Diabetes Mellitus

Gestacional
Rossandro Aranha - Ícaro Moura - Lucas Macedo

Turma 102
Tópicos

• Conceito
• Classificação dos diabetes
• Alterações metabólicas na gestação normal
• Classificação do diabetes na gestação
• Diabetes Mellitus Gestacional
• Influência da diabetes na gestação
• influência da gestação na diabetes
• Infante de mãe diabética
Conceito

Hiperglicemia: defeito na secreção ou na ação

da insulina
Diabetes gestacional x Diabetes prévio
90% dos casos de diabetes na gestação = DMG

(Rezende, 2016; Zugaib, 2019)

Classificação dos diabetes

Pré-diabetes
Diabetes Mellitus tipo 1
Diabetes Mellitus tipo 2
Outros tipos: pancreatite crônica, MODY…
Diabetes gestacional

(Rezende, 2016)
Alterações metabólicas
na gravidez

• 1º trimestre: aumento do
depósito de gordura
• 2º-3º trimestres: aumento do
gasto metabólico
• Hipoglicemia de jejum e
resistência insulínica progressiva

(Rezende, 2016; Zugaib, 2019)

Alterações metabólicas na gravidez

• Hormônios placentários contra-insulínicos:

• hPL: Lactogênio Placentário Humano
• hPGH: Hormônio de Crescimento Placentário Humano
• Outros mediadores elevados: leptina, adiponectina, TNF-α,
interleucina-6
• O que está comprometido não é a resistência insulínica, mas sim a
reserva pancreática!
(Rezende, 2016)
Alterações metabólicas na gravidez

Cortisol
Lactogênio
placentário

Prolactina

Hiperglicemia
(Rezende, 2016; Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019)
Alterações metabólicas na gravidez

(Rezende, 2016)
Hiperglicemia na gestação
 Tab. 1. Classificação do diabetes na gravidez

Classificação de
Priscila White

(Zugaib, 2019)
 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Fatores de risco
• Idade materna avançada
• Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual

PATOGENESE
• Deposição central excessiva de gordura corporal
• Historia familiar de diabetes em parentes de 1º grau
• Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, HAS ou pré-eclampsia na gravidez atual
• Antecedentes obstétricos: abortamento de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal
• SOP
• Baixa estatura (menos de 1,5m)
• HbA1c ≥ 5,9% no primeiro trimestre

(Rezende, 2014; Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019)

Fatores de risco
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

❑ 1960 – O’Sullivan e Mahan

❑ 1979 – National Diabetes Data Group

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
❑ 1980 – First International Workshop/Conference on Gestational Diabetes Mellitus
❑ 1982 – Carpenter e Coustan
❑ 1991 – Third International Workshop/Conference on GDM
❑ 1998 – Fourth International Workshop/Conference on GDM
❑ 1999 – OMS
❑ 2008 – Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – HAPO
• TOTG com 75g
• Correlação linear hiperglicemia maternal – desfechos adversos gestacionais
❑ 2010 – International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG)
• DMG X Overt diabetes
• HbA1c ≥ 6,5% ou glicemia ≥ 200mg/dL – diabetes mellitus preexistente
• Glicemia de jejum entre 92 e 126 ou TOTG com 75g ≥180mg/dL (1h) ou ≥153mg/dL (2h)
❑ 2013 – OMS
❑ 2017 – Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) + FEBRASGO + OPAS + Ministério da Saúde

(Rezende, 2014; Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019)

Fatores de risco
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

❑ 1960 – O’Sullivan e Mahan

❑ 1979 – National Diabetes Data Group

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
❑ 1980 – First International Workshop/Conference on Gestational Diabetes Mellitus
❑ 1982 – Carpenter e Coustan
❑ 1991 – Third International Workshop/Conference on GDM
❑ 1998 – Fourth International Workshop/Conference on GDM
❑ 1999 – OMS
❑ 2008 – Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – HAPO
• TOTG com 75g
• Correlação linear hiperglicemia maternal – desfechos adversos gestacionais
❑ 2010 – International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG)
• DMG X Overt diabetes
• HbA1c ≥ 6,5% ou glicemia ≥ 200mg/dL – diabetes mellitus preexistente
• Glicemia de jejum entre 92 e 126 ou TOTG com 75g ≥180mg/dL (1h) ou ≥153mg/dL (2h)
❑ 2013 – OMS
❑ 2017 – Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) + FEBRASGO + OPAS + Ministério da Saúde

(Rezende, 2014; Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019)

 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

A investigação de DMG deve ser feita em TODAS as gestantes sem diagnostico prévio de diabetes. A
presença de fatores associados com maior risco de hiperglicemia na gravidez NÃO deve ser utilizada

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
para fins de rastreamento de DMG

Primeira consulta: Glicemia de Jejum para rastreio de DM pré-existente

PADRÃO-OURO: TOTG com 75g (valores referendados pela OMS em 2013)

Caso a glicemia antes da 20ª semana seja < 92 mg/dL, a gestante deve realizar um novo TOTG
no segundo trimestre, entre a 24ª e 28ª semanas de gestação

Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto: o método diagnóstico a ser

utilizado deve ser o melhor possível dentro da capacidade da região

(Sociedade Brasileira de Diabetes; FEBRASGO, 2019)

 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto: o método diagnóstico a ser utilizado
deve ser o melhor possível dentro da capacidade da região

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
(Sociedade Brasileira de Diabetes; FEBRASGO, 2019)
 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto: o método diagnóstico a ser utilizado
deve ser o melhor possível dentro da capacidade da região

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
(Sociedade Brasileira de Diabetes; FEBRASGO, 2019)
 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

TRATAMENTO

• Diminuir ocorrência de efeitos adversos na gravidez

• Metas terapêuticas
• Glicemia de jejum < 95mg/dL
• Glicemia pós prandial de 1h < 140mg/dL
• Glicemia pós prandial de 2h < 120mg/dL

(Sociedade Brasileira de Diabetes; FEBRASGO, 2019)

 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
TRATAMENTO

❑ Tratamento inicial
Orientação alimentar
• Ganho de peso adequado
• Controle metabólico

(Sociedade Brasileira de Diabetes; FEBRASGO, 2019)

 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
TRATAMENTO

❑ Tratamento inicial
Orientação alimentar
• Ganho de peso adequado
• Controle metabólico
• Planejamento nutricional individualizado
o 40 – 55% carboidratos
o 15 – 20% proteínas
o 30 – 40% gorduras

(Rezende, 2014; FEBRASGO, 2019)

 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
TRATAMENTO

❑ Tratamento inicial
Orientação alimentar
Atividade física regular
• Aeróbicos e resistidos
• 20 – 30min por dia; vários dias na semana
Basquete, cavalgadas, boxe, futebol, exercícios com posição supina após o primeiro trimestre e
mergulho – CONTRA-INDICADOS

(FEBRASGO, 2019)
 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
TRATAMENTO

❑ Tratamento inicial
Orientação alimentar 80 – 90%
Atividade física regular

(Rezende, 2014)
 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
TRATAMENTO

q Tratamento farmacológico
• 2 semanas se níveis glicêmicos elevados

• Insulina: tratamento de escolha!

▪ 0,5UI/kg/dia
▪ Intermediária/rápida

(Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019)

 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
TRATAMENTO

q Tratamento farmacológico
• 2 semanas se níveis glicêmicos elevados

• Insulina: tratamento de escolha!

• Antidiabéticos orais
o Metformina (B)
o Glibenclamida

(Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019)

 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
TRATAMENTO

❑ Pós-parto
• Suspensão da insulina basal
• Se hiperglicemia: insulinizar!

• Reclassificação
o TOTG com 75g 6 semanas pós parto

(Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019)

Influência do diabetes sobre a gestação

• Glicosúria
• Infecção urinária
• Candidíase vaginal

(Rezende, 2016)
Influência do diabetes sobre a gestação

• Malformação fetal
• Incidência de 10% (3x maior que na população geral)
• Influência da hiperglicemia na organogênese
• Defeitos cardíacos complexos
• Anomalias no SNC (Anencefalia, espinha bífida)
• Craniofaciais e esqueléticas (Sd. Da Regressão
caudal/agenesia do sacro)
• Anomalias urogenitais e gastrintestinais

(Rezende, 2016)
Influência do diabetes sobre a gestação

• Macrossomia fetal
• Fetos com > 4.000g.
• Concentração desproporcional de tecido adiposo em
ombros e tórax.
• 2x mais risco de distócia no parto.
• Polidrâmnio devido a poliúria do feto.
• Aumento da taxa de cesárea devido a DCP.

(Rezende, 2016)
Influência do diabetes sobre a gestação

• Maturidade Fetal
• Síndrome da angústia respiratória no diabetes não controlado?

• Abortamento e parto pré-termo

• 2x mais taxas de abortamento se mau controle glicêmico
• 5x mais parto pré-termo (espontâneo e indicado)

• Pré-eclampsia
• 30-50% das pacientes diabéticas com proteinúria
• 50% das pacientes com insuficiência renal
(Rezende, 2016)
Influência do diabetes sobre a gestação

• Morte fetal
• Taxa de mortalidade fetal 2x maior nas pacientes diabéticas.

Macrossomia VS CIR

(Rezende, 2016)
Influência da gestação sobre o diabetes

• Dificuldade no acompanhamento do diabetes

• 1º trimestre:
• Hipoglicemia materna + náuseas e vômitos -> Redução da dose de insulina.
• 2º e 3º trimestres:
• Elevação da dose de insulina pelo incremento da resistência insulínica.
• Cetoacidose diabética e cetose de jejum
• 10—35% de mortalidade fetal
• Mais frequente em DM1
• Crises de hipoglicemia
• Até 70% das pacientes, sendo 1/3 casos graves (Convulsões e perda de consciência)
(Rezende, 2016)
Influência da gestação sobre o diabetes

• Nefropatia (PW-F)
• 50% das pacientes com > 20 anos de doença
• Maior risco de hipertensão, pré-eclampsia, CIR e parto pré-termo
• Nefropatas com >10 anos de doença, proteinúria >3g/24h ou creatinina >
1,5mg/dL devem ser encaminhadas para o nefrologista

• Creatinina > 1,5mg/dL

• Proteinúria≧ 3g/24h Progressão da doença materna
• Hipertensão de difícil e perda de função renal
controle

(Rezende, 2016; Zugaib, 2019)

Influência da gestação sobre o diabetes

• Retinopatia diabética (PW-D e PW-R)

• Principal causa de cegueira entre 24 e 64 anos
• Pode ser:
• Retinopatia diabética não proliferativa (RDNP)
• Retinopatia diabética proliferativa (RDP)
• 10-20% desenvolvem RDNP na gestação -> 60% evoluem para RDP

• TODAS as pacientes com diabetes pré-gestacional devem realizar exame de

retina na 1ª consulta e 2º e 3º trimestre.
(Rezende, 2016)
Influência da gestação sobre o diabetes

• Hipertensão crônica (PW-D)

• PA ≧ 130x80mmHg está presente em 70% das diabéticas.
• No DM1 -> Nefropatia
• No DM2 -> Sd. Metabólica

• Aumenta o risco de pré-eclampsia, CIR e natimortalidade

(Rezende, 2016)
Influência da gestação sobre o diabetes

• Doença Coronária (PW-H)

• Diabéticas prévias tem maior risco de IAM e morte.
• Doença coronária prévia é contraindicação para gravidez.

(Rezende, 2016)
Peculiaridades do manejo da paciente
diabética
• Dieta
• Insulina
• Tratamento da hipertensão
• Monitoramento do crescimento fetal
• Avaliação da vitabilidade fetal
• Parto

(Rezende, 2016)
O infante de mãe diabética
• Policitemia e hiperviscosidade
• Hipoglicemia
• Hipocalcemia e hiperbilirrubinemia
• Malformações congênitas
• Cardiomiopatia e cardiomegalia

(Rezende, 2016)
American Diabetes Association. Medical management of pregnancy complicated by diabetes. 6rd ed. Clinical Education Series.
Arlington; 2019.

MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE, J.F. Obstetrícia Fundamental, 13 ed,. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014

MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE, J.F. Obstetrícia, 13 ed,. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 1104p

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES - SBD. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2019-2020. São Paulo: A.C.,
Farmacêutica, 2019. Disponível em: <http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/docs/DIRETRIZES-SBD-2019-2020.pdf>.
Acesso em: 06 out. 2020.

Zugaib, Marcelo; Francisco, Rossana Pulcineli Vieira (eds). Zugaib obstetrícia [4ed.]. BARUERI: Manole, 2019. 1429p