Universidade do Estado da Bahia – UNEB

Departamento Ciências da Vida - DCV

Medicina - Ginecologia

Caso Clínico 01

A.M.D., 26 anos, negra, solteira, auxiliar de serviços gerais, natural de Itatim -

Ba

Queixa Principal: Sem queixas

História da Moléstia Atual: Paciente comparece para realização de “preventivo”
pois uma vizinha informou ser recomendado. Não frequenta serviço de saúde
desde que veio do interior aos 12 anos para trabalhar em casa de família.
Antecedentes pessoais e médicos: Nasceu de parto natural, foi amamentada,
não sabe informar sobre cartão vacinal. Nega HAS, DM, cirurgias prévias,
alergias.
Antecedentes menstruais: Menarca aos 14 anos. Telarca e pubarca aos 12
anos. Ciclos regulares, a cada 28 dias, por 5 dias, sangramento ++/IV,
associados a cólicas. DUM: há 20 dias.
Antecedentes Sexuais: Iniciou vida sexual aos 15 anos. Refere cerca de 10
parceiros, sem atividade sexual há 2 meses. Informa prática sexual por via
vaginal, anal e oral. Refere que primeira relação sexual não foi consentida, e
que último parceiro era agressivo. Nega uso de preservativos, refere coito
interrompido para prevenir gestação.
Antecedentes Obstétricos: G0 P0 A0
Antecedentes familiares: Mãe hipertensa e faleceu aos 46 anos por câncer de
mama, pai com Diabetes Mellitus tipo II, irmão faleceu por anemia, avós
faleceram por AVC aos 50 anos.
Hábitos de vida: Refere alimentar-se com comidas industrializadas de baixo
custo e preparo rápido, uso de álcool em festas ( cerveja e vodka, frequência
semanal ) e nega tabagismo. Não tem atividade física regular
Interrogatório Sistemático: Sem queixas em nenhum aparelho.

Exame físico

Bom estado geral, descorada +/IV, hidratada, acianótica, afebril, eupnéica

Pele: Normal, sem acne
TA: 120x80 mmHg, Peso: 81,65 Kg altura: 1,65 m IMC 29,99

Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários normal para o sexo

feminino
Mamas simétricas, aréolas com pigmentação normal, sem abaulamentos ou
retrações, parênquima normal. Expressão negativa e ausência de linfonodos
palpáveis
Abdome: plano, flácido, indolor a palpação superficial e profunda, sem
abaulamentos ou retrações.
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Medicina - Ginecologia

Vulva: pilificação ginecoide, grandes e pequenos lábios normais, trofismo

normal, períneo íntegro, introito vaginal tópico e pérvio.
Vagina: paredes vaginais róseas, elásticas, sem alterações ao exame
especular.
Colo: pequeno, centralizado, orifício externo circular, muco claro fluindo do OE,
teste de Schiller iodo positivo. = teste de Schiller negativo = sem doença
Ao toque vaginal: Útero em anteversoflexão, móvel, indolor, tamanho normal
para a paridade da paciente, anexos não palpáveis

Questões:
1- Que problemas podem ser identificados neste caso?
2- Quais as intervenções de prevenção primária devem ser tomadas neste
caso?
3- Quais vacinas a paciente deverá tomar para atualização do seu cartão
vacinal?
4- Quais rastreamentos para prevenção de câncer ginecológico devem ser
feitos seguindo os protocolos brasileiros? Em que intervalos?
5- Que exames complementares seriam recomendados nesta consulta?
6- Qual o seguimento em saúde deve ser recomendado?