FRANCISCA ELIANE MORAES DE OLIVEIRA

GABRIELLA KETILEN CORREIA LIMA CARDOSO

GABRIELLE SILVA DE CARVALHO

CONSULTA DE ENFERMAGEM: CASO CLÍNICO

PINHEIRO – MA
2022
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

ANAMNESE

Identificação: J.M.A, 20 anos de idade, sexo feminino, parda, brasileira,

solteira, desempregada, ensino médio completo. Reside com a mãe e o filho
mais velho em casa de alvenaria, com rede de esgoto e abastecimento de
água, a água consumida é filtrada e o lixo é coletado pelo serviço municipal 3
vezes na semana. Renda somente benefício do Bolsa família. Queixa principal:
Compareceu à Unidade Básica de Saúde por conta do atraso menstrual de
mais de três meses. Queixa-se de enjoos matutinos e fraqueza e constipação
intestinal. Relata pouca aceitação da alimentação, devido aos enjoos.
Eliminações intestinais a cada 3 dias com fezes secas e duras. Diurese
presente com odor e cor característicos. Nos primeiros episódios de vômitos,
procurou atendimento na UPA. A gravidez foi confirmada por exame beta HCG.
Apresenta esquema vacinal incompleto. Foi encaminhada pela agente
comunitária de saúde para iniciar a primeira consulta do pré-natal.
Antecedentes familiares: mãe hipertensa e avó materna diabética, nega história
familiar de CA de colo de útero e de mamas. Antecedentes Pessoais: Não sabe
referir doenças na infância, nega patologias como Hipertensão Arterial,
Diabetes Mellitus, IST’s e alergia medicamentosa ou alimentar. Não faz uso de
medicação. Tabagista (fuma cigarro, 2 ao dia), faz ingestão de bebidas
alcoólicas “socialmente”, nega uso de drogas ilícitas, sedentária, nega procurar
serviços médicos periodicamente. Antecedentes ginecológicos: Menarca aos
12 anos, fluxo moderado com ciclo regular, nega dismenorreia. Sexualidade:
Coitarca aos 15 anos, nega dispareunia, perda de líquidos ou sangramento,
mantem relação sexual na gestação, parceiro fixo. Antecedentes obstétricos:
G2P1A0. Primeira gestação aos 16 anos, parto vaginal, a termo, sem
complicações. Gestação Atual: DUM – 14/06/2021, Idade gestacional – 13
semanas e 2 dias, DPP –21/03/2022.

EXAME FÍSICO

SSVV.: PA: 100/60 mmHg; FR: 18 ipm; Peso: 43Kg; Altura: 1.55m; Índice
Massa Corporal (IMC): 17.9 (baixo peso); Temperatura: 36°C. Cabeça e
Pescoço: couro cabeludo com sujidade e pequena quantidade de caspa. Pele e
anexos íntegros. Mucosas pálidas e descoradas. Tireoide de tamanho normal,
indolor, sem nódulos. Dentes limpos, poucos dentes na arcada inferior, cárie do
molar E, sem mau hálito. Pescoço, região axilar e cervical normais. Ausculta
cardiopulmonar: sem alterações. Abdômen: fígado e baço normal, sem
tumores. Membros inferiores: ausência de varizes e de edema.

Gineco-obstétrico:

Exame das mamas: simétricas, mamilos protusos, indolores à palpação, sem

nódulos. Altura uterina: – 10cm, batimentos cardiofetais (BCF): inaudíveis.

CONDUTAS DE ENFERMAGEM

● Iniciar o cuidado pré-natal com a gestante;

● Preencher a caderneta da gestante, ficha perinatal, mapa de registro
diário;
● Identificar os fatores de risco na gravidez e classificar.
● Completar esquema vacinal do primeiro trimestre de gestação
(Influenza, dose única; Hepatite B, sem vacinação prévia)
● Investigar história alimentar;
● Realizar testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites B e C;
● Agendar consultas subsequentes;
● Registrar as consultas do pré-natal;
● Acompanhar a evolução da gravidez, do parto e do puerpério, por meio
da coleta e da análise dos dados obtidos em cada encontro, seja na
unidade ou no domicílio;
● Solicitar exames: Tipagem sanguínea e fator Rh, Teste de Coombs
indireto nas pacientes Rh negativo; Hemograma; Urina tipo I; Urocultura
e antibiograma; Sorologia para sífilis (VDRL); Sorologia ELISA
anti-HIV; Glicemia de jejum; Exame parasitológico de fezes; Citologia
cérvico-vaginal (Papanicolaou);
● Solicitar a suspenção de tabagismo /etilismo na gravidez
● Encaminhar para o atendimento nutricional e odontológico, serviços
especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade,
quando indicado;
● Prescrever suplementação medicamentosa gestacional (ácido fólico,
sulfato ferroso e etc);
● Prescrever antiácidos para náuseas
● Recomendar caminhadas, movimentação e regularização do hábito
intestinal; Dieta fracionada (seis refeições leves ao dia) rica em
resíduos, frutas cítricas, verduras, mamão, ameixas e cereais integrais;
● Orientar sobre: importância do acompanhamento pré-natal - sequência
das consultas médica e de enfermagem, visitas domiciliares e reuniões
educativas, educação sexual e planejamento familiar, alimentação
saudável, medicações essenciais.