Manual de Condutas CRSM Mater

M A N U A L D E C O N D U T AS D O C E N T R O
D E R E F E R Ê N C I A D A SA Ú D E D A
M U L H E R D E R I B E I R Ã O PR E T O
MATER
- C RSM-M A T E R -
F A C U L D A D E D E M E D I C I N A D E R I B E I R Ã O PR E T O E
ESC O L A D E E N F E R M A G E M
D A U N I V E RSI D A D E D E SÃ O PA U L O
H OSPI T A L D AS C L Í N I C AS D A F A C U L D A D E D E M E D I C I N A D E R I B E I R Ã O
PR E T O
F U N D A Ç Ã O D E A PO I O A O E NSI N O E PESQ U ISA ± F A E PA
SE C R E T A R I A D A SA Ú D E D O EST A D O D E SÃ O PA U L O
2011
F aculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Diretor: Prof. Dr. Benedito Carlos Maciel

Vice Diretor: Prof. Dr. Geraldo Duarte
Departamento de G inecologia e O bstetrícia
Chefe: Prof. Dr. Rui Alberto Ferriani
Vice Chefe: Prof. Dr. Jurandyr Moreira de Andrade
Departamento de Puericultura e Pediatria
Chefe: Prof. Dr. Luiz Gonzaga Tone
Vice Chefe: Profª. Drª. Marisa Márcia Mussi-Pinhata
Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do A parelho locomotor
Chefe do Setor de Anestesia: Profª Drª Anita Leocádia de Mattos
Hospital das C línicas da F aculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

Superintendente: Prof. Dr. Milton Laprega
Diretor Clínico: Prof. Dr. Oswaldo Massaiti Takayanagui
Escola de E nfermagem da Universidade de São Paulo

Diretora: Profª Drª Silvia Helena de Bortoli Cassiani
Vice Diretora: Profª Drª Silvana Martins Mishima
Diretora do Departamento de Saúde Materno-Infantil e Saúde Pública: Profª Drª Regina
Aparecida Garcia de Lima
F undação de A poio ao E nsino, Pesquisa e Assistência ± F A E PA

Diretor: Sandro Scarpelini
Diretor Científico: Rui Alberto Ferriani
Secretaria Estadual de Saúde do Estado de São Paulo ± SES-SP

Secretário: Nilson Ferraz Paschoa
C E N T R O D E R E F E R Ê N C I A D A SA Ú D E D A M U L H E R D E R I B E I R Ã O
PR E T O-M A T E R
x Diretor Geral: Profª Drª Silvana Maria Quintana
x Diretor de Apoio Técnico e Administrativo: Eduardo Lopes Seixas
x Diretores de Assistência a Saúde: Prof Dr Júlio Cesar Rosa e Silva e Dr Luiz
Augusto Beltramin Martins
x Diretor Acadêmico: Pofª Drª Alessandra Cristina Marcolin
x Diretor de Pesquisa: Profª Drª Marisa Márcia Mussi-Pinhata
x Diretor Clínico: Prof Dr Hermes de Freitas Barbosa
x Coordenadores do Setor de Obstetrícia: Caio Antonio de Campos Prado e
Erciliene Martins Yamaguti
x Cooredenadores do Setor de Neonatologia e Pediatria: Drª Leane Márcia Leal e
Dr Patrícia Fernanda Carrenho Ruiz
x Coordenador da Cooperativa de Anestesistas de Ribeirão Preto (Coopanest): Dr
Alexandre Caputto
x Presidente da CCIH: Dr. Lécio Rodrigues Ferreira
x Coordenadora da Escola de Enfermagem em Obstetrícia e Neonatologia: Profª
Drª Flávia Azevedo Gomes
x Gerência de Enfermagem: Ana Paula Pereira
x Serviço Social: Michelle Cristina Carvalho e Márcia Abad Vieira
x Serviço de Nutrição: Eliana Sukadolnik e Angelica Faria
x Serviço de Psicologia: Alessandra Cristina Carvalho
x Gerente Administrativo: Ivan Daniel Terra
x Gerente Recursos Humanos: Carla Cristina de Oliveira Gião
EDIT OR
Silvana M aria Q uintana
Professora Doutora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
Diretora Geral do Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater
E D I T O R ES ASSO C I A D OS
A lessandra C ristina M arcolin
Diretora Acadêmica do Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-
Mater
Ricardo de C arvalho C avalli
Professor Doutor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
C O L A B O R A D O R ES
A lexandre Pavan G arieri
Mestre em Tocoginecologia pela FMRP-USP
A ntonio E mídio Sor rentino
Médico Assistente da Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência (FAEPA)
C aio A ntonio de C ampos Prado
C arolina Sales V ieira
C laudia de O liveira Baraldi
Conrado M ilani Coutinho
Médico Assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
F lávia Raquel Junqueira
Médica Assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
F rancisco Javier A lvarez C amayo
Pós-graduando do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
Geraldo Duarte
Professor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
G uilherme L una M artinez
G ustavo A ntonio Neppelenbrock
H ermes de F reitas Barbosa
Professor Doutor do Departamento de Patologia e Medicina Legal da FMRP-USP
Diretor Clínico do Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater
Júlio C esar Rosa e Silva
Médico Assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
Diretor de Assistência à Saúde do Centro de Referência da Saúde da Mulher de
Ribeirão Preto-Mater
L uiz A ugusto Beltramin M artins
e do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
Diretor de Assistência à Saúde do Centro de Referência da Saúde da Mulher de
L uiz G ustavo de O liveira B rito
M aurício Tsuguio K obayashi
Pedro Sérgio M agnani
D E PA R T A M E N T O D E E N F E R M A G E M D E SA Ú D E M A T E R N O I N F A N T I L E
SA Ú D E PÚ B L I C A D A E E RP-USP
A driana Moraes L eite

Professora Doutora da Escola de Enfermagem da FMRP- USP
A na M árcia Spanó Nakano
F abiana M amede
F lávia A zevedo Gomes
PR O T O C O L OS D O C E N T R O D E R E F E R Ê N C I A D A SA Ú D E D A M U L H E R D E
R I B E I R Ã O PR E T O-M A T E R

1. H IST Ó R I C O
2. M ISSÃ O , V ISÃ O E V A L O R ES
3.D E Z PASSOS D O H OSPI T A L A M I G O D A C R I A N Ç A (I H A C)
4. H U M A N I Z A Ç Ã O D A ASSIST Ê N C I A A O C I C L O G R Á V I D O -
PU E RP E R A L E R E C É M-N ASC I D O
Manual Técnico do Ministério da Saúde do Brasil - Pré-natal e puerpério-Atenção
qualificada e humanizada, 2006
5.PR O T O C O L OS D E C O N D U T AS ASSIST E N C I A IS
5.1Atenção Pré-Natal
5.1.1.Projeto Nascer
Silvana Maria Quintana
5.1.2. A valiação Nutricional Para A Gestante De Baixo Risco
Francisco Javier Alvarez Camayo e Ricardo de Carvalho Cavalli
5.2Pré-Natal Do Parceiro
Geraldo Duarte
5.3Assistência Ao Trabalho De Parto E Parto
5.3.1. A tendimento À G estante Na Sala De A dmissão
Antonio Emídio Sorrentino
5.3.2. Assistência Ao Período De Dilatação
Alexandre Pavan Garieri
5.3.3.Recursos F isioterapêuticos No T rabalho De Parto
Rubneide Barreto Silva Gallo, Licia Santos Santana e Silvana Maria Quintana
5.3.4.Partograma
5.3.5. Assistência Ao Período E xpulsivo
Alessandra Cristina Marcolin, Caio Antonio de Campos Prado e Silvana Maria Quintana
5.3.6.Parto V aginal Assistido
a) Parto Fórcipe
Claudia de Oliveira Baraldi e Silvana Maria Quintana
b) V ácuo E xtrator
5.3.7. A valiação da vitalidade fetal
Alessandra Cristina Marcolin
5.3.8.Indução De T rabalho De Parto
Carolina Sales Vieira e Silvana Maria Quintana
5.3.9. Assistência Ao Parto Cesárea
Luiz Augusto Beltramin Martins e Ricardo de Carvalho Cavalli
5.3.10. Assistência ao 3º e 4º Períodos
Alessandra Cristina Marcolin e Silvana Maria Quintana
5.4.Assistência Ao Puerpério Ou Pós-Parto
5.5.Alojamento Conjunto
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-EERP
5.6.Assistência À Amamentação
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-EERP
5.7.Anticoncepção Na Alta Hospitalar
Carolina Sales Vieira, Antônio Emídio Sorrentino e Silvana Maria Quintana
5.8.Alta Hospitalar
5.9. Retorno De Puerpério E Do Recém-Nascido (RN)
6. I N T E R C O R R Ê N C I AS D A G EST A Ç Ã O
6.1 Sangramento de 1º trimestre
6.2 Crise H ipertensiva E E clâmpsia
6.3.Corioamniorrexe Prematura
Caio Antonio de Campos Prado e Silvana Maria Quintana
6.4. Trabalho De Parto Pré-termo
6.5. Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação
Mauricio Tsuguio Kobayashi e Silvana Maria Quintana
6.6. Distócias
6.7. Óbito fetal
Alessandra Cristina Marcolin
6.8. Prevenção e correção de tocotraumatismos maternos
Luiz Gustavo de Oliveira Brito e Silvana Maria Quintana
7. I N T E R C O R R Ê N C I AS N O PU E RPÉ R I O
7.1.Processos Infecciosos
Conrado Milani Coutinho e Silvana Maria Quintana
7.2.Hemorragia Pós-Parto
8. ASSIST Ê N C I A O BST É T R I C A SE G U R A E G E R E N C I A M E N T O D E
SI T U A Ç Õ ES D E C R ISE
9. PR O T O C O L O D O C E N T R O D E P L A N E J A M E N T O F A M I L I A R
10. PR O T O C O L O D O A M B U L A T Ó R I O D E C I R U R G I A
G I N E C O L Ó G I C A E C I R U R G I A E N D OSC Ó PI C A
11. PR O T O C O L OS D A C O M ISSÃ O D E C O N T R O L E D E I N F E C Ç Ã O
H OSPI T A L A R (C C I H)
Silvia Nunes Szente Fonseca, Silvana Maria Quintana e Gilberto Gaspar
12.PR O T O C O L O D A E Q U IP E D E P E D I A T R I A E N E O N A T O L O G I A
Revisores
Dra. Cristina Gardonyi Carvalheiro
Dra. Maria Graziela de Simone Brito
Dra. Patricia Fernanda Carrenho Ruiz
Dr. Walter Santoro Júnior
12.1.Reanimação Neonatal
12.2. Cuidados ao recém-nascido em sala de parto
12.3.Práticas Do Alojamento Conjunto
12.3.1. Primeira evolução do recém-nascido
Dra.Simone Arenales de Lima
12.3.2. C uidados com a pele do recém-nascido
Dra. Fernanda Beolchi Gatti e Dr. Walter Santoro Júnior
12.3.3. Perda ponderal excessiva em recém-nascido a termo
Dra. Diana Albuquerque Sato.e Dr. Walter Santoro Júnior
12.3.4. Icterícia No Período Neonatal
Dra. Maria Caroline Frigo Castaldi
12.3.5. H ipoglicemia No Período Neonatal
Dr. Philippe Pinheiro de Paiva
12.3.6. Diagnóstico diferencial da taquipnéia em recém-nascidos
Dra. Juliana Arenas de Carvalho
12.3.7. C ardiopatias congênitas no período neonatal
Dr. Edward Ken Sugo
12.3.8. Toxoplasmose congênita ± A bordagem inicial e seguimento de casos .
suspeitos
12.3.9. . Sífilis congênita ± abordagem inicial e seguimento de casos suspeitos
12.3.10. Poliglobulia
12.3.11. E liminações fisiológicas
12.3.12. O recém-nascido pré-termo tardio
Dra. Michelle. Dib Murad e Dra. Patricia Fernanda Carrenho Ruiz
12.3.13. T riagem visual e auditiva
12.3.14. O vínculo afetivo no binômio materno-filial
12.4. A lta Hospitalar
13. A N E X OS
13.1. Manual Do Acompanhante
13.2. Cursos Oferecidos As Gestantes E Puérperas
13.3. Orientações F ornecidas As Pacientes Do Centro De Referência Da
Saúde Da Mulher De Ribeirão Preto-Mater
13.3.1. Orientações De Pré-Natal
13.3.2. Orientações Para As Para As Gestantes Susceptíveis Para
Toxoplasmose
13.3.3. Orientações Para Gestantes do Projeto Nascer
13.3.4. Orientações Para Gestantes Que Serão Submetidas A Indução Do
Trabalho De Parto
13.3.5. Orientações para gestantes que internarão para cesárea
13.3.6. Orientações para alta de puérperas (Pós-Parto Vaginal ou Pós-
Cesárea)
13.3.7. Orientações para a consulta de puerpério de 30 a 40 dias
13.4. Termos de consentimento
13.4.1. Termo de consentimento Pós-Informação para uso do Implanon no
Pós-Parto imediato
13.4.2. Modelo de termo de responsabilidade para alta a pedido do paciente
13.5. Protocolo dos ambulatórios de gestação de alto risco do H C F MRP-USP
13.6. F luxos administrativos estabelecidos no CRSM-Mater
13.6.1.Intercorrências clínicas, assistenciais, disciplinares e/ou éticas no
CRSM-Mater
13.6.2. Utilização de sangue e hemoderivados no CRSM-Mater
13.6.3. Referência de casos graves para unidade de atenção terciária-E U-
H C F MRP-USP
13.6.4. Pós-operatório e condução de intercorrências em cirurgias
ginecológicas realizadas no CRSM-Mater
13.6.5. Saúde Mental: assistência interdisciplinar-Situações ambulatoriais que
necessitam seguimento na saúde mental durante ciclo grávido puerperal
13.6.6. Saúde Mental: assistência interdisciplinar- Situações no alojamento
conjunto que necessitam seguimento na saúde mental durante ciclo grávido
puerperal
13.6.7.Agendamento de consultas de puerpério
13.6.8.E ncaminhamento das pacientes da DRS XI I I para Planejamento
familiar no CRSM-Mater
13.6.9.Condução dos casais que desejam laqueadura tubárea no CRSM-Mater
13.7. F L U X O G R A M AS
F luxograma 1- F atores determinantes da assistência pré-natal de qualidade e
humanizada
F luxograma 2- Esquema vacina dupla adulto na gestação
F luxograma 3- Esquema para diagnóstico e seguimento dos quadros de anemia
durante a gestação
F luxograma 4 - Roteiro para rastreio e diagnóstico do Diabetes gestacional sem
fator de risco
F luxograma 5 - Rastreamento de D M G em pacientes com fatores de risco
F luxograma 6 - Roteiro para rastreio e diagnóstico da sífilis na gravidez
F luxograma 7 - Roteiro para rastreio e diagnóstico da toxoplasmose na gravidez
F luxograma 8 - Roteiro para rastreio e diagnóstico da bacteriúria assintomática na
gravidez
F luxograma 9 - Assistência pré-natal estendida ao parceiro: panorama ideal
F luxograma 10 - O ferecimento de contracepção no pós-parto imediato
F luxograma 11 - O ferecimento de contracepção na alta hospitalar
F luxograma 12 - C ausas sangramento 1º trimestre gestacional
F luxograma 13 - A bordagem da gestante com crise hipertensiva
F luxograma 14 - Conduta para corioamnior rexe prematura
F luxograma 15 - Profilaxia intra-parto para E G B baseada em fatores de risco
F luxograma 16 - Conduta para corioamnior rexe prematura a termo em relação a
profilaxia para E G B
F luxograma 17 - C ausas sangramento da 2ª metade da gravidez
F luxograma 18 - A bordagem na hemor ragia pós-parto: prevenção e tratamento
F luxograma 19 - A bordagem racional para indicação dos métodos contraceptivos
reversíveis de alto custo
F luxograma 20 - Diagnóstico da incontinência urinária
F luxograma 21 - Conduta na incontinência urinária por lesão intrínseca do
esfíncter uretral
F luxograma 22 - Conduta na incontinência urinária por bexiga hiperativa
F luxograma 23 - Conduta no leiomioma uterino
F luxograma 24 - A tendimento da M U L H E R A PÓS a menopausa com
F luxograma 25- Recomendações Especificas
F luxograma 26 - F luxograma de manejo da hipoglicemia neonatal
F luxograma 27 - F luxograma De M anejo De Desconforto Respiratório
F luxograma 28 - F luxograma geral de decisão sobre a abordagem inicial de R N
assintomático com suspeita de toxoplasmose congênita
13.8. Q U A D R OS
Q uadro 1- Rotina dos exames solicitados durante a assistência pré-natal de acordo
com o trimestre gestacional
Q uadro 2 - Esquemas terapêutico das principais verminoses durante a gestação
Q uadro 3 - G anho de peso materno ( Kg) recomendado
Q uadro 4 - Dieta de 2000 caloria fracionadas em 5 refeições
Q uadro 5 - A limentos para substituição dos grupos A e B
Q uadro 6 - A limentos para substuição dos grupos C , D e E
Q uadro 7 - A limentos para substiuição dos grupos F, G e H
Q uadro 8 - Índice de Bishop modificado (1964)
Q uadro 9 - Diagnóstico diferencial entre falso e verdadeiro trabalho de parto
Q uadro 10 - Protocolo assistencial utilizando os recursos não farmacológicos na
fase ativa do trabalho de parto
Q uadro 11 - Definição de período expulsivo prolongado de acordo com o A C O G
Q uadro 12 - T ipos de fórcipe utilizados
Q uadro 13 - C lassificação da L B da F C F
Q uadro 14 - C lassificação da variabilidade da F C F
Q uadro 15 - Parâmetros e interpretação do Índice C ardiotocométrico de
Q uadro 16 - Pontuação obtida no PB F, sua interpretação obstétrica e conduta
Q uadro 17 - C lassificação da F requência C ardíaca F etal Intraparto (National
Institute of H ealth, 2009)
Q uadro 18 - C aracterísticas dos lóquios
Q uadro 19 - Modelos de prescrição para o puerpério
Q uadro 20 - Especificações das dietas de acordo com a forma de perparo dos
alimentos
Q uadro 21 - T ipos de dietas de acordo com o tipo de restrição de substâncias no
preparo dos alimentos
Q uadro 22 - V antagens do aleitamento materno para a mulher, para a criança e
para a família e sociedade
Q uadro 23 - A ções para promoção do aleitamento materno
Q uadro 24 - &RUUHODomRHQWUH,*QtYHLVGHȕ+&*HPDUFDGRUHV
ultrassonográficos.
Q uadro 25 - Diagnóstico diferencial e conduta para os diferentes tipos de aborto
Q uadro 26 - F atores de risco ante e intraparto para rotura uterina
Q uadro 27 - F atores associados às lacerações de terceiro ou quarto graus
Q uadro 28 - E quipe obstétrica de médicos, assistentes e residentes do C RSM-
M ater
Q uadro 29 - Pontuação para avaliar risco de tromboembolismo pulmonar
Q uadro 30 - Conduta de acordo com a classificação do risco de T V P/T E P
Q uadro 31 - Cor relação entre achados histeroscópicos e as fases do ciclo menstrual
Q uadro 32 - C lassificação do leiomioma intracavitário
Q uadro 33 - C ategorias das massas anexiais
Q uadro 34 - C lassificação de risco segundo os achados da ultrassonografia
morfológica.
Q uadro 35 - A chados clínicos, ultrassonográficos e laboratoriais caracterisiticos
das massas anexiais
Q uadro 36 - Principais causas de desconforto respiratório agudo no período
neonatal
Q uadro 37 - T T R N: taquipnéia transitória do recém-nascido, R N T : recém-nascido
de termo, R NPT : recém-nascido pré-termo, D M H : doença de membranas hialinas,
RP M O : rotura prematura das membranas, A T B : antibiótico, SA M : síndrome de
aspiração meconial, H PP: hipertensão pulmonar persistente, C O T : cânula
orotraqueal
13.9. M N E M Ô N I C OS
M N E M Ô N I C O A LSO 1 - P A R T O F Ó R C IPE
M N E M Ô N I C O A LSO 2 - V Á C U O E X T R A T O R
M N E M Ô N I C O A LSO 3 - C T G I N T R A-PA R T O
M N E M Ô N I C O A LSO 4 - D IST Ó C I A D E O M B R O
13.10. F I G U R AS
F igura 1 - M anobras de L eopold Z weifel (retirada do M anual T écnico Pré-natal e
Puerpério-A tenção Q ualificada e H umanizada. M inistério da Saúde, 2006)
F igura 2 - C arimbo padronizado para evolução das consultas de pré-natal
F igura 3 - G ráfico para registro do ganho de peso materno durante a gestação ±
C urva de A talah
F igura 4 - G ráfico para registro do ganho de peso
F igura 5 - Imagens microscópicas de cristalização do líquido amniótico em lâminas
F igura 7 - Estreito médio da bacia obstétrica (ponto zero de De L E E)
F igura 6 - Estreito superior da bacia obstétrica e avaliação da conjugata obstétrica
pelo toque vaginal Retirado de O bstetrícia F undamental ± Rezende &
Montenegro, 2003
F igura 8 - Estreito inferior da bacia obstétrica e ângulo subpúblico
F igura 9 - G ráfico das diferentes fases do período de dilatação
F igura 10 - Recorte do partograma utilizado no C entro de Referência-M ater
referente a identificação da parturiente e principais dados clínicos e obstétricos
referente ao diagnóstico de bossa
referente ao número e intensidade das contrações uterinas
referente a F C F, a integridade das membranas coriomnióticas e características do
L A
F igura 17 - Partograma utilizado no C entro de Referência-M ater com as
informações referentes a presença do acompanhante, a conduta obstétrica definida
a cada avaliação e os dados do avaliador
F igura 18 - Assoalho pélvico
F igura 19 - Fórcipe Simpson B raun. Detelhe da articulação Inglesa.
F igura 20 - Fórcipe Simpson B raun. A mpla curvatura pélvica na colher acima e
curvatura cefálica entre as colheres articuladas abaixo.
F igura 21 - ³&KHFN/LVW´GDSHJDLGHDO
F igura 22 - T ração suave para desprendimento do pólo cefálico. (E xtraído de
W illians O bstetrícia ± 20ª edição)
F igura 23 - C ardiotocografia ante-parto evidenciado padrão sinusoidal
F igura 24- Desaceleração Precoce
F igura 25 - Desaceleração T ardia
F igura 26 - Desaceleração variável
F igura 27 - M assagem do corpo uterino no manejo ativo do 3º período
F igura 28 - Involução normal do útero pós-parto
F igura 29 - Níveis de magnésio sérico (mg/dl)
F igura 30 - Demonstração da técnica de medida do comprimento do colo uterino
ao UST V
F igura 31 - Formatos de funis do colo uterino a ultrassonografia transvaginal
F igura 32 - Desenho esquemático ilustrando o sangramento no DPPN I
F igura 33 - C lassificação da Placenta Prévia
F igura 34 - T ipos de rotura uterina quanto a localização e di reção
F igura 35 - Diagnóstico das distócias de acordo com a fase do trabalho de parto
F igura 36 - Partograma ilustrando a Distócia fase ativa prolongada
F igura 37 - Partograma ilustrando a Distócia parada secundária da dilatação
F igura 38 - Partograma ilustrando a Distócia parto taquitócico ou precipitado
F igura 39 - Partograma ilustrando a Distócia parada secundária da descida
F igura 40 - Partograma ilustrando a Distócia período expulsivo prolongado
F igura 41 - Desenho esquemático das manobras internas para a distócia de ombro
(A LSO)
F igura 42 - Niveis de Icterícia
13.11. T A B E L AS
T abela 1 V alores do Indice de L iquido A mniótico (I L A) durante a gestação normal
T abela 2 ± V alores de Referência para medidas seriadas
T abela 3 ± V alores do Indice de Pulsatilidade (IP)
T abela 4 ± Condições Potencialmente ameaaçadores da vida
T abela 5 ± C ritérios de near miss materno
T abela 6 ± Números de óbitos
T abela 7 ± Definições de casos de infecção por Toxoplasma gondii em gestantes
1. H IST Ó R I C O
A história do Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater

(CRSM-Mater) está umbilicalmente ligada à história da Fundação Maternidade Sinhá
Junqueira (FMSJ) e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo (FMRPUSP). Esta ligação teve início com as atividades sociais de Theolina
de Andrade Junqueira, conhecida como Sinhá Junqueira. Dona Sinhá Junqueira foi
herdeira de um grande parque açucareiro da região de Ribeirão e tornou-se conhecida
devido aos seus esforços para que a população carente de recursos econômicos,
especialmente as mulheres grávidas, recebesse adequada assistência a saúde. Em sua
trajetória, Dona Sinhá Junqueira aplicou parte de seus recursos financeiros em um
respeitável trabalho de assistência social de amparo às gestantes e crianças carentes,
principalmente dentro de um contexto hospitalar.
Dentre suas ações, Dona Sinhá instituiu a Fundação Maternidade Sinhá Junqueira
em 1947. Em 1954 esta Fundação iniciou a construção da sua maternidade e, ao término
da obra decidiu cedê-la, em regime de comodato, à FMRPUSP. Após vinte anos de
cessão do prédio e ao fim do contrato de comodato, o Governo do Estado de São Paulo
desapropriou o imóvel. Com os recursos recebidos da desapropriação, a Fundação
construiu outra maternidade denominada Maternidade Sinhá Junqueira, direcionada aos
usuários da saúde suplementar, que foi inaugurada em 8 de março de 1984.
Em 1988, em consonância com as atividades sociais da sua fundadora, a FMSJ
construiu uma Unidade Básica de Saúde (UBS), localizada no Parque Ribeirão Preto,
sendo doada para a Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto, integrando a rede
básica de saúde deste município. Mantendo seu propósito social, a Fundação construiu
uma nova maternidade em terreno cedido em regime de comodato pela Prefeitura
Municipal de Ribeirão Preto. Situada no Complexo Aeroporto, região com mais de
150.000 habitantes, área identificada como de grande carência médico-hospitalar, a
MATER ± Maternidade do Complexo Aeroporto foi inaugurada em 8 de março de 1998
com objetivo de atender unicamente pacientes oriundas do SUS. Desde a sua
inauguração, a Mater prestou assistência de qualidade às gestantes carentes de Ribeirão
Preto e região. Para viabilizar a qualidade da assistência de saúde, sua mantenedora, a
Fundação Maternidade Sinhá Junqueira, contava com a parceria estabelecida com a
FMRPUSP e Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
(EERPUSP). Entretanto, a dificuldade de manter uma instituição hospitalar unicamente
13
com os recursos provenientes do SUS tornou imperiosa a busca de alternativas para que
a Mater não tivesse qualquer redução no número de atendimentos e na qualidade da
assistência. Em dois de março de 2009 o Presidente da FMSJ, Dr João Paulo Musa
Pessoa, doou a Mater para a Secretaria Estadual de Saúde do Estado de São Paulo
repetindo a história referida previamente. A partir desta data, foi ampliada a assistência
prestada a população de Ribeirão Preto e região e a Mater foi transformada em Centro
de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater.
14
2. M ISSÃ O , V ISÃ O E V A L O R ES
M ISSÃ O : Prestar assistência às diferentes fases da vida reprodutiva das mulheres de
Ribeirão Preto e região com qualidade e profissionalismo, aplicando todos os recursos
técnicos, científicos e humanos disponíveis. Valorizar o atendimento humanizado
contribuindo para manter ou melhorar a saúde destas mulheres. Colaborar na formação
e capacitação de profissionais da área da saúde para a assistência de qualidade à saúde
da mulher
V ISÃ O : Tornar a instituição capaz de oferecer assistência integral à saúde das mulheres
de Ribeirão Preto e região
V A L O R ES: Ética, competência, cordialidade, humanização da assistência;

comprometimento institucional, compromisso com a qualidade
15
3. D E Z PASSOS D O H OSPI T A L A M I G O D A C R I A N Ç A (I H A C)
Passo 1: Ter norma escrita sobre o aleitamento materno, que deve ser transmitida
rotineiramente para toda a equipe.
Passo 2: Treinamento da equipe de saúde.
Passo 3: Educação no pré-natal (orientar as gestantes sobre as vantagens e o manejo
do aleitamento materno).
Passo 4: Início precoce de aleitamento materno (ajudar as mães a iniciar o
aleitamento materno na 1ª meia hora após nascimento para parto normal e 1 hora no
parto cesárea).
Passo 5: Ajudar as mães para aleitamento materno (mostrar as mães como
amamentar e como manter a lactação, mesmo se vier a ser separados de seus filhos).
Passo 6: Aleitamento exclusivo (não dar ao RN nenhum alimento ou bebida além do
leite materno).
Passo 7: Alojamento conjunto (permitir que a mãe e o bebê permaneçam juntos 24
horas por dia).
Passo 8: Aleitamento materno sob livre demanda.
Passo 9: Nenhuma chupeta ou mamadeira.
Passo 10: Alta hospitalar (apoio às mães após alta)
16
4. H U M A N I Z A Ç Ã O D A ASSIST Ê N C I A A O C I C L O G R Á V I D O -PU E RPE R A L
E R E C É M-N ASC I D O
A assistência à saúde da mulher e do recém-nascido, em especial durante a

gestação e no período neonatal, deve ter como características essenciais a qualidade e a
humanização. É dever dos serviços e profissionais de saúde acolher com dignidade a
mulher e o recém-nascido, enfocando-os como sujeitos de direitos.
³Considerar o outro como sujeito e não como objeto passivo da nossa atenção
é a base que sustenta o processo de humanização´.
É fundamental que todos os profissionais atuantes no CRSM-Mater entendam e

incorporem ao cotidiano o significado de humanização. Assistência humanizada
consiste na valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção
de saúde: usuários(as), trabalhadores(as) e gestores(as); assim como as inter-relações:
fomento da autonomia e protagonismo desses sujeitos; a co-responsabilidade entre eles;
o estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de
gestão; identificação das necessidades sociais de saúde; mudança nos modelos de
atenção e gestão; compromisso com a ambiência, melhoria das condições de trabalho e
de atendimento. A atenção com qualidade e humanizada depende da provisão dos
recursos necessários, da organização de rotinas com procedimentos comprovadamente
benéficos, evitando-se intervenções desnecessárias, e do estabelecimento de relações
baseadas em princípios éticos, garantindo-se privacidade e autonomia e compartilhando-
se com a mulher e sua família as decisões sobre as condutas a serem adotadas. O
acolhimento, aspecto essencial da política de humanização, implica na recepção da
mulher desde sua chegada na unidade de saúde, responsabilizando-se por ela, ouvindo
suas queixas, permitindo que ela expresse suas preocupações, angústias, garantindo
atenção resolutiva e articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da
assistência, quando necessário. Cabe à equipe de saúde, buscar compreender os
múltiplos significados da gestação para aquela mulher e sua família, notadamente se ela
for adolescente. O contexto de cada gestação é determinante para o seu
desenvolvimento, bem como para a relação que a mulher e a família estabelecerão com
a criança, desde as primeiras horas após o nascimento. Interfere, também, no processo
de amamentação e nos cuidados com a criança e com a mulher. Um contexto favorável
17
fortalece os vínculos familiares, condição básica para o desenvolvimento saudável do
ser humano.
É cada vez mais freqüente a participação do pai no pré-natal, devendo sua
presença ser estimulada durante as atividades de consulta e de grupo, para o preparo do
casal para o parto. A gestação, o parto, o nascimento e o puerpério são eventos
carregados de sentimentos profundos, momentos de crises construtivas, com forte
potencial positivo para estimular a formação de vínculos e provocar transformações
pessoais. É importante acolher o(a) acompanhante de escolha da mulher, não
oferecendo obstáculos à sua participação no pré-natal, no trabalho de parto, parto e pós-
parto. O benefício da presença do(a) acompanhante já foi comprovado. Vários estudos
científicos, nacionais e internacionais, evidenciaram que as gestantes que tiveram a
presença de acompanhantes se sentiram mais seguras e confiantes durante o parto. Foi
reduzido o uso de medicações para alívio da dor, a duração do trabalho de parto e o
número de cesáreas. Além disso, alguns estudos sugerem a possibilidade de outros
efeitos, como a redução dos casos de depressão pós-parto.
O diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepção de quem
acompanha o pré-natal são condições básicas para que o saber em saúde seja
colocado à disposição da mulher e da sua família ± atores principais da gestação e
do parto. Uma escuta aberta, sem julgamento nem preconceitos, que permita à mulher
falar de sua intimidade com segurança, fortalece a gestante no seu caminho até o parto e
ajuda a construir o conhecimento sobre si mesmo, contribuindo para um parto e
nascimento tranqüilos e saudáveis.
Na prática cotidiana dos serviços de saúde, o acolhimento se expressa na relação
estabelecida entre os profissionais de saúde e os(as) usuários(as), em atitudes como: os
profissionais se apresentando, chamando os(as) usuários(as) pelo nome, informando
sobre condutas e procedimentos a serem realizados, escutando e valorizando o que é
dito pelas pessoas, garantindo a privacidade e a confidencialidade, incentivando a
presença do(a) acompanhante, entre outras atitudes. O acolhimento, portanto, é uma
ação que pressupõe a mudança da relação profissional/usuária. O acolhimento não é um
espaço ou um local, mas uma postura ética e solidária. Desse modo, ele não se constitui
como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer em todos os locais e
momentos da atenção à saúde.
18
5. PR O T O C O L OS D E C O N D U T AS ASSIST E N C I A IS
5.1. A tenção Pré-Natal: Consiste no conjunto de medidas diagnósticas,

preventivas e curativas, que os profissionais de saúde introduzem e/ou
recomendam durante a gestação visando a estruturação hígida do concepto e a
manutenção e/ou melhora das condições de saúde física e mental da gestante.
Quanto melhor a qualidade da assistência pré-natal, mais reduzida será a taxa de
mortalidade materna e perinatal. O sucesso da atenção pré-natal depende:
F luxograma 1- Fatores determinantes da assistência pré-natal de qualidade e humanizada
Felizmente 90% das gestações são de baixo risco materno e perinatal, ou seja,
iniciam, evoluem e terminam sem complicações. Os 10% restantes são gestações de alto
risco materno e/ou perinatal ou por já apresentarem problemas desde seu início ou por
desenvolverem doenças durante a evolução da gravidez. Vários autores já tentaram
determinar o risco obstétrico da paciente, porém não há fórmula ideal, SENDO O
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL A PRINCIPAL FERRAMENTA PARA A
DETERMINAÇÃO DO RISCO.
A T E N Ç Ã O : A avaliação de risco materno-fetal NÃO é uma medida a ser

utilizada uma única vez, mas um procedimento continuado ao longo da gestação e do
trabalho de parto. Complicações podem ocorrer a qualquer momento, determinando a
necessidade de encaminhar a gestante para um nível de assistência com maior
complexidade.
19
5.1.1. Projeto Nascer: consiste na realização das consultas de pré-natal de baixo
risco após a 36ª semana de gestação. As gestantes são referenciadas da Unidade
Básica de Saúde (UBS), para o Centro de Referência e o principal objetivo é
proporcionar a gestante conhecer o ambiente e as equipes que prestarão a
assistência ao momento do parto. No Centro de Referência, a grávida também
poderá participar de cursos de gestantes da instituição, conhecer a sala de parto e as
equipes que atuam na instituição. A gestante, quando encaminhada para o Projeto
Nascer, já deve ter realizado todos os exames da rotina pré-natal. Na falta de algum
exame, este deverá ser solicitado pela equipe do Centro de Referência da Saúde da
Mulher de Ribeirão Preto-Mater. Silvana Maria Quintana
x C ASO N O V O/1ª C O NSU L T A
a) A namnese: deve ser bem elaborada obtendo o maior número de informações. O

ambulatório de pré-natal do Centro de Referência-Mater possui uma ficha padronizada
para registro destas informações.
a1) Identificação da paciente: sempre chamar a paciente pelo nome e calcular a idade
cronológica.
a2) Antecedentes familiares: identificar familiares hipertensos, diabéticos, com doenças

auto-imunes, cardiopatas, parentes de 1º grau que apresentaram pré-
eclâmpsia/eclâmpsia, gemelaridade, distócias no parto e doenças infecto-contagiosas
(tuberculose, Hepatites B e C, Sida e sífilis).
a3) Antecedentes pessoais: doenças comuns da infância, vacinações, alergias, cirurgias,

tratamentos clínicos prévios a gestação e no decorrer desta, doenças psiquiátricas,
doenças infecto-contagiosas e hábitos (fumo, álcool e uso de drogas ilícitas)
a4) Antecedentes obstétricos: número de gestações, intervalo entre elas, evolução no

pré-natal (diabete, parto pré-termo, restrição de crescimento intra-útero ou baixo peso
ao nascer, pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, anomalias congênitas no recém-nascido, óbito
fetal ou neonatal), via do parto e, se cesárea, qual foi a indicação e há quanto tempo foi
realizada, tempo do trabalho de parto, condições do recém-nascido e evolução neonatal.
Questionar a evolução do puerpério como depressão e infecções e a experiência com a
amamentação.
20
a5) Gestação atual:
x Avaliar a evolução da atenção pré-natal recebida até a chegada ao Centro de

Referência-Mater
x Escutar as queixas e avaliar se estão relacionadas com as mudanças fisiológicas
da gravidez. Explicar à gestante que estas mudanças são fisiológicas a deixará
mais tranqüila, pois ao compreender o processo a paciente aceitará melhor os
sintomas.
x Questionar movimentação fetal
x Questionar queixas: intestinais, urinárias, digestivas, perdas vaginais, edema e
cólicas.
x Abordar aspectos psicológicos e sociais: gravidez programada ou não, medos e
tabus
x Promover aderência às consultas de pré-natal
x Estimular a participação do parceiro ou familiares
b) Exame físico: geral, ginecológico e obstétrico
b1) Geral:
x Peso e altura, calcular Índice de Massa Corpórea (IMC) e colocar no gráfico

existente na ficha de pré-natal
x Mucosas e cavidade oral (dentes e gengivas)
x Pressão arterial e pulso
x Ausculta cardíaca e pulmonar
x Avaliação do estado nutricional
x Avaliação dos membros inferiores (varizes e edema)
A T E N Ç Ã O : Medida da Pressão arterial (PA): paciente deve estar sentada há pelo

menos 5 minutos (sem compressão da veia cava inferior), antebraço direito apoiado na
altura do précórdio, manguito dois dedos transversos acima do bordo do cotovelo. De
acordo com o National High Blood Education Program (NHBEP), 2000:
-Pressão Arterial Sistólica (PAS): corresponde ao 1º som ou ruído de Korotkoff
21
-Pressão Arterial Diastólica (PAD): corresponde ao 5º som ou ruído de Korotkoff
(desaparecimento das bulhas). Se não houver desaparecimento das bulhas deve-se
considerar a PAD como abafamento das bulhas ou 4º ruído.
b2- Exame ginecológico: embora não seja a rotina para as gestantes encaminhadas
acima de 36 semanas no Projeto Nascer, quando realizado segue o mesmo roteiro das
pacientes não grávidas.
x Exame das mamas: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação dos linfonodos,
palpação das glândulas mamárias e expressão. Na gravidez as mamas apresentam
importantes modificações como proliferação das glândulas, aumento do volume,
edema, vasodilatação (Rede de Haller), aumento da pigmentação da aréola primária e
aparecimento da aréola secundária e hipertrofia das glândulas sebáceas do mamilo
(Tubérculos de Montgomery). O profissional de saúde deve avaliar os mamilos e
fornecer as orientações para cuidados com as mamas e amamentação (ver capítulo
amamentação)
x Exame pélvico: genitais externos, especular, coleta de colpocitologia e toque. A
avaliação dos genitais externos e internos evidencia aumento da pigmentação cutânea
e coloração arroxeada das mucosas. O conteúdo vaginal pode estar aumentado. Não
há restrição para coleta da citologia endocervical durante a gestação.
b3- Exame obstétrico: abdômen: inspeção, palpação, mensuração da altura uterina e

ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF)
x Inspeção: cicatrizes, estrias, linha nigra , alterações na cicatriz umbilical e tensão

abdominal
x Palpação: Devem ser realizadas as manobras de Leopold-Zweifel para definição da
atitude, situação, posição e apresentação fetal, conforme demonstradas na Figura 1.
-1ª manobra: visa determinar a altura do fundo uterino. O profissional está de
frente para a gestante e com o bordo cubital de ambas as mãos, determina a
curvatura do fundo uterino
-2ª manobra: permite identificar a situação e posição fetais. Profissional está de

frente para a gestante e desliza as mãos do fundo uterino palpando as laterais do
órgão em direção ao pube da paciente para sentir o dorso e as pequenas partes
fetais.
22
-3ª manobra: permite diagnosticar a apresentação fetal e sua altura em relação ao
estreito superior da bacia materna. Profissional está de frente para a gestante e
com os dedos médio/indicador e polegar da mão direita apreende o pólo fetal
realizando movimentos de lateralidade.
-4ª manobra: avalia se a escava materna está preenchida pela apresentação fetal. O
profissional se posiciona de costas para a gestante e com as extremidades dos
dedos tenta elevar a apresentação fetal.
F igura 1 - M anobras de L eopold Z weifel (reti rada do M anual Técnico Pré-natal e Puerpério-A tenção Q ualificada e H umanizada. M inistério
da Saúde, 2006)
x Mensuração da altura uterina (AU): método propedêutico fácil, barato e acessível.

Quando realizada de forma seriada pelo mesmo examinador retrata o
desenvolvimento fetal intra-útero. Deve ser realizada após a 16ª-18ª semana de
gestação com a paciente em decúbito dorsal, útero na linha média e a bexiga vazia.
A fita métrica será estendida do bordo superior da sínfise púbica até o fundo uterino
delimitado pela borda cubital da mão esquerda (sem comprimir o fundo uterino).
Entre 18 e 32 semanas existe boa associação entre a medida da AU le a IG e neste
período espera-se que a altura uterina aumente 1cm por semana (4cm/mês). A
anotação das medidas da AU em gráfico proporciona uma visão do
desenvolvimento fetal nas curvas dos percentis 10, 50 e 90.
x Ausculta Batimentos Cardíacos Fetais (BCF): com o sonnar doppler é possível
auscultar os BCF a partir da 12ª semana de gravidez (exceto em obesas). Os BCF
são assincrônicos com os maternos e variam entre 110 e 160 batimentos por
minuto.
23
c) Exames laboratoriais na assistência pré-natal: ao chegar para o Projeto Nascer a
gestante já deve ter realizado os exames de rotina para a atenção pré-natal que estão
expostos a seguir.
c1) Primeira consulta de pré-natal no Projeto Nascer : checar a realização e os
resultados dos seguintes exames:
x Realizados no início do pré-natal:
1. Tipo sanguíneo e fator Rh
2. Urina tipo I
3. Urocultura e antibiograma
4. Hemograma
5. Glicemia de jejum
6. Exame parasitológico de fezes
7. Exame preventivo de Câncer do colo uterino
8. Sorologia para sífilis (VDRL)
9. Sorologia ELISA anti-HIV
10. Sorologia para hepatite B (HBsAg)
11. Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM)
12. Ultrassom de 1º trimestre
x Realizados entre 24 a 28 semanas (até 34 semanas)

x Teste de tolerância com sobrecarga oral (TOTG) de 75g de glicose
(dextrosol)
x Pesquisa de anticorpos irregulares/Coombs indireto nas gestantes Rh negativo
x Realizados no 3º trimestre: Caso a paciente não tenha realizado, solicitar:

x Urocultura;
x Sorologia para sífilis (VDRL), HIV e HBsAg;
x Pesquisa de anticorpos irregulares/Coombs indireto nas gestantes Rh negativo
que não receberam a Imunoglobulina anti-D
A T E N Ç Ã O : Nas pacientes susceptíveis para toxoplasmose, a sorologia deve ser

repetida a cada dois (02) meses.
24
Q uadro 1- Rotina dos exames solicitados durante a assistência pré-natal de acordo com o trimestre gestacional
d) O rientações: Realizada a anamnese, o exame físico e solicitados os exames de

rotina, o profissional deverá fazer as orientações para manter ou melhorar a saúde da
gestante:
x Orientações alimentares: A alimentação deve ser saudável e balanceada
estimulando a ingestão de água e fibras. A gestante deve comer frutas, verduras e
legumes, tomar leite que contém nutrientes importantes para o crescimento fetal. A
gestação requer um aumento de 15% na ingesta calórica.
x Ganho de peso: Se a grávida estiver no peso ideal, ela deverá ganhar de 10 a 16 Kg.
Vários são os cálculos para o ganho de peso ideal (ver capítulo de orientação dietética
para gestante). Para as gestantes com IMC adequado, utilizamos a recomendação de
300 a 500 gramas por semana distribuídos ao longo da gestação. Até o final da fase
anabólica que ocorre em torno da 26ª/27ª, 70% do peso adquirido é da gestante e 30%
do feto e s. Esta relação se inverte a partir da 28ª semana, na chamada fase catabólica
materna, onde 70% do peso adquirido é do feto e s e 30% da mãe.
ATENÇÃO
O médico deve orientar a gestante do maior risco de desenvolver doenças associadas

com o aumento excessivo de peso como, por exemplo, diabetes.
25
Nos casos de necessidade de restrição de açúcares, o aspartame e os adoçantes
naturais como sucralose ou stévia podem ser utilizados. Orientações nutricionais
(quanto à qualidade e quantidade dos alimentos) prevenindo o ganho excessivo de
peso são fundamentais durante o pré-natal.
x Cuidados com as mamas: usar soutien que proporcione sustentação (pode tirar para
dormir), colocar as mamas no sol para evitar rachaduras nos mamilos. Bastam 20
minutos antes das 10 e após as 16 horas. Evitar cremes nos mamilos.
x Evitar estrias: após o banho, massagear o corpo com creme hidratante fazendo
movimentos circulares principalmente nas mamas, abdômen, nádegas e coxas por
aproximadamente 10 minutos. A predisposição genética é o fator predisponente
mais importante, porém as massagens e o ganho adequado de peso podem evitar o
aparecimento das estrias.
x Usar meia elástica: fundamental nas gestantes que já apresentam varizes, mas deve
ser recomendada para todas as grávidas. O ideal é iniciar com a média compressão
e vestir a meia ao acordar, antes de levantar da cama. Caso não seja possível, após
levantar da cama, a gestante deve deitar novamente, elevar as pernas por 10 a 15
minutos e vestir a meia.
x Hábitos da paciente: proibir o uso de álcool mesmo que ocasional, reduzir ou SE
POSSÍVEL abandonar o tabagismo ou uso de drogas ilícitas, orientar sobre os
malefícios da restrição calórica excessiva e atividade física exaustiva
x Atividade profissional: em princípio deve ser mantida, entretanto quando a gestante
necessita ficar muito tempo em posição ortostática, esforço físico intenso e
exposição profissional a agentes químicos, físicos e tóxicos deve-se recomendar
que seja designada para outra função.
x Atividade física: os exercícios podem ser recomendados em gestantes e a escolha
da atividade física deve levar em consideração a preferência da gestante. As
atividades físicas orientadas são as caminhadas, natação ou hidroginástica. Os
exercícios de alto impacto proporcionam maiores riscos de lesões articulares.
x Atividade sexual pode ser mantida durante a gestação. O repouso sexual só será
recomendado se houver intercorrência como sangramento ou trabalho de parto pré-
termo.
x Higiene corporal não difere da paciente não grávida. Não se recomenda a prática de
duchas vaginais
26
x Cuidados com dentes e gengivas: estimular a escovação e o uso do fio dental. Se
houver necessidade a grávida será avaliada pelo dentista e, na necessidade de
procedimentos, as recomendações são a utilização de anestésico local sem
vasoconstritor e RX com proteção do avental de chumbo
x Evitar ingerir medicamentos sem prescrição médica
x Cosmiatria
-Usar protetor solar diariamente: A grávida pode apresentar manchas
hipercrômicas principalmente na face (melasma) que poderão permanecer após o
término da gestação se não forem protegidas. A maioria dos protetores solares
utiliza o filtro químico (fator de proteção solar-FPS), sendo recomendado o FPS
30. Atualmente existem os bloqueadores físicos que contém titânio para
bloquear a ação da radiação Ultra-Violeta. O filtro solar deve ser reaplicado a
cada 2 horas.
-Pinturas de cabelo: após o 1º trimestre são liberadas as colorações que não
contém chumbo nem amônia.
-Depilação com cera: não há evidência de prejuízo durante a gestação
-Isotretinoína e ácido retinóico estão PROIBIDOS na gestação
-Drenagem linfática pode ser realizada
x Viagens: permitidas com a orientação de movimentação frequente dos membros
inferiores para evitar tromboses. Incentivar a gestante a usar cinto de segurança.
Viagens aéreas podem ser liberadas até a 34ª semana de gestação.
x Dirigir automóveis: não há proibição, mas o uso correto do cinto de segurança deve
ser estimulado
A T E N Ç Ã O : Estas orientações estão formuladas em linguagem adequada para a

paciente no capítulo 13.3.1
x Imunizações: Solicitar ou revisar a carteira de vacinação da gestante.

-Vacinação Antitetânica: É realizada para a prevenção do tétano no RN e para a
proteção da gestante, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com o
toxóide tetânico (TT). Após a 36ª semana, possivelmente não será realizada a dT,
pois é necessário o intervalo de 21 dias entre a aplicação e o parto para garantir a
proteção neonatal.
27
Cenários quanto a vacinação antitetânica:
a) Gestante com esquema vacinal não conhecido: recomenda-se realizar esquema

básico: três doses, podendo ser adotado um dos seguintes esquemas:
1ª Dose 2ª Dose * 3ª Dose
Precoce 30-60 dias depois da 1ª dose 180 dias após a 2ª dose
Precoce 60 dias depois da 1ª dose 60 dias após a 2ª dose
* Segunda dose deve ser aplicada até 21 dias, no máximo, antes da data provável do
parto.
b) Gestante com esquema vacinal incompleto: completar o esquema vacinal (1 ou 2

doses)
Na gestante que já recebeu uma ou duas doses da vacina contra o tétano (DPT, DT, dT
ou TT), deverão ser aplicadas mais duas ou uma dose da vacina dupla tipo adulto (dT)
ou, na falta desta, do toxóide tetânico (TT) para se completar o esquema básico de três
doses.
c) Gestante com esquema vacinal completo: Indicar dose de reforço durante a

gravidez se a última dose tem tempo maior ou igual há 5 anos. A dose de reforço deve
ser aplicada pelo menos três semanas antes do parto.
E feitos adversos mais comuns da vacina antitetânica: Dor, calor, vermelhidão e
enduração local, e febre.
Contra-indicações: A única contra-indicação é o relato, muito raro, de reação
anafilática seguindo-se à aplicação de dose anterior.
ATENÇÃO
Durante o pré-natal, o médico e todos os profissionais envolvidos (enfermagem,
assistente social, nutricionista, psicólogo, anestesista, pediatra, dentista,
fisioterapeuta), devem oferecer a complementação das informações em curso para
gestantes, facilitando que as pacientes possam tirar dúvidas sobre aleitamento,
puerpério e cuidados com recém-nascidos.
O preenchimento atualizado e legível do cartão de pré-natal, com todas as
informações e exames realizados, facilita a assistência adequada no momento do
parto ou em consultas de urgência.
28
F luxograma 2- Esquema vacina dupla adulto na gestação
x C O NSU L T AS D E R E T O R N O
A partir da 36ª semana a gestante será avaliada semanalmente ou com intervalo
mais curto se a equipe julgar necessário. A cada retorno as queixas e dúvidas da
paciente devem ser escutadas e valorizadas, o risco gestacional deve ser reavaliado, o
exame físico reavaliado, os exames laboratoriais avaliados e interpretados, o prontuário
e cartão de pré-natal preenchidos adequadamente, a conduta estabelecida e discutida
com a paciente e o retorno agendado. No retorno de pré-natal será utilizado, como
cabeçalho da consulta, o carimbo padronizado no Centro de Referência (figura 2).
F igura 2 - C arimbo padronizado para evolução das consultas de pré-natal
x O principal objetivo deste carimbo é a padronizar a evolução das anotações,

visto que o Centro de Referência participa como campo de estágio para os médicos
residentes do Hospital das Clínicas e alunos da graduação da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto e Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.
29
x O ganho de peso deve ser anotado em relação ao peso da última consulta, por
exemplo, aumentou 1Kg em 4 semanas. O ganho de peso em relação ao peso pré-
gestacional deve ser calculado e anotado no gráfico do impresso próprio.
x A data em que a paciente realizou o TOTG-75g é muito importante para

interpretação do rastreio adequado do Diabete Gestacional.
ATENÇÃO
O profissional deve estimular a gestante e acompanhante a participarem do curso de

gestante, oferecendo os diferentes dias que a atividade é realizada na instituição.
De acordo com os resultados de exames ou com a avaliação clínica que culmine com
diagnóstico de mudança de risco, isto é, a gestante passe a ser considerada de alto
risco, será necessário a referência para o Ambulatório de Gestação de Alto Risco do
Hospital das Clínicas da FMRPUSP. O profissional responsável pelo
encaminhamento deve preencher a ficha de referência com letra legível e com todos
os dados necessários para a equipe que receberá a paciente. A paciente deverá ser
agendada no Ambulatório específico do Setor de Gestação de alto risco do
HCFMRP-USP através do telefone (16) 3602-2000. As diferentes especialidades do
Ambulatório de Gestação de Alto Risco do Hospital das Clínicas da FMRPUSP estão
no capítulo 13.5.
L icença gestante: Para as gestantes que não apresentam intercorrências, a lei

brasileira orienta o fornecimento da licença gestante a partir da 36ª semana. Caso o
médico julgue necessário ele poderá afastar a gestante de suas atividades em
qualquer idade gestacional, porém não são permitidos atestados além de 24 horas
após a 36ª semana. O período clássico de afastamento para a licença gestante é de
120 dias e o objetivo desta licença é que a mãe amamente seu filho.
e) Interpretação e conduta frente aos resultados dos exames de pré-natal
e1)T ipo sanguíneo e fator Rh: A realização da tipagem sanguínea e fator Rh visa a
prevenção da Doença Hemolítica Perinatal (DHPN). Esta doença está associada à
incompatibilidade sanguínea mãe/feto, mas NÃO É EXCLUSIVA do antígeno Rh,
ainda que este seja o principal responsável. A DHPN também pode ocorrer por
anticorpos contra quaisquer outros antígenos do grupo sanguíneo.
30
C enário 1: gestante com tipo sanguíneo Rh negativo: solicitar o exame de Coombs
Indireto (CI) ou, conforme nomenclatura atual, Pesquisa de Anticorpos Irregulares
(PAI).
x CI positivo: o grupo sanguíneo específico do anticorpo deve ser identificado e,
de acordo com este resultado, a paciente deve ser referida ao pré-natal de alto
risco.
x Gestantes com fator Rh D e Du negativos, com CI negativo: este exame deve ser
realizado na 1ª consulta e repetido com 24 a 28 semanas. As pacientes Rh
negativas com CI negativo que receberam a imunoglobulina anti D durante a
gestação (28ª a 32ª semana) no início do 3º trimestre não repetirão o teste de
Coombs indireto até o parto.
A T E N Ç Ã O : Tipagem sanguínea da gestante com resultado D parcial ou D fraco: D

parcial é diferente do D fraco, pois enquanto o primeiro difere quantitativamente do
antígeno normal, o segundo difere qualitativamente. O D fraco apresenta menor número
de sítios antigênicos, causando uma reação de aglutinação mais fraca; neste caso, não
ocorre sensibilização pelo antígeno Rh (D fraco=Rh positivo). Já o D parcial apresenta
número normal de sítios antigênicos, mas faltam alguns epítopos causando reações de
aglutinações variadas. Neste caso pode haver sensibilização pelo antígeno Rh, isso
porque indivíduos em que falta parte do antígeno D, quando expostos ao antígeno D
completo, podem desenvolver anticorpos contra os epítopos ausentes. Logo, gestantes
com D parcial devem ser monitorizadas no pré-natal como se fossem Rh negativas e
devem receber imunoglobulina anti-D na 28ª semana e após o parto se a tipagem
sanguínea do RN for Rh positivo.
C enário 2: gestante com tipo sanguíneo Rh positivo que realizou exame de Coombs
Indireto (CI) ou, conforme nomenclatura atual, Pesquisa de Anticorpos Irregulares
(PAI).
x CI positivo: o grupo sanguíneo específico do anticorpo deve ser identificado e,
de acordo com este resultado, a paciente deve ser referida ao pré-natal de alto
risco.
31
x CI negativo: este exame deve ser realizado APENAS na 1ª consulta de pré-natal,
não sendo repetido posteriormente, pois, neste caso, o risco de DHPN por
antígenos irregulares é remoto.
A T E N Ç Ã O: O CI ou PAI não faz parte da rotina pré-natal das gestantes RH positivas
na Rede Municipal de Saúde
e2) H emograma
x 'RVDJHP +HPRJORELQD JGO DXVrQFLD GH DQHPLD 6XSOHPHQWDomR GH IHUUR D
partir da 14ª semana de gestação. A OMS recomenda a ingestão de 30mg de Ferro
Elementar. Na rede básica de saúde, há disponível o ferro na forma de sulfato
ferroso, na dose de 300mg, que corresponde a 60mg de ferro elementar (5mg Ferro
Elementar = 25mg Sulfato Ferroso). O Ministério da Saúde do Brasil orienta a
suplementação com ácido fólico associado ao sulfato ferroso, portanto prescreve-se
um comprimido de sulfato ferroso e 1 comprimido de ácido fólico (5mg) ao dia
durante toda a gestação. Recomenda-se ingerir antes das refeições.
x Hemoglobina <11g/dl e >8g/dl (anemia leve e moderada): tratar a anemia com três
drágeas de sulfato ferroso, via oral/dia e 1 comprimido de ácido fólico (5mg) ao dia.
Repetir a dosagem de hemoglobina no 3º trimestre. Se a hemoglobina atingir 11g/dl,
diminuir para dose de suplementação de sulfato ferroso (uma drágea ao dia) e manter
a dose de ácido fólico.
x Hemoglobina 8g/dl (anemia grave): referir ao pré-natal de alto risco.
32
F luxograma 3- Esquema para diagnóstico e seguimento dos quadros de anemia durante a gestação
e3) Rastreio do Diabetes Mellitus Gestacional (D M G)

Investigar fatores de risco em todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal. Os
fatores de risco a serem pesquisados são:
x ,GDGHPDWHUQDDYDQoDGD 35 anos)
x SobrHSHVRREHVLGDGH,0&30) antes da gravidez ou no primeiro trimestre, ou ainda,

ganho excessivo de peso na gravidez atual
x História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
x Crescimento fetal excessivo (macrossomia ou fetos GIG), polidrâmnio, hipertensão ou

pré-eclâmpsia na gravidez atual
x Antecedentes obstétricos de abortos de repetição, de malformações fetais, de morte fetal

ou neonatal, de macrossomia ou de DMG.
x Síndrome de ovários policísticos
x Uso de medicamentos que possam causar hiperglicemia
Duas opções são possíveis:
x Fator de risco ausente: realiza glicemia de jejum
33
x Fator de risco presente: realiza GTT 75g direto
F luxograma 4 - Roteiro para rastreio e diagnóstico do Diabetes gestacional sem fator de risco
(PFDVRGHJOLFHPLD85mg/dL, realizar prontamente GTT 75g. Caso a glicemia

de jejum esteja abaixo de 85mg/dl a paciente realizará o GTT entre a 24ª e 32ª semanas
de gestação.
x *OLFHPLD GH MHMXP PJG/ (repetida): fecha o diagnóstico de DMG. Se a
glicemia de jejum estiver entre 126 e 200mg/dl a paciente manterá seguimento no
Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater.
x GTT 75g: será realizado com dosagem da glicemia em TRÊS MOMENTOS:
- -HMXP mg/dL
-1ª KRUD mg/dL
-2ª hora mg/dL
Para fechar o diagnóstico de DMG são necessários DOIS VALORES ALTERADOS.
F luxograma 5 - Rastreamento de D M G em pacientes com fatores de risco
34
e4) Sorologia para sífilis (V D R L)
x VDRL negativo: repetir exame no 3º trimestre (após a 28ª semana) e no momento do
parto.
x VDRL positivo: no Centro de Referência o Laboratório realizará imediatamente o
teste confirmatório para infecção pelo Treponema pallidum (Hemaglutinação ou
FTA ABs). Se o teste confirmatório for positivo ou reagente deve-se realizar o
tratamento, conforme esquema a seguir:
-Sífilis recente primária (fase do cancro duro): tratar com penicilina benzatina
2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada nádega) em 2 aplicações com intervalo de uma
semana, dose total de 4800.000UI
-Sífilis recente secundária (disseminação do agente): tratar com penicilina benzatina
2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada nádega) em 3 aplicações com intervalo de uma
semana, dose total 7.200.000 UI
-Sífilis latente ou tardia (mais de um ano de evolução ou duração desconhecida)
tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada nádega) em 4
aplicações com intervalo de uma semana, dose total 9.600.000UI. O Ministério da
Saúde do Brasil utiliza o esquema de 3 doses de 2.400.000 UI, dose total 7.200.000
UI.
ATENÇÃO
Toda a paciente com sífilis cujo intervalo entre o término do tratamento e o parto for
inferior a quatro semanas, deverá ser notificada como sífilis congênita.
Realizar controle do tratamento com realização de VDRL 2, 4, 6 e 8 meses após o
tratamento. Espera-se redução de pelo menos duas diluições do título inicial do
VDRL na 1ª avaliação.
35
F luxograma 6 - Roteiro para rastreio e diagnóstico da sífilis na gravidez
e5) Sorologia para H I V

Esta sorologia deve ser sempre realizada de forma voluntária e acompanhada de
aconselhamento pré e pós-teste. O resultado da sorologia poderá ser:
x Negativo (não reagente): o exame deve ser repetido após a 28ª semana e no momento
da internação para se a gestante se enquadrar em um dos critérios de risco (portadora
de alguma DST, prática de sexo inseguro, usuária ou parceira de usuário de drogas
injetáveis),
x Positivo (não reagente): a gestante deverá ser encaminhada para o AMIGO-HCRP.
x Indeterminado: a gestante deverá ser encaminhada para o AMIGO-HCRP.
A conselhamento Pré e Pós-T este A nti-H I V na G ravidez

Pré-teste:
x O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infecção e outras
DST e informá-la sobre o que é a doença, o agente etiológico e meio de transmissão.
A gestante deverá ser estimulada a expressar seus sentimentos e dúvidas em relação a
estas informações.
x Explicar o que é o teste, como é feito, o que ele identifica e suas limitações.
36
x Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez: redução da transmissão
vertical, o acompanhamento especializado e as medidas profiláticas para a gestante e
para o RN em relação às infecções oportunistas.
x Mencionar o caráter confidencial e voluntário do teste.
Pós-teste
Resultado Negativo
x Discutir o significado deste resultado
x Informar que o teste deve ser repetido em caso de nova gestação
x Informar que o teste negativo não significa imunidade
x Reforçar os conceitos de modo de transmissão do HIV e outras DST e as
medidas preventivas
Resultado Positivo
x Discutir o significado deste resultado
x Informar sobre a necessidade de acompanhamento médico especializado
x Oferecer informações sobre como, quando e onde poderá ser feito este
acompanhamento.
x Informar sobre as medidas disponíveis para diminuir a transmissão vertical
x Orientar sobre a necessidade de não amamentar
x Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso de preservativos nas
relações sexuais
x Fornecer suporte psicoterápico
x Encaminhar para serviço de alto risco
e6) Sorologia para hepatite B (H BsAg)

x Negativo: pré-natal no Centro de Referência-Mater
x Positivo: referenciar ao AMIGO-HC
e7) Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM)

x IgG positivo/IgM negativo: significa infecção prévia a gestação. Atenção pré-
natal no Centro de Referência-Mater
x IgG negativo/IgM negativo: gestante susceptível. Atenção pré-natal no Centro
de Referência-Mater com orientação sobre a profilaxia para toxoplasmose
(capítulo 13.3.2). Repetir a sorologia a cada dois meses.
37
x IgG positivo/IgM positivo: Na Rede Municipal de Saúde de Ribeirão Preto, o
laboratório realizará o Teste de Avidez para toxoplasmose na mesma amostra
sanguínea do 1º ELISA reagente. Dependendo da idade gestacional, a paciente
terá o diagnóstico de que a infecção ocorreu há menos de 12-16 semanas ou há
mais de 12-16 semanas. Caso não seja possível descartar que a infecção tenha
ocorrido previamente a gravidez a gestante deverá ser referenciada ao AMIGO-
HC.
x IgG negativo/IgM positivo: repetir a sorologia em 7 a 14 dias. Se IgG se tornar
positivo, a hipótese diagnóstica será de infecção aguda, o profissional deverá
prescrever espiramicina (3g VO) e encaminhar para AMIGO-HC. Caso a IgG
permaneça negativa, considera-se falso positivo da IgM e a gestante será
mantida no Centro de Referência-Mater sendo considerada susceptível para este
agente recebendo, portanto, as orientações para prevenção da infecção aguda.
38
F luxograma 7 - Roteiro para rastreio e diagnóstico da toxoplasmose na gravidez
e8) U rina tipo I

x Proteinúria: "traços" de proteína associado à hipertensão ou proteinúria ³PDFLoDńa
ausência de infecção urinária, indica o encaminhamento da gestante ao pré-natal de
alto risco
x Leucocitúria/bacteriúria: solicitar urocultura com antibiograma. Em caso de
urocultura positiva, tratar conforme o protocolo descrito a seguir.
x Hematúria: se leucocitúria associada, solicitar urocultura. Se isolada, excluído
sangramento genital, referir à consulta especializada.
x Outros elementos: não necessitam condutas especiais
x Caso a paciente esteja sintomática, devemos valorizar a urina tipo 1 e iniciar o
tratamento para a ITU. Se possível a paciente deverá colher a urocultura antes de
ingerir a medicação.
e9) U rocultura (U C A)
Se paciente está assintomática e a urocultura identificar um agente, com mais de
100.000 colônias, a conduta será tratar de acordo com o antibiograma. A droga de
escolha deve ser a disponível na rede municipal de saúde. Após o tratamento da
bacteriúria assintomática a paciente NECESSITA fazer o controle do tratamento
-UCA controle: deverá ser colhida 7 a 10 dias após o término do antibiótico
39
-Resultado negativo: UCA de acompanhamento em 30 dias
-Resultado positivo: devem-se pesquisar fatores de risco (cálculos, malformações do
trato urinário) ou tratamento incorreto. A paciente deverá ser tratada novamente.
-UCA de acompanhamento: se o resultado for negativo a paciente repetirá novamente a
UCA em 30 dias.
F luxograma 8 - Roteiro para rastreio e diagnóstico da bacteriúria assintomática na gravidez
ATENÇÃO
Caso a gestante apresente infecção urinária pelo Estreptococo do Grupo B ou
agalactiae (EGB), deverá ser realizado o tratamento desta infecção. No caso de
bacteriúria assintomática, a prescrição será de acordo com o antibiograma e se for
ITU sintomática deverá receber o antibiótico e repetir a UCA conforme já descrito.
Independente do tratamento da ITU realizado, esta gestante DEVERÁ RECEBER
ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ESTREPTOCOCO DO GRUPO B
DURANTE O TRABALHO DE PARTO. Estas informações deverão estar anotadas
no prontuário e no cartão de pré-natal, além de informadas a paciente.
As drogas de escolha para o tratamento da ITU na gestante:
x Bacteriúria assintomática: escolha de acordo com o antibiograma
x ITU sintomática:
-Cefuroxima via oral 250mg de 12/12 horas por 10 dias
-Macrodantina: 100mg via oral de 6/6 horas por 10 dias
-Norfloxacina: 400mg via oral de 12/12 horas por 7 dias
40
e10) E xame parasitológico de fezes
x Negativo: orientações higieno-dietéticas
x Positivo: tratamento conforme agente etiológico identificado após a 12ª semana
Q uadro 2 - Esquemas terapêutico das principais verminoses durante a gestação
e11) Colpocitologia (E xame de Papanicolaou ou " preventivo de câncer " )

Deverá ser realizado nas gestantes cujo último exame tenha ocorrido há mais de um
ano. O FATO DE NÃO REALIZAR COLETA DE COLPOCITOLOGIA NÃO
CONTRA-INDICA A REALIZAÇÃO DE EXAME ESPECULAR. Os casos que a
colpocitologia evidenciar lesão intra-epitelial de alto grau (LIEAG ou NIC I/II)
referenciar ao AMIGO-HCRP para colposcopia e seguimento pré-natal.
e12) U L T R ASSO N O G R A F I A O BST É T R I C A

As principais aplicações da ultrassonografia no 3º trimestre de gravidez são:
x Avaliação do crescimento fetal,
x Avaliação da vitalidade fetal.
Ao término da consulta, antes de liberar a paciente, devem ser fornecidas as

orientações verbais e impressas sobre os sinais de alerta, ou seja, quando a gestante deve
procurar atendimento de urgência. É importante que o profissional utilize uma
41
linguagem de fácil entendimento e esclareça que o serviço tem 24 horas de atendimento.
As principais orientações devem ser para que volte ao serviço antes do retorno
programado se:
x Observar perda de líquido via vaginal: esclarecer que pode escorrer pelas pernas, que
o líquido costuma ter odor de água sanitária, mas que também pode ser em pequena
quantidade, porém de forma repetitiva
x Observar diminuição da movimentação fetal (mínimo de dois movimentos após as
principais refeições)
x Observar perda de sangue pelos genitais: a perda sanguínea, em qualquer quantidade,
deve ser valorizada. Explicar para a paciente que deve procurar o serviço se
apresentar sangramento via vaginal de coloração vermelho vivo acompanhado ou
não de dor abdominal
x Observar contrações rítmicas (duas a cada 10 minutos por, pelo menos, uma hora).
A T E N Ç Ã O : Estas orientações estão no capítulo 13.3.3
42
5.1.2. A valiação Nutricional Para A Gestante De Baixo Risco: É realizada por meio
do IMC expresso em kg/m2, preferencialmente avaliado na consulta pré-concepcional
ou durante o decorrer do primeiro trimestre da gestação. Porém, se a primeira consulta
da gestante ocorrer após a 13ª semana, o IMC baseado na biometria desta primeira
consulta será definido como IMC basal para o acompanhamento do ganho de peso. A
principal vantagem da utilização do IMC é a boa relação deste índice com a massa
gorda do paciente, além da facilidade de interpretação. A avaliação do estado
nutricional da gestante utilizando o IMC utilizaa Curva de Atalah que foi padronizada
para a população chilena considerando o IMC e a idade gestacional. Este autor
classificou o estado nutricional nas categorias descritas a seguir:
x %DL[R 3HVR %3 ,0& Dos valores expostos na faixa correspondente a baixo
peso
x Adequado (A): IMC estiver compreendido na faixa de valores expostos na coluna
correspondente a adequado
x Sobrepeso (SP): IMC estiver compreendido na faixa de valores expostos na
coluna correspondente a sobrepeso
x 2EHVLGDGH2,0&Dos valores expostos na coluna correspondente a obesidade
43
F igura 3 - G ráfico para registro do ganho de peso materno durante a gestação ± C urva de A talah
No ano de 2004, o Ministério da Saúde do Brasil (MSB), através do sistema de

vigilância alimentar e nutricional (SISVAN) publicou o ganho de peso recomendado
durante a gestação segundo o estado nutricional inicial (Quadro 3)
Q uadro 3 - Ganho de peso materno ( K g) recomendado

de acordo com o estado nutricional inicial ± SISV A N 2004
Dentre os fatores que influenciam o ganho de peso materno (GPMG) os mais

importantes são as mudanças fisiológicas do ciclo gravídico-puerperal, as comorbidades
44
materno-fetais que alteram o metabolismo placentário, gestação múltipla, e sem dúvida,
os hábitos alimentares da gestante. Durante o acompanhamento pré-natal, no que diz
respeito aos limites do ganho de peso materno, pode-se definir três tipos de
comportamentos: ganho de peso adequado, ganho de peso insuficiente ou ganho de peso
aumentado. O ganho de peso ao longo da gestação será anotado em um gráfico que está
exposto na figura 4.
F igura 4 - G ráfico para registro do ganho de peso

durante a gestação de acordo com a idade gestacional
Gráfico para registro do ganho de peso durante a gestação de acordo com a idade
gestacional
A avaliação do GPMG tem-se consolidado como ferramenta importante para a
assistência pré-natal de qualidade, tanto pelo seu valor no acompanhamento obstétrico
quanto por seu valor preditivo de desfechos gestacionais indesejáveis quando se
encontra alterado. Apesar da facilidade desta avaliação que utiliza medidas biométricas
básicas, o controle deste ganho demanda orientações nutricionais adequadas
preferencialmente fornecidas por equipe multidisciplinar.
Frente a um GPMG insuficiente deve-se suspeitar sempre de RCIU, hiperemese
gravídica, bulimia ou anorexia (principalmente nas gestantes adolescentes), infecções
crônicas (HIV como causa principal), desnutrição e tabagismo. Frente ao GPMG
aumentado a hipótese diagnóstica deve ser de Diabetes Mellitus, gestação múltipla,
malformação fetal (aumento do líquido amniótico), obesidade, doenças crônicas
(hipertensão, dislipidemia).
45
O R I E N T A Ç Õ ES A L I M E N T A R ES: uma adequada orientação nutricional durante a
gestação é a pedra angular do controle do GPMG podendo ser realizada pelo próprio
obstetra durante a assistência pré-natal ou, de preferência, em conjunto com a
nutricionista.
O rientação nutricional durante a gestação

x Dieta de 25 a 40 Kcal/Kg de peso ideal/dia, dependendo do IMC.
x Obesas: com IMC > 29 Kg/m , dieta até 30 Kcal Kg/dia;
x Composição: 25% de proteínas, 45% de glicídios (de absorção lenta) e 30% gordura
(insaturada), podendo ser reajustada de acordo com a condição sócio-econômica da
gestante.
x Fracionar a dieta: 5 a 6 refeições/dia.
Para que o profissional possa realizar uma orientação nutricional adequada, os
quadros 4, 5, 6 e 7 exemplificam uma orientação dietética com 2000 calorias
fracionadas em 5 refeições diárias.
Q uadro 4 - Dieta de 2000 caloria fracionadas em 5 refeições
46
Q uadro 5 - Alimentos para substituição dos grupos A e B
Q uadro 6 - Alimentos para substuição dos grupos C, D e E
Q uadro 7 - Alimentos para substiuição dos grupos F, G e H
47
5.2.Pré-Natal Do Parceiro
A extensão do pré-natal ao parceiro como estratégia avançada de saúde.
Até hoje, em decorrência de limitações multifatoriais e culturais, a maternidade

foi considerada um espaço exclusivo da mulher, alijando-se o parceiro deste processo
após a concepção. Neste programa, além dos benefícios maternos e perinatais, cria-se a
oportunidade de incorporar o parceiro na assistência pré-natal ensinando-o como apoiar
a mulher, estreitando tanto sua relação com a futura mãe quanto com seu filho. Cria-se
também um cenário de oportunidade utilizando o pré-QDWDO H R HYHQWR ³SDWHUQLGDGH´
para atrair os parceiros e futuros pais para uma rotina de cuidados com sua própria
saúde. Para o parceiro, a presente proposta contempla o diagnóstico de doenças
sexualmente transmitidas (DST), hipertensão arterial, avaliação da glicemia de jejum e
do perfil lipídico, além da possibilidade de orientá-lo sobre os riscos do tabagismo e do
alcoolismo.
Sobre o aspecto humanístico da atenção pré-natal estendida ao parceiro, a
primeira abordagem fundamenta-se no combate à exclusão do parceiro da sala de
consultas de pré-natal e dos ambientes ligados ao parto. Sempre escudado na premissa
de que o parceiro não quer participar, sua presença é frequentemente desconsiderada.
Considerando-se os aspectos humanísticos, os benefícios gestacionais, puerperais e
perinatais da presença do parceiro na consulta pré-natal podem ser divididos em pré-
natais e pós-natais. Dentre os pré-natais, merecem realce as maiores taxas de adesão da
gestante às orientações médicas (cuidados e medicações) e menores taxas de separações
e de intercorrências relacionadas à violência. Com entendimento do processo de
amamentação pelo parceiro, são maiores as taxas de amamentação exclusiva até três
meses de idade do recém-nascido, com redução objetiva das taxas de depressão pós-
parto.
Partindo da premissa de que há entendimento geral dos benefícios da presença do
parceiro na consulta pré-natal de sua companheira, automaticamente deveremos atentar
para que este parceiro não seja prejudicado em seu trabalho, criando mecanismos para
eventual abono de falta no serviço. Havendo disposição empática dos profissionais
atuantes na assistência pré-natal para incorporação desta nova modalidade de cuidado
pré-natal ampliado, estará criado o ambiente para o envolvimento político da medida. A
48
partir deste apoio, o abono da falta do parceiro ao serviço para acompanhar sua parceira
na consulta pré-natal passará a ter aspectos de legalidade e parte dos direitos de cidadão.
x Fase inicial para implantação do pré-natal do parceiro: refere-se apenas à presença
do parceiro na consulta pré-natal da gestante, não havendo ônus para o sistema de
saúde.
x Fase de inclusão do parceiro na assistência pré-natal da gestante: visa a saúde do
homem e a redução da transmissão vertical das DST. As primeiras dificuldades
divisam a inclusão de mais um custo à diversidade de recursos necessários e
dirigidos a este cuidado, entendidos como cronicamente insuficientes para atender a
demanda das próprias gestantes. Entretanto, os benefícios cobrem largamente os
eventuais custos destas medidas.
Um dos principais problemas que existe no controle das DST durante a gravidez é
justamente a abordagem do parceiro. As tentativas de alguns países que quiseram
instituir esta notificação ao parceiro recuaram após verem que as tentativas não
resultaram em aumento da adesão e as gestantes se afastavam do cuidado médico em
decorrência da pressão e medo de seus parceiros. A gravidez é uma situação que
demanda intervenções objetivas, visto que o espectro da transmissão vertical está
sempre presente e não há tempo nem espaço para falhas de manuseio. Se o parceiro tem
adesão a esta intervenção o resultado é adequado. No entanto, sem adesão, o resultado
médico é inadequado, com grande risco de ruptura de relacionamento e de gerar
violência. No caso de gestantes, se o parceiro fosse aconselhado para fazer os exames
sorológicos de detecção dessas infecções na primeira consulta da gestante, esta situação
estaria resolvida para aquelas doenças cujo diagnóstico sorológico já faz parte da rotina
laboratorial do pré-natal, dentre eles o vírus da hepatite B (VHB), hepatite C (VHC),
Treponema pallidum e vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1). Imagina-se
que o pré-natal conjunto gestante-parceiro seja uma alternativa ética, exeqüível e
coerente, com elevado potencial de reduzir as taxas de transmissão vertical das
infecções aqui abordadas. No seu contexto, além da possibilidade de se resolver a
questão da convocação do parceiro da gestante portadora de DST, a extensão do
cuidado pré-natal ao parceiro da gestante cria a possibilidade de evitar tanto a exposição
(gestante não infectada) quanto a re-exposição (gestantes infectadas) a microrganismos
com potencial de transmissão perinatal. Sob a perspectiva profilática, a relação
custo/benefício é evidente.
49
F luxograma 9 - Assistência pré-natal estendida ao parceiro: panorama ideal
50
5.3. Assistência Ao T rabalho De Parto E Parto
5.3.1. A tendimento À Gestante Na Sala De A dmissão

A adequada avaliação da gestante na sala de admissão é fundamental, pois definirá a
conduta a ser tomada pela equipe de plantão.
Roteiro para avaliação na sala de admissão:

1. Acolher a gestante e seu acompanhante, apresentar-se e ouvir atentamente o motivo
pelo qual a mesma procurou o serviço,
2. Realizar anamnese sucinta sobre os diversos aparelhos, comorbidades, febre,
tabagismo, alcoolismo, uso drogas ilícitas, uso de medicamentos,
3. Interrogatório dirigido, caracterizando as condições obstétricas da gestante
x Idade
x Gesta/Para/Aborto
x Tipos de partos anteriores, data do último parto e, se cesárea, qual foi a
indicação
x Data da última menstruação (DUM) para obter a idade gestacional (IG)
x Realização de pré-natal (local e número de consultas)
x Movimentação fetal
x Perdas vaginais (muco, sangue ou líquido) e há quanto tempo
4. Avaliar o cartão de pré-natal:
x Número de consultas realizadas, idade gestacional que iniciou o pré-
natal
x Exames laboratoriais e data da realização (sorologias, tipo
sangüíneo/fator Rh)
x Ultrassonografia obstétrica: data de realização e idade gestacional
A T E N Ç Ã O : Durante esta fase da avaliação procurar deixar a paciente a vontade,

responder com tranqüilidade as perguntas e estimular e permitir a presença do
acompanhante.
5. Explicar a paciente a necessidade e importância do exame obstétrico/ginecológico

para definir a conduta
51
6. Fornecer camisola e encaminhar a gestante ao banheiro para trocar a roupa e, se
necessário, esvaziar a bexiga.
7. Realizar o exame físico:
x Gestante em decúbito dorsal com a cabeça e o dorso mais elevados
x Avaliar estado geral, mucosas e verificar pulso e pressão arterial
x Realizar ausculta cardíaca materna
8. Realizar exame obstétrico:
x Medir a altura uterina
x Avaliar estática fetal em gestantes após 26 semanas através da palpação
abdominal realizando as quatro manobras de Leopold Zweifel (figura 1).
x Observar a presença de movimentos fetais (MF) e se ocorre aceleração ou
desaceleração do BCF durante a MF
x Avaliar dinâmica uterina (DU) num período de 10 minutos, concomitante com a
ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) com o sonar Doppler. Na
presença de contrações uterinas a ausculta dos BCF deve ser realizada,
obrigatoriamente, durante e após as contrações.
x Caracterizar a freqüência e a intensidade das contrações uterinas.
9. Realizar exame especular: quando necessário, o profissional deve explicar o exame
para a gestante e acompanhante. O exame deverá ser realizado em ambiente privativo e
com toda gentileza possível.
x Paciente SEM queixa de perda líquida ou sanguínea: exame especular pode ser
realizado com lubrificante.
x Paciente COM queixa de perda líquida: realizar exame especular sem lubrificante,
preferencialmente com a presença de um orientador para que, se houver dúvida,
não seja necessária a repetição do exame. Durante o exame especular é necessária
a visualização do colo uterino e a observação da saída ativa de líquido amniótico
(LA) pelo orifício cervical externo (OE). Caso não haja saída ativa deve-se
orientar a paciente a realizar esforço como, por exemplo, a Manobra de Valsalva e
observar o OE. Se durante a manobra não for visualizada a saída da LA pode-se
solicitar para um auxiliar movimentar o polo fetal na bacia materna. Durante a
mobilização observa-se o OE para visualizar, ou não, a saída de LA.
52
A T E N Ç Ã O : Todas as gestantes com queixa de perda líquida via vaginal deverão ser
submetidas a coleta de material para realização do Teste de Cristalização. Este teste
consiste na coleta de material do OE com espátula e esfregaço em lâmina. Aguarda-se a
secagem do material e observa-se ao microscópio (aumento 40xx) para visualizar a
formação de cristais no formato de folhas de samambaia. As pacientes com Teste da
Cristalização positivo serão conduzidas como corioamniorrexe e devem ser submetidas
ao menor número de toques vaginais possíveis. A luva deverá ser estéril e o examinador
deve utilizar o povidine ou clorohexidine aquoso na realização do exame. Aquelas com
teste negativo terão sua conduta determinada pela associação de outros testes
diagnósticos.
F igura 5 - Imagens microscópicas de cristalização do líquido amniótico em lâminas
x Paciente com sangramento via vaginal: se a avaliação da DU não evidenciou

hipertonia uterina deve-se pensar em placenta de inserção baixa e a realização do
exame especular deve ser cuidadosa e na presença de um orientador. Se a
hipótese diagnóstica for de placenta prévia, o toque vaginal não deve ser
realizado.
10. Realizar o toque vaginal: imprescindível para avaliação da bacia, do colo e da

variedade de posição da apresentação fetal. O toque também pode evidenciar a
formação da bolsa das águas durante a atividade uterina auxiliando a confirmação
diagnóstica ou não de corioamniorrexe. A luva só deverá ser retirada da caixa no
momento de realizar o toque. O profissional deve sistematizar o roteiro das
informações necessárias para que nenhum parâmetro seja esquecido evitando a
repetição do exame. Caso a paciente expresse um grande desconforto durante a
realização do mesmo, o residente mais graduado ou o chefe do plantão deve realizar
o exame para reduzir o tempo e o desconforto do mesmo.
53
x Avaliação da Bacia materna: é fundamental avaliar os três estreitos para definir
se a bacia é favorável ou não.
-Estreito superior: a principal medida é a conjugata obstétrica (CO) que mede

10,5 cm na bacia ginecóide. O obstetra avalia indiretamente a CO através da
conjugata diagonalis que mede 12 cm, visto que a CO é em torno de 1,5 cm
menor que a diagonalis. Ao realizar o toque vaginal o profissional tenta alcançar
o promontório, o que não acontece nas bacias ginecóides. Isto significa que a
conjugata diagonalis mede pelo menos 12 cm e a CO pelo menos 10,5cm.
F igura 6 - Estreito superior da bacia obstétrica e avaliação da conjugata obstétrica pelo

toque vaginal Retirado de O bstetrícia F undamental ± Rezende & Montenegro, 2003
Estreito superior da bacia obstétrica e avaliação da conjugata obstétrica pelo

toque vaginal Retirado de Obstetrícia Fundamental ± Rezende e Montenegro,
2003
-Estreito médio: é o estreito mais importante da bacia obstétrica e corresponde

ao plano zero de De LEE. Este estreito é representado pelas espinhas ciáticas
que nas bacias ginecóides devem estar apagadas, isto é, não devem ser
facilmente palpáveis. Quando estas espinhas estão apagadas, a distância entre
elas é de 10,5 cm.
F igura 7 - Estreito médio da bacia obstétrica (ponto zero de De L E E)

Retirado de O bstetrícia F undamental ± Rezende & Montenegro, 2003
54
-Estreito inferior: é o último estreitamento da bacia e corresponde a saída do
canal de parto. Este estreito tem uma característica importante que é a
possibilidade de aumentar seus diâmetros pela retropulsão do cóccix (9,5 cm
para 11,5 cm). Raramente temos distócias de estreito inferior, mas é muito
importante o posicionamento da parturiente na mesa de parto, pois caso ela
fique com o cóccix preso na mesa, terá dificuldade para realizar a retropulsão
do cóccix. O ângulo subpúbico também faz parte deste estreito e nas bacias
ginecóides costuma ser > 90º.
F igura 8 - Estreito inferior da bacia obstétrica e ângulo subpúblico
x Avaliação do colo uterino: cinco parâmetros devem ser avaliados
x Posição: se refere ao eixo do colo em relação ao eixo vaginal, sendo referido

como anterior, centrado ou posterior
x Comprimento: se refere a distância entre OE e OI, isto é, ao comprimento do
canal endocervical, sendo descrito como curto, médio ou longo
x Dilatação: se refere a abertura do OE e OI do colo, isto é, a permeabilidade
para a polpa digital. O tamanho da polpa digital varia entre os profissionais,
mas em média mede 1,5 a 1,7 cm. No Centro de Referência há um modelo
acrílico chamado dilatômetro que simula as diferentes dilatações cervicais para
que a equipe possa realizar o treinamento.
x Avaliar embebição: amolecimento do colo (amolecido, médio ou firme)
x Avaliar espessura: distância entre a face interna e externa do lábio cervical.
Pode ser grosso, médio ou fino
Com o objetivo de avaliar a progressão do trabalho do colo uterino pelas

contrações uterinas ou definir se o colo está favorável ou não para a progressão do
trabalho de parto, utiliza-se o Índice de Bishop conforme demonstrado no quadro
abaixo.
55
Q uadro 8 - Índice de Bishop modificado (1964)
x Determinar a variedade de posição da apresentação fetal: A apresentação fetal

pode ser cefálica, pélvica ou córmica. A apresentação cefálica poderá ser fletida
ou defletida de 1º, 2º ou 3º grau conforme o ponto de referência detectado ao
toque:
x Fletida: ponto de referência é o occiptal (letra O)

x Defletida 1º grau: ponto de referência é o bregma (letra B)
x Defletida 2º grau: ponto de referência é o naso (letra N)
x Defletida 3º grau: ponto de referência é o mento (letra M)
V ariedade de posição: referência da apresentação fetal em relação a bacia materna

(exemplo: occipto esquerda anterior-OEA)
A T E N Ç Ã O : Todos estes dados serão anotados em uma Ficha de Atendimento

Ambulatorial (FAA) própria para a avaliação de gestantes.
11. Formular hipótese diagnóstica e definir a conduta:

Cenário1:
x Hipótese diagnóstica: Período prodrômico ou premonitório (a paciente não está em
trabalho de parto).
x Conduta: A gestante retornará a sua casa após receber todas as orientações: retorno
na consulta pré-natal no dia agendado, observação de perdas via vaginal, observação
dos MF e das contrações uterinas (três contrações a cada 10 minutos por pelo menos
1 hora). Estas informações estão no 13.3.3
56
A T E N Ç Ã O : É muito importante não confundir período premonitório ou pré-parto com
fase latente da dilatação do trabalho de parto.
Cenário 2:
x Hipótese diagnóstica: Período prodrômico ou fase latente do trabalho de parto?
(interrogado). Na prática é uma situação muito freqüente na sala de admissão.
x Conduta: A gestante deverá ser reavaliada após um período de tempo que deve ser
combinado com a paciente e familiar(es). É fundamental explicar que após esta
reavaliação, a conduta poderá ser alta ou internação.
Ao decidir pela reavaliação da gestante a equipe pode optar por:
x Solicitar que a gestante deambule na maternidade e marcar um horário para
reavaliação, em geral, duas horas.
x Orientar a paciente para retornar para casa e voltar ao hospital no período estipulado,
ou antes, se as contrações aumentarem ou se modificarem as queixas.
A T E N Ç Ã O : A progressão das modificações cervicais deve ser a avaliada pela

modificação na pontuação do Índice de Bishop exposta no Quadro 8.
Definição de trabalho de parto verdadeiro e critérios de internação: Para se firmar

o diagnóstico de trabalho de parto (TP) a gestante deve apresentar os seguintes sinais:
a. Queixa de cólica coincidente com contrações uterinas: 3 contrações em 10
minutos com tríplice gradiente descendente
b. Modificações do colo uterino: dilatação deve ser de no mínimo 3 cm com colo
fino e apagado
c. Perda tampão mucoso (com ou sem raias de sangue)
d. Formação da bolsa das águas, nos casos de bolsa íntegra
A T E N Ç Ã O : Para diagnóstico de trabalho de parto é obrigatória a presença das

contrações descritas na letra a e a dilatação cervical descrita na letra b.
No Quadro 9 estão descritos os principais parâmetros e suas possíveis

interpretações para fazer o diagnóstico diferencial entre o trabalho de parto verdadeiro e
o falso trabalho de parto. O correto diagnóstico evitará internações desnecessárias e,
consequentemente, iatrogenias.
57
Q uadro 9 - Diagnóstico diferencial entre falso e verdadeiro trabalho de parto
Cenário 3:
x Hipótese diagnóstica: Fase ativa da dilatação ou Período expulsivo
x Conduta: Internação para assistência ao trabalho de parto
- Se baixo risco permanecerá no Centro de Referência da Saúde da Mulher de
- Se alto risco, dependendo da dilatação cervical e da paridade, será referenciada para
hospital de maior complexidade
ATENÇÃO
Evitar internar a paciente na fase latente da dilatação, mas se alguma circunstância
clínica ou social exigir, não abrir partograma, anotando o motivo da admissão na
folha de evolução.
Em pacientes multíparas, dar maior crédito a dinâmica uterina em detrimento da
dilatação cervical. Nas primíparas a dilatação deve ser mais valorizada que as
contrações uterinas. O uso de critérios claros para o diagnóstico de fase ativa de TP
reduz o uso de ocitocina e analgesia (Nível A de evidência).
Cenário 4:
x Hipótese diagnóstica: Independente de estar em trabalho de parto ou não, a equipe
julga necessária a avaliação da vitalidade fetal (cardiotocografia, ultrassonografia)
e/ou necessidade de medicação e/ou solicitação de exames (coleta de urina e/ou
sangue, etc) e/ou transferência para hospital de maior complexidade.
58
x Conduta: A paciente será encaminhada para observação na enfermaria 11 onde
realizará a avaliação da vitalidade fetal ou colherá os exames ou receberá a
medicação. Após a reavaliação da paciente, a equipe adotará uma das condutas
anteriormente descritas nos demais cenários.
A T E N Ç Ã O:
Todos os casos devem ser discutidos com o residente mais graduado que deve
conferir os dados anotados e o exame da paciente. O chefe do plantão deve estar
ciente da avaliação e conduta. Nos impressos do Centro de Referência deve constar o
nome de toda a equipe que participou da avaliação e condução do caso.
Independente do cenário descrito, explicar a paciente e familiar(es) que a conduta foi
decidida PELA EQUIPE, e caso observe resistência ou temor da paciente/familiar
solicitar ao chefe do plantão para auxiliar a reforçar a conduta.
59
5.3.2. Assistência Ao Período De Dilatação: realizado o diagnóstico de trabalho de
parto, a parturiente está na fase ou período de dilatação. Este período apresenta:
1ª) F ase latente: a dilatação cervical tem velocidade menor que 1cm por hora, portanto
a curva da dilatação desta fase tem tendência horizontal, com pequena inclinação. A
dilatação cervical evolui de 2-3cm para 4cm.
2ª) F ase ativa: a velocidade de dilatação cervical é maior que 1cm por hora (em média,
de 1,2cm/h em nulíparas e 1,5 cm/h em multíparas), portanto a curva da dilatação desta
fase tem tendência vertical, com evidente inclinação. A dilatação cervical evolui de 4cm
para dilatação completa ou total. A fase ativa da dilatação é dividida em:
x Fase de aceleração
x Fase de inclinação máxima
x Fase de desaceleração
Estas fases estão demonstradas no gráfico do período da dilatação exposto na figura 9.
F igura 9 - G ráfico das diferentes fases do período de dilatação
A internação da parturiente para a assistência ao trabalho de parto deve ocorrer,

preferencialmente, na fase ativa da dilatação. Após a internação inicia-se uma rotina
com o objetivo de proporcionar adequada assistência ao binômio materno-fetal e que
deve ser explicada a parturiente e acompanhante. Esta rotina inclui:
a) A valiação do risco materno-fetal: a equipe avalia este risco na internação e

DURANTE A EVOLUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO ESTE RISCO DEVERÁ
SER SISTEMATICAMENTE REAVALIADO, pois uma parturiente que é considerada
de baixo risco no momento da internação pode apresentar uma evolução que modifica a
60
classificação para alto risco. Uma dificuldade na assistência obstétrica é a definição de
parto normal. De acordo com a OMS, considera-se parto normal aquele que se inicia
espontaneamente, a paciente é considerada de baixo risco no início do trabalho de parto,
permanecendo assim durante todo o processo, até o nascimento. O feto nasce
espontaneamente, apresentação cefálica fletida (de vértice), entre 37 e 42 semanas
completas de gestação. Após o nascimento, mãe e filho estão em boas condições.
b) Roteiro seguido na internação da parturiente:
b1) Equipe médica:

x Informar a paciente e familiar (es) o motivo da internação e como será a condução da
assistência à parturiente
x Comunicar a recepção e a equipe de enfermagem que a parturiente será internada
x Solicitar exames
-Tipo sanguíneo, fator Rh e contra-prova
-PAI ou Coombs indireto
-Sorologia para sífilis: VDRL
-Teste rápido para HIV nas seguintes situações:
x Pré-natal fora do Centro de Referência/sem pré-natal: solicitar para
todas as pacientes
x Pré-natal no Centro de Referência: solicitar se o ELISA Anti-HIV
foi realizado há tempo 3 meses ou se grupo de risco: adolescentes,
usuárias de drogas, homeless
b2) Equipe de enfermagem:

x Aferir e documentar peso, estatura e sinais vitais da parturiente. Os sinais vitais
são reavaliados a cada hora.
x Encaminhar parturiente ao pré-parto para o banho
x Fornecer roupas próprias da maternidade
Colher os exames solicitados e encaminhar ao laboratório
61
c) Rotina assistencial
A limentação da parturiente: Após a internação será prescrita dieta para parturiente
(líquida sem resíduos). No caso de cesariana imediata ou presumida deve ser prescrito
jejum. As pacientes que internam para indução do trabalho de parto receberão dieta
geral até desencadearem contrações, quando será prescrita dieta para parturiente.
Q uando realizada a analgesia de parto, de acordo com o protocolo do Serviço de
A nestesia, será prescrita dieta líquida. Toda gestante com idade gestacional acima
de 20 semanas será considerada de estômago cheio, e, portanto de risco para
aspiração pulmonar. Para que não haja repercussões metabólicas e hemodinâmicas
do jejum prolongado, é prudente permitir a ingestão de líquidos sem resíduos (água,
chá, suco de maçã, suco de caju, gelatina, café) cada 2-3 h nas pacientes em trabalho
de parto, já hospitalizadas, que provavelmente serão submetidas a um procedimento
anestésico.
1- Jejum a partir da realização da analgesia ou indicação de cesariana
2- Ingestão somente de líquidos sem resíduos a cada 2-3 horas nas pacientes em
trabalho de parto, que provavelmente serão submetidas a procedimento anestésico
A T ENÇÃ O:
A indicação de analgesia se baseia na dor da paciente e na indicação da equipe da
Obstetrícia.
Realizada a analgesia a paciente permanecerá em jejum sendo realizada a prescrição
desta orientação pela equipe de Obstetrícia.
A orientação de jejum deve ser comunicada à paciente e seus familiares pelas
equipes de Obstetrícia, Anestesia e Enfermagem.
Casos de indicação e realização de analgesia precoce (fase latente da dilatação)
devem ser individualizados e a prescrição do jejum discutida entre os responsáveis
pelas equipes
x A lívio da dor: Podem ser utilizadas as técnicas não farmacológicas e farmacológicas

para alívio da dor
- Técnicas não farmacológicas: são expostas no capítulo sobre recursos

fisioterapêuticos no trabalho de parto
62
- Técnicas farmacológicas: a analgesia de condução por meio da peridural com a
possibilidade da aplicação de dose de manutenção por meio do cateter instalado no
ato da punção lombar, além da raquianestesia no final da fase ativa da dilatação e
no período expulsivo consistem em recurso valioso na assistência ao trabalho de
parto. A equipe médica indica a analgesia e, a paciente estando de acordo, é
encaminhada a sala de parto para realização do procedimento. Um dos
componentes da equipe obstétrica deve acompanhar o procedimento anestésico e,
ao término deste será realizada avaliação clínico-obstétrica detalhada, com
dinâmica uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais e toque vaginal.
Dependendo da dilatação cervical a paciente será encaminhada ao pré-parto ou
permanecerá na sala de parto para realização do parto. A analgesia de parto pode
promover redução da dinâmica uterina sendo necessária correção com uterotônicos
e também aumenta a probabilidade de parto vaginal assistido (Nível A de
evidência).
x Posição: sempre dentro das possibilidades clínicas da parturiente, permitir que ela
escolha a posição mais confortável: supina, ortostática, deambulando, sentada, quatro
apoios entre outras. Não deve ser rotina orientar que a paciente permaneça deitada, mas
se parturiente preferir esta posição deve-se orientar o decúbito lateral esquerdo (DLE)
que possibilita aumento na intensidade e diminuição na freqüência das contrações
uterinas melhorando o aporte sanguíneo ao território útero-placentário. Se a paciente
desejar, poderá deambular livremente até completar a dilatação cervical.
x A companhante: a Lei n. 11.108, de 7 de abril de 2005 foi aprovada pelo Congresso

Nacional e sancionada pelo Presidente da República obrigando os serviços de saúde
SUS, da rede própria ou conveniada, a permitirem a presença de um acompanhante
escolhido pela parturiente durante todo o trabalho de parto, na realização de
procedimentos anestésicos e na sala de parto até o nascimento de seu filho. Durante a
internação, a equipe de saúde deve estimular a participação ativa da parturiente e do
acompanhante no processo da parturição, permanecendo próxima a paciente para
informar e orientar quando houver necessidade. A principal função do acompanhante é
o apoio a parturiente, e esta deve ser previamente consultada no caso do acompanhante
visualizar a região genital como, por exemplo, no momento da expulsão fetal.
63
A T E N Ç Ã O : Alguns acompanhantes não estão preparados para visualizar as secreções
e líquidos corporais como sangue e podem apresentar lipotimia.
x Punção venosa e infusão de líquidos: não deve ser rotineiramente empregada, uma
vez que cerca de 80% das pacientes admitidas no período de dilatação terão o parto
dentro de 8 horas. É recomendado o uso de fluidos endovenosos somente naquelas que
evoluírem com trabalho de parto prolongado ou que necessitarem de uso de medicação
endovenosa.
x Enteroclisma NÃO faz parte da rotina, pois não se mostrou capaz de reduzir
infecção materna ou fetal e causa desconforto à paciente. Além disto, aumenta o custo
do procedimento (Nível A de evidência).
x Tricotomia NÃO faz parte da rotina assistencial (Nível A de evidência).
A T E N Ç Ã O : Toda a equipe deve estar atenta para o correto preenchimento dos

impressos referentes a internação da parturiente, constando todos os dados e
procedimentos realizados no Centro de Referência. Este cuidado é fundamental, pois o
prontuário preenchido adequadamente permite a documentação correta do caso, além de
ser um instrumento para defesa profissional.
A avaliação obstétrica durante o período de dilatação do trabalho de parto compreende:
x A bertura e preenchimento do partograma: consiste no registro gráfico do

trabalho de parto e toda a gestante em trabalho de parto tem seu seguimento
baseado e orientado por um partograma individual. A avaliação deste registro
possibilita considerar a evolução do trabalho de parto em eutócica ou distócica (ou
disfuncional). De acordo com a evolução clínica, condutas específicas podem ser
indicadas baseadas no partograma, entre elas: deambulação, prescrição de
ocitocina, amniotomia e indicação de cesárea. Tais condutas serão discutidas e
pormenorizadas em outros capítulos.
x A valiação da vitalidade fetal: nas parturientes classificadas como baixo risco deve
ser realizada pela ausculta intermitente dos batimentos cardíacos fetais (BCF) a
64
cada 30 minutos com sonar Doppler. A ausculta deve ser feita durante e após as
contrações com o objetivo de detectar possíveis desacelerações. O uso rotineiro da
cardiotocografia em gestações de baixo risco está contra indicado devido ao alto
índice de resultados falso-positivos (Nível A de evidência).
x Prescrição de ocitocina: este medicamento deverá ser prescrito para indução de
WUDEDOKRGHSDUWRFRPËQGLFHGH%LVKRSRXSDUDcorreção de distócias funcionais
ou discinesias.
No Centro de Referência o esquema preconizado para infusão de ocitocina é:
- Diluir 5 UI em 500 ml de soro glicosado;
- Utilizar em bomba de infusão ou equipo comum;
- Diluir 5UI de ocitocina em 500 ml de SG5%. Isto corresponde a concentração
de 10mUI/ml. Cada 4 gota corresponde a 2mUI. Deve-se iniciar com 4mUI (8
gotas) por minuto e reavaliar em 30 minutos. Se a atividade uterina estiver
satisfatória, o gotejamento será mantido, caso contrário, dobrar o gotejamento a
cada 30 minutos até 40 gotas/minuto (20mUI/ml).
- Durante o uso, avaliar constantemente as contrações uterinas e a freqüência
cardíaca fetal.
- Se o padrão contrátil exceder 5 contrações em 10 minutos (taquissistolia) e
houver desaceleração da freqüência cardíaca fetal (síndrome de
hiperestimulação) a conduta deve ser descontinuar o uso do ocitócico e aplicar
uma ampola (0,5mg) de terbutalina subcutânea. As contrações com duração
maior que um minuto ou subentrantes devem ser cuidadosamente avaliadas, pois
podem repercutir na FCF
x Toque vaginal: a cada duas horas se a gestante apresenta atividade uterina
característica de trabalho de parto. Caso contrário pode ser realizado em intervalos
maiores, sendo no máximo a cada quatro horas.
M anejo ativo do T P consiste em uma série de medidas, que demonstraram ser capazes
de encurtar o tempo de trabalho de parto, reduzindo o risco de trabalho de parto
prolongado e, possivelmente, reduzindo a taxa de cesarianas. Dentre as medidas que
compõem o manejo ativo destaca-se a amniotomia, pois esta intervenção reduz a
duração do trabalho de parto em 1 a 2 horas, reduz o risco de Apgar abaixo de 7 no 5º
minuto e também reduz a necessidade de ocitocina. O manejo ativo está indicado
especialmente para as pacientes internadas na fase ativa da dilatação, pois a rotura
65
artificial precoce das membranas (dilatação cervical menor que 5 cm) deve ser evitada,
em virtude, sobretudo, de promover um maior risco de corioamnionite. Por outro lado, a
rotura artificial das membranas com dilatação cervical superior a 5 cm parece reduzir
significativamente a duração do trabalho de parto (em 1 a 2 horas), sem promover
aumento da morbimortalidade materno-fetal, reservando-se a mesma para aquelas
condições onde sua pratica seja claramente benéfica como é o caso das distócias
funcionais que estejam prolongando o trabalho de parto (Nível B de evidência).
x 1º toque vaginal realizado 1 hora após a admissão hospitalar (na fase ativa da
dilatação): se dilatação não progrediu pelo menos 1cm recomenda-se realizar
amniotomia.
x 2º toque vaginal realizado 1 hora após amniotomia: se não houver progressão de
pelo menos 1 cm na dilatação cervical, iniciar infusão de ocitocina (Nível A de
evidência).
É importante ressaltar que, no Centro de Referência da Saúde da Mulher de

Ribeirão Preto-Mater, existe uma grande e constante preocupação com a humanização
do parto. Todos os conceitos básicos devem ser aplicados na assistência prestada a cada
gestante em todo o processo, desde sua internação até o momento da alta.
O diagnóstico de período expulsivo (ou pélvico) do trabalho de parto é realizado

quando a dilatação está completa ou total. Se o parto for ocorrer na unidade de pré-
parto/parto/puerpério (PPP) a parturiente não será transferida de local, porém se for
realizado em sala de parto a transferência será realizada quando a descida da
apresentação fetal atingir os planos +1 ou +2 de De Lee em primigestas e no, caso de
multíparas, quando estiver no plano zero de De Lee.
66
5.3.3. Recursos F isioterapêuticos No T rabalho De Parto: A assistência
multidisciplinar ao trabalho de parto traz benefícios a parturiente e ao seu filho. Dentre
entre profissionais, os fisioterapeutas tem participado ativamente das atividades
tornando-se parte da equipe de saúde e auxiliando as parturientes. Dentre as técnicas
estimuladas por estes profissionais destacam-se:
a) Suporte Contínuo: Foi inspirado na Rede de Humanização do Nascimento, e

surgiu como forma de encorajar a parturiente, oferecendo conforto físico, suporte
emocional, orientações e informações sobre o processo de trabalho de parto,
respeitando sua vontade, garantindo a privacidade e a confidencialidade. Essa
atenção pode ser oferecida por pessoas com características distintas, de acordo com
o contexto assistencial envolvido, tais como profissionais (fisioterapeuta,
enfermeira, parteira dentre outros), companheiro/familiar, amiga da parturiente ou
doula - mulher designada para tal função. Estudos demonstram que o suporte
contínuo é favorável para a redução da taxa de cesarianas, diminuição do uso da
analgesia e da duração do trabalho de parto e ainda produz aumento na satisfação
materna promovendo conforto físico e emocional para a parturiente.
b) Deambulação: Os principais benefícios da deambulação no trabalho de parto

são a melhora da coordenação miometrial e aumento da velocidade da dilatação
cervical e da descida fetal, provocado pelo efeito favorável da gravidade e a
mobilidade pélvica. Estes efeitos foram comprovados por numerosos estudos
randomizados e controlados, incluindo grande número de mulheres em trabalho de
parto.
c) Mobilidade M aterna: alternâncias de posturas, priorizando posturas verticais

estão associadas a uma melhor evolução do trabalho de parto, com aumento da
velocidade de dilatação cervical e descida fetal, alívio da dor e mais conforto
durante o processo de nascimento. As parturientes devem ser incentivadas a
mudarem continuamente de postura, variando de sentada no leito, na cadeira, na
banqueta, ou bola, decúbito lateral, ajoelhada, agachada, quatro apoios, sempre de
acordo com as habilidades motoras de cada parturiente. Estudos relatam que a
mobilidade materna durante o trabalho de parto reduz a necessidade do uso de
67
fármacos pela maior tolerância a dor das parturientes e reduz a duração da fase
ativa da dilatação.
d) Bola Suíça ou de nascimento: Constitui-se de um recurso auxiliar para adoção

de postura vertical e para suporte para outras técnicas, como a massagem e o banho
de chuveiro. A realização de exercícios pélvicos na bola tem sido referida como
eficientes em melhorar as contrações uterinas, aumentar dilatação cervical, e aliviar
a dor durante o trabalho de parto, porém mais estudos randomizados e controlados
devem ser realizados. A utilização da bola pela parturiente sem orientação e
supervisão de um profissional de saúde, pode provocar queda e não deve ser
recomendada.
e) H idroterapia: Inclui o banho de imersão e o banho de chuveiro e ambos atuam
no alívio da dor da parturiente por influência da água aquecida em torno de 37ºC à
38ºC. A redistribuição do fluxo sanguíneo promove relaxamento da musculatura
tensa e diminuição da liberação de catecolaminas, com a elevação das endorfinas,
reduz a ansiedade e promove satisfação da parturiente. No Brasil, a imersão ainda é
um recurso não muito utilizado nas instituições devido a ausência de banheiras
disponíveis para este fim, porém já existem evidências científicas suficientes para
recomendar sua utilização para o alívio da dor e evolução do trabalho de parto. O
banho de chuveiro com objetivo terapêutico a parturiente deve permanecer no
mínimo 20 minutos, com a ducha sobre a região dolorosa. Apesar de possuir o
mesmo mecanismo para alívio da dor e evolução do trabalho de parto do banho de
imersão, este recurso ainda necessita de mais estudos comprovando sua eficácia.
f) M assagem: Método de estimulação sensorial caracterizado pelo toque sistêmico

e pela manipulação dos tecidos. No trabalho de parto a massagem tem o potencial
de promover alívio de dor, além de proporcionar contato físico com a parturiente
potencializando o efeito de relaxamento, diminuindo o estresse emocional e
melhorando o fluxo sanguíneo e a oxigenação dos tecidos. A área de aplicação pode
variar de acordo com o estágio do trabalho de parto, porém comumente utiliza-se a
massagem como recurso terapêutico no inicio do trabalho de parto, aplicando-a na
região lombar durante as contrações uterinas e em outras regiões como panturrilhas
e trapézios nos intervalos entre as contrações. Baseado nos ensaios clínicos
randomizados e controlados observou-se que a massoterapia não modifica as
68
características da experiência dolorosa, porém pode efetivamente diminuir a
intensidade da dor e da ansiedade, além de fornecer suporte durante o trabalho de
parto
g) E letroestimulação Nervosa T ranscutânea (E N T ou T E NS): método

coadjuvante de analgesia de parto, caracterizado pela emissão de impulsos ou
estímulos elétricos com o objetivo minimizar a dor sem efeitos danosos à mãe ou ao
feto. O local mais comum de aplicação é entre T10-L1 e S2-S4, com os eletrodos
são fixados nas regiões dos músculos paravertebrais. Não existe um consenso na
literatura sobre qual o melhor parâmetro a ser ajustados na ENT para alívio da dor
no trabalho de parto, porém são frequentemente utilizadas freqüências mais altas
com menor duração de pulso e intensidade conforme a sensibilidade da parturiente.
Vários estudos descrevem que a ENT promovem alívio do dor durante o trabalho
de parto, porém ainda são necessárias mais pesquisas
h) T écnicas de relaxamento: Tem como objetivo permitir que as parturientes

reconheçam as partes do seu corpo, evidenciando as diferenças entre relaxamento e
contração, melhorando o tônus muscular e desta forma favorecendo a evolução do
trabalho de parto. Estudos demonstram que o relaxamento reduz o número de
cesarianas e de partos vaginais assistidos, além de promover alívio da dor e redução
da ansiedade, mas ainda não existe evidência suficiente destes efeitos
i) E xercícios respiratórios: A técnica respiratória, priorizando uma inspiração
lenta e profunda durante o trabalho de parto têm a função de reduzir a sensação
dolorosa, melhorando os níveis de saturação sanguínea materna, propiciando
relaxamento e diminuição da ansiedade, porém mais estudos devem ser realizados a
fim de comprovar sua efetividade.
69
Q uadro 10 - Protocolo assistencial utilizando os recursos não farmacológicos na fase ativa do trabalho de parto
70
5.3.4. Partograma: É a representação gráfica do trabalho de parto permitindo
acompanhar sua evolução, documentar e diagnosticar alterações desta e indicar a
tomada de condutas apropriadas para a correção destes desvios, ajudando ainda a evitar
intervenções desnecessárias. A Organização Mundial de Saúde (OMS) tornou o seu uso
obrigatório nas maternidades desde 1994. Todos os dados maternos e fetais obtidos
devem ser transcritos neste impresso, inclusive as condições das membranas
corioamnióticas e do líquido amniótico, a infusão de fluidos e especificações da
analgesia. O uso do partograma deverá interferir na elevada incidência de cesáreas sem
indicação obstétrica. Identificada a distócia e reconhecida sua etiologia, a orientação
terapêutica será lógica e eficaz. Sem dúvida, a utilização desta ferramenta propedêutica
melhora a qualidade da assistência clínica ao parto, devendo ser incluída na rotina das
maternidades.
O partograma deve ser aberto quando a equipe assistente realizar o diagnóstico de
trabalho de parto, isto é, a paciente apresentar 3 contrações uterinas a cada dez minutos
com tríplice gradiente descendente, que produzam modificações cervicais com dilatação
de pelo menos 3cm. A anotação no partograma deve ser cuidadosa, sem rasura e
supervisionada pelo chefe da equipe.
A T E N Ç Ã O : inicia-se o partograma quando a parturiente estiver em trabalho de parto,

ou seja, com 3 contrações em 10 minuWRVHGLODWDomRFHUYLFDOFPSUHIHUHQFLDOPHQWH
na fase ativa da dilatação
A seguir serão descritas as principais anotações solicitadas e a padronização para

cada segmento do partograma utilizado no Centro de Referência.
F igura 10 - Recorte do partograma utilizado no Centro de Referência-M ater referente a identificação da partu riente e
principais dados clínicos e obstétricos
Identificação: colar a etiqueta, colocar a data, paridade, informação se a bolsa está rota
ou não, idade gestacional, se apresenta alguma doença e a tipagem sanguínea da
71
paciente. Não esquecer que o parto gemelar é apenas 01 parto, com 02 fetos e que a
prenhez ectópica é considerada aborto.
F igura 11 - Recorte do partograma utilizado no Centro de Referência-M ater

referente a fase ativa da dilatação do trabalho de parto
Hora: Na abscissa, cada quadrado corresponde a 1 hora. No gráfico o intervalo mínimo

entre as anotações é, obrigatoriamente, de 1 hora (60 minutos).
Dilatação cervical: Na ordenada, à esquerda, cada quadrado corresponde a 1
centímetro de dilatação cervical que é representada por um triângulo ǻ
Descida da apresentação fetal: Na ordenada, à direita, cada quadrado corresponde a 1
centímetro na descida da apresentação fetal que é representada por um círculo (O). O
ponto zero corresponde ao estreito médio ou plano zero de De Lee.
L inha de alerta: realizado o diagnóstico de trabalho de parto, preferencialmente na fase
ativa da dilatação, está indicada a abertura do partograma. A dilatação, avaliada em
centímetros, e a altura da apresentação devem ser marcadas junto a esta linha. Na
evolução eutócica do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se processa a
esquerda da linha de alerta
L inha de ação: sempre desenhada 4 horas após a linha de alerta. Quando a curva da
dilatação atinge ou ultrapassa esta linha é fundamental a reavaliação da assistência ao
trabalho de parto, pois se trata de um parto distócico. Nestes casos, a equipe deve
reavaliar o caso com o objetivo de identificar a causa da distócia. (Nível A de evidência)
72
Figura 12 - Recorte do partograma utilizado no Centro de Referência-Mater referente ao
diagnóstico de bossa
Bossa: ao toque avalia-se a formação de edema do couro cabeludo fetal, principalmente

nos casos que a ruptura das membranas corioamnióticas já ocorreu. Deve-se anotar se
há ou não formação de bossa na apresentação cefálica fetal.
F igura 13 - Recorte do partograma utilizado no Centro de Referência-M ater referente ao número e intensidade das
contrações uterinas
73
Contração uterina: A avaliação da dinâmica uterina deve ser realizada a cada
30minutos e a anotação no gráfico deve obedecer a legenda do gráfico.
F igura 14 - Recorte do partograma utilizado no Centro de Referência-M ater referente a F C F, a integridade das membranas
coriomnióticas e características do L A
F requência cardíaca fetal (B C F): A ausculta fetal deve ser realizada concomitante
com a avaliação da contratilidade uterina (durante e após a contração). Em gestantes de
baixo risco deve ser realizada a cada 30 minutos. Os batimentos cardíacos fetais devem
estar entre 110 e 160bpm.
Membranas corioamnióticas: se está íntegra colocar a letra I se estiver rota colocar a letra
R
L íquido amniótico:
x Quando for visualizado líquido amniótico claro: colocar CL
x Quando forem visualizados grumos: colocar CCG
x Quando for visualizado LA com mecônio: colocar as letras MEC e as cruzes 1+, 2+ e 3+.
O LA tinto de mecônio será indicado por 1+, o mecônio franco, porém fluido
corresponde a 2+ e o mecônio espesso a 3+.
74
x Quando for visualizado LA sanguinolento: colocar SG

referente a aplicação das técnicas utilizadas para alivio da dor
Controle da dor: anotar se a paciente foi orientada a utilizar o banho de chuveiro (CH),
massagem ou analgesia.
75
referente a utilização de ocitocina
O citocina: colocar o gotejo/minuto

Pressão A rterial: anotar em mmHg
76
F igura 17 - Partograma utilizado no Centro de Referência-M ater com as informações referentes a presença do
acompanhante, a conduta obstétrica definida a cada avaliação e os dados do avaliador
A companhante: colocar o nome e o parentesco

Conduta adotada pela equipe
Nome do examinador: LEGÍVEL
ATENÇÃO: a anotação no partograma não exclui a necessidade da equipe médica

anotar no prontuário as reavaliações, a mudança do risco da paciente, a interpretação da
cardiotocografia intraparto e a conduta adotada (mantida ou modificada) pela equipe.
77
5.3.5. Assistência Ao Período E xpulsivo: este período inicia quando a dilatação do
colo uterino está completa e termina com a expulsão fetal. Nesta fase ocorre a maioria
dos movimentos executados pelo feto ao transitar pelo canal de parto, sob efeito da
contração uterina, chamados de mecanismo de parto, portanto é no período expulsivo
que a curva da descida fetal será avaliada. São eles:
x Descida
x Rotação interna
x Hipomóclio
x Deflexão
x Rotação externa e desprendimento fetal
No assoalho pélvico o feto promoverá a compressão desta musculatura e do reto
materno, fazendo com que a gestante apresente movimentos involuntários e reentrantes,
semelhantes ao desejo de defecar (puxos). As contrações se tornam mais freqüentes e
intensas. A duração deste período varia com a paridade da paciente e também com o
fato da paciente estar sob analgesia e de acordo com o American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG, Committee on Obstetrics, maternal and Fetal
Medicine: Obstetric Fórceps. N° 59, February 1988), o período expulsivo prolongado se
caracteriza por:
x Primigesta: duração acima de duas horas nas pacientes sem analgesia regional ou
mais de três horas com analgesia regional
x Multípara: duração acima de uma hora nas pacientes sem analgesia ou mais de duas
horas com analgesia regional
Atualmente, muitas maternidades adotam a sala PPP (pré-parto, parto e puerpério)

onde o parto ocorre no leito, modificando-se apenas sua posição. Essa estratégia tem se
mostrado efetiva na humanização do parto e no incentivo ao parto normal.
Rotina assistencial no período expulsivo:

x Posição da paciente: na cultura ocidental a maioria das pacientes realiza o parto na
posição de Laborie-Duncan (decúbito dorsal). Na mesa de parto, recomenda-se
colocar a gestante em posição adequada, dando-se preferência à posição semi-
sentada (verticalizada à 45o), com flexão e abdução dos membros inferiores. Esta
posição favorece a respiração e a ação da gravidade sobre o feto, melhora a atividade
78
uterina, minimiza os riscos de compressão vascular e facilita para o obstetra realizar
o parto e intervir, quando necessário. Porém, as mulheres devem ser estimuladas a
experimentar a posição que for mais confortável e, para isso, os profissionais devem
estar treinados no manejo do parto em outras posições além da descrita. Não há
diferenças nos resultados perinatais, embora a posição de cócoras possa reduzir a dor
no terceiro período. Nas gestantes com insuficiência cardíaca recomenda-se o
decúbito lateral ou posição de Simms (Nível A de evidência).
x Preparo habitual: deve-se sempre preservar a privacidade da gestante, mantendo-se

na sala somente o pessoal necessário. Deve-se realizar assepsia da região vulvar,
perineal e face interna dos membros inferiores, ao nível das coxas. A seguir, coloca-
se campos estéreis. Toda a equipe assistencial deve estar completamente
paramentada utilizando o equipamento de proteção individual (EPI).
x Puxos maternos: não existem estudos controlados comparando puxos precoces

(assim que se diagnostica dilatação total) e tardios (pólo cefálico visível no intróito
vaginal) no trabalho de parto. Alguns trabalhos mostram que o retardo dos puxos não
determinou qualquer efeito nocivo sobre o feto ou recém-nascido e que a realização
de puxos precoces leva a um número significativamente maior de partos com
aplicação de fórcipe, de desacelerações da freqüência cardíaca fetal e de lacerações
perineais, sem reduzir o período expulsivo. Portanto, deve-se retardar o puxo até o
aparecimento do reflexo espontâneo, tornando esta prática mais fácil para a mulher,
encurtando a fase exaustiva dos esforços maternos.
x Monitorização da vitalidade fetal: no período expulsivo, deve-se realizar ausculta

dos batimentos cardíacos fetais a cada 5 minutos, sempre durante e após as
contrações uterinas. No momento da contração pode-se encontrar uma freqüência
cardíaca de até 100 bpm, sem que isso represente um quadro patológico.
x E pisiotomia: também chamada de incisão perineal, é realizada para ampliar o canal

de parto. A recomendação atual é que a episiotomia deva ser seletiva, isto é, nos
casos em que exista alguma indicação como sofrimento fetal agudo, parto assistido
com fórcipe, feto macrossômico, possibilidade de distócia de ombro, feto pélvico e
períneo curto. Esta recomendação se baseia em evidências que não demonstraram
79
que a episiotomia é capaz de prevenir danos ao assoalho pélvico, evitando prolapsos
genitais e incontinência urinária e fecal. A episiotomia seletiva está associada com
menos trauma perineal posterior, menor necessidade de suturas e menos
complicações cicatriciais na primeira semana, entretanto há risco aumentado de
trauma perineal anterior, que é menos severo que o posterior. Quando se opta por
realizar a episiotomia, a incisão médio-lateral é a de escolha em detrimento da
incisão mediana, que, apesar de mais fisiológica, aumenta o risco de lesão perineal
de 3o ou 4o grau (comprometimento de esfíncter anal e/ou mucosa retal), cuja
correção pode ser extremamente complexa e com conseqüências graves como, por
exemplo, incontinência fecal (Nível A de evidência). Neste procedimento são
seccionados, além da pele e da mucosa, os músculos transverso superficial do
períneo e bulbocavernoso.
F igura 18 - Assoalho pélvico
x Proteção do períneo materno: o obstetra deve se preocupar com a proteção do

períneo materno quando ocorre o despreendimento do pólo cefálico fetal que deve
ser lento e gradual, com uma das mãos fazendo leve pressão sobre a cabeça fetal para
controlar a velocidade de coroamento, tentando evitar ou reduzir os danos aos tecidos
perineais maternos e fetais pela deflexão súbita da cabeça é denominada Manobra de
Ritgen. Ao ocorrer o despreendimento da cabeça fetal, o obstetra deve pesquisar a
existência de circulares de cordão umbilical, reduzindo-a pelo pólo cefálico ou, caso
haja dificuldade em realizar tal manobra, clampando e seccionando a alça de cordão.
A Manobra de Kristeller (pressão no fundo uterino para abreviar o tempo de
expulsivo) está proscrita, por aumentar os riscos de traumas materno-fetais.
80
x Rotação externa da cabeça fetal e desprendimento da cintura escapular : após
expulsão do pólo cefálico fetal, o obstetra deve segurá-lo com suas mãos espalmadas
sobre os ossos parietais, aguardando a rotação externa do mesmo, que ocor re de forma
espontânea. Caso não ocorra, esta rotação deve ser guiada pelo obstetra. A seguir, se
realiza o desprendimento dos ombros fetais, pressionando a cabeça fetal para baixo,
liberando o ombro anterior e, em seguida, para cima, sendo agora liberado o ombro
posterior. Na seqüência, ocorre a expulsão fetal completa.
A T E N Ç Ã O : após o nascimento de criança em boas condições, a conduta no Centro de

Referência-Mater é enxugar o recém-nascido, envolvê-lo em lençol aquecido e entregá-
lo à mãe para que possa iniciar o aleitamento materno, de acrdo com as normas do
Hospital Iniciativa Amigo da Criança (HIAC). Se o recém-nascido estiver em mau
estado geral ou se houver mecônio 2+ ou 3+ no líquido amniótico, o obstetra deve
entregá-lo imediatamente aos cuidados do neonatologista.
x L igadura do cordão umbilical: o clampeamento do cordão umbilical deve ser

realizado em torno de 1 minuto após o nascimento, sendo chamado de oportuno visto
que em gestantes de baixo risco a "transfusão" de sangue da placenta para o recém-
nascido é fisiológica e provavelmente não tem efeitos adversos. O clampeamento
precoce do cordão umbilical tem indicações precisas como, por exemplo, nas infecções
maternas com risco de transmissão vertical. Quando o obstetra detectar cervical de
cordão após o desprendimento do pólo cefálico a conduta será:
x Circular frouxa: desfazer a circular antes da saída do corpo fetal
x Circular apertada: recomenda-se clampar e cortar o cordão antes da saída do corpo
fetal.
x Episiorrafia deve ser realizada com fios sintéticos absorvíveis (Vicryl, Caprofyl),
por causarem menor reação tecidual, desencadeiando menos dor perineal no
puerpério e demandando menos ressuturas que o Catgut. A comparação entre fios
sintéticos de absorção rápida (Vicryl rapid) e os tradicionais não mostrou
diferença na dor do pós-operatório, entretanto houve menor necessidade de
retirada de pontos com o uso dos de absorção rápida. A realização de suturas
contínuas em todos os planos (mucosa, muscular e intradérmico) não demonstrou
81
diferenças de complicações em relação ao fechamento com pontos contínuos
apenas em mucosa, realizando pontos separados em muscular e pele.
Aparentemente há discreta redução da dor nos casos em que se utilizou a sutura
contínua em todos os planos
T écnica da episior rafia:

a) Revisar o canal de parto
x Procurar outras lacerações, além da episiotomia que demandem sutura e hemostasia
x Hemostasiar pontos importantes de sangramento no leito da episiotomia utilizando
SRQWRVHP³;´FRPRILRHVFROKLGRSDUDDHSLVLRUUDILD
b) Anestesia do períneo
x Caso paciente não esteja analgesiada ou anestesiada, realizar anestesia local com
Lidocaína a 2%, tomando-se cuidado para não infiltrar anestésico em excesso, o
que pode distorcer a anatomia no local e prejudicar a realização das suturas
x Quando a paciente estiver analgesiada e o profissional julgar necessário,
especialmente nos casos de lacerações associadas à episiotomia, deverá solicitar ao
anestesista um repique para melhor anestesia perineal aproveitando o cateter de
analgesia de parto
c) Rafia por planos:
c1) Síntese da mucosa
x Identificar o ângulo da episiotomia (ponto mais interno da mesma)
x Iniciar a sutura 1 cm adiante do ângulo da episiotomia (a sutura deve ser iniciada
no tecido não lesado e trazida a parte externa da vagina) utilizando pontos contínuos
ancorados com leve a moderada tração
x Os pontos devem distar entre 0,5 e 1,0cm entre si até chegar à região das
carúnculas himenais, tomando-se o cuidado de simetrizar as bordas até o fim da
sutura
c2) Aproximação dos músculos perineais: deve-se identificar as bordas lesadas dos
músculos perineais e aproximá-las com pontos separados ou contínuos não
ancorados, utilizando-se tração leve a moderada, a fim de evitar isquemia tecidual, o
que leva a deiscência e maior dor no pós-operatório. Esta sutura deve ser realizada no
sentido diagonal perpendicular ao plano da incisão.
82
c3) Síntese da pele: Deve ser iniciada da borda inferior da incisão em direção ao
intróito vaginal, utilizando-se de pontos simples invertidos (nós ficam ocultos sob a
pele) ou de pontos intradérmicos contínuos não ancorados
c4) Transição cutâneo-mucosa: Deve ser realizado ponto simples superficial no local
da transição cutâneo mucosa para aproximar os lados da incisão de maneira
simétrica, visando melhor resultado estético
d) Revisão da episiorrafia: Observa-se se há pontos sangrantes ou não completamente
fechados após a sutura. Nestes locais recomenda-se realizar pontos simples com o
mesmo fio utilizado na episiorrafia
e-Toques retal e vaginal: Como em todo parto por via vaginal, deve ser realizado o
toque retal e vaginal ao término do procedimento, neste caso tendo-se atenção especial a
eventuais pontos que possam ter transpassado a parede do reto
Cuidados pós-episiorrafia
x Higiene
x Orientar uso de duchas ao invés de papel higiênico na primeira semana
x Utilizar água e sabonete, não havendo necessidade de utilizar anti-sépticos
x Analgesia
x Aguardar demanda da paciente
x Nos casos de episiotomias extensas, associadas a lacerações ou manipulações
maiores da genitália (por exemplo, parto vaginal assistido), pode-se deixar
prescrito analgésico ou antinflamatório por via oral nas primeiras 24 horas
associado a gelo no períneo a cada 4-6 horas
Pacientes que demandam analgesia frequente por dor na episiorrafia devem
receber cuidadosa reavaliação da região perineal e episiorrafia em busca de pontos de
deiscência ou formação de hematoma.
83
5.3.6. Parto V aginal Assistido: A habilidade no uso do fórcipe ou do vácuo extrator
para a condução do 2º período do trabalho de parto é muito importante. O trabalho de
parto é dinâmico e pode exigir da equipe assistente condutas habituais ou de
emergência, sendo fundamental capacitar os profissionais para indicar e realizar o parto
vaginal assistido. A conduta ativa durante o trabalho de parto, argumentando a favor de
abreviar o período expulsivo em todas as pacientes com a aplicação do fórcipe ou vácuo
extrator, se opõe a humanização do parto preconizado no Centro de Referência da Saúde
da Mulher de Ribeirão Preto-Mater. A conduta conservadora que advoga que o parto
assistido só deve ser realizado com indicação precisa é defendida por proporcionar a
mulher e ao recém-nascido o direito do nascimento espontâneo.
Indicações para indicar/realizar parto vaginal assistido: Situações em que a mãe

e/ou o feto serão beneficiados com o abreviamento do período expulsivo do trabalho de
parto.
M aternas:
x Cardiopatia
x Comprometimento pulmonar
x Neuropatias com déficit motor
x Exaustão e período expulsivo prolongado
x Pré-eclampsia/eclâmpsia e HELLP
x Cesárea anterior
A T E N Ç Ã O : De acordo com o Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras

(ACOG), defini-se período expulsivo prolongado de acordo com a paridade da mulher e
com a realização ou não de analgesia de parto.
Q uadro 11 - Definição de período expulsivo prolongado de acordo com o A C O G
Fetais:
x Cardiotocografia intra-parto categoria II ou III no período expulsivo e
x Distócia de rotação
84
Pré-requisitos para o parto vaginal assistido:
2SHUDGRUH[SHULHQWH
)HWRYLYR
'LODWDomRFHUYLFDOFRPSOHWDWRWDO
0HPEUDQDVFRULRDPQLyWLFDVURWDV
3yORFHIiOLFRXOWUDSDVVRXHVWUHLWRVXSHULRUHPpGLRDEDL[RGRSODQR]HURGH'H/HH
9DULHGDGHSRVLomRIHWDOLGentificada com certeza
3URSRUomRFpIDOR-pélvica
$QHVWHVLDDGHTXDGD
7HPSRHVSHUDSDUDTXHRSDUWRQRUPDORFRUUDHVWiHVJRWDGR
A T E N Ç Ã O : Em casos de dificuldade de identificar com certeza a variedade de posição

da apresentação fetal pode-se utilizar a palpação da orelha fetal e/ou a ecografia em sala
de parto.
C lassificação:
De acordo com a altura da apresentação cefálica em que os instrumentos são aplicados o
fórcipe ou vácuo extrator são classificados em:
1) Fórcipe ou vácuo extrator de alívio:
x Vértice da apresentação está no plano +3 de De Lee (polo cefálico no períneo
materno);
x Variedade de posição: OP ou OS
x Rotação < 45 graus.
2) Fórcipe ou vácuo extrator baixo:
x Vértice da apresentação está no plano +2 ou +3 de De Lee;
x Variedade de posição: OP, OS, ODA, OEA
x Rotação poderá ser maior ou menor que 45 graus.
3) Fórcipe ou vácuo extrator médio: vértice da apresentação atinge o plano +1 ou +2 de
De Lee.
4) Fórcipe ou vácuo extrator alto: vértice da apresentação atinge o plano -1 ou 0 de De
Lee e o biparietal apenas tangencia o biciático da bacia.
85
A T E N Ç Ã O : Atualmente apenas o fórcipe e vácuo extrator baixo ou o de alívio são
utilizados, visto que o fórcipe e vácuo extrator médio e alto não tem lugar na obstetrícia
moderna.
Escolha do instrumento para realizar o parto vaginal assistido: a escolha depende,

principalmente, da experiência do obstetra. O vácuo extrator é de mais fácil aplicação,
imprime menor força à cabeça fetal, requer menos anestesia e tem menor risco de causar
lacerações. O fórcipe possibilita maior rapidez para o nascimento e pode ser utilizado
nas apresentações pélvicas e de face.
Registro do parto vaginal assistido: a equipe deve registrar corretamente o

diagnóstico pré-procedimento, o instrumento utilizado e o diagnóstico pós-
procedimento. Todos os passos técnicos devem estar descritos assim como, quando
presentes, as intercorrências e as condutas adotadas.
a) Parto Fórcipe
Apesar do estigma negativo deste instrumento entre as pacientes e a evolução
das técnicas anestésicas e cirúrgicas no exercício da obstetrícia, o fórcipe ainda possui
seu lugar na prática obstétrica moderna (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 1994).
Os fórcipes obstétricos são instrumentos utilizados para extração fetal pela

preensão do pólo cefálico, constituídos por dois ramos. Cada ramo tem quatro
componentes: colher, haste, articulação e cabo. Cada colher tem duas curvaturas, a
cefálica, que se adapta ao formato da cabeça fetal, e a pélvica, que se adapta ao formato
do canal de parto. As colheres são unidas aos cabos pelas hastes, que fornecem o
comprimento necessário ao instrumento.
Incidência: a incidência mundial de parto fórcipe varia em torno de 5% a 10%.

Devemos considerar o impacto do uso rotineiro de analgesia regional na incidência de
parto fórcipe, pois a mesma pode resultar em força materna inadequada contra uma
pelve relaxada, tornando mais longo o período expulsivo do trabalho de parto. Cabe ao
obstetra uma avaliação criteriosa dos riscos/benefícios de uma intervenção cirúrgica,
para que o parto seja realizado com segurança para a mãe e para o feto.
86
Q uadro 12 - T ipos de fórcipe utilizados
F igura 19 - Fórcipe Simpson B raun. Detelhe da articulação Inglesa.

(E xtraído O bstetrícia Básica ± Bussamara Neme ± 3ª edição ± 2006)
F igura 20 - Fórcipe Simpson B raun. A mpla curvatura pélvica na colher

acima e curvatura cefálica entre as colheres articuladas abaixo.
(E xtraído de Willians O bstetrícia ± 20ª edição)
T ipos de pega:
a) Biparietomalatomentoniana: é a pega ideal e as colheres são posicionadas ao longo
do diâmetro occipitomental
b) Frontomastoidea: também chamada oblíqua ou precária
c) Fronto-occipital: ou má pega por expor o feto a grande risco de tocotraumatismos
87
T écnica da aplicação do fórcipe:
Paciente em posição de litotomia
2EVWHWUDHDX[LOLDUSDUDPHQWDGRV
$QWLVVHSVLDGRSHUtQHRHFDPSRVFLU~UJLFRVHVWHULOL]DGRV
(VYD]LDPHQWRYHVLFDOcom sonda de alívio
$QHVWHVLDEORTXHLRSXGHQGRELODWHUDORXDQDOJHVLDUHJLRQDO
Certeza das condições de aplicabilidade do fórcipe
$SUHVHQWDomRIyUFLSHjYXOYDSHJDHVSDcial)
,QWURGXomRGRIyUFLSHHSUHHQVmRGRSyORFHIiOLFR
9HULILFDomRGDSHJD³FKHFNOLVW´
5RWDomRVHQHFHVViULD
7UDomRGHSURYD
(SLVLRWRPLD
7UDomRGHILQLWLYDUHVSHLWDQGRDDWLYLGDGHXWHULQD
2³FKHFNOLVW´GDSHJDLGHDOGHYHREVHUYDURVVHJXLQWes parâmetros:
a.Fontanela menor deverá estar à distância de um dedo transverso do plano dos cabos
b.Sutura sagital eqüidistante dos dois ramos
c.Não pode ser introduzido mais que a polpa digital entre a cabeça fetal e a fenestra
F igura 21 - ³&KHFN/LVW´GDSHJDLGHDO
E xtraído O bstetrícia Básica ± Bussamara Neme ± 3ª edição - 2006
Prova de tração: realizada após certificar-se de que as colheres estão posicionadas

corretamente. Se for necessária pequena rotação, a mesma deve ser realizada antes da
tração. Uma compressa cirúrgica deve ser colocada envolvendo a articulação do fórcipe.
Enquanto a mão direita faz tração horizontal, a mão esquerda faz leve tração para baixo
com a compressa. A tração deve ser suave, intermitente e concomitante com a contração
88
uterina, e é considerada positiva quando há progressão do pólo cefálico e abaulamento
do períneo.
E pisiotomia: se a prova de tração for positiva, é o momento de ser realizada a

episiotomia médio lateral direita. A tração torna-se mais horizontal, e os cabos são
elevados gradualmente, apontando quase diretamente para cima quando os parietais
emergem e há o desprendimento do pólo cefálico. Os ramos são desarticulados e as
colheres retiradas na ordem inversa, ou seja, primeiro a direita e em seguida a esquerda.
A T E N Ç Ã O : Durante o desprendimento da cabeça, deve ser simulado parto espontâneo

da melhor maneira possível, fazendo uso da tração intermitente e concomitante com a
contração uterina.
F igura 22 - T ração suave para desprendimento do pólo cefálico.

(E xtraído de Willians O bstetrícia ± 20ª edição)
ATENÇÃO
No desprendimento cefálico na variedade de posição occipital posterior (OS), deve
ser aplicada tração horizontal até que a base do nariz fetal esteja sob a sínfise
púbica materna. Então os cabos devem ser elevados lentamente até que o occipital
apareça no períneo. Essa extração é mais difícil que na variedade de posição em
OP, e há maior distensão do períneo, sendo necessário uma episiotomia maior.
Recomenda-se antibioticoprofilaxia com 2g de cefalotina endovenosa no parto
fórcipe.
89
Após dequitação placentária é fundamental:
Cuidadosa revisão do colo uterino e canal de parto e sutura de eventuais lacerações.
A equipe deve estar preparada para conduzir eventuais hemorragias pós-parto.
Episiorrafia
Toque retal
ATENÇÃO
No pós-parto, a paciente pode referir dor pelo trauma perineal e maior dificuldade na
micção e evacuação. Nestes casos, recomendam-se compressas perineais de gelo e
prescrição de analgésicos.
O RN deve ser examinado minuciosamente para diagnosticar eventuais
tocotraumatismos.
A seguir está o mnemônico utilizado no Advanced Life Support Obstetrics (ALSO) para
utilização do fórcipe.
M N E M Ô N I C O A LSO 1 - P A R T O F Ó R C IPE
L etra A : ao decidir pelo parto assistido utilizando o fórcipe o obstetra deve avisar a
paciente que será necessário ajudar no nascimento utilizando um equipamento chamado
fórcipe. Recomenda-VHQmRXWLOL]DUWHUPRVFRPR³IHUUR´6ROLFLWDUDSUHVHQoDGRPpGLFR
assistente, pediatra e anestesista em sala
90
L etra B : esvaziar a bexiga com sonda de alívio seguindo os princípios da antissepsia
L etra C : Checar se o colo está completamente dilatado
L etra D : Descrever a variedade de posição, isto é, ter segurança da variedade de
posição da apresentação fetal. Sempre que o parto for assistido o profissional deve ter
em mente a possibilidade de ocorrer distócia de ombro, pois com a tração fetal pode
ocorrer abertura da cintura escapular.
L etra E : Antes de iniciar o procedimento todo o equipamento deve ser checado, ou
seja, os ramos do fórcipe estão corretos, material para episiotomia, pinças para clampar
o cordão.
L etra F : a técnica para aplicação do fórcipe já foi descrita, mas aqui o destaque é para
aplicação segura do instrumento. Utilizam-se as letras: PSF que indicam o check list da
³ERDSHJD´
P: posição da fontanela
S: sutura sagital eqüidistante dos ramos do fórcipe
F : não pode ser introduzida a polpa digital na fenestra, o que significa que os ramos
do fórcipe estão adequadamente introduzidos.
L etra G : cumpridos todos os passos inicia-se a tração que deve ser firme e
concomitante com a contração uterina
L etra H : hora de levantar o fórcipe, isto é, a tração deve facilitar a realização do
hipomóclio
L etra I: Incisão ou episiotomia
L etra J: ao visualizar a articulação temporo-mandibular do feto as colheres devem ser
retiradas
b) V ácuo E xtrator
A recomendação para a aplicação do vácuo extrator é apenas alívio ou baixo,

considerados casos mais simples.
x As principais vantagens do vácuo extrator sobre o fórcipe são:

x Menor força exercida sobre a apresentação fetal,
x Menor necessidade de analgesia e
x Menor risco de laceração no trato genital feminino (colo, vagina e vulva).
91
Além disto, o vácuo extrator não necessita da realização da episiotomia e,
consequentemente proporciona menor risco de lacerações e rotura do esfíncter anal,
quando comparado com o fórcipe.
Desvantagens do vácuo extrator

x Necessita da colaboração materna, pois é necessária a manutenção dos esforços
expulsivos.
x Pode demorar mais que o parto fórcipe
x Proporciona pequeno aumento na incidência de céfalo-hematoma
Contra-indicações para uso do vácuo extrator

1. Prematuridade: impróprio em gestações < 34 semanas
2. Apresentações anômalas: pélvica, face, fronte
Cuidados após o uso do vácuo extrator:

x Avaliação do RN a procura de hematoma (céfalo-hematoma ou
subaponeurótico)
x Avaliar períneo materno
M N E M Ô N I C O A LSO 2 - V Á C U O E X T R A T O R
92
L etra A : ao decidir pelo parto assistido utilizando o vácuo extrator o obstetra deve
avisar a paciente que será necessário ajudar no nascimento utilizando um equipamento
chamado vácuo extrator. Solicitar a presença do médico assistente, pediatra e anestesista
na sala de parto.
L etra B: esvaziar a bexiga com sonda de alívio seguindo os princípios da antissepsia
L etra C : Checar se o colo está completamente dilatado
L etra D: Descrever a variedade de posição, isto é, ter segurança na definição da
variedade de posição da apresentação fetal. Sempre que o parto for assistido o
profissional deve ter em mente a possibilidade de ocorrer distócia de ombro, pois com a
tração fetal pode ocorrer abertura da cintura escapular.
L etra E : Antes de iniciar o procedimento todo o equipamento deve ser checado, ou
seja, a sucção do vácuo, material para episiotomia, pinças para clampar o cordão e a
equipe necessária em sala. A sucção do vácuo deve ser inicialmente testada na mão: a
campânula é adaptada na palma da mão, o auxiliar inicia a realização do vácuo
utilizando a bomba de sucção até 40 mmHg. Checado o funcionamento adequado, o
auxiliar solta a pressão e obstetra posiciona a campânula no pólo cefálico fetal. É
realizada nova sucção até 20 mmHg e mantem-se nesta pressão até iniciar a contração
(área amarela). Na contração uterina o auxiliar aumenta a pressão até 40 mmHg (área
verde) e é iniciada a tração da apresentação. Terminada a contração também suspende a
tração e libera a pressão no vácuo para 20 mmHg novamente.
L etra F : a técnica para aplicação do vácuo, isto é, para aplicação segura do
instrumento. Limpar o vértice da apresentação retirando sangue e secreções maternos.
Afastar os lábios vaginais. Dobrar a campânula de plástico e colocá-la a três centímetros
do bordo da fontanela occipital, sobre a sutura sagital. Verificar com o dedo em volta da
campânula posicionada sobre o pólo cefálico se não houve apreensão de tecido materno.
Calibar o manômetro entre a área amarela e a área verde. O ponteiro deve ser mantido
na área amarela entre as contrações e na área verde durante as contrações.
L etra G : cumpridos todos os passos inicia-se a tração que deve ser firme e
concomitante com a contração uterina. Esta tração deve ser realizada em ângulo reto
com o plano da campânula, que ficará automaticamente no eixo correto da tração. O
eixo de tração é o meio mais eficiente de efetivar o progresso: ocorrerá maior progresso
com menor força. Não devem ser realizados movimentos de oscilação ou rotação com o
vácuo extrator, apenas tração constante, durante a contração, na linha do canal de parto.
93
Quando o polo fetal se apoiar na sínfise púbica para realizar hipomóclio, o cabo do
vácuo extrator deve ser elevado, mudando da posição horizontal para quase vertical.
L etra H : hora de para, isto é, a tração deve ser suspensa entre as contrações. O vácuo
deve ser abandonado se não ocorreu o nascimento após 20 minutos do início do
procedimento ou após 3 tentativas sem sucesso ou se a campânula soltou por 3 vezes.
L etra I: Incisão ou episiotomia. O instrumento não requer realização de episiotomia,
visto que não há necessidade de aumentar o espaço no canal de parto como ocorre com
o vácuo extrator
L etra J: ao visualizar a articulação temporo-mandibular do feto as colheres devem ser
retiradas
94
5.3.7. A valiação da vitalidade fetal
a) A nteparto
b) Intraparto
a) A valiação de vitalidade fetal anteparto em gestações de baixo risco: O principal

objetivo da avaliação de vitalidade fetal anteparto é identificar e promover o parto de
fetos que estão sob risco de hipóxia, reduzindo assim a ocorrência de lesões
permanentes nos nascidos vivos, especialmente no sistema nervoso central (SNC) e
óbito perinatal. Apesar do uso generalizado das tecnologias não-invasivas disponíveis,
faltam evidências que orientem a forma apropriada de aplicá-las ou que demonstrem
melhorias dos resultados perinatais.
a.1) Métodos propedêuticos de avaliação da vitalidade fetal em gestação de baixo

risco: A avaliação se inicia com a anamnese materna, por meio de questionamentos
sobre a movimentação fetal. Na seqüência, a avaliação de vitalidade continua com o
exame físico, dando ênfase à medida da altura uterina e a ausculta da freqüência
cardíaca fetal (FCF).
a.1.1) Movimentação fetal (M F): A MF se reduz em resposta à hipoxemia, portanto
constitui medida indireta da integridade e função do SNC fetal. Em condições normais,
há um aumento progressivo da MF até a 29ª semana, com redução discreta no último
trimestre. Estudos que correlacionam a visibilização da MF por meio do ultrassom com
a percepção materna da mesma mostram que 50% dos movimentos de membros e 80%
dos movimentos que incluem o tronco e os membros são perceptíveis. A presença da
MF é tranqüilizadora, entretanto não há consenso sobre padrões de normalidade, nem
VREUH XP ³OLPLWH GH DODUPH´ DEDL[R GR TXDO R ULVFR IHWDO p PDLRU 'LDQWH GLVVR
recomenda-se valorizar a impressão materna de que a atividade fetal está reduzida.
Orienta-se que a gestante deva perceber MF no período da manhã, da tarde e da noite,
em especial após as refeições. Apesar de não haver consenso, utiliza-se, na prática, a
percepção materna de pelo menos dois MF vigorosos após as principais refeições como
parâmetro adequado para boa vitalidade fetal.
Principais causas de redução da MF:
x Atenção materna precária
x Sono fetal
x Jejum materno
95
x Álcool
x Drogas sedativas
x Hipóxia
x Córtico±indução da maturidade pulmonar
x RCIU
x Hipotireoidismo fetal
x Anemia fetal
x Doenças ósteo-musculares ou neurológicas do feto
x Alteração no volume do líquido amniótico
a.1.2) A valiação da altura uterina: A medida da altura uterina auxilia no rastreamento

das alterações no crescimento fetal e no volume de liquido amniótico.
a.1.3) C ardiotocografia (C T G) anteparto: É o método que permite o registro

simultâneo da FCF, batimento a batimento, da contratilidade uterina e dos MF e se
fundamenta na análise de parâmetros biofísicos que se modificam devido à hipóxia no
SNC fetal. É um método simples, não invasivo e bem difundido. Em gestações de baixo
risco, é o primeiro exame complementar a ser utilizado para avaliação de vitalidade fetal
de rotina no caso de pós-datismo (gestações com 40 semanas ou mais) ou quando
houver alguma indicação antes de 40 semanas de gestação.
Limitações da CTG:
x Depende da presença de maturidade cardíaca fetal, a qual existe a partir da 28ª
semana
x Ampla variação interobservador na interpretação do traçado da FCF,
x Diversidade de nomenclatura e sua baixa especificidade (50%).
Segundo o consenso do National Institute of Child Health and Human Development, de

1997, os parâmetros que devem ser avaliados são:
x L inha de base (L B) da F C F : Representa o valor médio da FCF, observada por
pelo menos dois minutos, em momentos onde não há acelerações,
desacelerações, variabilidade > 25 bpm ou contrações uterinas. Bradicardia leve,
entre 100 e 110 bpm, pode estar associada à pós-datismo.
96
Q uadro 13 - C lassificação da L B da F C F
x V ariabilidade da F C F : Representa a oscilação da FCF em torno da LB,

irregular em amplitude e freqüência. Por refletir diretamente a atividade
cerebral, a variabilidade ausente é o achado mais específico associado à asfixia
fetal. Variabilidade normal, quando presente, está relacionada a bom resultado
perinatal.
Q uadro 14 - C lassificação da variabilidade da F C F
O padrão sinusoidal se caracteriza por ondas em forma de sino, com amplitude de 5

a 15 bpm. É um padrão monótono, com ritmo fixo e regular e que não se altera com
estímulo sonoro. Pode ser encontrado em fetos anêmicos, após anestesia materna e
na hipóxia fetal grave.
F igura 23 - C ardiotocografia ante-parto evidenciado padrão sinusoidal
97
x A celeração transitória (A T): Consiste no aumento visualmente abrupto da
FCF. Em gestações com mais de 32 semanas, a aceleração deverá ser de, no
mínimo, 15 bpm e ter a duração de 15 segundos a 2 minutos. Se a aceleração
durar mais que dois e menos que dez minutos, temos uma aceleração
prolongada. Caso dure mais que dez minutos, caracteriza uma mudança no nível
da linha de base da FCF.
x Desaceleração: Consiste na redução visualmente abrupta da FCF, geralmente

relacionada à contração uterina, com duração variando de 15 segundos a 2
minutos. Se a desaceleração durar mais que dez minutos, caracteriza uma
mudança no nível da LB da FCF.
Interpretação da C T G anteparto: Alguns índices podem ser utilizados para a

interpretação, em conjunto, dos parâmetros nos traçados anteparto de FCF. O mais
conhecido é o índice cardiotocométrico de Zugaib & Behle, de 1981, caracterizado
pela somatória de pontuações distribuídas da seguinte forma:
Q uadro 15 - Parâmetros e interpretação do Índice Cardiotocométrico de

Z ugaib & Behle, 1981
Se o resultado da CTG for feto ativo e não houver outras evidências clínicas de
anormalidade, a avaliação da vitalidade fetal será encerrada. Nesse caso, o risco de óbito
fetal em uma semana é de 1/1000 nascidos vivos. Entretanto, se o resultado for feto
hipoativo ou inativo, a avaliação deverá prosseguir com a realização do estímulo fetal.
C ardiotocografia estimulada: É um complemento da CTG de repouso quando esta

mostra um resultado hipoativo ou inativo, auxiliando na identificação de fetos bem
98
oxigenados que estejam em períodos de sono. É capaz de reduzir em 39% os falsos-
positivos, melhorando a especificidade da CTG. O estímulo poderá ser vibroacústico ou
mecânico (movimento) sobre o pólo cefálico do feto por 5 segundos. A interpretação da
CTG estimulada é baseada na resposta cardio-aceleratória.
x Feto reativo: quando há aumento da FCF de pelo menos 20 batimentos acima da
linha de base, com duração de no mínimo 3 minutos (180 segundos) ou quando após
o estímulo, o feto passa a apresentar AT (resposta bifásica).
x Feto hiporreativo: quando o aumento da FCF for menor que 20 batimentos e/ou a
duração for menor que 3 minutos
x Feto não reativo: quando não há resposta cardioaceleratória.
Se o resultado da CTG estimulada for feto reativo e não houver outras evidências
clínicas de anormalidade, a avaliação da vitalidade fetal será encerrada. Entretanto,
diante de outros resultados, a avaliação deverá prosseguir com a realização do Perfil
Biofísico Fetal.
a.1.4) Perfil Biofísico Fetal (PB F): descrito por Manning et al. em 1980 combina a
avaliação de parâmetros biofísicos fetais (marcadores agudos) e do volume de líquido
amniótico (marcador crônico), por um período máximo de 30 minutos. Baseia-se na
hipótese de que as atividades biofísicas do feto são um reflexo do grau de oxigenação
do SNC e que desaparecem na seqüência contrária a que surgem. Além disso, a
associação de parâmetros melhora a predição do sofrimento fetal. Os marcadores
agudos são: reatividade cardíaca, movimento respiratório, movimento somático e tônus.
Parâmetros normais recebem pontuação 2 e anormais recebem zero.
x Reatividade cardíaca: CTG anteparto com feto ativo ou CTG estimulada com feto
reativo ou com padrão bifásico recebem pontuação 2. Os demais resultados recebem
pontuação 0. Esse parâmetro é o primeiro a se alterar na hipoxemia.
x Movimento respiratório (M R) fetal: Os MR são movimentos paradoxais, em
gangorra, que ocorrem em salvas, havendo momentos de pausa respiratória elas.
Considera-se normal a presença de pelo menos uma salva de MR com duração de 30
segundos.
x Movimento somático (MS) fetal: Os movimentos somáticos podem ser
classificados em simples ou isolados, representados por flexão e extensão de
membros, movimentos de rotação, representados por movimentos do tronco e
99
estiramentos, representados por movimentos do tronco e membros. Considera-se
normal a ocorrência de pelo menos um movimento simples ou um estiramento amplo
ou de três movimentos discretos de rotação ou de membros.
x Tônus: O tônus é a última atividade biofísica a desaparecer. É normal quando há
atitude de flexão, abertura e fechamento das mãos e movimentos oculares, palpebrais
ou de sucção.
x Volume de liquido amniótico (L A): A avaliação do LA no PBF, leva em
consideração a medida do diâmetro ântero - posterior (AP) do maior bolsão. É
considerado normal quando esta medida é maior ou igual a 2 cm.
Diante da suspeita clínica de redução do LA ou do achado de um bolsão menor

que 2cm, orienta-se realizar o cálculo do índice de liquido amniótico (ILA). Este é
obtido por meio da somatória dos diâmetros AP dos maiores bolsões nos quatro
quadrantes uterinos. Valores de normalidade dependerão da IG e estão disponíveis na
Tabela 1.
T abela 1 Valores do Indice de L iquido A mniótico (I L A) durante a gestação normal
Interpretação do PB F : A interpretação e conduta de acordo com o resultado do PBF

estão mostradas no quadro abaixo.
100
Q uadro 16 - Pontuação obtida no PB F , sua interpretação obstétrica e conduta
A indicação de resolução da gestação no caso de um resultado de PBF 8/10 ou

6/10, com redução do LA deve considerar a idade gestacional e os resultados da
Dopplervelocimetria. Para fetos com 36 semanas ou mais, a resolução está indicada e a
via de parto dependerá da avaliação Dopplervelocimétrica. Para fetos com menos de 36
semanas, a manutenção da gestação deverá ser a opção quando a avaliação
Dopplervelocimétrica assim o permitir. Nessas situações, portanto a avaliação
Dopplervelocimétrica dos vasos fetais está indicada. No caso do PBF 4 ou 2 ou 0/10, a
resolução é a conduta pelo elevado risco de sofrimento fetal. No caso de um PBF 10/10
ou 8/10, sem redução do LA, o risco de óbito fetal em uma semana é de 0,4 a 0,6 em
1000 NV.
a.1.5) Dopplervelocimetria (D V C) dos vasos fetais

x A rtéria umbilical (A U): A medida da resistência vascular na AU avalia resistência
ao fluxo placentário, que pode estar aumentada secundariamente à invasão
trofoblástica inadequada, infartos ou tromboses, com observação de redução
progressiva da velocidade diastólica e aumentos nos índices de impedância no
sonograma deste vaso. Com progressão da doença de base e da lesão placentária, o
fluxo diastólico pode se tornar ausente ou até mesmo reverso. A DVC umbilical está
indicada nos casos de gestações de alto risco que cursam com doença placentária,
nos casos de comprometimento da vitalidade fetal, especialmente com
oligohidrâmnio (mesmo em gestações de baixo risco e quando o feto tem biometria
abaixo da esperada para a idade gestacional, para diferenciar o feto restrito do feto
constitucionalmente pequeno.
101
A T E N Ç Ã O: Os índices de impedância são maiores na inserção fetal do cordão
umbilical, por isso o volume de amostra do Doppler pulsado deve ser posicionado o
mais próximo possível da inserção placentária do cordão. Valores de normalidade do
índice de resistência na AU variam com a idade gestacional e estão disponíveis na
tabela 2. Quando se detecta anormalidade no Doppler da AU, há indicação de avaliação
do Doppler de artéria cerebral média.
T abela 2 ± Valores de Referência para medidas seriadas

x A rtéria cerebral média (A C M): Se existe um Doppler alterado de AU indicando
insuficiência placentária, existe a possibilidade de hipoxemia fetal. Logo, outros
vasos fetais deverão ser estudados para se avaliar as respostas sistêmicas do feto à
redução de oxigênio. A avaliação da ACM nos informa sobre a centralização
hemodinâmica fetal. Neste fenômeno, a queda na pressão parcial de O2 e do pH e o
aumento da concentração de CO2 estimulam quimiorreceptores que causam
vasodilatação, com redistribuição do fluxo sanguíneo fetal de modo a privilegiar a
perfusão de órgãos nobres, como o cérebro, o coração e as suprarrenais, em
detrimento de outros menos importantes para a sobrevivência do feto. No
sonograma da ACM, essa centralização é diagnosticada por aumento da velocidade
diastólica e queda nos índices de impedância, que atingem o máximo cerca de duas
semanas antes do início da acidose fetal. O máximo da adaptação vascular antecede
o grau crítico de hipoxemia. Assim, considerando-se a seqüência de alterações na
102
DVC que é desencadeada pela hipoxemia, quando se detecta anormalidade no
Doppler da ACM há indicação de avaliação do Doppler do ducto venoso. Valores
de normalidade do índice de resistência na ACM variam com a idade gestacional e
estão expostos na tabela 3.
T abela 3 ± Valores do Indice de Pulsatilidade (IP)
x Ducto venoso (D V): O Doppler arterial não fornece informações sobre a função
cardíaca ou fluxo venoso. O DV é o vaso de escolha para a avaliação do território
venoso, pois regula o retorno venoso em fetos normais e anormais, recebe
diretamente o pulso retrógrado do átrio direito (AD) e é responsivo a mudanças na
oxigenação, além de ser facilmente identificado pelo Doppler Colorido. O
sonograma do DV é característico. Possui uma onda bifásica com dois picos de
velocidade, um sistólico, outro diastólico e fluxo sempre positivo durante a sístole
atrial. Mais recentemente, tem-se falado em uma onda V entre os picos. A onda S,
correspondente à sístole ventricular, é formada pelo efeito GH ³VXFomR´ SURYRFDGR
pela contração dos ventrículos. A cordoalha tendínea também se contrai e puxa as
valvas AV, reduzindo muito a pressão no AD, aumentando assim a velocidade do
fluxo. Na seqüência tem-se a onda V, que corresponde ao retorno das valvas AV à
103
posição inicial, com redução do fluxo atrial. A onda D corresponde à diástole
ventricular, momento em que novamente ocorre redução da pressão e aumento da
velocidade de fluxo no AD, após abertura das valvas AV, na fase de enchimento
ventricular passivo. E, finalmente, a onda A correspondente a sístole atrial, quando
há grande aumento da pressão e redução da velocidade do fluxo neste local. Quando
ocorre redistribuição do fluxo sangüíneo na centralização hemodinâmica fetal, há
vasoconstricção periférica e aumento da pós-carga do feto. Ao lado destas alterações,
ocorre lesão hipóxica miocárdica, com redução da complacência e da contratilidade
cardíaca. Todas essas modificações levam a falência cardíaca, com aumento do
volume residual e da pressão diastólica ventricular, o que levará a redução das
velocidades de fluxo, mais acentuadamente do fluxo na onda A. Com a piora das
condições clínicas, a onda A pode tornar-se zero ou até reversa. Além disso, há
aumento dos de impedância, sendo o mais utilizado na prática clínica o índice de
pulsatilidade (IP).
Interpretação da Dopplervelocimetria dos vasos fetais: em gestações de baixo risco,

se o feto tiver 36 semanas ou mais, deve-se proceder a resolução da gestação sempre
que houver DVC anormal de vasos fetais. Dentro deste contexto, podem-se ter as
seguintes situações:
x Doppler de AU anormal, porém exibindo fluxo diastólico positivo, com DVC
normal da ACM: quando os parâmetros biofísicos estiverem normais e o feto for
cefálico, pode-se realizar a indução do trabalho de parto, com vigilância fetal
intraparto rigorosa devido ao maior risco de hipóxia. Se houver prejuízo dos
marcadores agudos ou contra-indicação ao parto via vaginal, realizar cesárea.
x Doppler de AU anormal, porém exibindo fluxo diastólico positivo, com DVC
anormal da ACM, deve-se realizar Doppler do DV. Se o IP do DV for menor
que 1, os parâmetros biofísicos estiverem normais e o feto for cefálico, deve-se
proceder como na situação anterior. Se o IP do DV for maior ou igual a 1,
resolver a gestação por parto cesárea.
x No caso de Doppler da AU com fluxo diastólico ausente ou reverso, a resolução
da gestação deverá ser imediata por parto cesárea.
Caso se diagnostique alteração na DVC de fetos com menos de 36 semanas, mesmo que
a gestação seja de baixo risco, a gestante deverá ser encaminhada para seguimento em
serviço terciário.
104
b) V igilância fetal intraparto: Sua utilização se baseia no fato de que uma modulação
central adequada da freqüência cardíaca fetal (FCF) depende de boa oxigenação
cerebral. Por isso, a monitorização fetal intraparto (MFIP) é considerada teste de
rastreio de hipoxemia e acidose fetal.
Escolha do método de ausculta da freqüência cardíaca fetal durante o trabalho de
parto
O American College of Obstetricians and Gynecologists (2009) define a MFIP
intermitente como o método de escolha em gestações de baixo risco, porém, este
método poderá ser substituído pela ausculta fetal contínua de acordo com os seguintes
fatores:
x Risco materno ± fetal;
x Disponibilidade da equipe e nível de assistência;
x Decisão sobre o método após discuti-lo com a paciente, uma vez que a
ausculta contínua reduz a mobilidade da parturiente e dificulta o seu contato
com acompanhante e a equipe;
x Resultado da Cardiotografia (CTG) realizada na admissão.
A eficácia da MFIP deve ser avaliada pela sua capacidade de reduzir a ocorrência de
complicações perinatais sem aumentar desnecessariamente as taxas de parto vaginal
assistido e de cesáreas.
Diretrizes para a realização da M F IP intermitente
x Procedimento para ausculta adequada: realizar as Manobras de Leopold para
determinação da situação e posição fetal. Posicionar o transdutor sobre o ponto de
melhor ausculta da FCF, diferenciando o pulso materno do fetal. Na seqüência, realizar
a ausculta da FCF, durante e logo após as contrações uterinas.
x Freqüência da ausculta: de acordo com o American College of Obstetricians and

Gynecologists (2005):
-Em gestações de baixo risco:
x Fase ativa da dilatação: a FCF deverá ser auscultada a cada 30 minutos,
x Período expulsivo: FCF deverá ser auscultada a cada 15 minutos
-Em gestações de alto risco
x Fase ativa da dilatação: auscultar FCF a cada 15 minutos
105
x Período expulsivo: auscultar FCF a cada 5 minutos
x Momentos de ausculta: A FCF deverá sempre ser auscultada na admissão da
paciente, no início da estimulação do trabalho de parto, previamente à
deambulação, antes da administração de drogas, antes e após a analgesia, após
ruptura de membranas corioamnióticas, após exame vaginal e quando houver
atividade uterina anormal.
Interpretação da M F IP: O National Institute of Child Health and Human

Development em associação com o American College of Obstetricians and
Gynecologists e a Society for Maternal±Fetal Medicine realizaram, em 2008, um
workshop sobre monitorização fetal eletrônica a fim de uniformizar conceitos,
nomenclatura, sistemas de interpretação e protocolos de condutas. A interpretação da
FCF é visual a partir de um traçado e as definições dos parâmetros do mesmo podem ser
aplicadas tanto para a avaliação intraparto como para a anteparto. Entretanto, o sistema
de interpretação da FCF baseado em categorias só deve ser aplicado para a avaliação
intraparto. O Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) adotou as resoluções do
workshop de 2008 e estabeleceu um método mnemônico (DR. CONIVADO) para
facilitar a interpretação da MFIP.
M N E M Ô N I C O A LSO 3 - C T G I N T R A-PA R T O
x D R - Definir risco materno-fetal: antes de interpretar qualquer traçado de FCF,
deve-se conhecer a história da paciente, identificar os fatores de risco pré-natais
e intraparto, avaliar a reserva fetal e a progressão trabalho de parto. Orienta-se
106
sempre interpretar um traçado considerando uma situação clínica e a
combinação dos fatores de risco detectados.
x C O ± Contrações: Deve-se quantificar o número de contrações em 10 minutos e
caracterizar a periodicidade, intensidade, duração, início e término das
contrações e os períodos de relaxamento entre elas. Tem-se atividade uterina
normal quando há, no máximo, cinco contrações em 10 minutos. Taquissistolia é
o termo utilizado para caracterizar a presença de mais de cinco contrações em 10
minutos. Evitar termos como hiperestimulação e hipercontratilidade.
x N I - Nível da linha de base da FCF: Representa o valor médio da FCF,
observada por pelo menos dois minutos, em momentos onde não há acelerações,
desacelerações, variabilidade > 25 bpm ou contrações uterinas. A variação
normal é de 110 a 160 bpm e a bradicardia leve, entre 100 e 110 bpm, pode estar
associada à pós-datismo.
x V - Variabilidade da FCF: Representa a oscilação da FCF em torno da linha de
base, irregular em amplitude e freqüência. Reflete diretamente a atividade
cerebral. É por isso que variabilidade ausente é o achado mais específico
associado à asfixia fetal. Variabilidade normal, quando presente, está
relacionada à bom resultado perinatal.
x A ± Aceleração: Aumento visualmente abrupto da FCF. Em gestações com mais
de 32 semanas, a aceleração deverá ser de, no mínimo, 15 bpm e ter a duração
de 15 segundos a 2 minutos. Em gestações com menos de 32 semanas, a
aceleração deverá ser de, no mínimo, 10 bpm e ter a duração de 10 segundos a 2
minutos. Se a aceleração durar mais que dois e menos que dez minutos, temos
uma aceleração prolongada. Caso dure mais que dez minutos, caracteriza uma
mudança no nível da linha de base da FCF.
x D ± Desaceleração: Redução visualmente abrupta da FCF, geralmente
relacionada à contração uterina, com duração variando de 15 segundos a 2
minutos. Se a desaceleração durar mais que dez minutos, caracteriza uma
mudança no nível da linha de base da FCF. Quando elas estão presentes em 50%
ou mais das contrações são chamadas de recorrentes. Quando ocorrem em
menos de 50% das contrações são chamadas intermitentes. O tipo de
desaceleração será definido de acordo com seu comportamento em relação à
contração.
107
d1. Precoce: o início e o término da desaceleração coincidem com o início e
o término da contração uterina, de forma que o máximo da desaceleração
coincide com o pico da contração. Sua fisiopatologia está relacionada à
compressão pólo cefálico, com alterações locais do fluxo sanguíneo, levando à
estímulo de centros vagais e bradicardia. Geralmente, essas desacelerações são
benignas na ausência de outras anormalidades no traçado da FCF.
F igura 24- Desaceleração Precoce
d2 Tardia: o início e término da desaceleração ocorrem após a contração

XWHULQD KDYHQGR XP LQWHUYDOR ǻ7 GH VHJXQGRV RX PDLV HQWUH R SLFR GD
contração e o máximo de desaceleração. Sua fisiopatologia está relacionada à
redução do fluxo útero-placentário durante contração uterina em situações de
baixa reserva fetal, levando à hipóxia, acidose, depressão miocárdica e
consequente bradicardia.
F igura 25 - Desaceleração T ardia
a) Variável: desaceleração relacionada à compressão de cordão umbilical e como

tal pode estar presente mesmo na ausência de contração uterina. Varia
amplamente com relação ao início, profundidade e duração. No início da
108
compressão funicular, o primeiro vaso a ser obstruído é a veia umbilical,
resultando em hipovolemia, estímulo de receptores de volume atriais e
taquicardia fetal. Com a piora da compressão do cordão, há oclusão das artérias
umbilicais, resultando em hipertensão, estímulo de barorreceptores aórticos e
carotídeos e bradicardia fetal. Com a descompressão, a desobstrução dos vasos
se faz na ordem inversa. São características de benignidade: desaceleração aguda
e de recuperação rápida, variabilidade normal e acelerações no início e término
GD GHVDFHOHUDomR RV FKDPDGRV ³RPEURV´ São sinais de mau prognóstico:
início tardio ou de retorno lento, perda da variabilidade, linha de base
WDTXLFiUGLFDHDXVrQFLDGRV³RPEURV´
F igura 26 - Desaceleração variável
x O - Opinião e conduta: Após definição do risco materno-fetal, da avaliação das

contrações e dos parâmetros da FCF, há a necessidade de se realizar um
diagnóstico e definir um plano de tratamento adequado para o caso. Os termos
sofrimento fetal, asfixia fetal e traçado não tranquilizador foram substituídos
pelo sistema de classificação em três categorias.
A T E N Ç Ã O : É de extrema importância a documentação apropriada da interpretação da

MFIP. Todos os parâmetros da FCF deverão ser transcritos em prontuário, assim como
as características das contrações uterinas e a classificação em três categorias. Na
seqüência, deverão estar anotadas as condutas específicas tomadas devido à alteração da
FCF, as observações e avaliações maternas, as respostas maternas e fetais às
intervenções e se houve ou não retorno às condições normais. Além disso, a decisão de
prosseguir com o trabalho de parto deverá ser explicitada, assim como a forma de
vigilância fetal a partir de então.
109
Sistema de classificação da M F IP
x C ategoria I: nesta categoria estão os traçados da FCF de fetos com pH normal
no momento da avaliação. Esses fetos deverão ser monitorizados rotineiramente
por ausculta intermitente, sem qualquer intervenção específica.
x C ategoria I I : nesta categoria estão os traçados indeterminados. Não são
preditivos de status ácido-básico fetal anormal, mas também não podem ser
classificados como I ou III. Os fetos dessa categoria deverão ser monitorizados
por ausculta contínua e, em algumas circunstâncias, deverão ser reavaliados por
meio de exames complementares e submetidos a manobras de reanimação, ou
seja, à intervenções que visam à melhora da FCF.
x C ategoria I I I : nesta categoria estão os traçados da FCF de fetos com status

ácido-básico anormal e que necessitam de pronta intervenção por meio de
manobras de reanimação e do parto imediato.
Os achados característicos de cada categoria estão listados abaixo.
Q uadro 17 - C lassificação da F requência Cardíaca F etal Intraparto ( National Institute of H ealth, 2009)
Reanimação fetal: o principal objetivo das manobras de reanimação fetal é

melhorar as condições fetais diagnosticadas como Categoria II e III. Diversas
condições podem deteriorar o padrão da FCF, de forma que devem ser
diagnosticadas e resolvidas. A avaliação inicial e tratamento incluem os seguintes
itens:
x Mudança do método de MFIP de intermitente para contínua;
110
x Exame vaginal para excluir prolapso de cordão umbilical após corioamniorrexe,
sangramento vaginal e dilatação cervical e descida fetal rápida;
x Avaliação dos sinais vitais maternos para excluir hipotensão arterial postural ou
hipotensão materna pós-analgesia locorregional. No primeiro caso, orienta-se
realizar mudança de decúbito materno a fim de propiciar descompressão aorto-
cava e de cordão umbilical. No caso da hipotensão secundária à analgesia,
realizar hidratação endovenosa vigorosa com 1000 ml SF 0.9% ou Ringer
Lactato, à pinça aberta e administração de efedrina endovenosa, se a não houver
reversão da hipotensão com a hiperhidratação;
x Administração de O2 nasal materno em mascara (5 litros/minuto);
x Avaliar status ácido-básico fetal por meio de estímulo sonoro vibroacústico ou
estímulo digital (ou com pinça Allis) do couro cabeludo fetal. A ocorrência de
aceleração da FCF indica que o pH fetal está acima de 7,20;
x Caso seja possível, realizar a coleta de uma amostra de sangue fetal para
determinação do pH. Entretanto, esta conduta tem sido substituída pelos
estímulos fetais, por estas serem menos invasivas e fornecerem informações
semelhantes;
x Suspender agentes ocitócicos: interromper a infusão de Ocitocina, a
administração de Misoprostol e retirar o pesário de PG;
x Se houver taquissistolia, realizar tocólise por meio da injeção subcutânea de
Terbutalina, na dose de 0.5 mg (1 ampola);
x Realizar amnioinfusão transcervical no caso de corioamniorrexe associada à
desacelerações variáveis recorrentes, profundas e prolongadas, pois leva à
redução da compressão de cordão e consequentemente dos índices de cesárea. A
amnioinfusão pode ser contínua ou intermitente, após consentimento informado
da paciente. Por meio do exame vaginal, deve-se inserir, na cavidade amniótica,
um tubo de conexão acoplado à SF 0.9% ou RL aquecido e infundir 250 a 500
ml em bolus. Para manutenção, orienta-se efetuar a infusão de 50 a 60 ml por
hora até normalidade no traçado.
111
5.3.8. Indução De T rabalho De Parto: precedendo a indução do trabalho de parto,
deve-se avaliar a idade gestacional, a vitalidade fetal, a atividade uterina e as condições
do colo uterino. Para avaliar as condições do colo, utiliza-se o Índice de Bishop (1964)
modificado. Esse índice analisa o conjunto de variáveis cervicais e da apresentação fetal
apontando se o colo é favorável ou desfavorável ao parto. O índice varia de 0 a 13 e
quando o escore for t 6, o colo é considerado favorável para o parto (quadro 8).
1. Indicações mais comuns da indução do trabalho de parto no C entro de

Referência da Saúde da M ulher de Ribeirão Preto-M ater
x Gestação prolongada (42 semanas)
x Corioamniorexe prematura em gestação a termo
x Oligohidrâmnio
x Outras: Síndromes hipertensivas e Restrição de crescimento intra-uterino (RCIU)
2. Contra-indicações absolutas à indução do trabalho de parto

x Desproporção céfalo-pélvica;
x Apresentações anômalas (pélvica, composta, córmica, defletida de 2o grau);
x Avaliação da vitalidade fetal demonstrando sinais de sofrimento fetal;
x Placenta prévia centro-total;
x Vício pélvico;
x Macrossomia fetal documentada;
x Cicatriz uterina corporal.
3. A valiação do Índice de Bishop

3.1. Colo com índice de Bishop < 6: este índice aponta um colo desfavorável, sendo
oportuno o prévio preparo do colo com prostaglandinas. No Centro de Referência-
Mater, o preparo do colo é realizado com o análogo da prostaglandina E2 chamado
misoprostol ou dinosprotona (pessário de prostaglandina E2-PGE2). Em colos
desfavoráveis, a taxa de parto normal em 24 horas é maior com misoprostol (70 a 90%)
comparado à ocitocina (<50%), preferindo-se, nestes colos, a indução com o
misoprostol ou PGE2.
112
M isoprostol: é um análogo de prostaglandina que no Brasil é fabricado para uso via
vaginal
x Realizar avaliação da vitalidade prévia (além de amnioscopia se possível)
x Dose: comprimidos de 25ug, via vaginal de 4 em 4 horas
x Local de colocação: fundo de saco posterior, sem vaselina. Pode ser utilizado o
aplicador de creme vaginal
x Tempo de indução: dois dias seriado de 3 doses cada um, com descanso noturno,
totalizando 6 doses se bolsa íntegra
x A associação com ocitocina só poderá ocorrer após o mínimo de 4 horas após o
último comprimido de misoprostol
x A taxa de parto vaginal em 24 horas com 6 doses de misoprostol é de 70 a 91%
x Efeitos adversos relacionados ao uso de misoprostol:
x Taquissistolia;
x Hipertonia;
x Hipertermia;
x Tremores;
x Síndrome de hiperestimulação (taquissistolia e/ou hipertonia associada a
alteração da FCF);
x Efeitos gastro-intestinais (náuseas, diarréia e vômitos).
x Critérios de falha de indução:
x Atividade uterina ausente após 3 doses ao dia de misoprostrol por 2 dias (6
comprimidos de 25µg no total);
x Índice de Bishop sem modificação do score após 12 horas de indução com
atividade uterina.
A T ENÇÃ O:
Não Há necessidade de manter a parturiente deitada após a colocação do comprimido
de misoprostol
Ao decidir pela indução do parto com colo desfavorável, a equipe deverá explicar o
procedimento passo a passo para a paciente e acompanhante
No caso de taquissistolia e/ou hipertonia pode ser realizada hiperidratação com SF
0,9%, 1000 ml EV a pinça aberta, analgesia e/ou terbutalina EV (dose: 1 ampola ou
0,5 mg IM)
113
Prostaglandina E 2 (dinoprostona-10mg): o reservatório de 10mg de dinoprostona
serve para manter a liberação constante e controlada. A taxa de liberação é de
aproximadamente 0,3mg por hora durante 24 horas em mulheres com membranas
intactas, porém, em mulheres com ruptura prematura de membranas a liberação é maior
e mais variável. O pessário libera continuamente dinoprostona no tecido cervical a uma
taxa que permite que a maturação cervical progrida até seu estágio completo e com a
facilidade de remover a fonte de dinoprostona quando o médico decidir que a maturação
cervical está completa ou o parto iniciado, quando a dinoprostona não mais é necessária.
x Dose: pessário de 10mg de dinoprostona (PGE2), aplicado via vaginal, dose única.
Este produto é conservado sob refrigeração (-10 a -20C) e deve ser retirado do
freezer imediatamente antes da inserção, rasgando a embalagem na parte superior.
Não utilizar tesouras ou objetos cortantes para cortar a embalagem para não danificar
o produto. Retirar o produto da embalagem pela fita.
x Inserção: Segurar o pessário entre os dedos da mão examinadora e inserir no fundo
de saco vaginal posterior, atrás do colo uterino, usando apenas pequenas quantidades
de lubrificantes hidrossolúveis.
x Para assegurar que o pessário permaneça in situ deve ser virado 90º de forma a
mante-lo em posição transversal ao fundo vaginal posterior, atrás do colo
uterino.
x Permitir que uma porção suficiente de fita permaneça do lado de fora da vagina
para possibilitar a remoção.
x Após a inserção, assegurar que a paciente permaneça deitada por 20 a 30
minutos, (tempo suficiente para que o pessário se intumesça). A dinoprostona
será liberada de forma contínua durante 24 horas, portanto é importante a
monitorização das contrações uterinas e da condição fetal, em intervalos
regulares.
x Tempo de indução: Deve ser utilizado um único pessário. Esta é, normalmente, a
quantidade suficiente para obtenção da maturação cervical. Se a maturação cervical
mostrar-se insuficiente no período de 24 horas, o pessário deve ser removido.
x Critério de falha da indução: Índice de Bishop sem modificação do score após 24
horas da inserção
114
x Remoção: o pessário pode ser removido de forma rápida e fácil, puxando suavemente
a fita de remoção, assegurando-se de que todo o produto (sistema de liberação
vaginal e sistema de remoção) foi removido da vagina. Na remoção do produto da
vagina, o pessário estará intumescido, 2 a 3 vezes em relação ao seu tamanho
original, e deverá ser maleável. O pessário de dinoprostona deve ser removido da
cavidade vaginal para interromper a administração da droga em duas situações:
a) Quando a maturação cervical for julgada completa
b) Na vigência das seguintes circunstâncias:
x Presença de contrações uterinas dolorosas (3 contrações a cada 10 minutos)
independentemente de qualquer modificação cervical para evitar a
possibilidade de hiperestimulação uterina.
x Ruptura espontânea ou artificial das membranas.
x Qualquer indício de hiperestimulação uterina ou contrações uterinas
hipertônicas.
x Evidência de sofrimento fetal.
x Evidência de efeitos adversos sistêmicos maternos à dinoprostona, tais como
náuseas, vômitos, hipotensão e taquicardia.
x Pelo menos 30 minutos antes de iniciar uma infusão intravenosa de ocitocina.
x Contra-indicações:
x Quando o trabalho de parto já iniciou.
x Quando drogas ocitócicas (que são estimulantes uterinos) estiverem
sendo administradas.
x Quando a indução de contração uterina forte e prolongada for
inadequada, como por exemplo, em pacientes:
x Submetidas anteriormente a grandes cirurgias uterinas, por exemplo uma
cesariana, miomectomia, etc.
x Com diagnóstico de desproporção cefalo-pélvica;
x Cuja apresentação do feto seja anômala;
x Com suspeita ou evidência de sofrimento fetal;
x *UDQGHVPXOWtSDUDVWUrVSDUWRVYDJLQDLV
x Alergia à dinoprostona ou qualquer um de seus excipientes.
x Placenta prévia ou sangramento vaginal inexplicado durante a gravidez atual.
115
A T E N Ç Ã O : o sistema de recuperação do pessário, constituído por uma bolsa de
poliéster e uma fita de remoção, possui uma abertura que é necessária para a inserção do
pessário em seu interior durante o processo de fabricação. O pessário NUNCA deve ser
retirado de dentro de sistema de recuperação.
3.2. Colo com índice de Bishop t 6: neste score a taxa de parto normal é semelhante
com ocitocina ou misoprostol, sendo a ocitocina a 1ª escolha.
x Modo de uso: Diluir 5UI de ocitocina em 500 ml de SG5%. Isto corresponde a
concentração de 10mUI/ml. Cada 4 gota corresponde a 2mUI. Deve-se iniciar com
4mUI (8 gotas) por minuto e reavaliar em 30 minutos. Se a atividade uterina estiver
satisfatória, manter o gotejamento, caso contrário, dobrar o gotejamento a cada 30
minutos até 40 gotas/minuto (20mUI/ml).
x Tempo de indução: dois dias seguidos, com descanso noturno, se bolsa íntegra
x Efeitos adversos relacionados ao uso da ocitocina:
x Taquissistolia;
x Hipertonia;
x Síndrome de hiperestimulação (sofrimento fetal + taquissistolia e/ou hipertonia).
No caso de taquissistolia e/ou hipertonia a conduta deve ser:
x Suspender ocitócico: cessar o gotejamento do soro com ocitocina
x Hiperidratação com 1000 ml EV de SF 0,9% (pinça aberta)
x Terbutalina 05 ampola SC
x Analgesia
4. Integridade das membranas corioamnióticas

4.1. Corioamniorexe prematura (sem sinais de corioamnionite): para as pacientes com
corioamniorrexe as drogas de escolha são o misoprostol ou a ocitocina, pois o pessário
de PGE2 está contra-indicado neste grupo.
Misoprostol: as recomendações são as mesmas da bolsa íntegra, com exceção que o
tempo de indução é 24 horas contínuas com 25µg de misoprostol de 4 em 4 horas.
x Constituem critérios de falha de indução:
x 24 horas de indução contínua sem atividade uterina eficaz (total 6 doses)
116
x 12 horas de indução com atividade uterina efetiva e sem alteração do Índice de
Bishop.
A T E N Ç Ã O : No CRSM-Mater, realiza-se a abordagem baseada em fatores de risco

SDUD(VWUHSWRFRFRGR*UXSR%SRUWDQWRWRGDVDVSDUWXULHQWHVFRPEROVDURWDKRUDV
deverão receber profilaxia intra-parto para este agente.
5. Indução do parto em paciente com uma cesárea anterior : neste grupo de

pacientes o ideal é aguardar o início espontâneo do trabalho de parto, pois os estudos
demonstram menor risco de complicações se o trabalho de parto inicia de forma natural.
Nos casos de indicação materno-fetal para interrupção da gestação, visto que a presença
de cicatriz de cesárea prévia não constitui uma contra-indicação absoluta a indução do
trabalho de parto, se a equipe obstétrica decidir pela indução, alguns cuidados são
importantes:
5.1. Intervalo de tempo entre a cesárea prévia e atual resolução da gravidez: não há
estudo que correlacione o tempo de cesariana com o risco de ruptura uterina, mas no
Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater recomenda-se não
induzir o trabalho de parto em pacientes com cesárea realizada até 12 meses.
5.2. Escolha da droga para indução do parto: o principal risco durante a indução é a
ruptura uterina que varia conforme a droga utilizada para a indução. A ruptura uterina
tem sido relatada em 24,5 casos/1000 mulheres submetidas à indução com misoprostol
sendo observado um risco menor de ruptura uterina (7,7 casos/1000 pacientes) com a
utilização de ocitocina em pacientes com cesárea prévia. O risco de ruptura uterina na
indução com ocitocina é semelhante ao risco de ruptura com trabalho de parto
espontâneo. Apesar de ser uma opção para indução do trabalho de parto, a grande
limitação e falha da indução com a ocitocina ocorre em colos desfavoráveis. No Centro
de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater, a indução do trabalho de
parto em pacientes com cesárea anterior DEVE SER REALIZADA COM OCITOCINA
conforme descrito previamente, sendo o misoprostol e a PGE2 contra-indicados.
5.3. Condições que necessitam ser definidas previamente à indicação de indução de
pacientes com cesárea anterior:
x Macrossomia fetal deverá ser descartada
x Avaliação da vitalidade fetal deve assegurar que está preservada;
x Incisão uterina prévia segmentar, pois a incisão corporal contra-indica indução.
117
Nestas pacientes é fundamental:
x Designar um membro da equipe para avaliação mais amiúde da paciente
x Anotação sistemática da evolução no prontuário e partograma
x Observar rigorosamente a queixa de dor no hipogástrio correspondendo ao local
do segmento uterino. A dor é constante, porém se exacerba nas contrações que,
em geral, são subintrantes
x Sinal de Bandl-Frommel: sinal de iminência de rotura uterina ou Síndrome da
distensão do segmento uterino. Observa-se ao nível da cicatriz umbilical um anel
de constrição que corresponde ao limite entre o corpo uterino e o segmento (Sinal
de Bandl) e o retesamento dos ligamentos redondos que se desviam para a face
ventral do útero (Sinal de Frommel).
x Utilizar técnicas não farmacológicas para controle da dor com o objetivo de
postergar a indicação da analgesia (perda do parâmetro de dor que é importante
sinal de alerta nestas pacientes)
As doses, as recomendações de avaliação da vitalidade e as contra-indicações são os
mesmos para as pacientes sem cesárea prévia. Obtendo-se sucesso na indução do
trabalho de parto, recomenda-se criteriosa revisão do segmento uterino através do toque
pela via vaginal e também do canal de parto. Neste caso recomenda-se a
antibioticoprofilaxia.
ATENÇÃO
É muito importante explicar à paciente e aos familiares como será realizada a
indução do parto, quanto tempo o processo pode demorar e como será administrada a
medicação para preparar o colo uterino (via vaginal). Estas orientações estão no
13.3.4
O medicamento misoprostol só será liberado com a assinatura e carimbo do chefe do
plantão
É fundamental o controle rigoroso da checagem dos comprimidos de misoprostol
pela equipe assistente
118
5.3.9. Assistência Ao Parto C esárea: A freqüência do parto cesárea tem aumentado
em todo o mundo, entretanto a possibilidade de complicações permanece elevada. Serão
descritas as necessidades para adequada assistência e redução de riscos para parturiente,
feto/recém-nascido e equipe de saúde.
1) Recursos humanos: o número de participantes do ato cirúrgico deverá ser apenas o
necessário para tal procedimento, evitando-se, assim, que o excesso de circulantes
aumente o risco de infecção do sitio cirúrgico. Assim, a equipe recomendada para a
participação no procedimento fica composta:
1a. Obstetrícia: 3 membros em campo cirúrgico.

1b. Anestesiologia: 2 membros
1c. Pediatria: 2 membros para recepção do recém-nascido
1d. Enfermagem: 1 enfermeira com treinamento em urgências
x 1 (um(a)) auxiliar com treinamento em urgências para auxílio à equipe
cirúrgica/anestésica
x 1 (um(a)) auxiliar com treinamento em urgências para auxílio à equipe da
pediatria
2) M ateriais
O centro cirúrgico deve dispor de salas com fonte de gases (O2 e ar comprimido) e
vácuo para aspiração. A unidade obstétrica deve contar com uma área para recuperação
pós-anestésica, cuja capacidade deve guardar relação direta com a demanda.
2.1. A equipe da anestesia deverá ter a sua disposição:
x Um conjunto de anestesia completo (com respirador, bloco de fluxômetros e
vaporizadores),
x Material de reanimação como laringoscópio, cânulas de Guedel, tubos endotraqueais
de diversos calibres, conjunto para ventilação manual (máscara facial, bolsa de
borracha e válvula unidirecional)
x Monitor cardíaco com cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão arterial não
invasiva
x Drogas necessárias a realização da assistência anestésica, bem como do tratamento
de eventuais urgências que venham a ocorrer durante o ato operatório
2.2. A equipe da obstetrícia deverá ter a sua disposição:
x Campos cirúrgicos estéreis em quantidade adequada
119
x Instrumental cirúrgico adequado
x Fios cirúrgicos conforme descrito na técnica cirúrgica abaixo
x Aspirador a vácuo
x Bisturi elétrico
2.3. A equipe da pediatria deverá ter a sua disposição:
x Berço aquecido padronizado
x Aspirados com sonda de calibre adequado
x Fonte de oxigênio disponível e pronta para ser utilizada
x Laringoscópio e cânulas endotraqueais de tamanhos variados para eventual
necessidade de entubação
x Aspirador de mecônio
x Drogas necessárias para reanimação neonatal
x Material para cateterização umbilical.
3) C uidados gerais obrigatórios
3.1. Avisar a parturiente e acompanhante que haverá necessidade de realizar parto
cesárea e solicitar a colaboração para que sigam todas as orientações da equipe
3.2. Prevenir hipotensão pós-bloqueio anestésico e manter parturiente euvolêmica

(infusão rápida de volume ou expansor, utilizar drogas, etc)
3.3. Utilizar O2 com máscara ou cateter nasal sempre (3 Litros/minuto)

3.4. Realizar a descompressão dos grandes vasos desviando o útero para à esquerda
3.5. Evitar comentários entre e inter equipes que possam atrasar ou atrapalhar o início
do procedimento
3.6. Solicitar ao acompanhante que aguarde do lado de fora da sala cirúrgica até ser
chamado para entrar em sala
4) Prevenção de intercor rências cirúrgicas

4.1. Adequado conhecimento da anatomia pélvico-abdominal
4.2. Adequado conhecimento da técnica cirúrgica
4.3. Disponibilidade de instrumentos e materiais necessários (listados acima)
5) Passos T écnicos:
5.1. Paciente com sonda vesical de demora em decúbito dorsal
5.2. Antissepsia com PVPI degermante
5.3. Antissepsia com PVPI e colocação de campos esterilizados
120
5.4. Incisão cutânea: deverá ser feita à Pfannenstiel. Em casos específicos, a incisão
poderá ser realizada através de incisão mediana infra-umbilical, como nos casos de
extrema urgência, distúrbios de coagulação e abdome materno em avental.
5.5. Abertura do sub-cutâneo através de dissecção digital
5.6. Abertura da fascia aponeurótica do músculo reto abdominal com tesoura Mayo
5.7. Abertura do peritônio parietal com auxílio de pinças Kelly
5.8. Abertura do peritônio visceral com tesoura Metzembaun
5.9. Rebaixamento do peritônio visceral inferior e da bexiga
5.9. A histerotomia deverá ser transversa no segmento uterino realizada apenas pelo
cirurgião
5.10. Extração fetal, clampeamento de cordão e entrega do RN para equipe da
pediatria.
5.11. Dequitação e curagem uterina
5.12. Histerorrafia com fio absorvível Vicryl 0. Recomenda-se o fechamento com
pontos separados, porém, a opção de realização contínua ancorada fica a cargo do
cirurgião responsável.
5.13. Revisão da hemostasia e limpeza da cavidade peritonial
5.14. Fechamento do peritônio parietal com Vicryl 2.0, pontos simples contínuos
5.15. Aproximação da musculatura reto-DEGRPLQDOFRP9LFU\OSRQWRVHP³8´RX
HP³ERUGDJUHJD´
5.16. Sutura da aponeurose com Vicryl 0, pontos contínuos ancorados
5.17. Aproximação do sub-cutâneo com Vicryl 2.0, pontos simples invertidos
5.18. Sutura da pele com Nilon 3.0, pontos simples. A sutura intra-dérmica com fio
Nylon 4.0 ou Monocryl 4.0 poderá ser realizada nas pacientes que não apresentem
contra-indicações (obesidade, incisão mediana, infecções cutâneas, distúrbios de
coagulação).
5.19. Curativo oclusivo
121
5.3.10. Assistência ao 3º e 4º Períodos
T erceiro período ou secundamento ou dequitação: esta fase se inicia com a expulsão
fetal e termina com a expulsão placentária. A duração deste período NÃO deve exceder
30 minutos, observando-se aumento na incidência de complicações hemorrágicas
maternas quando a duração deste período excede este tempo. Este período é extrema
importância devido à gravidade e complexidade de suas complicações, cujas principais
são:
x Sangramento transvaginal profuso (uma das principais causas de mortalidade
materna)
x Retenção de restos placentários provocando sangramento e/ou infecção puerperal
x Inversão uterina
Após a retirada a placenta é mandatória realizar sua revisão, evidenciando-se
ausência ou não de cotilédones, assim como a integridade das membranas e cordão
umbilical. Realizar, ainda, revisão do canal de parto, procedendo-se à sutura da
episiotomia, caso realizado, ou de lacerações decorrentes do parto. Neste período, com o
objetivo de prevenir a hemorragia pós-parto recomenda-se a realização do manejo ativo
do 3º período após o desprendimento do ombro fetal anterior. Este manejo ativo se
constitui em medidas clínicas e medicamentosas descritas a seguir:
x M anejo ativo do 3º período: o manejo ativo do terceiro período consiste na
administração de um agente ocitócico imediatamente depois do parto, realização de
massagem uterina e tração controlada do cordão umbilical para a expulsão da placenta.
Tal medida mostrou-se capaz de reduzir o risco de hemorragia puerperal.
x Uso profilático de agentes ocitócicos
Toda puérpera deverá receber, após a saída fetal, 10UI de ocitocina IM na porção lateral
do músculo vasto lateral da coxa. Em caso de cesárea esta injeção será realizada no
músculo deltóide. A evidência atual sugere que o manejo ativo do terceiro período do
parto diminui a incidência da hemorragia pós-parto, terceiro período prolongado,
necessidade de transfusão sanguínea e anemia materna, quando se compara com a
conduta expectante, que permite a expulsão espontânea da placenta. A administração de
alcalóides ergotamínicos também é uma opção na profilaxia da hemorragia puerperal.
Uma revisão sistemática mostrou que a injeção intramuscular ou endovenosa destes
agentes é efetiva em reduzir a perda sanguínea pós-parto, mas com efeitos adversos
122
importantes, incluindo vômitos, hipertensão arterial e cólicas uterinas requerendo
analgesia.
x T ração controlada do cordão
Na dequitação placentária, deve-se manter tração controlada do cordão umbilical até
que a placenta se apresente no intróito vaginal. Neste momento, puxos maternos são
desencadeados, solicitando-se a paciente que contraia levemente a musculatura
abdominal para a completa expulsão placentária. Após o descolamento da placenta da
superfície uterina, roda-se a placenta, de encontro ao períneo materno, para que o
desprendimento das membranas seja completo.
x M assagem uterina
O profissional que presta assistência ao parto deve realizar a massagem do corpo uterino
simultaneamente coma tração do cordão. Esta massagem deve ser realizada de forma
correta para não causar inversão uterina conforme demonstrado na figura 22.
F igura 27 - M assagem do corpo uterino no manejo ativo do 3º período
x Revisão da placenta, dos s e do canal de parto

O exame da placenta, cordão umbilical e membranas imediatamente após a expulsão é
indispensável, principalmente para verificar a integridade, certificando-se de que não
foram deixados restos placentários ou de membrana na cavidade uterina. Havendo
suspeita de retenção de material intra-útero, a curagem (inspeção manual da cavidade
uterina) e/ou curetagem deverá ser efetuada. Após esta análise, deve-se realizar a
revisão do canal de parto, procedendo-se à sutura da episiotomia, caso realizada, ou de
lacerações decorrentes do parto, com fios de sutura absorvíveis.
123
ATENÇÃO
Nos casos de parto vaginal em pacientes com cesárea prévia se indica revisão da
cavidade uterina, procedimento que sempre deve ser realizado sob anestesia e por
profissional experiente. A antibioticoprofilaxia também deverá ser realizada para
este procedimento.
Quando a dequitação não ocorre após 30 minutos até 1hora da saída fetal o
diagnóstico é de Retenção placentária e será realizada a extração manual da
placenta, seguida de curagem. Estas pacientes podem necessitar de reposição
volêmica e/ou uso de ocitocina previamente ao procedimento. Para a realização
deste procedimento é ESSENCIAL:
x Antibioticoprofilaxia
x Anestesia da paciente
x Proteção de corpo e braços para o obstetra
Q uarto período ou período de G reenberg: corresponde aos primeiros sessenta

minutos após a dequitação. Recomenda-se que a paciente seja avaliada a cada 30
minutos e os dados anotados em prontuário. Neste período, em geral, a paciente já
estará no alojamento conjunto e os principais parâmetros avaliados são:
x Estado geral e queixas da paciente
x Pressão arterial
x Pulso
x Tônus uterino
x Volume do sangramento genital
Estes cuidados devem ser iniciados na sala de parto e mantidos até o final deste
período. A avaliação da paciente e os dados do exame físico devem ser anotados no
impresso próprio para este fim.
124
125
5.4. Assistência Ao Puerpério O u Pós-Parto: o puerpério é o período após o parto

que se caracteriza por modificações involutivas e de recuperação do organismo materno,
estendendo-se até a 6ª semana pós-parto (alguns autores referem até a 12ª semana).
Quando este retorno ao estado não gravídico ocorre dentro do período esperado e não
apresenta intercorrências, o puerpério é considerado fisiológico.
Puerpério fisiológico: as mudanças involutivas e de recuperação são genitais e

extragenitais:
a) Genitais
Útero: A involução uterina esta baseada em modificações histológicas que ocorrem no
miométrio e no endométrio.
Modificações macroscópicas:
x A altura uterina diminui 1-1,5 cm/dia
x A espessura das paredes (4-5 mm após o parto) volta ao normal em 5-6 semanas.
x A amplitude e a rapidez do processo involutivo do útero são comprovados pela
diminuição do seu peso:
- Após o parto o útero pesa 1000 g
- Após 7 dias o peso diminui até 500 g
- Após 14 dias o útero pesa 300 g
Modificações histológicas:
x Redução da vascularização pela redução do calibre dos vasos uterinos
x Retração das fibras musculares do útero, com conseqüente redução do tamanho, mas
não do número de fibras
x Rápida involução do tecido conjuntivo
x Redução das dimensões do útero, promovendo a eliminação das camadas do
endométrio resultando nos lóquios. As vilosidades placentárias degeneram e a caduca
desliza, ficando somente a camada esponjosa. Neste nível aparece uma barreira de
polimorfonucleares funcionando como uma proteção antimicrobiana
Lóquios: são corrimentos vaginais que surgem após o parto e são constituídos pelos
produtos da descamação decidual. As características dos lóquios se modificam em
coloração e quantidade com a evolução do puerpério e podem auxiliar na definição
de puerpério normal ou anormal. É muito difícil quantificar a loquiação e nos
125
126
primeiros dias pós-parto podem ultrapassar 50 g, depois diminuem para 15-20g. Uma
das formas de avaliar a quantidade de loquiação é quantificar o número de
absorventes higiênicos diários.
Existem 4 tipos de lóquios:
x Lóquio vermelho (lochia rubra)
x Lóquio serosanguinolento (lochia fusca)
x Lóquio amarelo (lochia flava)
x Lóquio branco-amarelados (lochia Alba)
Q uadro 18 - C aracterísticas dos lóquios
Após a eliminação da decídua, isto é, depois que foram eliminados os lóquios, a

reconstrução do endométrio passa por 4 fases:
x Fase de regressão: Dura 4-5 dias e ocorre a descamação final de restos celulares e
células deciduais.
x Fase de cicatrização: a camada basal começa a produzir uma nova camada celular
que vai cobrir toda área desnuda
x Fase de proliferação: inicia com a recuperação da função ovariana após a 12ª semana
após o parto se a paciente está amamentando ou mais precocemente nas mulheres
que não amamentaram. O mecanismo é semelhante ao da fase de proliferação do
ciclo menstrual, ocorrendo por estimulação estrogênica
Fase de retorno ao ciclo menstrual: Se a mulher não amamenta, o ciclo menstrual
recomeça após 6 semanas. O retorno aos ciclos menstruais para as mulheres que
amamentam é dependente do tipo de aleitamento e do tipo de anticoncepção utilizada.
126
127
Colo uterino: retorna rapidamente ao normal após o parto:

x Nas primeiras 24 horas após o parto o colo está edemaciado, com várias áreas de
sufusão hemorrágica e fissuras. O canal cervical ainda não está refeito e não é
possível identificar orifício interno e externo. Ao realizarmos o toque vaginal
podemos ascender facilmente a cavidade uterina
x Após o 1º até o 10º dia as fibras musculares e de colágeno se reorganizam refazendo
o canal cervical. O toque vaginal realizado 2-3 dias após o parto mostra o orifício
externo pérvio para uma polpa (2cm). Uma semana após o parto o OE é pérvio para
1cm e costuma estar fechado depois de 10 dias de puerpério.
x Ao final do puerpério o orifício externo do colo pode assumir o formato de uma
fenda horizontal característica para as multíparas.
V agina: após o parto, com a saída da placenta e o bloqueio da função gonadal pela
amamentação, observa-se um hipoestrogenismo que repercute sobre o epitélio do trato
genital inferior provocando atrofia/hipotrofia. A vagina apresenta mucosa lisa e fina. A
recuperação do epitélio do trato genital inferior nas lactentes terá início após a 12ª
semana, com o reinício da função ovariana, motivo pelo qual NÃO É
RECOMENDADA A COLETA DE COLPOCITOLOGIA PARA RASTREIO DO
CÂNCER CERVICAL no retorno de puerpério (30 a 40 dias). A colpocitologia pode
ser colhida após o 3º mês do parto em mulheres que estão amamentando.
b) Extragenitais
G lândula mamária: sofre alterações anatômicas e fisiológicas durante a gravidez e
puerpério imediato. Sua função é a produção láctea que nutrirá o recém-nascido e
permitirá a transferência de anticorpos maternos. Estes aspectos serão abordados no
capítulo da amamentação.
A parelho cardiovascular:
x O volume sanguíneo aumenta rapidamente no pós-parto, jogando na circulação uma
TXDQWLGDGHLPSRUWDQWHGHVDQJXHTXHSURYHPGRV³ODJRVÝHQRVRVXWHULQR
x O debito cardíaco e a pressão venosa central aumentam nas primeiras horas pós-parto
127
128
x Os principais parâmetros da atividade cardíaca da puérpera (debito cardíaco,

freqüência cardíaca, pulso, pressão arterial, pressão venosa central) retornam ao nível
pré-gravídico na primeira semana de puerpério.
A T E N Ç Ã O : No pós-parto imediato pode ocorrer crise hipertensiva e eclampsia,

especialmente na hipertensão induzida de gravidez. A droga prescrita para tratamento da
crise hipertensiva no puerpério dependerá da doença de base, mas a preferência será os
inibidores da enzima conversora de angiotensina. Para tratamento de manutenção, as
drogas disponíveis são a metildopa, nifedipina eo captopril, lembrando que este último,
por apresentar meia-vida muito curta, deverá ser prescrito com cautela.
A parelho urinário:
x Nos primeiros 2-3 dias a puérpera apresenta poliúria, chegando a urinar 2-3 litros em
24 horas. A diurese e a transpiração aumentadas podem favorecer a desidratação,
mas reduzem a embebição gravídica.
x Nas primeiras 4 semanas regride a dilatação dos cálices e dos ureteres.
A parelho digestivo:
x Apetite costuma estar normal, mas aumenta a sede
x A hipotonia intestinal observada durante a gestação se mantém no puerpério
favorecendo a constipação intestinal e hemorróidas
Sistema hematológico:
x A hemoglobina e o hematócrito podem diminuir em decorrência das perdas de
sangue durante o parto, atingindo níveis menores que os observados durante a
gravidez
x Os leucócitos estão aumentados (granulocitose até 30.000/mm3), mas com linfopenia
e eosinopenia
x Fibrinogênio e o VSH ficam elevados até 10-12 dias após o parto.
128
129
Sistema nervoso: a puérpera apresenta labilidade emocional com tendência a depressão

(choro freqüente, sem razão). Esse estado, na maioria das vezes, é passageiro, e não
atrapalha os cuidados com o recém-nascido
Sistema ósteo-muscular: articulações: tornam-se firmes, desaparecendo a frouxidão

ligamentar própria da gravidez
Pele e pelos:
x Melasma: quando presente tende a regredir podendo desaparecer no puerpério.
x Estrias: quando presentes perdem a coloração arroxeada e tornam-se branco-
nacaradas
x Queda importante dos cabelos com tendência a recuperação após o 3º mês do
puerpério
Assistência ao puerpério fisiológico: o puerpério será classificado de acordo com a

duração:
x Puerpério imediato ou precoce: inicia 90 minutos após o parto e vai até o 10º dia
após o parto
x Puerpério tardio: 11º dia até o 45º dia após o parto
x Puerpério remoto: após 46º dia após o parto (6 semanas)
Puerpério imediato ou precoce: 90 minutos até 10 dias após o parto: No puerpério

fisiológico, em especial após o parto vaginal, a paciente pode referir cansaço e
desânimo. Algumas pacientes podem referir calafrios sem ascensão da temperatura. A
grande maioria das puérperas receberá alta hospitalar no início deste período. Estes
primeiros dias costumam ser estressantes para a puérpera e para a família, sendo
fundamental o apoio da equipe de saúde e da instituição caso seja necessário. Algumas
puérperas ficam muito inseguras, emocionalmente instáveis e apresentam choro fácil.
1ªs 24 horas: observar e valorizar:
a) Lipotímia frequente ou toda vez que levantar: É comum ocorrer lipotímia na 1ª vez
que a puérpera adquire a posição ortostática após o parto, sendo recomendado que
neste momento a paciente seja sempre auxiliada pela equipe da enfermagem.
129
130
Entretanto, se ocorre repetição freqüente da lipotímia é necessário reavaliar a

paciente para detectar a causa desta hipotensão postural. Caso a equipe julgue
necessário realizar exames complementares como, por exemplo, dosagem de
hemoglobina e hematócrito, estes podem ser realizados no Laboratório do Centro
de Referência-Mater.
b) Queixa de dor: As primeiras 24 horas do puerpério em mulheres que receberam
anestesia costumam transcorrer sem dor, pois é rotina a administração de
morfina. As pacientes que não receberam analgesia e foram submetidas a
episiorrafia podem queixar-se de dor no local da sutura. É importante que a
puérpera que refere dor seja avaliada pela equipe para descartar intercorrências
que podem ter evolução desfavorável. Após a avaliação a equipe fará a
prescrição, ou não, de medicamentos.
c) Sangramento via vaginal: a equipe deve valorizar a informação de sangramento
abundante, com coágulos ou que esteja associado com repercussão
hemodinâmica
d) Dificuldade para urinar: pode ser a conseqüência de traumas durante o parto,
ocasionalmente resultando em retenção aguda de urina. Nestes casos é
necessária a sondagem vesical, que dependendo do trauma, deverá ser de
demora.
A 1ª avaliação deverá ocorrer em 6 horas após o parto, obviamente respeitando-se o

horário de sono da paciente, com preenchimento da ficha padronizada de evolução do
puerpério.
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Q uadro 19 - Modelos de prescrição para o puerpério
ATENÇÃO
A antibioticoprofilaxia deve ser realizada em sala de parto.
A prescrição de sulfato ferURVRGHYHVHUUHDOL]DGDSDUDSXpUSHUDVFRPKHPRJORELQD
10. Em casos de suspeita de infecção, não prescrever sulfato ferroso.
A pós as 1ªs 24 horas até 10 dias após o parto: neste período a paciente apresenta uma
série de modificações que podem ser motivo de preocupação e insegurança se a paciente
não foi previamente orientada.
x A pojadura mamária: Entre o 3º e o 5º dia pós-parto ocorrerá o início da secreção

láctea mamária (descida do leite). É freqüente a puérpera apresentar elevação da
temperatura (37,8ºC a 38ºC) na apojadura.
x T ranspiração: queixa muito freqüente nas puérpera, em especial nas mulheres que
amamentam
x Diminuição do peso corporal: evidente nos primeiros 10 dias pela involução uterina
e aumento da diurese
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132
x H ábito intestinal: o trânsito intestinal retorna ao seu ritmo após 48 horas

dependendo do tipo de parto e estado das partes moles. É frequente que a paciente
que foi submetida a episiotomia/episiorrafia tenha medo de fazer esforço para
evacuar, atrasando o retorno ao hábito intestinal. A paciente que foi submetida a
cesárea, pelo íleo paralítico, também pode apresentar constipação.
x Cólicas: é freqüente que a puérpera sinta cólicas no baixo ventre e observe aumento
do sangramento durante a amamentação. Isto se deve ao estímulo da secreção e
liberação de ocitocina que contrai o músculo uterino pela sucção mamária realizada
pelo RN. É muito importante tranqüilizar a puérpera quanto a normalidade destes
sinais e sintomas evidenciando que o retorno do útero a sua condição pré-gravídica é
facilitado pela amamentação.
x Parestesia da parede abdominal (dormência ou perda de sensibilidade): é
freqüente e se deve a secção de pequenos ramos nervosos na incisão cirúrgica da
cesárea. A paciente deve ser informada que estes sintomas desaparecerão com o
tempo, retornando a sensibilidade normal
A T E N Ç Ã O : 6H D SDFLHQWH DSUHVHQWDU IHEUH WHPSHUDWXUD RUDO & DSyV DV V
horas do puerpério, a hipótese diagnóstica será de Morbidade Febril Puerperal (MFP) e
o puerpério passará a ser considerado anormal.
Roteiro da avaliação do puerpério

a) Sinais vitais
x Controle da temperatura: deve ser realizado de 12/12 horas. A variação normal
oscila entre 36,5 a 37,7ºC. A técnica para aferir a temperatura no puerpério deve
ser a aferição na cavidade oral.
x Pulso (normal entre 60-80bpm). Taquicardia na ausência de febre aponta para
evolução puerperal anormal
x Pressão A rterial: a cada 6 horas
b) A limentação: em geral não há restrições alimentares, principalmente pós-parto
vaginal. Na cesárea orienta-se não ingerir alimentos que fermentem, pois formam
muitos gases acarretando dor e desconforto para a paciente. A dieta deve ser laxativa
após qualquer tipo de parto
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133
Q uadro 20 - Especificações das dietas de acordo com a forma de perparo dos alimentos
Q uadro 21 - T ipos de dietas de acordo com o tipo de restrição de substâncias no preparo dos alimentos
c) Deambulação precoce: deve ser estimulada, pois reduz incidência das complicações
tromboembólicas, da constipação intestinal e urinária.
d) H igiene: importante reforçar junto a puérpera e familiares os malefícios da falta de
higiene, informando que não há risco em lavar cabelos e tomar banhos diariamente.
Além do banho, a puérpera deve lavar a região genital toda vez que urinar e evacuar
133
134
e) H ábito intestinal: realizadas as orientações alimentares laxativas, se a puérpera não

evacuou em 48 horas ela deve receber óleo mineral ou SUPOSITÓRIO DE
GLICERINA.
f) A ltura uterina: diminui 1 a 1,5 cm/dia, isto é, no 10º dia o útero será, novamente,
um órgão pélvico
x Nas 1ªs 24horas após o parto, o fundo uterino está ao nível da cicatriz umbilical
x No 6º dia de puerpério o fundo uterino fica entre a cicatriz uterina e o pube
x No 10º dia de puerpério o fundo uterino alcança a sínfise, tornando-se novamente
um novo órgão pélvico
Paralelamente com a modificação de volume, a consistência fica mais firme e o útero
retorna a sua antiga forma piriforme e consistência mais dura.
F igura 28 - Involução normal do útero pós-parto
g) Lóquios: Anotar diariamente o volume, a cor e o cheiro
Puerpério tardio (10 dias após o parto até 6 semanas pós-parto): alguns autores
estendem este período até 12 semanas pós-parto (3 meses) argumentando que a
recuperação funcional ovariana tem início nesta fase, isto é, após a 12ª semana o ovário
134
135
reinicia a sua produção hormonal mesmo com a paciente amamentando. A puérpera terá
retorno para revisão do parto nesta fase (30 a 40 dias de puerpério)
R O T I N A D A E Q U IP E D E O BST E T R Í C I A PA R A A V A L I A Ç Ã O PU É RPE R A
I N T E R N A D A O U P ÓS-A L T A Q U E A PR ESE N T A F E B R E
Ao realizar a avaliação de puérpera internada que evolui com febre na enfermaria

ou que procura o pronto atendimento para avaliação a rotina será:
1. E xame físico geral:
x Cavidade oral (dentes) e orofaringe,
x Ausculta cardíaca e pulmonar
x Mamas (sempre chamar a enfermagem para reorientar quanto a amamentação
x Abdômen: ruídos hidroaéreos, distensão, contração e involução uterina. Se
cicatriz: abaulamento, hiperemia, drenagem de secreção, deiscência.
x Membros inferiores (MMII) procurando sinais de trombose venosa.
2. E xame ginecológico: especular
x Avaliar episiorrafia: abaulamento, hiperemia, drenagem de secreção
x Realizar teste do ergot.
3. Formular hipótese diagnóstica

x Discutir caso com CCIH
x Preencher ficha avaliação médica/ CCIH.
A T E N Ç Ã O : As pacientes com febre (temperatura oral acima de 37,8ºC após as 1ª 24h

do parto) deverão colher HMG com diferencial de leucócitos, Hemocultura, Urina tipo I
+ UCA e, a critério clínico, realizar US pélvico.
Recomendações na condução de puérperas com febre:

x Todos os exames solicitados devem estar impressos;
x Reforçar anotação no prontuário de todas as condutas e intercorrências;
x Reforçar necessidade de comunicação entre as equipes sobre pequenas
intercorrências
135
136
x Reforçar necessidade de valorizar as informações/queixas de pacientes/familiares;

x Reforçar necessidade de A PR I M O R A R a relação médico-paciente;
x O chefe de plantão deve estar ciente de todos os casos e presenciar o exame físico
dos casos que apresentem intercorrências
x O chefe de plantão deverá ligar para o responsável de cada Setor do laboratório para
checar resultados de exames. Após 24h da semeadura do material é possível obter a 1ª
leitura da Hemocultura e da Urocultura e, após 48 Horas se o resultado da cultura for
negativo será liberado como definitivo. Quando houver crescimento de germes o
resultado definitivo só será liberado após 72 horas.
136
137
5.5. A lojamento Conjunto

Com a prática do Alojamento Conjunto pretende-se:
x Estabelecer um bom relacionamento mãe-filho que condicione o
estabelecimento do vínculo afetivo;
x Promover melhor relacionamento da mãe com a equipe de saúde de modo que
receba orientação e capacitação para o cuidado de seu filho;
x Diminuir a possibilidade de infecções cruzadas;
x Possibilitar à equipe de saúde a observação do comportamento normal do
binômio mãe-filho.
x Cumprir as normativas do Hospital Iniciativa Amigo da Criança (IHAC)
Durante a permanência no Alojamento Conjunto deve ser desenvolvido um
programa de cuidados progressivos em que, de início, o elemento da equipe de saúde é
o agente executante do cuidado, passando gradativamente ao observador, ficando o
papel de executante reservado à mãe. Por ocasião da alta, a mãe deverá estar capacitada
a desenvolver as tarefas relativas ao cuidado do bebê.
Para o estabelecimento do A lojamento Conjunto

x As enfermarias deverão conter camas padrão hospitalar para as mães e berços de
acrílico para os recém-nascidos (RN), mesa de cabeceira, armário para as roupas,
cadeiras, escadinhas;
x A equipe de enfermagem tem que estar treinada para a assistência ao binômio. Esta
equipe deve ser composta por uma enfermeira para cada 15 binômios e uma auxiliar
de enfermagem para cada 6 binômios;
x Os RN devem ser assistidos por um neonatologista na sala de parto. Após o exame
clínico e a constatação da ausência de anormalidades, o RN é liberado para o
Alojamento Conjunto;
x O RN deve permanecer 24 horas ao lado da mãe;
x Assim que o binômio chega ao Alojamento Conjunto é recebido pela
enfermeira/auxiliar de enfermagem, escalada no local, que instala mãe e filho em
seus respectivos leitos;
x Deve ser realizado um exame físico pela enfermeira, tanto na mãe como no RN, para
posterior elaboração do Planejamento da Assistência de Enfermagem.
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138
x O RN é colocado no seio materno e, este momento, são fornecidas orientações para a

mãe, tais como postura correta durante a amamentação, posicionamento do RN,
prega e pega corretas e condução da mamada. A mãe sobre a importância da livre
demanda para o RN. As dúvidas da mãe quanto à amamentação são sanadas no
momento que a mesma apresentar quaisquer dificuldades quanto à amamentação.
x As mamadas serão avaliadas continuamente pela equipe de enfermagem. Quando
detectados problemas tanto em relação à mãe como ao RN, serão instituídas
amamentações assistidas, onde a aproximação da equipe com o binômio se torna
mais intensa no intuito de sanar dificuldades, melhorando o aleitamento materno,
bem como o vínculo mãe-filho.
x O primeiro banho do RN é realizado na própria enfermaria (caso não tenha sido
realizado no Centro Obstétrico) 2 horas após o parto. Nesse momento a mãe já
recebe as primeiras orientações do banho do RN, curativo umbilical, vestuário e
banho de sol.
x Sempre que a mãe estiver realizando o banho do RN, a enfermeira/auxiliar de
enfermagem deve aproveitar esse momento para corrigir os erros e reforçar os
cuidado com o RN.
x Em caso de realização de exames no RN, tais como coleta de sangue capilar para
glicemia, eletrólitos, entre outros ou mesmo realização de raio-X, a mãe tem o direito
de acompanhar seu filho até o local onde será realizado o exame (dentro da própria
instituição). Caso a mesma não tenha condições ou não queira acompanhá-lo, o RN
será encaminhado ao exame pela funcionária ou enfermeira responsável.
x Nos casos de mães adolescentes, a instituição comunica um familiar ou responsável
para que compareça ao serviço a fim de ser orientado, juntamente com a mãe sobre
os cuidados de higiene do RN e o aleitamento materno.
x As mães são orientadas também sobre a importância da puericultura, vacinas,
registro de nascimento que é realizado no Centro de Referência da Saúde da Mulher
de Ribeirão Preto-Mater e teste do pezinho.
x É agendada uma consulta de enfermagem entre o 7º e 10º dia pós-parto no Centro de
Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater com o objetivo de avaliar as
condições físicas/emocionais do binômio e avaliar a amamentação.
138
139
x Todas as mães e RN já saem, na alta hospitalar, com a 1ª consulta

(puericultura/ginecologia) agendada na Unidade Básica de Saúde ou no Centro de
Referência da Saúde da Mulher-Mater.
x Todas as mães são convidadas a participar dos Cursos de Puérperas oferecidos às 2ª,
4ª e 6ª feiras, às 13h e 30minutos cujos temas abordados são: amamentação, cuidados
com o RN e contracepção. Durante o curso é oferecido lanche para as puérperas.
x Diariamente todos os binômios mãe-filho são convidados para o banho de sol das 9
as 10horas. O Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater tem
um local específico para esse fim (área privativa com jardim e bancos) e os binômios
são acompanhados por um profissional da equipe de enfermagem. Esse momento,
além de utilizado para orientações em grupo, proporciona troca de experiências,
retirada de dúvidas e confraternização sendo oferecido lanche às puérperas.
139
140
5.6. Assistência À A mamentação
São inúmeros os benefícios que a prática do aleitamento materno oferece tanto

para o crescimento e desenvolvimento de lactentes, como para a mãe, criança e família.
As vantagens da prática do aleitamento materno estão expostas no quadro 22.
Q uadro 22 - V antagens do aleitamento materno para a mulher, para a criança e para a família e sociedade
As ações de promoção e apoio ao aleitamento materno seguindo as

recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) devem iniciar durante a
assistência pré-natal, estar presentes na sala de parto e norteiar o estímulo à
amamentação no período pós-parto.
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Q uadro 23 - Ações para promoção do aleitamento materno
A ções de promoção e apoio ao aleitamento materno durante a A tenção Pré-Natal:

a1) Promover interação com a gestante extensiva a família, estabelecendo vínculo de
confiança e realizando adequada avaliação das possibilidades de amamentação.
a2) Avaliar condições para o aleitamento materno e os riscos para a não amamentação
ou desmame precoce, tendo por base os aspectos anteriormente apresentados e o exame
das mamas. O exame físico das mamas é necessário para identificar alterações que
possam prejudicar ou dificultar a amamentação. Dentre os fatores que influenciam na
amamentação destaca-se o tipo de mamilo, pois interfere na capacidade de apreensão
adequada. Os mamilos são classificados em:
x Protuso
x Plano
x Pseudo-invertido
x Invertido,
141
142
Os dois últimos tipos de mamilo são os que apresentam maior dificuldade para
amamentação predispondo a traumas mamilares. A saída de colostro à expressão dos
mamilos pode ser observada a partir da segunda metade da gestação. Ao redor do
mamilo localiza-se a aréola medindo de 2 a 4 cm de diâmetro onde são observados os
Tubérculos de Montgomery que se hipertrofiam na gravidez produzindo secreção
sebácea, cujo objetivo é lubrificar os mamilos e proteger a pele de ação de bactérias.
Com o evoluir da gravidez observa-se a hiperpigmentação areolar e a formação da
aréola secundária.
a3) Planejar e implementar ações na preparação biopsicossocial para amamentação
atendendo as especificidades de cada caso avaliando a história pessoal e familiar em
relação ao aleitamento materno assim como o desejo, as crenças e as condições para o
exercício da função e discutir sobre os medos e tabus referentes a ³pouco leite e leite
fraco´;
a4) Orientar:
x Composição do leite materno e do leite artificial: as propriedades do leite humano
refletem as exigências nutricionais e particularidades fisiológicas do metabolismo
da criança. Dentre os fatores de superioridade do leite humano em relação aos
outros leites destaca-se: melhor digestão, composição química balanceada, ausência
de princípios alergênicos, proteção a infecções, efeitos biológicos e emocionais no
desenvolvimento da criança. O leite humano contém vitaminas, minerais, gorduras,
açúcares, proteínas e água na proporção exata compatível com as necessidades
individuais da espécie.
x Cuidados com as mamas durante a gestação:
- Higiene diária durante o banho e nos casos de mamilos invertidos ou pseudo
invertidos enxugar adequadamente
- Banho de sol: pela manhã até às10 horas e a tarde após as 16 horas, tempo de
exposição máxima 15 minutos
- Não usar cremes, pomadas e óleos por deixar a pele mais sensível predispondo a
traumas;
- Uso de sutiãs adequados de preferência de algodão para maior aeração do local e
com alças largas para maior sustentação;
142
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- Exercícios de protrusão do mamilo devem ser orientados com cautela além de não
serem cientificamente comprovados seus efeitos.
A ções de promoção e apoio ao aleitamento materno durante o Parto:

b1) Promover ambiente que favoreça o aleitamento materno utilizando medicações
analgésicas e anestésicas somente quando estritamente necessário, favorecendo a
aplicação de estratégias humanizadas para redução e suporte da dor.
b2) Possibilitar conforto e apoio emocional reduzindo a ansiedade que é um obstáculo
ao aleitamento materno
b3) Manter a parturiente hidratada e alimentada
b4) Encorajar o contato precoce entre mãe e filho e o aleitamento materno na primeira
hora de vida, dependendo das condições clínicas da parturiente e RN.
b5) Auxiliar o binômio mãe/filho na prática do contato precoce e amamentação,
restringindo intervenções desnecessárias, respeitando a individualidade e possibilitando
o tempo mínimo recomendado para manutenção do contato (30 minutos). A manutenção
deve ser avaliada, considerando as condições específicas da mãe e RN.
b6) Registrar de forma completa a ocorrência do contato precoce e do aleitamento
materno.
b7) Encorajar a participação do acompanhante na realização do contato precoce e
amamentação, preparando-o como agente de incentivo e apoio à mulher para
amamentação.
A ções de promoção e apoio ao aleitamento materno no Pós-Parto:

c1) Realizar avaliação da amamentação no momento da internação no alojamento
conjunto, considerando dados do prontuário sobre o pré-natal e parto e a condição
clínica atual apresentada quanto as necessidades biopsicossociais e culturais maternas.
c2) Avaliar as alterações fisiológicas do processo de lactação detectando possíveis
desvios do normal, condições anatômicas e funcionais mamárias, condições da criança
no desenvolvimento da sucção e pega correta e resposta de saciedade.
c3) Possibilitar ambiente favorável à amamentação no alojamento conjunto, de modo
que mãe e filho permaneçam juntos durante a internação, salvo casos específicos.
c4) No caso de breve separação que seja por um período máximo de 30 minutos.
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c5) Encorajar a amamentação sobre livre demanda, salvo em casos especiais

devidamente justificados. Nestes casos deve-se ter estabelecido os horários de
amamentação.
c6) Respeitar o momento da amamentação, adequando os horários dos cuidados como
exames físicos, exames laboratoriais e outros, de modo a não interferir no processo.
c7) Orientar os principais aspectos técnicos da amamentação
x Higiene das mãos antes de amamentar;
x Posicionamento da mãe e do bebê
x Testar a flexibilidade e protrusão dos mamilos;
x Promover o amaciamento da região areolar, pois a estase láctea na região da
ampola provoca distensão da área dificultando a sucção da criança, favorecendo o
trauma mamilar;
x Estimular a criança com o toque do mamilo no lábio da mesma de modo que abra
a boca e realize a preensão correta da região mamilo-areolar, realizando
movimento de sucção
x Fazer prega: apreender a região mamilo-areolar com a ponta dos dedos;
x Duração e freqüência das mamadas depende do ritmo da criança e saída de leite
pelos ductos, o recomendado é alimentação sob Livre Demanda, ou seja, sem
horários fixos (amamentar quanto e quando a criança quiser). É importante que a
criança esvazie completamente a primeira mama para então oferecer a segunda e
alternar a ordem de oferta na mamada seguinte. Isto garante que a criança receba o
leite do final da mamada, que tem maior teor de gordura e que cada mama seja
estimulada para produzir leite, evitando estase láctea (ingurgitamento mamário)
x Caso requeira interromper a mamada, introduzir o dedo mínimo na comissura
labial da criança para que ela solte o mamilo sem tracionar.
x Observar os sinais de apojadura (mamas pesadas, sensíveis, hipertermia, túrgidas
e saída de colostro com estrias esbranquiçadas)
x Medidas para evitar o ingurgitamento mamário na presença de pontos de dor a
palpação das mamas, indicativo de estase láctea;
x Realizar ordenha mamária para retirar o leite excedente e orientar quanto
armazenamento do leite.
144
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c8) Realizar no mínimo uma avaliação sistemática da mamada em 24 horas ampliando a

freqüência de avaliação a depender do caso. Em condições em que o diagnóstico é de
amamentação ineficaz (suprimento inadequado de leite, real ou percebido, incapacidade
do bebê de manter a pega e sucção, esvaziamento insuficiente das mamas, sinais
observáveis de ingestão inadequada da criança, trauma/dor persistente no mamilo,
mamilo mal formado e subdesenvolvido, entre outros). Importante planejar e
implementar o cuidado frente ao manejo clinico na amamentação durante a internação
de modo a estabelecer a amamentação eficaz e ações de manutenção após alta
hospitalar, atendendo a especificidade de cada caso.
c9) Criar condições favoráveis (horário de visita, possibilidade de comparecimento nos
cursos e consultas) ao preparo de membros da família como agente de promoção,
incentivo e proteção ao aleitamento materno.
c10) Agendar, no Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater, de
consulta de retorno nos primeiros 15 dias do pós-parto realizada pela Equipe de
Enfermagem e Equipe de Pediatria e consulta médica na UBS e Centro de Referência
para revisão pós-parto em torno dos 40 dias. O Projeto Floresce uma Vida da Secretaria
Municipal de Saúde de Ribeirão Preto-SP garante a contra-referência para os serviços
da rede básica para o acompanhamento perinatal da criança. Todos estes momentos são
ímpares para oferecer suporte ao aleitamento materno.
c11) Orientar a paciente quanto aos direitos de proteção à maternidade. Os principais
direitos garantidos à mãe trabalhadora pela Consolidação de Leis do Trabalho (CLT) e
Constituição Federal Brasileira incluem:
x Estabilidade no emprego durante a gestação e até cinco meses após o parto;
x Licença maternidade remunerada de 120 dias (alguns de 180 dias);
x Licença paternidade de 5 dias contados a partir do nascimento do bebê
x Proteção do Aleitamento Materno: nos 6 primeiros meses de vida do bebê as
mulheres que estão amamentando têm direito a dois (2) descansos de meia hora
cada, durante a jornada de trabalho, podendo este prazo ser prorrogado a critério
médico.
x Direito a creche no local de trabalho em empresas com mais de 30 trabalhadoras
com mais de 16 anos, ou manter convênio com uma creche próxima ou reembolso
a trabalhadora que deixar o filho em creche particular.
145
146
A ções de promoção e apoio ao aleitamento materno na Unidade de C uidados

Intermediários (U C I):
d1) Todo RN impossibilitado de ir para o alojamento conjunto será internado na UCI e
as orientações para apoiar e estimular a amamentação estão descritas a seguir:
d2) Orientar mãe/família sobre as condições de saúde da criança;
d3) Estimular o acesso livre e precoce da mãe à UCI, propiciando o contato tátil com a
criança sempre que possível;
d4) Iniciar as medidas para o estimulo à amamentação, cuidados com as mamas, a
ordenha manual, armazenamento e administração do leite natural ordenhado (LNO) e o
estimulo a sucção
A ções de promoção e apoio ao aleitamento materno durante consulta de

puerpério:
e1) Promover vínculo de confiança com a mulher e familiares permitindo adequada
avaliação das condições de amamentação e do binômio mãe e filho.
e2) Investigar como a amamentação vem sendo conduzida, o desejo de amamentar e as
vivencias apresentadas até o momento.
146
147
5.7. A nticoncepção Na A lta Hospitalar
Orienta-se abstinência sexual de 30 a 40 dias após o parto, ocasião em que a

paciente deve realizar a consulta de puerpério. Muitas vezes, o casal não segue à
orientação quanto a abstinência sexual ou a paciente tem sua consulta de puerpério
postergada, aumentando o risco para uma gestação não programada. Este risco é mais
elevado se a paciente não amamenta, pois em 30 a 45 dias poderá ocorrer ovulação e
conseqüentemente nova gravidez. Visando evitar uma gravidez indesejada e com
intervalo curto em relação à atual, são oferecidas orientações contraceptivas para a
paciente que deu a luz no Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-
Mater previamente à alta hospitalar.
O intervalo curto (menor que 18 meses) entre gestações é um dos fatores mais
importantes no aumento da morbi-mortalidade neonatal e infantil. As crianças
concebidas com intervalo intergestacional menor que 18 meses têm maior risco de:
x Baixo peso ao nascer
x Prematuridade
x Paralisia cerebral
x Subnutrição
x Desordens menstruais (nas crianças do sexo feminino)
A avaliação de crianças concebidas entre 18 e 24 meses após uma gestação prévia

demonstrou menor risco de efeitos adversos pré e perinatais. Além do prejuízo fetal-
neonatal, curtos intervalos gestacionais também causam aumento da morbi-mortalidade
materna. Mulheres, com intervalo intergestacional menor que seis meses quando
comparadas àquelas que concebem entre 18 e 23 meses da gestação prévia, têm maior
risco de:
x Morte materna,
x Sangramento vaginal de terceiro trimestre,
x Ruptura prematura das membranas,
x Endometrite puerperal,
x Anemia
147
148
A contracepção no puerpério é a principal ação para aumento dos intervalos

intergestacionais com objetivo de reduzir morbi-mortalidade infantil e materna; além de
representar uma janela de oportunidade para adequado planejamento familiar de uma
população, pois a paciente encontra-se inserida em unidade de saúde e motivada a
evitar uma nova gravidez em futuro próximo. Para as pacientes de risco para curtos
intervalos intergestacionais (seja por baixa aderência ou por difícil acesso ao serviço de
saúde) a contracepção precoce, intra-hospitalar, é uma medida interessante, de
preferência através de métodos de longa duração, que não interfiram na lactação (a
amamentação exclusiva até o sexto mês após o parto deve ser sempre estimulada), que
independa de seguimento médico ou da aderência da paciente ao método.
M É T O D OS A N T I C O N C E PC I O N A IS (M A C) D ISP O N Í V E IS:
1. A leitamento materno exclusivo (L A M): quanto utilizado de forma correta é um
método eficaz (98%). A paciente deve ser bem esclarecida para evitar gravidez por
uso inadequado do método. Para garantir a eficácia é fundamental:
x RN deve ter menos de 6 meses de idade,
x Estar em AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA (inclusive com mamadas noturnas)
x Estar em amenorréia.
A quebra de uma dessas condições reduz muito a eficácia do método e na prática não é
bem aceito por médicos e pacientes.
2. D I U (Dispositivo intra-uterino): após o retorno de 40 dias e avaliação pelo
ginecologista da Unidade, a paciente agendará a inserção do dispositivo. O
dispositivo é inserido na cavidade uterina e apesar da elevada eficácia (99%) é pouco
utilizado. A equipe do Centro de Referência realiza uma orientação sobre o método
antes da alta.
3. Preservativo masculino ou feminino: eficácia contraceptiva teórica de 97%, porém
seu uso como MAC exclusivo e rotineiro apresenta eficácia de 86%, o que torna
necessária à associação com outro método. Destaca-se a importância de seu uso para
prevenir DST.
4. Contraceptivo de progestagênio isolado: No contexto de não prejudicar a lactação
e nem elevar o risco de trombose venosa, que é alto durante o puerpério, destacam-se
os contraceptivos de progestagênios isolados (POCs) como opção de contracepção
148
149
precoce. A OMS, 2004 recomenda iniciar o uso dos POCs seis semanas após o parto
em mulheres que estão amamentando (WHO, 2004), no entanto, libera seu uso no
pós-parto imediato para pacientes com alta morbimortalidade por gravidez, e acesso
à saúde limitado. Caso a paciente opte por um método hormonal, ela já tem alta do
Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater com receita ou
inserção de uma das opções a seguir:
x Progestagênio injetável trimestral (150mg): é um progestagênio isolado,
que deve ser administrado via intramuscular profunda a cada 90 dias. Tem
elevada eficácia (99,7%). Vantajoso para pacientes que não toleram a via oral ou
que esquecem a ingestão diária da medicação. Orientar que são freqüentes as
irregularidades menstruais e que a amenorréia é observada em 55% das usuárias.
É prescrito acetato de medroxiprogesterona (AMP) IM 150mg de 3 em 3 meses,
iniciando 30 dias após o parto. Seu uso no puerpério imediato já foi avaliado e
não se encontrou influência negativa no desenvolvimento infantil ou na duração
e qualidade da lactação.
x M inipílula: São bastante eficazes se associadas à amamentação (99%). O
principal mecanismo de proteção da gravidez não é a anovulação e sim os efeitos
locais do progestagênio (no endométrio, muco e trompa). Deve ser substituída
com o fim da amamentação. As principais minipílulas estão citadas a seguir:
x Norestisterona, 0,35 mg, 1 comprimido ao dia, sem intervalo entre as
cartelas, iniciando 30 dias após o parto.
x Levonorgestrel (0,03 mg/dia)
x Linestrenol (0,5 mg/dia)
x Outras opções de progestagênios isolados:

x Pílula contínua de desogestrel: Tem alta eficácia (99%) e diferentemente das
minipílulas, impede a gravidez por inibir a ovulação além de manter os efeitos
contraceptivos locais dos progestagênios. Podem ser iniciados 30 dias pós-
parto, 1 comprimido ao dia, sem intervalo entre as cartelas e pode ser mantida
após a suspensão da amamentação.
x Implante subdérmico de etonogestrel: O implante liberador de etonogestrel
(Implanon®) é outro anticoncepcional de progestagênio isolado, em forma de
149
150
bastão, mede 4 cm e libera progestagênio (etonogestrel) durante 3 anos, sendo,

desta forma, considerado um anticoncepcional de longa duração.Tem elevada
eficácia (99,7%), semelhante à da laqueadura (Índice de Pearl: 0,38 = risco de
3,8 gestações em 1000 mulheres por ano de uso da medicação). É inserido no
subcutâneo, com anestésico local, por profissional treinado. Vantajoso para
pacientes que não toleram a via oral ou que esquecem a ingestão diária da
medicação. Pode ser inserido no retorno de 40 dias pós-parto visto que a
segurança no puerpério e para o neonato já foi avaliada e não se observou
alterações no desenvolvimento físico ou psicomotor infantil, nem na
composição ou quantidade leite materno
x DIU medicado com levonorgestrel: Apresenta vantagem adicional ao DIU não
medicado por reduzir o sangramento e dismenorréia. Interessante para
pacientes que não toleram a via oral ou que esquecem a ingestão diária da
medicação. Pode ser inserido no retorno de 40 dias pós-parto. Tem duração de
5 anos.
5- Contracepção cirúrgica (masculina ou feminina): Aos casais que expressarem

desejo de não engravidarem novamente ou que o profissional julgar adequado
indicar um método definitivo, orientar a procurar o ginecologista ou a enfermeira-
chefe da UBS mais próxima da residência da paciente e solicitar planejamento
familiar. Até a liberação e realização da esterilização cirúrgica é prudente orientar
o uso de outro MAC.
ATENÇÂO
Contraceptivos combinados (estrogênio + progestagênio): SÃO CONTRA-
INDICADOS NO PERÍODO DE LACTAÇÃO, uma vez que reduzem a produção de
leite. Na puérpera que não amamentará (adoção do RN, puérperas portadoras de
infecções virais como HIV e HTLV I/II, natimorto ou óbito neonatal), esse método
só deve ser prescrito após 6 semanas do parto, evitando-se o período trombogênico
do puerpério.
150
151
Se a puérpera estiver de acordo, ela receberá alta do Centro de Referência da Saúde

da Mulher de Ribeirão Preto-Mater com a orientação e a receita de método
anticoncepcional.
As mulheres com pelo menos uma das características a seguir são consideradas de
risco para apresentar intervalo intergestacional curto e poderão se beneficiar dos
métodos anticoncepcionais de alto custo (implante subdérmico) e Dispositivo intra-
uterino medicado com progestágeno (SIU) disponibilizados pelo Centro de Referência
da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater no puerpério imediato:
x $GROHVFHQWHVSUHFRFHVLGDGHDQRV
x Usuárias de drogas,
x Moradoras de rua (homeless) e de zonas rurais,
x Multíparas SDUWRVSUpYLRV
x Gestantes de alto risco,
x Pacientes com contra-indicação à amamentação,
x Puérperas com distúrbio da saúde mental (psiquiátricas)
x Rebaixamento nível de entendimento
x Moradoras de regiões em que não haja unidade básica de saúde.
151
152
F luxograma 10 - Oferecimento de contracepção no pós-parto imediato
A T E N Ç Ã O : As pacientes que optarem por utilizar o implante liberador de etonogestrel

devem assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) que está no
13.4.1.
152
153
F luxograma 11 - Oferecimento de contracepção na alta hospitalar
153
154
5.8. A lta Hospitalar
A alta hospitalar é prerrogativa do médico, no entanto a decisão é realizada em

PARCERIA PELAS EQUIPES MÉDICAS (OBSTETRÍCIA E NEONATOLOGIA) E
EQUIPE DE ENFERMAGEM. Essas equipes avaliam as condições de saúde da mãe e
do RN, a habilidade e confiança da mãe para cuidar de si e do seu filho (a), o adequado
suporte em casa e a facilidade para procurar ajuda qualificada em caso de necessidade.
O tempo de permanência hospitalar vem decrescendo, particularmente na
obstetrícia. A alta precoce é vantajosa do ponto de vista médico, social e econômico,
pois reduz o número de infecções hospitalares e satisfaz a vontade da paciente e familiar
devido ao menor tempo de internação. Além destas vantagens, também reduz os custos
hospitalares, entretanto podem-se enumerar algumas desvantagens:
x Prejuízo no aprendizado das pacientes sobre o aleitamento materno e cuidado com as
mamas devido ao pouco tempo para orientar;
x Falha na identificação de problemas neonatais e maternos (icterícias, cardiopatias
congênitas, traumas mamilares, infecções, etc).
T ipos de altas:
a) A lta hospitalar
b) A lta transferência
c) A lta a pedido
d) F uga
e) A lta licença
a) A lta hospitalar: é a liberação da paciente em concordância com as equipes de saúde

e familiares, sem prejuízo para a mãe e RN.
b) A lta transferência: quando o paciente ou o RN precisam ser transferidos para outro
hospital para tratamento mais especifico.
Funções da equipe médica:
x A decisão de transferir a paciente para outro serviço, devendo este ato ser
precedido de todos os cuidados necessários para preservar a saúde da paciente;
154
155
x Comunicar a equipe de enfermagem para que sejam avaliados os recursos

humanos e materiais necessários para sua execução, bem como o fluxo mais
rápido e adequado;
x Decidir sobre a necessidade de acompanhamento médico, ou não, no decorrer do
percurso. No caso de haver apenas um plantonista e se as condições clínicas do
paciente exigir o acompanhamento médico, o diretor clínico do hospital deve ser
acionado para que haja um médico substituto durante o período de transferência.
Nos casos mais graves, além do médico devidamente treinado para atendimento
de emergência, se faz necessária à presença pelo menos mais um profissional da
área de enfermagem, habilitado para auxiliar o médico;
x Fazer contato prévio com a equipe do serviço que receberá o paciente, avaliando
conjuntamente a conveniência e a viabilidade da mesma e, sobretudo, inquirindo
sobre a existência da vaga.
x Acionar a REGULAÇÃO MÉDICA. Portanto, a consulta prévia ao hospital que
se deseja encaminhar o paciente é de extrema importância. A regulação médica
deve ser ativada e informada que já foram realizados os contatos e que há, ou não
há vagas para encaminhar o paciente.
x A equipe médica que autoriza a transferência e a equipe que acompanha a
paciente durante a transferência assume a responsabilidade durante o período de
transporte até a concretização da transferência para o outro hospital. Após isso, a
paciente fica sob a responsabilidade do serviço que a recebeu. O médico que
encaminhou a paciente deve fornecer relatório escrito e detalhado sobre a
condição clínica, procedimentos realizados e resultados de exames da paciente.
c) A lta a pedido: ocorre quando a alta hospitalar é solicitada pelo paciente ou por seus
responsáveis, cuja recusa pode resultar no cerceamento do direito de ir e vir (crime de
seqüestro ou cárcere privado). Existem duas hipóteses para alta à pedido cuja distinção
deverá ser avaliada mediante parecer técnico:
c.1) Alta a pedido que NÃO envolve iminente risco à vida do paciente: é direito da
paciente obter a alta a pedido. Nem o médico e nem o hospital podem determinar que
ele permaneça no hospital, cerceando seu direito de "ir e vir". Todavia, neste caso é de
extrema importância que o médico e o hospital documentem a decisão do paciente que a
155
156
alta se deu a pedido. Salienta-se que o referido documento somente servirá como prova
se o médico cumprir o dever de informar ao paciente de maneira A BSO L U T A M E N T E
C L A R A e C O M P L E T A os prós e contras da alta requerida. Assim, devidamente
esclarecido e sem iminente risco à vida, o paciente (ou seu responsável) que mesmo
assim insistir na alta a pedido desobriga o médico de dar continuidade em seu
tratamento bem como de emitir receita. Nestes casos é obrigatório que o paciente assine
o T ermo de Responsabilidade ( 13.4.2), se possível, na presença de duas testemunhas.
No termo, deverá constar que mesmo tendo solicitado e recebido a alta a pedido, ele
poderá solicitar nova internação, estando o hospital disponível para atender a nova
solicitação. Estas informações devem estar documentadas no prontuário médico.
Ademais, o termo de responsabilidade assinado pelo paciente na alta a pedido só terá
valor senão implicar em graves prejuízos à saúde e à vida do paciente. Laudo outro,
ainda que existam declarações do próprio paciente quanto ao pedido de alta médica, se
houver agravamento de seu estado de saúde, em decorrência da interrupção do
tratamento, o médico poderá ser responsabilizado civilmente, além de responder por
omissão de socorro. A assinatura pelo paciente da alta a pedido não exonera a
responsabilidade do médico se a situação dele se agravar. Assim, se a alta a pedido
puder gerar conseqüências de danos à vida e à saúde do paciente o médico deverá
recusá-la, pois ele poderá ser responsabilizado civilmente, assim como o Hospital, bem
como criminalmente na modalidade culposa para os crimes de homicídio e lesões
corporais.
c.2) Alta à pedido que envolve risco à vida do paciente - nestes casos a equipe deve
fazer o possível para que a paciente e familiares entendam a necessidade de internação
ou de transferência para outro hospital. Se há risco de vida o médico deve se recusar a
conceder a alta a pedido. Está previsto no Código de Ética Médica - artigo 56 - que o
médico pode intervir contrariamente à vontade do paciente, em situações de "iminente
risco à vida".
156
157
"É vedado ao médico:
Art. ³- Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de

SUiWLFDVGLDJQyVWLFDVRXWHUDSrXWLFDVVDOYRHPFDVRGHLPLQHQWHSHULJRGHYLGD´ .
Salientamos, ainda, que a alta médica é prerrogativa do médico, e, portanto, cabe

a ele, e somente a ele, avaliar se existem condições para alta do paciente, ou seja, não é
o chefe de serviço, o diretor clínico ou convênios que determinam a alta. Estes casos
devem ser discutidos individualmente e o chefe de plantão deve acionar a diretoria
clínica.
A lta médica a pedido de R N ou adolescente: as crianças e adolescentes têm proteção

especial aos direitos fundamentais, inclusive à vida e a saúde, assegurados pela
Constituição Federal e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente. Assim, todos os
profissionais da saúde, ou não, são responsáveis pela garantia à vida e à saúde da
criança e do adolescente. O poder familiar (de quem tem a guarda da criança) não é
absoluto, assumindo a responsabilidade do direito à vida e à saúde, também a sociedade,
a comunidade e o Poder Público. Assim, no caso da alta a pedido realizada pelos pais,
tutores e guardiões, na qual não existe iminente perigo de vida, a vontade dos
responsáveis deverá ser analisada com extrema cautela, já que o poder familiar não
garante o direito absoluto à vida da criança. Caso seja verificado risco, ainda que
pequeno, o médico deve negar a alta e comunicar o Conselho Tutelar ou o Juízo da
Infância e da Juventude e Promotoria da Infância e Juventude, se não existir Conselho
na cidade, que tomará as medidas pertinentes. A alta a pedido de crianças e adolescentes
pode ser aceita em casos especiais desde que seja para encaminhamento a outro hospital
ou médico, passando formalmente a responsabilidade para outro profissional que esteja
disposto a assumir, ou quando a criança ou o adolescente não estiverem em situação de
TXDOTXHU SHULJR 1RV FDVRV GH DOWD D SHGLGR GH 51V H DGROHVFHQWHV R ³7HUPR GH
5HVSRQVDELOLGDGH´GHYHUiVHUDVVLQDGRSHORVUHVSRQViYHLV5HVVDltamos que o médico é
também responsável pela vida e saúde da criança e adolescente e o interesse do menor
sempre deverá sobrelevar ao daqueles que são seus responsáveis. Em caso de
descumprimento do médico, que sabia existir algum perigo para a saúde do menor,
157
158
poderá ensejar responsabilidade no âmbito civil, criminal e administrativo, não tendo o

termo de responsabilidade condão de afastar tal implicação. Este termo está no 13.4.2.
A lta a pedido da puérpera e do R N: pelo exposto acima, nos casos de não haver
indicação médica, mas sem que a paciente esteja em risco iminente de vida ou risco de
agravamento de sua saúde pela alta médica, a alta a pedido deverá ser dada, assinando, a
puérpera o termo de responsabilidade. Se não houver indicação médica, mas existir
iminente risco de vida ou agravamento da saúde da paciente, o médico não deverá dar
alta médica. Em relação ao recém-nascido, se o médico entender que existe perigo de
vida ou agravamento à saúde do menor (ainda que mínimo), ele não deverá dar alta.
Neste caso, se houver discórdia dos responsáveis, deverá o médico comunicar o
Conselho Tutelar.
d) A lta fuga: quando a paciente deixa a Instituição sem a concordância das equipes de
plantão. Em caso de fuga da paciente nos deparamos com duas situações:
x Pacientes com incapacidade de discernimento e aos adolescentes: nesses casos a
responsabilidade em relação ao paciente é do estabelecimento a quem o mesmo foi
confiado e pode gerar ações de indenização a não ser que seja comprovado que não
houve negligência.
x Pacientes onde a capacidade de entendimento da situação está preservada: a evasão
do paciente deve ser explicitada no prontuário médico e não há necessidade de
realizar boletim de ocorrência. Mais importante que realizar boletim de ocorrência é
a documentação do prontuário médico, isto é, a anotação preferencialmente pelo
Chefe do plantão de todas as condutas da equipe.
e) A lta licença: a paciente é liberada para o domicilio com a orientação e o

compromisso de retornar ao hospital para continuar o tratamento. Durante a ausência
fica garantido o seu leito e não há prejuízo para o tratamento previsto, porém ressalta-se
a responsabilidade da instituição e do médico até a alta hospitalar.
É função do médico:
x Registrar as condições gerais do paciente (mãe/RN) na folha de evolução hospitalar,
assinar e carimbar;
x $VVLQDUHFDULPEDURLPSUHVVR³DOWDKRVSLWDODU´
158
159
x Encaminhar a paciente para a consulta de puerpério em 30 a 40 dias no CRSM-Mater

ou na UBS através de ficha de referência, assinar e carimbar;
x Elaborar receita com as medicações pertinentes conforme o caso, assinar e carimbar;
x Preencher DNV (declaração de nascido vivo, documento necessário para que o RN
seja registrado), cartão de vacina e ficha de referência do RN se houver
encaminhamento para outro serviço;
x Fornecer impresso de orientação de alta para puérperas que está no 11.3.5
ATENÇÃO
A equipe de obstetrícia é responsável por agendar a consulta de puerpério em 30 a 40
dias no CRSM-0DWHUSDUDDVSDFLHQWHVDGROHVFHQWHVJUDQGHVPXOWtSDUDVSDUWRV
distúrbios psiquiátricos, homless, SDUWRV FHViUHDV XVXiULDV GH GURJDV LOtFLWDV
dificuldade de adaptação aos métodos rotineiramente prescritos)
A equipe de obstetrícia deve informar a equipe do Projeto Floresce uma Vida
presente no CRSM-Mater sobre a indicação de realizar o puerpério no CRSM-Mater.
É função da enfermagem:
x Orientar a paciente sobre o curso de puerpério realizado no Centro de Referência
da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater;
x Registrar as condições de alta do binômio, assinar e carimbar;
x Checar planejamento de enfermagem
x Conferir cumprimento da prescrição médica;
x Reforçar os cuidados domiciliares quanto a amamentação, cuidados com o RN,
puericultura e teste do pezinho;
x Entregar para a paciente:
- Cartão de gestante, ficha de referência e receitas;
- Declaração de Nascido Vivo (DNV);
- Cartão de vacina do RN;
A enfermeira ao avaliar as condições da mãe e do RN na alta, verifica a necessidade de
RIHUHFHU DR ELQ{PLR D ³$OWD $VVLVWLGD´ TXH VLJQLILFD PDQWHU D DVVLVWrQFLD SRU
profissionais de enfermagem no Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão
Preto-Mater ou na UBS. Se a opção for pela UBS, deve-se fazer o encaminhamento
através da ficha de referência e contato telefônico com a enfermeira do posto. Nos casos
159
160
que for necessária a visita domiciliar, o agendamento desta visita e o contato com a
enfermeira são realizados pela funcionária do Floresce uma Vida ou pelas enfermeiras
do Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater.
É função da auxiliar administrativa:

x Checar todos os documentos do prontuário, se os mesmos encontram-se
identificados corretamente, preenchidos e com a assinatura do médico/CRM e
assinatura da enfermeira/Coren;
x Fechar os prontuários;
x Registrar o prontuário no livro de alta hospitalar;
x Encaminhar os documentos de alta para a recepção
x Agendar data e horário para o retorno de puerpério;
x Oferecer a folha de avaliação do SAC (avaliação da satisfação do cliente)
É função da recepção:
x Solicitar da paciente e seu acompanhante a assinatura no impresso de alta
hospitalar do RN
x Oferecer a folha de avaliação do SAC (avaliação da satisfação do cliente)
160
161
5.9. Retorno De Puerpério E Do Recém-Nascido (R N)
Na alta hospitalar será oferecido um retorno ao Centro de Referência da Saúde da

Mulher de Ribeirão Preto-Mater às puérperas e seus RN num período de 7 a 10 dias.
Esta consulta será agendada pela equipe de enfermagem e os profissionais diretamente
envolvidos são a enfermagem e a pediatria.
A equipe de obstetras e ginecologistas oferecerá e agendará para as puérperas
adolesFHQWHVJUDQGHVPXOWtSDUDVJHVWDo}HVpartos cesáreas, usuárias de drogas
ilícitas, dificuldade de adaptação aos métodos rotineiramente prescritos e homless o
retorno de puerpério no 30º dia no Centro de Referência-Mater.
Consulta de puerpério de 7 a 10 dias: A consulta de enfermagem possibilita que esta

profissional assuma a responsabilidade quanto à ação de enfermagem frente aos
problemas detectados e estabeleça a intervenção da enfermagem prestando os cuidados
necessários a puérpera, ao RN e à família. Esta consulta tem o enfoque dirigido à
solução de problemas e orientação para o autocuidado na fase puerperal e período
neonatal, de forma individualizada conforme a necessidade de cada família. Nesta
avaliação as enfermeiras encaminharão à paciente e/ou o RN para outros profissionais
quando a competência da resolução do problema extrapolar seu âmbito de ação. É uma
atividade assistencial desenvolvida no Centro de Referência da Saúde da Mulher de
Ribeirão Preto-Mater pelas equipes de pediatria e de enfermagem e, quando necessária,
solicita-se avaliação das equipes de Anestesiologia e de Ginecologia e Obstetrícia do
próprio serviço. Realiza-se a busca telefônica sistemática das puérperas que faltam ao
retorno agendado, objetivando a identificação dos motivos da falta.
Durante a consulta considera-se fundamental um ambiente acolhedor ao binômio
puérpera e RN. A presença do acompanhante pode contribuir para este ambiente, porém
o desejo da paciente e a avaliação do profissional que presta o atendimento são
importantes para permitir esta participação. A presença do acompanhante na consulta
visa promover o estabelecimento de condições de suporte e apoio do meio relacional à
mulher e ao filho durante o período de adaptação à maternidade.
Durante a consulta avalia-se:
161
162
A puérpera:
x Estado físico e psicológico,
x Nível de conhecimento, crenças e tabus sobre as atividades de auto-cuidado e
cuidado com o RN
x Necessidades biopsicossociais,
x Disponibilidade dos cuidadores e de apoio social em casa,
x Alterações fisiológicas no puerpério detectando possíveis desvios do normal,
x Planejar e implementar cuidados atendendo a especificidade de cada caso.
O neonato:
x Estado físico e comportamental,
x Adaptação fisiológica ao ambiente extra-uterino,
x Capacidade dos pais para preencherem as necessidades do bebê,
x Planejar e implementar cuidados atendendo a especificidade de cada caso.
A puérpera receberá orientações sobre:

x Autocuidado na fase puerperal, contracepção e de seguimento médico no pós-
parto na UBS.
x Cuidados com o neonato e o seguimento na UBS para acompanhamento do
crescimento, desenvolvimento e vacinação, bem como sobre o registro de
nascimento da criança.
A equipe deverá:
x Realizar ações de promoção, apoio e proteção ao aleitamento materno (ver
capítulo aleitamento).
x Identificar informações e dados clínicos que possibilitem monitorizar a qualidade
de assistência recebida pela mulher por ocasião do atendimento no Centro de
Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater.
x Realizar o registro completo dos dados clínicos coletados no prontuário médico
(anamnese e exame físico da puérpera e neonato) e das ações planejadas e
implementadas
x Divulgar os serviços disponíveis no Centro de Referência da Saúde da Mulher de
Ribeirão Preto-Mater, particularmente os cursos de educação em saúde (curso de
162
163
puérperas e de orientação para o planejamento familiar) e fornecimento de cestas

básicas as mulheres que mantenham a amamentação por 6 meses de vida da
criança (ver capítulo curso de puérperas).
Consulta de puerpério de 30 a 40 dias: será realizada pela equipe de ginecologia e

obstetrícia. Nesta avaliação, além de verificar o estabelecimento do vínculo mãe-filho e
do estado emocional da paciente, a equipe médica deverá avaliar:
1- Amamentação
x Exclusiva ou com suplemento
x Amamentação noturna ou não
x Presença de lesão mamária (fissura, edema, ingurgitamento)
2- Cicatriz de cesárea ou cicatriz de episiorrafia e a involução uterina
3- Orientar
x Retorno a atividade sexual: a libido da mulher que está amamentando costuma
estar reduzida pelos elevados níveis de prolactina que inibem as gonadotrofinas.
Nesta fase pode ser necessário utilizar um lubrificante vaginal a base de água
durante as relações sexuais
x Liberar atividade física: caminhadas e hidroginástica. No caso de cesárea os
exercícios abdominais serão liberados após o 3º mese do pós-parto. É importante
orientar que a paciente se mantenha bem hidratada durante a atividade física
para que não ocorra redução do leite
x Método anticoncepcional
x $JHQGDUUHWRUQRSDUDURWLQDJLQHFROyJLFDFRP WHPSR a 3meses de puerpério.
Nas mulheres que amamentam, a recuperação funcional ovariana tem início a
partir do 3º mês após o parto, portanto não há indicação de coleta de
colpocitologia tríplice na consulta de puerpério de 30 dias
163
164
6. I N T E R C O R R Ê N C I AS D A G EST A Ç Ã O
6.1. Sangramento de 1º trimestre: ao realizar o atendimento de gestante na 1ª metade

da gestação com sangramento via vaginal, o médico deve estar atento às diferentes
hipóteses diagnósticas que cursam com esta queixa conforme exposto no fluxograma
12.
F luxograma 12 - C ausas sangramento 1º trimestre gestacional
A bortamento:
Parâmetros laboratoriais do 1º trimestre de gestação: os níveis quantitativos de

ȕHCG estão relacionados à idade gestacional e aos achados ultrassonográficos
específicos do início da gravidez. Pelo menos duas dosagens de ȕ+&*, realizadas com
intervalo de dois a três dias podem determinar se a gestação está progredindo
normalmente. A quantidade de ȕ+&*deve dobrar a cada dois ou três dias entre a 4ª e a
8ª semana se a gestação está progredindo normalmente. A redução ou estabilização dos
níveis deste hormônio predizem mal resultado, mas não distinguem entre aborto ou
gravidez ectópica.
No quadro 19 pode se observar a correlação entre os níveis de ȕ+&*, idade gestacional
e marcadores ultrassonográficos.
164
165
Q uadro 24 - &RUUHODomRHQWUH,*QtYHLVGHȕ+&*HPDUFDGRUHVXOWUDVVRQRJUiILFRV
C ausas O bstétricas de sangramento vaginal no 1º trimestre
a1) A bortamento: aproximadamente 15 a 20% das gestações diagnosticadas são

abortadas e 80% destas perdas ocorrem no 1º trimestre a perda gestacional,
caracterizando o aborto como a complicação obstétrica mais comum. Consiste na morte
ou expulsão ovular ocorrida antes da 22ª semana ou quando o concepto pesa menos de
500g. Pode ser classificado em:
x Precoce quando ocorre até a 13ª semana
x Tardio quando ocorre entre a 13ª e 22ª semana
O diagnóstico é clínico e ultrassonográfico. O atraso menstrual, a perda sanguínea
vaginal e a presença de cólicas no hipogástrio costumam serem as principais queixas
clínicas. O exame genital é de grande importância e o exame especular permite a
visualização do colo uterino, constatando-se a origem intra-uterina do sangramento.
Eventualmente detectam-se fragmentos placentários no canal cervical e na vagina. O
toque vaginal avalia a permeabilidade do colo. A ultrassonografia permite o diagnóstico
de certeza entre um aborto evitável (presença de saco embrionário íntegro e/ou concepto
vivo) e um aborto incompleto (presença de restos ovulares) ou aborto retido (presença
de concepto morto ou ausência de saco embrionário)
Formas clínicas:
Ameaça de aborto ou abortamento evitável: presença de sangramento discreto ou
moderado via vaginal sem que ocorra dilatação cervical e repercussão hemodinâmica.
Geralmente a sintomatologia é discreta ou ausente (dor do tipo cólica ou peso na região
do hipogástrio). O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade
165
166
proveniente do canal cervical ou apenas coletado no fundo de saco vaginal. Ao toque

vaginal o colo uterino está fechado, o corpo uterino é compatível com a idade
gestacional e os s e fundos de saco estão livres. A ultrassonografia PODE SER
REALIZADA NA ROTINA (com agendamento prévio). No Centro de Referência-
Mater, caso o profissional no plantão julgue necessário, poderá ser realizado ultrassom
na urgência com equipamento disponível no pré-parto.
A conduta na hipótese de ameaça de aborto é:
x Repouso relativo no domicílio: diminui a ansiedade, favorece relaxamento e
reduz estímulo contrátil uterino
x Abstinência sexual
x Antiespasmódicos: hioscina 1 comprimido via oral de 12 em 12horas se cólicas
ATENÇÃO
A ameaça de aborto ou aborto evitável poderá evoluir para aborto ou gestação de
evolução normal
Pacientes com sangramento de 1º trimestre tem maior risco de complicações no
decorrer da gestação do que aquelas que não apresentam sangramento
As demais formas clínicas e as condutas para cada uma delas estão expostas no quadro
25.
Q uadro 25 - Diagnóstico diferencial e conduta para os diferentes tipos de aborto
166
167
a2) G ravidez ectópica: consiste na nidação do ovo fora da cavidade uterina, sendo a
localização mais frequente na tuba uterina. Está associada a morbimortalidade materna
que é reduzida pelo diagnóstico precoce.
a2.1) Gravidez ectópica integra
-Quadro clínico:
x Bom estado geral,
x Estado hemodinâmico sem anormalidades,
x Atraso menstrual
x Teste de gravidez positivo
x Sangramento menstrual
x Dor no baixo ventre
-Exame físico:
x Normotensa, corada, hidrata, dor variável em baixo ventre à palpação
profunda
x Exame especular: sangue no fundo de saco vaginal
x Toque: colo amolecido, OE fechado, pode-se palpar aumento ou massa em
região anexial
a.2.2) Gravidez ectópica rota

-Quadro clínico:
x Regular a mau estado geral,
x Estado hemodinâmico pode estar comprometido em grau variável
x Atraso menstrual
x Teste de gravidez positivo
x Sangramento menstrual
x Dor forte no baixo ventre
x Pode referir dor escapular
-Exame físico
x Hipotensão, descorada, sinais de irritação peritoneal à palpação profunda
x Exame especular: sangue no fundo de saco vaginal
167
168
x Toque: colo amolecido, OE fechado, pode-se palpar aumento ou massa em

região anexial
A T E N Ç Ã O : Realizada a hipótese diagnóstica de gravidez ectópica e a paciente

apresentar condições clínicas de transferência, a equipe deverá encaminhar a mesma
para a Unidade de Referência terciária.
a3) Doença trofoblástica gestacional (D T G)

-Quadro clínico: Sangramento vaginal intermitente, indolor, em pequena quantidade que
pode ser acompanhado da eliminação de vesículas. A visualização destas estruturas
fecha o diagnóstico de DTG e o profissional deve encaminhar este material para exame
anátomo-patológico
-Exame físico: Com a realização mais precoce da ultrassografia na gravidez, o quadro

clássico de DTG não tem sido frequente: altura uterina maior que a esperada para idade
gestacional, a cada episódio de sangramento a paciente refere diminuição do volume
uterino com retorno ao crescimento posteriormente (útero em sanfona), hiperêmese
gravídica e sinais de pré-eclâmpsia antes da 20ª semana. O mais frequente é o achado
ultrassonográfico sugestivo de degeneração molar em gestante com sangramento no 1º
trimestre.
-ȕ+&*QtYHLVPXLWRHOHYados
-Ultrassom: evidencia ausência de feto na maioria dos casos e múltiplos espaços
vesiculares dentro do útero.
A T E N Ç Ã O : Realizada a hipótese diagnóstica de doença trofoblástica gestacional a
paciente deve ser encaminhada para a Unidade de Emergência do HCFMRP-USP.
A seguir destacam-se os principais cenários que podem ocorrer na sala de

admissão do CRSM-Mater (urgência):
C E N A R I O 1: Gestante de 1º trimestre apresentando sangramento via vaginal

C1a) Hemodinamicamente estável, útero não palpável, BCF não audível, colo fechado,
168
169
HD: Ameaça de aborto, Doença trofoblástica gestacional, Gravidez ectópica,

Sangramento da nidação (Sinal de Hartman)
CD: Realizar ou repetir BHCG quantitativo
a1) Se BHCG positivo:
-Solicitar e colher Tipo sanguíneo e fator Rh e Hemograma
-Solicitar ultrassonografia na vaga (recepção marca na agenda do ambulatório)
-Agendar retorno no ambulatório do CRSM-Mater
Resultado da ultrassonografia:
x Gestação tópica: encaminhar a UBS
x Gestação ectópica ou doença trofoblástica gestacional: encaminhar para Unidade
de Emergência
x Útero vazio sem massa anexial
- repetir BHCG em 2 a 4 dias
se os níveis duplicarem ou triplicarem é indicativo de gestação em evolução
possivelmente tópica devendo ser repetido o USTV em uma semana (no
ambulatório)
Se os níveis de BHCG mantiverem ou diminuírem deve-se pensar em aborto ou
gravidez ectópica
x Útero vazio com massa anexial: encaminhar para Unidade de Emergência
a2) Se BHCG negativo: encaminhar a UBS
A T E N Ç Ã O: se gestante for Rh negativa e apresentar sangramento vaginal, a

Imunoglobulina anti-D deverá ser prescrita e aplicada.
b1) Hemodinamicamente estável, útero aumentado, BCF não audível, colo aberto,
HD: Abortamento inevitável
CD: Internação para AMIU
Solicitar e colher Tipo sanguíneo e fator Rh, Hemograma. A critério clínico, o teste do
tubo amarelo para avaliar coagulação pode ser realizado
c1) Hemodinamicamente instável, útero não palpável, BCF não audível, colo aberto,
sem massa anexial palpável
HD: Abortamento inevitável + choque hemorrágico
169
170
CD: Internação para A M I U

Solicitar e colher Tipo sanguíneo e fator Rh, Hemograma e coagulograma
Reservar hemoderivados Hemocentro
d1) Hemodinamicamente instável, útero não palpável, BCF não audível, colo fechado,
sem massa anexial palpável
HD: gravidez ectópica rota + choque hemorrágico
CD: Internação laparotomia
Reservar hemoderivados Hemocentro
C E N Á R I O 2: Gestante encaminhada com ultrassonografia evidenciando gestação

tópica de no máximo 13 semanas, óbito embrionário/fetal ou ovo anembrionado (saco
gestacional > 21mm) colo fechado, hemodinamicamente estável
HD: Abortamento inevitável: óbito embrionário
CD: Discutir com a paciente a conduta intervencionista (internação e AMIU) ou
conduta expectante (retorno semanal com exames no ambulatório até completar
4semanas de seguimento ou até paciente apresentar sangramento)
A T E N Ç Ã O : Nos casos de conduta expectante para óbito embrionário ou fetal, a

paciente deverá ter seus 1º resultados de exames (TS+coagulograma+HMG) checados
no momento da avaliação na urgência. Após poderá ser seguida no ambulatório.
Aspiração manual intra-uterina (A M I U)

Em quase todos os casos, a aspiração manual intra-uterina (AMIU), sob anestesia,
é o tratamento mais apropriado para as complicações pós-aborto. Embora a técnica mais
utilizada ainda seja a curetagem uterina, também conhecida como dilatação e curetagem
(D&C) considera-se fundamental que seja substituída pela AMIU para tratar as
complicações de gestações até a 13ª semana. A Organização Mundial da Saúde (OMS)
reconhece a AMIU como o método mais adequado para tratar o aborto incompleto no 1º
trimestre, considerando esta técnica eficaz como tratamento para o aborto incompleto.
As taxas de eficácia (definida como a evacuação completa do útero) variam entre 95% e
170
171
100% e, geralmente, excederam 98%. Embora a aspiração elétrica manual intra-uterina

também seja apropriada para a atenção pós-aborto, sua disponibilidade é limitada.
Especificamente, comparado com a curetagem uterina, a AMIU oferece as
seguintes vantagens:
x Aumenta o acesso da mulher à atenção pós-aborto,
x Reduz o tempo de espera,
x Reduz o risco de complicações durante o tratamento,
x Reduz o custo da atenção pós-aborto,
x Facilita os vínculos entre a atenção pós-aborto de emergência e os serviços de
planejamento familiar.
Implementação da A M I U : para que este método seja utilizado nos serviços de saúde é
necessário:
x C apacitar os profissionais de saúde.
x O rganizar o fluxo para manejo administrativo das pacientes. sendo que as
complicações do aborto podem ser simples ou questão de vida ou morte, um
sistema de triagem ou de avaliação ajuda a administrar o fluxo de pacientes de
forma que cada uma receba atenção adequada oportunamente.
x Compra e abastecimento do equipamento. apesar de que a AMIU não requer
muito equipamento especializado nem muitos medicamentos, os profissionais de
saúde devem implementar um sistema que assegure o constante reabastecimento de
instrumental de AMIU e materiais farmacêuticos (antibióticos, anestésicos e
medicamentos para o manejo da dor). Para implementar a AMIU, também é
necessário coordenar com os outros departamentos do hospital, tais como a sala de
internação, a farmácia, o registro médico, o laboratório clínico, o setor de
equipamentos e abastecimento, assim como os departamentos cirúrgicos,
obstétricos e ginecológicos, para que cada um compreenda sua função nas novas
práticas de tratamento.
T écnica da A M I U:
Passo Um: Preparação dos Instrumentos
&RORFDURrPERORWRWDOPHQWHGHQWURGRFLOLQGUR
&RORFDURDQHOGHVHJXUDQoDQROXJDUFRPDVWUDYDVQRVRULItFLRVGRFLOLQGUR
171
172
3UHVVLRQDURVERW}HVGDYiOYXODSDUDEDL[RHSDUDIUHQWHDWpTXHVHSUHQGDP
3X[DU R rPEROR para trás até que seus braços se abram e se prendam na base do
cilindro (2).
Passo Dois: Preparação da Paciente
3HGLUjSDFLHQWHTXHHVYD]LHVXDEH[LJD
)D]HUXPH[DPHELPDQXDOSDUDFRQILUPDURWDPDQKRHDSRVLomRGR~WHUR
,QVHULURHVSpFXORHUHDOizar um exame para confirmar os dados obtidos na avaliação
clínica.
Passo T rês: Realização da Preparação A ntisséptica do Colo Uterino
6HJXLUDWpFQLFDGRQmR-tocar: nenhuma parte do instrumento a ser introduzida dentro
do útero poderá entrar em contato com superfícies contaminadas antes de sua inserção
através do colo uterino.
8VDUXPDHVSRQMDHPEHELGDHPDQWLVVpSWLFRSDUDOLPSDURRULItFLRFHUYLFDO
&RPHoDU QR RULItFLR FHUYLFDO H WUD]HU D HVSRQMD QD GLUHomR GD YDJLQD ID]HQGR
movimentos em espiral, sem repassar em áreas já limpas.
&RQWLQXDUDWpTXHRRULItFLRWHQKDVLGRFRPSOHWDPHQWHFREHUWRSRUDQWLVVpSWLFR
Passo quatro: Dilatação do Colo Uterino
6HRFRORQmRHVWLYHUVXILFLHQWHPHQWHGLODWDGRXVDUGLODWDGRUHVPHFkQLFRVRXFkQXODV
progressivamente maiores para produzir a dilatação necessária.
'LODWDU R FROR XWHULQR R VXILFLHQWH SDUD SHUPLWLU TXH XPD FkQXOD GR WDPDQKR
aproximado do útero se encaixe perfeitamente no orifício cervical.
Passo cinco: Inserção da C ânula
([HUFHQGR WUDomR VREUH R 3R]zi, inserir a cânula delicadamente através do colo do
útero, pelo orifício cervical interno na cavidade uterina até que a cânula encoste no
fundo do útero, quando então deve ser levemente puxada de volta, um pouco para tràs.
1mRLQVHULUDFkQXODFRPIRUoa.
Passo seis: Sucção do Conteúdo Uterino
&RQHFWDUDFkQXODDRDVSLUDGRUSUHYLDPHQWHPRQWDGR
/LEHUDURYiFXRGRDVSLUDGRUSUHVVLRQDQGRRVERW}HV
(VYD]LDU R FRQWH~GR GR ~WHUR JLUDQGR D FkQXOD GHYDJDU H VXDYHPHQWH JUDXV HP
cada direção, e fazendo movimentos para dentro e para fora.
$RWHUPLQDUDDVSLUDomROLEHUDURVERW}HVGHVFRQHFWDURXUHWLUDUDFkQXOD
172
173
A T E N Ç Ã O : Indícios de que o útero está vazio:

Espuma vermelha ou rosa, sem tecido, passando através da cânula
Sensação granulosa quando a cânula passa sobre a superfície do útero já
esvaziado
O útero se contrai em torno da cânula
A paciente se queixa de cólicas ou dor, indicando que o útero está se
contraindo
Passo sete: Inspeção do T ecido

(VYD]LDURFRQWH~GRGRDVSLUDGRUHPXPUHFLSLHQWH
Examinar o tecido verificando a presença e quantidade de restos ovulares, procurando
perceber se o esvaziamento foi completo e se há indícios de gravidez molar.
6H R H[DPH GR WHFLGR QmR IRU FRQFOXVLYR FRORFDU R PDWHULDO HP XP UHFLSLHQWH
transparente com água ou vinagre e observá-lo sobre uma fonte de luz.
Passo oito: Realização de O utros Procedimentos Concor rentes
$SyV R WpUPLQR GR HVYD]LDPHQWR LQWUD-uterino, prosseguir com a contracepção ou
outros procedimentos que precisem ser realizados, como inserção de DIU ou reparo de
laceração cervical.
Passo nove: Processamento dos Instrumentos
$SyV R WpUPLQR GR SURFHGLPHQWR SURFHVVDU RX GHVFDUWDU LPHGLDWDPHQWH WRGRV RV
instrumentos, incluindo o aspirador e as cânulas, de acordo com os protocolos locais.
173
174
6.2. C rise H ipertensiva E E clâmpsia
Dentre as principais causas de morte materna no Brasil, a Hipertensão Arterial

figura em primeiro lugar. De acordo com National High Blood Pressure Education
Program (NHBPEP) em 2002, as síndromes hipertensivas são classificadas em:
A) H ipertensão A rterial C rônica
B) Pré-eclâmpsia/E clâmpsia
C) H ipertensão A rterial C rônica com Pré-eclâmpsia Sobreposta
D) H ipertensão Gestacional
a) H IP E R T E NSÃ O arterial crônica

x Presença de HA de qualquer etiologia antes da 20ª semana de gestação
x Hipertrofia cardíaca
x Ausência de proteinúria
x Fundo de olho com alterações típicas de hipertensão
x Uréia > 25 mg%; Creatinina > 1mg%
b) Pré-eclâmpsia/eclampsia
x Pressão Arterial acima de 140/90 mmHg, aferida em repouso, em pelo menos
duas tomadas com intervalo > que 4 horas. Nas pacientes obesas deve-se usar
manguito específico
x Proteinúria maior que 300mg em 24 horas. Aceita-se 300 mg/l em amostra isolada
na ausência de infecção urinária ou uma cruz (+) em urina tipo I.
c) H ipertensão A rterial C rônica com Pré-eclâmpsia Sobreposta

x Agrava a hipertensão pré-existente
Sistólica
Diastólica
Desenvolve proteinúria
> 300mg/l em amostra urinária simples
> 300 mg em urina de 24 horas
Edema similar ao da DHEG
174
175
d) H ipertensão Gestacional
x Elevação da pressão arterial no final da gravidez e/ou durante o trabalho de
parto
x Tende a se resolver rápido no puerpério, mas é considerada hipertensão
gestacional até 12 semanas de puerpério.
x Freqüentemente precede a instalação de hipertensão arterial essencial em
idade mais avançada
As gestantes com quadros clínicos descritos nas letras A, B e C devem ser
encaminhadas ao AHIG-HCRP ( 13.5), pois o quadro clínico de alguns dos processos
hipertensivos gestacionais são evolutivos. Antes do encaminhamento os profissionais
que realizam o atendimento devem iniciar as primeiras medidas descritas a seguir:
x Repouso em DLE: decúbito lateral esquerdo, pelo menos 2 horas durante o período
de vigília.
x Controle de Pressão Arterial e orientações quanto aos sintomas de elevação dos
níveis pressóricos: PA diastólica > 110 mmHg, escotomas (distúrbios visuais),
cefaléia persistente, náuseas e/ou vômitos, alteração do comportamento, dor
abdominal (epigástrica/hipocôndrio direito).
- Gestantes com H AS crônica (A e C) orienta-se:
-Dieta hipossódica (1g/dia de sal: tDPSD GD FDQHWD ³%,&´ H FRP TXDQWLGDGH
reduzida de gorduras
-Manter ou adequar o tratamento em paciente que já fazia uso de droga hipotensora.
Deve-se suspender o inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) e, caso
a paciente faça uso de diurético, trocar para furosemida.
URG ÊNCI A H IP E R T E NSI V A/C R ISE H IP E R T E NSI V A/I M I N Ê N C I A DE

E C L Â M PSI A : as pacientes com esse quadro necessitam internação imediata.
Q uadro clínico: níveis pressóricos elevados acompanhados ou não de sintomas
x 3$GLDVWyOLFDPP+JPantida após repouso)
x Distúrbios visuais (turvação visual, escotomas)
x Cefaléia que não alivia com analgésico
x Alterações do comportamento
x Dor abdominal (epigastralgia e/ou dor hipocôndrio direito)
175
176
x Vertigem
x Vômitos
x Dispnéia
x Pre-cordialgia
Conduta: a equipe deve estar treinada para instituir de forma rápida e segura as
intervenções descritas a seguir. A atenção a estas pacientes necessita de equipe, portanto
ao inciar a condução o médico deve solicitar ajuda nomeando os profissionais que
participarão na condução do caso.
1º passo: Instituir cuidados gerais:

x ABC: manter via aérea pérvia e monitorar respiração e circulação
x Manter paciente em DLE ou cabeceira elevada
x Maca com proteção lateral disponível
x Acesso venoso calibroso
x Máscara de Oxigênio com reservatório (5 litros/minuto)
x Sondagem vesical de demora
x Ter à disposição material para intubação
2º passo: Prevenir ou controlar convulsões: SULFATO DE MAGNÉSIO

x PA D 120mmHg C O M O U SE M SI N T O M AS: TODA A PACIENTE COM
NÍVEL PRESSÓRICO DIASTÓLICO DE 120 mmHG DEVERÁ INICIAR
SULFATO DE MAGNÉSIO (mesmo sem sintomas)
x SI N T O M Á T I C A (E C L Â M PSI A I M I N E N T E): TODA A PACIENTE COM
SINTOMAS DE ECLÂMPSIA IMINENTE DEVERÁ INICIAR SULFATO DE
MAGNÉSIO
x E C L Â M PSI A : TODA A PACIENTE COM ECLÂMPSIA DEVERÁ INICIAR
SULFATO DE MAGNÉSIO. A eclampsia é definida como o surgimento de
convulsão tônico-clônica em gestantes com pré-eclâmpsia, constituindo-se na
principal causa de mortalidade materna em todo mundo e uma das complicações
obstétricas mais graves em nosso meio.
176
177
Esquema de sulfato de magnésio utilizado no Centro de Referência: Esquema de

Zuspan
x Dose de ataque de Sulfato de Magnésio a 10%: 5g EV
1 vidro de MgSO4 10% tem 10ml que corresponde a 1g, portanto a dose de
ataque são 5 vidros ou 50ml. Este volume deve ser infundido sem diluição em
15 a 20 minutos (se possível em bomba de infusão)
x Dose de manutenção do sulfato de magnésio de 1g/hora EV
Diluir 50ml de MgSO4 (5 vidros em 450ml de SG 5%) e correr 100ml/hora em
bomba de infusão
ATENÇÃO
Caso a paciente apresente novo episódio convulsivo até 20 minutos após a dose de
ataque, deve-se repetir metade da dose de ataque (não utilizar benzodiazepínicos)
Durante a administração do sulfato de magnésio o médico deverá permanecer ao lado
da paciente verificando:
x Nível de consciência
x Pressão Arterial
x Freqüência cardíaca e respiratória
x Reflexo patelar
x Diurese horária (t 30 ml/hora)
x BCF
O intervalo de tempo entre as avaliações devem ser:
- 1a hora: a cada 5 minutos
- a partir da 4a hora: a cada 60 minutos
Ao utilizar o sulfato de magnésio é imprescindível manter seu antídoto (gluconato
de cálcio) diluído ao lado do leito. A alteração em qualquer dos parâmetros descritos a
seguir sinalizam a suspensão imediata da medicação. Frente à hiporreflexia ou dispnéia,
o diagnóstico de intoxicação por sulfato de magnésio é a principal hipótese diagnóstica
e o uso EV de gluconato de cálcio a 10% na quantidade de 10ml deve ser imediatamente
administrado para evitar parada cardio-respiratória.
177
178
F igura 29 - Níveis de magnésio sérico (mg/dl)
3º passo: Estabilizar a pressão arterial da paciente:

1ª escolha: Hidralazina 1 ampola = 20 mg
Diluir 1 ampola em 19ml de SF ou água destilada (1º coloca 19ml de SF ou AD na
seringa e depois aspira 1ml de hidralazina), injetar 5mg (ou 5 ml) EV a cada 20
minutos até a dose total de 20mg (obviamente antes de fazer nova injeção aferir a
PA).
Avaliar PA em 20 minutos
Se redução de 20% ou PAD 100mmHg: observar
Se não controlar PA: Repetir 5 a 10mg EV a cada 20 minutos até a dose máxima: 40-
100mg
2ª escolha: Nifedipina: 10mg VO a cada 30 minutos até um máximo de 30mg.
ATENÇÃO
A nifedipina para uso sublingual é contra-indicada. Atentar para não fazer Retard,
pois é necessário efeito imediato.
Alfametildopa ou outros betabloqueadores não são indicados para emergência,
pois o tempo para início de ação é de 4 a 6 horas.
Inibidores de ECA (enzima conversora de angiotensina) não devem ser usados, pois
estão associados com malformações e morte fetal.
Diuréticos não devem ser usados, pois podem causar hipofluxo placentário e
sofrimento fetal
178
179
Manter PA diastólica entre 90 a 100mmHg, não reduzir para níveis inferiores para
não comprometer o fluxo placentário.
F luxograma 13 - A bordagem da gestante com crise hipertensiva

A T ENÇÃ O:
A resolução da gravidez deverá ser discutida com a equipe após a estabilização do
quadro materno
Concomitante com o controle da crise hipertensiva deve ser solicitado exames para
avaliação do comprometimento sistêmico materno pela hipertensão
179
180
6.3. Corioamnior rexe Prematura
Coriamniorrexe consiste na ruptura das membranas corioamnióticas, quando esta

ocorre ANTES DO INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO é chamada de
coriomaniorrexe prematura, portanto não se relacionando com a idade gestacional.
Outras definições são importantes:
x Corioamniorrexe prematura pré-termo: ruptura das membranas antes da 37ª
semana de gestação
x Corioamniorrexe precoce: ocorre já na fase ativa do trabalho de parto, porém com
dilatação cervical inferior a 6 cm
x Corioamniorrexe oportuna: ocorre com dilatação cervical entre 6 e 8 cm
x Corioamniorrexe tardia: ocorre em dilatação cervical acima de 8 cm
x Amniotomia: rotura artificial das membranas corioamnióticas
Diagnóstico da corioamnior rexe:

Anamnese: perda líquida de moderada a grande quantidade, que molha além da roupa
íntima. Questionar a paciente sobre o momento em que ocorreu a perda e sua relação
com as contrações (se veio antes ou depois)
Exame físico: o exame especular evidencia presença de líquido em fundo de saco
vaginal, eventualmente com saída ativa pelo orifício cervical externo, podendo ser claro
ou meconiado e conter ou não grumos. Alem disso, pode-se observar umidade perineal.
Ao toque vaginal pode-se sentir diretamente a apresentação fetal, sem interposição de
membranas.
Testes diagnósticos
Teste da Cristalização: sensibilidade próxima de 90%, entretanto o teste pode ser
falso positivo na presença de sangramento e algumas infecções
Teste de Iannetta (teste da chama): procede-se como na avaliação da cristalização,
porém ao invés de deixar o material da lâmina secar, utiliza-se chama para
aquecê-lo. Mudança da cor do material para marrom corresponde a teste negativo
e mudança para branco a positivo
180
181
Teste do pH do conteúdo vaginal: pH vaginal acima de 6.0 em quadro suspeito é

indicativo de corioamniorrexe. Vaginose bacteriana e sangramentos genitais
também podem elevar o pH vaginal.
Ultrassonografia: a avaliação do Índice de Líquido Amniótico (ILA) pode auxiliar
no diagnóstico em caso de oligoâmnio associado a história sugestiva. Entretanto,
apresenta pouca especificidade e sensibilidade devido às alterações do volume
amniótico associadas a outras condições obstétricas
Diagnóstico invasivo: reserva-se para aqueles casos suspeitos de corioamniorrexe
prematura, especialmente pré-termo em que as provas diagnósticas anteriores
revelam-se inconclusivas ou insuficientes para fechar diagnóstico. Consiste
colocar tampão vaginal e injetar corante ou contraste radiológico na cavidade
amniótica (preferencialmente sob visão ultrassonográfica). Após 1 hora, retira-se
o tampão que nos casos de corioamniorrexe estará tinto pelo corante injetado no
LA. No caso de contrate é necessário radiografar o tampão.
E xames subsidiários para a paciente com diagnóstico de corioamnior rexe:

x Vitalidade fetal: obrigatória nos casos de conduta expectante e na indução do
trabalho de parto e recomendável nos casos de Estimulação ou evolução
espontânea.
x Hemograma:
x Indução e estimulação do TP: deve ser colhido a cada 12 horas a partir da
internação até o nascimento nos casos de indução do TP
x Conduta expectante: a cada 3 dias. Nos casos de aumentos significativos na
contagem global de leucócitos ou bastonetes, considerar início de tratamento
para Corioamnionite
x Swab endovaginal e endoanal para Streptococcus agalactiae: como no CRSM-
Mater adota-se conduta ativa na profilaxia para este germe, não se recomenda sua
coleta neste serviço. Exceção feita aos casos em que houver necessidade de
internação para conduta expectante de Corioamniorrexe Prematura Pré-Termo por
falta de leitos para transferência em serviço terciário
181
182
x Urina tipo I e Urocultura: deve-se fazer triagem clínica e laboratorial para focos
infecciosos predisponentes de rotura das membranas, sendo que o foco urinário é o
mais comum
x Curva térmica: deve ser realizada de preferência por via oral e a cada 4 horas.
Intervalos inferiores a esse deverão ser julgados individualmente
Conduta: Será baseada na idade gestacional e na concomitância ou não de

corioamnionite e trabalho de parto, de acordo com o fluxograma 14
F luxograma 14 - Conduta para corioamniorrexe prematura

ATENÇÃO
A conduta para indução/estimulação/evolução espontânea do TP de parto já foi
descrita no capítulo de induçãode trabalho de parto deste protocolo
Está contra-indicado realizar inibição do trabalho de parto nos casos de
corioamniorrexe
Cuidados especiais:
Não é necessário isolar a paciente
Toques vaginais:
x Evitar toques desnecessários, independente do tempo e bolsa rota. O toque deve
ser realizado por um profissional com experiência visando manter padrão
comparativo da evolução do Índice de Bishop e evitar repetição deste exame
182
183
x Utilizar luvas estéreis, preferencialmente as de procedimento, após adequada

higienização das mãos
Orientação à paciente e acompanhante:
x Tempo da indução: salientar que o processo de indução pode ser demorado e
explicar o que está sendo feito
x Tranquilizar quanto à perda líquidaGHVPLVWLILFDQGRDVKLVWyULDVGH³SDUWRVHFR´
RXTXH³VHDEROVDURPSHXMiGHYHULDHVWDUQDVFHQGR´
x Explicar que o líquido continuará saindo, principalmente às movimentações
maternas e fetais
-Durante a assistência ao parto não há recomendações diferentes das habituais para
estes casos.
Profilaxia para Estreptococo do G rupo B ou Streptococcus agalactiae (SG B): trata-

se de coco gram positivo cujo principal sítio de colonização é o trato gastrointestinal,
mas pode colonizar o trato genitourinário. Aproximadamente 10% a 30% das gestantes
são colonizadas por EGB, sendo de forma transitória, crônica ou intermitente. Esta
colonização, quando presente no momento do parto, é um importante fator de risco para
o desenvolvimento da doença estreptocócica neonatal. A infecção do recém-nascido
ocorre principalmente durante a sua passagem no canal de parto ou por via ascendente,
quando há ruptura de membranas. Na década de 70 este microrganismo surgiu como o
mais importante agente causal de sepse em recém-nascidos. A doença de inicio precoce
foi reduzida em 70% após o uso da profilaxia intraparto.
M anifestações clínicas
Maternas: a maioria das gestantes é assintomática e em torno de 4% podem apresentar
colonização maciça pelo EGB diagnosticado pela infecção do trato urinário causada por
este agente.
Recém-nascido: Podem ocorrer dois tipos de manifestações:
x Doença estreptococica de início precoce (<7 dias após o nascimento)
x Doença estreptococica tardia (entre 7 e 90 dias).
Estas incluem sepse, pneumonia, meningite, osteomielite, artrite séptica e celulite.
Aproximadamente 1 a 2% dos recém-nascidos de mães colonizadas irão desenvolver
183
184
infecção de inicio precoce. A mortalidade associada a esta infecção pode atingir 20%. A
freqüência de seqüelas nos sobreviventes é estimada entre 15 e 30%.
Diagnóstico da colonização materna pelo EGB: o objetivo é identificar as gestantes
colonizadas que tem risco de transmissão vertical deste agente levando a doença
neonatal pelo EGB. O rastreio pode ser realizado de duas formas:
x Cultura para EGB: Rastreio universal realizado por meio da coleta de material
da vagina (1/3 inferior) e endoanal em meio específico em todas as gestantes
entre 35 a 37 semanas de gestação. A abordagem deste tipo de rastreio é 50%
mais eficaz que a abordagem por identificação de fatores de risco.
x Identificação de fatores de risco para EGB: esta é a forma de rastreio realizada
no Centro de Referência da Saúde da Mulher-Mater
F luxograma 15 - Profilaxia intra-parto para E G B baseada em fatores de risco
A profilaxia intraparto para E G B está indicada nas seguintes situações:

x Colonização diagnosticada nesta gravidez por swab vaginal/endoanal
x ITU ou bacteriúria assintomática por SGB nesta gestação
x História de sepse neonatal precoce em gestação prévia
x Quando o tempo de bolsa rota tiver ultrapassado ou tiver perspectiva de
ultrapassar 18 horas até o parto. Recomenda-se não aguardar que as 18 horas se
completem caso já se tenha estimativa do tempo até o parto superar este período
x Febre intra-parto
Drogas utilizadas para a profilaxia da doença neonatal por EGB:

1ª escolha é a Penicilina C ristalina:
x Via endovenosa
184
185
x Dose de ataque de 5.000.000 UI

x Dose de manutenção de 2.500.000 UI a cada 4 horas até o parto (prolongar por
até 48 horas caso não ocorra o parto dentro deste período)
D rogas alternativas:
x C lindamicina via endovenosa: 900 mg a cada 8 horas até o parto (prolongar por
até 48 horas caso não ocorra o parto dentro deste período)
x A mpicilina via endovenosa: dose inicial 2g seguida por 1g a cada 4h até o
nascimento
Para pacientes alérgicas a penicilina:
Com baixo risco de anafilaxia: C efazolina EV 2g dose de ataque e 1g EV
8/8 h até o parto
Com alto risco de anafilaxia: C lindamicina EV 900 mg a cada 8 h até o
parto
A T E N Ç Ã O : Deve haver um intervalo de pelo menos 4h entre a profilaxia e o parto,

sendo que devem ser administradas duas doses antes do nascimento, pois a proteção
máxima é obtida a partir da 2ª dose antes do nascimento. Obedeça aos intervalos
recomendados entre as doses.
Situações em que a profilaxia intraparto para E G B N Ã O está indicada

x Gestação anterior com cultura positiva para EGB, a menos que cultura para a
gestação atual seja positiva;
x Cesárea eletiva, na ausência de trabalho de parto ou ruptura de membranas
(independente/e do resultado da cultura para EGB);
x Cultura vaginal/retal negativa para EGB dentro do período de 5 semanas antes
do parto, durante a gestação atual, mesmo apresentando fatores de risco (parto
<37 semanas, ruptura dHPHPEUDQDVKRUDV
185
186
F luxograma 16 - Conduta para corioamniorrexe prematura a termo em relação a profilaxia para E G B
186
187
6.4. T rabalho De Parto Pré-termo
Consiste na presença de duas ou mais contrações uterinas em 10 minutos

associadas a trabalho de colo em idade gestacional inferior a 37 semanas. Muitas vezes
o diagnóstico é duvidoso, flagrando-se contrações com frequência e intensidade
compatíveis com trabalho de parto, sem haver trabalho de colo correspondente. O
inverso também pode ocorrer, com dinâmica uterina frustra e colo esvaecido ou
dilatado. O uso de tocolíticos consegue retardar o parto, em média, entre 2 e 7 dias,
dependendo do tipo de droga utilizada e do momento em que foi instalada. Este tempo é
suficiente para se realizar administração de corticóide
a) Fatores de risco para o trabalho de parto pré-termo: o principal fator de risco é o
passado obstétrico de parto pré-termo, mas também se destacam infecções em geral;
trabalho de parto pré-termo em gestação atual ou prévia; colo curto; anemia materna;
extremos da idade reprodutiva; polidrâmnio; mal-formações mullerianas; gemelaridade;
hipóxia; tabagismo; mal-formações fetais e corioamniorrexe prematura. A avaliação
ecográfica do colo uterino pode auxiliar no diagnóstico, fornecendo informações
principalmente quanto à dilatação do orifício cervical interno, comprimento cervical e
eco glandular, que podem ocorrer semanas antes de alterações perceptíveis ao exame
digital do colo uterino
b) Diagnóstico:
b1) Exame físico: triagem clínica para infecções genitais e avaliação cuidadosa da
dinâmica uterina e da dilatação cervical
b2) Exames laboratoriais:
x Hemograma completo: avaliação de presença de anemia e infecções sistêmicas
x Urina tipo I e Urocultura: pesquisa de ITU, visto que o trato urinário é o principal
foco infeccioso desencadeante de contrações uterinas
Swab endovaginal e endoanal para Streptococcus agalactiae: como a taxa de sucesso na
redução de partos pré-termo com a inibição é relativamente baixa e significativa parcela
das pacientes inicialmente inibidas voltam a entrar em trabalho de parto antes do termo,
é importante detectar colonização por esse germe para instalar profilaxia no caso da
progressão do trabalho de parto.
187
188
b3) Outros exames:

x Cardiotocografia: avaliar vitalidade fetal é obrigatório nos casos de inibição do
trabalho de parto. Caso a idade gestacional seja precoce para a cardiotocografia,
deve-se avaliar a vitalidade com o Perfil Biofísico Fetal ao ultrassom
x Ultrassonografia obstétrica: avaliar o crescimento fetal, líquido amniótico, buscar
mal-formações fetais e buscar sinais indiretos de maturidade (principalmente para as
idades gestacionais entre 34 e 36 semanas)
x Ultrassom do colo uterino: a presença de eco glandular e colo uterino maior que 2,0
cm indicam baixa probabilidade de progressão para parto pré-termo no período de 1
semana. A técnica para medir o colo uterino será descrita a seguir:
x Via transvaginal
x Bexiga vazia
x Imagem sagital do colo com visualização do OE e OI sem incluir o segmento
inferior, sem comprimir o colo.
x 0HGLUGLVWkQFLDOLQHDUHQWUHiUHDWULDQJXODUHFRGHQVDQR2(HLQFLVXUD³9´2,
x Imagem ampliada 2/3 tela
x Espessura do LA colo = LP
x Realizar 3 medidas: registrar mais curta
x Pressão supra-púbica/fundo uterino 15-30s
x Na presença de funil, o comprimento do colo deve ser medido entre a
extremidade inferior do funil e o orifício externo.
Interpretação do ultrassom transvaginal para mensuração do colo uterino:

x Colo com comprimento cervical > 30mm: baixo risco de parto dentro de 48 horas
(0-2%) e dentro de 7 dias (2-7%).
x Colo com < 20 mm: alto valor preditivo positivo para parto dentro das próximas 48
horas (próximo de 100%).
x Eco glandular ausente também tem alto valor preditivo positivo para parto pré-
termo nas próximas 48 horas.
188
189
F igura 30 - Demonstração da técnica de medida do comprimento do colo uterino ao UST V
F igura 31 - Formatos de funis do colo uterino a ultrassonografia transvaginal

(azul: polo cefálico; laranja: colo uterino; vermelho: funil).
E xtraído de Iams, JD em O bst & Gynecol, 2003, 101:402-12
Presença de dilatação do orifício interno, atentando para presença ou ausência de funil

(Figura 27). O canal endocervical formando T com o segmento uterino mostra um
trabalho de colo menor que quando há presença de funil. Os funis em Y, V e U mostram
trabalhos de colo progressivamente mais intensos.
c) Conduta:
c1) Realizado o diagnóstico de Trabalho de Parto Pré-Termo, dependendo da dilatação
cervical, a gestante deverá ser transferida para hospital terciário com disponibilidade de
UTI Neonatal. Esta transferência deverá ser solicitada à Central de Regulação Médica
para que seja liberada a vaga não apenas para a gestante, mas para o neonato caso não
haja sucesso na inibição. A internação definitiva no Centro de Referência-Mater só será
189
190
possível quando não houver disponibilidade de leitos em outros hospitais, o que deverá
estar claramente expresso no prontuário médico.
c2) Iniciar a tocólise imediatamente, caso não haja contra-indicação.
c3) Corticoindução: A aplicação intramuscular de Betametasona na dose de 12 mg a
cada 12 horas por 24 horas em gestações abaixo de 34 semanas, sob risco de nascimento
pré-termo, reduz significativamente a mortalidade neonatal, a síndrome de desconforto
respiratório, a hemorragia intraventricular e a enterocolite necrotizante. Após as 34
semanas, os efeitos adversos do corticoide não compensam seus eventuais benefícios. A
literatura evidencia efeitos danosos ao feto no uso de ciclos repetidos de corticoide
(redução no crescimento pós-natal e alteração do desenvolvimento neurológico).
Entretanto, há evidências de que a repetição de uma única dose de 12 mg pelo menos 7
dias após o primeiro ciclo não interfere negativamente no desenvolvimento da criança
após o nascimento.
c4) Tocólise: fármacos tocolíticos
Bloqueadores de Canal de Cálcio (NIFEDIPINA). A literatura demonstra eficácia
semelhante à dos Beta-Adrenérgicos com padrão de segurança superior a eles,
justificando seu uso como primeira opção para tocólise no Centro de Referência-Mater.
x Mecanismo de ação: reduzem o influxo de cálcio pela membrana da célula
miometrial, controlando sua contratilidade e a atividade de marca-passo.
x Dose: 10 a 40 mg de Nifedipina simples na primeira hora (10 mg a cada 15
minutos) e 60 a 160 mg de Nifedipina Retard por 48 horas (20 mg a cada 6 horas).
x Avaliação: avaliar dinâmica uterina no início da medicação e a cada hora, até
obter frequência de contrações abaixo de 2 em 30 minutos. Aferir PA a cada hora
nas primeiras 4 horas.
x Efeitos colaterais: ocorrem em torno de 17% das gestantes, sendo 2% graves com
necessidade de interrupção da medicação: hipotensão materna, tontura, rubor,
sensação de desmaio, cefaléia e edema periférico
x Contra-indicações: hipotensão, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e
estenose aórtica
Agonistas Beta-Adrenérgicos (TERBUTALINA, RITODRINA). Têm boa eficácia

tocolítica, porém estão mais frequentemente relacionados a efeitos adversos graves
190
191
x Mecanismo de ação: o estímulo dos receptores Beta-2 resulta em relaxamento da

musculatura lisa, incluindo o miométrio.
x Dose (TERBUTALINA): 1,5 mg em 500 ml de soro fisiológico ou glicosado 5% e
correr em Bomba de Infusão Contínua EV. Deve-se iniciar com 30 ml/h e a cada 30
minutos reavaliar a dinâmica uterina, PA; FC e BCF. A infusão deve ser aumentada
em 30 ml/h a cada reavaliação até a inibição das contrações e a infusão deve ser
reduzida ou interrompida se PA alterar 20% em relação à inicial, se freqüência
cardíaca materna estiver acima de 120 bpm ou BCF acima de 170 bpm. A
manutenção deve ser feita com Terbutalina SC 0,5 mg a cada 8 horas (3 doses) após
2 horas sem contrações uterinas. A infusão EV deve ser interrompida 30 minutos
após a 1º dose SC.
x Efeitos colaterais:
x Maternos: náuseas, vômitos, tremores, ansiedade, rubor, cefaleia, queimação
retroesternal, taquicardia, angina, constipação, arritmias, edema pulmonar
(principalmente se realizado hiperhidratação antes e associado ao uso do
corticoide), infarto agudo do miocárdio, hipocalemia, hiperglicemia
x Fetais: taquicardia
x Neonatais: hipoglicemia, hiperinsulinismo, hipocalcemia e cetoacidose
x Contra-indicações: Diabetes materno descompensado, cardiopatia materna e
hipertireoidismo.
Progesterona
x Mecanismo de ação: promove relaxamento da musculatura lisa, bloqueia a ação da
RFLWRFLQD QR PLRPpWULR H LQLEH D IRUPDomR GH ³JDS MXQFWLRQV´ HQWUH DV FpOXODV
miometriais.
x Não devem ser usada como tocolítico, porém pode trazer benefício quando utilizada
em pacientes com colo uterino curto ao ultrassom sem ter tido Trabalho de Parto, em
pacientes com história prévia de Parto Pré-Termo ou que ficaram com colo curto
após um Trabalho de Parto Pré-Termo inibido
x Duração do uso: pode ser usado a partir do diagnóstico de colo curto, ou no caso de
indicação por risco prévio, a partir das 24 semanas. Seu uso pode ser estendido até as
34 semanas de gestação
191
192
x Dose: 100 a 200 mg, preferencialmente por via vaginal

x Aantagonista da Ocitocina (ATOSIBAN): não está disponível no Centro de
Referência-Mater, visto que os casos de inibição de Trabalho de Parto Pré-Termo
devem ser preferencialmente encaminhados a serviços terciários.
Acompanhamento pré-natal:
x Pacientes que não tiverem sido encaminhadas para inibição em serviço terciário por
falta de vagas, deverão ser encaminhadas para concluir o Pré-Natal no Ambulatório
de Prematuridade do HC-FMRP-USP
x Caso a paciente esteja próxima ao termo (acima de 35 semanas), poderá ser seguida
no Pré-Natal do CRSM-Mater até o parto.
C enário 1- Dinâmica uterina fraca e trabalho de colo ausente ou discreto: ao

atender uma gestante com
,*VHPDQDVGHL[DUHYROXomRHVSRQWkQHD
IG abaixo de 36 semanas com este quadro recomenda-se:
x Hidratação: a literatura não mostra benefícios no prolongamento da gestação e
resultados perinatais, entretanto parece aliviar a sintomatologia das pacientes.
Recomenda-se não extrapolar 1000 ml de SF 0,9% (principalmente se for optar
pelo uso de Terbutalina para inibição) pelo risco de congestão pulmonar ou edema
agudo de pulmão
x Repouso: também não há evidências de prolongar a gestação, entretanto
possibilita evitar instalar medidas farmacológicas em pacientes cujas contrações
cessariam espontaneamente
x Sintomáticos: não se prestam para interromper as contrações, porém aliviam a
sensação de cólica em pacientes cujo limiar doloroso baixo torna as contrações de
Braxton-Hicks sintomáticas.
x Reavaliação após 2 horas: deve ser realizada, preferencialmente, pelo mesmo
examinador do início do atendimento, permitindo comparação evolutiva das
contrações e alterações cervicais.
Quadro clínico inalterado: a paciente será liberada para casa com orientação de
retornar ao Centro de Referência-Mater se houver aumento da atividade uterina ou
192
193
perda vaginal (sanguínea ou líquida) ou, se não houver evolução, de retornar a

consulta pré-natal
Quadro clínico se modifica com aumento da dinâmica e/ou modificação cervical:
a conduta esta nos cenários 2 e 3.
C enário 2 - Dinâmica uterina efetiva com trabalho de colo perceptível ao toque

x Internar
x Avaliar vitalidade
x Repouso: literatura não demonstra vantagem em prescrever repouso absoluto ou
relativo no aumento da duração da gravidez durante a inibição do trabalho de parto
x Instalar tocólise: lembrar que o sucesso da inibição do trabalho de parto pré-termo é
maior quanto mais precoce a tocólise for instalada, portanto não se justifica
desperdiçar tempo com hidratação ou reavaliação
x Corticondução
x Evitar toques desnecessários: a literatura demonstra que a realização de toques
vaginais repetidos reduz a duração da gestação nos casos de Trabalho de Parto Pré-
Termo
C enário 3- Dinâmica uterina de 3 contrações em 10 minutos sem trabalho de colo

perceptível ao toque:
x Internar
x Avaliação da vitalidade
x Repouso
x Tocólise
x Corticoindução
x Pode-se optar por avaliação complementar com Ultrassom de colo uterino: colo
<20mm e/ou eco glandular ausente conduzir como nos casos em que se percebe
alteração cervical.
x Quando não for possível realizar a mensuração do colo, a equipe deve realizar a
conduta descrita no cenário 2.
193
194
6.5. Síndromes hemor rágicas da 2ª metade da gestação
O sangramento via vaginal do final da gestação traz grave ameaça à saúde da mãe
e do feto. Juntamente com a hipertensão e a infecção, as síndromes hemorrágicas
compõem a tríade responsável pela maioria das mortes maternas. Além das repercussões
na saúde materna, os resultados perinatais incluem elevados índices de prematuridade e
morte perinatal.
Para que a condução destes casos seja adequada é fundamental:
x Equipe treinada para a condução
x Protocolo sistematizado
x Rápida identificação da etiologia do sangramento
x Intervenção rápida e de acordo com o diagnóstico etiológico
E tiologia: as principais causas estão expostas no fluxograma 17
F luxograma 17 - C ausas sangramento da 2ª metade da gravidez
D ESC O L A M E N T O PR E M A T U R O DA PL A C E N T A NORMALMENTE
I NSE R I D A (DPPN I): É definida como a separação abrupta da placenta normalmente
inserida de seu sítio de implantação, após a vgigésima semana gestacional e antes do
nascimento do concepto. Incide em 0,5 a 3,0% das gestações. Sua causa primária é
desconhecida. O sangramento do DPPNI pode resultar em hemorragia visível,
hemoâmnio, ou ficar retido como um coágulo retroplacentário. Em torno de 20% dos
194
195
sangramentos são ocultos e podem infiltrar o miométrio levando a apoplexia miometrial

ou Útero de Couvelaire. Esta infiltração miometrial pode causar a hemorragia pós-parto.
F igura 32 - Desenho esquemático ilustrando o sangramento no DPPN I
F atores de Risco
x Distúrbios hipertensivos na gravidez;
x DPPNI anterior;
x Multiparidade;
x Idade materna avançada;
x Tabagismo;
x Uso de cocaína;
x Trauma externo (acidente automobilístico, queda, violência física);
x Sobredistensão uterina (gestação múltipla, polidrâmnio);
x Placenta circunvalada.
A T E N Ç Ã O : Gestantes que sofreram acidente automobilístico têm maior risco de

apresentar DPPNI. Estudos realizados em centros de trauma observaram que o DPPNI
foia a complicação mais comum ocorrendo em 3,5% das pacientes e evoluindo com
óbito fetal em mais de 50%. Pacientes grávidas que sofrem queda, também podem
evoluir com DPPNI e muitas vezes esta intercorrência ocorre horas após o trauma.
Recomenda-se que todas as pacientes que sofreram trauma e não necessitam cuidados
hospitalares sejam orientadas a observar qualquer sinal de dor ou sangramento e
procurar imediatamente o serviço de saúde.
195
196
Diagnóstico
x Clínico
x Dor de início súbito, intensa e constante;
x Hemorragia: sangramento vaginal de início súbito, vermelho escuro, sem
episódios anteriores;
x Hipertonia uterina;
x Hipersensibilidade e dor à palpação uterina.
x Ultra-sonográfico
x Baixa sensibilidade, podendo não demonstrar o hematoma em até 30% dos
casos;
x Tem importância fundamental no diagnóstico da vitalidade fetal, influenciando
na conduta;
x Auxilia no diagnóstico diferencial excluindo a hipótese de placenta prévia.
De acordo com Sher o DPPN I pode ser classificado em três graus:

x Grau I: considerado leve, em geral diagnosticado no momento do parto quando se
observa um coágulo retroplacentário explicando a causa do sangramento até então
desconhecida
x Grau II: as pacientes são sintomáticas, o útero é doloroso, mas o feto está vivo
x Grau III: grave geralmente resultando em óbito fetal. Este grau é subdividido em:
- III A: sem coagulopatia que ocorre em 2/3 das pacientes
- III B: com coagulopatia que ocorre em 1/3 das pacientes
Conduta
x Hospitalização imediata;
x Medidas gerais:
x Oxigênio 5 litros/minuto em máscara;
x Punção venosa calibrosa;
x Reposição volêmica: infusão de RL ou SF 0,9% 1000ml;
x Posição adequada: Trendelemburg e DLE;
x Sondagem vesical de demora (controle da diurese);
196
197
x Amniotomia: quando a dilatação cervical permitir, a amniotomia deve ser realizada

com o objetivo de reduzir a pressão intra-uterina e melhorar a oxigenação fetal além
de estar associada a redução do risco de embolia pulmonar;
x Reserva de hemoderivados;
x Propedêutica laboratorial:
x Tipagem sanguínea e provas cruzadas;
x Hemograma;
x Coagulograma (TP e TTPA);
x Dosagem de fibrinogênio;
x Provas de função renal.
x Interrupção da gestação
-Cesárea:
x Feto vivo viável;
x Feto morto com comprometimento materno progressivo (III).
-Parto vaginal:
x Feto morto ou inviável;
x Vitalidade fetal preservada e possibilidade de parto rápido, com quadro
materno estável.
Complicações
x Choque hemorrágico;
x CIVD;
x Insuficiência renal
x Insuficiência cardio-respiratória;
x Síndrome de Sheehan;
x Óbito materno.
PL A C E N T A PR É V I A (PP): Consiste na implantação da placenta no segmento uterino

inferior, até 2cm do orifício cervical interno (OCI) do colo, após a 28ª semana de
gestação. Incide em 0,5 a 1,0% das gestações, mas tem sido observado um aumento na
incidência possivelmente associada ao aumento das taxas de cesárea. Nos Estados
Unidos é responsável por 0,03% das mortes maternas.
197
198
C lassificação da PP:
x Completa ou total: a placenta oclui completamente o orifício cervical interno
(OCI);
x Parcial: a placenta oclui parcialmente o OCI;
x Marginal: a placenta atinge a borda do OCI, mas não o ultrapassa;
x Lateral: a placenta dista menos de 2 cm do OCI, sem margeá-lo.
F igura 33 - C lassificação da Placenta Prévia
F atores de risco para PP:

x Idade materna avançada (>40anos);
x Multiparidade (aumenta em 25xx o risco);
x Cesárea anterior e/ou cicatrizes uterinas prévias;
x Curetagem uterina;
x Extração manual da placenta em parto anterior;
x Situações de grande volume placentário como gestação gemelar e hidropsia;
x Tabagismo (aumenta em 2xx o risco);
x Doenças que deformam a cavidade uterina (malformação uterina, leiomiomatose).
Q uadro C línico
Caracteriza-se por sangramento vermelho rutilante, geralmente indolor, de surgimento
agudo e sem sinais premonitórios. Na maioria das vezes este sangramento não é tão
intenso a ponto de causar repercussões no organismo materno, cessando
espontaneamente. Surge com freqüência no final do segundo e ao longo do terceiro
198
199
trimestre de gravidez (fato explicado pela formação do segmento inferior do útero,

quando ocorre estiramento das fibras miometriais que facilitam este descolamento).
Raramente associado a distúrbios da coagulação, ao contrário do que ocorre no DPP,
pois o sangue quase sempre se exterioriza totalmente. Sendo assim, não há formação de
hematoma retroplacentário e conseqüente alteração da coagulação.
Diagnóstico de PP:
x Clínico:
- Sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de início e cessar súbitos, caráter
intermitente e progressivo;
- Algumas pacientes podem iniciar o sangramento após a relação sexual
- Exame Obstétrico: BCF presente, útero indolor, tônus uterino normal.
- Exame ginecológico:
- Exame especular: tem como objetivo visualizar a origem do sangramento
descartando causas não obstétricas. Deve ser realizado cuidadosamente e na presença
do médico residente ou assistente para que não haja necessidade de repetição do
exame
- Não realizar toque vaginal
x Ultrassonográfico:
- Exame de escolha para diagnóstico sendo capaz de diagnosticar a localização
placentária em 95% dos casos;
- via transvaginal é a ideal para avaliação da localização placentária em relação ao
orifício interno, sendo segura e bem tolerada pela paciente;
ATENÇÃO
Placenta prévia frequentemente se associa com apresentações fetais anômalas;
O diagnóstico ultrassonográfico de placenta prévia é realizado, com segurança, após a
28ª semana gestacional.
199
200
Conduta:
Realizado o diagnóstico de placenta prévia a conduta depende do quadro clínico da
paciente, do tipo de placenta prévia e da idade gestacional. A equipe deve:
x Orientar repouso físico e sexual para as gestantes que estão assintomáticas ou com
sangramento discreto
x Fornecer medidas gerais de suporte
x Realizar exames laboratoriais
x Promover estabilização materna
- Correção da hipovolemia
- Reposição de volume
- Correção da anemia
x Detectar e corrigir distúrbios de coagulação
Conduta em gestantes que apresentam placenta prévia em gestação abaixo de 37

semanas (<37s):
x Encaminhar para internação em serviço terciário;
x Até que a paciente seja recebida no serviço terciário, de acordo com o quadro clínico,
a equipe deverá:
-Orientar repouso físico e sexual;
-Promover estabilização hemodinâmica;
-Solicitar a tipagem sanguínea;
-Corrigir os índices hematimétricos: manter hemoglobina > 10g/dl;
-Avaliar a vitalidade fetal;
-Prescrever corticóide entre 24 e 34 semanas de gestação;
-Prescrever drogas tocolíticas quando for realizado o diagnóstico Trabalho de Parto
Pré-termo: paciente hemodinamicamente estável, sangramento leve, feto pré-termo;
A interrupção da gestação está indicada quando:

x A vitalidade fetal está comprometida
x O sangramento é abundante
x A maturidade fetal presente
200
201
&RQGXWDHPJHVWDQWHVTXHDSUHVHQWDPSODFHQWDSUpYLDHPJHVWDomRDWHUPRV
- Assintomáticas
x Placenta prévia parcial, marginal e lateral
x Conduta expectante
x Controle rigoroso do trabalho de parto
x Amniotomia
x Parto vaginal
x Placenta prévia centro-total: cesárea eletiva na 37ª semana

- Sintomáticas: sangramento vaginal:
x Cesárea:
x Sangramento abundante;
x Comprometimento da vitalidade fetal;
x Placenta prévia total ou parcial;
x Parto vaginal:
x Sangramento discreto;
x Feto com boa vitalidade;
x Placenta marginal ou lateral com colo favorável.
Complicações materno fetais associadas a placenta prévia:

x Acretismo placentario;
x Hemorragia anteparto e pós-parto;
x Atonia uterina
x Histerectomia pós-parto
x Transfusão sanguínea
x Restrição de crescimento intra-uterino
A C R E T ISM O P L A C E N T Á R I O
Com os elevados índices de cesárea observados no Brasil, é esperada uma elevação na
incidência de placenta prévia. Portanto, tem-se recomendado em placentas de inserção
baixa em pacientes com cesárea prévia, seja realizada a avaliação ultrassonográfica na
201
202
busca de acretismo placentário. Na suspeita ou identificação deste tipo de placenta

recomenda-se o encaminhamento para serviço terciário onde há disponibilidade de
equipe multidisciplinar e suporte hemoterápico de grande volume. Caso o diagnóstico
desta intercorrência ocorra durante a assistência ao trabalho de parto recomenda-se que
o parto seja realizado por obstetra experiente para extração fetal rápida. Na cesárea, ao
realizar a incisão uterina segmentar transversa, o obstetra deve realizar a extração fetal
através da placenta. Sempre utilizar agentes ocitócicos após a dequitação. Quando a
equipe decidir pela histerectomia, esta sempre deverá ser realizada com a retirada do
colo (histerectomia total).
R O T U R A U T E R I N A : consiste na rotura total ou incompleta da parede uterina,

relacionada ao corpo e segmento uterino inferior. É complicação obstétrica séria e a
incidência global é de 1:1.500 partos, mas em pacientes com cicatriz uterina prévia
chega a 1,7%.
F atores predisponentes
Q uadro 26 - Fatores de risco ante e intraparto para rotura uterina
T ipos de rotura
x Completa: envolve todas as camadas do útero;
x Incompleta: abrange todo miométrio, porém o peritônio visceral permanece intacto.
C lassificação
x E tiologia
- espontânea: resulta de má assistência e negligência ao parto;
- provocada: resulta de partos operatórios vaginais mal indicados ou mal executados.
202
203
x Localização
-corporal
-segmentar
-segmento-corporal
x Direção
- longitudinal
- transversa
- oblíqua
F igura 34 - T ipos de rotura uterina quanto a localização e direção
Diagnóstico
x Clínico:
x Dor de localização suprapúbica, abrupta e intensa;
x Desaparecimento das contrações uterinas;
x Sensibilidade extrema à palpação uterina;
x Sangramento vaginal moderado;
x Desaparecimento do batimento cardíaco fetal;
x Sinal de Freund: sangramento vaginal aumenta com a mobilização da
apresentação;
x Sinal de Clark: crepitação subcutânea.
x Ultrassonografia detecta o feto na cavidade abdominal;
x Curagem uterina realizada após o parto para exploração do segmento uterino inferior.
T ratamento
x Estabilização hemodinâmica;
203
204
x Tipagem sanguínea e reserva de sangue;

x Tratamento cirúrgico: Laparotomia
x Conservador: Sutura uterina realizada em casos selecionados
x Pacientes jovens que desejam mais filhos;
x Rotura de pequena extensão;
x Rotura recente e não complicada.
x Histerectomia:
x Roturas extensas ou hemorragias refatária;
x Rotura tardia, associada à infecção peritoneal;
x Choque séptico.
Prognóstico: o prognóstico depende de vários fatores como a localização e extensão da

rotura, rapidez no diagnóstico e na conduta. A mortalidade materna varia de 2 a 30 %
geralmente decorrente do choque hipovolêmico. A mortalidade fetal é alta, variando de
30 a 85 %, devido ao descolamento da placenta.
R O T U R A D E V ASA PR E V I A : Causa rara de hemorragia no terceiro trimestre. É a única

causa de sangramento da segunda metade de origem fetal e constitui evento cataclísmico
levando a grave hemorragia e, freqüentemente, óbito fetal. Ocorre nas placentas de inserção
baixa ou com inserção velamentosa do cordão. A hemorragia é concomitante à perda de
líquido amniótico. O sangramento poderá ser indolor caso a paciente não esteja em trabalho
de parto. O parto imediato é essencial se feto vivo.
R O T I N A PA R A PA C I E N T E Q U E I N C I O U C O M SA N G R A M E N T O V A G I N A L
SI G N I F I C A T I V O
x ABC materno
x Anamnese caracterizando antecedentes e sangramento
x Exame físico: sinais vitais
x Exame obstétrico: ausculta dos BCF e avaliação da dinâmica uterina
x Providenciar reserva de sangue
x Pegar acesso venoso calibroso
204
205
x O2 em máscara 5l por minuto

x Monitorar sinais maternos
x Monitorar BCF
x Exame especular: deve ser realizado de forma gentil e cuidadosa em todas as
pacientes e, preferencialmente, na presença do médico residente ou assistente
x Toque vaginal: só deve ser realizado em pacientes cuja localização placentária é
conhecida
x Exames laboratoriais: Hemograma ou pelo menos hemoglobina e hematócrito, TP e
TTPA, Tipo sanguíneo e fator Rh e contra-prova
A T E N Ç Ã O : gestantes Rh negativas devem receber Imunoglobulina anti-D após cada

episódio de sangramento
205
206
6.6. Distócias
Termo utilizado para definir o trabalho de parto cuja evolução está diferente do
padrão esperado ou padrão eutócico. Literalmente significa trabalho de parto difícil ou
disfuncional decotrrente do desequilíbrio entre o tripé:
x Feto: é o objeto móvel que desloca
x Bacia: é o trajeto ou caminho que o objeto móvel tem de percorrer
x Contração uterina: é o motor que impulsiona o feto a progredir no trajeto
Os principais fatores associados ao parto distócico são:
x Alterações da contratilidade uterina ou distócias funcionais
x Alterações da bacia óssea
x Alterações fetais: Macrossomia, apresentações anômalas e mal formações
fetais
O diagnóstico de um parto distócico é fundamental para a assistência materno
fetal segura e de qualidade e para realizar este diagnóstico é necessário:
x Equipe conheça a evolução eutócica e esteja treinada para reconhecer a
evolução anormal do trabalho de parto
x Reavaliação da paciente em intervalos regulares, preferencialmente pelo
mesmo examinador
x Utilização criteriosa do partograma
F igura 35 - Diagnóstico das distócias de acordo com a fase do trabalho de parto
206
207
D IST Ó C I AS D O P E R Í O D O D E D I L A T A Ç Ã O (F ASE A T I V A)
F ase ativa prolongada: nesta distócia a dilatação progride lentamente, mantendo uma
velocidade menor que 1,2cm/hora e a distócia funcional é a principal causa deste tipo de
evolução. A conduta é estimular a deambulação, utilizar recursos como a bola, o banco
ou indicar a amniotomia ou prescrição de drogas uterotônicas.
F igura 36 - Partograma ilustrando a Distócia fase ativa prolongada
Parada secundária da dilatação: ocorre quando a dilatação cervical se mantém em

dois toques vaginais realizados com intervalo de duas horas. A principal causa é a
desproporção céfalo-pélvica (DCP) que poderá ser relativa ou absoluta.
DCP relativa: quando a vitalidade fetal está preservada pode-se tentar a correção
orientando:
x Deambulação
x Amniotomia
x Analgesia de parto
DCP absoluta: ocorre, por exemplo, nos macrocéfalos e para evitar tocotraumatismos
maternos a resolução deverá ser por cesárea
207
208
F igura 37 - Partograma ilustrando a Distócia parada secundária da dilatação
Parto precipitado: definido pelo tempo entre o início da fase ativa e a expulsão fetal
menor ou igual a 4 horas. Este tipo de parto está associado com tocotraumatismo
materno e fetal/neonatal e atonia uterina com hemorragia pós-parto. Em primigestas
pode ocorrer espontaneamente, mas em geral costuma ser iatrogênico pelo uso indevido
de drogas uterotônicas. Ao detecar esta evolução a equipe deverá:
x Suspender uterotônicos
x Hidratar a paciente
x Manter criteriosa vigilância do bem estar fetal
x Realizar cuidadosa revisão do canal de parto após o nascimento
x Realizar manejo ativo do 3º período
x Manter vigilância no alojamento conjunto pelo risco de hemorragia pós-parto
208
209
F igura 38 - Partograma ilustrando a Distócia parto taquitócico ou precipitado
D IST Ó C I AS D O P E R Í O D O E X PU LSI V O (descida fetal)

Parada secundária da descida: nesta distócia, observa-se a dilatação cervical total ou
completa e a apresentação fetal se mantém na mesma altura em dois toques vaginais
realizados com intervalo de uma hora. A principal causa é a desproporção céfalo pélvica
(DCP) que poderá ser absoluta ou relativa.
x DCP absoluta: cesárea
x DCP relativa: dependendo da vitalidade fetal e da altura da apresentação poderá
ser realizado parto vaginal assistido (fórcipe ou vácuo) ou a cesárea
F igura 39 - Partograma ilustrando a Distócia parada secundária da descida
209
210
Período expulsivo prolongado: consiste na dilatação cervical completa com descida

progressiva, porém morosa da apresentação fetal que excede duas horas na primigesta e
uma hora na multípara. A principal causa do período expulsivo prolongado é a distócia
funcional (da contração uterina) e a conduta dependerá da vitalidade fetal, das
condições maternas e da altura da apresentação fetal:
x Verticalizar a parturiente
x Administração de drogas uterotônicas
x Realizar amniotomia
x Parto vaginal assistido
x Cesárea
F igura 40 - Partograma ilustrando a Distócia período expulsivo prolongado
Distócia de ombro: definida como a impacção do ombro anterior contra a sínfise

púbica materna após a exteriorização da cabeça fetal. Ocorre quando o diâmetro
biacromial excede o diâmetro pélvico. Consiste em uma das situações mais dramáticas
vividas pela equipe obstétrica na sala de parto. A incidência de distócia de ombro varia
com o peso fetal, ocorrendo em 0,3 a 1% dos RN pesando entre 2500 a 4000 gramas e
se elevando para 5 a 7% em RN cujo peso varia de 4000 a 4500g. Entretanto, em mais
de 50% dos casos de distócia de ombro o peso fetal está dentro da variação normal e
não podem ser previstas.
210
211
Os principais fatores de risco são:

x Pré-natais: Diabetes gestacional, pós-datismo, macrossomia, mãe com baixa
estatura e com anomalias anatômicas, distócia de ombro em parto prévio
x Intra-parto: fase ativa da dilatação prolongada, descida fetal lenta e parto
assistido (fórcipe ou vácuo)
A T E N Ç Ã O : ao locar o fórcipe ou o vácuo extrator o feto tende a realizar extensão do

pescoço e deflexão do pólo cefálico com abdução dos ombros levando ao aumento do
diâmetro biacromial e aumento o risco de distócia de ombro.
A morbimortalidade materna e neonatal varia com a gravidade das lesões

decorrentes desta intercorrência:
Maternas:
x Lesões de tecidos moles como laceração de 3º e 4º graus e maior risco de
fístulas retovaginais
x Hemorragia puerperal: decorrente de atonia uterina ou lesões de trajeto
x Diástase da sínfise púbica
x Rotura uterina
A Manobra de Mc Roberts pode se associar a diástase da sínfise púbica e neuropatia
femural transitória (categoria C)
Fetais:
x Lesões de plexo braquial presentes em 7 a 20% dos recém-nascidos
x Fraturas de úmero e clavícula
x Hipóxia fetal
A grande maioria das lesões de plexo braquial que ocorrem em recém-nascidos
que apresentaram distócia de ombro regride em 6 a 12 meses, sendo o risco de 1 a 2%
de lesões permanentes de plexo braquial. A paralisia de Erb é a mais comum com
comprometimento de das raízes nervosas de C5 e C6. Após o desprendimento do pólo
cefálico supõe-se que o cordão umbilical esteja comprimido entre o corpo fetal e a pelve
materna e o pH fetal cairá numa taxa de 0,04 pontos por minuto de compressão. Fetos
que tem boa reserva levarão 7 minutos para que o pH do cordão passe do nível normal
(7,25) para um nível de risco (6,97).
211
212
Diagnóstico de distócia de ombro: após a saída da cabeça fetal não ocorre o

desprendimento do ombro anterior com as manobras habituais. Observa-VHR³6LQDOGD
7DUWDUXJD´TXHFRQVLVWHQDFDEHoDIHWDOVHQGRSX[DGDGHYROWDFRQWUDRSHUtQHRPDWHUQR
A T E N Ç Ã O : Antes de falar diretamente das condutas assistências é fundamental que se

desenvolva um plano institucional. Este plano consiste em treinar toda a equipe para
assumir papéis frente a este diagnóstico, possibilitando que não se perca tempo com
condutas que não resolverão a distócia atrasando a adoção de medidas fundamentais
para assegurar o bem estar materno e fetal.
Conduta frente ao diagnóstico de distócia de ombro: M nemônico A L E E R T A

Este mnemônico consiste em uma ferramenta clínica que pode orientar os profissionais
para lidar com situações de alto risco. As manobras orientadas neste mnemônico têm
como objetivo:
Aumentar o tamanho funcional da pelve óssea
Reduzir o diâmetro biacromial
Alterar a relação do diâmetro biacromial com a pelve óssea
M N E M Ô N I C O A LSO 4 - D IST Ó C I A D E O M B R O
212
213
L etra A = A JU D A. É fundamental que neste momento o plano institucional

previamente desenvolvido seja aplicado. Toda equipe deve ser avisada do diagnóstico
assim como a própria paciente e acompanhante. O obstetra mais experiente do plantão
deve estar na sala, a enfermagem, neonatologista e anestesista. Realizado o diagnóstico
deve ser iniciada a contagem do tempo. O chefe da equipe assume a liderança
coordenando a equipe destinando a função de cada um.
L etra L = L E V A N T A R AS PE R N AS ou M A N O B R A D E M C R O B E R T S. Consiste
na hiperflexão das coxas maternas dobrando-as sobre o abdômen. Simulando a posição
de cócoras esta manobra corrige a lordose lombossacral e retifica o promontório,
consequentemente aumenta o diâmetro da pelve óssea materna.
Realizada a Manobra de Mc Roberts o obstetra deve tentar o desprendimento do ombro
anterior por 30 a 60 segundos. Acredita-se que esta manobra sozinha resolva 40% das
distócias de ombro (Categoria C).
L etra E = PR ESSÃ O E X T E R N A SUPR A PÚ B I C A O U R U B I N I. O assistente,
orientado pelo obstetra que está coordenando a equipe deve fazer pressão sobre o ombro
anterior com o objetivo de provocar abdução. Esta manobra é feita pelo assistente na
mesma posição da massagem utilizada para reanimação cardiopulmonar e durante 30 a
60 segundos o obstetra tenta o desprendimento do ombro anterior enquanto o auxiliar
pressiona continuamente o ombro anterior. Quando não houve o desprendimento com a
pressão supra púbica contínua o auxiliar poderá iniciar a pressão intermitente, no ritmo
da massagem cardíaca sempre orientado pelo obstetra.
Quando associada a Manobra de Mc Roberts a pressão supra púbica e/ou episiotomia
aumenta a taxa de sucesso para 50%.
A T E N Ç Ã O : Não realizar pressão no fundo uterino, pois poderá piorar a impacção
L etra E = E pisiotomia. A distócia de ombro é uma impacção óssea, assim

simplesmente a realização da episiotomia não vai fazer com que o ombro seja liberado.
Como mais da metade das distócias de ombro serão resolvidas com as duas manobras
descritas previamente, muitas parturientes podem ser poupadas deste procedimento. A
episiotomia é muito importante para que o obstetra possa introduzir a mão na vagina da
paciente com o objetivo de realizar as manobras internas, mas o obstetra deve estar
213
214
atento as dificuldades para realizar a episiotomia com acabeça fetal impactada no

períneo.
L etra R= R E T I R A D A D O B R A Ç O POST E R I O R. Nesta manobra o braço posterior
é retirado do canal de parto diminuindo o diâmetro biacromial. Isto permite que o
ombro anterior desça liberando a impacção. Para realizar esta manobra o obstetra deve
introduzir a mão profundamente na vagina da parturiente e tentar localizar o braço
posterior. Se o braço estiver para trás (em direção ao dorso fetal) é necessário trazer o
braço para frente em direção ao tórax. Localizado o antebraço, o cotovelo deve ser
fletido para que o antebraço possa ser liberado com um movimento de oscilação sobre a
parte anterior do tórax fetal.
ATENÇÃO
O braço nunca deve ser agarrado e tracionado de forma direta, pois ocorrerá fratura
do úmero. Se a ação for progressiva: 1º a mão, 2º o braço e 3º o ombro a distócia será
reduzida.
A mão que o obstetra deve introduzir para realizar a retirada do braço posterior é na
variedade de posição OET a mão esquerda e na ODT a mão direita.
Esta manobra deve ser tentada durante 30 a 60 segundos
L etra T = T O Q U E P A R A R E A L I Z A Ç Ã O D AS M A N O B R AS I N T E R N AS
214
215
F igura 41 - Desenho esquemático das manobras internas para a distócia de ombro (A LSO)
Estas manobras têm como objetivo manipular o feto para girar o ombro anterior
em plano oblíquo e sob a sínfise púbica.
Manobra de RUBIN II: consiste em introduzir a mão pela concavidade sacra ascendo
até a escápula fetal anterior e então pressionar o ombro anterior em direção a parede
anterior do tórax para que ocorra abdução e redução do diâmetro biacromial. Se não
houver desprendimento em 30 a 60 segundos deve-se proceder a próxima manobra
Manobra de RUBIN II+WOODS (ou parafuso de Woods)= O obstetra mantém a
pressão na escápula/ombro anterior para frente e coma outra mão pressiona o ombro
posterior para trás, isto é, o obstetra tem dois dedos atrás do ombro anterior e dois
dedos na frente do ombro posterior. Com este movimento os ombros do feto giram e
exteriorizam-se. Esta manobra exige uma ampla episiotomia.
Se as duas manobras anteriores falharem deve-se proceder a Manobra REVERSA
DE WOODS. Nesta manobra o obstetra desce a mão que estava atrás do ombro anterior
e a posiciona atrás do ombro posterior com o objetivo de girar o feto na direção oposta a
da manobra convencional de Woods. Se após 30 a 60 segundos não ocorreu o
nascimento passa-se para a letra A
215
216
L etra A = A L T E R A R A P OSI Ç Ã O D A PA C I E N T E . Posição genopeitoral ou de

Gaskin é uma técnica segura, rápida e eficaz para reduzir a distócia de ombro, pois esta
posição aumenta os diâmetros da pelve óssea. Ao mudar a posição da paciente o
obstetra deve reiniciar com leve tração sobre o pólo cefálico a fim de liberar o ombro
posterior que agora está anterior. Caso não ocorra o desprendimento, o obstetra deve
reiniciar as manobras internas já descritas, agora na posição de Gaskin.
Manobras que só devem ser utilizadas como último recurso:
x Fratura proposital da clavícula
x Manobra de Zavanelli
x Relaxamento muscular com anestésicos
x Cirurgia abdominal e histerotomia
x Sinfisiotomia
A equipe deve documentar no prontuário todas as manobras realizadas e o tempo
que durou o procedimento. Sempre anotar qual foi o braço que ficou impactado e em
qual foram realizadas as manobras.
216
217
6.7. Ó bito fetal
Segundo a Organização Mundial de Saúde e o National Center for Health

Statistics dos EUA, óbito fetal (OF) é a morte do produto conceptual, antes da sua
expulsão ou extração completa do organismo materno, após a 20ª semana de gestação.
Se a idade gestacional é desconhecida, o peso fetal ao nascimento > 500 gramas é o
limite para diferenciar entre aborto e parto. Ocorre em cerca de 1% das gestações e
responde por 50% da mortalidade perinatal. Em muitos países, a incidência de óbito
fetal vem caindo, principalmente no segundo e terceiro trimestres gestacionais devido à
melhoria da assistência médica.
Os natimortos são divididos quanto à idade gestacional em que ocorrem e em
relação ao diagnóstico de trabalho de parto:
-Idade gestacional:
x Pré-termo precoce: com limite superior de 28 semanas ou 1000 gramas;
x Pré-termo tardio: com idade gestacional entre 28 e 36 semanas;
x A termo: com idade gestacional > 37 semanas.
-Trabalho de parto:
x Anteparto
x Intraparto
Entre os casos de OF, 80% ocorrem antes do termo e metade destes antes da 28ª
semana de gravidez. No Brasil, de acordo com dados do DATASUS, a incidência de
natimortos em 2008 foi de 10,7/1000 NV, com variações entre as regiões consideradas.
Cabe destacar que os números publicados são inferiores aos valores reais devido à
subnotificação das informações.
F atores de risco e causas: são condições associadas ao OF, porém sem um mecanismo
causal direto conhecido. As causas determinantes do OF podem ser agrupadas segundo
a origem em maternas, fetais e anexiais. Mas, em aproximadamente 50% dos casos a
causa da morte fetal permanece desconhecida.
C ausas maternas:
x Natimorto prévio: gestantes com história de OF na primeira gestação têm risco
2,7 vezes maior de ter fetos com restrição de crescimento intra-útero (RCIU),
2,3 vezes maior de prematuridade e 8 vezes maior de descolamento de placenta;
217
218
x Baixo nível sócio-econômico: condições associadas a este fator como tabagismo,

alcoolismo e uso de drogas, obesidade, assistência médica precária e doenças
maternas associadas a RCIU e prematuridade estão associadas ao OF
x Tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas: o risco de OF entre mulheres
que fumam é 1,5 vezes maior por causa do aumento da carboxihemoglobina e da
resistência vascular fetal, levando a RCIU e hipóxia fetal. Além disso, o
tabagismo está associado a anomalias placentárias como placenta prévia e
descolamento de placenta. Dados relacionando OF ao alcoolismo e ao uso de
maconha são bastante controversos. O uso de cocaína está fortemente
relacionado à OF por aumentar o risco de RCIU e descolamento placentário,
bem como a retirada abrupta dos narcóticos. A exposição a medicamentos e
toxinas ambientais (pesticidas, radiação) também podem se relacionar à OF.
x Cor: pacientes negras têm risco 2 vezes maior de OF quando comparadas às
brancas, provavelmente pela associação com baixo nível sócio-econômico;
x Idade materna avançada (> 35 anos): aumento de 2 vezes no risco de natimorto,
principalmente os de causa desconhecida e em primigestas;
x Obesidade (IMC > 30): aumento de 2 vezes no risco de natimorto, mesmo
depois de afastados alguns fatores de confusão como as doenças maternas
associadas a esta condição;
x Doenças maternas: estima-se que sejam responsáveis por 10% dos OF. Neste
grupo destacam-se:
- Diabetes mellitus tipo 1 e 2: o risco de OF é 2,5 vezes maior nestas pacientes
devido a anomalias, distúrbios do crescimento e desordens metabólicas fetais,
além da ocorrência de comorbidades, como obesidade e hipertensão. Entretanto,
o Diabetes mellitus gestacional não está associado a aumento do risco de OF.
- Trombofilias hereditárias (mutação do fator V de Leiden, mutação G20210A
do gene da protrombina e deficiência de proteína S, C e de antitrombina III) e
adquiridas (síndrome do anticorpo antifosfolípide) também estão associadas à
OF devido à trombose na circulação uteroplacentária, infarto, necrose e
insuficiência placentária.
218
219
- Outras doenças: hipertensão arterial, doença tireoidiana, renal, cardiovascular,

anemia, asma e lúpus eritematoso sistêmico. Porém, a perda fetal geralmente
ocorre quando estas condições são clinicamente aparentes e severas.
- Infecções maternas e/ou fetais: responsáveis por 10 a 25% dos OF. Condições
infecciosas maternas graves como apendicite, pneumonia, pielonefrite,
corioamnionite podem levar a OF. A fisiopatologia da morte fetal nestes casos
inclui hipóxia materna por dificuldade respiratória, perfusão uterina anormal
devido à sepse e desidratação, efeitos metabólicos da febre e da reação
inflamatória sistêmica, que também estimulam o trabalho de parto pré-termo e a
conseqüente prematuridade. A morte fetal também pode ocorrer devido à
infecção placentária com conseqüente redução do fluxo sangüíneo para o feto
e/ou por infecção direta do feto com lesão de órgãos vitais. A principal virose
associada à OF é a Parvovirose B19, que leva à morte devido à hidropsia
secundária à anemia e toxicidade miocárdica fetal. O vírus Coxsackie causa
placentite, miocardite e hidropsia. Outras infecções virais fetais associadas a
óbito são: echoviroses, enteroviroses, citomegalovirose, sarampo, varicela,
rubéola, herpes e caxumba. As infecções bacterianas fetais podem ser causadas
por organismos que ascendem do trato genital inferior e infectam as membranas
corioamnióticas e líquido amniótico ou que são transmitidos por via
hematogênica, tais como Streptococcus do grupo B, E. coli , Klebsiella ,
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hom inis, Bacteroides, Listeria
monocytogenes. A sífilis, a toxoplasmose e a malária são outras possíveis
infecções relacionadas à OF.
x Trauma materno: acidente automobilístico é a principal causa de morte fetal
nesta categoria, seguida por lesão por arma de fogo e queda. A morte fetal se dá
por más condições maternas, descolamento de placenta e lesão fetal direta.
x Baixo nível educacional.
x Assistência pré-natal inadequada.
C ausas fetais:
x Anomalias congênitas: as anormalidades genéticas estão presentes em 8 a 13%
das mortes fetais. Acredita-se que estas porcentagens estão subestimadas, pois
219
220
em até 50% dos casos o cariótipo não é avaliado ou obtido com sucesso. O risco
de aneuploidia é maior em fetos com malformações e pequenos para a idade
gestacional, sendo as mais freqüentemente encontradas: monossomia X (23%),
trissomia 21 (23%), trissomia 18 (21%) e trissomia 13 (8%). Neste item, cumpre
ressaltar dois aspectos: muitos fetos mortos anatomicamente anormais
apresentam anomalias genéticas que não são diagnosticadas pelas metodologias
disponíveis e algumas anomalias genéticas podem contribuir para o OF mesmo
em fetos sem malformações óbvias (4,6%). Condições autossômicas recessivas
(doenças metabólicas e hemoglobinopatias fetais), anomalias ligadas ao X,
pequenas mutações e deleções podem levar a morte fetal. Além disso, o
mosaicismo genético confinado à placenta pode levar a óbito fetos com cariótipo
normal por causa do desenvolvimento e funcionamento placentário anormal.
x Baixo peso fetal: é o principal fator de risco para OF.
-Feto com peso abaixo do 5º percentil: risco de OF é 5,6 vezes maior
-Feto com peso entre o 5º e o 10º percentil: risco de OF é 2,8 vezes maior
-Feto com peso entre o 10º e o 15º percentil: risco de OF é 1,9 vezes maior
Em uma grande proporção de fetos mortos de causa desconhecida (34%) há
falha no diagnóstico pré-natal de RCIU. Importância deve ser dada à velocidade
individual de crescimento fetal, uma vez que, as tabelas rotineiramente utilizadas
podem não ser adequadas à população avaliada. Ainda, este achado pode estar
associado a outras condições que favorecem o OF.
x Gestação múltipla: o risco de OF é quatro vezes maior que o de gestações
únicas, sendo que 10% dos natimortos se originam de gestações gemelares. Os
óbitos resultam de complicações obstétricas (insuficiência placentária, RCIU,
descolamento de placenta, hipertensão, trabalho de parto pré-termo) e de
condições típicas da gemelaridade (síndrome de transfusão feto-fetal,
malformações, entrelaçamento de cordões, feto acárdico).
x Pós-datismo: o risco de OF é de 2 a 10 vezes maior em gestações de 41 a 42
semanas quando comparadas a gestações de 39 a 40 semanas, principalmente
devido à insuficiência placentária.
220
221
x Aloimunização Rh: apesar da redução no número de casos após o uso da

imunoglobulina anti-D no pré-natal e pós-parto e da melhora no manejo da
aloimunização Rh, ainda ocorrem OF relacionados a esta condição.
C ausas obstétricas:
x Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (DPPNI): é uma das
principais causas de OF, freqüentemente associada a outras condições já citadas.
x Hemorragia feto-materna: ocorre em até 5% dos OF, confirmados pelo teste de
Kleihauer-Betke. Apenas a passagem de grandes quantidades de sangue fetal
para a circulação materna, o que pode ser confirmado por achados de anemia e
hipóxia na autópsia, causa OF. Outra possibilidade é a ocorrência de rotura de
vasa prévia.
x Anomalias placentárias e de cordão: 15% dos OF em gestações a termo estão
relacionados a acidentes de cordão umbilical, tais como prolapso, inserção
velamentosa, torção, nó verdadeiro, entrelaçamento e circulares numerosas. A
fisiopatologia do óbito está relacionada à redução abrupta do fluxo sanguíneo
placentário para o feto por compressão do cordão. Banda amniótica é outra
causa de OF.
x Outras causas: malformações uterinas, rotura prematura de membranas e
trabalho de parto pré-termo.
Diagnóstico: é realizado quando, após a separação da mãe, o feto não respirar nem
apresentar nenhum outro sinal de vida, como batimentos do coração, pulsações do
cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária.
A namnese
x Parada da movimentação fetal e do crescimento uterino;
x Regressão da altura uterina e do peso materno;
x Regressão das manifestações gravídicas gerais.
E xame físico
x Pode haver altura uterina menor que a esperada para a idade gestacional devido a um
óbito mais antigo ou por redução do líquido amniótico;
221
222
x Ausência de batimentos cardíacos e movimentos fetais, mesmo após estimulação;

x Pode ocorrer galactorréia.
E xames subsidiários
x Ultrassom obstétrico: é o exame de escolha para diagnosticar a morte fetal, pois é
inócuo, fornece o diagnóstico independente do tempo de óbito e de forma rápida,
com acurácia de 100%. Permite a avaliação de dados diretos e indiretos, como
ausência de batimentos cardíacos e movimentos, perda do tônus, osteólise,
acavalgamento dos ossos do crânio e de malformações/deformações que porventura
estejam presentes;
x Raios-X: o diagnóstico é dependente do tempo de óbito e só é indicado quando não
se tem acesso ao ultrassom. Avalia-se o edema generalizado, o acavalgamento dos
ossos da calota craniana (sinal de Spalding-Horner), a perda da flexão dos membros
VLQDO GH ³ERQH VDODG´ D KLSHUIOH[mR da coluna vertebral (sinal de Hartley) e a
presença de ar no coração e grandes vasos fetais (sinal de Roberts).
x Amnioscopia: líquido amniótico achocolatado sugere OF.
Conduta
Momento da resolução: O manejo ativo, isto é, a resolução da gravidez deve ser a
conduta nas seguintes situações:
x -Paciente deseja a resolução imediata
x -Colo uterino é favorável à indução
x Paciente apresenta qualquer complicação (sangramento genital, infecção,
coagulopatia, corioamniorrexe)
Caso a paciente deseje aguardar o início espontâneo do trabalho de parto e as
condições clínicas permitirem, a equipe decidirá pela conduta expectante por um
período de até quatro semanas. Na vigência de óbito fetal, 80 a 90% das gestantes
entram em trabalho de parto espontâneo em duas semanas, porém este período de
latência pode se prolongar substancialmente. Os riscos da conduta expectante, apesar de
raros, são infecção intra-uterina e coagulopatia decorrente da liberação de substâncias
tromboplásticas pelo feto e s. Por isso, é prudente que se mantenha vigilância sobre a
paciente em conduta expectante da seguinte forma:
x Retornos semanais, com avaliação cervical pelo Índice de Bishop;
222
223
x Avaliação laboratorial com tempo de Protrombina (TP), tempo de Tromboplastina

Parcial Ativada (TTPA), dosagem de fibrinogênio, de dímeros D e de produtos de
degradação da fibrina (PDF), além de hemograma completo;
x Considera-se o coagulograma alterado se: TP e/ou TTPA paciente > controle,
dímeros D e PDF duas vezes o padrão, fibrinogênio < 100 mg/dl ou plaquetas <
100.000/ml.
Modo de resolução: Independentemente da causa de morte fetal, quando a expulsão do

feto não ocorre espontaneamente, está indicada a indução do trabalho de parto. Este
procedimento, em gestante com colo desfavorável se associa a maior possibilidade de
falha da indução e de cesárea. Com o surgimento das prostaglandinas houve redução
destes problemas, uma vez que são mais efetivas que a ocitocina ou a amniotomia para
superar os obstáculos do colo desfavorável e alcançar o parto vaginal. Portanto, o uso de
misoprostol se torna cada vez mais freqüente por facilitar o início do trabalho de parto e
reduzir as taxas de cesárea. A técnica para indução do trabalho de parto, assim como as
contra-indicações estão descritas no capítulo da indução do trabalho de parto.
Investigação recomendada em caso de óbito fetal: é de grande importância, por três

motivos principais:
x Ao se determinar a causa do OF, encerra-se o ciclo de estresse emocional dos
pais e familiares;
x Caso os pais queiram ter outro filho, é importante que eles conheçam o risco de
recorrência do OF e
x Intervenções médicas podem ser realizadas com o objetivo de reduzir o risco de
um novo OF em gestação subseqüente.
Necropsia, avaliação da placenta, cordão umbilical e membranas corioamnióticas:

estes são os exames mais importantes na avaliação do OF. A necropsia permite a
identificação macro e microscópica de malformações, anomalias relacionadas a
distúrbios metabólicos, hipóxia e infecção fetal, além da mensuração do peso, estatura,
circunferência craniana e comprimento do pé do feto (importantes para a determinação
da idade gestacional e crescimento fetal). Macro e microscopia da placenta, cordão
223
224
umbilical e membranas são componentes essenciais na avaliação do OF. Anormalidades

fetais e anexiais óbvias devem estar anotadas no prontuário da mãe.
A T E N Ç Ã O : Recomenda-se que as pacientes que evoluíram com óbito fetal, fora do
trabalho de parto e sem causa aparente sejam encaminhadas para o AMEFE em 40 dias
para futura investigação da causa.
Estratégias para redução da morte fetal

x Identificação dos fatores de risco, seguida por eliminação ou, quando isto não
for possível, melhora dos mesmos;
x Vigilância fetal, no período anteparto, em situações de risco aumentado devido a
condições maternas e/ou fetais, por meio da utilização de métodos de avaliação
da vitalidade fetal e da realização do parto quando necessário (se possível, após
a córtico-indução da maturidade pulmonar fetal em fetos pré-termos);
x Monitorização fetal intraparto adequada;
x Diagnóstico intra-útero de fetos anatomicamente e/ou geneticamente anormais e
interrupção da gestação quando desejada pelos pais e autorizada judicialmente
224
225
6.8. Prevenção e cor reção de tocotraumatismos maternos
O parto vaginal e a tocurgia, operações e manobras obstétricas, podem ocasionar

lesões maternas e fetais/neonatais. O tocotraumatismo materno está relacionado a
macrossomia, prematuridade, apresentações anômalas, trabalho de parto prolongado,
distocias, desproporção cefalopélvica, parto vaginal assistido e a operação cesariana.
Esta associação ocorre devido a relação anatômica entre o útero e o canal de parto com
a bexiga e os ureteres e com o trato digestivo inferior e a região anal. É fundamental que
os profissionais estejam treinados para prevenir, diagnosticar e corrigir os
tocotraumatismos maternos.
Prevenção de traumas maternos durante a assistência ao parto
x Conhecimento das estruturas anatômicas a serem abordadas
x Conhecimento da técnica cirúrgica necessária para realizar o procedimento
x Supervisão dos procedimentos obstétricos pelo chefe do plantão
x Durante a realização da cesariana:
-Identificar a reflexão do peritoneo visceral (útero), abrir e rebaixá-lo antes de
realizar a histerotomia
-Na realização da histerotomia, para evitar a laceração ou prolongamento da
histerotomia, recomenda-se que seja realizada apenas pelo obstetra responsável
pelo procedimento. Além disto, é necessário lembrar-se da destrorrotação
uterina para que a histerotomia não seja realizada de forma assimétrica e,
consequentemente mais próxima de um dos ramos da artéria uterina.
-Ao realizar a extração fetal não apoiar a mão no pube materno, pois este
movimento de alavanca predispõe a laceração do ângulo da incisão.
x Realizar episiotomia seletiva (categoria A)
a) L esões vesicais: A bexiga é uma víscera oca, localizada anterior e inferiomente a

parede uterina anterior
a1) Relacionadas a cesárea: a incidência de lesões vesicais durante a cesárea varia de
0,14 a 0,94%. Em cesáreas seguidas de histerectomia, a incidência chega a 3%. Os
principais fatores de risco na sua ocorrência são: obesidade, sangramento intra-
operatório importante, aderências pélvicas, massas anexiais, distorção da anatomia
225
226
pélvica e experiência do cirurgião. É mais freqüente ocorrer lesão vesical após múltiplas
cesarianas. O local mais frequente da lesão é o fundo vesical e ocorre durante o
rebaixamento vesical após a abertura do peritoneo (celiotomia) visceral ou durante a
celiotomia parietal. Quando a lesão não for detectada no intra-operatório, a paciente
pode apresentar um quadro de peritonismo, com formação de ascite por coleção de urina
em cavidade pélvica no pós-operatório imediato. O período mais freqüente de detecção
das fístulas urogenitais é após duas semanas do parto, principalmente nas fístulas
vaginais.
a2) Relacionadas ao parto vaginal: em geral a extensão da lesão é menor, porém de

difícil visualização devido à localização. Quando há dúvida, pode-se realizar o teste
com azul de metileno, com visualizando-se a saída do corante pela cavidade vaginal. No
parto vaginal assistido com fórcipe principalmente quando há rotação da apresentação,
existe um risco aumentado de laceração de parede vaginal anterior, e consequentemente,
de lesão vesical infra-trigonal. A lesão costuma ser irregular e múltipla.
T écnica cirúrgica para cor reção ou sutura vesical

- Lesão vesical identificada por via abdominal no intra-operatório
x Identificar a extensão e a localização da lesão em relação ao trígono vesical
(utilizar pinça de Allis ou Colin para individualizar o segmento);
x Liberar a região peri-lesional, demarcando um limite de 2 cm em cada área;
x Usar fios absorvíveis multifilamentares (Vicryl) ou monofilamentares
(Monocryl), com agulha atraumática e calibre reduzido (3 ou 4-0). Prefere-se o
monofilamentar; embora de pliabilidade (dificuldade de dar nós) aumentada,
pois apresenta menor adesão bacteriana e menor risco de trauma.
x Realizar a sutura em duas camadas:
-A mucosa vesical deverá ser aproximada, com pontos simples em U, porém não
transfixada com o fio cirúrgico, devido ao risco de cálculo vesical e cistite
crônica.
-Para o plano muscular, fazer o mesmo procedimento.
± Lesão vesical identificada por via vaginal no intra-parto
226
227
x Utilizar a mesma técnica descrita no item anterior, porém orienta-se realizar o

teste com corantes, como o azul de metileno, após realizar a sutura, pois há
possibilidade das lesões serem múltiplas. As lesões infra-trigonais têm maior
risco de recidivarem.
± Lesões vesicais identificadas no pós-operatório
x Considera-se como fístula e é conduzida como tal, esperando-se um
tempo mínimo de 3 meses para a correção cirúrgica, devido ao risco de recidiva
(tecido ainda friável ou não fibrótico).
C uidados pós-operatórios: sondagem uretrovesical de demora (SVD) por no mínimo 7

dias. Não há necessidade de sondagem em três vias ou contínua. A antibioticoprofilaxia
será mantida enquanto paciente estiver sondada e poderá ser utilizada quinolona ou
sulfametoxazol-trimetropim. A paciente será reavaliada em 1 semana e caso não haja
suspeito de fístula, a SVD será retirada.
b) L esões perineais: o períneo é composto de múltiplos planos que podem ser lesados
durante o parto vaginal. O conhecimento detalhado da anatomia do períneo é essencial
para a prevenção e a reparação das lesões perineais e perianais. O corpo ou membrana
perineal é o tendão central do períneo onde se juntam os músculos bulbocavernosos,
transverso do períneo (superficial e profundo) e o esfíncter anal externo. No caso da
episiotomia (laceração iatrogênica de 2º grau), além da pele e da mucosa, são
habitualmente seccionados os músculos transverso superficial do períneo e
bulbocavernoso.
As lacerações são divididas em quatro graus de acordo com a Escola Americana:

1. Primeiro grau: laceração superficial da mucosa ou corpo perineal;
2. Segundo grau: laceração do tecido superficial profundo e de musculatura
perineal;
3. Terceiro grau: Obstetrics and Anal Sphincter Injuries (OASIS)
x OASIS 3a ou Incompleta: expõe o músculo esfíncter anal, mas não o
secciona;
x OASIS 3b ou Completa: secciona o músculo esfíncter anal
227
228
4. Quarto grau: laceração de terceiro grau completa (OASIS 3b) com laceração da
mucosa retal.
O parto vaginal está associado, principalmente em países subdesenvolvidos e em
desenvolvimento, a uma elevada incidência de lesões esfincterianas anais sendo descrita
uma taxa média é de 1,7 a 12%. A principal preocupação no diagnóstico de OASIS é a
ausência do treinamento do obstetra em identificar as estruturas anatômicas. Em
pesquisa multicêntrica realizada nos Estados Unidos, apenas 40% dos residentes sabiam
realizar a correção de laceração anal demonstrando claramente a necessidade de
padronizar e difundir esse conhecimento. Uma grande preocupação é quanto ao risco de
disfunção anorretal conseqüente a um procedimento mal executado. As lacerações de 3º
e 4º grau podem ocorrer após qualquer tipo de parto vaginal, sendo mais freqüentes em
partos em que a episiotomia foi realizada ou em partos assistidos com fórcipe. A correta
avaliação e reparo da episiotomia são necessários para prevenir complicações.
Eventualmente, as lacerações expõem partes da musculatura do diafragma pélvico,
como a porção puborretal do levantador do ânus, o qual não deve fazer da episiorrafia.
Q uadro 27 - Fatores associados às lacerações de terceiro ou quarto graus
A causa principal das disfunções anorretais é a não identificação dessas áreas após
a ocorrência das lesões, portanto o principal passo na reconstrução dessa região é a
identificação dos esfíncteres anais interno e externo. Em seguimento ultrassonográfico
após a correção da lesão anal, 15% das pacientes não apresentam a reconstrução do
esfíncter anal interno, 8% de pacientes com OASIS apresentam novo episódio de lesão
228
229
esficteriana em parto subsequente. Caso não seja possível identificar as referidas áreas,
a ajuda do profissional mais experiente do plantão é importante.
T écnica cirúrgica
x Equipe médica: O reparo da região anorretal necessita de um ou dois assistentes, ou
pelo menos a presença de um afastador auto-estático
x Material cirúrgico adequado
x Analgesia regional suficiente
O mais importante é ter uma visualização adequada da região.
x Sutura: deve ser realizada no mínimo em TRÊS planos
x Mucosa retal
x Septo retovaginal
x Mucosa vaginal posterior
O esfíncter é suturado separadamante da mucosa retal. Uma seringa de vidro no canal
anal é útil para avaliar defeitos no fechamento desta área. Sempre que houver dúvida em
algum plano, refazer a sutura.
Primeiro plano: utiliza-se fio absorvível de longa duração, com calibre fino, como
Vicryl 3.0 ou 4.0 ou Monocryl. Inicia-se o fechamento a 0,5 cm do ápice da lesão com
intervalos da mesma distância, imbricados, deixando a área hermeticamente fechada,
preferencialmente sem transfixar a mucosa. O término é justaposto ao esfíncter anal,
sem comprometer sua elasticidade.
Segundo plano: é o fechamento da fáscia retovaginal e, a depender da espessura dessa
estrutura, pode-se fechar esta área com pontos simples na horizontal, com os mesmos
intervalos. Pela importância na manutenção do assoalho pélvico desta estrutura, e pelo
número de pesquisas realizadas com o ácido poliglicólico, o vicryl 2.0 ou 3.0 é
recomendado.
T erceiro plano: o esfíncter é o último plano da região anorretal a ser fechada. As
pontas devem ser tracionadas porque há uma retração dessas estruturas com a secção.
Pode-se preensá-las com a pinça de Allis. Nessa área, o número de suturas é no mínimo
de 4, pois é uma estrutura nobre. Porém, o nó não deve estrangular o tecido, a fim de
evitar isquemia, necrose e má cicatrização das bordas. A agulha nessa região é
traumática, podendo ser vicryl ou monocryl.
229
230
A mucosa vaginal posterior pode ser fechada com sutura contínua ancorada, utilizando
vicryl ou monocryl ou categute cromado 3.0.
C uidados pós-operatórios
x Antibioticoprofilaxia não é indicada em todos os casos
x Dieta: orienta-se prescrever jejum Jejum nas 1ª seis horas, dieta liquida no primeiro
dia, dieta laxativa no segundo dia e dieta geral após a alta Avaliação dos parâmetros
intestinais e álgicos diários.
x Retorno em 7, 30 e 90 dias para reavaliação clínica.
x Ultrassonografia transperineal para avaliar função esfincteriana anal em cada caso.
x Caso a paciente apresente queixas relacionadas a disfunção anorretal (flactus
vaginalis, incontinência fecal, tenesmo retal) deverá ser encaminhada para
propedêutica no Setor de Cirurgia Reconstrutiva Pélvica no HCFMRPUSP.
Procidência e prolapso de cordão umbilical
É uma complicação rara, que ocorre em cerca de 1 entre cada 1000 partos, na qual
o cordão umbilical precede o feto no canal de parto produzindo uma compressão do
cordão prolapsado e reduzindo o fluxo sanguineo para o feto.
Procidência do cordão: as membranas corioamnióticas estão íntegras, sendo
identificado pelo padrão anormal da frequência cardíaca fetal. O problema pode
resolvido mudando a posição da mãe ou levantando a cabeça do feto para aliviar a
pressão sobre o cordão. Por vezes, tem de ser feita uma cesariana
Prolapso de cordão: as membranas se rompem e o cordão umbilical se exterioriza pela
vagina, sendo mais frequente nas apresentações anômalas (pélvica e córmica).
Entretanto, quando ocorre a corioamniorrexe e a apresentação cefálica está alta é
possível ocorrer o prolapso de cordão.
Diagnóstico: clínico
Conduta: a resolução imediata da gravidez é a conduta, porém até a resolução é
necessário que a equipe esteja apta a iniciar medidas que serão determinantes para o
prognóstico do feto.
1- Solicitar ajuda: Chamar anestesista, pedir sala cirúrgica, avisar neonatologista
230
231
2- O ferecer O2: 5 litros/minuto em máscara

3- H idratação: 1000 ml EV SF 0.9% ou RL pinça aberta
4- M udança de decúbito materno: Posição genupeitoral
5- E levação da apresentação fetal: realizar o toque vaginal e manter até o parto.
Encher bexiga materna com 500 ml SF 0,9%, utilizando sonda vesical
6- Tocólise: aplicar 1 ampola (0,5mg) de terbutalina no SC
7- C esárea de urgência
ATENÇÃO
O pH fetal sofre redução de 0,04 a cada minuto, portanto em 7 minutos o pH fetal
será ácido ou menor que 7
A equipe não deve perder tempo com tentativa de reduzir o cordão umbilica, pois
após a exposição deste na vagina o fluxo sanguíneo já está alterado
Sempre que o feto apresentar bradicardia após a corioamniorrexe deve-se pensar
em prolapso de cordão umbilical
231
232
I N V E RSÃ O U T E R I N A
A inversão uterina é uma complicação grave e rara do terceiro período do trabalho

de parto. A freqüência referida na literatura é muito variável, de 1/20000 na Europa a
1/2000 nos Estados Unidos. O diagnóstico precoce e a conduta terapêutica adequada e
imediata são fundamentais; pois quanto maior o atraso no tratamento mais elevada a
taxa de mortalidade materna. As inversões uterinas classificam-se de duas formas
x De acordo com o tempo em relação ao período expulsivo
x Agudas nas primeiras 24 horas pós-parto
x Subagudas se ocorrem depois das 24 horas e antes de quatro semanas do
parto
x Crônicas se surgem mais de quatro semanas após o parto; se o diagnóstico
não é feito nos primeiros 30 minutos forma-se um edema cervical que
constitui o anel retráctil que impede a reposição uterina
x De acordo com a gravidade anatômica descrevem-se quatro graus:
x Grau I ± o fundo uterino não ultrapassa o orifício cervical
x Grau II ± o fundo uterino ultrapassou o colo
x Grau III ± o fundo uterino exterioriza-se à vulva
x Grau IV ± as paredes da vagina participam na inversão, que se diz total
Os graus I e II contemplam 1/3 dos casos de inversão uterina.
Os fatores etiológicos subjacentes à inversão podem ser fatores predisponentes
individuais ou fatores extrínsecos.
x Fatores predisponentes individuais:
x Configuração anatômica do útero gravídico: um órgão móvel com um sistema
ligamentar que permite a sua expansão e deslocação fisiológica na gravidez; no
decurso da gravidez,
x Influência hormonal e bioquímica: determinam uma maior frouxidão neste
sistema ligamentar e fundo uterino se torna mais espesso por hipertrofia muscular,
enquanto o segmento inferior torna-se mais fino e distende-se.
x Paridade: alguns autores referem a primiparidade como fator de risco, uma vez
que teriam trabalhos de parto mais prolongados, para outros, a inversão ocorre
duma maneira igual entre primíparas e multíparas
232
233
x Hipotonias uterinas (casos de graviGH] P~OWLSOD PDFURVVRPLD XVR GH ȕ-

miméticos), a Localização placentária: a localização fúndica da placenta e o
cordão curto parecem ser outros fatores predisponentes à inversão.
x Fatores extrínsecos: encontram-se as atitudes tomadas durante o 3º período do
trabalho de parto:
x Tração sobre o cordão, muitas vezes associada a expressão uterina
x Suspensão dos ocitócicos após o período expulsivo
O tipo de anestesia (loco-regional ou geral) e o tipo de parto não parecem ter
influência na incidência das inversões. Um útero cicatricial não é um fator de risco,
exceto a frequência mais elevada de placenta acreta, que poderá conduzir a manobras de
maior risco.
Diagnóstico: reconhecer uma inversão uterina e tratá-la rapidamente é fundamental

para o prognóstico. O diagnóstico é clínico e os três principais sinais são: a hemorragia,
o choque e a dor pélvica.
x Hemorragia uterina é dos sinais mais frequentes, presente em 95% dos casos,
x Choque ocorre em 60% dos casos e resulta:
-da hipovolemia
-do mecanismo vagal do estiramento dos ligamentos que a inversão uterina
provoca
x Dor pélvica ocorre em 7 a 10% dos casos e pode estar mascarada pela analgesia.
T ratamento: consiste na redução manual da inversão uterina com rápida intervenção

no quadro de choque materno que pode necessitar reanimação. Em ¾ dos casos a
inversão ocorre antes do descolamento da placenta. A conduta em relação à dequitação
antes ou depois da reposição uterina não é unânime:
-Dequitação após a correção da inversão uterina: tem como objetivo limitar a
hemorragia,
-Dequitação antes da correção da inversão uterina: tem como objetivo agilizar o
procedimento, pois o volume placentário pode dificultar a manobra de reposição.
Para a reposição uterina, recorre-se em geral ao relaxamento uterino, quer por
anestesia geral (o halotano é um uterorelaxante por excelência), quer ao sulfato de
233
234
magnésio, 2 a 4g EV. Técnica de reposição uterina: a redução manual, segundo o

método de Johnson, consiste em pressionar o fundo uterino com a palma da mão e
empurrá-lo para a cavidade abdominal, em direção à cicatriz umbilical, permanecendo
aí até se instalar de novo o tonus uterino, mediante a administração de ocitócicos ou
protaglandinas, após o que se retira a mão. Se esta técnica falhar, ou se se verificar uma
recidiva recorre-se a métodos cirúrgicos descritos a seguir:
-Desinvaginação por laparotomia, segundo a técnica de Huntington: consiste em realizar
tração progressiva sobre os ligamentos redondos com pinças de Allis.
-Histerotomia mediana posterior, segundo a técnica de Haultain: quando a Técnica de
Huntington falhar, o que ocorre geralmente por edema do colo, consiste numa incisão
de 5-6cm da parede posterior uterina para para evitar a bexiga, atingindo o anel cervical
e permitindo uma desinvaginação fácil.
-Histerectomia: deve ser o último recurso, indicada quando as outras técnicas falharem.
Qualquer que seja a técnica utilizada, a antibioterapia sistêmica e de largo

espectro, é preconizada. Complicações sépticas e hemorrágicas estão descritas assim
como perfurações ou roturas uterinas na redução; a morbilidade esta associada as
transfusões e a endometrite puerperal. O risco de recidiva persiste nas horas seguintes,
ou mesmo dias, que se seguem à inversão, sobretudo se o tratamento foi apenas a
reposição manual.
As inversões uterinas puerperais são uma intercorrência rara, por vezes difícil de
reconhecer de imediato, e podendo ser responsáveis por morbilidade e mortalidade
materna consideráveis. A vigilância atenta no pós-parto imediato é fundamental para o
diagnóstico precoce e o tratamento imediato. O prognóstico depende da rapidez
diagnóstica e terapêutica, obtendo-se neste caso completa recuperação anatômica e
funcional, sem sequelas.
234
235
7. I N T E R C O R R Ê N C I AS N O PU E RPÉ R I O
7.1.Processos Infecciosos
A maioria dos processos infecciosos está localizada na cavidade uterina e são de

etiologia polimicrobiana, isto é, são causados por microorganismos que fazem parte da
flora cervical e vaginal, representando uma disseminação de microorganismos por
contiguidade com a vagina. Fatores que aumentam a entrada de flora vaginal na
cavidade uterina aumentam o risco de infecção, tais como ruptura prolongada das
membranas, exames vaginais freqüentes, parto vaginal assistido, inexperiência de quem
conduz o parto; fatores do hospedeiro, tais como idade materna (baixa ou avançada),
baixo nível sócio-econômico ou obesidade. A corioamnionite que ocorre antes do parto
não é considerada infecção hospitalar. As infecções obstétricas hospitalares mais
importantes são:
x Infecção puerperal (IP)
x Morbidade febril puerperal (MFP)

Infecção do Sítio Cirúrgico
Mastite Puerperal
Infecção do trato Urinário
Infecção puerperal (IP): Processo infeccioso que acomete o trato genital após o parto.
Sua importância se deve à incidência, ao aumento do período de internação, aos
elevados custos hospitalares e ao fato de constituir, junto às complicações hipertensivas
e hemorrágicas da gestação, a tríade letal das causas obstétricas de morte materna. Após
o estabelecimento deste diagnóstico sindrômico é obrigatório iniciar a propedêutica para
esclarecimento da etiologia. Devido à sua morbiletalidade, a infecção uterina deve ser
prioritariamente investigada. Pode haver comprometimento variável do útero,
explicando-se a variedade de denominações utilizadas, como endometrite,
endomiometrite e endoparametrite. O processo infeccioso geralmente se inicia com a
colonização do sítio de implantação placentária ou das lesões do trato genital por
microorganismos aeróbios da flora vaginal. Geralmente a infecção é de etiologia
polimicrobiana, determinada por microrganismos aeróbios e anaeróbios provenientes da
flora vaginal. Peptostreptococcus sp, Peptococcus sp, Clostridium perfringens ou
235
236
welchii, Bacteroides fragilis ou bivius e Fusobacterium sp são os microrganismos

anaeróbios mais freqüentes. E os agentes aeróbios mais freqüentes são: Staphilococcus
aureus e epidermidis, Streptococcus pyogenes e Streptococcus agalactiae e bovis,
Enterococcus faecalis e Listeria monocitogenes ± (Gram Positivos), e Escherichia coli,
Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus sp, Gardenerella vaginalis e Neisseria
gonorrhoeae ± (Gram negativos). Clamídia sp, Mycoplasma sp e Ureaplasma sp
também podem ser identificados como agentes etiológicos.
a1) Fatores de risco para IP: o principal fator de risco é a via de parto. Comparada ao
parto normal, a cesariana aumenta o risco de endometrite entre cinco e trinta vezes. O
uso de profilaxia antimicrobiana para o parto cesárea reduz sobremaneira esta diferença,
mas não a torna menos importante. Outros fatores de risco importantes são o baixo nível
socioeconômico, a desnutrição, a obesidade e as doenças intercorrentes que debilitam o
sistema imune da gestante. Também se destacam hábitos higiênicos precários, o
tabagismo, as infecções pré-natais, o tempo prolongado de corioamniorrexe, múltiplos
exames vaginais, monitorização intra-uterina, líquido meconial, parto instrumentalizado
e o trabalho de parto prolongado.
a.2) Diagnóstico:
a.2.1) Anamnese:
x Pesquisa dos fatores de risco
x Sintomas mais comumente relatados
- Febre é a queixa mais freqüente. Sua duração e intensidade variam conforme a
gravidade do quadro;
- Dor hipogástrica ou incisional;

- Loquiação aumentada com aspecto e odor alterados.
a.2.2) Exame físico: poderá demonstrar sinais conclusivos para o diagnóstico etiológico.
Três deles deverão ser obrigatoriamente pesquisados:
x Temperatura: deverá ser oral aferida quatro vezes ao dia. O reservatório de
mercúrio deverá permanecer na posição sublingual por pelo menos cinco minutos,
com a paciente em repouso e previamente à utilização de antitérmicos.
x Altura uterina: subinvolução uterina deverá ser constatada, lembrando-se que no
décimo dia de puerpério o útero deve estar à altura da sínfise púbica e o colo uterino
fechado
236
237
x Loquiação: pode estar aumentada e eventualmente observa-se a presença de pus

ou odor fétido. A eliminação de restos placentários ou de membranas
corioamnióticas leva à suspeição de retenção de restos placentários.
x Incisão cirúrgica, a episiorrafia e lesões de trajeto em busca de sinais flogísticos
ou coleções.
Nos casos mais graves observam-se queda do estado geral, taquicardia, hipotensão
arterial, icterícia, acolia fecal, colúria, redução dos ruídos hidroaéreos, sinais de
peritonite e da síndrome do choque tóxico.
a.2.3) Exames complementares: Visam estabelecer a etiologia e o grau de
comprometimento sistêmico, além de orientar quanto ao prognóstico. Devem ser
solicitados:
x Hemograma com diferencial de leucócitos;
x Hemocultura ± 2 amostras, preferencialmente colhidas no momento da febre e antes
do inicio da terapia antimicrobiana, quando possível.
x Urina tipo I e urocultura;
x Uréia e creatinina;
x Teste do derivado do ergot: teste diagnóstico e prognóstico imprescindível. Consiste
na administração de substância uterotônica para a observação do conteúdo uterino.
Para a sua realização devem ser seguidos os seguintes passos técnicos:
ª Paciente em posição ginecológica;
ª Exame especular para observação do orifício externo cervical;
ª Administração EV lenta da associação: duas ampolas de metilergonovina (0,4
mg, no total), uma ampola de metoclopramida (10 mg), diluídas para 10 ml de
soro fisiológico a 0,9%.
ª Resultado e interpretação do teste do ergot: orienta-se que o resultado seja
descritivo, evitando-se termos como positivo ou negativo. A eliminação de
conteúdo purulento e/ou com odor fétido estabelece o diagnóstico de
endometrite. A ausência de sua exteriorização concomitante com a clínica de IP
sugere comprometimento miometrial (endomiometrite), e indica casos com pior
prognóstico.
De acordo com o quadro clínico, outros exames deverão ser solicitados. Dentre
eles: ultra-sonografia pélvica e de parede abdominal, radiografia simples de abdome,
237
238
enzimas hepáticas (AST, ALT, bilirrubinas), coagulograma (TP e TTPA), cultura de

secreções. Estas coletas devem ser realizadas apenas de locais onde habitualmente não
existe secreção. Não há utilidade na obtenção de amostra da loquiação para cultura.
a.2.4) Tratamento: Realizado o diagnóstico etiológico interna-se a paciente para terapia
antimicrobiana EV e monitoração do tratamento.
x Prescrição de ocitocina: promove maior contratilidade uterina fisiológica e
eliminação de material infectado do ambiente endometrial.A prescrição consiste em
quatro ampolas de ocitocina (20 UI) em 500 ml de soro glicosado a 5 %, a 20 gotas
por minuto.
x Esquemas antimicrobianos:
-Esquema 1: Clindamicina 900 mg, diluída em 100ml de SF0,9% e infundida em 60
minutos, EV de 8/8 horas associado a Gentamicina 240mg/dia (ou 3 a 5mg/Kg/dia)
diluída em 150ml de SF0,9% e infundida em 60 minutos, em dose única diária. Sua
efetividade alcança 95% pela ampla cobertura, principalmente dos anaeróbios. Ao
utilizar aminoglicosídeos recomenda-se controle da função renal previamente à sua
utilização e a sua repetição a cada dois ou três dias de tratamento. Em caso de
resposta insatisfatória a este esquema pode se associar o Metronidazol (500mg, EV,
de 8/8 horas) para ampliar a cobertura contra germes anaeróbios.
A melhora clínica deve ocorrer em 48 a 72 horas, sendo necessária a
investigação de complicações da endometrite caso ela não ocorra. Dentre as mais
importantes, citam-se:
x Flegmões parametriais,
x Abscessos pélvicos ou de parede abdominal,
x Hematomas infectados
x Tromboflebite pélvica.
É importante salientar a necessidade de exclusão de focos extrapélvicos.
-Esquema 2: Ampicilina, 2g EV de 6/6 horas e Gentamicina (mesma dose citada no

esquema 1) - não contemplam microorganismos anaeróbios. Podem ser eficazes em
até 90% dos casos de endometrite após parto vaginal, mas obtêm resposta satisfatória
em 60 a 70 % dos casos subseqüentes às cesarianas. A associação com Metronidazol
238
239
(500 mg, EV, de 8/8 horas) deverá ser instituída nos casos em que há falha ao
esquema duplo.
A T E N Ç Ã O : Outros esquemas são descritos na literatura, principalmente para casos de

maior gravidade ou após ausência de resposta satisfatória. Nestas situações, a orientação
é a transferência da paciente para serviço de maior complexidade devido ao aumento
dos riscos e necessidade de suporte mais adequado para o caso.
Havendo melhora clínica e curva térmica oral afebril por 48 horas após início da
terapia antimicrobiana em pacientes hígidas, autoriza-se a alta hospitalar com
orientações para observação de febre e reavaliação precoce. Evidências científicas
atuais demonstram não haver necessidade da manutenção da antibioticoterapia via oral
após o término bem sucedido via endovenosa, ou seja, A PACIENTE RECEBE ALTA
SEM ANTIBIÓTICO VIA ORAL. É fundamental estimular a puérpera na manutenção
da amamentação.
T ratamentos adicionais:
x Curagem e/ou curetagem uterina: na suspeita de conteúdo intra-uterino (restos
placentários) deverá ser realizada após seis horas da introdução dos antimicrobianos
e período de jejum preconizado pela equipe de anestesiologia.
x Exploração cirúrgica de coleções infectadas intracavitárias: para lavagem rigorosa
com SF 0,9% da parede abdominal ou de lesões de trajeto ± obter culturas das
coleções ou abscessos infectados preferencialmente por aspiração para identificação
do agente etiológico e teste de sensibilidade aos antimicrobianos. Caso seja
exploração de ISC, obter material para cultura após a lavagem com SF 0,9%.
x Histerectomia total (e pan-HTA): após a exclusão intra-operatória de abscessos,
hematomas ou corpos estranhos e constatando-se útero com sinais infecciosos, está
indicada para extirpação do foco infeccioso. O diagnóstico de endomiometrite é uma
indicação absoluta de histerectomia total, pois a subtotal manteria foco infeccioso.
T romboflebite pélvica séptica: Caracteriza-se pela persistência de picos febris

elevados em pacientes com sinais de melhora clínica, uso correto dos antimicrobianos e
239
240
ausência das complicações supracitadas. Recomenda-se heparina não fracionada, 24.000

a 36.000 UI por dia, EV, por 10 a 14 dias. Se o diagnóstico estiver correto a paciente
ficará afebril dentro de 48 a 72 horas. Estas pacientes deverão fazer controle diário da
coagulação com TTPA e a relação paciente/ teste deverá ser mantida entre 2 ou 2,5.
Nas pacientes que evoluem com piora clínica progressiva e acentuada devem ser
transferidas para o Centro de Terapia Intensiva para suporte avançado e, havendo sinais
de fasceíte necrotizante perineal ou abdominal, o agressivo debridamento cirúrgico do
tecido infectado se impõe, já que nesta situação a mortalidade varia de 50 a 100% dos
casos.
a) M O R B I D A D E F E B R I L PU E RPE R A L : Definida pela aferição da temperatura oral

maior que 38°C em pelo menos dois dos dez primeiros dias de puerpério, excetuando-se
as primeiras 24 horas. Apesar da IP permanecer como a principal causa de MFP, há de
se descartar a presença de focos infecciosos extrapélvicos, dentre os quais os mais
freqüentes são: infecções das mamas, dos tratos urinário e respiratório e as causas
vasculares. Fazem parte deste grupo:
b1) Infecção do T rato U rinário (I T U): A ITU é um problema comum durante a
gravidez e puerpério. Os principais fatores de risco incluem retenção urinária pós-
anestesia, trauma durante o parto e cateterização vesical. Por este motivo, quanto menos
cateterização vesical, menor o risco de ITU de origem hospitalar. Outro fator de risco
que pode e deve ser evitado é a bacteriúria assintomática durante a gravidez. Esta
entidade deve ser sempre tratada de acordo com o antibiograma. Na suspeita de ITU
durante a gestação e puerpério a paciente sempre deverá ter um exame de urocultura
colhido. A urocultura colhida antes do início da terapêutica será utilizada para
adequação da terapia antimicrobiana. Entretanto, o diagnóstico da ITU sintomática deve
ser clínico, seguido de pronta antibioticoterapia empírica. Considera-se Infecção ITU
como uma infecção hospitalar quando a puérpera foi submetida a procedimento como
cateterização vesical de demora ou de alivio quando em atendimento na instituição,
ocorrida nos últimos sete dias. Deve-se sempre avaliar a história clínica e efetuar o
diferencial entre ITU e pielonefrite.
Investigação:
x Avaliar queixas do paciente;
240
241
x Coletar urina rotina, urocultura e, caso necessário, hemograma;

x Após avaliação de queixas de paciente e resultado dos exames, decidir conduta
médica por tratamento ambulatorial ou internação para tratamento com
antibioticoterapia endovenosa.
x Caso suspeita de pielonefrite, o tratamento inicial deve ser endovenoso com
transição para via oral após melhora clínica (sem febre >48 horas). Lembrar de
solicitar ultrassom renal (abscesso) e hemoculturas;
x Ajustar terapia de acordo com o resultado da urocultura.
T ratamento da puérpera:
1-Ambulatorial:
x Primeira opção: norfloxacina 400 de 12/12 horas por 7 dias;
x Outras opções: amoxacilina/clavulanato 500 mg de 8/8 horas, cefuroxima 250
mg de 8/8 horas e nitrofurantoína 100 mg de 6/6 horas por 7 dias;
2-Internação: Cefuroxima (EV), 750 mg, a cada 8 horas, por 10-14 dias. Após
48horas afebril transicionar para terapia via oral;
3-Coletar nova urina I e urocultura após 2 semanas do término do tratamento;
4-Checar a identificação do agente e o antibiograma para ajuste da medicação;
5-Estimular a ingesta hídrica, realizando hiperhidratação oral;
b2) M astite: Geralmente ocorre após a alta hospitalar e os fatores predisponentes

incluem:
x Idade > 30 anos
x Primíparas
x Gestação >= 41 semanas
x Mastite Prévia ou em Curso
x Trauma mamilar
x Falta de cuidados com mamilos, técnicas inadequadas de amamentação,
esvaziamento inadequado das mamas por técnica incorreta.
Os principais agentes etiológicos envolvidos são os germes Gram positivos,
principalmente o Staphylococcus aureus.
Investigação:
1- Avaliar queixas do paciente;
241
242
2- Avaliar sinais de mastite descritos acima;

3- O diagnóstico deve ser feito pelo médico assistente;
4- Definir o quadro clínico como mastite inflamatória ou infecciosa;
5- Avaliar necessidade de tratamento ambulatorial ou internação.
T ratamento para mastite infecciosa:
1- Ambulatorial:
x Cefalexina 500 mg, a cada 6 horas por 7 dias;
x Discutir uso de antiinflamatório se necessário
x Orientar ordenha mamaria se necessário;
x Retorno da paciente para avaliação do tratamento
2- Internação:
x Coletar hemoculturas ± 2 amostras, antes de iniciar terapia antimicrobiana;
x Se presença de secreção ou necessidade de drenagem, coletar culturas por
aspiração ou swab conforme recomendação da CCIH;
x Iniciar antibioticoterapia com oxacilina endovenosa 2g diluídos em 100ml de
SF0,9% e infundidos em 60 minutos de 6/6 horas, podendo ser transicionado para
cefalexina via oral após melhora clínica e resultado microbiológico;
x Realizar curva de temperatura a cada 4 horas;
x Realizar ordenha se possível e caso recém-nascido não sugue a mama (a
amamentação não deve ser suspensa)
x Avaliar evolução diária do caso;
x Após a alta, solicitar retorno para avaliação de atendimento.
x Encaminhar para UBS para acompanhamento do aleitamento materno.
x A CCIH deve ser notificada do diagnóstico e caso seja necessário trocar a
antibioticoterapia, discutir previamente com médico responsável pelo Serviço de
Controle de Infecção Hospitalar.
Além do esvaziamento mamário, as mastites não complicadas podem ser tratadas
via oral com cefalosporina ou clindamicina. Os casos mais graves devem ser tratadas
FRP2[DFLOLQDJ(9GHKRUDVSDUDSDFLHQWHVFRPSHVR.JDFLPDGHVWHSHVR
utilizar 2g EV de 4/4 horas ± a oxacilina também deve ser diluída em 100ml de SF0,9%
e administrada em 60 minutos ) até melhora clínica e da curva térmica afebril por 48 a
72 horas. Coleções devem ser exploradas (com coleta de material para cultura e
242
243
antibiograma) e drenos cirúrgicos mantidos até a eliminação do conteúdo purulento. É

fundamental para o sucesso do tratamento a manutenção da amamentação e a ordenha
da mama acometida. Nos casos de terapia endovenosa, a internação da puérpera requer
o acompanhamento do recém-nascido, mantendo o binômio em alojamento conjunto.
T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C O D OS A BSC ESSOS M A M Á R I OS: geralmente são

complicações de mastites, especialmente quando tratadas inadequadamente. A
combinação de antibioticoterapia associada ao esvaziamento mamário é suficiente para
evitar os abscessos na maioria dos casos.
T écnica cirúrgica: RWUDWDPHQWR³SDGUmR´SDUDRDEVFHVVRPDPiULRFRQVLVWHQDLQFLVmR
e drenagem, associado a antibioticoterapia. O atraso no diagnóstico ou implementação
de tratamento inadequado pode ocasionar destruição do tecido mamário.
x Incisão cirúrgica: deverá ser PARALELA AS LINHAS DE LANGER, em situação
suprajacente a pele edemaciada, induração e flutuação máximas. Essa incisão deverá
ser linear, para evitar a secção de canais de galactóforos e conseqüente formação de
fístulas lácteas e a extensão deve ser suficiente para permitir a exploração digital
minuciosa, e ruptura manual de todos os lóculos no interior da cavidade. Nos
abscessos retromamários a incisão deverá ser realizada na prega submamária e a
drenagem será favorecida pela gravidade.
x Coleta de amostras de material para cultura: ao ter acesso a cavidade do abscesso
coleta-se swab para cultura
x Exploração digital da cavidade do abscesso: romper todos os lóculos pela introdução
de um ou dois dedos na cavidade e com movimentos delicados.
x Lavar copiosamente a cavidade do abscesso com SF0,9%. Se houver palpação de
massa endurecida, a biópsia deve ser realizada devido a associação com carcinoma
mamário.
x Retirada de todo o material necrótico
x Colocação de dreno: recomenda-se sua colocação independente de ocorrer a síntese
da incisão ou deixar a ferida entreaberta com realização de curativos diários. No caso
de grandes abscessos é recomendado um dreno tubular tipo Porto Vac N: 3.2. Em
pequenos abscessos o dreno de Pen Rose poderá ser utilizado e tracionado
diariamente. Não há consenso na literatura sobre deixar o dreno na própria incisão ou
243
244
por contra abertura, sendo que na primeira o resultado estético fica menos
prejudicado.
x Síntese da incisão: deve ser realizada SEMPRE com pontos separados,
preferencialmente com Mononylon 4-0 incolor. Em caso do dreno ser colocado na
própria incisão há opção de colocar entre 2 pontos próximo ao centro ou entre o
ultimo ponto e o final da incisão.
A T E N Ç Ã O : é recomendado continuar a amamentação durante o tratamento para

infecções mamárias. Em caso de mastite supurativa, presença de pus no leite e a dor
provocada pela sucção obrigam a suspensão provisória da lactação.
Complicações
¾ - Resultado cosmético insatisfatório
¾ - Fistula ductal mamária
¾ - Fistula láctea
¾ - Novo abscesso por drenagem/tratamento por ineficaz.
D renagem de abscesso mamário através de punção seriada guiada por ultrassom:

Alguns estudos relatam 97% de eficácia para a técnica para abscesso puerperal. O
controle com US deve ser realizado 48 horas após a primeira punção e se ainda houver
conteúdo deve haver nova punção. Deve-se sempre associar antibioticoterapia. A agulha
utilizada pode ser calibre 21, com botão anestésico prévio, entretanto dependendo da
viscosidade do conteúdo agulhas mais calibrosas podem ser necessárias. Se a anestesia
local não for suficiente, uma dose de anti-inflamatório deverá ser realizada 30 minutos
antes do procecimento. Em alguns casos não se consegue aspirar o material purulento.
Nesses casos a técnica consistem em injetar o próprio anestésico (Lidocaína com
Epinefrina 1:200000) dentro da cavidade do abscesso e aguardar cerca de 5-10 minutos.
Após fazer nova tentativa com agulha 17 a 19.
As principais contra indicações relativas para esta técnica são:
x Abscesso > 3cm
x Localização em região retroareolar
x Abscessos superficiais que apresentem alterações cutâneas
244
245
Para o sucesso da técnica a punção deverá ser repetida se houver conteúdo

remanescente no abscesso, de 48 em 48 horas até que não haja mais conteúdo. Poucos
abscessos necessitam mais de 2 aspirações. Se não houver melhora, a drenagem
cirúrgica deve ser indicada.
b3) Infecção do sítio cirúrgico em cesárea: Pode acometer até 5% dos partos cesáreos
e pode ser divida em superficial, profunda e órgão/espaço.
Infecção superficial: ocorre até 30 dias após a cesárea e envolve pele e subcutâneo da
incisão. Pelo menos 1 dos fatores precisa estar presente:
1. Drenagem purulenta da incisão

2. Microorganismo isolado por cultura colhida assepticamente de tecido ou fluido da
incisão superficial.
3. Pelo menos 1 dos: dor espontânea ou à palpação, edema localizado, vermelhidão,
calor.
Infecção profunda: ocorre até 30 dias depois da cesárea, envolvendo partes moles
profundas como fascia ou músculo. Pelo menos um dos fatores precisa estar presente:
1. Drenagem purulenta oriunda dos planos profundos da incisão, mas não da

cavidade.
2. Deiscência espontânea da incisão profunda ou então cirurgião deliberadamente
abre incisão quando paciente tem pelo menos um dos sintomas/sinais: febre (T>
380C), dor localizada, dor à palpação, a menos que a cultura seja negativa.
3. Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo incisão profunda, vista por
exame direto em reoperação ou imagem histopatológica ou exame de imagem.
Infecção de órgão/cavidade: no caso da cesárea é a endometrite já discutida

anteriormente.
T ratamento infecção de sítio cirúrgico: Considera-se infecção hospitalar quando o

paciente apresenta sinais de infecção após ser submetido a procedimentos como
cesárea, parto vaginal com episiotomia, laqueadura ou outras cirurgias ginecológicas.
245
246
Investigação:
1. Avaliar queixas do paciente;
2. Avaliar sinais de infecção como calor, rubor, hiperemia, presença de secreção
purulenta, áreas de endurecimento, quadros febris não relacionados a outras
causas;
3. Preencher ficha de queixa médica relacionada a Infecções hospitalares;
4. O diagnóstico de ISC deve ser feito pelo médico contratado de plantão;
5. Avaliar necessidade de tratamento ambulatorial ou internação.
T ratamento:
1- Ambulatorial: Cefalexina 500 mg, a cada 6 horas por 7-10 dias;
Retorno após o término do tratamento para avaliação ou se a paciente achar
necessário;
2- Internação:
a. Coletar amostras de hemoculturas conforme recomendado pela CCIH;
b. Se presença de secreção, coletar swab de ferida operatória conforme
recomendações da CCIH ;
c. Discutir caso com médico responsável pelo Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar;
d. Iniciar antibioticoterapia: Oxacilina (2g EV, de 6/6 horas para pacientes com
SHVR.JDFLPDGHste peso utilizar 2g EV de 4/4 horas ± a oxacilina deve ser
diluída em 100ml de SF0,9% e administrada em 60 minutos ) até melhora clínica
e da curva térmica afebril por 48 a 72 horas.
e. Caso seja necessário trocar o antibiótico, discutir previamente com médico
responsável pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar;
f. Realizar curva de temperatura a cada 4 horas;
g. Avaliar evolução diária do caso;
h. Após a alta, solicitar retorno para avaliação de atendimento.
Infecção de episior rafia: conceitualmente não é considerada infecção do sítio

cirúrgico. As infecções da episiotomia são raras e geralmente não são graves, mas pode
haver complicação séria como a fasceíte necrotizante. A definição de infecção de
246
247
episiotomia para fins epidemiológicos (baseadas nas definições do CDC) deve

apresentar um dos 2 critérios a seguir:
1. Drenagem purulenta pela episiotomia.
2. Abscesso na episiotomia
O tratamento consiste em limpeza local com água ou soro fisiológico e se houver
necessidade (infecção extensa, drenagem purulenta abundante) colher secreção para
cultura e usar empiricamente cefalosporina de primeira geração (cefalexina, 500 mg VO
6/6 horas) ou clindamicina 300mg VO 8/8h. A simples deiscência sem sinais flogísticos
não deverá ser tratada com antibióticos.
247
248
7.2. H emor ragia Pós-Parto
Ocorre em aproximadamente 5% dos partos, caracterizando-se como a perda de

YROXPH VDQJtQHR D PO. Esta intercorrência eleva significativamente a
morbimortalidade materna e as principais causas são: atonia uterina, laceração de
trajeto, retenção de fragmentos placentários e distúrbios de coagulação.
a) A tonia uterina: é a principal causa de histerectomia puerperal. São fatores de
gravidade na atonia uterina: a velocidade de perda sangüínea, perda de grande parte da
volemia materna, anemia e hipoproteinemia materna.
Fatores predisponentes para atonia uterina:
x Multiparidade
x Distensão uterina (polidrâmnio, gemelaridade, macrossomia fetal)
x Trabalho de parto prolongado
x Partos operatórios (fórcipe, vácuo extrator e cesárea)
x Corioamnionite
x Leiomiomas uterinos
x Uso indiscriminado de drogas uterotônicas (ocitócicos)
b) L acerações do trajeto de parto: a observação de hemorragia via vaginal com o

útero firmemente contraído é forte evidência de laceração genital ou retenção de
fragmentos placentários.
x Lacerações vaginais e perineais: se pouco extensas, não costumam causar perda

sangüínea significativa. Quando as lacerações são profundas e extensas podem ser
a fonte de sangramento persistente e a rafia adequada resolve esta intercorrência
x Lacerações cervicais: sempre suspeitar da sua existência quando há hemorragia
abundante durante e após o terceiro período do parto. O tratamento adequado é a
sutura em pontos separados, com fio absorvível (cat-gut cromado 0 ou 2.0 ou
Vycril). Para a realização da rafia, a adequada exposição da cérvice uterina deve
ser feita por um auxiliar, utilizando afastadores vaginais com a paciente sedada.
248
249
c) Retençao de restos placentários: a inspeção da placenta e membranas sempre deve

ser realizada após o parto. Se evidenciada a retenção ou na suspeita de presença de
restos placentários na cavidade uterina, deve-se proceder à curagem e/ou curetagem
com a paciente adequadamente anestesiada.
T ratamento da hemor ragia pós-parto
Objetivo: o principal objetivo é evitar a histerectomia puerperal que só deve ser

realizada quando todas as demais medidas terapêuticas, adequadamente empregadas,
falharem. O tratamento da hemorragia pós-parto visa:
x Estabilização hemodinâmica da paciente

x Identificação do fator desencadeante do sangramento anormal e
x Adequada resolução do fator desencadeante
Medidas gerais
x Abaixar cabeceira do leito

x Puncionar veia calibrosa com abocatt
x Sondagem vesical de demora
x Monitorização contínua sinais vitais (instalar monitor multiparâmetro)
x Reposição volêmica efetiva
Medidas específicas: de acordo com o fator desencadeante.
x Atonia uterina:
- Medidas gerais
- Massagem uterina: deve ser sempre realizada vigorosamente, pois é eficaz no

auxílio da obtenção da contratilidade uterina.
- Drogas ocitócicas: a ocitocina, metilergonovina e misoprostol são as drogas

indicadas
x Lacerações de trajeto:
- Medidas gerais
- Identificar laceração e realizar a rafia
249
250
x Restos placentários:
- Medidas gerais
- Realizar massagem uterina
- Drogas ocitócicas
- Curagem e curetagem que devem ser agilizadas
F luxograma 18 - A bordagem na hemor ragia pós-parto: prevenção e tratamento
250
251
8. ASSIST Ê N C I A O BST É T R I C A SE G U R A E GERENCIAMENTO DE

SI T U A Ç Õ ES D E C R ISE
A adoção de protocolos de assistência tornou-se uma resposta às preocupações

relativas à aplicação da prática baseada em evidências. Estes protocolos providenciam a
organização, o reconhecimento e a tomada de decisão de assistência de um grupo bem
definido de pacientes durante um período bem definido, com o objetivo de melhorar a
qualidade do atendimento, melhorando os resultados dos pacientes, promovendo
segurança do paciente, aumentando a satisfação do paciente e optimizando a utilização
dos recursos.
A redução da morbimortalidade materna e perinatal é um dos principais objetivos
da assistência às parturientes e puérperas em todo o mundo. Para melhorar cada vez
mais a assistência às mulheres no ciclo gravídico-puerperal, são necessárias medidas
como:
x Notificação dos casos de morte materna
x Treinamento e capacitação contínua dos profissionais
x Uso racional dos recursos financeiros pelos gestores
x Manutenção da estrutura e organização das instituições hospitalares
No contexto atual da assistência obstétrica e perinatal, as equipes de saúde
trabalham sob constante ansiedade e pressão relacionadas ao treinamento para condução
de situações de emergência e ao medo de processos éticos e judiciais que podem ser
reduzidos com o preparo global da equipe de assistência culminando com a melhora da
segurança da paciente, da instituição, dos profissionais e, certamente, da sociedade. A
conquista da confiança da população, dos profissionais de saúde que encaminham as
pacientes, das gestantes/parturientes e de seus familiares reduz significativamente as
situações de conflito. Na prática, é fácil compreender que uma paciente que chega a um
serviço que tem credibilidade na segurança obstétrica, aceitará as condutas tomadas pela
equipe de saúde com mais confiança e conseqüente adesão do que a paciente que
previamente recebeu comentários ruins sobre o serviço.
A dequação da estrutura institucional e do perfil de pacientes: como os recursos para

a saúde são limitados, o Sistema Único de Saúde (SUS) é organizado de maneira
251
252
hierarquizada, de forma a aperfeiçoar os investimentos, ou seja, os serviços estão

organizados em três tipos de assistência:
x Primária: principal exemplo são as Unidades Básicas de Saúde (UBS),
x Secundária: até o momento apresenta dificuldades para sua definição, contemplando
os casos que não devem ser acompanhados na rede básica, mas ainda não preenchem
os critérios para atenção de alta complexidade
x Terciária: também chamada de alta complexidade: principal exemplo é o Hospital
das Clínicas da FMRP-USP
O CRSM-Mater atende gestantes de baixo risco e, eventualmente, médio risco,
sendo a estrutura da instituição projetada para atenção primária e/ou secundária.
(QWUHWDQWR GHYLGR j FDUDFWHUtVWLFD GDV PDWHUQLGDGHV ³SRUWD DEHUWD´ D HVWUXWXUD HVWi
organizada para o atendimento de emergência de pacientes de alto risco que procuram
espontaneamente o serviço.
Alguns conceitos são fundamentais para que o sistema de saúde possa direcionar
as pacientes para o nível adequado de assistência para aquela intercorrência, evitando
atrasos na condução de casos graves ou encaminhando casos sem necessidade de
atenção de alta complexidade para o serviço de atenção terciária.
Morbidade materna grave: condições clínico-laboratoriais colocam a vida da paciente
em risco de vida
252
253
T abela 4 ± Condições Potencialmente ameaaçadores da vida
Near miss: WHUPRXWLOL]DGRQDDYLDomRTXHVLJQLILFD³TXDVHSHUGD´FRQsiste na paciente

grávida ou puérpera que teve uma complicação grave com risco iminente de morte, mas
que sobreviveu
T abela 5 ± C ritérios de near miss materno
Morte materna: óbito da mulher durante a gestação ou até o 42º dia de puerpério.
Na tabela 6 estão expostos os dados sobre a morte materna notificada no ano de 2010 de
253
254
acordo com os dados da Coordenação Geral de Informações e Análises Epidemiológicas

(CGIAE/DASIS/SVS/MS)
T abela 6 ± Números de óbitos
Para que a assistência obstétrica seja segura e de qualidade é fundamental que haja
uma ação contínua e global para a melhora dos cuidados que culminam com a boa
prática nos serviços de saúde. Para isso é fundamental que:
1- A equipe esteja treinada para identificar o caso de morbidade materna grave ou near
miss
2- A instituição realize auditoria confidencial de casos que englobem estes conceitos
3- Um relatório seja enviado aos envolvidos e aos gestores do sistema de saúde com o
objetivo de implementar medidas que corrijam eventuais atrasos no diagnóstico e na
assistência às mulheres no ciclo gravídico-puerperal.
A seguir serão descritas recomendações durante o ciclo gravídico puerperal com o
objetivo de identificar situações que devem ser reconhecidas e adequadamente
conduzidas para incrementar a qualidade da atenção à mulher no ciclo grávido-
puerperal.
A tenção pré-natal: trata-se de momento de maior interação entre a equipe e a

gestante/familiares sendo fundamental para a classificação do tipo de assistência
necessária para melhorar ou manter a saúde da mulher e de seu filho. A reavaliação do
risco materno e ou perinatal deve ocorrer ao longo desta atenção. Durante o pré-natal
devem-se buscar ativamente agravos à saúde materna e perinatal: má-nutrição, anemia,
infecções, DSTs, doenças pré-existentes, determinação adequada da idade gestacional,
condições de risco para má-formações, doenças clínicas incidentes na gestação e
254
255
preditores de risco para complicações puerperais. O CRSM-Mater recebe gestantes após

a 36ª semana para atenção pré-natal, portanto estas gestantes realizam duas ou três
consultas, em média, sendo fundamental que a equipe de saúde:
x Identifique condições agudas na gestação ou doenças não pesquisadas no serviço de
origem a fim de determinar se a gestante poderá ser acompanhada nesta instituição
x Promova o acolhimento da gestante e de seu acompanhante/familiar: apresentar à
gestante a estrutura da maternidade, demonstrar confiança na instituição e nos
serviços prestados nesta, permitindo que a mesma se sinta mais segura ao procurar o
Pronto-Atendimento. A equipe de pré-QDWDOpR³FDUWmRGHYLVLWDV´GRVHUYLoR
Após esta abordagem inicial a equipe deverá:
x Atualizar a rotina pré-natal e a ultrassonografia obstétrica: avaliar a evolução da
altura uterina, buscando diagnosticar desvios do crescimento fetal como a
macrossomia fetal ou a restrição do crescimento intra-útero
x Incentivar participação no curso de gestantes quando as pacientes poderão ter suas
dúvidas esclarecidas em grupo, obtiver maiores explicações sobre o serviço e a
assistência prestada
x Avaliar a vitalidade fetal, especialmente após a 40ª semana, estando disponíveis a
cardiotocografia e ultrassonografia
x Preencher corretamente o cartão de Pré-Natal possibilitando que o atendimento em
situação urgência ou emergência forneça o conhecimento global sobre a gravidez
através das informações contidas neste cartão
x Identificar doenças clínicas e mentais, oferecendo recursos de saúde disponíveis no
sistema público. Aquelas pacientes que demandarem estrutura de alto risco deverão
ser referenciadas ao serviço terciário
x Utilizar os recursos da equipe multidisciplinar do CRSM-Mater: obstetras, pediatras
e anestesistas, assistente social, enfermeiras, psicóloga e nutricionista
A T E N Ç Ã O : as gestantes que não realizaram assistência pré-natal são consideradas de

alto risco, porém devido à escassez de recursos de saúde e de assistência obstétrica na
região, serão atendidas no CRSM-Mater.
255
256
Registros em prontuário médico: de acordo com o Código de Ética Médica, TODAS

as anotações em Prontuário devem conter data, horário, assinatura e nº do registro no
Conselho profissional (preferencialmente por carimbo, para facilitar a identificação do
profissional). As anotações devem ser detalhadas em ordem cronológica e. Lembrar que
nos casos em que as equipes são acionadas em processos éticos e judiciais o registro
adequado no prontuário é a principal arma de defesa profissional e instrumento para o
adequado esclarecimento dos fatos. No caso do CRSM-Mater as determinações para o
prontuário médico estão descritas a seguir:
x As prescrições médicas, mesmo as eletrônicas, que são realizadas por sistema
protegido por senha, deverão ser assinadas pelo médico que a realizou
x Os alunos podem realizar anotações em prontuário médico, porém as mesmas
deverão ser checadas por um dos médicos do serviço (residentes ou assistentes).
Estas anotações deverão ser assinadas pelo aluno e acompanhadas do nome do
médico que o supervisionou, de preferência assinada por ele
x É obrigatório que as anotações sejam feitas com letra legível e é incompatível com a
credibilidade do prontuário médico haver rasuras ou o uso de corretivos líquidos
x Todos os atendimentos médicos, procedimentos, intercorrências e orientações devem
ser anotados nas fichas de evolução clínica da paciente
x Lembrar que o tempo gasto no presente com anotações adequadas pode significar
economia de tempo e energia no futuro no caso de questionamentos judiciais
x Todos os impressos para o Prontuário Médico do CRSM-Mater foram elaborados de
maneira a conter informações relevantes para o atendimento e são continuamente
revisados a partir de sugestões da própria equipe. Portanto, todos os seus campos
devem ser preenchidos
x Todos os prontuários são revisados qualitativamente, buscando identificar falhas no
preenchimento e o médico responsável é chamado a corrigi-los quando são
identificados
Interação com outros serviços: para o adequado funcionamento da hierarquização do

SUS é fundamental o respeito à utilização do sistema de Referência e Contra-Referência
que deve obedecer a princípios básicos:
256
257
G uias de Referência: a paciente é encaminhada para avaliação e/ou realização de

determinado procedimento e após ela deve ser contra-referenciada ao serviço de origem.
As guias de encaminhamento são escritas ou informatizadas, portanto devem ser
preenchidas com letra legível (preferir o sistema informatizado). As anotações dos
detalhes importantes para o seguimento da paciente devem constar nas guias (resultados
de exame físico e exames complementares, hipótese diagnóstica, etc) e bem como a
prioridade do caso. O triador poderá aceitar ou não o caso dependendo das informações
contidas nesta guia e as próprias pacientes, tendo a guia em mãos, a utilizam para extrair
maiores informações do que está ocorrendo com ela e o que está sendo planejado. Ao
referenciar a paciente a um serviço terciário, detalhar na guia os dados dos atendimentos
realizados no CRSM-Mater, com os resultados de exames e a justificativa do
encaminhamento.
G uias de contra-referência: assim como anteriormente descrito devem conter todas as
informações sobre procedimentos realizados, conduta orientada e agendamento de
retornos a este Centro. No CRSM-Mater, a guia de contra-referência é muito utilizada
na alta do puerpério, na alta do recém-nascido e na alta após procedimentos
diagnósticos e/ou cirúrgicos ginecológicos. Na guia de contra-referência de puerpério
deve-se anotar a data e a hora do parto, o tipo de parto, a indicação de eventual parto
operatório, dados do recém-nascido, eventuais intercorrências (hemorragia puerperal,
infecção, distócias, etc) e resultados de exames colhidos durante a internação (todos os
resultados devem ser anotados, uma vez que nenhum outro serviço tem acesso ao nosso
sistema de exames). Caso a rede municipal ou regional de saúde solicite à equipe do
CRSM-Mater esclarecimento de dúvidas, esta deverá ser solícita e prestar os
esclarecimentos necessários, aproveitando esta oportunidade para reavaliar a atuação da
equipe no contra-referenciamento de pacientes. O trabalho em equipe nos diferentes
níveis de atendimento promove maior segurança às pacientes.
Interação com a Regulação Médica: cabe às Centrais de Regulação Médica fazer

contatos para liberação de vagas e transferência de pacientes. Ao receber um pedido de
vaga, procurar ser cordial com quem faz o contato e, em caso de não se encaixar no
perfil assistencial do serviço, negar a vaga, sem embates ou discussões prolongadas,
porém explicitando o motivo da recusa. O regulador apenas repassa as informações que
257
258
recebeu de outro colega, não se justificando brigas devido a informações incompletas ou

de má qualidade. Caso necessite de mais informações para definir a aceitação ou não de
um caso, solicite ao regulador entrar em contato com o médico que pediu a vaga para
obter as informações e que, após retorne a ligação. Ao solicitar vaga à Regulação
Médica, sempre ter em mãos os papéis de atendimento da paciente que deseja
encaminhar para transmitir todos os dados necessários para que o regulador localizar a
vaga em serviço com estrutura mais adequada ao caso
Interação com a paciente e seu acompanhante: a literatura é unânime em demonstrar

que quando a paciente é bem orientada e se sente acolhida pela equipe, mesmo na
ocorrência de resultado adverso, o risco de processar a equipe é menor. Neste contexto,
a presença de um acompanhante igualmente esclarecido é grande aliada da equipe no
sucesso do atendimento. Os principais passos para que esta interação seja estabelecida
estão descritos a seguir:
x Todos os passos do exame clínico, exames laboratoriais e conduta devem ser
explicados:
x O exame ginecológico deve ser explicado e a sua importância para o caso deve ser
realçada, solicitando a colaboração da paciente para suportar eventuais desconfortos.
Nunca enganar a paciente dizendo qXH³QmRYDLGRHUQDGD´
x Ao solicitar exames complementares, explicar os tipos de amostras que serão
colhidas e, no caso de necessidade de aguardar o resultado, deixar claro o tempo
estimado de espera. De posse dos resultados, explicá-los claramente, orientando sem
promover ansiedade desnecessária
x Ao programar reavaliação, combinar com a paciente e seu acompanhante a hora
aproximada da reavaliação e procurar respeitá-la
x Explicar claramente a conduta planejada. Nos casos de indução agendada do
ambulatório, esclarecer o como é realizado todo o processo de indução
x O processo de conquista da confiança envolve todos os estágios do atendimento,
desde o acolhimento até o parto. A equipe deve ser sempre cordial e ajustar o tom de
voz e as palavras à situação vivida
x NUNCA cair em provocações. Ao ser abordado de maneira pejorativa pelo paciente
ou acompanhante, mantenha a calma e a firmeza das palavras, sem aumentar o tom
258
259
de voz ou entrar em discussões. Caso seja confrontado com comentários maldosos

que a pessoa ouviu de outros, procure demonstrar segurança e desmistificar os boatos
com dados de qualidade de assistência. Peça ajuda ao chefe do plantão ou a outro
colega disponível para facilitar a abordagem
x 181&$ SHUGHU D SDFLrQFLD FRP RV ³SHUJXQWDGRUHV´ $V G~YLGDV Vy DXPentam as
procuras desnecessárias ao Pronto-Atendimento e denigrem a imagem do serviço
x Na possibilidade de duas condutas diferentes para o caso, compartilhe com a
paciente. Quando a paciente é chamada a opinar sobre sua saúde, ela se torna co-
responsável pelas condutas, tendo a sensação de maior acolhimento e cumplicidade
com a equipe
x Ao assumir o plantão ou um determinado caso, apresente-se à paciente com seu
nome e informando que agora será um dos médicos que cuidará dela
x Seja honesto e sincero, mas sem exageros. Não oculte a verdade nem tente enganar a
paciente. A paciente consegue perceber na maioria das vezes que está sendo
ludibriada e deixa de confiar na equipe, tornando-a menos colaborativa com as
condutas propostas
Composição da equipe médica do pré-parto e puerpério: a equipe do CRSM-Mater é

composta por:
x Médicos Assistentes especializados em Ginecologia e Obstetrícia, aprovados em
concurso público,
x Médicos Residentes em Ginecologia e Obstetrícia do HCFMRP-USP
x Alunos de 4º, 5º e/ou 6º anos do curso de Medicina da FMRP-USP
Q uadro 28 - E quipe obstétrica de médicos, assistentes e residentes do C RSM -M ater
259
260
O dimensionamento da equipe visa promover número de pessoas suficiente para

prestar atendimentos de urgência, assistência ao pré-parto, salas de parto e enfermaria
de puerpério (Alojamento Conjunto) sem haver sobrecarga da equipe, minimizando os
riscos para as pacientes e para os membros componentes. Esta equipe sofre mudanças
no período de férias dos alunos da FMRP-USP, quando passa a contar com alunos
plantonistas voluntários e residentes do Programa de Medicina de Família e da
Comunidade do HCFMRP-USP.
Todos os casos atendidos deverão ser comunicados ao médico assistente, que
também deverá supervisionar todos os procedimentos realizados pela equipe sob sua
responsabilidade.
Logística do Pronto-A tendimento
x Recepção: paciente é acolhida pela recepcionista e é aberta uma ficha de atendimento
(FAA). A recepção informa a auxiliar de enfermagem escalada para a Admissão e
Observação.
x A auxiliar de enfermagem chama a paciente, faz a pré-consulta, anota os sinais vitais
no impresso da Enfermagem, fornece a camisola e conduz a paciente a um dos
consultórios. Assim que a paciente está pronta, comunica a equipe médica do Pré-
Parto que há paciente aguardando atendimento
x As fichas de atendimento deverão ser colocadas em local próprio em frente ao balcão
dos médicos no Pré-Parto
x No caso de haver várias pacientes para avaliação, a auxiliar de enfermagem
comunicará ao médico de plantão (assistente ou residente mais graduado disponível)
para que este defina a prioridade de atendimento
x Em hipótese alguma a ficha de atendimento deverá ser colocada no escaninho sem
que um membro da equipe médica seja informado, evitando que se prolongue a
espera da paciente
x O atendimento pela equipe médica deverá ser iniciado, preferencialmente, por um
dos alunos da FMRP-USP, sob supervisão dos médicos residentes e assistentes
x Os consultórios do Pronto-Atendimento contam com material para exame
ginecológico, sonar, lâminas para microscópio, esfigmomanômetro, amnioscópios,
equipamento portátil de ultrassom, cardiotocógrafos e computadores integrados ao
sistema do laboratório atuante no CRSM-Mater e ao Sistema HC
260
261
x O Serviço de Nutrição fornecerá dieta para a gestante que está sendo avaliada nos
casos em que a equipe médica indicar avaliação da vitalidade fetal
x Quando a equipe optar por reavaliação ou por manter a paciente em observação, a
mesma deverá ser encaminhada ao quarto de observação (Quarto 11)
x Havendo necessidade de transferência da pacientes para outros hospitais, as
ambulâncias para remoção entrarão pelo estacionamento, para onde a paciente deverá
ser levada acompanhada de membro da equipe médica para comunicação do caso e
entrega da Guia de Referência
x É de responsabilidade da auxiliar de enfermagem escalada providenciar reposição
dos materiais, acionar o serviço de limpeza, aplicar as medicações prescritas e colher
os exames solicitados nos consultórios e observação
A tendimento no pré-parto
x A equipe médica trabalhará em conjunto com as equipes de Enfermagem,
Fisioterapia, Neonatologia e Anestesiologia, sendo obrigação de todos zelar pelo
cumprimento dos protocolos e a harmonia intra e interequipes
x As queixas clínicas das gestantes devem ser valorizadas e avaliadas criteriosamente e
todos os procedimentos a serem realizados deverão ser previamente explicados à
gestante
x A vigilância da vitalidade fetal deverá ser obedecer ao protocolo estabelecido neste
Centro
x As dúvidas dos acompanhantes também deverão ser atenciosamente esclarecidas
x A equipe deverá anotar no prontuário médico todas as avaliações e condutas
adotadas durante a condução do trabalho de parto, visto que a maioria dos
questionamentos judiciais relaciona-se ao atendimento prestado no pré-parto e sala
de parto
x O partograma deverá ser preenchido concomitante com a evolução do trabalho de
parto
x A avaliação do risco da parturiente deve ser regularmente atualizada
A tendimento na sala de parto: o nascimento de um filho é momento único na vida de

qualquer pessoa. A experiência vivenciada na sala de parto ficará impregnada na
261
262
memória da parturiente e de seu acompanhante. A equipe de saúde atuante neste

ambiente deve ter em mente que a rotina pode promover uma dessensibilização quanto à
unicidade deste momento, porém para a gestante e seu acompanhante todos os eventos
ali ocorridos são alheios ao seu dia-a-dia. É obrigação de todos manterem o ambiente
tranqüilo, acolhedor e seguro para a parturiente e para isto é fundamental que a equipe:
x Evite qualquer comentário sobre assuntos que não estão inseridos no contexto da
assistência ao parto. Esta postura poderá ser interpretada pela parturiente e/ou
acompanhante como desrespeitosa e antiprofissional e no caso de resultado adverso
relacionado ao nascimento certamente serão utilizadas contra a equipe no processo
judicial.
x Evite discutir alimentação, cardápio, reserva de refeição ou solicitação de alimentos
para entrega no CRSM-Mater. Caso seja necessário, devido ao horário de realização
do procedimento, o médico deve fazer de maneira discreta
x Esteja atenta a situações que poderão causar uma interpretação errônea dos
acontecimentos corriqueiros na sala de parto como, por exemplo, informar à
enfermagem sobre defeitos em aparelhos ou instrumentais durante o procedimento
cirúrgico. Caso este fato ocorra, a paciente se sentirá insegura e na ocorrência de
resultado adverso certamente o associará com o defeito referido pela equipe. O médico
deverá substituir o aparelho com defeito e posteriormente comunicar por escrito o
ocorrido
x Evite comentários em voz alta, especialmente ironizando o cirurgião ou seus
auxiliares quanto ao tempo cirúrgico
x 1XQFD SHUJXQWH HP YR] DOWD ³4XDQWDV YH]HV YRFr Mi IH] HVVH SURFHGLPHQWR"´ RX
³9RFrHVWiVHJXURSDUDID]HULVVR"´TXDQGRHVWLYHUVXSHUYLVLonando algum aluno ou
residente
x Somente entrar em sala adequadamente paramentada
x Em hipótese alguma utilize a sala de parto para expor discordância de condutas. Caso
haja necessidade de discutir a condução do caso, os profissionais devem sair da sala
para realizar troca de opiniões e retornar a sala com a decisão já tomada
x Evite chamar a atenção de qualquer membro da equipe na frente de paciente.
Havendo necessidade de medidas disciplinares, elas deverão ser tomadas em
ambiente isolado e longe de outros profissionais e pacientes
262
263
x Utilize o bom senso quando for colocar música no ambiente cirúrgico, sendo criterioso
na escolha do gênero musical, pois algumas letras ou estilos podem soar ofensivos
para a parturiente e acompanhante
x Esteja treinada para manter o controle da situação quando a parturiente, devido ao
intenso estímulo doloroso do expulsivo, tornar-se agressiva ou pouco colaborativa.
Caso julgue necessário, o médico assistente deve solicitar para o outro colega de
plantão auxiliar na condução na sala de parto
A T E N Ç Ã O : as pacientes internadas devido a abortamento para realização de AMIU

também devem receber o mesmo cuidado e atenção já descritos e a equipe deve estar
atenta, pois costuma ser uma experiência negativa e marcante na memória, maximizado
pelo momento de luto e ausência de acompanhante em sala (maior vulnerabilidade da
mulher)
263
264
T rocas de plantão (visitas)

x No CRSM-Mater, devem ser realizadas visitas médicas a cada troca de plantão de
Obstetrícia, na qual devem ser comunicadas à equipe que assume o plantão todos os
casos do Pré-Parto, Salas de Parto Sala de Observação, consultórios, bem como os
casos com intercorrências ou pendências do Alojamento Conjunto
x Deverão participar da visita todos os alunos, residentes e médicos assistentes das
equipes que estão saindo e chegando ao plantão. Alunos e residentes eventualmente
serão dispensados da participação das visitas em que estiverem saindo do plantão
apenas mediante autorização de um dos chefes do plantão. A visita somente deverá
ser iniciada quando todos os membros da equipe estiverem presentes ou justificado
ausência previamente
x Por se tratar de visita com caráter assistencial, as intervenções da equipe que está
assumindo o plantão somente deverão ser realizadas para esclarecer dúvidas quanto
ao caso clínico. O momento da visita NUNCA deverá ser utilizado para
discordâncias ou críticas às condutas da equipe anterior. Havendo discordâncias, os
médicos assistentes deverão conversar após o termino da visita para melhor
entendimento do caso. Discórdias expressas diante de toda a equipe deverão ser
levadas a Direção de Assistência que avaliará se ocorreram abusos.
x Terminada a visita, caberá aos médicos assistentes:
x Checar o adequado preenchimento dos papéis do prontuário médico
deixados pelo plantão anterior
x Analisar os detalhes de cada caso e definir necessidade de reavaliações ou
mudanças de conduta
x Designar membros da equipe para resolver pendências
x Apresentar-se às pacientes do pré-parto como chefe do plantão e colocar a
sua equipe à disposição para atendimento
A tualização continuada e treinamento da equipe

x Toda a equipe obstétrica do CRSM-Mater recebeu o treinamento ALSO® (Suporte
Avançado de Vida em Obstetrícia)
x Os médicos residentes em Ginecologia e Obstetrícia também receberão treinamento
ALSO® no início do programa de residência médica em Ginecologia e Obstetrícia.
264
265
Além disso, também receberão atualizações em seu programa didático de aulas

teóricas da Residência Médica em Ginecol
x Este protocolo, implantado na forma digital, será constantemente atualizado. Os
capítulos que sofrerem modificações serão disponibilizados imediatamente à equipe
através da Intranet.
x Trimestralmente serão disponibilizados na Intranet artigos científicos e revisões de
interesse publicados nos principais periódicos nacionais e internacionais na área de
Obstetrícia
x Os computadores do CRSM-Mater têm conexão com Internet de alta velocidade e é
ligada à rede HC/USP, permitindo acesso de qualquer membro da equipe ao
PUBMED, Periódicos CAPES e outros mecanismos de busca, facilitando a pesquisa
das condutas mais atuais e baseadas em evidências nos casos que gerarem dúvidas
Gerenciamento de crises intra-equipe e interequipes

x O trabalho em equipe é a chave para o atendimento de qualidade à população,
entretanto seu funcionamento pode ser prejudicado por conflitos pessoais e de
personalidade, preconceitos e medos pessoais, falta de recursos físicos e humanos,
competição e dificuldade de relacionamento com outras profissões e especialidades
x A postura ideal para estabelecer e manter o trabalho em equipe consiste em:
x Ouvir e considerar opiniões diferentes da sua: o fato de alguém discordar de você
não significa uma declaração de guerra, mas uma oportunidade de integrar opiniões
diferentes e crescer juntos como equipe
x Não elevar a voz: gritar só faz com que você perca a razão. Seu interlocutor deixará
de ser um receptor de suas opiniões e passará a agir sempre na defensiva, acabando
com qualquer possibilidade de diálogo
x 0DQWHQKDDFDOPD³GHVFRPSHQVDU´QRVPRPHQWRVGHFULVHVe urgências só arranha
sua imagem e demonstra intensa insegurança, mesmo que você seja especialista no
assunto
x Identifique pontos em comum no meio dos conflitos: lembre que o interesse maior é
o bem estar da gestante e de seu filho. Mesmo em meio a opiniões ambíguas há
pontos de convergência que devem ser explorados até levar a uma decisão final
positiva, sem derrotados, mas com posições de ambos fortalecidas e em conjunto
265
266
x Pese as palavras: evite palavras que desmereçam a pessoa ou a opinião de um colega

(independente de sua posição hierárquica). Existem diversas maneiras de se dizer a
mesma coisa e a mais adequada é aquela que seja construtiva para o ouvinte
x Use evidências: se ambos não conseguem com suas próprias opiniões entrar em
concordância, utilize a literatura científica em favor da decisão mútua: consulte o
Pubmed, Protocolos, Livros, Periódicos, etc
x Compartilhe as decisões finais: explique ao restante da equipe a posição final a ser
adotada. Comunique a Coordenadoria da Equipe ou a Direção da Assistência ao
identificar que conflitos ocorridos possam voltar a se repetir com outras equipes a
fim de que se possa tomar posição institucional para preveni-las
x Nunca acuse: numa equipe médica, não devem existir posturas de promotor ou
delegado. Na ocorrência de eventos adversos, procure ter cabeça fria para continuar
prestando os cuidados e não desperdice tempo procurando culpados. A acusação
injusta ou exagerada quebra a harmonia e confiança da equipe
A valiações de possíveis er ros

x A identificar situações em que possa ter ocorrido um erro ou falha no processo de
organização da assistência, o coordenador da equipe deverá ser comunicado
x Todas as situações identificadas serão discutidas com a Direção Geral do CRSM-
Mater e as Coordenadorias de Equipes envolvidas com a finalidade de revisar todo o
processo organizacional em busca de falhas
x A identificação de falha será imediatamente vinculada a definição de estratégias para
corrigi-las ou evitar sua repetição e, então, comunicada a toda a equipe
266
267
9. PR O T O C O L O D O C E N T R O D E P L A N E J A M E N T O F A M I L I A R
O Centro de Planejamento Familiar desenvolverá suas atividades em parceria com

o Centro de Planejamento Familiar do Centro de Saúde Escola ± Cuiabá e com o Setor
de Planejamento Familiar do HCFMRP-USP (Ambulatório de Anticoncepção
Ginecológica).
De acordo com o disposto na Constituição de 1988, o planejamento familiar é
livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e
científicos para o exercício deste direito, sendo vedada qualquer forma coercitiva por
parte de instituições oficiais ou privadas. A Lei 9263/96 é explícita em seus artigos:
Art. 1º: O planejamento familiar é direito de todo cidadão, observado o disposto
nesta Lei.
Art. 2º: Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto
de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição,
limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
No CRSM-Mater as orientações sobre planejamento familiar terão início durante a
internação da puérpera no alojamento conjunto conforme protocolo assistencial desta
instituição. As puérperas que farão seu seguimento nesta instituição com consulta no 7º
e 30º dia de puerpério receberão, novamente, orientações sobre planejamento familiar
durante as consultas.
O CRSM-Mater abrirá vagas para consulta de planejamento familiar para a rede
municipal de Ribeirão Preto e para os demais municípios da região que compõe a DRS
XIII. Estas consultas terão dois objetivos:
1) Pacientes dos municípios da região da DRS XIII (25 municípios):
x Serão disponibilizadas quatro vagas semanais para os casais que optaram por um
método definitivo
x Serão disponibilizadas cinco vagas para as pacientes que se encaixam nas
prioridades para indicação de métodos contraceptivos descritas a seguir.
2) Pacientes residentes no município de Ribeirão Preto:
x Serão disponibilizadas cinco vagas para as pacientes que se encaixam nas
prioridades para indicação de métodos contraceptivos descritas no 1
267
268
x Serão disponibilizadas 20 vagas semanais para agendamento de videolaparoscopia

para realização de laqueadura tubária
A T E N Ç Ã O : o CRSM-Mater não realizará o processo para liberação da LT para as

pacientes residentes em RP, visto que o município realiza este procedimento
O Centro de Planejamento Familiar do CRSM-Mater utiliza recursos financeiros

próprios para adquirir métodos anticoncepcionais de alto custo, o que implica em
priorizar a sua utilização para pacientes que estão elencadas em uma lista de
prioridades. Os métodos reversíveis de alto custo disponíveis no CRSM-Mater são:
- 10 Implantes subdérmicos de etonorgestrel (IMPLANON ®) por mês
- 10 Sistemas Intra-uterino medicados com progestágeno (SIU-Mirena®) por mês
- 30 DIUs de cobre por mês
- Acetato de medroxiprogesterona de depósito: de acordo com a demanda
9.1. Contraceptivos reversíveis e de longa duração (SIU-LNG e implante de

etonogestrel): Com o intuito de beneficiar pacientes que não podem utilizar outros
métodos anticoncepcionais, O CRSM-Mater elaborou um protocolo de prioridades para
indicar o uso destes métodos. Portanto, neste Centro, as adolescentes, mulheres com
baixa adesão, multíparas e pacientes classificadas como categoria 3 e 4 para outros
métodos contraceptivos pelos Critérios de Elegibilidade da OMS, 2009 dispõe dos
implantes de etonogestrel (Implanon®) ou do Sistema intra-uterino com levonorgestrel
(Mirena®).
PR I O R I D A D E 1
x Método contraceptivo: Implanon® (Implante)
x Puérperas que deram a luz no CRSM-Mater
Este grupo é composto por:
x Adolescentes,
x Usuárias de drogas,
x Homeless ou moradoras regiões sem UBS e de zonas rurais
x 0XOWtSDUDVSDUWRVSUpYLRV
268
269
x Puérperas de alto risco,

x Contra-indicação à amamentação,
x Distúrbio da saúde mental (psiquiátricas)
x Rebaixamento nível de entendimento
x Puérperas categoria 3 e 4 para outros métodos contraceptivos
x Método contraceptivo: Implanon® (Implante) ou Mirena® (SIU-LNG):
x Pacientes que não se adaptaram aos métodos oferecidos nas UBS (ACHO,
ACHI, etc)
x Mulheres categoria 3 e 4 para outros métodos contraceptivos (Critérios de
elegibilidade da OMS, 2009)
x Benefício não-contraceptivo com o método: sangramento aumentado,
dismenorréia e endometriose não resolvidos com outros métodos/tratamentos
As principais doenças nestas categorias são:

x Hipertensão arterial (mesmo controlada)
x Trombose venosa, IAM e AVC
x 7DEDJLVPRDQRV
x Diabetes com vasculopatia ou mais de 20 anos de doença
x Outras: doenças hepáticas, SAAF, uso de anticonvulsivantes, HIV em uso de
inibidores de protease.
x Método contraceptivo: Implanon® (Implante) ou Mirena® (SIU-LNG):
x Pacientes que não se encaixam nas prioridades 1 e 2, mas desejam utilizar os
métodos de alto custo.
A T E N Ç Ã O : Estas pacientes serão orientadas que há uma escala de prioridade para

utilizar estes métodos e que ela será colocada em uma lista de espera para utilizar os
métodos de alto custo. Enquanto a paciente permanece na espera ela receberá orientação
de MAC.
269
270
F luxograma 19 - A bordagem racional para indicação dos métodos contraceptivos reversíveis de alto custo
9.2-Anticoncepção definitiva: laqueadura tubárea (LT): para as pacientes que residem

nos demais municípios da DRS XIII, exceto Ribeirão Preto e que desejam MAC
definitivo direcionado a LT, o CRSM- MATER oferecerá atendimento em equipe
interdisciplinar visando a avaliação e o aconselhamento para anticoncepção definitiva.
Serão disponibilizadas quatro vagas semanais.
ATENÇÃO
Caso o município já tenha instituído o programa de liberação para LT, a paciente
poderá ser agendada diretamente para avaliação pré-cirurgia como é realizado para
as pacientes de Ribeirão Preto.
Para as pacientes que residem em Ribeirão Preto, depois de realizado o processo de
aconselhamento e liberação da cirurgia pela Unidade Básica de Saúde, o CRSM-
Mater receberá as pacientes para agendamento e realização da LT.
Aspectos L egais da L aqueadura T ubária: o planejamento familiar é um direito

garantido pela Constituição de 1988, entretanto, conforme já mencionado, somente em
IRL VDQFLRQDGD D /HL TXH VHJXQGR WH[WR OHJDO ³WUDWD GR SODnejamento
IDPLOLDUHVWDEHOHFHSHQDOLGDGHVHGiRXWUDVSURYLGrQFLDV´(VWDOHLIDODHPOLQKDVJHUDLV
270
271
sobre as ações de planejamento familiar e especifica os casos em que é permitida a

esterilização voluntária; entretanto, passa para o Sistema Único de Saúde a
responsabilidade de estabelecer normas de funcionamento e mecanismos de
fiscalização. Em 1999, a Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) baixou a Portaria nº
048, que veio preencher a lacuna deixada na Lei 9.263/96, no tocante às normas de
funcionamento e mecanismos de fiscalização para execução das ações de planejamento
familiar pelas instâncias gestoras do SUS. Para complementar o conjunto de leis que
regem o planejamento familiar e a esterilização cirúrgica no Brasil, o médico dispõe
também de pareceres emitidos pelo Conselho Federal de Medicina, em resposta a
processos-consultas. Tais pareceres ajudam a nortear a atuação do médico em questões
polêmicas, uma vez que nem todas as situações são contempladas de modo claro pelas
leis vigentes.
Situações em que é permitida a esterilização cirúrgica: o parágrafo 4º do artigo 10 da

Lei 9.263/96 prevê que a esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente
será executada através de laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método
cientificamente aceito, sendo vedada através de histerectomia e ooforectomia. As
situações em que é permitida a esterilização cirúrgica estão previstas no mesmo artigo
10:
Art. 10 - Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:

I- em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco
anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo
mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período
no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da
fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando
desencorajar a esterilização precoce;
II- risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em
relatório escrito e assinado por dois médicos.
Vale a pena ressaltar aqui alguns aspectos. Quanto à idade e número de filhos o
WH[WR GD OHL SUHYr ³YLQWH H FLQFR DQRV ou, SHOR PHQRV FRP GRLV ILOKRV YLYRV´ 7DO
271
272
redação abre margem a interpretações diversas como, por exemplo, tornar lícita a
esterilização cirúrgica de uma mulher de vinte e seis anos, sem filhos ou de uma mulher
de dezoito anos com dois filhos vivos. Nestes casos deve prevalecer o bom senso do
PpGLFROHPEUDQGRTXHQHVWHPHVPRLQFLVR,ILFDFODURTXH³RVHUYLoRGHregulação da
IHFXQGLGDGH´ GHYH WHU FRPR REMHWLYR GHVHQFRUDMDU D HVWHULOL]DomR SUHFRFH 4XDQWR DR
prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico,
entende-se como manifestação da vontade o seu simples registro em prontuário ± uma
primeira consulta por exemplo, em que o paciente solicita a esterilização. Entretanto,
recomenda-se que o paciente assine essa manifestação no prontuário ou em forma de
consentimento informado.
No caso de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, o inciso II
exige um relatório escrito e assinado por dois médicos. A rigor, não há necessidade de
que sejam especialistas; entretanto, para uma avaliação mais precisa da patologia e
resguardo do médico que irá realizar a esterilização, recomenda-se uma avaliação
especializada; por exemplo, os efeitos de uma nova gestação para uma mulher com
insuficiência cardíaca são melhor avaliados por um cardiologista que por outro médico
de qualquer outra especialidade. Vale ressaltar que, mesmo nestes casos, a esterilização
cirúrgica dependerá do consentimento expresso da paciente.
Outro ponto importante é que a lei não define por quais profissionais deve ser
formada a equipe multidisciplinar. Neste caso deve prevalecer o bom senso e os
dirigentes das instituições devem se cercar de profissionais indispensáveis a uma
avaliação desta natureza, tais como médico, assistente social, psicólogo e enfermeiro.
Recomenda-se que esta avaliação seja assinada ao final pelos profissionais citados.
A esterilização em períodos de parto, aborto ou puerpério: por se tratar de um dos

pontos mais polêmicos no estudo das leis que regem o planejamento familiar, a
esterilização cirúrgica em períodos de parto, aborto e puerpério merece destaque. Este
assunto já rendeu várias consultas ao Conselho Federal de Medicina, cujos pareceres
tentam dar a interpretação mais correta às leis. O § 2º do artigo 10 da Lei 9.263/96
prescreve que somente é permitida a esterilização nos casos de cesarianas sucessivas
anteriores, e o § único do art. 4º da Portaria nº 048/99 da SAS acrescenta o risco à saúde
272
273
da mãe em futura intervenção. Caso contrário, deverá ser feita após o 42o dia do pós-
parto ou aborto.
§ 2º É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de

parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por
cesarianas sucessivas anteriores.
Parágrafo Único ± É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante
períodos de parto, aborto ou até o 42o dia do pós-parto ou aborto, exceto nos
casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores, ou
quando a mulher for portadora de doença de base e a exposição a segundo
ato cirúrgico ou anestésico representar maior risco para sua saúde. Neste
caso, a indicação deverá ser testemunhada em relatório escrito e assinado
por dois médicos.
C esarianas anteriores: no Processo consulta nº 4210/98-&)0 ILFD FODUR TXH ³D

esterilização, por não ser urgência, deverá sempre cumprir o disposto no inciso I do
artigo 10 quanto ao prazo previsto e acesso aos serviços apropriaGRV´PHVPRQRFDVR
GH VXFHVVLYDV FHVDULDQDV DQWHULRUHV H TXH ³DV H[FHo}HV REVHUYDGDV SHOD OHL UHTXHUHP
DFHLWDomRSUpYLDSDUDRSURFHGLPHQWRGHHVWHULOL]DomRSRUSDUWHGHDPERVRVF{QMXJHV´
Portanto, a decisão de se fazer uma laqueadura tubária não pode ser tomada na
Maternidade, no momento do parto e sem cumprir os trâmites previstos no inciso I do
artigo 10. Usando as palavras do conselheiro no referido Processo Consulta:
³D KRUD GR SDUWR MDPDLV p R PRPHQWR PDLV DSURSULDGR SDUD VH SHUJXQWDU j
mulher se ela deseja vir a ter outra gravidez. Qualquer resposta, positiva ou
QHJDWLYDSRGHUiVHULQFRQJUXHQWHFRPVHXLQWHUHVVHIXWXUR´
9DOH UHVVDOWDU TXH R ³ULVFR UHSURGXWLYR´ QR FDVR GH FHVDULDQDV DQWHULRUHV QmR p
um risco iminente de vida e sim um risco numa futura gestação, que a paciente pode
querer ou não correr, e o parto não é o melhor momento para tomar decisão tão
definitiva.
273
274
Gestante com doenças: a interpretação isolada da lei pode levar à conclusão de que a
única exceção à realização de esterilização durante os períodos de parto, aborto ou
puerpério é o caso de sucessivas cesarianas anteriores, conforme prevê o parágrafo 2º do
artigo 10 transcrito anteriormente. Até mesmo a Portaria nº 048/99-SAS, quando prevê
as exceções no parágrafo único do artigo 4º, diz que a esterilização pode ser feita
³TXDQGRDPXOKHUIRUSRUWDGRUDGHGRHQoDGHEDVHHDH[SRVLomRDVHJXQGRDWRFLU~UJLFR
RX DQHVWpVLFR UHSUHVHQWDU PDLRU ULVFR SDUD VXD VD~GH´ LVVR H[FOXLULD SRUWDQWR R ULVFR
causado por patologias clínicas a futuras gestações e permitiria apenas quando houvesse
risco a uma futura intervenção apenas para laqueadura. Por conta destas interpretações o
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo emitiu parecer a respeito em
resposta a Processo-consulta nº 67890/97, no qual o relator considerou:
Porém, acreditamos que a interpretação da Lei permita que tal procedimento seja
realizado durante o parto. A explicitação da Lei refere-se às laqueaduras tubárias
em casos de cesarianas de repetição. Ora, tal permissão se deve ao fato de que em
gravidez subseqüente ocorram riscos inerentes às más condições uterinas: ruptura
do útero, acretismo placentário, dificuldades cirúrgicas, lesões vesicais e/ou
intestinais. Tais percalços colocam em risco a vida da paciente.
Ora, Senhores Conselheiros, o que ocorrerá em gestante ou parturiente
acometida de estágios avançados de doenças crônicas como diabetes melitus,
cardiopatia, hipertensão, citando as mais freqüentes? Há, igualmente, o risco
materno grave. Tais patologias, em estágios avançados, pioram acentuadamente o
prognóstico materno. Em situações outras, ocorrem mortes maternas.
Em tais situações, após uma avaliação detalhada do clínico (endocrinologista,
nefrologista, cardiologista) em conjunto com a equipe obstétrica, decidir-se-á pela
esterilização cirúrgica. Uma vez decidida, esclarecido suficientemente o casal, a
laqueadura tubária poderá ser praticada.
Portanto, no caso de gestante com patologias que possam trazer risco à sua
saúde ou do futuro concepto em gestações subseqüentes, a esterilização poderá ser
efetuada, desde que se cumpra o disposto no inciso I, do artigo 10 da Lei 9.263/96
274
275
quanto ao prazo previsto e acesso aos serviços apropriados, além de se obter o

consentimento esclarecido da paciente e do cônjuge em caso de sociedade conjugal.
Consentimento livre e esclarecido: o consentimento expresso da paciente é condição

³VLQH TXD QRQ´ SDUD D UHDOL]DomR GH HVWHULOL]DomR FLU~UJLFD FRQIRUPH SUHYrHP RV
parágrafos 1, 3, 5 e 6 do artigo 10 da Lei 9.263/96:
§ 1º É condição para que se realize a esterilização, o registro de expressa

manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a
respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua
reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.
§ 3º Não será considerada a manifestação da vontade, na forma do § 1º,

expressa durante ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por
influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade
mental temporária ou permanente.
§ 5º Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do

consentimento expresso de ambos os cônjuges.
§ 6º A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente
poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei.
O parágrafo 1º supracitado se refere ao consentimento esclarecido, necessário a

toda intervenção médica. É o documento assinado pelo paciente ou responsável,
consentindo a realização de determinado procedimento diagnóstico ou terapêutico, após
haver recebido informações pertinentes. Tem como finalidades garantir a autonomia do
paciente e delimitar a responsabilidade do médico que realiza o procedimento. Em
tem-se um modelo de consentimento distribuído pela FEBRASGO para o procedimento
de laqueadura tubária.
A sociedade conjugal no direito civil é o casamento civil. O concumbinato não é,
a rigor, uma sociedade conjugal. Mesmo assim recomenda-se ao médico que obtenha a
275
276
assinatura do amásio nos casos de concumbinato por se tratar de uma união estável. No
caso de mulher solteira a esterilização dependerá apenas de seu consentimento expresso.
276
277
10. PR O T O C O L O D O A M B U L A T Ó R I O D E C IR U R G I A G I N E C O L Ó G I C A E
C I R U R G I A E N D OSC Ó PI C A
10.1. C irurgia ginecológica

Considerações gerais
x Ao admitir a paciente para avaliação neste ambulatório, a equipe deverá preencher:
x Ficha de caso novo
x Formulário de qualidade de vida específico para cada caso específico
x As cirurgias a serem realizadas neste serviço serão de baixa e média complexidade.
Para a classificação da complexidade da cirurgia serão avaliadas: o diagnóstico
realizado, as morbidades concomitantes que demandem recursos terciários como
Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e eventual necessidade de profissionais de
outras especialidades não atuantes no Centro de Referência da Saúde da Mulher de
Ribeirão Preto-Mater.
x Toda paciente a ser submetida a intervenção cirúrgica deverá assinar termo de
consentimento livre e esclarecido, previamente.
x Toda a paciente com indicação de tratamento cirúrgico será avaliada pela equipe de
médicos anestesistas atuante Centro de Referência.
x As pacientes em uso habitual de medicações deverão ser orientadas:
a. Ácido acetil salicílico, ginkgo biloba e antiinflamatórios não hormonais
DEVERÃO ser suspensos 20 dias antes da cirurgia.
b. Amiodarona: suspender 30 dias antes da cirurgia.
c. Inibidores da monoaminoxidase, antidepressivos tricíclicos: suspender no dia
anterior à cirurgia.
d. Metformina e outros hipoglicemiantes orais: suspender 48 horas antes da
cirurgia e iniciar insulina regular de acordo com o perfil glicêmico.
e. Anticoagulantes orais: suspender antes da cirurgia transicionando para heparina.
Somente operar com INR< 1,4
A valiação pré-operatória de acordo com fatores de risco

a. Fatores de risco ausentes:
x Paciente jovem (DQRV
277
278
x Assintomática (exceto os sintomas da doença em questão)

x Avaliação clínica sem anormalidades
x Cirurgia de pequeno ou médio porte
x Exames laboratoriais a serem solicitados: hemograma completo, glicemia de
jejum, urina tipo 1 e sorologias (VDRL, HBsAg, HIV e HCV)
b. Fator de risco leve

x Idade acima de 40 anos
x Doença clínica controlada
x Tabagismo
x Cirurgias de grande porte
x Exames laboratoriais a serem solicitados: hemograma completo, glicemia de
jejum, urina tipo 1 e sorologias (VDRL, HBsAg, HIV e HCV), uréia, creatinina,
Raio X de tórax e eletrocardiograma
c. Fator de risco grave

x Doença crônica descompensada
x Extremos de idade
x Risco coronariano presente
x Necessitam avaliação do especialista e avaliação de risco cirúrgico, portanto
deverão ser encaminhadas para o Setor de Cirurgia Ginecológica do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.
ATENÇÃO
Pacientes que necessitarem de avaliação de risco cirúrgico por qualquer motivo,
deverão ser encaminhadas ao AMBULATÓRIO DE UROGINECOLOGIA (AURG)
no HCFMRPUSP no período da tarde para avaliação e decisão do local para ser
realizado o procedimento.
Toda paciente com possibilidade de submeter-se à cirurgia de correção de
incontinência urinária deverá realizar exame urodinâmico previamente. Este exame
será agendado no AURG, à tarde, pelo telefone (16) 3602-2311.
278
279
SIST E M A D E A V A L I A Ç Ã O D O R ISC O A N EST ÉSI C O D A SO C I E D A D E

A M E R I C A N A D E A N EST ESI O L O G I A (ASA)
x ASA 1: Paciente sadia, sem outras doenças além da que causou a indicação cirúrgica.
x ASA 2: Paciente portadora de doença sistêmica leve ou moderada.
x ASA 3: Paciente portadora de doença sistêmica grave, com atividade limitada, mas
não incapacitante.
x ASA 4: Paciente portadora de doença sistêmica grave, incapacitante, com risco de
vida constante.
x ASA 5: Paciente moribundo, sem expectativa de vida superior a 24 horas, com ou
sem cirurgia.
Pós-operatório:
x O tempo de internação deverá ser avaliado de acordo com o porte da cirurgia,
complicações e dificuldades no transoperatório, comorbidades e resposta individual
de cada paciente.
x O tempo de jejum será determinado de acordo com a cirurgia realizada.
x Pacientes com risco de tromboembolismo deverão seguir o protocolo específico.
x Será agendado retorno no ambulatório para reavaliação e, assim que possível a
paciente deve ser encaminhada ao serviço de origem com carta de contra-referência
constando o tratamento realizado, o laudo anátomo-patológico (quando houver) e
recomendações necessárias para acompanhamento.
Principais cirurgias realizadas no C entro de Referência-M A T E R

a. Colpoperineoplastia anterior
x Pré-operatório: exames de rotina e jejum de 8 horas.
x Indicação: correção de prolapso de compartimento anterior por defeito central ou
lateral. Queixa de abaulamento vaginal, alterações de esvaziamento da bexiga
levando a quadros de infecção urinária de repetição ou sintomas de obstrução
infravesical. NÃO HÁ INDICAÇÃO DE PERINEOPLASTIA PARA A
CORREÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO.
x Pós-operatório: jejum mínimo de 6 a 8 horas, deambulação precoce, retirar sonda
vesical e tampão vaginal (quando houver) após 6 a 8 horas da cirurgia, alta após 12
279
280
a 24 horas e pelo menos 3 micções sem queixas. NÃO HÁ NECESSIDADE DE

MEDIR URINA RESIDUAL DE ROTINA, SOMENTE SE HOUVER SUSPEITA
DE RETENÇÃO URINÁRIA.
x A técnica a ser utilizada será a de Kelly-Kenneddy para os defeitos centrais e a
correção de defeito para vaginal via vaginal para os defeitos laterais.
b. Colpoperineoplastia posterior
x Pré-operatório: o mesmo da colpoperineoplastia anterior.
x Indicações: sensação de frouxidão vaginal ao coito, sensação de abaulamento
vaginal, dificuldade de evacuação necessitando manobras para redução da retocele.
ASSIM COMO A COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR, A POSTERIOR SÓ
TEM INDICAÇÃO SE HOUVER QUEIXA DA PACIENTE QUANTO AO
PROLAPSO OU À ROTURA QUE DEVE ESTAR PRESENTE AO EXAME
FÍSICO.
x Técnica a ser usada pode ser escolhida entre a plicatura de fáscia (técnica de Meigs),
plicatura da fáscia no ligamento útero sacro ou a ponte de mucosa vaginal. A
TÉCNICA DE MEDIALIZAÇÃO DOS LEVANTADORES DO ÂNUS ESTÁ
ABANDONADA E NÃO DEVERÁ SER UTILIZADA DE ROTINA.
x Pós-operatório: jejum de 4 a 6 horas, retirar tampão (quando houver) e sonda vesical
com 4 a 6 horas, deambulação precoce e alta entre 8 e 12 horas.
x CONTRA-INDICAÇÃO FORMAL: quando não houver achado no exame físico
que justifique a queixa da paciente. Ou seja, casos em que existe a queixa, mas não
se verifica qualquer rotura ou prolapso.
c. Histerectomia abdominal
x Pré-operatório: exames de rotina, jejum total de 8 horas, F A Z E R R ESE R V A D E
SA N G U E .
x Indicações: tumores benignos do útero (leiomioma)
x Pós-cirúrgico: jejum mínimo de 8 horas, iniciar alimentação via oral quando
apresentar ruídos hidroaéreos normoativos, deambular assim que iniciar alimentação,
alta após 24 a 36 horas se estiver aceitando bem alimentação.
280
281
x Técnica a ser utilizada é a retirada do útero mantendo-se, sempre que possível, os s.

A pexia da cúpula vaginal deve ser realizada com os ligamentos cardinal e útero-
sacros.
d. Histerectomia vaginal
d1- Com prolapso
x Pré-operatório: o mesmo da colpoperineoplastia anterior, acrescida de profilaxia
do tromboembolismo com heparina de baixo peso molecular.
x Indicação: prolapso uterino grau II ou III pela classificação de Baden-Walker ou o
correspondente pela classificação POP-Q.
x Técnica a ser utilizada deverá ser a de Mayo-Ward modificada por Salvatore,
podendo ser associada a pexia da cúpula vaginal no ligamento sacro espinhoso. A
critério do cirurgião, a técnica utilizada poderá ser diferente da sugerida.
x Pós-operatório: retirar sonda vesical e tampão vaginal 6 a 8 horas após o término
da cirurgia, deambulação precoce. Medicação antiemética horária nas primeiras 8
horas.
d2- Sem prolapso
x Pré-operatório: o mesmo da cirurgia com prolapso.
x Indicação: Patologia uterina benigna.
x Técnica a ser utilizada é a clássica para histerectomia sem prolapso.
x Contra indicações: útero fixo, vagina pouco elástica, útero com tumores acima de
600 cm (podem ser maiores a critério do cirurgião).
e. Correção de incontinência urinária de esforço

x Indicação da cirurgia será de acordo com a PPE
x PPE alta (>90 cm H2O)Î CIRURGIA DE BURCH OU SLING
TRANSOBTURATÓRIO.
x PPE ENTRE 40 E 60 cm H2OÎ SLING TRANSOBTURATÓRIO
x PPE baixa (<40 cm H2O) Î SLING RETROPÚBICO
x Pré-operatório: o mesmo da colpoperineopalstia mais exame urodinâmico
mostrando incontinência urinária de esforço.
281
282
x A técnica a ser utilizada poderá ser diferente da sugerida acima dependendo das
particularidades de cada paciente (obesidade, incontinência recidivada, pacientes
com quadro de tosse crônica, etc.)
x Pacientes com alterações do esvaziamento deverão ser analisadas caso a caso.
F luxograma 20 - Diagnóstico da incontinência urinária
F luxograma 21 - Conduta na incontinência urinária por lesão intrínseca do esfíncter uretral
282
283
F luxograma 22 - Conduta na incontinência urinária por bexiga hiperativa
Profilaxia de tromboembolismo pulmonar (T E P): toda a paciente a ser submetida à

cirurgia ginecológica deverá ser avaliada quanto ao risco de tromboembolismo
pulmonar conforme quadro 18.
Q uadro 29 - Pontuação para avaliar risco de tromboembolismo pulmonar
283
284
Q uadro 30 - Conduta de acordo com a classificação do risco de T V P/T E P
Indicações do uso de agonista G nR H na leiomiomatose

x PRÉ-MIOMECTOMIA: realizar a cirurgia antes do término do efeito da medicação
para evitar efeito rebote.
x PRÉ-MENOPAUSA EM ÚTEROS PEQUENOS, PORÉM SINTOMÁTICOS:
investigar o endométrio para descartar câncer de endométrio.
x EM ÚTEROS GRANDES: para diminuir o tamanho total do útero leiomiomatoso
visando a realização da cirurgia via vaginal
F luxograma 23 - Conduta no leiomioma uterino
284
285
10.2. C irurgia endoscópica
T écnicas de V ídeoendoscopia
a) V ídeohisteroscopias: este capítulo tem como objetivo uniformizar os passos
técnicos da vídeo-histeroscopia.
Passos técnicos:
a1) Posição da paciente e do examinador: Posição ginecológica, de preferência com
os pés ou joelhos apoiados na perneira e pernas separadas lateralmente, com as nádegas
poucos centímetros fora da mesa para que se possa ter melhor acesso em úteros com
AVF acentuada. Não é necessária anti-sepsia vulvo-vaginal.
O examinador deve ficar sentado em cadeira giratória, em frente à paciente e
utilizar-se de luvas estéreis. Em úteros com retroversoflexão (RVF) acentuada, pode ser
necessário que o examinador fique de pé.
a2) T écnica do exame:
x Realização do toque vaginal, onde são avaliados posição, superfície, contornos e o
tamanho do útero.
x Exame especular para a visualização do colo uterino. Com uma pinça Pozzi, faz-se
sua apreensão, no lábio anterior nos úteros em AVF, e no lábio posterior nos úteros
em RVF; examinadores experientes podem abrir mão deste passo, caso julguem
desnecessário.
x A pinça e o espéculo devem ficar presos pela mão esquerda, enquanto a óptica é
manipulada com a mão direita. Não é necessária assepsia do colo uterino.
x Introdução da óptica no orifício externo e abertura do canal endocervical por ação do
CO2, fluxo máximo de 80ml/ min e pressão máxima de insuflação de 200mmHg.
Caso necessário, faz-se dilatação do canal endocervical com velas de Hegar, a cada
0,5mm, até 4,5mm.
x 9LVXDOL]DomR GR RULItFLR LQWHUQR TXH GHYH ILFDU ³jV K´ QR FDPSR TXDQGR D ySWLFD
utilizada for de 30° (utilizada em nosso serviço).
x Passagem através do orifício interno sob visualização direta e acesso à cavidade
endometrial.
a3) Sistematização do exame
x Morfologia uterina: Determinação de sua forma interna e amplitude.
285
286
x Estudo do endométrio: Aspecto e relevo da superfície, cor, tipo e quantidade de

glândulas, vascularização, presença ou não de muco intracavitário, presença de
lesões intracavitárias, bem como suas características. Faz-se uma leve pressão com a
óptica na parede posterior do útero, para determinação da espessura do endométrio.
Determinação da fase do ciclo em que se encontra o endométrio.
Q uadro 31 - Cor relação entre achados histeroscópicos e as fases do ciclo menstrual
Estudo das lesões endometriais

x Lesões polipóides: número, localização, dimensões, se de base séssil ou
pediculada, vascularização.
x Miomas submucosos: número, localização, dimensões.
x Lesões proliferativas: extensão, aspecto, vascularização.
x Verificar se a lesão acomete colo uterino.
x Estudo dos cornos uterinos: Visualização dos óstios tubários e verificação de
passagem de gás pelos mesmos.
x C anal endocervical: Procede-se o estudo na retirada do aparelho, com atenção
para a presença ou não de criptas e eventuais lesões.
a4) Biópsias: Cavidade uterina com aspecto macroscópico normal não necessita
biópsia. Demais lesões devem ser todas biopsiadas. A biópsia orientada é preconizada,
mas na impossibilidade de tal realizamos a biópsia dirigida
286
287
b) V ídeolaparoscopia: o objetivo deste capítulo é uniformizar os passos técnicos da

vídeo-laparoscopia.
Passos técnicos:
b1) Posição da paciente: Posição de litotomia com perneira de Allen de modo que as
pernas e pés fiquem apoiados e, as pernas, não totalmente fletidas, semi-abertas com as
nádegas poucos centímetros fora da mesa para possibilitar manipulação uterina trans-
vaginal adequada. A mesa deve possibilitar a posição de Trendelemburg de pelo menos
25 graus.
b2) A cesso primário: Incisão transversa ou longitudinal intra-umbilical. Neste local o
plano de incisão é praticamente único e não há necessidade de divulsão do tecido
subcutâneo, o que minimiza sangramento e complicações pós-operatórias decorrentes.
O pneumoperitônio prévio auxilia na insersão do trocarte, mas o acesso direto pode ser
considerado nos casos de dificuldade na realização deste, por exemplo, na suspeita de
aderências de estruturas internas à parede abdominal.
b3) Pneumoperitônio: Realizado com insuflação de CO2 através de agulha tipo de
Veress com 12 a 18 cm de comprimento introduzida na incisão para acesso primário. É
interessante ressaltar que em pacientes com panículo adiposo espesso o ângulo de
introdução deverá ser próximo a 90º. Esta agulha possui mecanismo retrátil com ponta
romba que se exterioriza quando a agulha atinge a cavidade abdominal com perda súbita
de resistência. A confirmação de que a agulha esta na cavidade é realizada pela
confirmação da pressão negativa ou muito baixa (menor que 3mmHg) mostrada no
monitor de pressão intra-abdominal. A maioria das cirurgias ginecológicas pode ser
realizada com fluxo de gás de 1 a 3 l/minuto e pressão intra-abdominal de 12 a
14mmHg, controlada com insuflador automático.
A T E N Ç Ã O : a pressão intra-abdominal não é negativa. Na verdade, como o parâmetro

de medição é a pressão atmosférica do meio externo e essa é superior à pressão intra-
DEGRPLQDO R PRQLWRU UHJLVWUD SUHVVmR UHODWLYDPHQWH ³QHJDWLYD´ RX VHMD LQIHULRU j GR
meio ambiente.
b4) Introdução do primeiro trocarte: Normalmente o trocarte tem o diâmetro total de

11mm, incluindo a camisa para passagem da óptica de 10mm. A introdução deverá ser
287
288
delicada com contra-tração manual da parede abdominal na região dos flancos,

lateralmente à cicatriz umbilical, discretamente angulado em direção à pelve, com
diferença de local da incisão da pele e perfuração da aponeurose para dar maior fixação
à camisa e diminuir os riscos de hérnia umbilical.
b5) Punções assessórias: Normalmente 1, 2 ou 3 punções supra-púbicas com trocartes
de 5-10mm inseridos sob visão direta, são suficientes para a maioria das cirurgias
ginecológicas . Os locais onde habitualmente realizamos as punções assessórias são:
laterais aos vasos epigástricos inferiores (identificados na face posterior da parede
abdominal anterior) e na linha mediana. As punções auxiliares mediais aos vasos
epigástricos inferiores são possíveis, porém há limitação na manipulação cirúrgica das
pinças auxiliares. É necessário que a bexiga esteja vazia para minimizar o risco de lesão
do órgão.
b6) Inventario da cavidade abdomino-pélvica: Fase inicial da laparoscopia onde uma
visão panorâmica do útero, ligamento largo e redondo, bexiga e parede abdômino-
pélvica anterior, com suas referências anatômicas, como canal inguinal, e vasos
epigástricos inferiores. Após mobilização cranial e anterior do útero são inspecionados:
ovários , trompas, o fundo de saco de Douglas, os ligamentos útero-sacros, além do
ureter pélvico, infundíbulo pélvico, vasos ilíacos comuns, internos e externos, reto,
sigmóide e apêndice. Além da pelve, toda a cavidade abdominal deve ser inspecionada:
parede abdominal, superfície abdominal do diafragma, fígado, vesícula biliar, baço e
alças intestinais. A quantidade de líquido livre na cavidade e suas características devem
ser anotadas sempre.
b7) Procedimentos cirúrgicos específicos: A seguir descreveremos uma seqüência de
passos para a realização dos procedimentos mais comuns no nosso serviço. Lembramos
que a manipulação cuidadosa dos tecidos e a revisão da hemostasia estão implícitos em
toda prática cirúrgica. Também vale ressaltar que a retirada da peça cirúrgica poderá ser
feita através dos trocartes auxiliares de 5 ou 10mm, ou mesmo pelo fundo de saco
vaginal ou pequena incisão na parede abdominal. O que determinará o melhor local é o
tamanho da lesão e sua consistência.
b7.1) A desiólise: procedimento de eficácia questionável e controverso. Para aderências
finas e avasculares preconizamos o uso de dissecção cortante com tesoura. Quando a
aderência é densa e vascularizada indicamos o uso de dissecção cortante com tesoura
288
289
após cauterização bipolar ou adesiólise com monopolar (desde que o médico tenha
familiaridade com o método e não haja proximidade com alças intestinais, ureter e vasos
calibrosos). Na presença de tecido areolar frouxo orientamos a dissecção com tesoura
(introduzida na área a ser dissecada fechada e suavemente tracionada aberta). Vale a
pena ressaltar que a hidrodissecção pode facilitar a identificação de planos de clivagem
entre estruturas e, portanto, facilitar o procedimento.
b7.2) C istectomia: Incisão do córtex ovariano: o trajeto deve ser estreito e linear na
projeção da lesão. Podemos utilizar eletrodo monopolar ou tesoura após cauterização
superficial do trajeto para evitar sangramento. No caso em que há forte suspeita de
endometrioma é freqüente a ruptura do cisto durante a manipulação e isso geralmente
ocorre no ponto em que há aderência/ fixação do órgão. Segue-se, uma vez exposto o
interior do cisto, movimentos de tração e contra-tração do parênquima ovariano e da
³SVHXGR´ cápsula da lesão com pinças de preensão. Devemos estar alertas e ter cuidado
em não retirar quantidades significativas de parênquima ovariano. As demais lesões
ovarianas benignas frequentemente podem ser dissecadas sem ruptura da cápsula.
Lembramos que a enucleação pode ser através de dissecção cortante ou romba e que a
hidrodissecção ajuda caso os planos de clivagem não forem bem definidos. A peça
deverá ser removida dentro de endobag. Não realizamos a sutura do córtex ovariano.
b7.3) H isterectomia combinada (acesso laparoscópico e vaginal)
x Identificação das estruturas: útero, tubas, ovários, infundíbulos pélvicos,
ligamentos útero-ováricos, ligamentos redondos, ligamentos largos, ligamentos
útero-sacros, ureter, vasos ilíacos.
x Cauterização do terço médio dos ligamentos redondos com pinça bipolar e
secção com tesoura.
x Incisão do peritôneo da prega vésico-uterina e dissecção da fáscia com o mesmo
nome para afastamento anterior da bexiga. A preservação inicial dos pilares fasciais
vésico-uterinos evita um sangramento, apesar de pequeno volume, durante a
realização dos demais passos operatórios.
x Se o intuito for preservar tubas e ovários, realizamos a cauterização da região
ístmica da tuba e do ligamento útero-ovárico seguida de secção com tesoura. Caso
contrário, proceder como a salpingooforectomia descrita abaixo abolindo os passos
289
290
referentes à separação desses s e útero (região ístmica da tuba e do ligamento útero-

ovárico).
x Cauterização bipolar e secção do ligamento largo até identificar os vasos
uterinos que estão imediatamente craniais ao ligamento cardinal.
x Cauterização bipolar e secção dos vasos uterinos. Essa etapa deve ser cuidadosa
e minuciosa com o intuito de evitar sangramento indesejado e/ ou lesão de estruturas
adjacentes. Vale a pena ressaltar que a cauterização rente ao corpo uterino coagula
apenas o ramo ascendente da artéria uterina de modo que o vaso principal não é
ocluído e o sangramento nas etapas seguintes é certo. Também é conveniente
ressaltar que a cauterização dos vasos uterinos demasiado distante do útero (mais de
1,5cm) incorre em risco de lesão ureteral.
x Cauterização bipolar e secção com tesoura do ligamento cardinal.
x Cauterização e secção dos pilares vesicais.
x A culdotomia pode ser realizada por via laparoscópica ou vaginal. Temos usado
essa última com resultados satisfatórios.
x Preensão do colo com pinça Pozzi, tração oblíqua inferior, colocação de válvula
para afastamento da parede vaginal anterior e, consequentemente, bexiga, incisão
com bisturi no ápice superior do fórnice vaginal anterior de 2-3cm.
x Dissecção da fáscia vésico-vaginal, identificação da reflexão anterior do
peritônio e secção desta com tesoura. Neste momento passa-se a realizar tração
oblíqua com sentido superior, retira-se a válvula anterior, identificamos o fórnice
vaginal posterior e realizamos incisão com bisturi seguida da identificação e secção
com tesoura do peritôneo do fundo de saco posterior. Nesta etapa, o risco de lesão
retal é muito inferior ao risco de lesão vesical, uma vez que a metade superior da
parede vaginal anterior está em íntimo contato com a vagina e o terço superior da
parede vaginal posterior tem relação apenas com o fundo de saco de Douglas.
x Segue-se a introdução de válvulas de afastamento anterior e posterior e tração do
útero. São identificados os ligamentos útero-sacros, e a porção remanescente do
ligamento cardinal ou uma extensão deste, a fáscia vaginal (paracolpos para alguns
ginecologistas). Essas estruturas podem ser apreendidas conjuntamente de cada lado,
mas é importante lembrar que preensões envolvendo pequena quantidade de tecidos
são mais seguras.
290
291
x Realiza-se a secção com tesouro entre 2 pinças de preensão e prossegue-se a

ligadura dos cotos com fio absorvível (vicryl 0). A extremidade proximal dos cotos
permanece reparada até a retirada da peça cirúrgica e são utilizadas para fixação dos
respectivos ângulos da cúpula vaginal. Suturamos a cúpula com pontos simples de
fio absorvível (vicryl 2.0). Não há necessidade de tampão vaginal.
b7.4) M iomectomia
L aparoscopia
x Leiomiomas pediculados: cauterização do pedículo com pinça bipolar e secção do
mesmo com tesoura.
x Leiomiomas subserosos e intramurais: cauterização linear na projeção da lesão
seguida de secção com tesoura até alcançar o ponto de clivagem. Dissecção romba e
cortante para enucleação. Lembramos que a hidrodissecção pode auxiliar o
procedimento. Instrumentos como o saco-miomas e o morcelador facilitam o
procedimento. A sutura da parede uterina pode ser realizada em um ou dois planos,
dependendo da profundidade.
A T E N Ç Ã O : Injeção de vasopressina (1 ampola de 50UI em 150ml de SF0,9% ±

máximo de 250ml) no interior da lesão reduz o sangramento e facilita o procedimento.
Os parâmetros hemodinâmicos devem ser rigorosamente controlados pela equipe de
anestesia.
L aparotomia
x Incisão linear com bisturi na projeção da lesão, preferencialmente longitudinal, até
alcançar o ponto de clivagem.
x Dissecção romba e cortante para enucleação.
x Sutura da parede uterina em 2 ou 3 camadas após hemostasia adequada. A(s)
SULPHLUDVFDPDGDVXVDPRVSRQWRVVLPSOHVRX³;´RX³8´FRPILRDEVRUYtYHORX
2.0.
Sutura contínua com fio absorvível 3.0 ou 4.0 na última camada, envolvendo a serosa e
a muscular.
291
292
b7.5) Salpingectomia:
x Identificação das tubas.
x Cauterização da região ístmica aproximadamente 1cm do útero com pinça bipolar.
x Secção com tesoura da área coagulada.
x Cauterização e secção do mesossalpinge.
b7.6) Salpingooforectomia:
x Identificação das tubas e ovários
x Identificação do infundíbulo pélvico e do ureter.
x Abertura do peritôneo acima e abaixo do infundíbulo (vasos ovarianos).
x Dissecção do retroperitôneo e formação de janela abaixo do infundíbulo,
cauterização com pinça bipolar (trajeto ±2cm) e seccionar com tesoura próximo a
extremidade distal da área coagulada.
x Cauterização e secção do ligamento largo até próximo o corpo uterino, abaixo do
ligamento útero-ovárico.
x Cauterização da região ístmica da tuba aproximadamente 1cm do útero com pinça
bipolar. Secção com tesoura da área coagulada.
x Cauterização e secção do ligamento útero-ovárico.
Procedimentos cirúrgicos específicos: a seguir serão descritos os principais passos

técnicos dos procedimentos endoscópicos mais comuns no neste serviço. Destaca-se que
a manipulação cuidadosa dos tecidos e a cuidadosa revisão da hemostasia estão
implícitas em toda prática cirúrgica. Os procedimentos de videohisteroscopia cirúrgica
serão precedidos da histeroscopia diagnóstica e, inicialmente, seguirão alguns passos
básicos:
x Dilatação do colo uterino com velas de Hegar, a cada 0,5mm, até 8,5mm;
x Introdução da bainha operatória de fluxo contínuo com o mandril;
x Retirada do mandril e introdução do ressectoscópio.
x Para a distensão uterina utiliza-se solução de Manitol a 3%. A maioria das cirurgias é
realizada com uma pressão intracavitária máxima de 150mmhg e fluxo de
300ml/min, controlada por irrigador automático (Endomat). Todas as lesões ou
fragmentos retirados deverão ser enviados para exame anátomo-patológico.
292
293
Retirada de D I U: Inserção de pinça rígida na cavidade uterina. Inserção do

histeroscópio e retirada do DIU sob visualização direta. Deve-se realizar sedação se o
desconforto causado à paciente for capaz de causar dificuldade técnica para o
procedimento.
Polipectomia: A polipectomia é realizada com o ressectoscópio. Pólipos pediculados
podem ser extirpados a partir do pedículo, sendo possível sua retirada em peça única.
Quando isto não é possível, faz-VH QHFHVViULR R ³IDWLDPHQWR GR SyOLSR´ VHQGR HQWmR
extirpado em múltiplos fragmentos, até a região do pedículo. Em pólipos sésseis, a
técnica do fatiamento é imperativa, obviamente.
M iomectomia: Uma vez indicada a miomectomia, deve-se levar em conta alguns
critérios de operabilidade para sua realização por via histeroscópica, a saber:
x Componente intra mural do mioma : somente miomas grau 0 e grau 1 são ressecáveis
por histeroscopia;
x Dimensões: o tamanho do tumor é fator determinante no tempo cirúrgico e na
quantidade de manitol a ser utilizado; apesar de se aceitar 5cm como um valor
máximo para a ressecção histeroscópica, a profundidade de penetração na parede
uterina parece ser mais importante.
x Localização: miomas em região cornual ou em região ístmica requerem maior
habilidade do cirurgião.
x Número: de preferência em lesões únicas ou em pequeno número.
x Margem livre miometrial : avaliada por ultra-sonografia, considera-se que deva ser de
no mínimo 0,5cm.
$WpFQLFDXWLOL]DGDGHYHVHUDGH³IDWLDPHQWRÉm caso de mioma Grau 0 não se deve
tentar extirpá-lo a partir do pedículo, devido à grande dificuldade de apreensão do
mesmo. Em caso de mioma grau 1, faz-se seu fatiamento até sua retirada completa ou
utilização de no máximo 6 litros de Manitol a 3%, tempo cirúrgico não maior que 40
minutos ou diferença entre entrada e saída não maior que 300 ml.
A blação endometrial: é realizada em nosso serviço com o ressectoscópio, procedendo-
se a ressecção do endométrio nas paredes anterior, posterior e laterais. O endométrio das
regiões cornuais e laterais que não foram possíveis de serem ressecadas devem ser
cauterizados com roller ball , por se tratar de regiões de difícil acesso da alça de
ressecção e de pequena espessura do miométrio.
293
294
Conhecidos os passos técnicos, serão abordados os principais diagnósticos que

poderão necessitar das técnicas anteriormente descritas.
a) Espessamento endometrial e sangramento uterino anormal: estas duas
intercorrências serão abordadas de acordo com o período de vida reprodutiva da
mulher
a.1) Na mulher na menopausa:
x Espessamento endometrial corresponde ao achado ultrassonográfico de eco
endometrial > 4mm.
x 6DQJUDPHQWR XWHULQR TXDOTXHU VDQJUDPHQWR XWHULQR PHVPR FRPR ³VSRWWLQJ´
há pelo menos um ano após a menopausa.
a.1.1) E tiologia
x Atrofia endometrial
x Uso inadequado de TH
x Pólipos endometriais
x Miomas submucosos
x Hiperplasia endometrial
x Carcinoma de endométrio
a.1.2) Diagnóstico
A namnese: história clínica detalhada, antecedentes pessoais, familiares e obstétricos,
identificação de fatores de risco, terapia de reposição hormonal (TH); detalhar o
sangramento, pontuando dados como início, duração, volume e freqüência, bem como
descartar causa evidente de sangramento, como por exemplo, vaginal, cervical ou retal.
E xame físico: exame ginecológico completo incluindo colpocitologia, com atenção a
outros possíveis sítios de sangramento, já citados no item anterior.
E xames complementares
x Ultra-sonografia pélvica transvaginal: exame inicial para iniciar a propedêutica
armada e medir a espessura do endométrio. Um endométrio bem identificado, com
espessura igual ou menor que 4mm não está relacionado a carcinoma e a causa mais
provável para o sangramento é atrofia endometrial; nestes casos pode-se encerrar a
294
295
propedêutica. Um endométrio com espessura maior que 4mm exige prosseguimento

na investigação.
x Biópsia ambulatorial: Não recomendamos sua realização. A obtenção de material
HQGRPHWULDO FRP VRQGDV WLSR 3LSHOOH 1RYDN ³EUXVK´ 9DOHUL H RXWUDV WrP ERD
especificidade (próxima a 100%), mas sensibilidade em torno de 80% ou menos
(próximo a zero nas lesões focais), principalmente para as lesões pré-neoplásicas e
adenocarcinomas bem diferenciados.
x Curetagem uterina fracionada: Não recomendamos sua realização. Ainda é

considerado o método padrão para avaliação oncológica do endométrio. Entretanto,
apresenta limitações, especialmente no diagnóstico de lesões focais: a taxa de
concordância com o diagnóstico anátomo-patológico definitivo é de
aproximadamente 65% e a obtenção de amostra representando menos da metade da
cavidade uterina ocorre em 60% das vezes. Além disso, há inconvenientes como a
necessidade de anestesia e realização em Centro Cirúrgico.
x Histeroscopia diagnóstica: Permite a visualização de toda a cavidade uterina;

possibilitando assim uma biópsia dirigida da lesão. Trata-se de procedimento
rápido, realizado ambulatorialmente, sem necessidade anestésica na maioria das
vezes, exceto nos casos com estenose do canal cervical, sendo necessária dilatação.
A histeroscopia permite identificação macroscópica e biópsia dirigida ou orientada
de pólipos e de hiperplasias e carcinomas.
F luxograma 24 - A tendimento da M U L H E R A PÓS a menopausa com

espessamento endometrial ou sangramento via vaginal
295
296
a.2) Na mulher no menacme:
x Espessamento endometrial: eco endometrial >4mm na fase proliferativa precoce;
x Sangramento uterino anormal: presença de alterações menstruais, tais como

menorragia (aumento da duração), hipermenorréia (aumento do volume),
polimenorréia (aumento da freqüência) ou metrorragia (sangramento fora do período
menstrual).
a.2.1) E tiologia
x Sangramento uterino disfuncional (SUD)
x Leiomiomatose
x Discrasias sangüíneas
x Efeito colateral de métodos contraceptivos hormonais, DIU
x Infecções (endometrite)
x Hiperplasia endometrial (com ou sem atipias)
x Pólipos endometriais
x Carcinoma de endométrio
a.2.2) Diagnóstico
Segue o mesmo fluxograma da paciente na menopausa, com a observação de que a
ultrassonografia deve ser realizada na fase proliferativa inicial. A conduta dependerá do
diagnóstico obtido após a investigação inicial. Pólipos endometriais, miomas e
hiperplasias endometriais serão tratados em capítulos individuais.
x Uso inadequado de TH e efeito colateral de métodos contraceptivos hormonais, DIU:
adequar método contraceptivo ou substituí-lo;
x Sangramento uterino disfuncional: seguir protocolo de condutas do Setor de
Endocrinologia e Reprodução humana (esquema no final do capítulo);
x Infecções (endometrite): tratar doença inflamatória pélvica ± vibramicina 100mg VO
12/ 12h/ 14 dias + ciprofloxacina 500mg dose única ou azitromicina 1g VO dose
única (tratar o parceiro);
x Discrasias sanguíneas: encaminhamento a hematologia;
x Neoplasias malignas: encaminhamento ao ambulatório de oncologia ginecológica
(AONC)
296
297
b) Pólipo endometrial: qualquer formação, séssil ou pediculada, que faça relevo a

partir da área de implante em relação as superfícies adjacentes, independente de sua
estrutura histológica. Apesar de suas características histológicas nos permitirem
classificá-los como funcionais, atróficos ou hiperplásicos, essa classificação não guarda
relação com o quadro clínico da paciente e não implica em conduta ou prognóstico.
b.1) Diagnóstico
x Ultrassonografia transvaginal: é o exame inicial que detecta o espessamento
endometrial (> 4mm) no período pós-menopausa ou imagem focal hiperecogênica
em mulheres sintomáticas no período reprodutivo. A ultrassonografia, associada ao
doppler vascular, apesar de sua alta sensibilidade não é suficiente para diferenciar
lesões focais malignas de benignas.
x Curetagem uterina: Apesar de adequada para diagnóstico histológico de lesões
difusas, falha nas lesões focais como as polipóides de qualquer etiologia não sendo
recomendada sua realização rotineira.
x Histeroscopia diagnóstica: Primeira escolha para investigação da cavidade uterina,
especialmente lesões focais. Permite visualização ampla e detalhada da cavidade
uterina e biópsia dirigida ou orientada da lesão. Recomenda-se a realização de
biópsia em toda lesão identificada, pois o diagnóstico diferencial visual de lesões
benignas das pré-malignas e malignas apresenta elevado risco de erro.
b.2) T ratamento
x Histeroscopia cirúrgica: A ressecção cirúrgica por meio da histeroscopia é o
procedimento preconizado no tratamento dos pólipos endometriais. Embora sejam
consideradas lesões benignas, não há consenso sobre a melhor forma de tratamento
dessa patologia: acompanhamento clínico ou remoção no caso de sangramento
uterino anormal e infertilidade no menacme e sangramento anormal ou atipias no
exame anatomo-patológico na pós-menopausa. Na decisão sobre a melhor forma de
tratamento devem ser levados em consideração os sintomas (sangramento anormal,
infertilidade), o período reprodutivo (menopausa ou não) e o uso de medicamentos
(reposição hormonal, tamoxifeno).
-Período reprodutivo, fertilidade, sem sintomatologia: seguimento clínico;
297
298
-Período reprodutivo, fertilidade, com sangramento uterino anormal: polipectomia

histeroscópica (melhora dos sintomas em 70% das pacientes);
-Período reprodutivo, infertilidade, com ou sem sintomatologia: polipectomia
histeroscópica (melhora nas taxas de fertilidade);
A T E N Ç Ã O : O tratamento clínico, principalmente com progestágenos, não é efetivo no

tratamento dos pólipos endometriais.
-Pós-menopausa, com ou sem sintomatologia: polipectomia histeroscópica.
Apesar de ser essa a conduta recomendada pelo setor de Endoscopia
Ginecológica, não há evidências concretas que pacientes menopausadas sem
sintomatologia e sem fatores de risco para câncer de endométrio necessitem do
tratamento cirúrgico.
c) M iomas ou leiomiomas: são tumores benignos originados de células musculares

lisas do miométrio e ricos em matriz extracelular. A sintomatologia clínica ocorre em
cerca de 50% dos miomas diagnosticados. Os sintomas mais comuns, conforme a
localização das lesões é:
x Intracavitário: sangramento, dor e infertilidade;

x Submucoso: sangramento, dor e infertilidade;
x Intramural: sangramento, dor e infertilidade;
x Subseroso: dor e sensação de pressão;
x Pedunculado: dor e sensação de pressão.
c.1) Diagnóstico
x Ultra-sonografia transvaginal: Exame inicial que fornece a maioria das informações
necessárias para a indicação terapêutica e, portanto, é suficiente na maioria dos
casos.
x Histeroscopia diagnóstica: Indicada sempre que há suspeita de lesão
intracavitária, submucosa ou intramural com distorção da cavidade uterina.
Recomenda-se a biópsia de toda lesão identificada.
298
299
c.2) T ratamento: Atualmente, o tratamento de miomas não associados à

sintomatologia, baseado apenas no seu tamanho, não é justificado. A cirurgia é o
tratamento mais efetivo, mas o tratamento clínico algumas vezes pode ser a melhor
opção.
c.2.1) T ratamento clínico
x Á cido tranexâmico: pode reduzir o sangramento uterino anormal.
x D I U com levonorgestrel: boa opção para o controle do sangramento uterino
anormal. No nosso meio o custo é fator limitante. Outra limitação é a distorção da
cavidade uterina que pode culminar na eliminação do dispositivo.
x A nálogos do G nR H : indicados como pré-tratamento à cirurgia (vide abaixo) ou
para pacientes que não obtiveram resposta a outros tratamentos clínicos. A limitação
desta medicação é a perda de massa óssea com o uso prolongado. Recomenda-se o
tratamento por três a seis meses.
x Progestágenos: apesar de amplamente utilizados no controle do sangramento
uterino anormal associado aos miomas, pode estar associado ao crescimento das
lesões.
x Contraceptivos orais: eficácia não comprovada. Não recomendamos o uso
rotineiro para tratamento de miomas.
x Inibidores da aromatase, inibidores dos receptores de progesterona (R U486):
também não há trabalhos conclusivos. Não recomendamos o uso rotineiro para
tratamento de miomas.
c.2.2) T ratamento cirúrgico: As indicações mais comuns para o tratamento cirúrgico
dos miomas são:
x Sangramento uterino anormal não responsivo aos tratamentos conservadores;
x Suspeita de malignidade;
x Crescimento expressivo após a menopausa;
x Infertilidade com distorção da cavidade endometrial ou oclusão tubária;
x Dor ou sensação de pressão que interfere negativamente na qualidade de vida;
x Obstrução do trato urinário
Anemia ferropriva secundária a sangramento uterino anormal
299
300
T ipo de cirurgia:
x H isterectomia: é a técnica mais efetiva para o controle de sintomatologia decorrente
de miomas. Tem, entretanto, alguns inconvenientes: não permite a manutenção da
fertilidade e apresenta maior risco cirúrgico (perda sanguínea e injúria de estruturas
adjacentes). Indicamos quando as outras opções terapêuticas não foram efetivas
no controle dos sintomas ou quando a remoção de todas as lesões significativas é
tecnicamente inviável.
x M iomectomia: indicamos para o tratamento das lesões únicas ou em pequeno
número. Eventualmente realizamos a miomectomia de múltiplas lesões quando a
paciente deseja manter a fertilidade. O inconveniente é a possibilidade de recidiva.
V ia de acesso cirúrgico:
x L aparotomia: indicada para o tratamento de miomas intramurais, subserosos ou
pedunculados de volume ou em número que inviabilize o procedimento
laparoscópico.
x L aparoscopia: indicada para o tratamento das mesmas lesões descritas acima, porém
de volume menor (que permita retirada através de sítios de punção ou incisões
pequenas no abdome ou fundo de saco vaginal) e em pequeno número.
x H isteroscopia: indicada para o tratamento de miomas intracavitários ou
submucosos. Vale ressaltar que apenas miomas grau 0 (totalmente dentro da
cavidade uterina) e grau I (atingem no máximo 50% da espessura miometrial) podem
ser ressecados pela histeroscopia.
Q uadro 32 - C lassificação do leiomioma intracavitário
A T E N Ç Ã O : o pré-tratamento com agonistas do GnRH reduz a perda sanguínea e o

volume dos miomas, porém há maior recidiva dos miomas após miomectomia precedida
300
301
do uso de análogo de GnRH. Indicamos seu uso previamente a miomectomia de grande

número de lesões, miomas de grande volume ou procedimento histeroscópico.
d) H iperplasia endometrial: quadro de proliferação de glândulas e estroma do

endométrio geralmente secundário à estimulação estrogênica prolongada, endógena ou
exógena, sem o efeito da progesterona.
d.1) Diagnóstico
x C uretagem uterina: É o método mais difundido para o diagnóstico da hiperplasia
endometrial, entretanto apresenta limitações, especialmente para o diagnóstico de
lesões focais. No Centro de Referência não é realizada rotineiramente, mas está
indicada quando a histeroscopia diagnóstica evidenciar lesão endometrial difusa.
x H isteroscopia diagnóstica: o método de escolha para avaliação inicial da cavidade
uterina e biópsia dirigida de lesões focais ou mesmo difusas. Todavia, nestes últimos
casos o procedimento deve ser complementado com curetagem convencional ou
utilizando cureta de Novak.
d.2) T ratamento: O tratamento depende do diagnóstico histopatológico. A
classificação atual vigente (OMS) divide as hiperplasias endometriais em 4 grupos
(simples e complexa, cada uma com e sem atipias), divisão essa sem repercussões
clínicas evidentes. Dessa forma, o setor de Endoscopia Ginecológica considera, para
efeito de tratamento, hiperplasias endometriais com e sem atipia celular, e preconiza o
seguinte:
H iperplasia endometrial sem atipias: Tratamento medicamentoso e 80% sofrem
regressão completa e definitiva após o tratamento.
H iperplasia endometrial com atipias: Histerectomia total. Deve ser levado em
consideração o tratamento medicamentoso quando a paciente não deseja o tratamento
cirúrgico ou quando o risco operatório é elevado. Nestes casos, apesar da remissão
ocorrer em até 50% dos casos na vigência do tratamento, a taxa de persistência varia de
25% a 80%, a taxa de recorrência chega a 50% e a taxa de progressão para carcinoma
varia de 25% a 50%. Vale lembrar que uma proporção significante dos casos de
hiperplasia endometrial com atipia (17-43%) é concomitante a carcinoma de endométrio
no momento do diagnóstico.
301
302
e) M assas anexiais: termo genérico utilizado para designar um aumento de volume dos
s uterinos representados por: trompas, ovários, ligamentos próprios dos ovários,
ligamentos redondos, mesossalpinge, mesovário, ligamento largo, e remanescentes
embrionários dos túbulos mesonéfricos (paraoóforos particularmente) e dos ductos
paramesonéfricos (hidátides). Além disso, há outras patologias com sede fora dos s
uterinos que podem se apresentar inicialmente como massas anexiais: pseudocistos
peritoneais secundários a aderências pélvicas, miomas pediculados, patologias
urológicas e intestinais.
e.1) Diagnóstico diferencial: Embora o número de condições que se manifesta como
massa anexial seja muito grande, é possível agrupá-las em três categorias:
x A lterações funcionais
x Doenças benignas
x Neoplasias malignas
Q uadro 33 - C ategorias das massas anexiais
Esta classificação nos permite direcionar a conduta inicial como veremos no item
tratamento.
e.2) Métodos de investigação: as pacientes encaminhadas ao Centro de Referência-
Mater com massa anexial devem ter sido submetidas aos métodos de investigação
descritos a seguir:
302
303
A valiação clínica: faz parte da rotina e deve ser realizada sempre apesar de ter pouca
sensibilidade no diagnóstico diferencial das massas anexiais. A presença de ascite de
grande volume, lesões fixas a planos profundos e caquexia indica malignidade.
Ultrassonografia morfológica: consiste em valioso recurso propedêutico para
definição de risco de malignidade de uma massa anexial. Após o conhecimento do laudo
da ultra-sonografia, a lesão deverá ser classificada em baixo, médio ou alto risco de
malignidade. Dar preferência ao exame transvaginal.
Q uadro 34 - C lassificação de risco segundo os achados da ultrassonografia morfológica.
M arcadores tumorais séricos: a dosagem sérica do C A-125 deve ser rotineiramente

solicitada apesar da sua limitação na predição de malignidade. Dosagens superiores a
35U/ml são consideradas elevadas. Os demais marcadores, CEA, CA-15-3, CA-72-4,
D-feto-proteína, E-hCG são úteis em situações específicas e não devem ser solicitados
rotineiramente.
A T E N Ç Ã O : a punção de massas anexiais não deve ser realizada, pois não permite
diagnóstico adequado e infere risco de disseminação tumoral. Raras exceções devem ser
discutidas com os docentes responsáveis do setor.
e.3) T R A T A M E N T O
Depende da categoria que a paciente se enquadra. Ressalta-se que os dados disponíveis
na literatura permitem concluir que as lesões de baixo risco podem ser encaradas da
303
304
mesma forma, tanto no menacme quanto na menopausa independentemente do seu

diâmetro.
e.3.1) Pacientes portadoras de provável alteração funcional: repetir ultra-sonografia
em 12 semanas e reclassificar a lesão. Se houver regressão da lesão: alta do serviço e
seguimento de rotina em UBS. Se houver persistência ou mudança morfológica da lesão
e/ou mudança do quadro clínico a massa será reclassificada e a conduta tomada de
acordo com esta nova classificação. A decisão final deve ser compartilhada com a
paciente, especialmente aquelas portadoras de lesões grandes (> 5cm).
e.3.2) Pacientes portadoras de provável doença benigna: deve ser indicada a
laparoscopia.
Procedimento inicial:
x Inspeção completa da cavidade abdominal,
x Inspeção completa da pelve
x Coleta de líquido pélvico para citologia.
x Deve-se investigar criteriosamente os sinais anexiais (excrescência extra-capsular,
irregularidade de superfície, atipia vascular) e extra-anexiais (ascite turva, implantes
peritoneais tipo carcinomatose, metástases à distância, aderências densas) de
malignidade.
Procedimento definitivo: está sumarizado no organograma. A retirada da massa deve

VHUIHLWDHP³HQGREDJ´
ATENÇÃO
Pacientes portadoras de provável neoplasia maligna com indicação cirúrgica devem
ser submetidas a laparotomia e deverão ser encaminhadas ao Ambulatório de
Oncologia Ginecológica do HCFMRP-USP.
Gestantes com massas anexiais devem ser encaminhadas ao APREM-
HCFMRPUSP. As indicações de cirurgia seguem o mesmo fluxograma,
independente da gravidez.
304
305
Q uadro 35 - Achados clínicos, ultrassonográficos e laboratoriais caracterisiticos das massas anexiais
Seguimento pós-cirúgico:
x Alteração funcional ou com doença benigna: alta hospitalar com contra-referência
para unidade básica de saúde para acompanhamento ginecológico de rotina.
x Doenças que cursam com outras lesões que necessitam tratamento clínico, como
endometriose serão referenciadas para o ambulatório do Setor de Endoscopia no
HCFMRP-USP.
305
307
11. PR O T O C O L OS DA C O M ISSÃ O DE CONTROLE DE INF E C Ç Ã O

H OSPI T A L A R (C C I H)
11.1. Programa de controle de infecção hospitalar : apesar de todos os progressos

tecnológicos na área da saúde, a infecção continua a ser uma das maiores causas de
morte em todo o mundo, matando anualmente de 17 a 20 milhões de pessoas. Dentre as
inIHFo}HV H[LVWHP DTXHODV FKDPDGDV GH ³LQIHFo}HV KRVSLWDODUHV´ ,+ EDVWDQWH
prevalentes e com uma mortalidade (sub) estimada de 300.000 pessoas anualmente. Não
há hospital no mundo que não tenha infecção hospitalar. Dos 35 milhões de pacientes
admitidos em hospitais americanos anualmente, pelo menos 2,5 milhões terão uma
infecção hospitalar, assim distribuída:
x Infecções de trato urinário
x Infecções de sítio cirúrgico: 920.000
x Infecções de corrente sangüínea: 250.000
x Pneumonias: 250.000
No Brasil estima-se que pelo menos 12% dos pacientes admitidos em hospitais
compliquem sua estadia com uma infecção hospitalar. Hoje sabemos que as infecções
KRVSLWDODUHV QmR RFRUUHP SRUTXH R SDFLHQWH HVWi ³QR KRVSLWDO´ PDV VLP SRUTXH p
submetido a procedimentos invasivos que quebram suas defesas naturais. Assim sendo,
a sondagem vesical predispõe à infecção do trato urinário (ITU), os procedimentos
cirúrgicos predispõem às infecções de sítio cirúrgico (ISC), os cateteres centrais
predispõem às infecções primárias de corrente sangüínea e os respiradores predispõem
às pneumonias.
Um trabalho prospectivo de nove anos de duração feito pelo Centro de Controle e
Prevenção de Doenças (CDC) avaliando mais de 5.000 hospitais americanos,
demonstrou que hospitais que implementaram programas de controle de infecção
reduziram as I.H. em 32%. Os hospitais que não implementaram programas de controle
de infecção tiveram um acréscimo de IH de 18%.
O programa de controle de infecção hospitalar do Centro de Referência da Saúde da
Mulher de Ribeirão Preto-Mater tem os seguintes componentes:
1. Vigilância epidemiológica: definida como a coleção sistemática e ordenada de
dados de infecção baseada em definições pré-estabelecidas padronizadas.
307
308
2. Infecções de sítio cirúrgico (superficial, profunda e de cavidade, incluindo

endometrite),
3. Mastite,
4. ITU,
5. Infecções precoces e tardias dos recém-nascidos (sepsis, impetigo, onfalite).
6. Protocolo de prevenção de infecção: baseado na literatura mundial, contém as
medidas de prevenção baseadas em evidências científicas.
7. Uso padronizado de antibióticos: seguindo a orientação e classificação do
Ministério da Saúde, no Centro de Referência utiliza-se o formulário restrito de
antibióticos.
8. Protocolo de tratamento de infecções
9. Protocolo de isolamento e precauções
10. Protocolo de esterilização ou desinfecção, segundo normas do Ministério da
Saúde
11. Protocolo de proteção aos profissionais de saúde
12. Reuniões periódicas com os demais membros da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH), onde dados e problemas referentes à infecção são
analisados e discutidos. Esta reunião é aberta a membros do corpo clínico e de
enfermagem. Os dados de infecção são repassados às chefias médicas que ficam então
responsáveis pela divulgação dos dados para os médicos assistentes.
Os dados são coletados de maneira prospectiva, e como a estadia dos pacientes nesta
Instituição é muito curta, é sistematicamente realizada:
x Busca pós-alta: as pacientes têm uma consulta agendada 7-10 dias após o parto. Esse
atendimento é realizado pela equipe médica e de enfermagem
x Consultas do pronto-atendimento
x Busca fonada: através de telefonemas para as puérperas que não compareceram ao
retorno no Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater
D I R E T R I Z ES D O C E N T E RS F O R D ISE ASE C O N T R O L A N D PR E V E N T I O N
(C D C) P A R A PR E V E N Ç Ã O DE INF E C Ç Ã O DE SÍ T I O CIRÚRGI C O
(G U I D E L I N ES F O R T H E PR E V E N T I O N O F SU R G I C A L SI T E I N F E C T I O N:
Infection Control and Hospital E pidemiology, vol 20 (4):247, 1999)
308
309
Este é um resumo das recomendações sobre prevenção de infecção de sítio

cirúrgico, preparadas pelo CDC e publicadas em 1999, sendo que estas
RECOMENDAÇÕES permanecem EM VIGOR EM 2010.
Estas recomendações são classificadas em:
x C A T E G ORIA I
- I A : fortemente recomendadas para todos os hospitais, referendadas por estudos
experimentais ou epidemiológicos.
- I B : fortemente recomendadas para todos os hospitais, consideradas eficazes por
peritos da área, consenso dos peritos do CDC, baseadas em evidências, apesar de não
existirem muitos estudos científicos.
x C A T E G O R I A I I: sugeridas para implementação nos hospitais; recomendações são

baseadas em estudos epidemiológicos ou em outros estudos aplicáveis a alguns, mas
não todos os hospitais.
x C A T E G O R I A N E N H U M A R E C O M E N D A Ç Ã O : ASSU N T O A I N D A N Ã O
R ESO L V I D O
R E C O M E N D A Ç Õ ES:
1) Preparo pré-operatório do paciente
a. Controlar adequadamente a glicemia em todos pacientes diabéticos antes de
cirurgia eletiva, manter níveis de glicose <200mg/dl durante a cirurgia e pós-
operatório imediato (48h) = I B.
b. Encorajar a parar de fumar ou parar fumo por pelo menos 30 dias antes de cirurgia
eletiva = I B.
c. Reduzir ou parar uso de esteróides quando medicamente recomendados =
ASSU N T O N Ã O R ESO L V I D O.
d. Considerar adiar cirurgia eletiva em pacientes muito desnutridos = I I.
e. Redução de peso em obesos antes de cirurgia eletiva = I I.
f. Identificar e tratar todas as infecções remotas ao sítio cirúrgico antes de cirurgia
eletiva. Não operar eletivamente pacientes com infecções em outros sítios = I A .
g. Manter a estadia pré-operatória o menor possível = I A .
h. Usar banhos pré-operatórios com anti-sépticos na noite anterior e na manhã da
operação = I B.
309
310
i. Não realizar tricotomia, a não ser que o pelo interfira na visualização do campo
cirúrgico. Se o pelo precisar ser removido, deverá ser removido imediatamente
antes da cirurgia, usando de preferência o tricotomizador = I A .
j. Lavar e limpar bem a pele ao redor da incisão para remover contaminação grosseira
antes de aplicar o anti-séptico = I B.
k. Usar um agente anti-séptico para preparação da pele (álcool 70% a 92%),
clorexidine (4%, 2%, 0,5% em base alcóolica) ou iodo/iodóforo (aquoso a 10%
com 1% iodo) =I B.
l. Aplicar o anti-séptico na pele em círculos concêntricos movendo de dentro para
fora, em direção à periferia. A área preparada deve ser grande o suficiente que
englobe a incisão, novas incisões e drenos = I B.
2) Preparo das mãos e braços da equipe cirúrgica

a. Manter unhas curtas e não usar unhas artificiais = I B
b. Esmalte: NENHUMA RECOMENDAÇÃO
c. Não usar bijouterias/jóias em braços e dedos = I I
d. Preparar as mãos e braços até os cotovelos, antes que os campos estéreis,
instrumentos estéreis ou pele do paciente sejam tocados = I B
e. Limpar sob as unhas antes de escovar mãos/braços = I B
f. Fazer a escovação por 3-5 minutos com anti-séptico apropriado = I B
g. Após a escovação, manter as mãos elevadas e longe do corpo (cotovelos flexionados)
para que a água escoe das pontas dos dedos em direção aos cotovelos. Secar as mãos
com compressa estéril, vestir avental estéril e calçar luvas estéreis = I B
3) Profilaxia antimicrobiana
a. Selecionar um agente antimicrobiano baseado em sua eficácia contra os patógenos
mais comuns que causam a infecção do sítio cirúrgico = I A
b. Administrar o antibiótico profilático por via endovenosa = I A .
c. Administrar o antibiótico profilático antes que a cirurgia comece, para assegurar
níveis teciduais bactericidas antes que a incisão de pele seja feita, idealmente 30
minutos antes (não mais que 2 horas) da incisão inicial = I A .
d. Para cesárea, administrar a profilaxia imediatamente após clampar o cordão
umbilical= I A .
e. Administrar antibiótico profilático próximo da indução anestésica = I I
310
311
f.Não prolongar a antibioticoprofilaxia além da cirurgia = I B.

g. Considerar doses adicionais de antibiótico no intra-operatório nas seguintes
circunstâncias: tempo cirúrgico que exceda a meia vida do agente escolhido, cirurgias
com grande perda sanguínea intra-operatória, cirurgias em pacientes obesos mórbidos
= I B.
h. Não usar vancomicina rotineiramente para profilaxia = I B
4) C entro C irúrgico
a. Manter pressão positiva nas salas operatórias (em relação a corredores e áreas
adjacentes) = I B
b. Utilizar fluxo laminar e luzes ultravioletas para prevenção de infecção: N E N H U M A
RE C O M ENDA Ç Ã O
c. Manter portas da sala cirúrgica fechadas, exceto para passagem de equipamento,
pessoal e paciente = I B
d. Limitar o número de pessoas que entram nas salas cirúrgicas ao mínimo necessário =
IB
5) L impeza e desinfecção
a. Desinfecção de salas cirúrgicas na ausência de sujidade visível de superfícies e
equipamentos: N E N H U M A R E C O M E N D A Ç Ã O
b. Usar desinfetante para limpar as áreas com sujeira visível ou contaminação com
sangue ou outros fluidos corpóreos antes da próxima operação = I B
c. Não fazer nenhuma desinfecção especial ou limpeza especial de salas cirúrgicas após
cirurgias contaminadas ou sujas = I A
d. Não usar tapetes à entrada do centro cirúrgico = I A
e. Não fazer culturas de meio ambiente rotineiras no centro cirúrgico = I B
6) Esterilização de instrumental
a. Esterilizar todos os instrumentos cirúrgicos de acordo com diretrizes publicadas = I B
b. 8VDUHVWHULOL]DomR³IODVK´VRPHQWHHPVLWXDo}HVGHHPHUJrQFLD I B
1mRXVDUHVWHULOL]DomR³IODVKÚRWLQHLUDPHQWHSDUDHVWHULOL]DULQVWUXPHQWRV I B
311
312
7) Roupas, máscaras, gor ros, propés, luvas, aventais, campos cirúrgicos

a. Como lavar roupa de centro cirúrgico, em restrição de roupa de centro cirúrgico
somente para centro cirúrgico, ou para cobrir a roupa de centro cirúrgico quando fora
do centro cirúrgico: N E N H U M A R E C O M E N D A Ç Ã O
b. Trocar a roupa de centro cirúrgico quando visivelmente suja, contaminada e/ou
penetrada por sangue ou outros materiais potencialmente infecciosos = I B
c. Usar máscara cirúrgica que cubra totalmente a boca e o nariz quando entrar na sala
cirúrgica se instrumentos estéreis estiverem expostos ou se a cirurgia for começar ou
já está em andamento. Usar a máscara durante toda a cirurgia = I B
d. Usar gorro para cobrir totalmente cabelos ao entrar na sala cirúrgica = I B
e. Não usar propés para a prevenção de infecção de sítio cirúrgico = I A
f. Usar propés quando contaminação grosseira puder ser antecipada = I I
g. A equipe cirúrgica precisa usar luvas estéreis, que são colocadas após colocar
aventais estéreis = I B
h. Usar tecidos para aventais e campos que sejam efetivas barreiras quando úmidos =
IB
8) A nestesia
a. Os membros da equipe anestésica precisam aderir às práticas recomendadas de
controle de infecção durante a cirurgia = I A .
9) C irurgia, técnica cirúrgica

a. Manipular os tecidos com gentileza, manter hemostasia eficaz, minimizar tecido
desvitalizado e corpos estranhos (suturas, debris necróticos) e não deixar espaços
mortos no local cirúrgico = I B
b. Deixar a incisão aberta para fechar por segunda intenção se o sítio cirúrgico estiver
altamente contaminado = I B
c. Se for necessário usar drenos, use sistema fechado. Coloque o dreno em incisão
separada da incisão principal. Remova os drenos assim que for possível = I B
10) C urativo
a. Usar curativo estéril por 24-48 horas após cirurgia. Assegurar-se que o curativo se
mantenha seco e que não seja removido com banho = I A
312
313
b. N E N H U M A R E C O M E N D A Ç Ã O em relação se a incisão deve ser coberta além de

48 horas ou quando tomar banho com a incisão descoberta.
c. Lavar as mãos com agente anti-séptico antes e após o curativo e antes e após
qualquer contato com sítio cirúrgico = I A
d. Para incisões abertas, nenhuma recomendação quanto à troca de curativo usando
técnica estéril ou técnica limpa: N E N H U M A R E C O M E N D A Ç Ã O
e. Educar paciente e familiares para cuidar adequadamente da incisão e identificar
sinais e sintomas de infecção e a quem reportar qualquer problema = I I
Protocolo Para Prevenção De Infecção No C entro De Referência Da Saúde Da

M ulher De Ribeirão Preto-M ater
1. PA C I E N T E
a. Banho pré-operatório: tomar banho na admissão no Centro de Referência da
Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater, antes do parto ou imediatamente
antes do procedimento cirúrgico.
b. Tricotomia: EVITAR! A tricotomia aumenta o risco de infecção e não traz
benefício. Caso o pelo atrapalhe o campo visual do médico, a tricotomia poderá
ser feita respeitando os seguintes princípios: imediatamente antes do
procedimento (episiotomia, cesárea), na menor área possível.
c. Limpeza da pele íntegra: o preparo da pele que sofrerá a incisão deverá ser feito
com solução de PVP-I ou clorohexidine. É importante ressaltar que o anti-
séptico só agirá na pele ÍNTEGRA E LIMPA. Aplica-se o anti-séptico em
círculos concêntricos, movendo-se de dentro para fora, em direção à periferia.
2. E Q U IP E C I R Ú R G I C A E E Q U IP E D E A N EST ESI A
a. Ao entrar no centro obstétrico/cirúrgico: LAVAR AS MÃOS!!!!!!!!!!!
b. Manter unhas bem cortadas e não usar unhas postiças. Retirar bijuterias, anéis,
incluindo alianças.
c. Preparo das mãos e braços: antes de tocar campos estéreis, instrumentos ou a
pele da paciente.
d. Limpar sob as unhas antes de escovar.
e. Escovar as mãos por 3-5 minutos, principalmente entre dedos, sob as unhas.
f. Não escovar braços, mas sim fazer fricção rigorosa com anti-séptico (PVP-I).
313
314
g. Após a escovação: manter mãos e braços elevados e longe do corpo para que a
água escorra das pontas dos dedos em direção aos cotovelos. Secar as mãos com
compressa estéril, vestir um avental estéril e calçar luvas estéreis.
h. A máscara deverá ser usada sempre pela equipe em campo e deverá cobrir
totalmente a boca e o nariz.
i. O gorro deverá cobrir totalmente os cabelos ao entrar no centro obstétrico Propé:
não tem papel para diminuir o risco de infecção, pois os microorganismos do
chão não alcançam a ferida operatória.
j. O propé já foi advogado para proteção do profissional de saúde, porém sabemos
que o que protege os pés de respingos de sangue ou secreções é o sapato
fechado, que deve ser usado para proteger os pés da equipe em campo.
A roupa do centro cirúrgico serve muito mais para sinalizar a entrada em uma área
restrita do que propriamente para controle de infecção. Esta roupa deve ser trocada
quando estiver suja de sangue ou líquido corpóreo oriundo da paciente. O avental estéril
deve ser colocado imediatamente antes de entrar em campo.
.
A T E N Ç Ã O : deve-se colocar o avental de plástico antes de colocar o avental estéril,
para proteção do profissional de saúde. Todos em campo devem colocar óculos de
proteção.
3. C A M P OS E M A T E R I A L C I R Ú R G I C O
a. Os campos devem ser confeccionados com materiais que funcionem como
barreiras eficazes mesmo quando úmidos. Devem ser esterilizados em autoclave.
b. Todo material utilizado em campo deve estar estéril. Os instrumentais cirúrgicos
devem ser esterilizados em autoclave, processo PRECEDIDO de rigorosa
limpeza do material. Não existe esterilização em autoclave se o instrumental
apresentar sujidade visível, portanto se houver algum material sujo, mesmo
vindo de uma caixa estéril, deve-se considerar como material não estéril.
c. Se o interior da caixa estiver úmido, o material não deve ser uilizado
4. C E N T R O O BST É T R I C O/C E N T R O C I R Ú R G I C O
a. Não há nenhuma recomendação de limpeza especial da sala operatória após
cirurgia contaminada ou suja. Quando houver sujeira visível ou contaminação
314
315
com sangue ou fluidos, remova a sujidade e depois aplique o hipoclorito de

sódio a 1%.
b. Não são recomendados sapatos especiais de centro cirúrgico, nem tapetes à
entrada. As portas da sala cirúrgica devem ficar FECHADAS, exceto para
passagem de equipamento, pessoal e paciente.
A T E N Ç Ã O : o número de pessoas dentro da sala deve ser limitado àquelas que tem
participação no ato operatório.
5. T É C N I C A C I R Ú R G I C A
a. Manipule os tecidos com gentileza, mantenha hemostasia eficaz, minimize

tecido desvitalizado e corpos estranhos (suturas, debris necróticos) e não deixe
espaços mortos no local cirúrgico.
b. Deixe a incisão aberta para fechar por segunda intenção se o sítio cirúrgico
estiver altamente contaminado.
c. Se for necessário uso de drenos, use sistema fechado. Coloque o dreno em
incisão separada da incisão principal. Remova os drenos assim que for possível.
Esquema padronizado de antibioticoprofilaxia: cefazolina 2g E V dose única

x Cesariana ± iniciar após clampeamento do cordão.
x Histerectomia (vaginal/abdominal/laparoscópica): iniciar na indução anestésica
x Laqueadura: iniciar na indução anestésica
Normas e rotinas da C C I H do C entro de Referência da Saúde da M ulher de

Rbeirão Preto-M ater para prevenção de infecção hospitalar
1- Tricotomia abdominal e perineal: os pelos serão aparados com tesoura quando
necessário. Não é permitida a tricotomia com lâmina;
2- Banho no pré-parto:
x Deve-se encaminhar a paciente ao banho de aspersão ao ser admitida no pré-parto,
mesmo que tenha tomado banho em casa;
x Orientar higiene rigorosa com água e sabão de região abdominal e períneo;
x Repetir o banho de aspersão quando paciente atingir 7-8 cm reforçando item b;
315
316
x Para paciente em indução de trabalho de parto, orientar novo banho a cada 8 horas
ou se indicado parto cesárea, antes da realização do mesmo;
ATENÇÃO
Excetuam-se destas normas aqueles casos de urgência, emergência ou em período
expulsivo
Todos os procedimentos devem ser anotados em prontuário
3- Preparo da pele para realização de parto cesárea:

x Fazer degermação da pele com PVPI degermante;
x Limpar excesso de PVPI com compressa estéril embebida em soro fisiológico ou
água estéril;
x Aplicar PVPI alcoólico na pele de maneira centrifuga (iniciando na região da
incisão). Lembrar de trocar a gaze para cada retorno da região inscisional. Aguardar
a secagem da mesma (aproximadamente 20-30 segundos);
x Utilizar clorexedina em casos de alergia.
4- Número de pessoas em sala:

x Parto Cesárea: 3 membros da equipe de obstetrícia, 2 membros da equipe da
pediatria, 2 anestesias, 1 enfermeira, 1 circulante de enfermagem;
x Parto Normal: 3 membros da equipe de obstetrícia, 2 membros da equipe da
pediatria, 2 anestesia, 1 enfermeira, 1 circulante de enfermagem,
A T E N Ç Ã O : Considerar o número de alunos da graduação
316
317
12. PR O T O C O L O D A E Q U IP E D E P E D I A T R I A E N E O N A T O L O G I A
12.1. R E A N I M A Ç Ã O N E O N A T A L
Aproximadamente 10% dos recém-nascidos necessitam de alguma
assistência para iniciar a respiração ao nascimento. Embora, na maioria das vezes, seja
possível antecipar a necessidade de reanimação, esse procedimento pode ser necessário
de forma inesperada. Assim, é necessário antecipação e preparação, bem como
profissionais treinados presentes em cada nascimento, para garantir uma reanimação
adequada.
ANTECIPAÇÃO: anamnese materna detalhada, especificando intercorrências

no pré-natal, trabalho de parto e parto.
- idade materna inferior a 16 anos e superior a 35 anos
- ausência de assistência pré-natal ou pré-natal irregular
- síndromes hipertensivas maternas, diabetes mellitus, doenças maternas
crônicas
- uso de medicamentos ou drogas ilícitas
- infecções maternas prévias ou atuais
- retardo de crescimento intrauterino
- suspeita de malformações fetais
- tempo de bolsa rota > 18 horas
- idade gestacional
- apresentação fetal
- líquido amniótico meconial
- analgesia/anestesia materna com opióides
PREPARAÇÃO: todo o material necessário para a reanimação deve ser
preparado, testado e estar disponível em local de fácil acesso, antes de qualquer
nascimento.
- fonte de calor radiante
- fontes de oxigênio e vácuo
- material para aspiração
- material para ventilação
- material para intubação
- medicações
317
318
EQUIPE : considerando-se a freqüência de recém-nascidos que necessitam de

algum procedimento de reanimação e a rapidez com que tais manobras devem ser
realizadas, é fundamental que pelo menos um profissional treinado, capaz de iniciar
todos os procedimentos de reanimação neonatal esteja presente em todo nascimento.
Um profissional capacitado a realizar todos os procedimentos de reanimação
neonatal deve estar imediatamente disponível em partos considerados de baixo risco e
deve estar presente em sala nos partos de alto risco. Quando se antecipa um parto de
alto risco, podem ser necessários dois ou três profissionais capacitados para realizar os
procedimentos de reanimação de forma rápida e efetiva.
318
319
AVALIAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO
A lgoritimo 1 - Reanimação Neonatal
319
320
Pediatrics, 2010
CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS
AVALIAÇÃO INICIAL E NECESIDADE DE REANIMAÇÃO
x A progressão para o próximo passo após a avaliação inicial do recém-nascido é

definida pela avaliação simultânea de 2 características vitais: freqüência cardíaca e
respirações.
x A oximetria de pulso deve ser usada para avaliação da oxigenação, pois a
avaliação pela cor da pele é pouco confiável.
x A frequência cardíaca é o sinal vital primário para se decidir a necessidade bem
como a eficácia da reanimação. A ausculta do precórdio deve ser o método
preferencial para avaliar a FC, seguido da palpação do cordão umbilical.
x O Escore de APGAR não é utilizado para determinar o início de reanimação e
sim para avaliar a respostas às manobras realizadas.
ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS
x A aspiração das vias aéreas em recém-nascidos deve ser realizada quando

necessário, ou seja, quando as secreções estiverem obstruindo as vias aéreas. Se for
necessário aspirar narinas, realizar manobra com suavidade, para evitar edema dos
cornetos nasais.
x Utilizamos o seguinte algoritmo na ocorrência de líquido amniótico meconial:
A lgoritimo 2 - Uso De O xigênio Suplementar
320
321
x Se o recém-nascido apresenta cianose central persistente após os passos iniciais,

mas está chorando forte, com bom tônus, FC>100 e respiração regular, aguardar até o
3º minuto de vida para oferecer o oxigênio inalatório.
x Considerar monitorização por oximetria de pulso (1 aparelho de oximetria de
pulso exclusivo para o Centro Obstétrico). O pulso-oxímetro produz leituras
confiáveis mais rapidamente quando o sensor é colocado no RN (mão direita) antes de
ser conectado ao aparelho.
Valores esperados de saturação de oxigênio em sala de parto

Idade Saturação de oxigênio
Até 5 min 70 a 80%
5 a 10 min 80 a 90%
>10 min 85 a 95%
x Em recém-nascidos a termo que necessitem de ventilação com pressão positiva,

deve-se iniciá-la com ar ambiente ao invés de O2 a 100%. Se, apesar da ventilação
efetiva, não houver aumento da FC ou se a oxigenação (determinada por oximetria)
permanece inaceitável, o uso de concentrações mais altas de oxigênio deve ser
considerado.
Em recém-nascidos pré-termo com IG<32 semanas, deve-se oferecer uma
mistura de oxigênio e ar, controlada por blender e monitorizada por oximetria. Se o
blender não for disponível, a reanimação deve ser iniciada com ar ambiente.
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA
x Indicações:
- FC < 100, gasping ou apnéia
x Material:
- balão auto-inflável com capacidade máxima de 750 ml, com dispositivo para
conexão com fonte de oxigênio, reservatório e válvula de segurança, regulada a 30-40
cm H2O.
321
322
- máscara de material maleável transparente ou semi-transparente, arredondada

ou anatômica, que deve ser ajustada à face do paciente, cobrindo a ponta do queixo,
boca e nariz. Atenção para evitar escapes de ar.
x Frequência ventilatória de 40 a 60 movimentos por minuto (aperta-solta-solta)
x Se a pressão estiver sendo monitorizada, uma insuflação inicial de 30 cm H2O
em bebês nascidos de termo de pode ser efetiva, mas pressões de até 40 cm H2O
podem ser necessárias em algumas situações.
x Se a pressão inspiratória não está sendo monitorizada, deve-se realizar a mínima
insuflação do tórax necessária para obter aumento da FC.
x Quando após 30 segundos de ventilação com balão e máscara o neonato não
apresenta expansibilidade torácica adequada, respiração espontânea ou melhora da FC,
considera-se falha da ventilação. Verificar se a técnica de ventilação está correta:
ajuste da máscara à face, perviedade de vias aéreas, necessidade de pressões de
insuflações maiores.
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
x Indicações:
- necessidade de aspiração traqueal de mecônio
- ventilação com balão e máscara inefetiva ou prolongada
- suspeita ou presença de hérnia diafragmática
- necessidade de massagem cardíaca e/ou adrenalina
- considerar intubação nos pré-termo extremos
x Material:
- laringoscópio infantil, com lâmina reta (no. 00, 0 e 1)
- cânulas traqueais no. 2,0-2,5-3,0-3,5-4,0
- fio guia esterilizado
- pilhas e lâmpadas sobressalentes
x Escolha da cânula
322
323
Cânula (DI- mm) Peso (kg) Idade gestacional

(semanas)
2,5 < 1kg < 28
3,0 1 a 2 kg 28 a 34
3,5 2 a 3 kg 34 a 38
4,0 Mais de 3kg Maior que 38
x Técnica:
Introduzir a lâmina do laringoscópio na cavidade oral, posicionando-a entre a
base da língua e a valécula. Elevar delicadamente para visualizar a glote, sem pinçar a
epiglote. Introduzir a cânula pelo lado direito da boca a passá-la entre as cordas vocais.
Cuidados: evitar movimento de alavanca na tentativa de visualização da glote;
evitar hiperextensão do pescoço.
Ventilar com balão auto-inflável, conforme descrito anteriormente.
Confirmação da intubação: elevação do tórax, ausência de distensão
abdominal, condensação no interior da cânula, ausculta pulmonar e abdominal.
Confirmação por radiografia de tórax, se permanecer intubado.
Fixação da cânula no lábio superior. Para o cálculo do número em cm da
fixação, soma-se 6 ao peso estimado do neonato.
x Atenção para possíveis complicações:

- hipóxia
- apnéia ou bradicardia
- pneumotórax
- lesões de partes moles, esôfago e traquéia
- infecção
MASSAGEM CARDÍACA
x Indicação:
323
324
- FC < 60 após 30 segundos de ventilação com pressão positiva efetiva e

adequada.
x Técnica:
Método dos dois polegares, com mãos envolvendo o tórax, é preferencial.
Compressões realizadas no terço inferior de esterno.
Comprimir uma profundidade de 1/3 do diâmetro ântero-posterior do tórax.
Freqüência de 3 compressões para 1 ventilação, de forma sincronizada.
MEDICAÇÕES
x Adrenalina
Indicada quando a FC < 60, apesar da ventilação e massagem cardíaca
adequadas.
Dose: 0,01 a 0,03 mg/kg por via endovenosa.
Se a via endovenosa não está disponível, administrar por via intratraqueal, na
dose de 0,05 a 0,1 mg/kg.
x Expansores de volume
Indicados quando há evidências de perda sangüínea e não há resposta às
manobras de reanimação. Como a perda de sangue pode não ser evidente, uma
tentativa de administração de volume pode ser considerada em neonatos que não
respondem às manobras de reanimação.
Utiliza-se Soro Fisiológico 0,9% no volume de 10 ml/kg, infundido em 5 a 10
minutos.
x Outros medicamentos
Raramente podem ser necessários após a reanimação.
O uso de naloxone (antagonista opióide) não é recomendado como parte da
reanimação inicial em sala de parto para recém-nascidos com depressão respiratória.
Para a situação clínica de um recém-nascido com depressão respiratória após
exposição materna a opióides, o foco deve ser realizar ventilação adequada.
Quando há necessidade de reanimação prolongada, com bradicardia persistente
ou acidose presumida, considerar o uso do bicarbonato de sódio 4,2% na dose de 4
ml/kg (2 mEq/kg).
324
325
INTERRUPÇÃO DAS MANOBRAS DE REANIMAÇÃO
x No recém-nascido que não apresenta freqüência cardíaca detectável e que

permanece indetectável por 10 minutos é apropriado considerar a interrupção da
reanimação.
x A decisão de continuar as manobras de reanimação quando o neonato tem FC=0
por mais de 10 minutos é complexa e pode ser influenciada por questões como a
provável etiologia da parada, potencial reversibilidade da situação, idade gestacional e
opinião dos pais.
Referências
Special Report ± Neonatal Resuscitation: 2010 International Consensus on

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Care Science With Treatment
Recommendations. Pediatrics 2010. Volume 126, número 5, páginas e1319-1344.
Autores: Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP,
Guinsburg R, Hazinski MF, Morley C, Richmond S, Simon WM, Singhal N, Szyld E,
Tamura M, Velaphi S.
Rotinas Médicas em Neonatologia ±Unidades de Atendimento a Recém-Nascidos do

HCFMRP-USP. 2006.
O BSE R V A Ç Ã O : O Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de

Pediatria deverá divulgar as orientações baseadas no Consenso Internacional de 2010
em fevereiro de 2011.
325
326
12.2. C U I D A D OS A O R E C É M-N ASC I D O E M SA L A D E PA R T O

1) Contato pele a pele com a mãe sempre que possível
Se ao nascimento identifica-se criança com boa vitalidade, a termo,
respiração espontânea e efetiva, tônus normal, líquido amniótico claro, sem necessidade
de manobras de reanimação, pode-se colocá-la diretamente sobre o abdome e tórax
materno, estimulando o contato pele a pele e a manutenção de calor. Posicionar o bebê
para garantir respiração adequada. Cobrir o corpo e a cabeça do bebê com campos pré-
aquecidos.
Atenção para a temperatura ambiente da sala de parto. (25oC).
2) A mamentação na primeira hora de vida

A Organização Mundial da Saúde recomenda que a amamentação seja
iniciada na primeira hora de vida. Esta prática está associada a maior período de
amamentação, melhor interação mãe-bebê e menor risco de hemorragia materna.
A primeira mamada deve ser realizada com o auxílio de um profissional
capacitado para avaliar as condições das mamas, o tipo de mamilo, antecipando
possíveis problemas e para auxiliar a mãe na colocação do bebê ao seio, adequando o
posicionando, a pega e a continuidade da mamada.
3) Boletim de A P G A R
1 3 5 10 15
SINAL 0 1 2
min. min. min. min. min.
Frequência
Ausente < 100 bpm > 100 bpm
Cardíaca
Esforço
Respiratóri Ausente Irregular Regular
o
Alguma
Tônus Flacidez Boa
flexão
muscular total movimentação
extremidades
Irritabilida Alguma
Ausente Espirros
de reflexa reação
Cianose/ Corpo róseo Corpo e
Cor palidez Extremidade extremidades
cutânea s cianóticas róseos
TOTAL
326
327
4) Cuidados de rotina
- clampeamento do cordão umbilical
- aplicação do colírio de nitrato de prata a 1% para prevenção da oftalmia
gonocócica. Instilar uma gota em cada olho, no saco lacrimal inferior.
- administração de vitamina K para prevenção da doença hemorrágica do
recém-nascido por deficiência de vitamina K. Aplicar 1 mg de vitamina K1 por via
intramuscular.
- administração da 1ª dose da vacina para Hepatite B.
- identificação da mãe (por meio da impressão digital) e do recém-nascido (por
meio da impressão plantar) no prontuário e nas três vias da DNV. Colocação de pulseiras de
identificação.
- coleta de sangue do cordão umbilical para determinação da tipagem
sanguínea do recém-nascido.
- coleta de sangue da mãe para determinação da tipagem sanguínea e
sorologia para sífilis. Caso não tenha sido realizada a sorologia para HIV no pré-natal ou a
mesma não esteja disponível no dia do parto, realizar o teste rápido para HIV.
- banho
5) Antropometria e exame físico

Aferir peso, comprimento, perímetro cefálico e torácico.
Realizar exame físico geral.
6) Sinais vitais para saída da sala de parto

Após os cuidados de rotina, o recém-nascido a termo, em boas condições
clínicas deve ser encaminhado ao alojamento conjunto, com sua mãe.
Antes da saída do Centro Obstétrico para o Alojamento Conjunto é realizada a
aferição de sinais vitais, como temperatura, freqüência cardíaca e respiratória. Caso sejam
detectada alteração de algum dos parâmetros, avisar o pediatra.
Atenção para a manutenção da temperatura do bebê ainda dentro do Centro
Obstétrico, enquanto aguarda transferência para o Alojamento Conjunto. Evitar hipotermia
o
(temperatura inferior a 36 C). Caso ocorra, não transferir para o Alojamento criança que esteja
hipotérmica, sem o aquecimento prévio.
Referências
Manual de Atenção à Saúde do Recém-nascido. Secretaria de Atenção à Saúde. Ministério da Saúde.
2010.
World Health Organization. Health Organization. Exclusive breastfeeding.

http://www.who.int/nutrition/topics/exclusive_breastfeeding/en/.
327
328
12.3. Práticas Do A lojamento Conjunto

12.3.1. Primeira evolução do recém-nascido
A primeira evolução do recém-nascido deve ser realizada após quatro a
seis horas de vida. O exame físico nesse momento é importante para verificar como o
recém nascido se comporta nessas primeiras horas, momento em que estão ocorrendo
adaptações fisiológicas entre a vida intra e extra uterinas, como queda da pressão
pulmonar, reabsorção do liquido pulmonar, fechamento funcional do canal arterial,
adaptações neuro hormonais e metabólicas.
Além disso, deve-se observar o vinculo mãe - bebê, esclarecer dúvidas
maternas, avaliar como foi a primeira mamada, procurando identificar dificuldades, para
que intervenções adequadas sejam feitas precocemente.
Inclui o exame físico completo e a determinação da idade gestacional
(IG), classificando segundo os critérios da OMS.
E xame físico completo:

1- Estado geral, atitude, postura, choro.
2- Pele: Presença de palidez, icterícia, cianose e pletora; manchas,
falhas, nevos, cistos, escleroedemas, escamas, petequias, hemangiomas, linfonodos,
além de lesões de toco traumatismos, como cortes, marcas de fórceps.
3- C rânio: perímetro cefálico, forma, presença de cefalohematoma,
bossa serosanguinolenta, palpar suturas (excluir craniossinostose), examinar fontanelas
anterior e posterior, observando suas características e medidas.
4- C abelos e couro cabeludo: manchas aleatórias de cabelos
brancos são familiares ou esporádicos e sem maiores conseqüências, porém topetes
brancos com outros defeitos de pigmentação e anomalias estão associados à surdez e
retardo mental. Nódulos no couro cabeludo com menos de três cm de tamanhos e
cobertos por uma mancha em vinho ±do- Porto não são benignas. Esta lesão circundada
SRU XP YHUWLOLFLOR ORQJR H HVSHVVR GH FDEHORV p FRQKHFLGD FRPR ³VLQDO GR FRODU GH
SrORV´ H esses nódulos contêm uma pequena encefalocele. Portanto um exame de
neuroimagem é indicado.
328
329
5- F ace: simetria, fácies atípica, aparência sindrômica.

6- O lhos: avaliar pálpebras, globo ocular, presença de secreção
(lembrar que o colírio de nitrato de prata pode causar conjuntivite química, levando a
VHFUHomRRFXODUHPJHUDODWpKVDSRVHVVHSHUtRGRGHVFDUWDULQIHFomR)D]HUR´WHVWH
GRROKLQKR´&DVRKDMDHGHPDGHSiOSHEUDVSRUFRQMXQWLYLWHTXtPLFDDJXDUGDUPHOKRUD
para realização do teste. Pupila branca pode indicar: catarata congênita, retinoblastoma,
fibroplasia retrolental. Opacificação da córnea: glaucoma congênito, rubéola congênita,
rotura de membrana de Descement.
7- O uvidos: forma, tamanho, implantação da orelha, apêndice pré-
auriculares. Alterações na forma e na implantação da orelha podem relacionar-se a
agenesia renal.
8- Nariz: forma, permeabilidade, secreção nasal, canal nasolacrimal.
9- Boca: coloração e integridade dos lábios, palato e língua.
Presença de dentes congênitos, cistos orais, frênulo lingual. A frenuloplastia deve ser
considerada apenas em RN com problemas alimentares graves persistentes ou na dor
mamilar refratária.
10- Pescoço: pesquisar massas, fístulas, mobilidade, excesso de pele.
11- Tórax: observar simetria, presença de deformações e medidas do
perímetro torácico. Palpar clavículas para excluir fraturas.
12- E xame cardiovascular: na ausculta verificar ritmo, freqüência
cardíaca, e ruídos característicos. Lembrar que 60% dos RN normais terão sopro nas
primeiras 48 horas de vida, o chamado sopro inocente. Palpar pulso femoral, que deve
ser simétrico e com amplitude normal. ATENÇÃO: Para as cardiopatias congênitas!!!
13- E xame respiratório: ausculta, freqüência respiratória, observar
sinais de desconforto respiratório.
14- A bdome: Observar forma, palpação de vísceras (fígado, baço,
rins). Avaliar presença de massas, circulação colateral e ondas peristálticas. Na ausculta
do abdome deve haver ruídos hidroaéreos .Sua ausência é significativa para íleo
paralítico.Avaliar coto umbilical.
15- Genitália masculina; avaliar tamanho do pênis, orifício uretral,
prepúcio, testículos, presença de hérnias e hidroceles, e hipospadia ou epispadia.
16- Genitália feminina: avaliar características, orifícios da vagina e
uretra, fistula, prolapso himenal (bastante freqüente), descartar himem imperfurado.
17- A nus: normoimplantado, pérvio
329
330
18- Coluna: Procurar por tumores, hipertricose, manchas

hipercromicas, agenesia sacral, seio pilonidal. Suspeita de um seio pilonidal se o fundo
de uma depressão sacral não for visível ou se houver umidade em uma área
normalmente não úmida. O seio pilonidal pode estar relacionado com espinha bífida
oculta e deve ser investigado. .
19- Membros: verificar simetria e proporções: fraturas, paralisia,
imobilidades articulares. Examinar articulações à procura de luxações congênitas de
quadril (manobra de Ortolani e Barlow).
20- E xame neurológico: estado de consciência, reflexos, tônus,
postura, tremores e convulsões.
Determinação da idade gestacional

A idade gestacional pode ser determinada pela data da última
menstruação (DUM), porém tal informação pode ser difícil de ser obtida com precisão.
Pode também ser determinada através do exame ultrassonográfico, porém o mesmo
deve ser realizado no primeiro trimestre.
Pode-se avaliar a idade gestacional pelo exame clínico do recém-nascido,
avaliando características somáticas e neurológicas, com base no conhecimento evolutivo
previsível dessas características com o avanço da idade gestacional.
Em nosso serviço, utilizamos o Método de Capurro (Capurro H et al,
1978). Quando utilizados apenas os critérios somáticos, o erro padrão da avaliação foi
de 9,2 dias.
330
331
Método 1 - Capurro
C apur ro somático=204+total de escores somáticos=idade gestacional (dias)

C apur ro somático +neurológico=200+4 escore somático+2 neurológicos=idade
gestacional (dias)
Em relação à idade gestacional (IG), a classificação da OMS especifica:
- Pré-termo: IG inferior a 37 semanas (259 dias)
- Termo: IG entre 37 e 41 semanas e seis dias (259 a 293 dias)
- Pós-termo: IG igual ou superior a 42 semanas
331
332
Em relação ao peso de nascimento, a OMS especifica:

- Baixo peso: < 2500g
- Muito baixo peso: < 1500g
- Extremo baixo peso: < 1000g
Os recém-nascidos também devem ser classificados de acordo com o
crescimento intra-uterino:
- AIG: adequados para a idade gestacional
- PIG: pequenos para a idade gestacional
- GIG: grandes para a idade gestacional
Para esse fim, utilizamos à curva de Alexander GR et al, 1996.
G ráfico 1 - C urva de A lexander G R
Assim, após a realização da primeira evolução, especificar o

diagnóstico inicial do recém-nascido, que inclui:
- parto normal, cesárea ou fórcipes
- a termo, pré-termo (especificar quando pré-termo tardio) ou pós-
termo
- adequado, pequeno ou grande para a idade gestacional
332
333
Especificar também outros diagnósticos e situações que possam afetar o

bebê, como doenças maternas (mãe diabética, mãe com infecção, ...), bem como fatores
de risco identificados (risco social, risco infeccioso, ...).
Atenção para que as hipóteses diagnósticas estejam sempre completas e
para que as condutas sejam descritas de forma clara e objetiva, tanto na primeira
evolução quanto nas evoluções subseqüentes.
Referências
Capurro H et al. Um método simplificado para o diagnóstico da idade gestacional
em criança recém-nascida. Pediatrics. 1978;93:120-12.
Organização Mundial da Saúde. Classificação internacional de doenças e problemas

relacionados à saúde. Décima revisão. São Paulo: Centro Colaborador da OMS para
a Classificação de Doenças em Português; 1993. Capítulo XVI: Algumas afecções
originadas no período neonatal (P00-P99).
Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan M. A United States national
reference for fetal growth. Obstet Gynecol. 1996;87:163-168.
333
334
12.3.2. C uidados com a pele do recém-nascido

A pele é considerada o maior órgão do ser humano e desempenha
funções como proteção, percepção tátil, controle hidroeletrolítico e regulação da
temperatura. A preservação da integridade da pele é um aspecto de grande importância
no período neonatal.
As características da pele do recém-nascido dependem da idade
gestacional. A pele do recém-nascido a termo é úmida e quente ao toque, apresenta
lanugem protetora nos ombros e costas e uma quantidade moderada de vérnix caseoso
ao nascer. A coloração da pele desse bebê é rósea e apresenta uma coloração azulada em
mãos e pés, devido à instabilidade vasomotora, à estase capilar e aos elevados níveis de
hemoglobina fetal. Ao contrário, a pele do recém-nascido pré-termo é fina, transparente,
avermelhada, com lanugem protetora, pouca vérnix caseosa, e com veias visíveis,
devido à escassez de tecido adiposo e a superficialidade da rede capilar. Já o recém
nascido pós-termo possui uma pele seca, inelástica, quebradiça e desprovida de lanugem
e vérnix caseosa, apresentando também grande quantidade de sulcos plantares e
palmares.
Os princípios gerais do cuidado com a pele e as intervenções para
proteção da mesma são:
E V I T A R PE R D A D E Á G U A T R A NSD É R M I C A
Usar berço com calor radiante e campos aquecidos na sala de parto para
recém-nascido a termo. No caso dos recém-nascidos menores de 29 semanas, deve-se
acrescentar saco de polietileno no tronco e membros e touca cobrindo a fontanela.
Recomenda-se que recém nascidos prematuros permaneçam nos
primeiros dias de vida em incubadora aquecida, com parede dupla e umidificada até
adquirirem controle térmico próprio.
Quando for necessária utilização de aparelhos de fototerapia deve haver
vigilância na hidratação do recém-nascido, na radiância da luz emitida e na distância
entre a foto e a pele da criança.
BANHO
O banho logo após o nascimento é um procedimento que varia conforme
a cultura. As razões para essa prática incluem estética, eliminação de resíduos de
sangue, mecônio e demais secreções e a diminuição da exposição do bebê a certos
agentes virais, como o vírus da hepatite B, o da imunodeficiência humana (HIV) e o
334
335
herpes simples. O banho precoce é mandatório para recém-nascidos cujo histórico

materno é incerto pela ausência do seguimento pré-natal.
A estabilidade térmica e a adequada transição do ambiente intrauterino
para o meio extrauterino são os critérios adotados para definir quando o recém-nascido
deve ser banhado. A perda calórica durante o banho deve ser minimizada.
O procedimento do banho requer cuidado, porque pode causar alterações
nas propriedades de barreira da pele, irritação, trauma e hipotermia. É mandatório
utilizar luvas como precaução para evitar contato com microorganismos presentes nos
fluidos do nascimento.
O vérnix, um biofilme natural que durante a gestação protege do contato
constante com o líquido amniótico e a urina, e durante o parto minimiza a fricção da
pele deve ser mantido, particularmente nas áreas de dobras, pois confere proteção à pele
e possui propriedades anti-infecciosa e antioxidante.
O primeiro banho, de imersão, será realizado ainda no Centro Obstétrico
nas seguintes situações:
- presença de líquido amniótico meconial
- líquido amniótico fétido
- infecção materna por HIV e Hepatite B
- bolsa rota prolongada
- contato com fezes da mãe
Nas demais situações, o primeiro banho será realizado logo que o RN
chegar ao alojamento conjunto, desde que a temperatura do bebê seja adequada. O
procedimento será realizado pela auxiliar de enfermagem responsável pelo binômio.
O primeiro banho deve ser com sabonete neutro nos recém nascidos a
termo. No caso dos recém-nascidos pré-termos, deve-se banhá-los apenas com água e
no leito, após liberação da equipe médica.
Os banhos seguintes devem ser diários e dados pela própria mãe, com a
ajuda do profissional de enfermagem do alojamento conjunto, que a capacitará nos
cuidados de seu bebê. Os banhos de aspersão ou de imersão em recém nascidos estáveis
não afetam a colonização da pele. O banho de imersão acalma e conforta o bebê e causa
menos perda de calor.
335
336
C O T O UMBILIC A L
A higiene do coto umbilical visa diminuir os riscos de infecção no
recém-nascido. A contaminação do cordão pode provocar onfalite que se caracteriza por
edema, eritema e presença de pus. Os vasos do cordão são porta de entrada de
microrganismos que podem penetrar na corrente sanguínea e causar infecções sem
sinais e sintomas aparentes.
É essencial manter o coto limpo e seco. Pode ser usado álcool etílico a
70% ou clorexedina alcoólica a 0,5%, após banho ou trocas de fraldas, aplicados com
gaze estéril ou hastes de algodão. O clampe umbilical pode ser removido, com
segurança, após 24 horas. Não está indicado o uso de curativo oclusivo e de faixas. Não
está indicada a manutenção de gaze enrolada sobre o coto. A higienização deve ser
sistemática e mantida após a alta hospitalar até a cicatrização completa do umbigo.
E M O L I E N T ES
Não é indicado o uso rotineiro de óleos vegetais e emolientes com
petrolato em recém nascidos pré-termo por haver associação com aumento de infecção
por Staphylococcus coagulase negativo.
D E R M A T I T ES D E F R A L D AS
O surgimento da dermatite de fraldas tem relação direta com a umidade
da pele. A pele úmida e macerada se torna permeável e suscetível ao trauma e fica mais
propensa à colonização de microrganismos. Reduzir a umidade e minimizar o contato
da pele com urina e fezes realizando trocas freqüentes de fraldas (com material gel
absorvente) previne o aparecimento de dermatite de fraldas.
Referências
Cunha, MLG. O cuidado com a pele do recém-nascido. Revista Gaúcha de
Enfermagem, Porto Alegre, v. 23, n. 2, pag. 6-15, 2002.
Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria, 1° edição, 2007.
Cuidados com a pele do recém nascido de termo e pré- termo, PRORN, ciclo 5 módulo
3, 2008.
336
337
12.3.3. Perda ponderal excessiva em recém-nascido a termo

O recém-nascido a termo apresenta aproximadamente 78% de água em
sua composição corporal sendo destes, 44% presentes no compartimento extracelular e
34% presentes no compartimento intracelular. Na primeira semana de vida há uma
contração do componente extracelular e aumento do catabolismo, sendo estes
fenômenos responsáveis pela perda ponderal normal nessa população.
Os valores de normalidade desta redução ponderal não são bem
conhecidos pela dificuldade metodológica de realização desses estudos. Estima-se que
uma perda de 5 a 7% do peso de nascimento entre o terceiro e quinto dia de vida seja
fisiológico e sem repercussão clínica negativa em recém nascidos a termo em
aleitamento materno exclusivo. Classicamente, utiliza-se o valor de 10% como limite
máximo tolerável para perda de peso nessas condições e recuperação do peso de
nascimento até o décimo dia de vida.
A perda ponderal excessiva está associada primordialmente ao mau
estabelecimento do aleitamento materno, seja por dificuldades do recém-nascido,
condições clínicas maternas, alterações da anatomia mamária ou da produção láctea.
Crianças que apresentam perda ponderal excessiva apresentam risco aumentado de
desidratação hipernatrêmica com as complicações inerentes a esse agravo clínico
(irritabilidade, hipertermia, crise convulsiva, dano cerebral permanente e óbito).
A fim de evitar essas complicações, a equipe de saúde deve reconhecer
precocemente os fatores de riscos associados à dificuldade do estabelecimento do
aleitamento materno e intervir rapidamente.
Fatores de Risco associados ao aleitamento materno insuficiente:

1. Problemas com a síntese láctea.
a. Insuficiência glandular mamária (ausência de aumento mamário
durante a gestação e no puerpério) ± é uma condição rara em que a mulher apresenta
pouco ou nenhum aumento das mamas na gestação e não sente as mamas cheias no
puerpério. Com frequência, há uma assimetria entre as mamas. Para se descartar o
diagnóstico dessa condição é feita coleta do nível sérico de prolactina antes da mamada
e 15 minutos após seu início. Em condições normais, o nível de prolactina dobra.
b. Mamoplastia redutora com acometimento anatômico dos
ductos/seios lactíferos e/ou inervação mamilar.
337
338
c. Endocrinopatias maternas (hipotireoidismo, diabetes não-tratado,

síndrome de Sheehan, tumor pituitário).
d. Retenção de produtos placentários.
e. Atraso no início da sucção ao seio ou estimulação/ordenha
mamária insuficientes na separação do binômio mãe e recém-nascido.
f. Drogas hipolactogênicas: abuso de álcool e nicotina, estrogênio,
progestagênio, bromocriptina, ergotamina, cabergolina, pseudoefedrina.
2. Problemas com a remoção do leite.

a. Dificuldade na técnica de amamentação (postura, pega, prega e
condução).
b. Problemas anatômicos mamilares (mamilos planos ou invertidos,
mamilos hipertróficos e mamilos não protáteis).
c. Condições psicológicas maternas que inibem o reflexo de ejeção
láctea: dor, estresse, fadiga.
d. Prematuridade.
e. Anóxia neonatal e outros problemas neurológicos.
f. Disfunção motora-oral: imaturidade na coordenação das funções
de sucção, deglutição e respiração do recém-nascido.
g. Anormalidades faciais/orais do recém-nascido (macroglossia,
retrognatia ,freio lingual curto, fenda palatina).
h. Síndromes genéticas.
i. Síndromes metabólicas.
j. Malformações cardíacas e do aparelho digestório.
k. Sonolência do recém-nascido por uso medicamentoso materno
(diazepam, lorazepam, lítio, morfina, meperidina)
3. Baixa ingestão láctea diária.

a. Mamadas infrequentes.
b. Acesso restrito ao seio (oferecimento de apenas uma mama ou
retirada prematura da criança ao seio).
c. Higienização areolar sistemática antes das mamadas.
338
339
d. Condições psicológicas maternas (depressão, fadiga, falta de

suporte familiar).
O manejo clínico deve se basear na identificação precoce dos fatores de

risco no pré-natal e peri-parto e na intervenção rápida, assim evitando a perda ponderal
excessiva.
Recomendações gerais
x Amamentação assistida desde a primeira mamada para recém-
nascido sob risco.
x Testar a flexibilidade mamilo-areolar antes de cada mamada.
x Aumentar a frequência das mamadas.
x Oferecer as duas mamas em cada mamada.
x Dar tempo para que o bebê possa esvaziar a mama corretamente.
x Evitar o uso de bicos de confusão (mamadeiras, chupetas e
intermediários).
x Aumentar a ingestão hídrica materna.
x Repouso e técnicas de relaxamento.
x Peso diário.
Recomendações específicas
x Perda ponderal neonatal > 8% do peso de nascimento nas
primeiras 24-48 horas e > 10% com mais de 48 horas de vida:
- Avaliar da técnica de amamentação (postura, prega, pega e
condução).
- Avaliação clínica do recém-nascido (sinais clínicos de
hidratação/desidratação e quantificação da diurese).
- Aplicação do teste de pesagem (pré- e pós-mamada) com uso de
balança digital de precisão e sensibilidade de 0,5 grama.
- Dosar sódio sérico e glicemia.
- Seguir o fluxograma abaixo:
339
340
F luxograma 25- Recomendações Especificas
x Garantir reavaliação clínica entre 3° e 5° dias de vida.
Referências
Avery's neonatology : pathophysiology & management of the newborn/edited by

MacDonald, MG, Seshia MMK, Mullett MD, 6th ed.
Neonatal hypernatremic dehydration associated with breastfeeding malnutrition: a
retrospective survey - Livingstone VH, Willis CE, Abdel-Wareth LO, Thiessen P,
Lockitch G ± CMAJ 162(5), 2000.
Hypernatrenic dehydration and breast feeding: a population study ± Oddie S,
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Manganaro R, Mamì C, Marrone T, Marseglia L, Gemelli M - J. Pediatrics 139(5),
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Neonatal weight loss in breast and formula fed infants ±Macdonalds PD, Ross SRM,
Grant L, Young D - Arch Dis Child Fetal Neonatal. 88:472-476, 2003.
340
341
Risk factors for excess weight loss and hypernatremia in exclusively breastfed infants
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Konetzny G, Bucher HU, Arlettaz R ± Eur J Pediatr 168:815-818, 2009.
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newborn infants. Santoro-Jr W, Martinez FE, Ricco RG, Jorge SM ± J. Pediatrics
156(1):29-32, 2010.
341
342
12.3.4. Icterícia No Período Neonatal

Hiperbilirrubinemia é definida como a concentração sérica de bilirrubina
indireta (BI) maior que 1,5 mg/dL ou de bilirrubina direta (BD) superior a 1,5 mg/dL,
desde que a mesma represente mais do que 10% do valor de bilirrubina total (BT).
Icterícia é a expressão clínica da hiperbilirrubinemia, a coloração
amarelada da pele e das mucosas por deposição de bilirrubina, o que se verifica
quando esta excede 5mg/dl no sangue.
Os fatores epidemiológicos de risco para o desenvolvimento de
hiperbilirrubinemia no recém-nascido de termo e pré-termo tardio incluem:
- etnia asiática
- idade materna acima de 25 anos
- mãe diabética
- idade gestacional entre 35 e 38 semanas
- irmão prévio com icterícia que necessitou de tratamento
- sexo masculino
- presença de equimoses ou céfalo-hematoma
- dificuldades no aleitamento materno
E T I O L O G I AS
1- ,&7(5Ë&,$³),6,2/Ï*,&$´
O recém-nascido apresenta inúmeras limitações ao metabolismo da
bilirrubina que explicam a icterícia fisiológica: sobrecarga de bilirrubinas ao hepatócito,
aumento da circulação êntero-hepática de bilirrubina, imaturidade dos mecanismos de
captação, conjugação e excreção pelo hepatócito, sendo a icterícia um mecanismo
³DGDSWDWLYR´GHVVHSHUtRGR
Características:
- Inicia-se APÓS 24 horas de vida. Icterícia de início precoce, ou
seja, antes de 24 horas de vida, é patológica e necessita investigação.
- Hiperbilirrubinemia indireta
- Geralmente não ultrapassa 12-15mg/dl
- RN A termo:pico entre terceiro e quinto dias de vida e desaparece
na segunda semana de vida
342
343
- RN pré termo:pico entre quinto e sétimo dias de vida e desaparece

até terceira semana de vida. No pré-termo, a hiperbilirrubinemia tende a ser mais
intensa e de duração mais prolongada.
2- I C T E R Í C I A PA T O L Ó G I C A
Sobrecarga de bilir rubina ao hepatócito
- Incompatibilidade sanguínea materno-fetal: sistema ABO, fator Rh

e antígenos irregulares, que determinam hemólise.
- alterações enzimáticas do eritrócito, com deficiência de G6PD e
alterações da membrana eritrocitária, como a esferocitose, que
também determinam hemólise.
- coleções sanguíneas extravasculares, como o céfalo-hematoma
- policitemia
Distúrbios do hepatócito
- deficiência da captação ± Síndrome de Gilbert
- prejuízo da conjugação ± Síndrome de Crigler-Najar
- hipotireoidismo congênito
A umento da circulação êntero-hepática

- baixa ingesta, devido dificuldades no aleitamento materno, com
perda ponderal excessiva. Pode determinar níveis elevados de bilirrubina. Pode estar
relacionada à alta hospitalar precoce
- malformações do trato gastrintestinal, como estenose hipertrófica do
piloro
Na prática clínica, as causas mais comumente encontradas são as

incompatibilidades sanguíneas e a icterícia secundária à baixa ingesta láctea.
Existe ainda a síndrome da icterícia pelo leite materno, que é mais

evidente após a primeira semana de vida, quando os níveis de bilirrubina deveriam estar
declinando e persiste por duas a três semanas. Pode chegar a níveis de bilirrubina de 20-
343
344
25 mg/dL na segunda semana de vida. São neonatos saudáveis, em aleitamento materno

exclusivo, com ganho de peso adequado,sem outras justificativas para a
hiperbilirrubinemia.
D I A G N ÓST I C O
Pode-se fazer uma avaliação clínica da icterícia, segundo as zonas

propostas por Kramer, que correlacionam-se aos níveis de bilirrubina:
F igura 42 - Niveis de Icterícia

A avaliação clínica ida icterícia tem algumas particularidades limitantes:
- é afetada pela luz do ambiente; o recém-nascido deve ser exposto à luz
solar, pois a luz artificial torna-o aparentemente mais ictérico
- pode ser dificultada pela cor da pele, sendo mais facilmente observada
nas crianças brancas e de difícil avaliação visual nas crianças de pele negra.
- perde-se o parâmetro clínico quando a criança está em fototerapia.
- é uma avaliação subjetiva, avaliador-dependente.
344
345
Pode-se realizar a medida da bilirrubina transcutânea, através do

BiliCheckR, que é um método não-invasivo e que tem boa correlação com a medida de
bilirrubina sérica, desde que os níveis sejam inferiores a 13-15 mg/dL.
A dosagem sérica da bilirrubina é realizada pelo método colorimétrico e,
de preferência, com micrométodo, que permite a análise com 50 microlitros de sangue.
Triagem do RN com provável icterícia patológica:

x Dosagem sérica de bilirrubinas (total e frações)
x Tipagem sanguínea da mãe e do RN (ABO e Rh)
x Coombs direto do RN
x Coombs indireto, se mãe Rh negativo
x Pesquisa de anticorpos maternos para antígenos irregulares
x Hemograma
x Reticulócitos
x Dosagem de G6PD
TRATAMENTO
Indicações de Fototerapia em R N a termo:
Idade(Horas) Considerar Fazer fototerapia Exsanguineo se Exsanguineo e

Fototerapia foto falhar fototerapia
<24 horas ... >ou =6 ... >1mg/hora
25-48 horas >ou=12 >ou=15 >ou=20 >ou=25
49-72 horas >ou=15 >ou=18 >ou=25 >ou=30
>72 horas >ou=17 >ou =20 >ou=25 >ou=30
345
346
Indicações de Fototerapia para R N de baixo peso:
Peso(gramas) Fazer fototerapia Considerar

exsanguineotransfusao
500-750 5a8 12 a 15
750-1000 6 a 10 >15
1000-1250 8 a 10 15 a 18
1250-1500 10 a 12 17 a 20
1500-2500 >12 17 a 25
Dispositivos disponíveis em nosso serviço: fototerapia convencional (irradiância

de 4 a 12), bilispot (irradiância de 25), biliberço (irradiância de 17 a 19).
Cuidados com o recém-nascido em fototerapia:

- irradiância mínima de 4 µW/cm2/nm e máxima de 34 µW/cm2/nm
- exposição da maior área de superfície corporal possível; retirar fralda,
gorro, luvas e meias.
- proteção ocular
- controle térmico rigoroso
- atenção para o estado de hidratação; em vista do calor excessivo em
nossa cidade, durante praticamente todo o ano, considerar o uso de água fervida para
aumentar o aporte hídrico.
346
347
Conduta no R N a termRVHPDQDVVDXGiYHLVGHDFRUGRFRPDLGDGHHQtYHLV

de bilir rubina total (Buthani e Johnson, 2001)
Idade do RN Baixo Risco Intermediário Intermediário Alto risco
Percentil < 40 inferior Superior Percentil >95
Percentil 40 a Percentil 76 a 95
75
48 horas < 8,6 8,6-10,8 10,9-13,2 > 13,2
60 horas < 9,6 9,6-12,6 12,7-15,2 >15,2
72 horas < 11,2 11,2-13,4 13,5-15,9 >15,9
96 horas < 12,4 12,4-15,2 15,3-17,4 >17,4
Conduta Alta hospitalar BT sérica ou BT BT sérica ou BT BT sérica em 6
e avaliação transcutânea transcutânea após a 12 horas e
clínica em 48 após 48 horas 24 horas fototerapia
horas
G ráfico 2 - Total Serum Bilirubin
347
348
Considerações especiais
¾ Doença hemolítica pelo sistema Rh

Mãe Rh negativo com Coombs indireto positivo e RN Rh positivo com Coombs
direto positivo
- Colher sangue do cordão (Bilirrubina e Ht)
- Tipo sanguíneo ABO e Rh do RN
- Coombs direto e, se positivo, hemograma, bilirrubina total e frações
- Devem ser realizadas dosagens sequenciais de bilirrubina a cada 4 ou 6 horas
sendo que elevações acima de 1mg/hora são indicativos de necessidade de
exsanguineotransfusao.
AO NASCER
Observar Considera Fazer exsanguineo
exsanguineo
História de RNs anteriores não RNs anteriores Óbito ou grave
gestações necessitaram necessitaram risco de morte por
anteriores exsanguineo exsanguineo eritroblastose em
RNs anteriores
Situação clínica RN de termo RN pré-termo Icterícia. Hidropsia
aparentemente fetal
normal
Hematócrito >40% 35-40 <35
Bilirrubina no <4 4-5 >5
sangue de cordão
(mg/dL)
APÓS O
NASCIMENTO
Hematócrito >40 35-40 <35
Bilirrubina indireta <18 18-20 >20 (PT); >25 (AT)
mg/dL
Sintomas de Em qualquer
kernicterus momento e com
qualquer níbel de
bilirrubinas
- Independente da necessidade de exsanguineotransfusão, RNs que apresentarem

incompatibilidade Rh deverão ser seguidos semanalmente por 2 meses para controle de
Hb/Ht, pois pode haver persistência da hemólise nesse período.
- RN com sintomas de anemia ou Hb inferior a 7 deverão ser transfundidos.
348
349
Prevenção:
Imunoglobulina anti-D em toda gestante Rh negativa não sensibilizada na 28
semana de gestação e 12 semanas após (se não ocorrer o parto) e até 72 horas após o
parto quando o RN for Rh positivo.
¾ Doença hemolítica pelo sistema A B O :

Mãe do tipo sanguineo O e RN do tipo sanguineo A ou B.
A sensibilização materna é diversa daquela da DH-Rh, pois ocorre antes da
gestação, devido a presença desses antígenos em alimentos, vacinas,
bactérias,protozoários e vírus.
- Tipagem sanguinea do RN e Coombs direto (não necessariamente o Coombs é
positivo)
- Se surgir icterícia precoce (antes de 24 horas), dosar Hb, Ht, bilirrubinas.
Repetir os exames a cada 6 horas. Atenção pois pode haver rápida ascensão dos níveis
de bilirrubinas.
A maioria é tratada apenas com fototerapia.
As indicações de exsanguineotrasfusao na Doença Hemolitica Rh não se aplicam
a ABO, pois as duas diferem em sua fisiopatologia e evolução clínica da doença.
Alta deve ser apenas após 72 horas de vida e o seguimento da maioria deve ser na UBS.
Não há necessidade de Hb/Ht semanal.
Referências
Almeida MFB, Draque CM. Diagnóstico diferencial da hiperbilirrubinemia indireta. In:
Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. Editora Atheneu. 2004.
HCFMRP-USP. 2006.
349
350
12.3.5. H ipoglicemia No Período Neonatal

A glicose é o maior substrato para o metabolismo do feto em crescimento
e corresponde a 90% da energia consumida. O cérebro do recém-nascido utiliza 80% da
glicose produzida no fígado. A incidência geral de hipoglicemia neonatal é de um a
cinco para cada 1.000 nascidos vivos, e na população de alto risco é de 30%.
Definição
A definição ideal depende do conhecimento do nível de glicose abaixo do
qual há energia suficiente para o funcionamento celular adequado, principalmente no
SNC. A partir de estudos de neurofisiologia e avaliações do desenvolvimento
neuromotor em pacientes que sofreram hipoglicemia, recomenda-se manter os níveis de
glicemia plasmática acima de 45 mg/dl, tanto para recém-nascidos a termo quanto pré-
termo.
A hipoglicemia neonatal pode ser transitória, quando ocorre no período
neonatal precoce e persistente ou recorrente, quando se mantém além do período
neonatal.
A hipoglicemia pode ser assintomática ou sintomática; neste último caso
está associada à maior comprometimento do SNC e por isso precisa ser rastreada
criteriosamente e tratada de forma mais efetiva.
E tiologia
I. AUMENTO DE CONSUMO
- Hiperinsulinismo: filho de mãe com Diabetes Mellitus, RN grande para
a idade gestacional (GIG), macrossomia, eritroblastose fetal, nesidioblastose, síndrome
de Beckwith-Wiedmann, cateter umbilical arterial mal posicionado em T11.
- Policitemia.
- Dano cerebral agudo causando maior utilização de glicose: crise
convulsiva, meningite, encefalite e síndrome hipóxico-isquêmica.
- Desconforto respiratório grave, infecção, hipotermia.
- Excesso relativo de tecidos altamente dependentes de glicose: RN
pequeno para a idade gestacional (PIG).
350
351
II. REDUÇÃO DAS RESERVAS DE GLICOGÊNIO

- RN pequenos para a idade gestacional (PIG), RN pré-termo, peso de
nascimento abaixo de 2.500g, jejum prolongado.
III. INABILIDADE DE ULTILIZAR GLICOSE

- Doença depósito de glicogênio tipo I (Doença de Von Gíerke), defeitos
de oxidação de ácidos graxos, deficiência de carnitina, galactosemia, intolerância à
frutose, erros inatos do metabolismo de aminoácidos e defeitos de enzimas
neoglicogênicas.
VI. MISCELÂNIA
- RN sob nutrição parenteral
- Hipopituitarismo
- Má perfusão hepática com distúrbio na neoglicogênese: cardiopatia
congênita, insuficiência cardíaca congestiva.
- Exsanguíneo-transfusão: a glicose no anticoagulante estimula a
liberação de insulina.
V. USO DE MEDICAMENTOS PELA MÃE

- Beta-simpatomiméticos, diuréticos tiazídicos, corticóides, propranolol,
hipoglicemiantes orais.
Q uadro C línico:
Na maioria dos casos, a hipoglicemia é assintomática. Os sintomas,
quando presentes, surgem nas primeiras 24 a 72 horas de vida e são inespecíficos:
apatia, sonolência, recusa alimentar, choro débil, tremores finos, palidez, acrocianose,
convulsão, respiração irregular e apnéia.
Monitoração:
A pesquisa dos níveis glicêmicos deve ser feita nos pacientes dos grupos
de risco para hipoglicemia. A triagem pode ser feita com fita reagente e confirmada por
análise laboratorial.
351
352
Deve-se ter mente que, no controle glicêmico precoce, há

impossibilidade de distinguir o normal do anormal, já que há uma queda imediata da
glicemia ao nascimento, alcançando um nadir entre a primeira e segunda hora em
bebês saudáveis, sem que haja maiores repercussões. A glicemia se eleva na terceira
hora de vida, mesmo na ausência da oferta de nutrientes.
A frequência de dosagens proposta é a seguinte: 1 hora, 2, 4, 6, 12 e 24
horas. Após este período, atingidos níveis estáveis acima de 45 mg/dl, suspender a
monitoração. Se RN filho de mãe diabética, pré-diabética, com suspeita de diabete ou
GIG, repetir controle glicêmico com 48 horas de vida.
O dextro pré-mamada
Os valores da glicemia em recém-nascidos normais são influenciados
pelo padrão de alimentação. A concentração sanguínea de glicose atinge um pico
aproximadamente 1 hora após a mamada e tem seu nadir imediatamente antes do início
da próxima dieta. Já que o princípio da monitoração é identificar o menor nível
glicêmico, o mais lógico é realizar esta medida imediatamente antes da mamada (pré-
mamada), ao invés de intervalos arbitrários, aleatórios às mamadas. Na prática, o
horário da coleta deverá ser combinado com a mãe, isto é, a mesma comunicará quando
estiver no momento de amamentar (o recém-nascido deseja sugar ), para a realização do
exame.
Jejum após o nascimento
Acredita-se que um recém-nascido a termo tenha reservas de glicogênio
suficientes para manter o suprimento de glicose por aproximadamente dez horas.
352
353
F luxograma 26 - F luxograma de manejo da hipoglicemia neonatal
T ratamento:
O início da alimentação enteral deve ser feito o mais precoce possível,
em volume de 20 ml/kg/dia, até 60 ml/kg/dia no primeiro dia de vida, a cada duas ou
três horas, e deve ser mantido nos casos onde se iniciou terapia com soro glicosado
endovenoso. Quando a via oral/enteral não puder ser utilizada por condições
patológicas, prematuros de muito baixo peso ou prematuros extremos, iniciar via
parenteral.
Quando houver necessidade de usar glicose parenteral e corticóide para
controle da glicemia, estes devem ser mantidos até o desaparecimento dos sintomas e
estabilização da glicemia acima de 45 mg/dl por um período de pelo menos 24 horas. A
concentração da glicose parenteral deve então ser reduzida, à medida que se administra
alimentação enteral suficiente em calorias.
CORTICÓIDE: hidrocortisona, 5 mg/kg/dose, intramuscular ou

endovenoso, de 12 em 12 horas, ou prednisona 2 mg/kg/dia, via oral, até estabilização
353
354
da glicemia. Indicação: nos casos de hipoglicemia de longa duração e difícil controle

(necessidade de infusão de glicose maior que 12 mg/kg/min). Se, após 2 horas de
tratamento não for capaz de manter a glicose acima de 45 mg/dl, considerar a
possibilidade de administrar outros hiperglicemiantes. Antes, porém, colher 1,5 ml de
sangue heparinizado para dosagem de hormônio de crescimento, cortisol e insulina.
Repetir a coleta 30 e 60 minutos após, mesmo que tenham sido usadas outras
medicações hiperglicemiantes, e manter as amostras a 4ͼ C até seu envio para o
laboratório.
GLUCAGON: 0,2 mg/kg/dose (200 µg/kg/dose), endovenoso,

intramuscular ou subcutâneo, a cada 30 minutos, com a dose máxima de 1 mg.
620$7267$7,1$ RFWUHRWLGD ȝJNJGRVH VXEFXWkQHR RX

endovenoso, de 6 em 6 horas. Pode-se aumentar até a dose máxima de 10 mcg/kg.
DIAZÓXIDO: 5 mg/kg/dose, endovenoso ou oral, de 8 em 8 horas.
CLOROTIAZIDA: 10 mg/kg/dose, via oral, a cada 12 horas.
L embre-se:
x A concentração de glicose no sangue total é de aproximadamente
10 a 15% mais baixa que a do plasma.
x A demora na determinação após a coleta de sangue pode
determinar em oxidação da glicose pelos eritrócitos, produzindo valores falsamente
baixos.
x Conversão para TIG: 1 g/kg/dia = 0,7 mg/kg/min
x Cálculo da porcentagem de glicose no soro:
Glicose (g/kg/dia) x 100 /Volume total
o Concentração mínima de glicose: 3-5%.
o Concentração máxima de glicose em acesso venoso
periférico: 12,5%.
o Concentração máxima de glicose em acesso venoso central:
25%.
354
355
Referências
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hypoglycaemia. Semin. In Fetal & Neonatal Medicine.2005;10:351-361.
Gonçalves AL et al. Rotinas Médicas em Neonatologia. Departamento de Pediatria
HCFMRP-USP. Ribeirão Preto. 2006; 94-99.
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Trindade CEP. Distúrbio da glicemia no recém-nascido de risco. In: Sociedade
Brasileira de Pediatria. PRORN: programa de Atualização em Neonatologia. Porto
Alegre: Artmed/ Panamericana Editora; 2004, p. 45-67.
355
356
12.3.6. Diagnóstico diferencial da taquipnéia em recém-nascidos
A insuficiência respiratória aguda ocorre em aproximadamente 7% dos

recém-nascidos e pode ser uma manifestação clínica decorrente de várias causas, não
necessariamente pulmonar (Quadro1). Os sinais clínicos incluem: taquipnéia (FR >
60ipm), apnéia, tiragem intercostal e subcostal, retração esternal, gemência, batimento
de asa de nariz, estridor inspiratório, hipo ou atonia e cianose ou palidez. Esses sinais
podem aparecer isolados ou em várias combinações.
No recém-nascido, a causa mais comum de insuficiência respiratória é
decorrente de problema pulmonar primário. Considerando que o quadro clínico não se
diferencia muito entre as diversas patologias, uma anamnese detalhada sobre
antecedentes maternos, condições e tipo de parto, características do RN, época de
aparecimento dos sintomas respiratórios, evolução clínica, exame clínico, radiológico e
laboratorial auxiliam no diagnóstico (Quadro 2).
Em vigência de taquipnéia é necessário, além de aferir os sinais vitais,

avaliar a disfunção respiratória do RN (Quadro 3).
Quadro 3 - Boletim de Silvermann-Anderson

Parâmetros 0 1 2
Gemência Ausente Audível com esteto Audível sem esteto
Batimento de asas de Ausente Discreto Acentuado
nariz
Tiragem intercostal Ausente Três últimos Mais de três
intercostais intercostais
Retração esternal Ausente Discreta Acentuada
Balanço Ausente Discreto Acentuado
Como o diagnóstico diferencial do desconforto respiratório no período

neonatal é difícil e muitas vezes multifatorial, devemos estabilizar o paciente
oferecendo suporte ventilatório de acordo com suas necessidades, suporte
hemodinâmico e correção de distúrbios térmicos e hidroeletrolíticos, sendo o
356
357
diagnóstico final uma preocupação importante, mas não limitadora da atuação do

médico.
Q uadro 36 - Principais causas de desconforto respiratório agudo no período neonatal
357
358
Q uadro 37 - T T R N: taquipnéia transitória do recém-nascido, R N T : recém-nascido de termo, R NP T : recém-nascido pré-termo, D M H : doença de membranas hialinas, RP M O :
rotura prematura das memb ranas, A T B : antibiótico, SA M : síndrome de aspiração meconial, H PP: hipertensão pulmonar persistente, C O T : cânula orotraqu eal
358
F luxograma 27 - F luxograma De M anejo De Desconforto Respiratório
359
Referências
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da criança HC-FMUSP. Barueri, SP: Manole, 2008.
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edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2004.
Marcondes E, Vaz FAC, Ramos JLA, Okay Y. Pediatria Básica, Tomo I ± Pediatria Geral e
Neonatal. Sarvier, 9ª edição, 2002. Reimpressão, 2003.
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Kimura AF, Yoshitake APM, Bueno M, Belli MAJ. Avaliação do recém-nascido no
período neonatal imediato. Rev Bras Enferm, Brasília, 2009 nov-dez; 62(6): 850-
360
12.3.7. C A R D I O PA T I AS C O N G Ê N I T AS N O P E R Í O D O N E O N A T A L
A incidência de Cardiopatias congênitas varia de 7 a 10 casos /1,000

nascimentos. Sua incidência em abortos é 10 vezes maior. Lembrar que cerca de 25% dos
pacientes com cardiopatia congênita apresentam malformações extracardíacas e/ou estão
associados a síndromes genéticas.
Q U A N D O SUSP E I T A R D E C A R D I O PA T I A
Existem vários sinais sugestivos de cardiopatia, sendo os mais freqüentes:
sopro cardíaco, cianose, taquipnéia, diminuição ou diferença de pulsos, ar ritmia
cardíaca. Na presença desses sinais, alguns detalhes da história e exame físico devem ser
observados com maior atenção.
ANAMNESE:
- Antecedentes familiares: história de cardiopatia ou síndromes na família;
- Condições da gestação: uso de tranqüilizantes, anticonvulsivantes,
antialérgicos, infecções virais (Coxsackie, Echo), diabetes materno.
- História pós-natal: prematuridade (PCA), distúrbios metabólicos, asfixia
perinatal (insuficiência cardíaca).
EXAME FÍSICO:
Aparelho cardiovascular:
1- Ausculta cardíaca :desdobramento da 2ª bulha (indica aumento na
pressão pulmonar, e é normal em RN), ritmo de galope, ruído acessório (click e estalido),
bradicardia (pode ser causada por distúrbio de condução), taquicardia (indicam má perfusão
periférica se acompanhada de tempo de enchimento capilar prolongado e extremidades
frias) e sopros cardíacos.
a) Sopro sistólico:
-sopros de ejeção são mesossistólicos (estenoses valvares, hiperfluxo).
-sopros de regurgitação se iniciam após a 1ª bulha até a 2ª (insuficiências das
valvas AV).
361
-sopros rudes geralmente indicam cardiopatia que merece investigação
precoce.
b)Sopro diastólico:
-sopros aspirativos (insuficiência aórtica e pulmonar)
-sopros tipo ruflar (estenose das valvas AV).
-sopros diastólicos são sempre patológicos e merecem investigação.
c)Sopro contínuo:
-passagem de sangue de uma zona de alta pressão para outra de baixa
pressão (PCA, janela aorto-pulmonar)
d)Sopro sistodiastólico: Truncus
e)Sopro inocente: No período neonatal, a conformação das artérias

pulmonares pode levar a discreta estenose na ramificação principalmente à esquerda,
podendo resultar na presença de um sopro sistólico com irradiação para todos os focos.
O diagnóstico de sopro inocente é difícil no período neonatal, necessitando
de reavaliação, portanto todo recém nascido com sopro deve ser encaminhado para
avaliação com especialista.
* Algumas cardiopatias podem não apresentar sopro à ausculta.
2-palpação de pulsos em membros superiores e inferiores (radial, braquial e

femoral). Observar se há diferença de intensidade entre membro superior e inferior e entre
os lados direito e esquerdo.
3-pressão arterial nos 4 membros: Usar manguito adequado para o RN e
sempre aferir com o RN calmo. Considerar o exame como alterado se a PA sistólica nos
membros superiores for maior que 20 mmHg em relação a PA dos membros inferiores.
4-saturação de O2 nos 4 membros: Considerar o exame alterado se diferença

de saturação acima de 10% entre os membros.
362
Aparelho respiratório:
-taquipneia,
-sinais de desconforto respiratório,
-alteração na ausculta pulmonar (estertores grossos, sibilos expiratórios
podem indicar congestão pulmonar),
-exacerbação do desconforto respiratório aos esforços (choro, mamadas).
-cianose (em alguns casos de cardiopatia cianosante de hipofluxo pulmonar,
o RN pode apresentar cianose sem alteração do padrão respiratório).
Abdome: palpação de fígado alterado (rebaixamento, hepatimetria

aumentada), distensão abdominal.
Genito-urinário: oligúria, anúria.
Sistema nervoso: irritabilidade, apatia, choro inconsolável podem ser
manifestações neurológicas de baixo débito cardíaco.
E X A M ES C O M PL E M E N T A R ES FRENT E A SUSP E I T A DE
C A R D I O PA T I A
Os principais exames que podem ser realizados no nosso serviço são:
1- RX DE TÓRAX: Deve ser solicitado sempre que o RN apresentar algum

sintoma que possa ser atribuído a alguma cardiopatia congênita. Observar no RX:
-presença de cardiomegalia (índice cárdio-torácio > 0,6);
- formato da silhueta cardíaca (em bota, boneco de neve, ovo deitado);
- VLQDLVGHDXPHQWRGRYHQWUtFXORGLUHLWR³SRQWD´GRFRUDomRGHVYLDGRSDUD
EDL[RRXHVTXHUGR³SRQWD´GRForação voltado para cima);
- sinais de hiperfluxo ou hipofluxo pulmonar;
- contorno do arco aórtico e arco pulmonar.
- alterações pulmonares (velamento, atelectasia, pneumotórax) que possam
justificar os sintomas apresentados pelo RN (diagnóstico diferencial).
363
2- ELETROCARDIOGRAMA: Quando há forte suspeita de cardiopatia com
repercussão clínica, deve ser realizado ECG com as derivações possíveis. Observar:
- ritmo cardíaco;
- sinais de sobrecarga atrial ou ventricular;
- eixo de condução, anomalias na condução;
- presença de sinais de isquemia.
3-GASOMETRIA ARTERIAL: Na suspeita de cardiopatia cianosante,
colher exame da arteira radial direita.
- acidose metabólica pode sugerir baixo débito cardíaco, porém a sua
correção só é indicada em casos de acidose grave com repercussão clínica ou em casos de
dependência de drogas vasoativas.
- acidose respiratória pode sugerir insuficiência respiratória e necessidade de
suporte ventilatório (invasivo ou não invasivo).
- hipoxemia: correlacionar com a clínica e resposta à administração de O2.
D I A G N ÓST I C O D I F E R E N C I A L D E C A R D I O P A T I AS
1- Sintomas respiratórios: Taquipnéia transitória do RN, pneumonia,

pneumotórax, atelectasia, hipertensão pulmonar persistente, obstrução de vias aéreas
superiores.
A maioria das causas dos sintomas respiratórios são de origem
pulmonar.
2- Sintomas cardiocirculatórios: Sepse e choque séptico, hipotermia,
hipertermia,
C O N D U T AS F R E N T E A PA C I E N T ES C O M A C H A D O D E SO PR O
N A A USC U L T A C A R D Í A C A O U SUSP E I T A D E C A R I O P A T I AS C O N G Ê N I T AS:
1- Paciente sem sintomas(presença apenas de sopro sistólico), sem outros

achados do exame físico, com RX e E C G normais
364
Nesses casos a investigação poderá ser feita ambulatorialmente. Marcar
consulta para o paciente na cardiologia infantil (ACI-4) na vaga (terças e quintas às 12:30
no Balcão 4). Anotar na folha de encaminhamento e na referência par UBS os achados
clínicos e resultados de exames. É necessário alertar a mãe quanto ao surgimento tardio de
sinais clínicos (dificuldade de mamar, irritabilidade, sonolência, alteração do padrão
respiratório, cianose), e orientar procurar atendimento médico em UBS.
2- Pacientes com sintomas clínicos e/ou com alterações nos exames

complementares (diferencial de saturação e PA, alteração radiológica,
E C G), ou na presença de um sopro diastólico, sopro sistólico rude ou
sistodiastólico
Transferir o RN para serviço terciário para realização de
Ecocardiograma e avaliação de Cardiologista. O local de transferência (alojamento
conjunto, berçário de cuidados intermediários ou CTI Neonatal) dependerá das condições
clínicas e da avaliação do Neonatologista.
3- Pacientes com baixa saturação de oxigênio e que não apresentam

melhora com a administração de oxigênio ou que apresentam piora da
saturação com o oxigênio (teste da hiperóxia)
T ransferir para o C T I neonatal de serviço terciário para suporte e
realização de E cocardiograma.
¾ RX com sinais de hipofluxo pulmonar (ex. transposição de grandes vasos da base,

Tetralogia de Fallot, atresia tricúspide, atresia pulmonar, estenose pulmonar,
anomalia de Ebstein): iniciar Prostaglandina E (Prostim) na dose de 0,01 a
0,1mcg/kg/min. Considerar suporte ventilatório (CPAP, IOT). Cuidados na
suplementação de oxigênio, pois o excesso pode levar ao fechamento do canal
arterial (manter saturação entre 75 e 85%).
365
¾ RX com hiperfluxo pulmonar (defeito de septo atrioventricular total, dupla via de
saída de VD, Truncus arteriosus, drenagem anômala de veias pulmonares).
Prostaglandina E na mesma dose acima (no caso de DATVP o Prostim pode piorar
o quadro clínico). Restrição de volume (30 a 70ml/kg/dia). Administrar furosemida
se necessário (1mg/kg/dose EV). Caso RN apresente saturação alta e sinais de baixo
débito cardíaco sistêmico, considerar IOT e hipoventilação (para melhorar a relação
entre a circulação sistêmica e pulmonar).
¾ Se o RN apresentar crises de hipertensão pulmonar pode ser necessário sedação

(Midazolan 0,1 a 0,3mg/kg/h e Fentanil 1 a 3mcg/kg/h) e até mesmo bloqueio
neuromuscular (Vecurônio 2 a 3mcg/kg/min)
¾ Se houver necessidade de utilizar aminas vasoativas, fazer a escolha de acordo com

a clínica do paciente:
- Dobutamina: 5 a 15mcg/kg/min. Pode levar ao aumento do consumo de O2 pelo
miocárdio e vasodilatação periférica.
- Dopamina: 5 a 15mcg/kg/min. Em doses altas (acima de 10mcg/kg/min) pode
levar a vasoconstricção pulmonar e sistêmica.
- Milrinone: 0,375 a 1,0mcg/kg/min. Leva a vasodilatação pulmonar e sistêmica.
Em RN pode-se utilizar doses menores (até 0,2mcg/kg/min).
- Adrenalina: 0,1 a 1,0mcg/kg/min. Doses altas levam a vasoconstricção sistêmica.
Em doses mais baixas tem maior efeito inotrópico.
366
12.3.8. Toxoplasmose congênita ± A bordagem inicial e seguimento de casos
suspeitos
Definições de casos
Determinar quadro sorológico materno por meio da comparação de pelo
menos 2 amostras consecutivas de soro, obtidas com intervalo t 3 semanas, de preferência
confirmando com 3ª amostra.
A determinação do índice de avidez de IgG realizado na mãe auxilia a
definição de ocorrência de infecção aguda durante a gestação: resultados baixos sugerem
infecção adquirida nas últimas 12 semanas, e resultados elevados sugerem infecção
ocorrida há mais de 12 semanas.
A comprovação ou exclusão do diagnóstico de infecção aguda gestacional
será feita de acordo com a tabela abaixo.
T abela 7 ± Definições de casos de infecção por Toxoplasma gondii em gestantes
367
Conduta ao nascimento
Anotar datas e títulos de sorologias maternas, data e resultado de
amniocentese, alterações no ultrassom obstétrico e outros exames (incluir as fontes das
informações: se foram originárias do prontuário materno, cartão do pré-natal, entrevista
materna). Detalhar tratamento materno (drogas, período de uso). Estas informações são
fundamentais para a decisão de condutas frente ao recém-nascido.
Exames a serem solicitados para os recém-nascidos com suspeita de infecção
congênita:
- ELISA para toxoplasmose da mãe e do RN (IgG e IgM)
- Hemograma completo
- Ultrassom de crânio
- Fundoscopia ocular
Serão consideradas crianças com toxoplasmose congênita comprovada:

- Aquelas com IgM positiva (repetir teste para confirmar o resultado, se a
amostra foi colhida nos 2 primeiros dias de vida).
- Aquelas com sinais e/ou sintomas sugestivos de toxoplasmose congênita,
após exclusão de outras possíveis etiologias.
- Aquelas cujas mães apresentaram PC R para toxoplasmose positivo no
líquido amniótico.
- Durante o acompanhamento, aquelas que apresentarem persistência de
positividade de IgG após os primeiros 12 meses de vida, com ou sem sinais clínicos de
toxoplasmose. Considerar que os títulos de IgG podem ser reduzidos pelo tratamento
materno ou pós-natal.
Em crianças com toxoplasmose congênita comprovada, solicitar
investigação adicional:
- CT crânio sem contraste
- LCR (bioquímica, celularidade, PCR para toxoplasmose)
- PCR para toxoplasmose no sangue. Sempre colher antes de iniciar o
tratamento.
- Função hepática
368
- Avaliação auditiva
As crianças com toxoplasmose congênita comprovada receberão tratamento

durante 1 ano, independente da presença de sinais e/ou sintomas.
Para exclusão do diagnóstico de toxoplasmose congênita, é imprescindível

acompanhamento clínico e sorológico durante o primeiro ano de vida. Assim, serão
consideradas crianças não infectadas:
- Aquelas que apresentarem soronegativação durante os primeiros 12 meses
de vida, na ausência de tratamento (títulos baixos de IgG podem raramente persistir por
mais alguns meses).
- Crianças soronegativas 6 meses após o término do tratamento.
A soronegativação deve ser sempre confirmada com 2 sorologias
consecutivas, colhidas com 2 meses de intervalo.
No caso das crianças assintomáticas e com estado de infecção
inconclusivo, a manutenção ou a suspensão do tratamento será definida individualmente,
de acordo com os resultados dos exames sorológicos e evolução clínica.
T ratamento da criança no 1º ano de vida

Uso contínuo das medicações orais, durante o período de 1 ano a partir do início
do tratamento.
369
- Sulfadiazina (comprimidos de 500mg): 100mg/kg/dia (12/12 h)
- Pirimetamina (comprimidos de 25mg): 1mg/kg/dia (1x/dia), diariamente
por 2 a 6 meses, dependendo da intensidade de acometimento, e a seguir,
1mg/kg/dia dados 3 vezes por semana
- Ácido folínico (comprimidos de 15mg): 10 mg dados 3 vezes por
semana. Na ocorrência de neutropenia, aumentar a dose de ácido folínico
até 20 mg diários; se <500 neutrófilos/mm , suspender a pirimetamina até
melhora. Manter por mais 1 semana após final do tratamento com
pirimetamina.
- Prednisona 1mg/kg/dia (12/12 h) quando houver coriorretinite em
DWLYLGDGHHRXSURWHLQRUUDTXLDPJG/ (usar somente em associação
com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico). Retirada gradual após
estabilização do processo inflamatório.
Obs.: As medicações acima são disponíveis apenas sob a forma de comprimidos. Podem
ser produzidas soluções em farmácias de manipulação com as seguintes concentrações:
sulfadiazina 100 mg/ml, pirimetamina 2 mg/ml, ácido folínico 5 mg/ml ou comprimidos
de 5 mg.
370
F luxograma 28 - F luxograma geral de decisão sobre a abordagem inicial de R N assintomático com suspeita de toxoplasmose
congênita
371
1
Na descontinuidade do tratamento após negativação da IgG, repetir a sorologia em 1 mês.
2
Em crianças que receberam tratamento, confirmar soronegativação 6 meses após
suspensão dos antiparasitários.
Referências
Remington JS, McLeod R, Thulliez P, Desmonts G. Toxoplasmosis. In: Remington JS,
Klein JO, Wilson CB, Baker CJ, editors. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn
Infant. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. p. 947-1091.
Andrade GMQ, Tonelli E, Oréfice F. Toxoplasmose congênita. In: Couto JCF, Andrade
GMQ, Tonelli E, editors. Infecções perinatais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p.
471-92.
Zotti C, Charrier L, Giacomuzzi M, Ruggenini M, Mombrò M, Fabris C, Collaborating

Group. Use of IgG avidity test in case definitions of toxoplasmosis in pregnancy. New
Microbiol 2004; 27 (1): 17-20.
372
12.3.9. Sífilis congênita ± abordagem inicial e seguimento de casos suspeitos
A sífilis congênita precoce deve ser diagnosticada por meio de uma
avaliação epidemiológica criteriosa da situação materna e de avaliações clínica, laboratorial
e de estudos de imagem na criança.
T ratamento da sífilis durante a gestação:

Estágio da sífilis
Tratamento
Primária Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI em dose única
Dose total: 2,4 milhões UI
Penicilina G Benzatina 2 séries de 2,4 milhões UI
Secundária ou < 1 ano (intervalo de 1 semana)
Penicilina G Benzatina: 3 séries de 2,4 milhões UI
> 1 ano ou desconhecido (intervalos de 1 semana)
T ratamento gestacional adequado:

WUDWDPHQto completo, adequado ao estágio da doença, feito com penicilina e
finalizado pelo menos 30 dias antes do parto
WUDWDPHQWRFRQFRPLWDQWHGRSDUFHLUR
T ratamento inadequado para sífilis materna:

WUDWDPHQWRUHDOL]DGRFRPTXDOTXHUPHGLFDPHQWRTXHQmRVHMDa penicilina
WUDWDPHQWRLQFRPSOHWRPHVPRWHQGRVLGRIHLWRFRPSHQLFLOLQD
WUDWDPHQWRLQDGHTXDGRSDUDDIDVHFOtQLFDGDGRHQoD
LQVWLWXLomRGHWUDWDPHQWRGHQWURGRSUD]RGRVGLDVDQWHULRUHVDRSDUWR
DXVrQFLDGHGRFXPHQWDomRGHWUDWDPHQWRDQWHULRU
DXVrQFLDGHTXHGDGRVWtWXORVGR9'5/DSyVWUDWDPHQWRDGHTXDGR
SDUFHLURQmRWUDWDGRRXWUDWDGRLQDGHTXDGDPHQWHRXTXDQGRQmRVHWHPD
informação disponível sobre o seu tratamento
373
Títulos persistentemente positivos após tratamento adequado podem
significar infecção persistente ou re-exposição, especialmente se os títulos forem
superiores a 1:4. Cerca de 14% das gestantes podem apresentar falência no tratamento.
M anejo do recém-nascido:
UHDOL]DU 9'5/ HP DPRVWUD GH VDQJXH SHULIpULFR GH WRGRV RV UHFpm-
nascidos cujas mães apresentaram VDRL reagente na gestação ou no parto, ou em caso de
suspeita clínica de sífilis congênita.
UHDOL]DU UDGLRJUDILD GH RVVRV ORQJRV KHPRJUDPD H DQiOLVH GR /&5
(celularidade, perfil proteico e VDRL) em todos RN com VDRL reagente ou suspeita
clínica de sífilis congênita ou ausência de tratamento materno adequado.
x Neurossífilis:
-Celularidade do LCR > 25 leucócitos/mm3 e/ou
-Proteinorraquia > 150 mg/dl e/ou
-VDRL positivo no LCR
QRWLILFDomRFRPSXOVyULDSDUDILQVGHYLJLOkQcia epidemiológica
Seguimento do R N
5HDOL]DU9'5/FRPPrVHPHVHVGHLGDGHLQWHUURPSHQGRR
seguimento após 2 resultados negativos consecutivos de VDRL
5HDOL]DU KHPDJOXWLQDomR SDUD VtILOLV RX )7$-Abs após os 18 meses de
idade para a confirmação do caso
2FRUUHQGR HOHYDomR GR WtWXOR VRUROyJLFR RX QmR QHJDWLYDomR DWp RV
meses de idade, reinvestigar o paciente e iniciar tratamento
$FRPSDQKDPHQWRRIWDOPROyJLFRQHXUROyJLFRHDXGLROyJLFRVHPHVWUDOSRU
dois anos
1RVFDVRVGHQHXURVVtIilis, deve ser realizada uma reavaliação liquórica a
cada 6 meses até a normalização do LCR
374
Tratamento da Sífilis Congênita
Até 4 semanas de idade:
Penicilina G Cristalina (EV) 50.000 UI/Kg/dose durante 10 dias
2 doses diárias (12/12h) na 1a semana de vida
3 doses diárias (8/8 h) entre a 2a ± 4a semanas de vida
Penicilina G Procaína (IM) 50.000 UI/Kg/dose, dose única diária, durante 10 dias
Penicilina G Benzatina (IM) 50.000 UI/Kg, dose única
> 4 semanas idade
Penicilina G Cristalina (EV) 50.000 UI/Kg/dose de 4/4 h, durante 10 dias
Penicilina G Procaína (IM) 50.000 UI/Kg/dose de 12/12 h, durante 10 dias
Penicilina G Benzatina (IM) 50.000 UI/Kg, dose única
375
A lgoritimo 3 - A lgoritmo de manejo do recém-nascido de mãe com testes sorológicos positivos para sífilis
Referência
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST/AIDS.
Diretrizes para controle da sífilis congênita: manual de bolso. 2ª edição, 2006.
376
12.3.10. Poliglobulia
É definida como uma taxa de hemoglobina maior que 22 g/dL e/ou
hematócrito venoso periférico maior que 65% na primeira semana de vida.
O aumento do hematócrito é o principal fator determinante da
hiperviscosidade sanguínea, que leva à diminuição do fluxo sanguíneo e, em casos graves,
ocorrendo diminuição do transporte de oxigênio e alteração de perfusão tecidual.
Sua incidência é maior nos recém-nascidos pequenos para a idade
gestacional.
C ausas
1- Presença de hipóxia intra-uterina, que estimula a eritropoiese.
- hipertensão arterial materna crônica
- recém-nascidos pequenos para a idade gestacional
- recém-nascidos pós-termo
- mãe com patologia pulmonar ou cardíaca grave
- tabagismo materno
2- Transfusão placentária
- retardo na ligadura do cordão ou ordenha do cordão
- transfusão materno-fetal ou transfusão feto-fetal
3- Outras causas
- diabetes mellitus materno
- hipertireoidismo ou hipotireoidismo neonatal
- hiperplasia adrenal congênita
- Síndrome de Beckwith-Wiedemann, Síndrome de Down
Q uadro clínico
A maioria dos casos são assintomáticos.
Quando sintomático, pode apresentar sintomas relacionados à diminuição do
fluxo sanguíneo e hiperviscosidade, como:
- hipoglicemia (40%)
377
- hiperbilirrubinemia, devido ao número aumentado de eritrócitos (21,8%)
- intolerância alimentar (21,8%)
- pletora (20%)
- letargia, cianose (14,5%)
- taquipnéia ou dificuldade respiratória (9,1%)
- irritabilidade, hipotonia (7,3%)
- insuficiência cardíaca, sopro cardíaco
- redução do ritmo de filtração glomerular
- fenômenos tromboembólicos, como trombose da veia renal
- priapismo
- plaquetopenia
Diagnóstico
O diagnóstico é feito pela dosagem do hematócrito.
O sangue deve ser coletado através de punção de veia periférica, pois o
hematócrito capilar é cerca de 10% mais elevado do que o hematócrito venoso.
T ratamento
A indicação do tratamento dependerá do nível do hematócrito (HT) e do
quadro clínico:
- hematócrito venoso entre 60 e 70% e RN assintomático: oferta generosa de
líquidos.
- hematócrito venoso acima de 70% e RN com sintomas: transfusão de troca.
- hematócrito venoso acima de 75%, com ou sem sintomas: transfusão de
troca.
A transfusão de troca ou exsanguineotransfusão parcial reduz a massa de
eritrócitos sem alterar a volemia.
O volume a ser trocado é calculado pela seguinte fórmula:
Volume de troca (ml) = volemia x (HT observado ± HT desejado)
378
HT observado
Pode-se considerar a volemia (ml) como peso (kg) x 90 e o HT desejado de
60%.
A solução utilizada pode ser plasma fresco congelado ou soro fisiológico
0,9%.
O acesso pode ser central ou periférico.
Controle de hematócrito em 8 a 12 horas após a transfusão de troca.
Atenção para a correção de distúrbios associados, como hipoglicemia e
hiperbilirrubinemia.
Referências
HCFMRP-USP. 2006.
Kopelman BI, Santos AMN, Goulart AL, Almeida, MFB, Miyoshi MH, Guinsburg R.
Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. Editora Atheneu. 2004.
Varella IRS. Policitemia e hiperviscosidade sanguínea. Programa de Atualização em

Neonatologia ± PRORN. Ciclo 6. Módulo 3.
379
12.3.11. E liminações fisiológicas
Diurese
Noventa e cinco por cento dos recém-nascidos apresentam a primeira diurese
espontaneamente nas primeiras 24 horas de vida.
Se um recém-nascido não tiver apresentado diurese até 48 horas de vida,
deve-se considerar investigação diagnóstica. Disfunção da diurese pode ser um sinal de
medula espinhal presa ou ancorada.
Atenção em possíveis achados de exame físico: rins palpáveis ou bexiga
aumentada e palpável; aspecto da genitália e da parte inferior da coluna, que podem
apresentar anormalidades; exame neurológico cuidadoso das extremidades inferiores,
E vacuações
A maioria doa recém-nascidos apresenta a primeira eliminação de mecônio

dentro das primeiras 48 horas e, certamente, até 72 horas de vida.
Aqueles que não apresentarem eliminação de mecônio até 72 horas de vida
devem ser investigados para possíveis causas obstrutivas do trato gastrintestinal.
Atenção para alterações no exame físico como distensão abdominal, relevo
de alças, dor à palpação abdominal, ruídos hidroaéreos aumentados ou diminuídos.
É preciso que a diurese e a eliminação de mecônio sejam vistas por algum
dos profissionais de saúde que estão prestando a assistência ao recém-
nascido e que as eliminações fisiológicas sejam bem documentadas no
impresso de Balanço Hídrico.
Referências
Miller CA, Newman TB. 5RXWLQH 1HZERUQ &DUH ,Q $YHU\¶V 'LVHDVH RI WKH 1HZERUQ
Capítulo 26. 8a. edição. Editora Elsevier Saunders.2004.
Clark DA. Times for first void and first stool in 500 newborns. Pediatrics.1977;60:457-459.
380
12.3.12. O recém-nascido pré-termo tardio
Definição
É considerado recém-nascido pré-termo tardio aquele com idade gestacional
entre 34 semanas completas (34 0/7 semanas ou 239 dias) e menos de 37 semanas
completas (36 6/7 semanas ou 259 dias) (Raju, 2006).
Essa classificação estabelece um grupo de risco intermediário de morbidade
e mortalidade, com características e demandas próprias, que os diferenciam dos recém-
nascidos a termo, de baixo risco e dos pré-termo extremos, de alto risco.
E pidemiologia
Estudos epidemiológicos no Brasil evidenciam incidência de cerca de 8% de
recém-nascidos pré-termo tardios (Leone, 2007).
São fatores de risco relacionados: a ruptura prematura das membranas, a
hipertensão arterial materna, diabetes mellitus gestacional, infecções, especialmente as
infecções do trato urinário, aumento da reprodução assistida e gestações múltiplas.
Morbidades
Recém nascidos pré-termo tardios têm maiores riscos de apresentar
complicações no período neonatal, apesar de muitas vezes apresentarem pesos semelhantes
de recém-nascidos a termo. Esses pacientes têm também tempo de internação mais
prolongado e maiores custos hospitalares, além de um maior risco de reinternação após a
alta hospitalar.
Algumas particularidades do recém-nascido pré-termo:

- Reanimação em sala de parto: observa-se maior necessidade de
reanimação dos recém-nascidos pré-termo (1 em cada 7 nascimentos).
- Instabilidade térmica: pré-termo tardios são mais suscetíveis à hipotermia
em comparação com crianças nascidas a termo, pois têm menor quantidade de tecido
adiposo, têm maior dificuldade para produzir calor de forma eficaz a partir do tecido
adiposo marrom e perdem calor mais facilmente, devido à sua maior proporção de área de
superfície corporal.
381
O controle térmico deve ser rigoroso nas primeiras horas até estabilização de
temperatura e após, de 6 em 6horas. Providenciar aquecimento com toca e roupas
adequadas.
± H ipoglicemia: o risco de hipoglicemia é três vezes maior nos recém-
nascidos pré-termo do que em bebês nascidos a termo. A incidência de hipoglicemia
aumenta com a diminuição da idade gestacional. Esses pacientes apresentam menor reserva
de glicogênio, imaturidade enzimática e menor capacidade de resposta contra-regulatória,
devido à menor quantidade de tecido adiposo.
A monitorização da glicemia deve ser realizada conforme rotina do serviço,
com determinação da glicemia capilar com 1-2-4-6-12 e 24 horas de vida e após 24 horas a
critério do médico assistente.
- Insuficiência respiratória: entre 34 e 36 semanas de idade gestacional,
ainda se observa certa imaturidade pulmonar, com a transição do período sacular para o
alveolar, insuficiência de surfactante, absorção lentificada de fluidos e vascularização em
desenvolvimento. Dessa forma, há um risco maior de Síndrome de Desconforto
Respiratório, Taquipnéia Transitória e Hipertensão Pulmonar Persistente.
A incidência de apnéia em recém-nascidos pré-termo tardios (4 a 7%) é
maior do que em bebês nascidos a termo (1 a 2%), devido à imaturidade dos sistemas
respiratório e neurológico.
Deve-se monitorizar a freqüência respiratória e o padrão respiratório nas
primeiras horas de vida, considerando a necessidade de assistência em unidade de cuidados
intermediários.
- H iperbilir rubinemia: os recém-nascidos pré-termo tardios têm maior
risco de apresentar hiperbilirrubinemia, de forma mais intensa e prolongada, devido à
imaturidade hepática (com menor capacidade de captação e conjugação da bilirrubina), à
maior carga de bilirrubina ao hepatócito (maior volume de eritrócitos, com menor vida-
média) e ao aumento da circulação êntero-hepática (dificuldades alimentares levando ao
baixo aporte).
Os riscos para a lesão cerebral induzida pela bilirrubina ( kernicterus) são
maiores no pré-termo em comparação com crianças nascidas a termo, devido à relativa
imaturidade da barreira hematoencefálica (menores concentrações de bilirrubina circulantes
382
levam a maior risco de impregnação bilirrubínica) e menor capacidade de ligação da
bilirrubina à albumina.
Realizar dosagem de bilirrubinas séricas conforme a presença de icterícia
clínica e indicação de fototerapia de acordo tabelas de idade gestacional e peso.
- Sepse: a imaturidade imunológica, associada ao maior risco de
complicações e necessidade de procedimentos invasivos, confere a este grupo de pacientes
um maior risco infeccioso.
Realizar triagem infecciosa conforme rotina especificada do serviço.
Atenção especial à presença de sinais e sintomas, que podem ser inespecíficos.
- Dificuldades de alimentação: a sucção e a deglutição podem ser pouco
eficientes, devido à imaturidade, levando ao estabelecimento pleno mais tardio do
aleitamento materno e aumentando o risco de hipoglicemia, perda ponderal excessiva,
desidratação e intensificação da hiperbilirrubinemia.
Assim, a assistência à amamentação dos recém-nascidos pré-termo tardios
deve ser intensiva e individualizada, para evitar os riscos associados à alimentação
insuficiente e garantir apoio ao aleitamento materno exclusivo bem sucedido.
- Reinternações: as taxas de reinternação são de duas a três vezes maiores
para pré-termo tardios em comparação com crianças nascidas a termo. As razões mais
comuns para a reinternação precoce, nos primeiros 15 dias de vida são: icterícia,
dificuldade de alimentação, baixo ganho de peso, desidratação e apnéia.
- Desenvolvimento neurológico: entre 34 e 36 semanas de idade
gestacional, o cérebro ainda está em crescimento e o processo de maturação neuroquímica e
enzimática cerebral ainda está em curso. Vários estudos sugerem que o pré-termo tardio
têm risco aumentado de déficits do desenvolvimento neuropsicomotor a longo prazo, em
comparação com crianças nascidas a termo.
É necessário um seguimento de puericultura adequado, com atenção ao
desenvolvimento global da criança e encaminhamento a atividades de estimulação precoce.
Recomendações para a assistência
Ao nascimento, avaliar a idade gestacional, peso e fatores de risco

associados para definir o nível de assistência necessário: alojamento conjunto ou unidade
383
de cuidados intermediários na própria Mater ou transferência para unidade de terapia
intensiva do HCFMRP-USP.
Se as condições clínicas permitem a permanência do paciente no alojamento,
é necessário:
x Controle térmico rigoroso, desde a saída do Centro Obstétrico e de 6 em
6 horas.
x Atenção ao padrão respiratório e presença de taquipnéia, dispnéia e
gemência.
x Controle glicêmico.
x Atenção para a presença de icterícia e dosagem de níveis séricos de
bilirrubinas.
x Atenção para a perda ponderal; se a perda já for limítrofe (por volta de
8% do peso de nascimento), implementar medidas para evitar perdas
maiores, como uso de fórmula láctea complementar.
x Assistência à amamentação individualizada.
Recomendações para a alta hospitalar
A alta hospitalar do recém-nascido pré-termo tardio deve seguir critérios

relacionados ao nível de risco desses pacientes. A alta precoce desses pacientes (menos de
48 horas de vida) encerram um maior risco de complicações pós-alta e reinternação.
Assim, para se considerar a alta hospitalar do pré-termo tardio deve-se
considerar:
- aleitamento materno bem estabelecido;
- ausência de perda ponderal excessiva;
- controle glicêmico adequado nas últimas 24 horas;
- níveis de bilirrubina sérica estáveis ou em redução, sem indicação para
fototerapia;
- sinais vitais (freqüência cardíaca, respiratória e temperatura) estáveis;
- retorno para reavaliação no Ambulatório da Mater, em 48h após a alta.
384
O treinamento dos pais em relação aos cuidados com o bebê é fundamental,
para que se sintam seguros em casa. É preciso informá-los em relação aos riscos
aumentados de dificuldade de alimentação, desidratação e hiperbilirrubinemia, orientando-
os a procurar atendimento médico previamente ao retorno agendado, se houver
necessidade.
Encaminhar para seguimento de puericultura e vacinação em UBS. Retornos
no HCFMRP-USP de acordo com indicações clínicas.
Referências
Engle WA, Tomashek KM, Wallman C. Committee on Fetus and Newborn, American
$FDGHP\ RI 3HGLDWULFV ³/DWH SUHWHUP´ LQIDQWV D SRSXODWLRQ DW ULVN 3HGLDWrics.
2007;120:1390-1401.
Leone CR, Sadeck LS, Tanuri C, et al. Caracterização dos recém-nascidos pré-termo
tardios em maternidade de referência para risco da rede municipal de saúde de São Paulo. S
254. XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia. Fortaleza; 27 de novembro de 2007.
Leone CR. Recém-nascido pré-termo tardio: riscos e cuidados. PRORN ± Programa de
Atualização em Neonatologia. 2008. Ciclo 5. Módulo 4:9-26.
Raju TN, Higgins RD, Stark AR, Leveno KJ. Optimizing care and outcome for late preterm
(near preterm) infants: a summary of the workshop sponsored by the National Institute of
Child Health and Human Development. Pediatrics. 2006;118:1207-1214.
385
12.3.13. T riagem visual e auditiva
TESTE DO OLHINHO, REFLEXO VERMELHO (RV) OU REFLEXO DE
BRUCKER
A integridade visual é um dos elementos de grande importância para o
adequado desenvolvimento da criança; a deficiência visual, dos primeiros meses de idade e
que se estende pela primeira infância causa retardo anatomofuncional do sistema visual,
sequelas na motricidade da criança e atraso do desenvolvimento da linguagem e da
socialização. Não é por menos que a baixa visão e a cegueira infantil são uma das cinco
prioridades de ação da Organização Mundial de Saúde.
T écnica
O reflexo vermelho (RV) é o exame de rastreamento para anormalidades do
seguimento posterior do olho e opacidades. Deve ser realizado com um oftalmoscópio
seguro próximo ao olho do examinador e a aproximadamente 30 centímetros de distância
do olho da criança, sem a necessidade do uso prévio de colírios. A luz é emitida em
intensidade adequada e o exame é considerado normal quando os dois olhos apresentarem
reflexo vermelho brilhante. Outros achados (pontos escurecidos, assimetria e reflexo
branco) demandam avaliação cuidadosa devendo a criança ser encaminhada ao especialista
em Oftalmologia.
A Sociedade Brasileira de Pediatria, em parceria com a Sociedade Brasileira
de Oftalmologia Pediátrica, recomenda que o RV seja realizado pelo pediatra, ainda na
unidade neonatal, antes da alta hospitalar da maternidade.
386
TRIAGEM AUDITIVA OU TESTE DA ORELHINHA
A intensidade da fala humana se situa no intervalo entre 40 e 80 decibeis
(dB); déficit de 35 dB ou mais, no melhor ouvido, é critério diagnóstico para perda
auditiva. Como essa perda é inversamente relacionada à aquisição da linguagem, ao
desenvolvimento, à escolaridade e ao relacionamento social e emocional, a literatura tem
enfatizado a importância da precocidade do seu diagnóstico.
T écnica
O teste da orelhinha é o exame que visa investigar a integridade da cóclea e
detectar alterações auditivas de origem coclear. A triagem universal utiliza o método
eletrofisiológico de emissões otoacústicas (EOA), que são registros da energia sonora
gerada por células da cóclea em resposta a sons emitidos no conduto auditivo externo do
recém-nascido. A resposta desaparece quando existe anormalidade funcional do ouvido
interno.
A eficácia de um plano de triagem auditiva universal não é um consenso de
literatura. Para a Sociedade Brasileira de Pediatria, essa triagem deve ser meta prioritária
em Saúde Pública, pautando-se as seguintes recomendações:
1. A triagem deve ser universal e obrigatória, ainda no período neonatal. A
triagem auditiva realizada apenas nos casos considerados de risco pode perder 50%
dos casos de surdez congênita.
2. O método eletrofisiológico de triagem deve ser o EOA. É um método
rápido, barato, não exige sedação e avalia frequências próximas da maior incidência
de perda auditiva neonatal. Como limitação, é um método que avalia apenas o
sistema auditivo pré-neural.
3. Testes alterados devem ser repetidos com avaliação clínico-audiológica
antes dos 3 meses de idade.
4. Atendimento interdisciplinar deve ser oferecido aos deficientes auditivos
no primeiro semestre de idade.
Referência
Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria
1ª edição, 2007
387
12.3.14. O vínculo afetivo no binômio materno-filial
A formação e o estabelecimento de um vínculo afetivo entre a mãe e seu
bebê são considerados elementos facilitadores do desenvolvimento da criança, fazendo com
que esta possa reagir de maneira positiva às situações de adversidades nas diferentes etapas
de sua vida.
A chegada de uma criança à família é acompanhada por novos sentimentos,
emoções e tarefas que determinam rearranjos na estrutura familiar e na configuração dos
papeis de cada membro do grupo. Na prática, há a necessidade de se buscar um serviço que
ofereça pré-natal seguro e uma maternidade que ofereça atendimento humanizado à
assistência do binômio; deve-se ainda preparar o espaço físico domiciliar para a chegada do
bebê, cuidar de seu enxoval e escolher seu nome.
Esboça-se, dessa maneira, um conjunto de preocupações que ocupam um
espaço inédito na vida da família, caso o bebê seja o primeiro filho concebido, ou que se
acumulam com a chegada de mais um membro na família, caso a criança seja a nova
caçula.
O estudo da interação afetiva entre a mãe e seu filho compreende a
capacidade provocadora do bebê em determinar comportamentos na genitora e a
capacidade responsiva do mesmo a essas provocações. Essa interação é um continuum após
o nascimento, por meio de um diálogo corporal, inicialmente gestual e posteriormente
verbal entre os interlocutores.
As habilidades do bebê e os estados de consciência

Achados fisiológicos (frequência cardíaca, frequência respiratória, ondas
cerebrais) e achados comportamentais (movimentação corporal e dos olhos, caretas,
tremores) podem compor seis estados de consciência do bebê, a saber: a) o sono tranquilo;
b) o sono ativo; c) a inatividade alerta; d) a atividade alerta; e) o choro e; f) o estado de
torpor ou transição entre sono e vigília.
O estado de atividade alerta do bebê permite que a mãe (ou o pai)
desenvolva brincadeiras corporais com ele; o estado de inatividade alerta do bebê permite
que o cuidador chame a sua atenção por meio do canto e da fala.
388
Logo após o nascimento, na primeira hora de vida, o bebê se encontra em
estado de inatividade alerta, com diminuição da atividade motora e aumento da
disponibilidade para ver/ouvir/conhecer o ambiente, junto à mãe e de preferência na
companhia do pai. Na primeira semana de vida, o neonato permanecerá 10% do seu tempo
em estado excitado e receptivo, apto ao surgimento de novas oportunidades de interação.
É esperado da equipe de saúde o auxílio aos pais no reconhecimento da
prontidão adequada do bebê para o contato e a proximidade.
As habilidades do bebê e seus sentidos

O bebê possui atração preferencial pelo rosto humano e curiosidade visual
no contato olho no olho. Como ele pisca menos que o adulto, o modo do bebê em olhar e
fitar nos parece mais apelativo; além disso, a face do bebê exerce uma fascinação especial
para a maioria das pessoas.
Imediatamente após o nascimento, a aproximação do bebê à sua mãe, na
companhia do pai, facilita o encontro entre eles. O olhar do bebê é esperado pela mãe e
quando isso ocorre, inicia-se o processo de maternalização: a mãe se sente reconhecida pelo
seu filho e automaticamente, retribui-lhe cuidado e atenção.
O bebê é muito receptivo à voz humana, preferencialmente em tons agudos.
A entonação verbal materna, conhecida como prosódia materna, é prontamente reconhecida
pelo recém-nascido. Em contrapartida, o choro é um cordão umbilical acústico que
favorece a aproximação espacial entre mãe e filho.
Outra forma de comunicação no binômio é a vivência, por parte do bebê, das
mesmas angústias vividas pela mãe, como a tensão, a ansiedade e a irritabilidade. Por isso,
existe uma grande preocupação em se manter a serenidade e o bem-estar da puérpera para
se prevenir o i mprint de sentimentos negativos no bebê.
As habilidades maternas
O tipo de vínculo que a mãe estabelecerá com seu bebê sofre influência da
existência de sentimentos maternos, conscientes ou não, resolvidos ou não, em relação à
sua própria família. Se a mãe atual trouxer problemas emocionais da infância, esses
problemas podem contaminar as atitudes e os sentimentos dela em relação ao bebê. A
389
história materna é importante para antever uma possível dificuldade de estabelecimento de
vínculo afetivo. Mas se a mãe apresentou uma experiência afetiva gratificante e provedora
de segurança, haverá a internalização de bons modelos, permitindo maior confiança na sua
capacidade de exercício do papel materno e possibilitando maior sintonia com seu filho.
Logo após o parto, a mulher aprende a se comunicar com seu filho, a
fornecer um significado de suas ações nos cuidados e a formar vínculos de afetividade. A
mãe tentará compreender as necessidades do bebê a partir de sinais de provocação do
último (expressões corporais, movimentos, vocalizações) para que ambos entrem em
sintonia afetiva. Com o tempo, a necessidade de uma disponibilidade de proximidade
H[WUHPD YDL VHQGR PROGDGD R EHEr SDVVD D LQWHUDJLU FRP RV HOHPHQWRV GR PXQGR ³DOpP
mãH´ H D FRPSUHHQGHU TXH SHVVRDV H REMHWRV SRGHP VHU SHUPDQHQWHV PHVPR TXH QmR
estejam ao alcance do olhar ou das mãos. Ao mesmo tempo, a genitora volta a atender a
outros aspectos de sua vida, sem o sentimento de culpa.
O apoio do companheiro, da família, da equipe de saúde e da comunidade
em que se insere se faz imprescindível nesse momento e contexto.
Assistência materna no parto ao favorecimento do vínculo afetivo

Durante o trabalho de parto, deve-se proceder a avaliação regular do bem-
estar físico e emocional da mulher. Ela deverá ter ciência dos diferentes procedimentos a
que será submetida e que a repetição frequente dos mesmos faz parte de uma rotina de
assistência e não é sinal de que algo não corre bem com ela ou com o bebê.
Nada do que lhe acontecerá deverá constituir uma surpresa. Tudo deverá ser
previsto e orientado. Uma mulher bem informada executa melhor a sua parte, coopera mais,
permanece mais tranquila e menos ansiosa.
A dor do parto deve ser preferencialmente tratada por meio de técnicas de
relaxamento e de respiração, aprendidas durante o pré-natal. A maneira de como a mulher
lida com a dor depende de sua prévia preparação e de seu equilíbrio emocional. A oferta de
terapêutica analgésica medicamentosa deve ser postergada o tanto quanto for possível. A
parturiente deve saber que a intensidade da dor das contrações, quando atingirem intervalos
regulares, alcançará um platô que não se modifica para pior. A superação de dificuldades
resulta em grande força para formação de vínculo.
390
As habilidades paternas
A participação do pai na gestação, no parto, nos cuidados com o bebê e no
acompanhamento de seu desenvolvimento não é mais considerada tabu e vem sendo
estimulada e valorizada.
O homem não vivencia a experiência física da maternidade e as primeiras
ligações afetivas com seu filho são essencialmente imaginárias. Mas assim como a mãe, o
apego do pai para com o filho é influenciado por experiências da infância.
A primeira tarefa paterna é transicionar a relação a dois (entre ele e a
companheira) para uma relação a três (entre ele, a companheira e o filho). A experiência do
primeiro filho desperta intensas emoções na figura masculina. Nesse momento, não são
incomuns sentimentos de ambivalência e de dúvidas: o homem pode se sentir excluído da
relação entre a mulher e o bebê quando sua preocupação é trazer conforto aos dois.
A presença do pai contribui para uma melhor adaptação da mulher à
gestação, para uma menor necessidade de analgesia medicamentosa na hora do parto e para
o estímulo ao aleitamento materno.
Por fim, a estimulação do bebê pelo pai é muito diferente da estimulação do
bebê pela mãe. A estimulação materna é calma, tranquila, feita por movimentos leves e
sons baixos; a estimulação paterna envolve outro tônus corporal, outras brincadeiras, que
são complementares àquelas da estimulação materna. Estes comportamentos são
importantes no desempenho cognitivo e nas futuras capacidades pedagógicas da criança.
Os irmãos do bebê
A formação adequada dos laços fraternais se inicia ainda na gestação.
Apesar dos sentimentos de ambivalência gerados com a chegada do futuro irmão, a maioria
das crianças festeja esse evento.
Inicialmente, cabe aos pais recordarem de suas próprias experiências em
seus vínculos fraternos e aceitar a ocorrência das mudanças trazidas com a chegada do
bebê. Afirmar que tudo continuará como antes não oferece tranquilidade já que muita coisa
já está mudando. Os filhos mais velhos precisam sentir-se apoiados em suas dúvidas e
incertezas.
391
O segundo ponto é que os filhos mais velhos não desejam tornar-se
responsáveis pelos cuidados do irmão que invade seu ambiente. É sabido que o senso de
participação e colaboração repercute na autoimagem e na confiança dos filhos mais velhos.
Mas trata-se de um processo lento e gradual que culminará na idolatria do irmão mais novo
pelo irmão mais velho.
Expressões de ciúme, irritabilidade e condutas de regressão podem ocorrer e
não devem trazer preocupações. Devem ser entendidas como sinalizadoras das demandas
dos filhos mais velhos em relação à necessidade do entendimento daquilo que está
acontecendo com a família e consigo mesmo.
Atividades lúdicas (histórias, dramatizações, desenhos) podem ser úteis na
elaboração dos sentimentos e das novidades. Exclusão dos filhos mais velhos do ambiente
de origem (saída para casa dos avós, por exemplo) não deve ser indicada.
Os avós
Com o nascimento do bebê, a mãe experimenta uma nova identidade: de
filha de seus pais ela se torna mãe de seu próprio filho. Para tanto, lança mão das
recordações dos cuidados maternos oferecidos pela sua mãe, utilizando-os como modelo, a
ser copiado ou não, dependendo do desenvolvimento dessas relações. Em alguns
momentos, a nova mãe repetirá experiências conscientemente não desejadas, mas
arraigadas em seu mundo interno. A reelaboração psíquica pode intensificar laços afetivos
entre a mãe e especialmente a avó materna nos cuidados com o bebê.
Já o novo pai é costumeiramente apoiado pelo avô paterno na integração das
novas experiências e funções da rotina diária.
$ ³PDWHUQDJHP DPSOLDGD´ UHDOL]DGD SHORV SDLV GRV SDLV GR EHEr SDUD FRP
seus filhos ocupa lugar de importância nas novas configurações dos vínculos familiares.
O vínculo afetivo no binômio materno-filial em situações especiais

Parto prematuro
O parto prematuro representa um encontro marcado que não se concretizou:
mãe e bebê não se encontram no endereço e momento programados, cada um vai para um
local distinto, apesar de se encontrarem no mesmo hospital.
392
Todo um script previamente escrito, decorado e pronto para ser seguido se
torna inválido. A chegada de um bebê, fora de um tempo sonhado e imaginado, é
acompanhada por mensagens difíceis de serem decodificadas porque são muito diferentes
daquelas que acompanham o nascimento de um bebê a termo.
O parto prematuro interfere no tempo de planejamento e de organização
familiar que antecede à chegada do novo bebê. Esse encurtamento de tempo de espera
impede que algumas vivências se completem. Não trata-se apenas de um bebê prematuro,
mas mãe e pai experimentam uma parentalidade prematura.
A parentalidade prematura exige a intervenção de uma equipe que
promoverá a aproximação do bebê prematuro e seus pais e família, facilitando a
compreensão de condutas e do nível de funcionamento e de respostas do bebê.
M alformações e síndromes
Na situação de malformações e síndromes, a família deve abandonar
drasticamente todas as expectativas e projetos em relação ao bebê.
Um bebê estranho, que não se parece com ninguém, pode enfrentar o
obstáculo à inclusão numa relação e numa história familiar nesses primeiros encontros.
C uidados intensivos e semi-intensivos

Para o bebê, a separação antecipada do corpo materno traz novas exigências.
No ambiente de cuidados intensivos ou semi-intensivos, o bebê receberá manuseios
sofisticados aliados à tecnologia, dependendo de sua condição clínica.
2³UHHQFRQWUR´HQWUHPmHHEHErVHUiPDLVWDUGLRHQXPDVLWXDomRHVSHFLDO
Os cuidados intensivos representam o processo das primeiras interações que podem deixar
o bebê extremamente fatigado. Essa situação terá um significado para os pais. Cabe à
equipe de saúde multidisciplinar o fornecimento de subsídios que forneçam recursos de
enfrentamento, visando proteger o estabelecimento de vínculos com o filho recém-chegado.
O ambiente de cuidados intensivos e semi-intensivos não pode ser inóspito
mas sim, acolhedor. A integração dos pais com esse ambiente deve ser permitida e
incentivada. O entendimento do ambiente tende a tornar a situação menos ansiogênica para
os pais e menos ameaçadora para o bebê.
393
A equipe de saúde multidisciplinar deve estar preparada para lidar com o
³HVSDoR GH LOXVmR´ GR FDVDO H GD IDPtOLD 7UDWD-se do uso de mecanismos defensivos de
negação de pessoas que realmente acreditam que tudo não passa de um engano e que algo
DFRQWHFHUiIRUoDQGRDPXGDQoDGRFXUVRGDKLVWyULD2³HVSDoRGHLOXVmR´SRVVXLXPHIHLWR
protetor, servindo como zona de refúgio frente à dor e à tristeza pelas notícias trazidas pela
equipe médica.
4XDQGR R ³HVSDoR GD LOXVmR´ p FRORFDGR de lado, surge uma grande
desestabilização emocional no casal e na família. Sentimentos de revolta, ódio, culpa
podem culminar em verbalizações de ataque à equipe e à instituição de quem cuida do
bebê. É um reflexo da decepção de alguém que não conseguiu gestar um bebê da maneira
de como gostaria.
A nexo 1: F atores que favorecem o vínculo afetivo materno-filial

Desejo de ter um filho.
Paradigma social atual.
Aproveitamento do período sensitivo ou de maternalização.
Contato frequentes e prolongados nas mamadas.
Elevados níveis maternos de ocitocina.
Primeira mamada na sala de parto.
Alojamento conjunto.
Parto natural e humanizado.
Bom histórico de afetividade.
Suporte conjugal, familiar, social e da equipe de saúde
394
A nexo 2: Sinais de bom e mau vínculo afetivo materno-filial
Bom vínculo M au vínculo
Carrega o bebê com segurança Carrega o bebê de maneira vacilante
Contato olho a olho presente Contato olho a olho ausente
Toque materno presente Toque materno ausente
Atitude de paciência com o bebê Atitude impaciente e sacolejante
Prazer à amamentação Descontentamento à amamentação
Atenção às necessidades do bebê Desatenção às necessidades do bebê
Comentários positivos sobre o bebê Comentários negativos sobre o bebê
Referências
O livro de estímulo à amamentação: uma visão biológica, fisiológica, psicológica e
comportamental da amamentação. Lana, A.P.B. ± São Paulo: Editora Atheneu, 53-62,
2001.
Reações psicológicas e processos adaptativos de recém-nascidos pré-termos e de muito
baixo peso em UTI neonatal.Santoro Jr., W; Santoro, A. ± Rev. Paul. Pediatr., 20(2), 95-
101, 2002.
Programa de Atualização em Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. Porto
Alegre: Artmed Editora, Ciclo 4, Módulo 3. 47-68, 2004.
395
12.4. A L T A H OSPI T A L A R
Recomendações do M inistério da Saúde:

Portaria no. 1016, publicada no Diário Oficial da União no. 167, de 1º de
setembro de 1993.
³$VDOWDVQmRGHYHUmRVHUGDGDVDQWHVGHKRUDVFRQVLGHUDQGRRDOWRWHRU
educativo inerente ao sistema de Alojamento Conjunto e ser este um período importante na
GHWHFomRGHSDWRORJLDVQHRQDWDLV´
Recomendações da Sociedade B rasileira de Pediatria:

- alta hospitalar de RN de termo, estável, sem intercorrências, após 48 horas
de vida.
- retorno ambulatorial 48 a 72 horas após a alta, para avaliação das
condições de amamentação, detecção de icterícia e de outras possíveis intercorrências.
³$H[WHQVmRGDHVWDGLDGHYHUiVHUEDVHDGDHPFDUDFWHUtVWLFDV~QLFDVGHFDGD
binômio mãe-filho, incluindo a saúde da mãe, saúde e estabilidade do RN, habilidade e
confiança da mãe para cuidar de si e de seu RN, o adequado suporte em casa e o acesso a
VHJXLPHQWRTXDOLILFDGR´
Recomendações da A cademia A mericana de Pediatria:

- evolução clínica e exame físico sem anormalidades que necessitem
hospitalização
- sinais vitais do RN documentados, normais e estáveis por 12 horas antes da
alta: FR < 60 e sem sinais de desconforto respiratório, FC 100-160 bpm, temperatura axilar
de 36,1 a 37ºC em berço comum com vestimenta adequada.
- presença de diurese e eliminação de mecônio.
- avaliação da amamentação, com registro de pelo menos 2 mamadas bem
sucedidas.
- avaliação clínica do risco de icterícia e programação do seguimento, se
necessário.
396
- avaliação do risco infeccioso e realização de triagem infecciosa, se
necessário.
- checagem das sorologias maternas (HIV, sífilis, hepatite B, toxoplasmose)
e tipagem sanguínea.
- checagem da tipagem sanguínea do RN.
- realização do teste do pezinho, teste da orelhinha e do olhinho.
- orientações sobre a amamentação e outros cuidados administradas por
equipe treinada.
- fatores de risco sociais e ambientais, como uso de drogas ilícitas, etilismo,
violência doméstica, antecedentes de negligência, suporte social e econômico insuficiente
já avaliados. Se presentes, retardar a alta até que sejam resolvidos.
- reavaliação clínica 48 horas após a alta, para avaliar a saúde em geral,
amamentação, peso, icterícia, adaptação em casa e cuidados.
O R I E N T A Ç Õ ES PA R A A A L T A H OSPI T A L A R
Em nosso serviço, na ocasião da alta hospitalar, as seguintes orientações

devem ser feitas à mãe:
1) Amamentação sob livre demanda, reforçando orientações sobre a técnica

correta da mamada, observação da saciedade e da diurese do RN.
2) Banhos de sol diários, antes das 10:00 e após 16:00, com exposição da
maior área de superfície corpórea possível.
3) Limpeza do coto umbilical com álcool 70%; não aplicar quaisquer outras
substâncias no coto umbilical.
4) Posição supina para dormir, pelo risco de Morte Súbita do Lactente.
397
5) Avaliação realizada pelo Serviço Social em situações de risco social,
com notificação ao Conselho Tutelar, se necessário.
6) Treinamento de um familiar sobre assistência à amamentação e cuidados

quando a mãe tiver menos de 18 anos.
7) Reavaliação clínica em Unidade Básica de Saúde 48 horas após a alta

hospitalar.
8) Coleta do teste do pezinho em UBS; caso o RN tenha permanecido

internado por mais de 72 horas, confirmar se o mesmo já foi colhido na
Mater.
9) Na alta, os pacientes residentes em Ribeirão Preto já têm agendada a data

da 1ª consulta com o pediatra na UBS para seguimento de puericultura
(Projeto Floresce).
10) Retornos no HC (Agendamento das consultas ambulatoriais no HC

36022010).
- Ambulatório de Neonatologia (ANEO): anóxia neonatal, crises
convulsivas, fenda palatina, teste do olhinho alterado, paralisia facial,
paralisia de plexo braquial, laringomalácia, suspeita de malformação
renal ao ultrassom fetal, apêndice pré-auricular, pit sacral, suspeita de
síndrome genética.
- Ambulatório de Ortopedia (AOR2): pé torto congênito, displasia
congênita do quadril, apresentação pélvica (risco aumentado de displasia
congênita do quadril).
- Ambulatório de Cardiologia Pediátrica (ACI4): sopros cardíacos que
não necessitem de investigação imediata.
- Ambulatório de Infecções Congênitas e Perinatais (ICOP): infecção
congênita/perinatal suspeita ou confirmada.
398
11) Preencher o resumo de alta de forma completa, com os dados de
sorologias maternas, dados do parto e intercorrências do recém-nascido
durante a permanência na Mater. Atenção para o peso e data da alta.
Referências
Academia Americana de Pediatria. Policy statement ± hospital stay for healthy term
newborns. Pediatrics.2010; 125:405-409.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Neonatologia. Tempo de permanência

hospitalar do recém-nascido.
399
13. A N E X OS
13.1. M anual Do A companhante
C E N T R O D E R E F E R Ê N C I A D A SA Ú D E D A M U L H E R D E R I B E I R Ã O PR E T O -
MATER
M anual da Parturiente e A companhante
Hospital Amigo da Criança

Av. Wanderley Taffo nº 330 ± Quintino Facci II
Fone: (16) 39628200
O CENTRO DE REFERÊNCIA DA SAÚDE DA MULHER DE RIBEIRÃO PRETO-

MATER foi criado para oferecer a você e sua família uma atenção humanizada no
momento do nascimento do seu filho (a)! Neste momento você poderá ser acompanhada
por uma pessoa de sua escolha e que esteja de acordo com os critérios estabelecidos pela
instituição (maior de 18 anos, trajado adequadamente e que tenha recebido orientação
prévia de como participar do acompanhamento da parturiente). A participação do
acompanhante tem com objetivo trazer conforto e segurança para a parturiente diminuindo
a ansiedade e o medo que este momento pode gerar. Para que o acompanhante escolhido
possa realmente participar deste momento tão importante, ele deverá acompanhar desde o
momento da internação até o nascimento, não sendo permitida a troca de acompanhante
durante o trabalho de parto sem a aprovação da equipe de saúde.
Ao ser internada você irá conhecer O CENTRO DE REFERÊNCIA DA SAÚDE DA

MULHER DE RIBEIRÃO PRETO-MATER junto com seu acompanhante. Procure tirar
suas dúvidas no momento da internação com a Equipe de Saúde. Todos estão preparados
para esclarecer vocês.
Após a internação você será encaminhada para o leito de pré-parto e receberá material e
roupas para higiene corporal. Neste local estarão outras gestantes em trabalho de parto e
seus acompanhantes, sendo fundamental a observação de regras para que nenhuma
1
parturiente fique constrangida pela presença de pessoas estranhas. Estas regras estão
descritas no final deste manual.
Para ajudar na evolução do trabalho de parto você poderá:

x Respirar lenta e profundamente durante e após as contrações para que você e seu
bebê recebam bastante oxigênio.
x Caminhar ou permanecer na posição que for mais confortável. Se preferir ficar
deitada, a recomendação é deitar do lado esquerdo, pois melhora a circulação para
você e conseqüentemente para o seu bebê.
x O acompanhante poderá massagear as costas da parturiente com movimentos
circulares pode proporcionar sensação de bem estar, de acordo com sua vontade.
x Usar o banquinho e a bola pode melhorar a circulação, ajudar na descida do bebê no

canal de parto e garantir sensação de bem estar.
Em todos estes passos o seu acompanhante pode estar presente estimulando a sua
participação, caminhando com você, massageando suas costas, apoiando e participando
deste momento especial.
Durante o trabalho de parto a Equipe Médica e de Enfermagem realizará avaliações dos
seus sinais vitais como pulso, temperatura e pressão arterial, dos batimentos do coração do
bebê e da dilatação do colo uterino através do toque vaginal.
Você receberá alimentação adequada e hidratação durante o

trabalho de parto para prevenir a queda do nível de açúcar
no sangue e garantir o bem estar do bebê.
No momento do parto o acompanhante permanecerá ao seu
2
lado e logo o nascimento o bebê é colocado sobre você e será iniciado o aleitamento.
O rientações para o acompanhante da gestante atendida no C E N T R O D E

R E F E R Ê N C I A D A SA Ú D E D A M U L H E R D E R I B E I R Ã O PR E T O -M A T E R
1. Se você estiver gripado ou com outro problema de saúde não permaneça como
acompanhante.
2. Durante toda a internação, incentive a paciente para que siga as orientações da
equipe médica e de enfermagem.
3. No pré-parto, permaneça ao lado da paciente, converse sobre assuntos agradáveis e
evite discussões e assuntos desnecessários.
4. Evite conversar com as outras pacientes internadas e seus acompanhantes. O
silêncio contribui para a tranqüilidade.
5. O acompanhante não pode circular em outras áreas do Centro de Referência da
Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater além do pré-parto sem a autorização da
equipe médica e de enfermagem. Também não é permitida a permanência junto ao
balcão da equipe médica e de enfermagem.
6. Não deite ou sente no leito da paciente nem nos outros leitos do quarto. Isso previne
infecções tanto para a mãe quanto para o bebê.
7. Quando as outras pacientes forem ser examinadas, retire-se do quarto e só retorne
após autorização da equipe médica e de enfermagem. Não entre nas salas do pré-
parto se as portas estiverem fechadas.
8. Saiba que um trabalho de parto de uma paciente nunca é igual ao da outra: cada um
tem seu tempo de evolução. Assim, permaneça calmo e preste atenção às
orientações da equipe médica e de enfermagem. Colabore para que a sua paciente
tenha um trabalho de parto tranqüilo.
9. Na hora do nascimento, espere a autorização da equipe médica e de enfermagem
para entrar na sala de parto. Dentro da sala, permaneça no local orientado. Nunca
encoste nos campos cirúrgicos (panos que são colocados sobre a paciente para
protegê-la de infecções).
3
10. Durante a realização do parto normal ou cesárea siga as orientações da equipe
médica e de enfermagem.
11. Em situações especiais, pode ser solicitado que você se retire da sala de parto. Faça
o que a equipe médica e de enfermagem solicita e entenda que todas as atitudes da
equipe visam o bem estar da paciente.
12. Se em qualquer momento da internação você tiver alguma dúvida, dirija-se a equipe
médica e de enfermagem que sempre estará disposta a prestar qualquer
esclarecimento.
13. Lembre-se, o papel do acompanhante é permanecer ao lado da parturiente apoiando,
incentivando e tranqüilizando-a durante o trabalho de parto.
No momento da alta hospitalar você receberá da Equipe Médica e de Enfermagem
orientações sobre os cuidados com você e com o bebê. O CENTRO DE REFERÊNCIA DA
SAÚDE DA MULHER DE RIBEIRÃO PRETO-MATER agendará para vocês, mãe e
bebê, um retorno neste Centro entre o 7º e 10º dia pós-parto. Se você preferir, o seu retorno
com 30 dias de pós-parto também poderá ser realizado no Centro de Referência.
VOCÊ está convidada a participar do Curso de Puerpério (pós-parto)
que acontece nas 2ª, 4ª e 6ª feiras às 14 horas (duas horas da tarde)
aqui no CENTRO DE REFERÊNCIA DA SAÚDE DA MULHER DE
RIBEIRÃO PRETO-MATER. Você deverá escolher um dos dias (ou
2ª ou 4ª ou 6ª feira) e receberá alimentos doados para levar para sua
casa. Neste Curso não é permitido trazer crianças.
O CENTRO DE REFERÊNCIA DA SAÚDE DA MULHER DE RIBEIRÃO PRETO-

MATER quer vivenciar com você e com sua família este momento tão importante.
Autoria: Enfermeiras Juliana P. Louro, Maria Helena Sofia, Juliana V.B. Bernardi, Profª
Marli V. Mamede, Profª Maria José Clapis e Profª Drª Silvana Quintana e Equipe de
Obstetrícia do Departamento de Ginecologia e ObstetrÍcia da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
4
13.2. C ursos O ferecidos As Gestantes E Puérperas
Horário Segunda T erça Q uarta Q uinta Sexta

01/fev 02/fev 03/fev 04/fev 05/fev
M anhã Enfermagem Nutrição Enfermagem Enfermagem Psicologia

7:20 hs
T arde Enfermagem Serviço social Curso Puerpério Serviço social Curso Puerpério
13:20 hs
7:20 hs
13:20 hs
M anhã Feriado Feriado Feriado Enfermagem Psicologia
7:20 hs
T arde Feriado Feriado Curso Puerpério Serviço social Curso Puerpério
13:20 hs
7:20 hs
13:20 hs
Escala C urso
de Gestante
Horário Segunda T erça Q uarta Q uinta Sexta

M anhã Tema 3 Tema 2 Tema 1 Tema 4 Tema 5
9:00 hs
Curso Curso
T arde Tema 4 Tema 5 Puerpério Tema 1 Puerpério
14:00
hs
9:00 hs
Curso Curso
14:00
hs
5
9:00 hs
Curso Curso
14:00
hs
9:00 hs
Curso Curso
14:00
hs
T ema Profissionais
Nutrição na
1 gestação Nutricionista
Mudanças e
2 cuidados Psicóloga e Enfermeira ou Fisioterapeuta
Nutrindo uma
3 vida Enfermeira e Nutricionista
A hora do Ginecologista, Anestesista, Assistente Social e Fisioterapeuta
4 parto ou Enfermeira
Cuidados com
5 o bebê Enfermeira e Pediatra
6
13.3. O rientações Fornecidas As Pacientes Do C entro De Referência Da Saúde Da
M ulher De Ribeirão Preto-M ater
13.3.1. O rientações De Pré-Natal

É N O R M A L:
x Sentir dores de cabeça;
x Sentir sonolência, desânimo, queda de pressão, tonturas e desmaios;
x Chorar com facilidade (sem motivo);
x Sentir as mamas doloridas e inchadas;
x Apresentar náuseas, vômitos e salivação;
x Apresentar má digestão, aumento ou diminuição do apetite;
x Sentir cólicas fracas (como se a menstruação fosse descer);
x Urinar com maior freqüência (sem ardor);
x A vagina ficar mais úmida;
x Sentir dores nas costas e nas pernas;
x Sentir pontadas no baixo ventre;
x O intestino ficar mais solto ou mais preso;
x Diminuir ou aumentar a vontade de ter relações sexuais.
É I MPO R T A N T E:
x Usar protetor solar diariamente (FPS20). Se for a praia ou piscina usar FPS 30 ou 40. A
grávida pode apresentar manchas que se não forem protegidas não desaparecerão.
x Usar soutien sempre (pode tirar para dormir).
x Usar meia elástica. Pode iniciar com a suave compressão e trocar para média
compressão no quinto mês.
x Massagear o corpo após o banho (15 minutos) fazendo movimentos circulares a fim de
evitar as estrias principalmente nas mamas, abdômen, bumbum e coxas.
x Colocar as mamas no sol para evitar rachaduras nos mamilos. Bastam 20 minutos antes
das 10 horas e após as 16 horas.
x Alimentação saudável evitando massas, pães, doces e refrigerantes. A gestante deve
comer frutas, verduras e legumes, tomar leite que contém nutrientes importantes para o
7
bebê. Nos primeiros meses é normal não ganhar ou perder peso sem prejuízos para o
bebê, pois ele só ganhará peso a partir do sétimo mês.
x Evitar remédios usando somente os indicados pelos profissionais de saúde:
x Manter atividade física, preferencialmente hidroginástica ou caminhada após o 3º mês.
x A grávida pode manter atividade sexual normal. O repouso sexual só será recomendado
se houver alguma intercorrência.
x Avisar a médica se for usar produtos químicos como tintura de cabelo.
x Ir ao dentista no caso de dor de dente ou outras intercorrências, avisando ao profissional
do tempo de gestação.
x Usar adoçantes naturais como sucralose (Splenda, Linea) ou stévia. O aspartame poderá
ser usado com moderação.
13.3.2. O rientações Para As Para As Gestantes Susceptíveis Para Toxoplasmose

1- O que é toxoplasmose?
É uma infecção causada por um protozoário: o Toxoplasma gondii. A maioria das pessoas
já teve contato com este parasita e não apresentou sinais e sintomas, portanto não sabem
que já tiveram a infecção.
2- A toxoplasmose pode causar problemas de saúde?
Em pacientes saudáveis, esta infecção não causa problemas sérios. Quando o sistema
imunológico está doente, a infecção pode acarretar danos a saúde.Nas gestantes, a infecção
pode acarretar problemas para o feto.
3- Q uantas vezes são possíveis adquirir a toxoplasmose?
Após o primeiro contato com o protozoário são desenvolvidas defesas (anticorpos). Se
ocorrer novo contato com o parasita, estas pessoas já estão protegidas.
4- Porque a toxoplasmose é perigosa durante a gestação?
Quando as mulheres que NUNCA tiveram contato com o toxoplasma (não tem anticorpos
de defesa) ficam grávidas, elas podem adquirir o protozoário, apresentar a Toxoplasmose
aguda e transmitir o parasita para o bebê . Isso pode levar a alterações graves como má
formações, aborto e até óbito. Entretanto, se a gestante teve contato prévio com este agente
infeccioso, ela JÁ TEM DEFESA (ANTICORPOS) e não há riscos para o bebê.
8
5- Como se fica sabendo se a gestante já tem defesa ou não para o Toxoplasma?
Através de exame de sangue (sorologia para toxoplasmose) que deve ser realizado antes de
engravidar ou imediatamente após o diagnóstico de gravidez. Se a paciente tiver anticorpos
do tipo IgG positivos ela já teve contato, tem defesas e não há riscos para o bebê. Se o
anticorpo IgG for negativo ela está no grupo de risco, ou seja, pode adquirir a infecção
durante a gravidez.
6- O que pode ser feito para evitar a infecção aguda durante a gravidez de gestante
que não tem anticorpos?
Vários cuidados são orientados para que a infecção não seja adquirida neste período:
Não comer alimentos crus: carne, leite, ovos,
Não mexer em carnes cruas ou usar luvas para lidar com alimentos crus,
Beber somente água filtrada,
L avar bem frutas e vegetais,
E vitar contato com animais em especial os gatos, pois eles podem ser
portadores do toxoplasma,
Não mexer em terra: jardim ou caixas de areia, pois os animais defecam
nestes locais
Repetir a sorologia durante a gravidez para detectar infecções sem sintomas.
9
13.3.3. O rientações Para G estantes do Projeto Nascer
Procurar o C entro de Referência±M ater se:
x Sentir contrações (cólicas abdominais que se dirigem das costas para o baixo ventre)
com intervalos regulares (pelo menos duas cólicas a cada 10 minutos) por pelo
menos 1 hora
x Se perder líquido pela vagina que molhe além da roupa de baixo (calcinha)
x Se perder sangue como se fosse início de menstruação, mesmo que não sinta dor
x Se observar diminuição da movimentação do bebê
10
13.3.4. O rientações Para Gestantes Q ue Serão Submetidas A Indução Do T rabalho
De Parto
Comparecer ao C entro de Referência-M ater no dia____/____/____ às
__________horas
x No dia marcado para realizar a internação no Centro de Referência-Mater, ao
acordar tome banho e se alimente normalmente
x Traga seu cartão de pré-natal e exames, objetos de uso pessoal (escova de cabelo,
escova de dentes, absorventes noturnos, )
x Não precisa raspar pelos
x Não precisa fazer lavagem no intestino
x Já venha com o seu acompanhante, isto é, a pessoa que vai ficar com você durante o
trabalho de parto e parto, pois não é permitido trocar de acompanhante
x Ao chegar à Mater a equipe examinará você e seu bebê e avaliará as condições do
hospital para realizar sua internação.
ATENÇÃO: Caso no dia programado o hospital esteja lotado, a equipe decidirá se é
possível reprogramar a indução do seu parto ou se será necessário encaminhar você
para o outro hospital
x Após a internação a equipe decidirá qual é a melhor forma de induzir o trabalho de
parto no seu caso:
-Pode ser com soro: medicação administrada pela veia que causará cólica (contração
uterina)
-Comprimido vaginal: o médico colocorá um comprimido na vagina a cada 6 horas,
portanto você será examinada pelo menos a cada 6 horas
-Pessário vaginal: será realizada uma única aplicação na vagina por meio do toque
vaginal
x As contrações podem demorar para começar, então é importante que você e seu
acompanhante saibam que este processo pode demorar dois dias. Durante todo o
tempo da indução do trabalho de parto a equipe estará atenta ao seu exame e as
condições do seu bebê.
11
13.3.5. O rientações para gestantes que internarão para cesárea
Comparecer ao C entro de Referência-M ater no dia____/____/____ às
__________horas
x No dia marcado para realizar a internação no Centro de Referência-Mater ao
acordar tome banho, escove os dentes MAS NÃO BEBA NEM ÁGUA. VOCÊ
DEVE FICAR EM JEJUM
x Traga seu cartão de pré-natal e exames, objetos de uso pessoal (escova de cabelo,
escova de dentes, absorventes noturnos, calcinha e soutien, desodorante)
x Não precisa raspar pelos
x Não precisa fazer lavagem no intestino
x Já venha com o seu acompanhante, isto é, a pessoa que vai ficar com você durante o
trabalho de parto e parto, pois não é permitido trocar de acompanhante
x Ao chegar à Mater a equipe realizará examinará você e seu bebê e avaliará as
condições do hospital para realizar sua internação.
ATENÇÃO: Caso no dia programado o hospital esteja lotado a equipe decidirá se é
possível reprogramar a indução do seu parto ou se será necessário encaminhar você
para o outro hospital
12
13.3.6. O rientações para alta de puérperas (Pós-Parto V aginal ou Pós-C esárea)
Procurar o Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater se:
x Apresentar febre: medir a temperatura colocando o termômetro embaixo da língua
durante 4 minutos. Se a temperatura oral estiver igual ou maior que 38ºC, tomar banho
morno e antitérmico. Controlar a temperatura a cada quatro horas, caso a febre retorne
procure o serviço de saúde.
x Apresentar ardor todas as vezes que urinar (cistite).
x Apresentar vermelhidão e inchaço nas mamas e nos pontos da cesárea ou do parto
normal.
É comum :
x Apresentar inchaço nas pernas e pés após o parto: procure amamentar com as pernas
elevadas e não abusar do sal. Em caso de mãos e rosto inchados, procure a UBS e peça
para medir a pressão.
x A barriga ficar distendida e dolorida: este sintoma é decorrente de gazes, procure
alimentar-se de frutas, verduras e legumes evitando refrigerantes, doces e alimentos que
fermentam.
x $UHJLmRDEDL[RGRXPELJRQRFDVRGHFHViUHDILFDU³DGRUPHFLGD´
x O intestino não funcionar (não fazer cocô). Procure tomar muita água e comer verduras,
legumes e frutas. Caso não funcione após três dias do parto, tome 1 colher de sopa de
óleo mineral. Se mesmo assim não funcionar, procure o Centro de Referência.
x As mamas ficarem cheias de leite e os bicos racharem: use soutien sempre, procure
oferecer as duas mamas na mesma mamada e realize a ordenha mamária se necessário.
Lembre-VH ³OHLWH SDUDGR QD PDPD LQIODPD´ &RORTXH DV PDPDV QR VRO SRLV HVWH p R
melhor remédio para evitar as rachaduras (vinte minutos pela manhã e à tarde). Não
passe creme ou remédios sem consultar os profissionais de saúde.
x Apresentar dores nas costas: procure melhorar a postura para amamentar, dar banho e
cuidar do bebê. Não há relação com a anestesia.
x $SUHVHQWDUGHVkQLPRIUDTXH]DFKRURHGHSUHVVmReFRPXPDVHQVDomRGHTXH³QmRYDL
GDUFRQWD´QHVWHSHUtRGRGHDGDSWDomR É muito importante a participação do parceiro e
da família proporcionando segurança e tranqüilidade. Se estes sintomas não melhorarem
ou estiverem prejudicando os cuidados com o bebê, a equipe de saúde deve ser avisada.
13
É muito importante:
x Cuidados diários de higiene com os pontos. A cicatriz de cesárea deverá ser lavada
diariamente com água e sabonete e enxugada com toalha seca e limpa. Poderá ocorrer
discreto sangramento pelo corte manchando a calcinha. A episiorrafia (pontos do parto
normal) deverá ser lavada toda vez que fizer cocô e trocar o absorvente. Só coloque
remédios se forem receitados.
x Tomar bastante líquidos, pois esta é a melhor maneira de aumentar o leite.
x Manter as atividades normais no cuidado pessoal e do bebê. Não há necessidade de
³ILFDU GH FDPD´ ([HUFtFLRV ItVLFRV JLQiVWLFD DWLYLGDGH VH[XDO H PpWRGR
anticoncepcional serão liberados no momento da revisão do parto.
x Usar cinta de reforço abdominal assim que a distensão abdominal permitir.
14
13.3.7. O rientações para a consulta de puerpério de 30 a 40 dias
1- Checar a amamentação
x Se é exclusiva ou se já está oferecendo suplemento
x Se está amamentando à noite ou não
2- Avaliar lesão mamária (fissura, edema, ingurgitamento)
x Avaliar cicatriz de cesárea e involução uterina
x Avaliar cicatriz de episiotomia
x Orientar
3- Liberação da atividade sexual: explicar que a libido (vontade de ter relação sexual) da
mulher pode estar reduzida nesta fase e que pode ser necessário utilizar um lubrificante
(ex: KY gel)
4- Liberar atividade física: caminhadas e hidroginástica. No caso de cesárea, os exercícios
abdominais serão liberados com 3 meses de pós-parto
5- Orientar método anticoncepcional: a escolha dependerá da amamentação
- amamentação exclusiva: não pode usar estrogênio. Discutir: preservativo
(masculino ou feminino); progestágeno (via oral, intra-muscular, implante, SIU) e
DIU de Cobre
- amamentação com suplementação: Discutir: preservativo (masculino ou feminino);
progestágeno (via oral, intra-muscular, implante, SIU) e DIU de Cobre
- não amamentando:
6- Não colher colpocitologia no puerpério de 30 a 40 dias. Agendar retorno para colher
colpocitologia oncológica com no mínimo 3meses de pós-parto.
15
13.4. T ermos de consentimento
13.4.1. T ermo de consentimento Pós-Informação para uso do Implanon no Pós-Parto
imediato
Eu ____________________________________________________________________
(nome da paciente), abaixo identificada e firmada, declaro ter sido informada claramente
sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos adversos, relacionados ao
uso do implante subdérmico contraceptivo liberador de etonogestrel (Implanon®)
inserido no pós parto imediato; e, que existem informações científicas de que não há efeitos
prejudiciais nem para a puerpéra (mulher que teve parto) e nem para o recém-nascido
quando colocado logo após o parto.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo
médico __________________________________________________ (nome do médico
que insere e prescreve). Expresso também minha concordância e espontânea vontade em
inserir o referido implante contraceptivo antes da alta da Maternidade.
Assim declaro que:
Fui claramente informada que o implante pode trazer os seguintes benefícios:
x É muito eficaz em proteger gravidez (semelhante à laqueadura tubárea: 3 gestações
em cada 1000 usuárias),
x Não prejudica a amamentação,
x Pode melhorar a TPM (tensão pré-menstrual),
x Não precisa lembrar tomar todos os dias,
x Existe uma tendência a redução do sangramento menstrual nas mulheres que têm
sangramento menstrual volumoso,
x Protege de gestação por longo período (3 anos) e é reversível (quando quiser
engravidar é só procurar o Centro de Referência-Mater para retirá-lo).
Também fui claramente informada a respeito das seguintes contra-indicações e, potenciais

efeitos-adversos:
x Ocorrerá mudança do meu sangramento menstrual, passando a ser um padrão
irregular, desde sangramento mais frequente e/ou de duração mais longa até
sangramento vaginal de vez em quando em pequena quantidade (tipo borra de café)
16
ou, ausência total de sangramento menstrual (aproximadamente em 1 a cada 5
mulheres).
x Mais de 5% das usuárias, principalmente nos primeiros 2 meses após a inserção,
podem ter acne, dor de cabeça, dor nas mamas.
x Mais raramente (menos de 5% das usuárias) podem ter queda de cabelo (que já
acontece devido à amamentação), humor depressivo, alteração na vontade ter
relação sexual (que já está diminuída devido à amamentação).
Estou ciente que posso retirar este implante a qualquer momento que desejar , sem que este
fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu médico, que se dispõe
a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias e a esclarecer minhas dúvidas e
minimizar os possíveis efeitos colaterais que eu tiver.
Assim o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu
médico.
Paciente: _______________________________________________________________
R.G. da paciente: __________________________ Idade: _____________
Endereço: ______________________________________________________________
Cidade: _______________ CEP: __________________ Telefone: ( ) _______________
Responsável Legal (se menor de idade): _____________________________________
R.G do responsável legal: _________________________________________________
___________________________________________________
Assinatura do Paciente ou Responsável
Médico Responsável:______________________________ CRM: ___________
___________________________________________
Assinatura e Carimbo do Médico
Data _______/_______/__________
17
13.4.2. Modelo de termo de responsabilidade para alta a pedido do paciente
Eu, N O M E, nacionalidade, estado civil, profissão, portador (a) do

R G________________e regulamente inscrito(a) no
C P F_________________D E C L A R O que fui devidamente informado(a) e esclarecido(a)
quanto à situação de minha saúde e de meu filho (a) de forma detalhada e minuciosa, tendo
o D r. _______________ responsável pela minha internação, me informado as vantagens de
continuar internado(a) no referido Hospital, e os riscos de deixar as dependências desse
Hospital, cujos esclarecimentos seguem abaixo, todavia, mesmo assim decidi deixar de ser
assistido(a) neste Hospital por ato livre e soberano de minha autonomia e vontade, não
sendo decorrente de qualquer ato ou conduta da equipe médica ou dos funcionários do
Hospital.
Estou ciente de que a partir do momento em que deixar o hospital, o médico e a Instituição
Hospitalar não terão responsabilidade por quaisquer conseqüências adversas à minha saúde
diretamente ou indiretamente relacionadas a esta alta.
Também estou ciente que a alta a pedido não se constitui impeditivo para eu voltar a
recorrer à esta Instituição Hospitalar.
Estou de acordo com as informações do médico responsável abaixo, que com o apoio da
equipe multiprofissional explicou em linguagem acessível o diagnóstico, minhas condições
clínicas, possibilidades terapêuticas e conseqüências da interrupção da assistência médica,
especificando possíveis riscos e danos à minha saúde, o que foi por mim claramente
compreendido.
Informações do médico responsável:

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
......
Ribeirão Preto, dia, de mês, ano.

_________________________________
Paciente
_______________________________
18
Testemunha1
CPF nº
_________________________________
Testemunha2
CPF nº
19
13.5. Protocolo dos ambulatórios de gestação de alto risco do H C F M RP-USP
SE G U N D A F E I R A : A M B U L A T Ó R I O D E M O L ÉST I AS I N F E C T O C O N T A G I OSAS
E M G O (A M I G O)
Responsáveis: G eraldo Duarte, Silvana Q uintana, Renata A bduch, Con rado M ilani
Coutinho, Patrícia M elli
T riadores: Conrado Milani Coutinho, Patrícia Melli, Silvana Quintana e Geraldo Duarte
H ipóteses diagnósticas que devem ser encaminhadas para este ambulatório
a. Infecção pelo HIV: a paciente deve ter confirmado o diagnóstico da infecção, em duas
amostras sanguíneas distintas. Se estiver na segunda metade da gravidez pode
encaminhar só com o ELISA positivo em amostras sanguíneas distintas.
b. Infecção pelo HBV (vírus da Hepatite B): encaminhar com resultado positivo do HBsAg
c. Infecção pelo HCV (vírus da Hepatite C): encaminhar com sorologia anti HCV positiva
d. Infecção pelo Treponem a pallidum (sífilis): encaminhar com a sorologia (VDRL ou
RPR) e exame confirmatório positivo.
e. Exame parasitológico de fezes evidenciando ovos de Schistossoma mansoni
f. Infecção aguda pelo Toxoplasma gondii diagnosticada na gravidez em curso
- IgM reagente:
- Se IgG for negativo ou duvidoso o profissional da unidade de origem deve iniciar a
medicação (espiramicina) e repetir a sorologia em 7 a 14 dias. Se IgG permanecer
negativa NÃO é toxoplasmose aguda, NÃO precisa encaminhar para o AMIGO e pode
suspender a espiramicina.
- Se IgG for reagente, solicitar avidez e encaminhar para o AMIGO com a gestante já
utilizando espiramicina
g. Grávidas vitimizadas sexualmente na gestação em curso
h. Infecção pelo HPV
-Alteração citológica: NIC 1 (LIEBG) e NIC 2 ou 3 (LIEAG)
-Lesão clínica: até a 34ª semana, as gestantes que apresentarem grande número e/ou
volume de verrugas genitais
i. Pacientes pós-tratamento de pielonefrite, associada ou não a TPPT
j. Grávidas que receberam vacinação com vírus vivo atenuado durante a gestação (rubéola
e febre amarela)
20
k. Grávidas com swab genital ou urocultura positiva para SGB
l. Outras doenças infecciosas após contato telefônico com a equipe para discussão da
necessidade de encaminhamento, a exemplo de dengue, influenza A H1N1, tuberculose,
hanseníase, úlceras genitais, citomegalovírus, parvovírus
1- Procedimentos realizados no ambulatório:

x Consultas com equipe: obstetra, infectologista, assistente social e psicóloga
x Realização de cardiotocografia, ultra-sonografia obstétrica e morfológica, perfil
biofísico fetal e ultra-sonografia com Doppler.
x Punções de líquido amniótico: amniocentese
x Vídeocolposcopia, biópsia, cirurgia de alta freqüência e terapia com laser CO2 das
lesões clínicas HPV induzidas
T E R Ç A-F E I R A : D O E N Ç AS E N D O C R I N O L Ó G I C AS (D I A B E T ES M E L L I T US,
T I R E O I D E O PA T I AS E O U T R AS): A E N D O B
Responsáveis: Reinaldo Rodrigues, E laine C hristine Moisés Dantas, Rafael Y ano, L uiz
A ugusto (triador)
T riadores: Luiz Augusto, Elaine Christine Moisés Dantas e Rafael Yano
-Diabetes Mellitus
x Tipo 1,
x Tipo 2,
x Diabetes mellitus Gestacional (DMG): Gestantes com diabetes diagnosticado na
gravidez utilizando os novos critérios para rastreio/diagnóstico (ADA, 2009)
x Outros tipos específicos de diabetes,
-Hipo ou hiperfunção tireoideana

x Hipotireoidismo (Tireoidite de Hashimoto e outros)
x Hipertireoidismo (Doença de Graves e outros).
21
-Associação entre diabetes e outras doenças (Ex.: diabetes associado síndromes
hipertensivas na gestação)
Outras patologias endócrinas após contato telefônico com a equipe para discussão da
necessidade de encaminhamento (Professores Reinaldo Rodrigues, Rafael Yano e Elaine
Moisés)
Rastreamento e diagnóstico do DMG na rede primária de saúde: todas as gestantes (menos

as que já têm diabetes em tratamento) devem realizar o rastreamento bioquímico (glicemia
GH MHMXP H VH PJ RX DSUHVHQWDUHP IDWRUHV GH ULVFR SDUD GLDEHWHV UHDOL]DU R *77
com 75g de glicose para confirmação diagnóstica de diabetes. Casos com glicemia de jejum
>126 mg% devem repetir a glicemia em outra amostra de sangue em jejum (reorientar a
paciente da necessidade do jejum e de como o fazer). Se persistir glicemia >126 mg% está
confirmado o diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional e não precisa de fazer GTT de
75g, podendo ser encaminhada para o ambulatório de gestação de alto risco (AENDOB);
Os critérios para o diagnóstico de DMG adotados pela ADA (2009) para interpretação do
GTT de 75g VmR JOLFHPLD GH MHMXP PJ KRUD DSyV VREUHFDUJD PJ H GH
KRUDV DSyV VREUHFDUJD PJ 2 GLDJQyVWLFR p ILUPDGR FRP '2,6 9$/25(6
ALTERADOS
Fluxograma de rastreio de diabetes gestacional
Exames necessários para encaminhamento ao ENDOB
22
x Pacientes grávidas com Diabetes Mellitus detectada antes da gestação e em uso de
insulina (ou hipoglicemiantes orais): não há necessidade de outros exames para
encaminhamento. Se tiver pré-natal encaminhar com seus exames e o cartão próprio.
x Pacientes com Diabetes Mellitus Gestacional diagnosticado: informar os valores dos
exames.
Tireoideopatias na Gravidez
x As pacientes em uso de medicamentos para tireoideopatias (hipo ou
hipertireoidismo) deverão ser encaminhados com os exames disponíveis no
momento.
x As pacientes com suspeita clínica de tireoideopatias (hipo ou hipertireoidismo)
deverão realizar dosagens hormonais (TSH ultra-sensível e T4 livre) para o
diagnóstico e depois serem encaminhadas. Encaminhar com os valores das
dosagens.
Procedimentos realizados no ambulatório:
x Medidas da glicemia (7 horas em jejum e 10 horas) e glicemia capilar por
glicosímetro (14 horas).
x Com oferecimento de dieta balanceada.
x Consultas com equipe: obstetra, endocrinologista, nutricionista e psicóloga.
Q U A R T A-F E I R A : A M B U L A T Ó R I O D E M E D I C I N A F E T A L (A M E F E)
Responsáveis: A derson Berezowski, A lessandra M arcolin, Rafael Y ano, M arcos O kido
Triadores: M arcos O kido, A lessandra M arcolin e Rafael Y ano
x Gravidez Múltipla
x Malformações Fetais
x Aloimunização,
x Placenta Prévia
x Tumores placentários
23
x Polihidrâmnio sem causa diagnosticada
x Oligohidrâmnio sem causa disgnosticada
x Restrição do crescimento fetal sem causa diagnosticada
x Fetos com translucência nucal anormal
x Fetos com achados ultrassonográficos sugestivos de cromossomopatias
x Doenças neurológicas
São necessários os seguintes exames: Ultrassonografia comprovando a existência de

gestação múltipla, Malformações Fetais e Placenta Prévia.

x Consultas com equipe: obstetra, cirurgião pediátrico, neurocirurgião e psicóloga
Q U I N T A-F E I R A : SÍ N D R O M ES H IP E R T E NSI V AS, C A R D I O P A T I AS,

PN E U M O PA T I AS, N E F R O PA T I AS E C O L A G E N OSES (A H I G)
Responsáveis: Ricardo C avalli, Rafael Y ano, Ana C arolina dos Santos

Triadores: A na C arolina dos Santos, Ricardo C avalli, Rafael Y ano
Q uais as doenças atendidas neste ambulatório
x Síndromes Hipertensivas da Gestação
-Hipertensão Arterial Crônica
-Pré-Eclâmpsia
-Hipertensão Gestacional
-Hipertensão Arterial Crônica com Pré-Eclâmpsia Sobreposta.
x Cardiopatas
x Pneumopatias (por exemplo, gestantes com asma brônquica)
24
x Nefropatas
x Colagenoses (Lupus Eritematoso Sistêmico, Síndrome dos Anticorpos
Antifosfolípedes, Artrite Reumatóide, entre outras)
x Aborto de repetição
Outros diagnósticos após contato telefônico com a equipe para discussão da necessidade
do encaminhamento
x Consultas com equipe: obstetra, cardiologista, pneumologista, assistente social
x Cardiotocografia, ultra-sonografia obstétrica, perfil biofísico fetal e ultra-
sonografia obstétrica com Doppler.
Exames necessários para encaminhamento

x Síndromes Hipertensivas da Gestação: pacientes com diagnóstico de hipertensão
arterial crônica e aquelas que apresentam hipertensão pela primeira vez na
gestação sem exames.
x Cardiopatas: diagnóstico da cardiopatia. Se não tem diagnóstico e apenas
suspeita na disponibilidade realizar eletrocardiografia e ecocardiografia antes de
encaminhar.
x Nefropatas: pacientes com diagnóstico de nefropatias. Investigação mínima da
nefropatia antes de encaminhar.
x Colagenoses (Lupus Eritematoso Sistêmico, Síndrome do Anticorpo
Antifosfolípede, Artrite Reumatóide): se houver suspeita encaminhar que os
exames serão realizados no Hospital das Clínicas.
25
SE X T A F E I R A : A M B U L A T Ó R I O D E PR E M A T U R I D A D E (A PR E M)
Responsáveis: Silvana Q uintana, Conrado M ilani Coutinho, L uiz A ugusto M artins
T riadores: Silvana Quintana, Conrado Milani Coutinho, Luiz Augusto
x Trabalho de parto pré-termo inibido (TPPT)
x Seguimento ambulatorial (conduta domiciliar) pós-diagnóstico de Ruptura
Prematura de Membranas Pré-Termo (RUPREMA-PT)
x Pacientes consideradas de risco para TPPT pela história pessoal ou passado
obstétrico
x Parto pré-termo anterior
x Anomalias Mullerianas
x Passado de conização a frio ou com CAF
x Insuficiência cervical (duas ou mais perdas fetais compatíveis com aborto tardio
ou parto pré-termo extremo)
x Gestantes com cirurgias uterinas prévias (por exemplo, retirada de leiomioma)
x Pacientes com colo curto ao USTV entre 22 a 24 semanas (idade do US
Morfológico)
x Pacientes pós-Reprodução Assistida
x OBESIDADE MÓRBIDA COM IMC PRÉ-GESTACIONAL > 40
x Pós-cirurgia bariátrica
x Gestantes com doenças hematológicas: anemia cuja HB < 9,5
x *HVWDQWHVDGROHVFHQWHVDQRV
x Gestantes com duas ou mais cesáreas prévias
x Outras doenças após contato telefônico com a equipe para discussão da
necessidade de encaminhamento

x Consulta com obstetra, Ultrassonografista, pediatra, psicóloga, nutricionista,
fisioterapeuta, assistente social, dentista
26
13.6. F luxos administrativos estabelecidos no C RSM -M ater
13.6.1. Intercor rências clínicas, assistenciais, disciplinares e/ou éticas no C RSM -
M ater
27
13.6.2. Utilização de sangue e hemoderivados no C RSM-M ater
28
13.6.3. Referência de casos graves para unidade de atenção terciária-E U-
H C F M RP-USP
29
13.6.4. Pós-operatório e condução de intercor rências em cirurgias ginecológicas
realizadas no C RSM-M ater
30
13.6.5. Saúde Mental: assistência interdisciplinar-Situações ambulatoriais que
necessitam seguimento na saúde mental durante ciclo grávido puerper al
31
13.6.6. Saúde Mental: assistência interdisciplinar- Situações no alojamento
conjunto que necessitam seguimento na saúde mental durante ciclo grávido
puerperal
32
13.6.7. Agendamento de consultas de puerpério
33
13.6.8. E ncaminhamento das pacientes da D RS X I I I para Planejamento familiar
no C RSM-M ater
34
13.6.9. Condução dos casais que desejam laqueadura tubárea no C RSM -M ater
35

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M A N U A L D E C O N D U T AS D O C E N T R O

F U N D A Ç Ã O D E A PO I O A O E NSI N O E PESQ U ISA ± F A E PA

Diretor: Prof. Dr. Benedito Carlos Maciel

Hospital das C línicas da F aculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

Escola de E nfermagem da Universidade de São Paulo

F undação de A poio ao E nsino, Pesquisa e Assistência ± F A E PA

Secretaria Estadual de Saúde do Estado de São Paulo ± SES-SP

A driana Moraes L eite

A história do Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto-Mater

M ISSÃ O : Prestar assistência às diferentes fases da vida reprodutiva das mulheres de

Ribeirão Preto e região com qualidade e profissionalismo, aplicando todos os recursos

técnicos, científicos e humanos disponíveis. Valorizar o atendimento humanizado

contribuindo para manter ou melhorar a saúde destas mulheres. Colaborar na formação

e capacitação de profissionais da área da saúde para a assistência de qualidade à saúde

V A L O R ES: Ética, competência, cordialidade, humanização da assistência;

A assistência à saúde da mulher e do recém-nascido, em especial durante a

É fundamental que todos os profissionais atuantes no CRSM-Mater entendam e

5.1. A tenção Pré-Natal: Consiste no conjunto de medidas diagnósticas,

F luxograma 1- Fatores determinantes da assistência pré-natal de qualidade e humanizada

A T E N Ç Ã O : A avaliação de risco materno-fetal NÃO é uma medida a ser

x C ASO N O V O/1ª C O NSU L T A

a) A namnese: deve ser bem elaborada obtendo o maior número de informações. O

a2) Antecedentes familiares: identificar familiares hipertensos, diabéticos, com doenças

a3) Antecedentes pessoais: doenças comuns da infância, vacinações, alergias, cirurgias,

a4) Antecedentes obstétricos: número de gestações, intervalo entre elas, evolução no

x Avaliar a evolução da atenção pré-natal recebida até a chegada ao Centro de

b) Exame físico: geral, ginecológico e obstétrico

x Peso e altura, calcular Índice de Massa Corpórea (IMC) e colocar no gráfico

A T E N Ç Ã O : Medida da Pressão arterial (PA): paciente deve estar sentada há pelo

-Pressão Arterial Sistólica (PAS): corresponde ao 1º som ou ruído de Korotkoff

b3- Exame obstétrico: abdômen: inspeção, palpação, mensuração da altura uterina e

x Inspeção: cicatrizes, estrias, linha nigra , alterações na cicatriz umbilical e tensão

-2ª manobra: permite identificar a situação e posição fetais. Profissional está de

x Mensuração da altura uterina (AU): método propedêutico fácil, barato e acessível.

x Realizados entre 24 a 28 semanas (até 34 semanas)

x Realizados no 3º trimestre: Caso a paciente não tenha realizado, solicitar:

A T E N Ç Ã O : Nas pacientes susceptíveis para toxoplasmose, a sorologia deve ser

d) O rientações: Realizada a anamnese, o exame físico e solicitados os exames de

 O médico deve orientar a gestante do maior risco de desenvolver doenças associadas

A T E N Ç Ã O : Estas orientações estão formuladas em linguagem adequada para a

x Imunizações: Solicitar ou revisar a carteira de vacinação da gestante.

a) Gestante com esquema vacinal não conhecido: recomenda-se realizar esquema

1ª Dose 2ª Dose * 3ª Dose

Precoce 30-60 dias depois da 1ª dose 180 dias após a 2ª dose

Precoce 60 dias depois da 1ª dose 60 dias após a 2ª dose

b) Gestante com esquema vacinal incompleto: completar o esquema vacinal (1 ou 2

c) Gestante com esquema vacinal completo: Indicar dose de reforço durante a

F igura 2 - C arimbo padronizado para evolução das consultas de pré-natal

x O principal objetivo deste carimbo é a padronizar a evolução das anotações,

x A data em que a paciente realizou o TOTG-75g é muito importante para

 O profissional deve estimular a gestante e acompanhante a participarem do curso de

 L icença gestante: Para as gestantes que não apresentam intercorrências, a lei

e) Interpretação e conduta frente aos resultados dos exames de pré-natal

A T E N Ç Ã O : Tipagem sanguínea da gestante com resultado D parcial ou D fraco: D

e3) Rastreio do Diabetes Mellitus Gestacional (D M G)

x SobrHSHVRREHVLGDGH ,0&30) antes da gravidez ou no primeiro trimestre, ou ainda,

x História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau

x Crescimento fetal excessivo (macrossomia ou fetos GIG), polidrâmnio, hipertensão ou

x Antecedentes obstétricos de abortos de repetição, de malformações fetais, de morte fetal

x Síndrome de ovários policísticos

x Uso de medicamentos que possam causar hiperglicemia

Duas opções são possíveis:

x Fator de risco ausente: realiza glicemia de jejum

O médico deve orientar a gestante do maior risco de desenvolver doenças associadas

O profissional deve estimular a gestante e acompanhante a participarem do curso de

L icença gestante: Para as gestantes que não apresentam intercorrências, a lei

x SobrHSHVRREHVLGDGH,0&30) antes da gravidez ou no primeiro trimestre, ou ainda,

(PFDVRGHJOLFHPLD85mg/dL, realizar prontamente GTT 75g. Caso a glicemia