconheça
quadro e solicitar ajuda do NASF, psicólogo e psiquiatra para
acompanhamento em conjunto
○ Transtorno psicótico puerperal é um quadro grave
■ Prevalência menor
■ Início abrupto
■ Cursar com confusão mental, alucinação, delírio, agitação
psicomotora, pensamento de machucar o bebê, comportamento
estranho
■ Isso pode colocar em risco tanto a mulher quanto a criança
● Fatores de risco da depressão pós-parto
○ Falta de apoio pelo parceiro/parceria
○ Gestação não planejada
○ Nascimento prematuro
○ Morte do bebê
○ Dificuldades em amamentar
○ Antecedentes pessoais
 ○ Quadro clínico heterogêneo, podendo cursar com ansiedade, obsessão e
compulsão e pensamento de injúrias ao bebê
○ Episódio de depressão maior nas primeiras 4 semanas
○ Sinais de disfunções do sono, irritabilidade, perda de energia, cansaço, perda
do apetite, perda de libido, perda de peso, ansiedade significativa,
sentimentos de culpa, não ligação com o bebê
○ Equipe tem que reconhecer isso, pois pode haver necessidade de atuação
de forma mais presente
● Fatores de risco para tristeza puerperal
○ História pregressa de depressão
○ História de doença bipolar
○ Conflito marital
○ Lacunas no suporte familiar
○ Ausência ou lacunas no suporte afetivo ou financeiro do companheiro
○ Gestação não planejada
○ Tentativa de aborto na gestação atual
○ Abortos espontãneos prévios
○ Relacionamento pobre com sua mãe
○ Incapacidade de amamentar
○ Violência doméstica
→ Importante acompanhamento biopsicossocial desde o início para evitar
quadros de sofrimento mental mais severo, pois existem questões que
podem ser abordadas desde o pré-natal
● Uso de método anticoncepcional durante o aleitamento
○ Durante os primeiros seis meses
■ Amamentação exclusiva diminui fertilidade, então é forma de
anticoncepção que pode ser associada a outros métodos
■ DIU: pode ser feito imediatamente após o parto ou a partir de 4
semanas
■ Minipílula: diariamente após 6 semanas do parto;
■ Medroxiprogesterona (injetável): após 6 semanas do parto
■ Conjugar com preservativo masculino e feminino
● Dificuldades com o aleitamento
○ Pega incorreta
○ Fissuras
○ Mamas ingurgitadas
○ Mastite
○
○ Diferença entre apojadura e ingurgitamento
■ Apojadura é processo fisiológico que tem a ver com descida do leite,
com a preparação dessas mamas
● Parto normal e amamentação na 1a hora de vida aparece
mais cedo
● Parto cesáreo e que não amamentaram na 1ª hora de vida
pode demorar um pouco mais
● Ficar próximo dessa mulher e entender como ajudá-la
■ Caso haja problema no período de apojadura, pode ocorrer
ingurgitamento, que costuma cursar com mama dolorida, aumentada
de tamanho, podendo prejudicar a pega
● Importante salientar para a mulher não parar de amamentar
● TTO definitivo: relacionado a esvaziar a mama
● Imagem superior à esquerda (ingurgitamento): Provável
estase venosa linfática ou obstrução dos ductos
○ Orientar esvaziar mama, orientar massagem
● Fissura que pode ocorrer depois:
○ Avaliar se há infecção secundária
○ Pescoço do bebê deve estar ereto, curvado um pouco
para trás
○ Corpo da criança colado na mãe
○ Barriga com barriga
○ Boa pega
■ Boca aberta
■ Queixo tocando seio
■ Lábio voltado para fora
■ Aréola mais visível na parte de cima
■ Ao amamentar, a mãe não sente dor no mamilo
 Planejamento reprodutivo na atenção primária

● O papanicolau é um exame de rastreamento do câncer de colo uterino.

○ Indicação do MS: a partir dos 25 anos para as mulheres sexualmente ativas.
○ Júlia, paciente do caso, não possui indicações formais de realizar o exame
no momento, pois só tem 19 anos. Apesar disso, muitas pacientes, assim
como ela, procuram a UBS para fazerem papanicolau de rotina.
■ Nessas situações, os médicos de família e comunidade devem
oportunizar a consulta, embora a paciente não possa fazer o exame
preventivo por agora, deve-se perguntar sobre seu planejamento
reprodutivo, se pensa ou não em ter filhos.
● Para algumas pessoas, filhos são dons. Para elas, precisamos fazer orientação
pré-concepcional. Por outro lado, para algumas pessoas, filhos não são opções no
momento, seja por questões profissionais, educacionais ou porque simplesmente
não querem. Quando essas pessoas, mulheres/famílias procuram atendimento com
o médico de família, cabe ao profissional orientar quanto às opções de
contracepção.

O método clínico no planejamento reprodutivo:

● S - sentimentos
● I - ideiais
● F - funcionalidade
● E - expectativas
○ Abordando o SIFE, é possível abordar a experiência da doença da paciente
ou da família.
○ Como o SIFE se aplica ao planejamento reprodutivo/contracepção?
■ Questionar à paciente: ‘’O que a senhora já ouviu falar sobre métodos
anticoncepcionais’’, ‘’O que a senhora espera utilizar?’’.
– ‘’Dr, na verdade minha vizinha usa o DIU e acabou
engravidando, não posso engravidar. Então, já decidi que não
quero usar o DIU, prefiro o anticoncepcional oral combinado
(AOC).’’
■ Ao abordar o SIFE, é possível identificar outras situações também.
 – ‘’Dr, eu sou muito religiosa e não queria fazer uso de
métodos artificiais, gostaria de métodos naturais. O senhor
consegue me orientar a respeito desses métodos?’’
■ Com base no que a paciente traz para o médico, ele também vai
colocando informações, para que a decisão tomada pela paciente
seja feita de forma orientada.
– “Dona Júlia, na verdade, é o contrário, o DIU é um método
super seguro e os AOC possuem maiores taxas de falha.
Além disso, eles não só têm uma maior taxa de falha pelo
método, mas também porque é muito comum esquecer de
tomar o comprimido todos os dias, enquanto o DIU terá
resultado quer a senhora lembre-se dele ou não’’.
■ Assim, é importante esse primeiro passo da consulta, para conhecer
a experiência e orientar a paciente, que deverá tomar uma decisão
orientada com base nas informações dadas a ela.

Em cem mulheres, quantas engravidam em um ano?

● Sem nenhum método → 85%
● Tabelinha → 24%
● Preservativo → 18%
● Medroxiprogesterona 150 mg (injeção trimestral) → 6%
● DIU de cobre → 0,8%
○ Esses percentuais são com base no uso real dos métodos. Mas sabemos
que existe o uso ideal, que é aquele utilizado nas pesquisas.
■ Sem nenhum método → 85%
■ Tabelinha → 5%
■ Preservativo → 2%
■ Medroxiprogesterona 150 mg (injeção trimestral) → 0,2%
■ DIU de cobre → 0,6%
○ Notamos que há uma diferença entre o número de gravidezes no uso real e
no uso ideal.
■ O que motiva essa diferença?
● Quanto mais o método depende da mulher/pessoa, maior é a
diferença entre o uso real e o ideal. Por outro lado, quanto
menos depende o método da mulher/pessoa menor é a
diferença entre o uso real e o ideal, como visto no DIU de
cobre (uso real = 0,8% e uso ideal = 0,6%).
Classificando os métodos:

●
● Atualmente é preferível a classificação dos métodos em 1º, 2º, 3º e 4º linha.
○ O que determina a linha a que pertence determinado método é a quantidade
de gravidezes por 100 mulheres/ano.
■ 1ª linha são aqueles que apresentam menos de 2 gravidezes por 100
mulheres/ano.
● Mais efetivos.
● É o caso dos implantes dérmicos (como o Implanon), DIU,
Esterilização feminina e vasectomia.
■ 2ª linha são aqueles que têm entre 3 e 9 gravidezes por 100
mulheres/ano.
● Muito efetivos.
● Estão nessa classificação os anticontraceptivos injetáveis, a
lactação associada a amenorreia, as pílulas, os adesivos e o
anel vaginal.
■ 3ª linha são aqueles que têm entre 10 e 20 gravidezes por 100
mulheres/ano.
● Efetivos.
● Preservativo masculino, diafragma, preservativo feminino,
métodos de consciência corporal.
■ 4ª linha (menos efetivos) são aqueles que têm entre 21 e 30
gravidezes por 100 mulheres/ano.
● Espermicidas estão nessa classificação.
● A decisão é sempre da paciente, mas o profissional sempre deverá oferecer, dentro
do possível, os métodos de primeira linha, que são os mais efetivos no intuito de
contracepção.
Critérios de elegibilidade:
● Não basta a paciente querer usar algum método, é necessário que ela tenha os
critérios de elegibilidade para uso dos métodos. Para isso, observamos as
categorias de elegibilidade:

○ Categoria 1. Estado de saúde sem qualquer restrição para o uso do método

contraceptivo.
○ Categoria 2. Estado de saúde no qual as vantagens de usar o método em
geral superam os riscos teóricos ou comprovados.
○ Categoria 3. Estado de saúde no qual os riscos teóricos ou comprovados
superam as vantagens de usar o método.
○ Categoria 4. Estado de saúde que implica risco de saúde inaceitável com o
método contraceptivo considerado.
■ São aquelas situações em que o uso do método contraceptivo está
contraindicado.
● Na APS sempre é dado preferência para os métodos contraceptivos que estejam na
categoria 1 e 2.

● Dispositivo intrauterino (DIU):

○ Tipos gerais:
■ Cobre: dura 10 anos e atua provocando reação citotóxica inflamatória
no endométrio. Ou seja, cria um ambiente hostil para a nidação.
● Orientar a paciente que nos primeiros seis meses, o DIU
costuma aumentar o sangramento uterino e as cólicas
menstruais.
○ Após 6-7 meses tende a retornar à normalidade.
■ Levonorgestrel: dura 5 anos e auxilia no controle de SUA.
● Possui progestágeno na sua composição, que age diminuindo
a motilidade tubária, causando atrofia endometrial e
aumentando a viscosidade do muco, dificultando a ascensão
do espermatozoide.
● Orientar a paciente que o DIU hormonal costuma causar
amenorreia, o que é bom para mulheres com SUA, pois é uma
forma eficaz de controlar o sangramento.
○ Contraindicações:
■ Anormalidades na cavidade uterina;
■ Doença Inflamatória Pélvica (DIP) ativa;
● Primeiro deve-se tratar a inflamação e depois coloca-se o DIU.
■ Câncer de útero ou de colo de útero;
■ Contraindicações para o uso do Mirena:
● Gestação ectópica;
○ O hormônio diminui a motilidade tubária e mulheres
que já tiveram gravidez ectópica possuem mais
chances de ter esse tipo de gestação novamente e
com a diminuição da motilidade tubária tem a chance
ainda mais aumentada.
● Câncer de mama.
○ O DIU é um método que pode ser colocado na atenção primária.
■ Os médicos de família podem fazê-lo em procedimento ambulatorial,
durando cerca de 20-30’ o procedimento.
 ■Não necessita de USG para avaliar o posicionamento do DIU após a
inserção, o que é bom, já que muitas vezes não se tem USG na APS
para realizar a avaliação.
○ QR Code de instrução de aplicação do DIU:

● Implante subdérmico:
○ Implanon.
■ Colocado de forma subdérmica - o médico de família e comunidade
não possui muita experiência, no momento.
■ Duração de 3 anos.
○ Implante de progestágeno.
○ O mecanismo de ação é basicamente o mesmo do DIU hormonal.
■ A diferença é que enquanto o DIU hormonal atua basicamente
localmente na cavidade uterina, o implante subdérmico possui ação
sistêmica e o progestágeno também tem efeito na anovulação.
● Esterilização definitiva (laqueadura e vasectomia):
○ Não pode ser feito em todo mundo.
○ Existe uma legislação brasileira que informa quem pode ou não realizar
laqueadura e vasectomia.
○ Pessoas > 25 anos OU 2 filhos vivos OU risco à vida ou saúde da mulher ou
do futuro concepto → podem optar pela esterilização definitiva.
■ No caso de risco à saúde da mulher ou do futuro concepto, é
necessário que dois médicos atestem esse risco.
○ Ao propor o método, é interessante que o médico exponha os prós, contras e
riscos.
■ Esclarecer que os métodos são, na maioria das vezes, de difícil
reversão.
■ Após o esclarecimento, a mulher e/ou o casal (Se casados no civil)
deverão assinar a ata dizendo que eles foram esclarecidos.
● Deve ser assinada em três vias: uma que fica com a paciente,
outra que fica no prontuário e outra que será entregue no dia
do procedimento.
● Entre a assinatura da ata e a realização do procedimento deve
haver um intervalo mínimo de pelo menos 60 dias.
■ É proibido a realização de laqueadura tubária na realização do parto,
mas existem algumas exceções.
● Uma exceção importante de ser lembrada: casos de múltiplas
cesáreas prévias.
○ Se sociedade conjugal, deve haver consentimento de ambos os cônjuges.
○ Sempre que possível, o médico de família deve estimular a esterilização
masculina, pois ao contrário da feminina, a vasectomia é um procedimento
simples, feito ambulatorialmente.
 ■
■ Após a vasectomia, o homem deve utilizar uma contracepção
alternativa por pelo menos 60 dias. Passados esses 60 dias, é
necessário fazer um espermograma e, somente após isso, ele poderá
ser liberado da contracepção alternativa.

● A preocupação por trombose está frequentemente presente nas consultas de

anticoncepção.
● A trombose está principalmente associada ao uso de estrogênio.
● Informar às pacientes que o risco de trombose associada ao uso de
anticoncepcional oral combinado realmente aumenta, mas o risco de trombose na
gestação é muito maior do que o risco frente ao uso de AOC. Assim, vale mais a
pena evitar uma gestação não planejada do que engravidar em relação ao risco de
trombose.
● Anticoncepcionais hormonais:
○ Agem basicamente com dois hormônios: progestágenos e estrógenos.
■ Progestágenos levam à atrofia endometrial, redução da motilidade
tubária e espessamento do muco.
● Alguns deles causam anovulação.
■ Estrogênio serve basicamente para estabilizar o endométrio.
○ No SUS, existem duas opções de métodos hormonais:
■ Hormônios orais:
● Combinados
○ Ciclo 21 - levonorgestrel com etinilestradiol
(progestágeno + estrogênio).

■
■ Deve ser usado por 21 dias, a começar pelo
primeiro dia do ciclo, com intervalo de 7 dias
entre um ciclo de 21 dias e outro.
○ Outros tipos de progestágenos:
■ Antiandrogênicos: ciproterona e drospirenona.
● Bons para mulheres com SOP, pois
melhoram sintomas de hirsutismo e
acne, por exemplo.
○ Estrogênio:
■ Variam na dose, indo desde estrogênios de
menor dose até de maiores doses.
■ Etinilestradiol:
● 0,5 mg ou mais de EE;
● 0,3 ou 0,35 mg de EE;
● < 0,3 mg de EE.
■ O ideal é começar com métodos de menor dose
de estrogênio e à medida que for necessário,
aumentar as doses (Ex.: Ocorrência de muito
sangramento de escape, spotting, podendo
aumentar a dose).
■ Lembrar dos efeitos adversos do estrogênio:
● Náuseas, retenção hídrica, cefaleia e
edema de mamas.
● Isolados
○ Dos ACOs somente com progestágenos, no SUS
tem-se a noretisterona.
 ■
● Uso diário e, de preferência, no mesmo
horário.
■ Qual é a vantagem de ACO somente com
progestágeno?
● São excelentes métodos na lactação,
sendo os de escolha durante a lactação.
○ Usados para aquelas que possuem contraindicação ao
uso dos combinados.
■ Métodos injetáveis:
● Progestágenos somente:
○ Medroxiprogesterona 150 mg
■ 1 ampola a cada 3 meses.
■ Também pode causar amenorreia.
■ Se a mulher pretende engravidar em um futuro
próximo, talvez não seja um bom método, pois
como é um progestágeno de depósito, ela
acaba ficando no organismo mesmo após o
término do uso.
● A recuperação da fertilidade normal
demora por volta de 7-9 meses.
● Progestágenos + estrogênio:
○ Noretisterona 50mg + Valerato de Estradiol 5 mg
■ 1 ampola a cada mês.
○ Principais contraindicações ao uso de estrogênios e, consequentemente, ao
uso de ACO:
■ Tabagismo > 35 anos;
■ Enxaqueca com aura;
■ Trombose atual ou prévia;
■ Hepatopatia;
■ DM com complicação cardiovascular;
■ Câncer de mama ou de endométrio.
○ Principais contraindicações ao progestágeno:
■ Câncer de mama;
■ Hepatopatia;
■ TVP atual.

E aí, a(o) paciente precisa utilizar métodos de barreira mesmo usando

contraceptivos?
 ● Geralmente, os métodos contraceptivos começam no primeiro dia do ciclo
menstrual, mas se pararmos para pensar, às vezes, a mulher chega na metade do
ciclo e vai à UBS querendo contracepção e o médico prescreve
medroxiprogesterona para começar no primeiro dia do próximo ciclo. Será que até lá
essa mulher não pode engravidar?
● Existe uma conduta que é começar o método contracepcional no mesmo dia em que
ela foi à consulta. Mas, para começar o método é preciso ter certeza que a mulher
não está grávida que será dada ou pelo menstruação ou pelo teste de gravidez
negativo.
○ Assim, se o método contraceptivo for começar fora do primeiro dia do ciclo, é
importante fazer um teste de gravidez que, caso negativo, permite começar o
uso do método.
○ É importante recomendar também um método de barreira durante os
primeiros 7-10 dias.
● Voltando à pergunta, é sim importante usar métodos de barreira mesmo usando
contraceptivos, pois atualmente tem tido um aumento no número de casos de HIV,
sífilis, e, dessa forma, o MS tem estimulado o que chamamos de dupla-proteção,
pois contracepção com os métodos citados anteriormente não protegem de ISTs.
Então, sempre deve ser feita a prescrição com a recomendação do uso associado
de preservativos.
○ Além de proteger contra as ISTs, os preservativos aumentam a eficácia do
método utilizado, pois também atua como método contraceptivo.

Algumas situações específicas no pós-parto:

● No pós-parto a mulher fica em amenorreia devido à lactação. Enquanto isso, ela
está segura de uma nova gravidez. Contudo, à medida que a mulher volta a
menstruar, precisamos oferecer métodos alternativos, de preferência aqueles com
progestágenos.
● A partir de 6 semanas pós-parto nas consultas de puerpério é preciso oferecer
métodos com progestágenos.
○ SUS: Medroxiprogesterona OU Noretisterona.
○ DIU: método seguro.
■ Pode ser colocado no pós-parto imediato OU quatro semanas após o
parto.
● Nas últimas consultas de pré-natal, é importante introduzir esse assunto de
contracepção. Será que ela não quer colocar o DIU no pós-parto imediato? Se sim, é
necessário registrar na caderneta da gestante para que a equipe de parto fique
ciente do desejo da paciente.

Algumas situações específicas - contracepção de emergência:

● Pílula do dia seguinte: pode-se oferecer alguns comprimidos até 5 dias
pós-relação sexual desprotegida, no intuito de evitar uma gestação não planejada.
○ Quanto mais tempo demorar para o uso desses comprimidos, menores são
as chances de evitar uma gravidez não planejada.
○ Além do plano B e do método de Yuzpe, pode-se prescrever o DIU de cobre
naquele momento.
■ Yuzpe
● 0,05 etinilestradiol + 0,25 mg levonorgestrel.
 ● 2 cp de 12-12h por 1 dia.
■ Plano B
● 0,75 mg de levonorgestrel.
● 2 cp em dose única.
 Unidade 7 - Saúde da Mulher na APS
Problemas mais comuns, rastreamento e prevenção de doenças

● A APS, por meio da MFC, oferece um ambiente único para cuidados pessoais e
continuados.
○ Maior proximidade da mulher, maior vinculação com a família e a
compressão da mulher em todas as suas especificidades.
● Integralidade e longitudinalidade do cuidado.
● Ciclos de vida
● Vinculação
● Especificidades da mulher
● Detecção precoce com redução da morbimortalidade por neoplasias e DCNT
○ Reduz a morbimortalidade feminina.
● Saúde mental
● Identificação de casos de Violência

● Acompanhamento da mulher em todas as etapas de sua vida.

● Toda a equipe deve estar atenta às necessidades de cuidado da mulher em todas as
etapas de sua vida - puberdade, fase sexual, reprodutiva, gestação, pré-natal,
climatério e senilidade.
● A equipe deve estar atenta para identificar as necessidades da mulher
○ Acolher as usuárias de forma humanizada
○ Conhecer hábitos de vida, condições e estabelecer estratégias de saúde
○ Trabalhar em equipe, valorizando saberes e práticas;
○ Desenvolver atividade educativas, individuais ou coletivas
○ Prestar atenção integral e contínua às necessidades da saúde da mulher,
articulada com os demais níveis de atenção (secundário e terciário) quando
necessário, com vistas ao cuidado longitudinal ao longo do tempo.
● Diversas queixas levam a mulher a procurar uma equipe de saúde da família.
● Seja por demanda espontânea ou programada, por algum agendamento que tenha
ocorrido, não se deve perder as oportunidades de abordar várias situações em sua
saúde.
● Identificar para cada indivíduo/mulheres riscos e problemas que elas possam
apresentar de acordo com seu ciclo de vida. E realizar a prática de prevenção e
promoção à saúde, prevenção de doenças, diagnóstico e tratamento.

● Alguns aspectos presentes na abordagem do mulher:

○ Atento para ISTs, corrimentos vaginais
○ Sexualidade e diversidade
○ Planejamento familiar, contracepção e infertilidade
○ Rastreamento de Ca de mama e colo uterino
○ Saúde mental e dependência química
○ Violência
○ DCNT - mais frequentes: cardiovasculares, respiratórios crônicos, DM,
distúrbios tireoide e neoplasias.
○ Problemas da mama
 ○ Ciclo gravídico-puerperal
○ Sangramento genital e distúrbios menstruais
○ Climatério e menopausa → Embora não seja patológico, é uma fase da
mulher que demanda cuidados em saúde
● Rastreamento do câncer de colo uterino e câncer de mama
○ Atribuições do médico
■ Atender as usuárias de maneira integral
■ Realizar consulta e coleta do citopatológico, de acordo com a faixa
etária e o quadro clínico da usuária.
■ Realizar consulta e o exame clínico das mamas, de acordo com a
faixa etária e o quadro clínico da usuária
■ Solicitar mamografia, de acordo com a faixa etária e o quadro clínico
da usuária
■ Solicitar exame complementar à mamografia, como USG, quando o
laudo assim o indicar
■ Examinar e avaliar pacientes com sinais e sintomas relacionados aos
cânceres do colo do útero e da mama, bem como solicitar os exames
adicionais
■ Avaliar os resultados dos exames solicitados e coletados e, de acordo
com os protocolos e diretrizes clínicas, realizar o encaminhamento
para os serviços de referência em diagnóstico e/ou tratamento dos
cânceres de mama e do colo do útero.
■ Prescrever tratamento para outras doenças detectadas, como IST, na
oportunidade do rastreamento
■ Realizar cuidado paliativo na UBS ou no domicílio de acordo com as
necessidades da usuária
■ Avaliar periodicamente e sempre que ocorrer alguma intercorrências,
as pacientes acompanhadas em AD1, e, se necessário, realizar o
encaminhamento para unidades de internação ou Emad
■ Contribuir, realizar e participar das atividades de educação
permanente de todos os membros da equipe
■ Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o
adequado funcionamento da UBS
○ Rastreamento do câncer de colo uterino
■ O nº de casos novos de Ca de colo do útero esperados para o Brasil,
para cada ano do 2020-2022 será de 16.590, com um risco estimado
de 15,43 casos a cada 100 mil mulheres
■ Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o Ca de colo
uterino é o 2o mais incidente nas regiões norte (21,20/100 mil),
nordeste (17,62/100 mil) e centro-oeste (15,92/100 mil). Já na região
Sul (17,48/100 mil), ocupa a 4a posição e na Sudeste (12,01/100 mil),
a 5a posição.
■ Causado pela infecção persistente por alguns tipos de HPV
● A infecção genital por esse vírus é muito frequente e não
causa doença na maioria das vezes. Entretanto, em alguns
casos, ocorrem alterações celulares que podem evoluir para
Ca, facilmente descobertas no exame preventivo (conhecido
como Papanicolaou, citologia cervicovaginal, colpocitologia
 oncótica) e são curáveis na quase totalidade dos casos
(INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR
GOMES DA SILVA, 2019)
■ No Brasil, em 2017, ocorreram 6.385 óbitos, e a taxa de mortalidade
bruta por Ca de colo do útero foi de 6,17/100 mil.
■ Fatores de risco:
● IST
● Infecções por HPV
● HIV e imunossupressão
● Início precoce da atividade sexual e múltiplos parceiros
● Tabagismo
● Uso de contraceptivo hormonal oral por tempo prolongado
■ O público alvo estabelecido para as ações de prevenção do câncer de
colo do útero é constituído por mulheres na faixa etária de risco, ou
seja, com idade entre 25 e 64 anos, onde se encontra a maior
incidência de lesões precursoras de alto grau e maior possibilidade do
desenvolvimento dessa morbidade
■ Embora a faixa etária de concentração de coletas de citologia
cervicovaginal recomendada pelo INCA seja de 25 a 64 anos, as
coletas devem ser realizadas em outras faixas etárias, desde que as
pacientes refiram atividade sexual.
■ Após dois exames consecutivos anuais normais, considerar o tempo
máximo para coleta de três anos e o mínimo de 1 ano
■ O exame citológico cervicovaginal somente deve ser realizado em
mulheres que já tiveram ou tenham atividade sexual.
■ Não se faz exame colpocitológico para o diagnóstico de corrimento
vaginal e ISTs. O diagnóstico nesses casos é clínico e pela
abordagem sindrômica
■ Preferencialmente realizar coleta sem vulvovaginite evidente - tratar
primeiro e agendar coleta após pelo menos 5 dias do tratamento
(aspectos inflamatórios prejudicam leitura da lâmina para aspectos
oncológicos)
■ Os profissionais da equipe são responsáveis pela busca ativa de
todos os casos de rastreamento positivo.
■ O tratamento é mais efetivo quando a doença é diagnosticada em
fases iniciais, antes do aparecimento dos sintomas clínicos,
justificando a importância das ações para detecção precoce
● Geralmente é uma instalação silenciosa, apresentando
sintomas já em fase mais avançada do câncer.
■ No Brasil, a principal estratégia para detecção precoce/rastreamento
do câncer de colo do útero é a realização da coleta de material para
exame citopatológico cérvico-vaginal.
■ Resumo da Universidade Federal de Santa Catarina sobre como deve
ser realizado o Rastreamento do câncer de colo uterino:
● Realize a coleta de citopatológico de colo de útero de todas as
suas pacientes sexualmente ativas a partir dos 25 anos
● Primeiro realize a coleta com intervalo anual, após 2 exames,
os demais devem ser realizados a cada 3 anos
 ● Após os 64 anos interrompe a coleta se não tiver história
prévia de doença neoplásica pré-invasiva e tiver pelo menos 2
exames negativos nos últimos 5 anos
● Se > 64 anos e nunca tiver realizado um citopatológico, realize
dois com intervalo de um a três anos. Se ambos negativos,
pode ser dispensada de novos rastreios
● Se HIV rastrear após o início da atividade sexual
(independentemente da idade), inicie com exames semestrais.
Se normais, repita o rastreamento anualmente.
● Se histerectomia total (sem preservação do colo), sem história
de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau,
com rastreamento anteriores normais, pode interromper o
rastreamento. Se histerectomia por lesão precursora ou
câncer, o acompanhamento deve ser individualizado.
■ Quadro do curso da UNASUS:

●
● A maioria dos casos segue a rotina de rastreamento
● Em alguns casos repete o exame em 6 meses
● Em casos de lesão mais avançada, encaminha para a
colposcopia
■ Fluxograma da Secretaria de Saúde - DF:
 ●
● Os casos alterados são encaminhados para colposcopia
(prioridade verde ou amarela)
● Nos casos de carcinoma, a prioridade é maior, devendo
realizar a colposcopia em até 10 dias (prioridade vermelha)
○ Rastreamento do câncer de mama
■ No mundo, o câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres.
Em 2018, ocorreram 2,1 milhões de casos novos, o equivalente a
11,6% de todos os cânceres estimados.
■ Alta incidência independente da condição socioeconômica do país
● Diferentemente do câncer de colo uterino, que ocorre mais em
países de baixo nível socioeconômico.
■ Observou-se declínicio na tendência das taxas de incidência em
alguns países desenvolvidos, parte atribuída à diminuição do
tratamento da reposição hormonal em mulheres pós-menopausa
(BRAY et al. 2018; Ferlay et al., 2018)
■ 5ª causa de morte por câncer em geral (456 mil óbitos) e a causa
mais frequente de morte por Ca em mulheres (WHO, 2008)
■ No Brasil, ocorreram, em 2017, 16.724 óbitos por Ca de mama
feminina, o equivalente a um risco de 16.16 por 100 mil. Excluídos os
tumores de pele não melanoma, o Ca de mama também é o mais
incidente em mulheres de todas as regiões, exceto na Região Norte,
onde o Ca de colo do útero ocupa a 1ª posição. Estima-se que 66.280
casos novos de câncer de mama para cada ano 2020-2022, o que
corresponde a um risco estimado de 61.61 casos novos a cada 100
mil mulheres.
■ Fatores de risco
● Idade - principal (70-80% dos tumores são diagnosticados a
partir dos 50 anos de idade)
● Menarca precoce
● Menopausa tardia
● Primeira gravidez após 30 anos
● Nuliparidade
● Exposição à radiação;
● Terapia de reposição hormonal
 ● Obesidade
● Ingestão regular de álcool
● Sedentarismo
● História familiar - fatores genéticos (mutações dos genes
BRCA1 e BRC2) e fatores hereditários (câncer de ovário na
família)
○ Familiar de 1º grau (mãe, filha ou irmã) com Ca de
mama antes dos 50 anos ou Ca de ovário ou ambas as
mamas.
○ Familiar de qualquer grau com câncer de mama
masculino
■ Métodos de rastreamento:
● Exame clínico das mamas - evidências científicas
insuficientes para determinar a efetividade, porém alternativa
importante para a detecção substancial de casos de câncer de
mama, em contextos onde não existia rastreamento
mamográfico.
○ A mulher chega ao serviço muitas vezes com queixa
de palpação do nódulo
● Mamografia - Padrão-ouro, com especificidade de
aproximadamente 90%; consegue visualizar de 85 a 90% dos
casos, um tumor com mais de dois anos de antecedência de
ocorrer comprometimentos dos gânglios, em pacientes com
mais de 50 anos
● Ultrassonografia - usada como método complementar, mamas
densas, jovens, diferenciação sólido/cístico
● RNM - avaliar lesões não vistas na mamografia e US.
● Punções e biópsias - lesões já vistas e que precisam ser
investigadas quanto à etiologia
■ População-alvo e periodicidade dos exames no rastreamento de
câncer de mama
● Mulheres de 40 a 49 anos - ECM anual e, se alterado,
mamografia
● Mulheres de 50 a 69 anos - ECM anual e mamografia a
cada dois anos
● Mulheres de 35 anos ou mais com risco elevado - ECM e
mamografia anual
● A mamografia na população alvo entre 50 e 69 anos a cada 2
anos é a rotina adotada em quase todos os países que
implantaram rastreamento organizado do câncer de mama
● Estima-se que o rastreamento bienal causa aproximadamente
metade do dano observado quando a periodicidade é anual.
○ Ou seja, em termos de custo-benefício, a cada dois
anos é mais benéfico do que o anual.
● Relação risco-benefício do rastreamento entre 40-49 anos é
pouco favorável e recomenda contra o rastreamento
populacional nessa faixa etária (USPSTF, 2009)
○ Principalmente por:
 ■ Maior densidade mamária, que culmina em uma
menor sensibilidade da mamografia
■ Menor prevalência e incidência do câncer de
mama
■ Maior produção de cânceres de intervalo, ou
seja, cânceres que sugerem entre rodadas de
rastreamento.
● Classificação do Rastreamento do Câncer de mama -
Categorias BIRADS:

○ Importante saber que vai de 0 a 6 e muitas vezes

orientar conduta, sobre acompanhamento em 6 meses
ou até a biópsia com VPP para câncer, que vai
aumentando nos casos 3, 4, 5 à medida que avança
○ Habituais que mantêm rastreamento normais: Bi-RADS
I e II.
● Sinais de alerta / alterações que devem chamar a atenção:
○ Nódulo ou espessamento que pareçam diferentes do
tecido das mamas
○ Mudança no contorno das mamas (retração,
abaulamento)
○ Desconforto ou dor em uma única mama que seja
persistente
○ Mudanças no mamilo (retração e desvio)
○ Secreção espontânea pelo mamilo, principalmente se
for unilateral
○ Mesmo nos países com rastreamento mamográfico e
boa cobertura, mais de 40% dos cânceres são
identificados como massa palpável, sendo a maior
parte desses identificados pelas próprias mulheres.
● Outros problemas da mama - doenças benignas da mama
○ Anomalias do desenvolvimento
○ Alterações funcionais benignas da mama
○ Mastites
 ○ Tumores benignos da mama
● Mastalgia/mastodínea: nódulos, descarga papilar, medo de
câncer - principais queixas.
● Anamnese - idade, história familiar de câncer, história
ginecológica e obstétrica, cirurgias, uso de hormônios,
obesidade, alimentação, fatores socioeconômicos
● Exame físico - inspeção estática e dinâmica, palpação,
expressão papilar
■ Alertas vermelhos na avaliação de sinais e sintomas em doenças da
mama:

● Vários achados e diagnósticos possíveis e estratégias de

investigação a serem adotadas para cada um dos achados.
● Corrimento vaginal
○ Principal queixa ginecológica na APS
○ Vulvovaginite e vaginose são as causas mais comuns de corrimento
patológico
■ Agentes mais frequentes são:
● Fungos: Candida sp
● Bactérias anaeróbicas: em especial a Gardnerella vaginalis
● Protozoário: Trichomonas vaginalis
○ Importante diferenciar fluxo vaginal normal (mucorreia) de um patológico
(vulvovaginite e cervicite)
○ Infecções de vias genitais inferiores: secreção vaginal, prurido vulvar e odor
vaginal
○ Anamnese:
■ História clínica de infecções anteriores e tratamentos,
■ Características das secreções,
■ Dispareunia,
■ História menstrual,
 ■ Comportamento e prática sexual,
■ Práticas de higiene vaginal
■ Uso de medicamentos tópicos ou sistêmicos com potencial irritativo.
○ Com frequência pode ser recidiva ou falha terapêutica de infecção anterior
○ Vulvovaginite costuma ser mais sintomática que a Cervicite (gonocócica ou
não gonocócica)
■ Cervicite não é tão sintomática quanto a vaginite
● Exame físico
○ Exame da genitália externa incluindo introito vaginal e região perineal/anal
○ Exame especular
■ Já ter tido atividade sexual
■ 2 dias sem uso de duchas vaginais e sem coito
■ 5 dias sem uso de cremes vaginais
■ Fora do período menstrual: evita a presença de hemácias na lâmina e
hiperemia de parede
○ Exames complementares
■ Teste do pH vaginal (fita na parede vaginal por 1min)
■ Bacterioscopia e teste de Wiff (1 a 2 gotas de KOH a 10%)
■ Teste do cotonete (swab de secreção em contraste com papel branco)
■ Cultura da secreção
● Fluxo genital normal
○ Células descamadas
○ Transudato da parede vaginal
○ Muco cervical
○ Secreções das gl. vestibulares
○ Líquidos das regiões superiores (endométrio e trompas)
○ Fermentos celulares
○ Flora vaginal (bacilos de Doderleine e flora bacteriana mista anaeróbia)
○ Leucócitos
○ Imunoglobulinas
○ pH ácido (pH normal da vagina é ácido - entre 3,5 e 4,5): não permite
desenvolvimento de outras bactérias
○ Predomínio de lactobacilos
● Vaginite por monília / cândida
○ Prevalente em todo o mundo - Mais comuns em clima tropical e idade
reprodutiva
○ Várias cepas de cândida: mais de 200 cepas de C albicans identificadas na
flora vaginal - patogênicas em algumas mulheres e em outras não (sem
motivo conhecido), além de C. glabrata e outras
○ Parcerias sexuais só precisam ser tratadas se sintomáticas ou eventos
de repetição
○ Fatores de risco
■ Uso recente de antibióticos: desequilíbrio da microbiota
■ Diabetes mellitus
■ Agentes imunossupressores
■ Gravidez
■ Uso de ACHO
■ Uso de corticoides
 ■ Stress
■ Aumento da umidade, temperatura local ou irritação direta (roupas
justas, tecidos sintéticos, obesidades, absorventes diários)
○ Características
■ Secreção espessa, branca, grumosa, tipo leite coalho ou ricota
■ Hiperemia vulvovaginal com eventual edema
■ Prurido intenso
■ Exame especular com placas aderentes elevadas brancas nas
paredes vaginais, colo uterino e acumuladas em FSP (fundo de saco
posterior) com hiperemia
○ Diagnóstico
■ Maioria apenas pela anamnese detalhada e exame físico/especular
■ Papanicolau pode apontar, mas não deve ser realizado com esse
objetivo
■ Exame de secreção à microscopia óptica: pseudo-hifas ramificadas e
cândida – 1 gota de KOH adicionada à amostra destrói as células
■ pH ácido
■ Cultura em meio de Sabouraud ou Nickerson → Pode ser feita no
caso de não estar identificando bem
● Vaginose bacteriana

○
■ Secreção mais fluida, acinzentada, bolhosa
○ Vaginite causada pela Gardnerella
○ Redução dos lactobacilos e aumento das bactérias anaeróbicas (Bacterioides
sp, Gardnerella vaginalis, micoplasma)
○ Segunda vaginite mais comum no Brasil: primeira é a candidíase
○ Investigar em mulheres com história de parto pré-termo e que apresentem
comorbidades ou potencial risco de complicações (previamente à inserção de
DIU, cirurgias ginecológicas, exames invasivos). O tratamento deve ser
simultâneo ao procedimento
○ Parcerias só precisam ser tratadas se sintomáticas ou eventos de
repetição
○ Características
■ Secreção parda/cinzenta ou branca, fluida, homogênea, abundante,
eventualmente bolhosa
■ Odor fétido (peixe), principalmente após contato com sangue
(menstruação), esperma (pH alcalino) ou duchas alcalinas
 ■ Poucos sintomas de irritação vulvovaginal (prurido, inflamação ou
edema)
○ Diagnóstico
■ Anamnese e exame físico detalhado/especular
■ Papanicolau pode apontar, mas não deve ser realizado com esse
objetivo
■ Microscopia aponta clue cells (pontilhado de céls epiteliais
granuladas), sem formas de levedo ou tricomonas
■ pH alcalino de 4,5 a 6
■ Liberação de odor fétido quando pinga gota de KOH - prova de Cheiro
positiva
■ Culturas não são indicadas
● Vaginite por trichomonas

○
■ Secreção bolhosa
○ Trichomonas vaginallis – anaeróbio flagelado
○ IST - diferenciar de Gardnerella e Candida
○ Avaliar comportamento sexual de risco e uso de condom
○ Coexiste frequentemente com outras IST’s
○ Pode ser assintomática (30%) OU produzir uretrite, vaginite ou cistite,
epididimite, prostatite
○ Parcerias sexuais precisam ser informadas e tratadas, independente dos
sintomas
○ Testar paciente e parcerias para HIV, hepatite B, C e sífilis
○ É a vulvovaginite menos frequente nos dias atuais
○ Pode evoluir para DIPA e, na gestação, quando não tratada, pode evoluir
para rotura prematura das membranas e parto pré-termo
○ Características da secreção
■ Corrimento vaginal intenso, amarelo-esverdeado, por vezes
acinzentado, bolhoso e espumoso - diferenciar com maior sintoma
inflamatório, com hiperemia e prurido
■ Odor fétido e prurido eventual
■ Em caso de inflamação intensa, o corrimento aumenta e pode haver
sinusiorragia e dispareunia
■ Pode ocorrer edema vulvar e sintomas urinários como disúria
○ Diagnóstico
■ Anamnese e exame físico
■ Microscopia: presença de trichomonas
■ pH alto, maior que 5, em torno de 6,7 e 7,5
■ Microulcerações no colo uterino, com aspecto de morango em
framboesa (teste de Schiller com aspecto tigroide)
 ■ No meio alcalino pode surgir variada flora bacteriana patogênica,
inclusive anaeróbica (vaginose bacteriana) e, por isso, ter odor fétido,
além de bolhas no corrimento vaginal purulento
■ Cultura em meios especiais

● Fluxograma para o manejo de corrimento vaginal e Cervicite

○ Trata-se como cervicite em caso de resultado positivo

○
○

○
 ○
● Sangramento vaginal e distúrbios menstruais:
○ Sangramento genital pode ter origem ginecológica ou gravídico-puerperal -
Sempre afastar gravidez
○ Verificar origem do sangramento pelo exame físico e especular: vagina,
cérvice e intrauterino
○ Ciclo menstrual – conhecer frequência (24 a 38 dias), duração (até 8 dias),
regularidade (diferença de até 9 dias), volume (referido pela paciente)
○ SUA intenso e agudo pode necessitar de tratamento de urgência, com
reposição volumétrica e substâncias hemostáticas
■ SUA: lembrar do PALM-COEIN

■
○ Há situações que necessitam de tto prolongado e ainda situações em que o
tto cirúrgico é necessário.
○ Causas variam de acordo com a fase da vida:
■ Infância: infecções vaginais por hábitos inadequados - mais
frequentes, traumas, puberdade precoce, lesões malignas e abuso
sexual.
■ Adolescência: imaturidade do eixo HHP - 80% da gravidez/aborto,
distúrbio de coagulação (doença de von-willebrand - 17%)
■ Menacme, gravidez/aborto, tireoidopatia, iatrogênica (uso de
medicações), origem uterina benigna (mais comum - mioma, pólipo,
adenomiose), disfunção ovulatória (como a SOP)
■ Perimenopausa e sinilidade: atrofia endometrial (mais comum) e
patologias endometriais (hiperplasia, pólipo e câncer).
○ Tratamento tem como objetivo a redução do fluxo menstrual, reduzindo
morbidade e melhorando a qualidade de vida
 ■ Pode ser cirúrgico ou medicamentoso (fármacos hormonais,
anti-inflamatórios, antifibrinolíticos)

○
● Amenorreia:
○ Primária
■ Ausência de menstruação após 14 anos sem desenvolvimento
puberal ou após 16 anos com desenvolvimento puberal

■ Avalia a presença de caracteres sexuais secundários

● Se tiver, parte para USG pélvica, vendo se o útero é normal,
anormal ou ausente
○ Se estiver anormal ou ausente, pede-se o cariótipo
○ Se for normal, observa fator obstrutivo presente ou
ausente, algo que possa estar impedindo o
sangramento
 ○ Fator obstrutivo presente: septo vaginal ou hímen
imperfurado
● Se estiverem ausentes, realiza a dosagem de FSH e LH
○ Se estiverem alterados (aumentados), realiza o
cariótipo
○ Secundária
■ Suspensão da menstruação por 3 meses em mulheres com ciclos
menstruais regulares ou por mais de 6 meses naquelas com ciclos
irregulares
 ○

○
● Climatério e menopausa:
○ Pelo menos um sintoma clássico ocorre em 84% das mulheres
■ Irregularidade menstrual
■ Fogachos: MEV pode ser a terapia de início
■ Alterações de humor
■ Distúrbios do sono
 ■ Sintomas da SGU do climatério (ressecamento vaginal, incontinência
urinária, problemas sexuais)
■ Artralgia, mialgia, palpitações, redução da memória e do interesse em
atividades do dia a dia
■ Redução da libido, dispareunia
○ Pré e pós-menopáusico
○ Menopausa = data da última menstruação
■ Diagnóstico retrospectivo - 12 meses após DUM
○ Abordagem integral e multidisciplinar
○ Atenção para DCNT: oportunidade de diagnóstico, IMC, circunferência
abdominal, rastreamento Ca de mama e colo, MEV, perda de de densidade
mineral óssea
■ Especialmente diabetes, hipertensão arterial
○ Momento em que a mulher está mais aberta às MEV (cessação tabagismo,
atividade física, melhora da alimentação)
○ Dosagens hormonais são desnecessárias para o diagnóstico, na maioria das
vezes. Quando menopausa cirúrgica, dosagem de FSH é suficiente para
avaliar função ovariana - falência de superior a 40;
○ Avaliar uso de estrogênio prévio à coleta de CCO – dificuldades na coleta e
prejuízos na amostra pela atrofia genital
○ Sintomas vasomotores - MEV, não sendo indicado inicialmente tratamento
farmacológico
○ Terapia hormonal (TH):
■ Mais eficaz para sintomas vasomotores, síndrome genitourinária da
menopausa e prevenção de perda e fratura óssea
■ Benefícios parecem superar riscos de sintomas em mulheres que
iniciam TH antes dos 60 anos ou dentro dos 10 primeiros anos pós
menopausa
■ Início após 10 anos da menopausa, acima dos 60 anos - maiores
riscos para AVC, DAC, tromboembolia e demência.
■ A tomada de decisão sobre TH deve ser incorporada em uma
discussão mais ampla sobre MEV, gerenciamento de sintomas e
riscos para doenças crônicas
○