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pesquisa em diabetes e prática clínica xxx ( 2 0 1 3 ) xxx – xxx
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Pesquisa em Diabetes
e Prática Clínica
página inicial da revista: www.elsevier.com/locate/diabres
Relatório de uma consulta da Organização Mundial da Saúde
Critérios diagnósticos e classificação da
hiperglicemia detectada pela primeira vez na gravidez§
Sumário executivo
A alta prevalência de diabetes globalmente e sua frequência crescente em
mulheres em idade gestacional geraram novos dados de pesquisa sobre a
relação entre glicemia e resultados da gravidez. Os critérios diagnósticos para
hiperglicemia na gravidez recomendados pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) em 1999 não eram baseados em evidências e precisavam ser
atualizados à luz de dados anteriormente indisponíveis. A atualização segue
os procedimentos da OMS para o desenvolvimento de diretrizes.
Revisões sistemáticas foram realizadas para questões-chave, e a metodologia
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
(GRADE) foi aplicada para avaliar a qualidade da evidência e determinar a
força da recomendação sobre os valores de corte diagnósticos para diabetes
gestacional . Onde a evidência estava ausente (diagnóstico de diabetes na
gravidez) ou o GRADE não foi considerado adequado (classificação), as
recomendações foram baseadas em consenso.
A revisão sistemática de estudos de coorte mostrou que mulheres com
hiperglicemia detectada durante a gravidez correm maior risco de resultados
adversos da gravidez, notadamente, macrossomia do recém-nascido e pré-
eclâmpsia, mesmo após excluir os casos mais graves de hiperglicemia que
requerem tratamento. O tratamento do diabetes gestacional (DMG) é eficaz na
redução da macrossomia, grande para a idade gestacional, distocia de ombro
e pré-eclâmpsia/distúrbios hipertensivos na gravidez. A redução do risco para
esses resultados é geralmente grande, o número necessário para tratar é
baixo e a qualidade da evidência é adequada para justificar o tratamento do
DMG.
1. Hiperglicemia detectada pela primeira vez a qualquer momento durante a gravidez
cy deve ser classificada como: diabetes
mellitus na gravidez (ver recomendação 2); diabetes mellitus gestacional
(ver recomendação 3).
Qualidade da evidência: não classificada
Força da recomendação: não avaliado
As definições atuais de diabetes gestacional incluem mulheres com
diabetes e mulheres com hiperglicemia intermediária – tolerância à glicose
prejudicada (IGT) e glicemia de jejum prejudicada
§
Este trabalho foi originalmente publicado no site da Organização Mundial da Saúde (http://who.int/diabetes/en).
0168-8227/$ – ver matéria inicial # 2013 Organização Mundial da Saúde (OMS). Publicado pela Elsevier Ireland Ltd. Todos os direitos reservados. http://
dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2013.10.012
(IFG) conforme definido em adultos não grávidas. Preocupação foi expressa
sobre a inclusão de uma ampla gama de anormalidades de glicose em uma
definição, especialmente incluindo aquelas com hiperglicemia mais grave, que
define o diabetes em adultos não grávidas. Essa preocupação concentra-se
em considerações especiais sobre o manejo durante a gravidez e o
acompanhamento pós-parto em mulheres com hiperglicemia mais grave. Tirar
conclusões sobre esse grupo é particularmente difícil devido à falta de dados
de boa qualidade em níveis mais altos de hiperglicemia, uma vez que essas
mulheres são excluídas de estudos epidemiológicos e ensaios randomizados
de tratamento de DMG.
Um consenso recente recuou em favor da distinção entre diabetes e
graus menores de intolerância à glicose na gravidez. Portanto, esta diretriz
recomenda uma categoria distinta para mulheres grávidas com níveis de
glicose diagnósticos de diabetes em adultos não grávidas com base no seguinte:
consenso de que o diabetes durante a gravidez, sintomático ou não, está
associado a um risco significativo de resultados perinatais adversos;
mulheres grávidas com
hiperglicemia mais grave foram excluídas dos estudos epidemiológicos e de
intervenção; o manejo de mulheres com esse nível de hiperglicemia requer
avaliação de complicações crônicas e é mais provável que necessite de
intervenção farmacológica, especialmente quando detectado no início da
gravidez.
2. O diabetes na gravidez deve ser diagnosticado pelos critérios da OMS de
2006 para diabetes se um ou mais dos seguintes critérios forem atendidos:
glicose plasmática em jejum I 7,0 mmol/l (126 mg/dl); 2-h
glicose plasmática I 11,1 mmol/l (200 mg/dl) após uma carga oral de 75
g de glicose; glicose
plasmática aleatória I 11,1 mmol/l (200 mg/dl) na presença de sintomas
de diabetes.
Qualidade da evidência: não graduada
Força da recomendação: não avaliada Os critérios
diagnósticos para diabetes em indivíduos não grávidas são baseados na
relação entre os valores de glicose plasmática e o risco de complicações
microvasculares específicas do diabetes.
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2 pesquisa em diabetes e prática clínica xxx ( 2 0 1 3 ) xxx – xxx

Não existem dados sobre esta relação em mulheres grávidas não tratadas e é
improvável que tais dados surjam. Portanto, decidiu-se recomendar os mesmos
critérios diagnósticos para diabetes em gestantes e não gestantes.
3. O diabetes melito gestacional deve ser diagnosticado a qualquer momento da
gravidez se um ou mais dos seguintes critérios forem atendidos:
- glicose plasmática em jejum 5,1–6,9 mmol/l (92–125 mg/dl); - 1 h de
glicose plasmática I 10,0 mmol/l (180 mg/dl) após uma
carga oral de glicose de 75 g*;
- Glicose plasmática de 2 h 8,5–11,0 mmol/l (153–199 mg/dl)
após uma carga oral de glicose de 75 g *não
há critérios estabelecidos para o diagnóstico de diabetes com base no valor pós-
carga de 1 hora.
décadas. A principal razão para esse dilema diagnóstico é o grande número de
procedimentos e cortes de glicose propostos para o diagnóstico de intolerância à
glicose na gravidez. Em 2010, a OMS convocou um grupo de especialistas para
revisar as recomendações atuais da OMS sobre definição, diagnóstico e
classificação de intolerância à glicose na gravidez [3].
1.1. Objetivos e público-alvo
O objetivo desta diretriz é atualizar as recomendações da OMS de 1999 para
diagnosticar e classificar a hiperglicemia na gravidez [3]. Os usuários-alvo são
profissionais de saúde que cuidam de mulheres grávidas, na maioria das vezes
médicos de atenção primária e obstetras/ginecologistas.
No entanto, pesquisadores e formuladores de políticas também o acharão útil.

Qualidade da evidência: muito baixa 1.2. Membros do grupo de desenvolvimento de diretrizes

Força da recomendação: fraca Os critérios de
diagnóstico para DMG são baseados no risco de desfechos adversos da Foi constituído um grupo de desenvolvimento de diretrizes (GDG), que incluía
gravidez. No entanto, uma vez que existe um risco contínuo de resultados especialistas externos e funcionários da OMS.
adversos com o aumento da glicemia, quaisquer limiares diagnósticos serão um
Especialistas externos
tanto arbitrários. O Painel de Consenso do IADPSG decidiu definir valores
diagnósticos com base em uma razão de chances de 1,75 para desfechos
neonatais adversos Dr Mukesh M. Agarwal

(peso ao nascer > percentil 90, peptídeo C do cordão > percentil 90 e percentual Faculdade de Medicina
Universidade dos
de gordura corporal neonatal > percentil 90) em comparação com os valores
médios, para glicose plasmática em jejum, valores de glicose plasmática OGTT Emirados Árabes Unidos
de 1 h e 2 h. Al Ain Emirados Árabes Unidos Área de especialização: triagem e diagnóstico de
O estudo de simulação relatado na Seção 3.4 demonstrou algumas vantagens diabetes gestacional, garantia de qualidade laboratorial
desses critérios em comparação com os critérios anteriores da OMS, com
Doutor Michel Boulvain
números menores necessários para triagem para evitar resultados adversos. os
Service d'obste´trique Maternite´ HUG
princípios gerais por trás de como os critérios da International Association of Faculdade de Medicina
Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) foram derivados e adotam Universidade de Genebra
esses critérios, em vez de introduzir outro conjunto de valores de corte arbitrários. Suíça

Essa definição se aplica ao diagnóstico de DMG a qualquer momento durante a Área de atuação: desenvolvimento de diretrizes, revisões sistemáticas, diabetes na
gravidez
gravidez.
Dr Edward Coetzee
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
Hospital Groote Schuur
Universidade da Cidade do Cabo
Esta diretriz:
África do Sul

Área de atuação: diabetes na gravidez na África

- leva em consideração novas evidências do estudo Hypergly cemia and Adverse
Pregnancy Outcome (HAPO); - propõe uma nova classificação para Dr Stephen Colagiuri
Instituto Boden de Obesidade, Nutrição e Exercício
hiperglicemia primeiro
A Universidade de Sidney
detectado na gravidez; Austrália
- remove a ambigüidade em relação aos valores de glicose plasmática em jejum
Área de especialização: desenvolvimento de diretrizes, gerenciamento de diabetes
na diretriz da OMS de 1999; - esclarece ambiguidades
Dr Maicon Falavigna
nos critérios IADPSG relacionados a intervalos de valores de glicose plasmática
Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia
para distinguir diabetes na gravidez e DMG. Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Porto Alegre
Brasil
Área de atuação: epidemiologia clínica, revisões sistemáticas, metodologia GRADE
1. Introdução

Dr. Moshe Hod

O diabetes que complica a gravidez está associado a resultados maternos e Hospital Helen Schneider para Mulheres
perinatais adversos [1]. Graus menores de intolerância à glicose também Centro Médico Rabin

demonstraram ser prejudiciais [2]. No entanto, como se define o que constitui Faculdade de Medicina de Sackler

intolerância à glicose na gravidez tem sido uma questão de considerável Universidade de Tel-Aviv, Petah-Tiqva
Israel
controvérsia, complicando a prática clínica e a pesquisa nos últimos três anos.
Área de atuação: medicina perinatal, diabetes na gravidez
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pesquisa em diabetes e prática clínica xxx ( 2 0 1 3 ) xxx – xxx 3

Área de especialização: diabetes na gravidez, revisões sistemáticas, diretrizes

Dra Sara Meltzer
baseadas em evidências
Departamentos de Medicina e Obstetrícia e Ginecologia
Universidade McGill Dra Huixia Yang
Montreal Primeiro Hospital da Universidade de Pequim
Canadá Pequim
Área de especialização: diagnóstico de GDM, avaliação econômica de Área de atuação: GDM na China
estratégias de triagem, desenvolvimento de diretrizes

Dr. Boyd Metzger

Universidade do Noroeste Observador
Escola de Medicina Feinberg
Chicago Dr V. Balaji
Estados Unidos da América
Diabetes Research Institute e Dr Balaji Diabetes Care Center Chennai Índia
Área de atuação: critérios diagnósticos para DMG, investigador principal do Estudo
HAPO

Dr. Yasué Omori

Universidade Médica Feminina de Tóquio
Grupo de orientação da OMS
centro de diabetes
Hospital Geral de Ebina
Tóquio
Dra. Shanthi PB Mendis
Japão
Coordenador,
Área de atuação: diabetes em populações de baixo risco
Prevenção e Gestão de Doenças Crônicas
Dr. Ingvars Rasa
Dr. Gojka Roglic
Hospital Universitário Clínico Leste de Riga
Oficial médico,
Universidade de Riga Stradin
Prevenção e Gestão de Doenças Crônicas
Riga
Letônia Doutor Mário Merialdi
Área de especialização: GDM na Europa Oriental, gravidez em diabetes, gerenciamento coordenador
de diabetes, desenvolvimento de diretrizes nacionais Saúde Reprodutiva e Pesquisa
Dra Maria Ines Schmidt Dra Ana Pilar Betran
Universidade do Rio Grande do Sul, Porto Alegre Oficial médico
Brasil
Saúde Reprodutiva e Pesquisa
Área de atuação: epidemiologia do diabetes em mulheres em idade gestacional,
desenvolvimento de diretrizes nacionais para DMG

Dr. Veerasamy Seshiah

Instituto de Pesquisa em Diabetes e Centro de Tratamento de Diabetes Dr. Balaji
Chennai 1.3. Financiamento e declarações de interesses
Índia

Área de especialização: GDM na Índia, desenvolvimento de diretrizes nacionais para Este trabalho foi financiado pelo Governo do Japão. O doador não teve influência
GDM no desenvolvimento da diretriz.

Dr. David Simmons Todos os especialistas que participaram do desenvolvimento desta diretriz
Instituto de Ciências Metabólicas, foram solicitados a preencher o formulário de Declaração de Interesse da OMS
Hospitais da Universidade de Cambridge e declarar seu interesse na reunião. Dos 15 especialistas participantes, 8
National Health Services Foundation Trust especialistas declararam interesse no assunto da reunião: Dr. Edward Coetzee
Cambridge revisou um relatório técnico sobre diabetes
Reino Unido
na gravidez para a Federação Internacional de Diabetes. Ele não recebeu
Professor, Centro Acadêmico de Saúde Rural
pagamento por este trabalho.
Shepperton
Austrália
Área de especialização: gerenciamento de diabetes, desenvolvimento de diretrizes A Dra. Sara Meltzer participou, como presidente e representante do Grupo
nacionais de Interesse em Diabetes na Gravidez Canadense, no Painel de Consenso que
desenvolveu as Recomendações de 2010 sobre o Diagnóstico e Classificação
Dr. Eugene Sobngwi
de Hiperglicemia na Gravidez para a Associação Internacional de Grupos de
Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas
Universidade de Yaoundé´ 1 Estudo de Diabetes e Gravidez. Como membro do Comitê de Revisão de
Camarões Especialistas da Força-Tarefa de Diretrizes Clínicas da IDF, ela participou do
e desenvolvimento da Diretriz Global de 2009 sobre Gravidez e Diabetes. Ela não
Instituto de Saúde e Sociedade recebeu nenhum pagamento por este trabalho.
Universidade de Newcastle
Reino Unido

Área de atuação: diabetes e gravidez na África

Dr Veerasamy Seshiah: sua instituição, o Dr Balaji Diabetes Care Centre,
Dra Maria Regina Torloni recebeu financiamento, no valor de USD 5217 por ano, por um período de 3,5
Departamento de Obstetrícia
anos, da World Diabetes Foundation para um estudo sobre a triagem de
Universidade Federal de São Paulo
Brasil diabetes gestacional em Tamil Nadu .
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4 pesquisa em diabetes e prática clínica xxx ( 2 0 1 3 ) xxx – xxx
O Dr. David Simmons recebeu apoio financeiro (no valor de
aproximadamente GBP 1000) para cobrir sua participação na reunião
anual da American Diabetes Association 2010, da empresa Novo Nordisk.
Além disso, em 2007, a Fundação Eli Lilly pagou honorários de consultoria
ao Dr. Simmons no valor de GBP 2.500 para a criação de um conselho
grupo.
O Dr. Eugene Sobngwi recebeu um honorário de EUR 1800 da Novo
Nordisk por sua participação no conselho consultivo da Diabetes Attitudes,
Wishes and Needs (DAWN-2)
Estudo financiado pela Novo Nordisk e conduzido por questionário.
O Dr. Boyd Metzger presidiu o grupo de desenvolvimento de diretrizes
da Associação Internacional de Grupos de Estudo de Diabetes e Gravidez
(IADPSG), que emitiu recomendações sobre diagnóstico e triagem para
DMG. Ele não recebeu pagamento por este trabalho.
A Dra. Maria Ines Schmidt fez parte do grupo de desenvolvimento
de diretrizes da Associação Internacional de Grupos de Estudo de
Diabetes e Gravidez (IADPSG) que emitiu recomendações sobre
diagnóstico e triagem para DMG. Ela também participou do
desenvolvimento da Diretriz Global de 2009 sobre Gravidez e Diabetes
para a Força-Tarefa de Diretrizes Clínicas da IDF. Ela não recebeu
pagamento por este trabalho.
O Dr. Stephen Colagiuri escreveu um relatório técnico sobre diabetes
na gravidez para a Federação Internacional de Diabetes. Ele não
recebeu pagamento por este trabalho.
A participação dos especialistas no grupo de desenvolvimento de
diretrizes foi aprovada pelo Gabinete do Conselheiro Jurídico da OMS.
Todos os membros externos do grupo de desenvolvimento de diretrizes
participaram das discussões e da formulação das recomendações, pois
não houve objeção dos membros do GDG.
1.4. Metodologia e processo
1.4.1. Escopo da diretriz O grupo
de desenvolvimento da diretriz usou a metodologia GRADE (A
classificação da avaliação, desenvolvimento e avaliação das
recomendações) para formular as perguntas e avaliar a qualidade das
evidências para apoiar as principais recomendações [4] . Para tanto, a
importância dos desfechos DMG foi classificada de acordo com as
diretrizes do GRADE (Anexo 1). Quando a avaliação da qualidade da
evidência pelo GRADE não foi possível, usamos opinião de especialistas
e consenso. Isso ocorre porque a metodologia GRADE é projetada para
avaliação de intervenções e atualmente não cobre a classificação de
doenças com base em risco ou prognóstico [5].
1.4.2. Identificação e geração de evidências As seguintes
bases de dados foram pesquisadas para publicações sobre a relação
entre glicemia na gravidez e vários resultados maternos e infantis até
março de 2011: MEDLINE, EMBASE, LILACS, Biblioteca Cochrane,
CINHAL, biblioteca WHO-AFRO, IMSEAR, EMCAT , IMEMR e WPRIM)
sem idioma, tempo de publicação ou restrições de país. Nenhuma
revisão sistemática foi identificada e uma revisão sistemática foi
encomendada à Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre e Universidade Federal de São Paulo, São
Paulo, Brasil (Dr. MI Schmidt) [6].
Para o efeito do tratamento da hiperglicemia na gravidez em
comparação com os cuidados pré-natais habituais, foram pesquisadas as
seguintes bases de dados até fevereiro de 2012: African index medicus;
CENTRAL; registro ClinicalTrials.gov; pesquisa de ensaio WHO.int;
EMBASE; IMEMR; IMEAR; IndMED; ISI Web of Knowledge; KoreaMed;
LILACS; Panteleimon; PubMed; WPRIM) sem restrições de idioma, país
ou horário de publicação. Duas revisões sistemáticas recentes foram
identificadas [7,8]. No entanto, para obter uma perspectiva mais global e
mais ampla e ser capaz de incluir o resultado crítico da mortalidade
perinatal, não abordado diretamente nessas revisões sistemáticas, uma
nova revisão sistemática, que também incluiu ensaios mais antigos
usando quasi-randomização, foi encomendada pela Universidade Federal
do Rio Grande do Sul e pela Universidade Federal de São Paulo
[9]. A mesma instituição realizou um estudo de modelagem com base nos
dados derivados dessas duas revisões sistemáticas para comparar o
impacto da aplicação dos critérios da OMS de 1999 e os critérios do
IADPSG em um programa de triagem universal.
Os pesquisadores do estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes (HAPO) forneceram resultados de análises adicionais do
conjunto de dados, conforme solicitado pelo grupo de desenvolvimento
de diretrizes.
1.4.3. Formulação de recomendações e tomada de decisão As
recomendações foram formuladas pelos copresidentes e discutidas em
duas reuniões de grupo e por comunicação por e-mail. Os valores de
corte de diagnóstico de glicose plasmática para GDM são baseados em
tabelas de evidências GRADE. O processo GRADE não foi utilizado para
as recomendações sobre a classificação da hiperglicemia detectada pela
primeira vez na gravidez devido a limitações do GRADE para esse fim,
nem para os critérios diagnósticos para o diabetes diagnosticado pela
primeira vez na gravidez, devido à falta de dados sobre a relação entre a
glicemia e complicações diabéticas crônicas em toda a faixa glicêmica
em mulheres grávidas não tratadas. O consenso foi definido a priori como
a concordância da grande maioria dos membros do grupo de diretrizes,
sem grandes discordâncias. Se os membros do grupo não conseguissem
chegar a um consenso, a recomendação seria submetida a votação e
permaneceria válida se fosse votada por maioria simples e as opiniões
divergentes apresentadas no relatório. No entanto, o grupo chegou a um
consenso em todas as recomendações.
1.4.4. Força das recomendações A força
das recomendações é declarada apenas para recomendações obtidas
pelo processo GRADE.
Forte: evidência de eficácia de qualidade moderada ou alta para pelo
menos um resultado crítico, efeitos desejáveis considerados superiores
aos indesejáveis, ou evidência de qualidade muito baixa sobre efeitos
indesejáveis; pode ser adotado na maioria das configurações.
Fraco/condicional: evidências de eficácia de qualidade baixa ou muito
baixa para todos os resultados críticos, pequenos benefícios ou danos
considerados superiores aos benefícios; viabilidade questionável em
configurações de poucos recursos.
1.4.5. Riscos e benefícios, valores e preferências
Consideramos os benefícios potenciais (para mãe e filho) da adoção dos
novos critérios na prevenção de gravidez de curta duração e desfechos
perinatais. Os potenciais benefícios de longo prazo para a saúde da mãe
e de seus filhos não foram considerados devido à escassez de dados
disponíveis.
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pesquisa em diabetes e prática clínica xxx ( 2 0 1 3 ) xxx – xx x 5

Não avaliamos os riscos potenciais do tratamento do DMG, com Serviço de Diabetes de Illawarra

exceção de baixo peso ao nascer e parto prematuro. Não há dados sobre Wollongong
Austrália
as consequências de resultados de testes falsos positivos ou falsos
negativos, nem sobre se os (indiscutivelmente menores) inconvenientes/ Dr Noorjahan Samad
danos de uma carga oral de glicose e amostragem de sangue superam Clínica Samad

os benefícios do teste de diagnóstico. Carachi

Paquistão

Os potenciais efeitos negativos da adoção dos novos critérios

diagnósticos na satisfação pessoal, qualidade de vida ou aspectos
psicológicos de pacientes individuais não foram avaliados, pois os dados
sobre isso ainda precisam surgir após a eventual implementação dos
novos critérios. A relação custo-eficácia do uso desses critérios
diagnósticos dependerá da intolerância à glicose da população subjacente
e se o teste será usado apenas para testes diagnósticos ou para triagem
de vários escopos (teste de todas as mulheres grávidas, teste "de alto
risco" apenas mulheres ). Os dados de custo-efetividade ainda estão por
surgir.
Estimamos o impacto da adoção dos novos critérios na incidência de
desfechos adversos do DMG e no número necessário para triagem para
prevenir um possível desfecho adverso.
Os valores e preferências levados em consideração no processo de
tomada de decisão foram os do GDD, visto que vários de seus membros
são mulheres e a inviabilidade de incluir mulheres grávidas no longo
processo de desenvolvimento da diretriz. Dados sobre a preferência de
mulheres grávidas por um determinado teste diagnóstico não estão
disponíveis. Com base em sua experiência clínica, o GDD considerou
que as mulheres grávidas estavam mais preocupadas com o resultado
de sua gravidez do que com os inconvenientes relativamente menores de
rotulagem de testes diagnósticos e possível tratamento de duração
limitada.
1.4.6. Revisão por pares
O rascunho das recomendações foi revisado por 6 especialistas e as
sugestões consideradas relevantes pela maioria do grupo de
desenvolvimento da diretriz foram incluídas no docu
mento.
Revisores:
Todos os revisores desta diretriz foram solicitados a preencher o
formulário de Declaração de Interesses da OMS. Dois especialistas
declararam interesse:
A Dra. Anne Karen Jenum recebeu apoio financeiro para pesquisa
(no valor de 25.000 euros) e honorários para palestras (no valor de 500
euros) da Associação Norueguesa de Diabetes. Ela recebeu honorários
por palestras
(no valor de 500 Euros por ano) de várias empresas farmacêuticas,
tendo tido as suas deslocações aos principais congressos de diabetes
pagos por empresas farmacêuticas em 2008 e 2010.
A Dra. Gloria Lopez Stewart revisou as Diretrizes Globais da IDF de
2009 sobre Diabetes e Gravidez. Ela não recebeu pagamento por seu
trabalho.
A participação dos especialistas na revisão por pares da diretriz foi
aprovada pelo Gabinete do Conselheiro Jurídico da OMS.
1.4.7. Principais questões levantadas pelos revisores
Um revisor propôs manter os critérios da OMS de 1999 ou,
alternativamente, aplicá-los na primeira visita e aplicar os novos critérios
em 24–28 semanas porque o Estudo HAPO não examinou a relação
entre glicemia antes da 24ª semana e resultado da gravidez. O revisor
reconhece que os critérios da OMS de 1999 não foram baseados em
evidências, mas os considera fáceis de implementar. Este revisor também
propõe recomendar triagem universal para diabetes na primeira consulta
pré-natal e TOTG em 24–28 semanas, prática padrão em muitos países,
e argumenta que seriam necessários dados para justificar a modificação
dessa abordagem.

Dra Anne Karen Jenum No entanto, este relatório atualizado, como as recomendações da OMS
Faculdade de Medicina de 1999, deixa para as autoridades de saúde locais especificar a
Instituto de Saúde e Sociedade cobertura de triagem de acordo com a carga, recursos e prioridades locais.
Universidade de Oslo
Noruega
Outro revisor estava preocupado com o impacto dos novos critérios
Dr. Terence Lao na saúde pública, com o provável aumento na prevalência de hiperglicemia
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia na gravidez e as implicações de recursos e efeitos psicológicos em
Hospital Príncipe de Gales mulheres grávidas. O revisor propõe que, em vez de um aumento de 75%
Universidade Chinesa de Hong Kong
no risco de desfecho adverso da gravidez, o valor de corte da glicemia
Hong Kong
SAR da RP China em que esse risco aumenta em 100% seja usado para definir DMG, o
que poderia equilibrar melhor os benefícios e os riscos, embora não haja
Dra Gloria Lopez Stewart dados para comparar as consequências da aplicação de qualquer um
Hospital Clínico Universidad de Chile
dos valores selecionados arbitrariamente. O revisor criticou a comparação
Santiago
Chile apresentada do impacto dos novos critérios diagnósticos versus os
critérios da OMS de 1999 sobre resultados adversos da gravidez,
Doutor Anton Mikhailov
argumentando que as suposições de prevalência no modelo subestimam
Hospital Maternidade nº 17
a provável prevalência pelos novos critérios e, portanto, levaram a uma
Universidade Estadual de Medicina de NW
avaliação inadequada dos critérios IADPSG . Incluímos análise de
São Petersburgo
Federação Russa sensibilidade (Anexo 2) mostrando que quando o aumento na prevalência

Dr. Robert Moses

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6 pesquisa em diabetes e prática clínica xxx ( 2 0 1 3 ) xxx – xxx
com os novos critérios é maior, o impacto desses critérios também é
maior. O revisor também está preocupado com o fato de muitos membros
do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes da OMS fazerem parte do
painel de especialistas da Associação Internacional de Grupos de Estudo
sobre Diabetes na Gravidez (IADPSG) e, portanto, apoiariam as
recomendações anteriores desse órgão específico. No entanto, embora
oito membros do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes da OMS
tenham feito parte do painel do IADPSG, esses membros não concordaram
unanimemente com as recomendações do IADPSG, nem poderiam, em
caso de desacordo, vencer os membros do grupo que não estavam
vinculados ao desenvolvimento dos critérios IADPSG.
1.5. Adaptação e implementação
O teste diagnóstico é simples e a implementação de critérios diagnósticos
e classificação está condicionada à disponibilidade de medição de
glicose plasmática, o que pode ser um problema em locais com poucos
recursos. O Plano de Ação da OMS para doenças não transmissíveis [10]
apóia os Estados membros na melhoria do acesso a tecnologias
essenciais para diagnóstico e monitoramento das principais doenças não
transmissíveis e seus fatores de risco. A medição dos valores de glicose
plasmática pode ser usada para triagem, bem como para diagnóstico de
qualquer estado hiperglicêmico. A concepção e implementação de
programas para rastrear e tratar mulheres com hiperglicemia detectada
pela primeira vez durante a gravidez terá de ser determinada por países
e serviços de saúde individuais, levando em consideração a prevalência
de intolerância à glicose na população, recursos e prioridades
concorrentes. A OMS fornecerá assessoria técnica neste processo.
1.6. Atualizar
É provável que um corpo substancial de novos dados surja em um futuro
próximo, fornecendo avaliação econômica e de saúde atualmente escassa
dos critérios recomendados aplicados a várias populações e com
diferentes abordagens (triagem universal, triagem apenas de mulheres
de alto risco, testes diagnósticos apenas). A diretriz será atualizada em 3
a 5 anos, ou antes, se novas evidências estiverem disponíveis, o que
poderia
afetar substancialmente as recomendações.
1.7. Formato e divulgação
A diretriz estará disponível para download gratuito no site da OMS.
1.8. Impacto e qualidade da diretriz
Os estados membros receberão assessoria técnica sobre o monitoramento
dos resultados relevantes da gravidez de curto prazo.
2. Fundo
2.1. Histórico de critérios diagnósticos para diabetes mellitus
gestacional (DMG)
A primeira evidência de que a triagem, diagnóstico e tratamento de
hiperglicemia em mulheres sem conhecimento prévio
o diabetes melhora os resultados foi fornecido por O'ullivan et al. na
década de 1960. Após investigar a distribuição dos valores de glicose
plasmática de mulheres grávidas, esses autores propuseram critérios
diagnósticos para diabetes gestacional com base em TOTG de 100 g de
3 horas. Eles então validaram esses critérios contra o desenvolvimento
de diabetes futuro na mãe [11]. Além disso, eles testaram se o tratamento
do diabetes gestacional melhora os resultados da gravidez. Para tanto,
eles randomizaram 613 mulheres com diabetes gestacional para receber
uma dieta específica e insulina (307 mulheres) ou apenas uma dieta de
rotina (306 mulheres) [12]. A taxa de macrossomia foi de 4,3% no grupo
de intervenção em comparação com 13,1% no grupo de controle. Em
apoio adicional à importância de detectar e tratar o diabetes gestacional,
eles relataram aumento da mortalidade perinatal em filhos de mulheres
com diabetes gestacional, em comparação com filhos de mulheres que
não preencheram os critérios diagnósticos [13] . Embora os autores
reconhecessem que a hiperglicemia per se talvez não fosse o único fator
causador da mortalidade perinatal, seus critérios diagnósticos para
diabetes gestacional ganharam ampla aceitação.
Quando o OGTT de 75 g de 2 horas foi estabelecido em 1979-1980
por painéis internacionais como o teste de diagnóstico para diabetes e
intolerância à glicose [14], a OMS estendeu essa recomendação para
mulheres grávidas [15]. O US National Diabetes Data Group (NDDG)
continuou a usar o OGTT de 3 horas e 100 g porque o OGTT de 2 horas
e 75 g havia sido pouco investigado durante a gravidez [14]. A American
Diabetes Association (ADA) e muitas outras associações médicas em
todo o mundo seguiram a recomendação do NDDG, embora muitas vezes
escolhessem diferentes pontos de corte para detectar anormalidades de
glicose na gravidez. Essa variabilidade foi em grande parte devido a
dificuldades relacionadas à conversão dos valores de glicose dos estudos
de O'ullivan para seus equivalentes quando a glicose foi analisada usando
métodos analíticos modernos no plasma. Nas últimas 3 décadas, esses
procedimentos e critérios foram frequentemente adotados como um
procedimento de duas etapas: um teste de provocação de 50 g por 1 hora
e, em seguida, um OGTT de 100 g por 3 horas para aqueles positivos na
triagem.
Ao longo dos anos, várias definições de DMG foram propostas pelos
comitês da OMS [15–17]. O relatório Definição, Diagnóstico e Classificação
do Diabetes Mellitus e suas Complicações, de 1999, é o relatório mais
recente da OMS que trata da classificação e diagnóstico do diabetes
gestacional [3]. Este relatório afirmou:
O diabetes gestacional é uma intolerância a carboidratos resultando
em hiperglicemia de gravidade variável com início ou primeiro
reconhecimento durante a gravidez.
No início da gravidez (por exemplo, primeiro trimestre e primeira
metade do segundo trimestre), as concentrações de glicose em jejum
e pós-prandial são normalmente mais baixas do que em mulheres não
grávidas normais. Níveis elevados de glicose plasmática em jejum ou
pós-prandial neste momento da gravidez podem refletir a presença de
diabetes que antecedeu a gravidez, mas os critérios para designar
concentrações anormalmente altas de glicose neste momento ainda
não foram estabelecidos.
O teste sistemático formal para diabetes gestacional geralmente é feito
entre 24 e 28 semanas de gestação.
Para determinar se o diabetes gestacional está presente em mulheres
grávidas, um OGTT padrão deve ser realizado após o jejum noturno (8–
14 h), dando 75 g de glicose anidra em 250–300 ml de água. A glicose
plasmática é medida em jejum e
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pesquisa em diabetes e prática clínica xxx ( 2 0 1 3 ) xxx – xx x
após 2h. As mulheres grávidas que atendem aos critérios da OMS para
diabetes mellitus ou intolerância à glicose (IGT) são classificadas como
portadoras de DMG. Após o término da gravidez, a mulher deve ser
reclassificada como portadora de diabetes mellitus, ou IGT, ou tolerância
normal à glicose com base nos resultados de um OGTT de 75 g seis
semanas ou mais após o parto. O significado da glicemia de jejum
alterada (IFG) na gravidez ainda precisa ser estabelecido. Qualquer
mulher com IFG, no entanto, deve ter um OGTT de 75 g.
O estudo HAPO [18], um estudo multicêntrico internacional de uma
coorte de 25.505 gestantes testadas com TOTG 75 g de 2 horas e
acompanhadas durante a gravidez, gerou uma expectativa de convergência
universal para a adoção do TOTG 75 g para o diagnóstico de diabetes
gestacional, bem como para a formulação de critérios diagnósticos para
DMG.
Em 2008, a Associação Internacional de Grupos de Estudo de Diabetes
e Gravidez (IADPSG) patrocinou uma Conferência-Workshop Internacional
sobre Diagnóstico e Classificação de Diabetes Gestacional, para revisar os
resultados do HAPO e outros estudos que examinaram associações de
glicemia materna e resultados perinatais e de longo prazo na descendência.
Posteriormente, o Painel de Consenso do IADPSG recomendou os critérios
diagnósticos para DMG apresentados na Tabela 1 [19]. Esses cortes
representam os valores médios de glicose em que as chances de peso ao
nascer > percentil 90, peptídeo C do cordão > percentil 90 e percentual de
gordura corporal neonatal > percentil 90 atingiram 1,75 vezes as chances
desses resultados nos valores médios de glicose, com base em modelos
de regressão logística totalmente ajustados.
Esses pontos de corte também foram recomendados pela ADA para um
2-h 75 g OGTT em sua declaração de posição de 2011 [20].
2.2. Critérios diagnósticos mais comumente usados para DMG
As diretrizes mais utilizadas para o diagnóstico de DMG recomendam os
seguintes critérios diagnósticos (Tabela 1):
2.3. A necessidade de atualizar os critérios da OMS de 1999
Os critérios diagnósticos para hiperglicemia na gravidez recomendados
pela OMS em 1999 não foram baseados em evidências, têm mais de 10
anos e precisam ser atualizados à luz de novos dados. Uma questão
contínua que tem sido problemática com os critérios da OMS de 1999
relaciona-se com o critério de glicemia de jejum (FPG). O nível de
diagnóstico de 7,0 mmol/l é universalmente considerado muito alto. Isso
levou alguns grupos a usar
Tabela 1 – Diretrizes mais utilizadas para o diagnóstico de DMG.
Organização
OMS 1999 [3]a
Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas [21]b
Associação Canadense de Diabetes [22]c
IADPSG [19]d
a
Um valor é suficiente para o diagnóstico.
b
Dois ou mais valores são necessários para o diagnóstico.
c
Dois ou mais valores necessários para o diagnóstico.
d
Um valor é suficiente para o diagnóstico.
7
apenas a medição de glicose plasmática (PG) de 2 h sem medir FPG,
enquanto outros usaram a medição FPG e PG de 2 h. No último caso,
foram usados pontos de corte de 7,0 mmol/l ou 6,1 mmol/l (níveis
diagnósticos de glicemia de jejum alterada).
Questões abordadas em revisões sistemáticas 3.
para informar o desenvolvimento de diretrizes
3.1. É a associação entre diabetes gestacional e
resultados adversos da gravidez, independentemente de outros
fatores de risco, como idade, índice de massa corporal e ganho de peso
durante a gravidez?
Embora haja uma relação clara entre o aumento dos níveis de glicose
plasmática durante a gravidez e resultados adversos fetais e maternos, é
importante estabelecer que estes não são devidos a outros fatores de risco
de confusão bem conhecidos, e é por isso que esta pergunta específica foi
feita e revisada.
Vários estudos de coorte abordaram essa questão, utilizando diferentes
procedimentos e critérios de diagnóstico de DMG [23-26]. O estudo mais
abrangente é o estudo HAPO, uma coorte multicêntrica internacional de
25.505 mulheres grávidas testadas com 2 h 75 g OGTT e seguidas durante
a gravidez para detectar desfechos primários e secundários [26].
Após o ajuste para vários fatores de confusão em potencial, o estudo
demonstrou associações entre os níveis de glicose plasmática e resultados
adversos da gravidez e que essas associações eram independentes de
outros fatores de risco conhecidos para esses resultados. Semelhante a
um estudo anterior de Moses e Calvert [27] que examinou a relação entre
resultados adversos da gravidez e glicemia abaixo dos valores diagnósticos
para DMG, o estudo HAPO também mostrou uma continuidade de risco
nos níveis de glicose materna para os vários resultados adversos da
gravidez. Como tal, o estudo reiterou o fato de que limites glicêmicos
específicos para o diagnóstico de diabetes gestacional não podem ser
recomendados, mas sim que os critérios devem ser desenvolvidos por meio
de consenso baseado em evidências.
3.1.1. Qualidade da evidência
Embora o GRADE não forneça uma estrutura formal para avaliar a qualidade
da evidência para questões relacionadas à etiologia, os domínios do
GRADE podem ser usados para fornecer uma avaliação descritiva da
qualidade da evidência [28] .
Glicemia em jejum desafio glicose plasmática glicose glicose plasmática
de glicose de 1 hora plasmática de 2 h de 3 horas
7,0 75 g OGTT Não necessário 100 7,8 Não é necessário
5,3 g OGTT 10,0 75 g 8,6 7.8
5.3 OGTT 10,6 75 g OGTT 8.9 Não requerido
5.1 10,0 8.5 Não requerido
Machine Translated
DIAB-5873; by Google
Nº de páginas 23
8 pesquisa em diabetes e prática clínica xxx ( 2 0 1 3 ) xxx – xxx
Evidências diretas estão disponíveis a partir de vários estudos de coorte
prospectivos de base populacional bem desenhados, avaliando a associação de
níveis glicêmicos e resultados maternos e perinatais adversos importantes,
utilizando diferentes critérios de diagnóstico de DMG. Mais de 50.000 gestações
foram avaliadas, positivas e associações sendo encontradas consistentemente
em todos os estudos [6,24–26,29,30–34]. O estudo mais abrangente é o estudo
HAPO, uma coorte multicêntrica internacional de 25.505 mulheres grávidas
testadas com 2 h 75 g OGTT e seguidas durante a gravidez para detectar
desfechos primários e secundários [26].
Semelhante a um estudo anterior de Moses e Calvert [27], o estudo HAPO
mostrou um gradiente dose-resposta entre os níveis de glicose materna para os
vários resultados adversos da gravidez.
O risco geral de viés é baixo, estudos com seleção adequada de participantes
e medição de resultados.
Embora a confusão residual não possa ser excluída, o ajuste para fatores de
confusão mais importantes (raça materna, idade, paridade, índice de massa
corporal e ganho de peso gestacional) foi realizado, associação permanecendo
estatisticamente significativa.
Mais importante, conforme discutido sobre a Questão 3.3, RCTs que avaliam o
tratamento do DMG demonstram consistentemente reduções importantes em
resultados adversos, como macrossomia (alta qualidade), partos GIG (alta
qualidade), pré-eclâmpsia (qualidade moderada) e distocia de ombro (baixa
qualidade) [9].
Assim, concluímos que o diabetes gestacional está independentemente
associado a importantes desfechos perinatais e maternos adversos,
particularmente no que diz respeito à pré-eclâmpsia e partos grandes para a
idade gestacional.
3.2. Qual é o risco aumentado de resultados adversos da
gravidez conferidos por um diagnóstico de diabetes gestacional
definido por um OGTT de 75 g?
Tendo estabelecido que o DMG é um fator de risco independente para resultados
adversos, esta questão e revisão procura quantificar essa relação e comparar o
risco com os dois critérios usados com mais frequência com base em um OGTT
de 75 g - os critérios de diagnóstico da OMS de 1999 e IADPSG.
Com o objetivo de definir a magnitude das associações para os principais
critérios diagnósticos de DMG com base em um OGTT de 75 g (critérios da OMS
e IADPSG) e seus resultados adversos de gravidez relacionados, Wendland et
al. [6] conduziu uma revisão sistemática e identificou 8 estudos que atenderam
aos critérios de seleção. Um estudo foi realizado na Ásia [35], um na América do
Norte [30], dois no Oriente Médio [31,36], um na Europa [29], dois na América
Latina [25,37] e um foi estudo de país [2,26]. Juntos, os 8 estudos forneceram
informações sobre 44.829 mulheres. Apenas resultados em mulheres não
tratadas foram extraídos desses estudos, o que, em alguns casos, resultou em
uma faixa de glicose muito estreita. Quando não havia dados publicados, sempre
que possível, as informações foram obtidas do banco de dados de um dos
estudos incluídos (Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional – EBDG) [33].
Cinco estudos permitiram avaliar a associação
entre DMG não tratado de acordo com os critérios da OMS e macrossomia
[25,29,31,36,37]. O risco relativo combinado (RR) foi de 1,81 (95% CI 1,47–2,22;
p < 0,001), com resultados muito homogêneos entre os estudos (eu examino
2
essa associação usando os = 0%). Nenhum estudo estava disponível para
critérios diagnósticos do IADPSG
mas a análise usando a base de dados EBDG mostrou um RR de 1,38 e IC de
95% 1,14–1,68; p = 0,001. Ao usar grande para a idade gestacional (GIG) como
resultado, a magnitude da associação para os critérios da OMS [25,26] foi
ligeiramente menor (RR = 1,53, IC 95% 1,39–1,69; p < 0,001; I = 0% ). Para os
2
critérios IADPSG, os achados de três estudos [25,26,30] produziram um RR mais
alto, mas com resultados muito heterogêneos (RR = 1,73, 95% 1,28–2,35; p <
0,001;
2
EU
= 93%).
Apenas dois estudos [25,29] forneceram dados suficientes sobre a mortalidade
perinatal e ambos usaram os critérios da OMS. As associações eram de
tamanho clinicamente relevante, mas sem significância estatística (RR = 1,55, IC
95% 0,88–2,73; p = 0,13). Para os critérios do IADPSG, a análise dos dados do
EBDG também mostrou uma associação não significativa (RR = 1,40, IC 95%
0,91–2,14; p = 0,12).
Três estudos [25,26,35] permitiram avaliar a associação entre DMG não
tratado de acordo com os critérios da OMS e pré-eclâmpsia e mostraram um RR
de 1,69 (95% CI 1,31–2,18; p < 0,001; I [ 25,26 ,30], o RR agrupado foi de
2
magnitude = 38%). Quando analisado usando os critérios IADPSG
semelhante (RR = 1,71, IC 95% 1,38–2,13; p < 0,001), mas os resultados foram
muito heterogêneos (I Ambos os critérios diagnósticos de GDM da OMS e
2
IADPSG detectaram = 73%).
mulheres com risco aumentado para cesariana, com um RR de 1,37 (IC 95%
1,24–1,51; p < 0,001) para os critérios da OMS e 1,23 (IC 95% 1,01–1,51; p =
0,04) para os critérios IADPSG. As associações foram homogêneas em todo o
quatro estudos [25,26,29,35] analisados de acordo com os critérios da OMS (I
três estudos [25,26,30] que usaram os critérios IADPSG (I
2
= 29%), mas houve uma variação importante entre os
2
= 93%).
Os resultados para os critérios da OMS foram geralmente mais semelhantes
do que para os critérios do IADPSG antes e depois da exclusão de ambos
estudos.
3.2.1. Qualidade da evidência
Como não há teste padrão de referência para DMG, foram usadas propriedades
prognósticas para resultados adversos futuros da gravidez.
Para avaliar a qualidade da evidência, a estrutura GRADE para precisão de
testes diagnósticos [38] foi adaptada, usando os mesmos domínios, mas
considerando estudos longitudinais como fonte de evidência, em vez de estudos
transversais. Os resultados da aplicação dos critérios diagnósticos na população
são apresentados como taxas de verdadeiros positivos, falsos positivos, falsos
negativos e verdadeiros negativos por 1.000 mulheres.
No geral, ambos os critérios identificam mulheres com maior risco de
desenvolver desfechos adversos na gravidez. A qualidade da evidência variou
de baixa a alta para os resultados avaliados (Tabelas 2–7). Observou-se maior
qualidade de evidência para os critérios da OMS, uma vez que estudos avaliando
o IADPSG apresentaram resultados inconsistentes. Os critérios do IADPSG
identificam um número maior de verdadeiros positivos, porém classificam como
portadoras de DMG uma proporção maior de mulheres que não desenvolverão
um desfecho adverso. Também é digno de nota que a maioria dos eventos ocorre
em mulheres sem DMG.
3.2.2. Comentários e conclusões Embora
muitas dessas associações sejam significativas, elas são relativamente pequenas
dentro de um contexto diagnóstico. Duas razões podem explicar isso. Primeiro,
ambos os critérios, mas especialmente o IADPSG, incluem um grau mais leve de
hiperglicemia quando comparados com outros critérios diagnósticos. Em segundo
lugar, como todos os estudos analisados
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Risco de
viés
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Nº
Tabela 2 – Propriedades prognósticas dos critérios de diagnóstico da OMS de 1999 para diabetes mellitus gestacional (DMG) na previsão de nascimentos grandes para a idade gestacional (GIG).

resultado do teste Estudos

Inconsistência
Critérios de qualidade

Indireção Imprecisão Outro

Qualidade da
evidência
Propriedades
de prognóstico
(IC 95%)a
Resultado
por 1000 testados
(IC 95%)b

Verdadeiros positivos 4 estudos de coorte Nenhum Não é sério Não é sério Não é sério Nenhum RR = 1,53 15 (13–18)
(28.755 gestações) 4 Alto (1,39–1,69)
falsos negativos estudos de coorte Nenhum Não é sério Não é sério Não é sério Nenhum Sensibilidade: 15,3% 85 (82-87)
(28.755 gestações) 4 Alto (12,7–18%)
estudos de coorte Nenhum Não é sério Não é sério Não é sério Nenhum 809

diabe
clínic
pesq
práti
xxx
em
e xxx
x2)
xx
–
13
(0 Verdadeiros negativos

Falso-positivo

Complicações
custos
(28.755 gestações) 4
estudos de coorte
(28.755 gestações)
Não reportado
Não reportado

Desfecho clínico: nascimentos GIG.

a

b
Nenhum

–
–
Não é sério

–
–
Não é sério

–
–

População/cenário: gestantes da população em geral submetidas ao rastreamento universal para DMG entre 24 e 28 semanas.
Teste: 75 g-OGTT aplicando os limites da OMS de 1999.
Não é sério

–
–
Nenhum

–
–
Alto

Alto
–
–
Especificidade: 89,9%
(87,8-92%)

–
–

Dados extraídos de Wendland [6]. Para sensibilidade e especificidade, os dados foram reanalisados usando uma abordagem meta-analítica, computada com Meta-Disc versão 1.4, usando modelo de efeitos aleatórios e
correção de superdispersão.
Assumindo incidência geral de nascimentos GIG = 10%. Resultados baseados na sensibilidade e especificidade do teste diagnóstico.

Tabela 3 – Propriedades prognósticas dos critérios diagnósticos do IADPSG para diabetes mellitus gestacional (DMG) na predição de nascimentos grandes para a idade gestacional (GIG).

resultado do teste Estudos Critérios de qualidade Qualidade da

evidência
Propriedades
prognósticas (95% CI)a
–
–
(790–828)
91 (72–110)

Resultado
por 1000 testados
(IC 95%)b
Risco de viés Inconsistência Indireção Imprecisão Outro

Verdadeiros positivos 3 estudos de coorte Nenhum Grave inconsistênciac Não é sério Não é sério Nenhum * RR = 1,73 (1,28–2,35) 28 (24–33)
(35.902 gestações) 3 Moderado
falsos negativos estudos de coorte Nenhum Grave inconsistênciac Não é sério Não é sério Nenhum * Sensibilidade: 28,2% 72 (67–76)
(35.902 gestações) 3 Moderado (23,8–32,5%)
Verdadeiros negativos estudos de coorte Nenhum Grave inconsistênciac Não é sério Não é sério Nenhum * Especificidade: 83,9% 755 (734–776)
(35.902 gestações) 3 Moderado (81,6–86,2%)
Falso-positivo estudos de coorte Nenhum Grave inconsistênciac Não é sério Não é sério Nenhum * 145 (124–166)
(35.902 gestações) Moderado
– – – – – – – –
Complicações Não reportado
custos – – – – – – – –
Não reportado

População/cenário: gestantes da população em geral submetidas ao rastreamento universal para DMG entre 24 e 28 semanas.
Teste: 75 g-OGTT aplicando os limites do IADPSG.
Desfecho clínico: nascimentos GIG.
a
Dados extraídos de Wendland [6]. Para sensibilidade e especificidade, os dados foram reanalisados usando uma abordagem meta-analítica, computada com Meta-Disc versão 1.4, usando modelo de efeitos aleatórios e
correção de superdispersão.
b
Assumindo incidência geral de nascimentos GIG = 10%. Resultados baseados na sensibilidade e especificidade do teste diagnóstico.
c 9
Heterogeneidade importante foi observada entre os estudos. Melhores resultados foram encontrados para o estudo HAPO, onde os critérios IADPSG foram gerados.
Machine Translated by Google

10

Risco de
viés
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páginas
23
de
Nº
Tabela 4 – Propriedades prognósticas dos critérios diagnósticos da OMS de 1999 para diabetes mellitus gestacional (DMG) na predição de pré-eclâmpsia.

resultado do teste Estudos

Inconsistência
Critérios de qualidade

Indireção Imprecisão Outro

Qualidade da
evidência
Propriedades
de prognóstico
(IC 95%)a
Resultado

por 1000
testados (95% CI)b

Verdadeiros positivos 3 estudos de coorte Nenhum Não é sério Não é sério Não é sério Nenhum RR = 1,69 7 (6-8)
(26.677 gestações) Alto (1.31–2.18)
falsos negativos 3 estudos de coorte Nenhum Não é sério Não é sério Não é sério Nenhum Sensibilidade: 38 (37–39)
(26.677 gestações) 3 Alto 16,4%
Verdadeiros negativos estudos de coorte Nenhum Não é sério Não é sério Não é sério Nenhum (14,3–18,4%) 860 (838–880)

diabe
clínic
pesq
práti
xxx
em
e(0xxx
x2)
xx
–
13 Falso-positivo

Complicações
custos
(26.677 gestações) 3
estudos de coorte
(26.677 gestações)
Não reportado
Não reportado

Assumindo incidência geral de pré-eclâmpsia = 4,5%.

Nenhum

–
–
Não é sério

–
–
Não é sério

–
–

População/cenário: gestantes da população em geral submetidas ao rastreamento universal para DMG entre 24 e 28 semanas.
Teste: 75 g-OGTT aplicando os limites da OMS de 1999.
Desfecho clínico: desenvolvimento de pré-eclâmpsia durante a gravidez.
a
Não é sério

–
–

Tabela 5 – Propriedades prognósticas dos critérios diagnósticos do IADPSG para diabetes mellitus gestacional (DMG) na predição de pré-eclâmpsia.

resultado do teste Estudos

Risco de viés Inconsistência

Critérios de qualidade

Indireção Imprecisão
Nenhum

–
–

Outro
Alto

Alto
–
–

Qualidade da
evidência
Especificidade:
90% (87,8–92,1%)
–
–

Dados extraídos de Wendland [6]. Para sensibilidade e especificidade, os dados foram reanalisados usando uma abordagem meta-analítica, computada com Meta-Disc versão 1.4, usando modelo de efeitos aleatórios e
correção de superdispersão.
b

Propriedades
de prognóstico
(IC 95%)a
95 (75–117)

–
–

Resultado por
1000 testados

(IC 95%)b

Verdadeiros positivos 3 estudos de coorte Nenhum Grave inconsistênciac Não é sério Não é sério Nenhum * RR = 1,71 (1,37–2,14) 12 (11–13)
(35.052 gestações) 3 Moderado
falsos negativos estudos de coorte Nenhum Grave inconsistênciac Não é sério Não é sério Nenhum * Sensibilidade: 27,4% 33 (32–34)
(35.052 gestações) 3 Moderado (26–28,9%)
Verdadeiros negativos estudos de coorte Nenhum Grave inconsistênciac Não é sério Não é sério Nenhum * Especificidade: 83,4% 796 (777–816)
(35.052 gestações) 3 Moderado (81,4–85,4%)
Falso-positivo estudos de coorte Nenhum Grave inconsistênciac Não é sério Não é sério Nenhum * 159 (139–178)
(35.052 gestações) Moderado
– – – – – – – –
Complicações Não reportado
custos – – – – – – – –
Não reportado

População/cenário: gestantes da população em geral submetidas ao rastreamento universal para DMG entre 24 e 28 semanas.
Teste: 75 g-OGTT aplicando os limites do IADPSG.
Desfecho clínico: desenvolvimento de pré-eclâmpsia durante a gravidez.
a
Dados extraídos de Wendland [6]. Para sensibilidade e especificidade, os dados foram reanalisados usando uma abordagem meta-analítica, computada com Meta-Disc versão 1.4, usando modelo de efeitos aleatórios e
correção de superdispersão.
b
Assumindo incidência geral de pré-eclâmpsia = 4,5%. Resultados baseados na sensibilidade e especificidade do teste diagnóstico.
c
Heterogeneidade importante foi observada entre os estudos. Melhores resultados foram encontrados para o estudo HAPO, onde os critérios IADPSG foram gerados.
Machine Translated by Google

resultado do teste

Verdadeiros positivos
Estudos

4 estudos de coorte
Risco de viés

sérioc
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páginas
23
de
Nº
Tabela 6 – Propriedades prognósticas dos critérios diagnósticos da OMS de 1999 para diabetes mellitus gestacional (DMG) na previsão de cesariana.

Inconsistência
Não é sério
Critérios de qualidade

Indireção

Não é sério
Imprecisão
Não é sério
Outro

Nenhum
Qualidade da
evidência

*
Propriedades
de prognóstico
(IC 95%)a

RR = 1,37 (1,24–1,51)
Resultado
por 1000 testados
(IC 95%)b

26 (18–33)
(30.045 gestações) 4 Moderado
falsos negativos estudos de coorte sérioc Não é sério Não é sério Não é sério Nenhum * Sensibilidade: 174 (167–182)
(30.045 gestações) 4 Moderado 12,8% (8,9–16,7%)
Verdadeiros negativos estudos de coorte sérioc Não é sério Não é sério Não é sério Nenhum * Especificidade: 89,4% 715 (677–754)
(30.045 gestações) 4 Moderado (84,6–94,2%)

diabe
clínic
pesq
práti
xxx
em
e xxx
x2)
xx
–
13
(0 Falso-positivo

Complicações
custos

c
estudos de coorte
(30.045 gestações)
Não reportado
Não reportado

A maioria dos estudos sem cegamento para a equipe médica.

sérioc

–
–
Não é sério

–
–
Não é sério

–
–

População/cenário: gestantes da população em geral submetidas ao rastreamento universal para DMG entre 24 e 28 semanas.
Teste: 75 g-OGTT aplicando os limites da OMS de 1999.
Desfecho clínico: cesariana.
–
–
Não é sério

Tabela 7 – Propriedades prognósticas dos critérios diagnósticos do IADPSG para diabetes mellitus gestacional (DMG) na predição de cesariana.

resultado do teste Estudos

Risco de viés Inconsistência

Critérios de qualidade

Indireção imprecisão outro

–
–
Nenhum

–
–
*
Moderado

Qualidade da
evidência
–
–

Dados extraídos de Wendland [6]. Para sensibilidade e especificidade, os dados foram reanalisados usando uma abordagem meta-analítica, computada com Meta-Disc versão 1.4, usando modelo de efeitos aleatórios e
correção de superdispersão.
b
Assumindo incidência geral de cesariana = 20%. Resultados baseados na sensibilidade e especificidade do teste diagnóstico.

Propriedades
de prognóstico
(IC 95%)a
85 (46–123)

–
–

Resultado
por 1000 testados
(IC 95%)b

Verdadeiros positivos 3 estudos de coorte sérioc Grave inconsistência Não é sério Não é sério Nenhum ** RR = 1,23 (1,01–1,51) 43 (38–47)
(33.788 gestações) 3 Baixo

falsos negativos estudos de coorte sérioc Grave inconsistência Não é sério Não é sério Nenhum ** Sensibilidade: 21,4% 157 (153–162)
(33.788 gestações) 3 Baixo

Verdadeiros negativos estudos de coorte sérioc Grave inconsistência Não é sério Não é sério Nenhum ** (19,2-23,5%) 670 (650–690)
(33.788 gestações) 3 Baixo

Falso-positivo estudos de coorte sérioc Grave inconsistência Não é sério Não é sério Nenhum ** Especificidade: 130 (110–150)
(33.788 gestações) Baixo 83,8% (81,3–86,3%)
– – – – – – – –
Complicações Não reportado
custos – – – – – – – –
Não reportado

População/cenário: gestantes da população em geral submetidas ao rastreamento universal para DMG entre 24 e 28 semanas.
Teste: 75 g-OGTT aplicando os limites do IADPSG.
Desfecho clínico: cesariana.
a
Dados extraídos de Wendland [6]. Para sensibilidade e especificidade, os dados foram reanalisados usando uma abordagem meta-analítica, computada com Meta-Disc versão 1.4, usando modelo de efeitos aleatórios e
correção de superdispersão.
b
Assumindo incidência geral de cesariana = 20%. Resultados baseados na sensibilidade e especificidade do teste diagnóstico.
c
A maioria dos estudos sem cegamento para a equipe médica. 11
d
Heterogeneidade importante foi observada entre os estudos. Melhores resultados foram encontrados para o estudo HAPO, onde os critérios IADPSG foram gerados.
Machine Translated
DIAB-5873; Nº de by Google
páginas 23
12 pesquisa em diabetes e prática clínica xxx ( 2 0 1 3 ) xxx – xxx
mulheres excluídas recebendo tratamentos específicos para DMG, a
faixa de tolerância à glicose classificada como DMG nas mulheres
incluídas representou um grau mais leve de hiperglicemia. Dado o
continuum de risco na associação entre glicose plasmática e resultados
da gravidez [26], se esses critérios fossem aplicados a um espectro mais
amplo de intolerância à glicose, como observado no cenário clínico usual,
que inclui mulheres com maior risco devido ao seu nível mais alto de
glicose, espera-se que a associação seja mais forte. No entanto, mesmo
que os critérios de diagnóstico de DMG baseados em glicose atingissem
riscos relativos próximos a 3 para esses resultados adversos, é improvável
que magnitudes como essas gerem discriminação diagnóstica importante
em termos de probabilidades pós-teste [39] . Isso sugere a necessidade
de maior refinamento nos critérios diagnósticos e a possível inclusão de
outros marcadores além da glicose.
Meta-análise de estudos que examinam os critérios da OMS e IADPSG
demonstram risco aumentado de desfechos adversos da gravidez, de
magnitudes pequenas, mas semelhantes para ambos os critérios.
Para os critérios da OMS, as associações foram consistentes entre os
estudos. Para os critérios IADPSG, a estimativa adequada da magnitude
das associações quando aplicada a ambientes não-HAPO exigirá estudos
adicionais de diferentes locais.
Com base nos resultados da revisão sistemática de estudos de coorte,
os critérios diagnósticos da OMS e do IADPSG para DMG identificam
claramente as mulheres com maior risco de resultados adversos da
gravidez, notadamente, macrossomia e pré-eclâmpsia, mesmo após a
exclusão dos casos mais graves que tratamento necessário. Embora
esses critérios diagnósticos também identifiquem maior risco de morte
perinatal, essa associação não foi estatisticamente significativa. Uma
publicação recente que realizou análises de subgrupos da base de dados
EBDG relatou uma associação maior e estatisticamente significativa entre
DMG não tratado, diagnosticado de acordo com os critérios da OMS, e
óbito perinatal tardio, ou seja, óbito ocorrido após a 34ª semana de
gravidez [33] .
3.3. O tratamento para diabetes gestacional pode reduzir os resultados
adversos da gravidez?
Tendo estabelecido e quantificado uma relação entre GDM e resultados
adversos, esta questão aborda a questão de saber se o tratamento de
níveis elevados de glicose plasmática reduz o risco de resultados
adversos.
Para estimar a magnitude do efeito do tratamento do DMG em uma
variedade de cenários e em uma ampla gama de resultados adversos,
Falavigna et al. conduziram uma revisão sistemática [9]. Um total de 8
publicações pertencentes a 7 estudos preencheram os critérios de
seleção e foram incluídos na revisão sistemática, totalizando 3.157
mulheres randomizadas [40-47]. Estudos foram conduzidos nos Estados
Unidos [40,42,43,46], Hong Kong [44], Canadá [45], Austrália [41] e Reino
Unido [41]. O espectro da hiperglicemia entre as mulheres randomizadas
variou entre os estudos, e as intervenções oferecidas geralmente
consistiam em uma abordagem escalonada de mudanças no estilo de
vida (aconselhamento nutricional e exercícios) seguidas pelo uso de
insulina, se necessário. A alocação aleatória do tratamento foi realizada
em quatro [41,45–47] e a alocação quase aleatória em três [40,43,44]
dos sete estudos. A ocultação de alocação foi claramente especificada
em apenas dois ensaios [41,46]. Nenhum dos ensaios foi duplo-cego. Um
estudo forneceu informações incompletas dos dados do resultado [44]
porque não especificou a que grupos pertenciam as desistências e os
motivos dessas desistências.
O tratamento para DMG resultou em uma diminuição estatisticamente
significativa nos riscos relativos de macrossomia (0,47; 95% CI 0,34–
0,65), grande para a idade gestacional (0,57; 95%; CI 0,47–0,71) e
distocia de ombro (0,41; 95% CI 0,22–0,76). Além disso, os riscos de
mortalidade perinatal, internação em terapia intensiva neonatal e trauma
de nascimento foram reduzidos em mulheres tratadas, mas a magnitude
desses efeitos não alcançou significância estatística. Apenas três
estudos forneceram informações sobre mortalidade perinatal, enquanto
os quatro restantes não relataram casos de mortes perinatais. A maioria
das 46 mortes perinatais analisadas veio dos dois estudos mais antigos,
quase randomizados [40,42].
Os resultados perinatais restantes não diferiram entre pacientes com
DMG recebendo tratamento específico versus manejo obstétrico
convencional. A consistência entre os estudos foi geralmente alta, exceto
2
para macrossomia (I = 48%) e síndrome do desconforto respiratório (I =
2
58%). A exclusão do estudo de Garner et al. [45] eliminou a
heterogeneidade para = 0) sem grande mudança na magnitude de
2
macrossomia (I
o efeito (0,41; 95% CI 0,33–0,52). Em análises de sensibilidade, a
exclusão dos três estudos com alocação sistemática de tratamento
produziu alteração mínima nos RRs agrupados para os resultados
perinatais e maternos para os quais os dados desses estudos foram
disponível.
O tratamento do DMG produziu reduções de risco relativas
estatisticamente significativas para pré-eclâmpsia (0,61; IC 95% 0,46–
0,81) e distúrbios hipertensivos (0,64; IC 95% 0,51–0,81). O risco de
cesariana em mulheres tratadas diminuiu em 10%, mas isso não atingiu
significância estatística. Apenas um estudo de tratamento de DMG
examinou a incidência de diabetes após
gravidez [47] e nenhuma associação foi encontrada até 16 anos após
DMG. Alta consistência foi observada entre os estudos.
3.3.1. Qualidade da evidência
As tabelas GRADE 8 e 9 apresentam informações sobre a qualidade da
evidência para desfechos perinatais e maternos, respectivamente. A
revisão concluiu que há evidências de alta qualidade indicando que o
tratamento do DMG reduz a macrossomia e os nascimentos grandes
para a idade gestacional, com um número necessário para tratar (NNT)
de 11,4 (9,1–17,3) e 12,2 (9,9–18,1), respectivamente. Devido ao pequeno
número de eventos (Tabela 8), há evidências de baixa qualidade indicando
que o tratamento do DMG reduz o risco de distocia de ombro, com um
NNT de 48,8 (39,9–120) para prevenir um evento. Em relação aos
resultados maternos, houve evidência de qualidade moderada de que o
tratamento do DMG reduz o risco de distúrbios hipertensivos na gravidez
e pré-eclâmpsia (Tabela 9). Os NNTs para esses resultados foram 18,1
(13,4–34,2) e 21,0 (15,1–43), respectivamente. Para todos os outros
desfechos, houve evidências de qualidade moderada a muito baixa
indicando benefícios do tratamento, basicamente devido ao pequeno
número de eventos relatados.
3.3.2. Comentários e conclusões Todos
os estudos avaliaram mulheres de alto risco, recrutadas de programas
de triagem em duas etapas. Além disso, como os critérios diagnósticos
usados nos estudos eram muito heterogêneos, não conseguimos resumir
os resultados separadamente para os critérios diagnósticos individuais. É
digno de nota, no entanto, o estudo Australian Carbohy drate Intolerance
Study in Pregnant Women (ACHOIS)
Machine Translated by Google

Desenho/nº de estudos
(pacientes; eventos)
Macrossomia
CCT 6 (3315; 480)
Limitações

Sem limitações Nenhuma

Avaliação de qualidade

Inconsistência
DIAB-5873;
páginas
23
de
Nº
Tabela 8 – Avaliação GRADE do tratamento específico para diabetes gestacional com base em resultados perinatais adversos.

Indireção

Sem indiretas
Imprecisão

Sem grande
Outro

Efeito
RR (IC 95%)

0,47 (0,34–0,65)
NNT (95% CI)a

11.4 (9.1–17.3)
Resumo das Constatações

ARR (95% CI)a

88 menos
Qualidade

Alto
Importância

Crítico
sérias inconsistência grave sérias imprecisão grande tamanhob por 1000 (58-110) ++++
Grande para a idade gestacional nascimento
CCT 4 (2245; 333) Sem limitações Nenhuma Sem indiretas Sem grande Nenhum 0,57 (0,47–0,71) 12.2 (9.9–18.1) 82 menos Alto Importante
sérias inconsistência grave sérias imprecisão por 1000 (55-101) ++++
Distocia do ombro

diabe
clínic
pesq
práti
xxx
em
e xxx
x2)
xx
–
13
(0 CCT 2 (1961; 58)

Mortalidade perinatal
CCT 7 (3396; 46)

internação na UTI neonatal

CCT 2 (1058; 98)

Anomalias congénitas
CCT 3 (1068; 94)

Trauma de nascimento

CCT 2 (1961; 12)

Hiperbilirrubinemia
CCT 4 (2323; 220)

Síndrome do desconforto respiratório

CCT 2 (1962; 68)

CCT 3 (2088; 145)

Hipoglicemia neonatal
Não é serio
limitações

sério

Não é serio
limitações

sério

Sem limitações
sérias

Sem limitações
sérias

Não é serio
limitações
Pequeno para nascimentos em idade gestacional
Não é serio
limitações

Não é serio
Não é serio
inconsistência

Não é serio
inconsistência

Nenhuma
inconsistência grave

Nenhuma
inconsistência grave

Nenhuma
inconsistência grave

Sem limitações
sérias

Sérioi

Nenhuma
inconsistência grave

Sérioj
Não é serio
indireta

sério

Não é serio
indireta

Sériof

Sem indiretas
sérias

Sériog

Não é serio
indireta

Não é serio
indireta

Sériog
muito sério

muito sério

muito sério

muito sério

muito sério

sério

muito sério

sério

sério
Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum
0,41 (0,22–0,76)

0,62 (0,31–1,24)

0,75 (0,52–1,08)

0,81 (0,55–1,18)

0,39 (0,11–1,35)

0,81 (0,63–1,04)

1,05 (0,48–2,28)

1,05 (0,77–1,44)
48,8 (36,9–120)

não significativo

não significativo

não significativo

não significativo

não significativo

não significativo

não significativo
21 a menos

por 1000 (8–27)

não significativo

não significativo

não significativo

não significativo

não significativo

não significativo

não significativo
Baixo
++**

Muito baixo
+ ***

Baixo
++**

Muito baixo
+ ***

Baixo
++**

Baixo
++**

Muito baixo
+ ***

Moderado
+++ *
Crítico

Crítico

Crítico

Crítico

Crítico

Importante

Crítico

Importante

CCT 4 (2193; 222) 1,16 (0,90–1,49) não significativo não significativo Muito baixo Importante
limitações + ***
Nascimento prematuro

CCT 3 (1669; 156) Sem limitações Nenhuma Sériog sério Nenhum 0,90 (0,67–1,21) não significativo não significativo Baixo Importante
sérias inconsistência grave ++**

Tratamento específico para DMG em comparação com os cuidados habituais para prevenir resultados perinatais adversos em mulheres com DMG.
População: mulheres com DMG.
Intervenção: qualquer tipo de tratamento específico para DMG.
Comparação: cuidados pré-natais habituais.
Desfecho: resultados perinatais adversos.
RR, risco relativo; IC, intervalo de confiança; NNT, número necessário para tratar; RAR, redução absoluta do risco; CCT, Ensaios clínicos controlados.
a
Risco basal de acordo com os resultados dos ensaios clínicos controlados.
b
Presença de redução de risco relativo de mais de 50%, com precisão adequada, qualidade atualizada para tamanho de alto efeito.
c
Tamanho ótimo da informação não alcançado na análise sequencial do ensaio; número muito pequeno de eventos.
d
A maioria dos eventos de estudos com método de alocação inadequado (baseado em alternância).
e
A maioria dos eventos de estudos antigos, quando a taxa de mortalidade era maior.
f
Falta de padronização para anomalias congênitas.
g Definição de resultados diversos. h

O tamanho ideal da informação não foi alcançado na análise sequencial do ensaio.

eu

Heterogeneidade entre os estudos. j 13

Inconsistência dependente da escolha do estimador de variância no modelo de efeitos aleatórios.
Machine Translated by Google

14
DIAB-5873;
páginas
23
de
Nº
Tabela 9 – Avaliação GRADE do tratamento específico para diabetes gestacional com base em desfechos maternos adversos.

Avaliação de qualidade Resumo das Constatações

diabe
clínic
pesq
práti
xxx
em
e xxx
x2)
xx
–
13
(0 Desenho/nº de estudos
(pacientes; eventos)

Pré-eclâmpsia
CCT 2 (1931; 188)

Distúrbios hipertensivos na gravidez

CCT 4 (2245; 333)

cesariana
CCT 2 (1961; 58)

Diabetes mellitus mais tarde na vida

CCT 1 (711; 217)
Limitações Inconsistência Indireção Imprecisão Outros RR (95% CI) NNT (95% CI)a ARR (95% CI)a

Sem limitações
sérias

Sem limitações
sérias

sério

sério
Nenhuma
inconsistência grave

Nenhuma
inconsistência grave

Não é serio
inconsistência

Não é serio
inconsistência
Sem indiretas
sérias

sérioc

Não é serio
indireta

Não é serio
indireta
Sériob

Sem grande
imprecisão

Não é serio
imprecisão

Sériob
Nenhum 0,61

(0,46–0,81)

Nenhum 0,64 (0,51–0,81)

21 (15,1-43)

18.1 (13.4–34.2)

Nenhum 0,90 (0,78–1,05) Não significativo

Nenhum 0,98 (0,79–1,21) Não significativo

Tratamento específico para DMG em comparação com os cuidados habituais para prevenir resultados maternos adversos em mulheres com DMG.
População: mulheres com DMG.
Intervenção: qualquer tipo de tratamento específico para DMG.
Comparação: cuidados pré-natais habituais.
Resultado: resultados maternos adversos.
48 menos
por 1000 (23-66)

55 a
Importância da Qualidade

Moderado
+++ *

Moderado
menos por 1000 (29–75)+++ *

não significativo

não significativo
Moderado
+++ *

Baixo
++**
Crítico

Importante

Importante

Crítico

RR, risco relativo; IC, intervalo de confiança; NNT, número necessário para tratar; RAR, redução absoluta do risco; CCT, ensaios clínicos controlados.
a
Risco basal de acordo com os resultados dos ensaios clínicos controlados.
b
O tamanho ideal da informação não foi alcançado na análise sequencial do ensaio.
c
Definição de resultados diversos.
d
Ensaios não cegos ou cegamento seletivo para grupo de controle.
e
Estudo com método de alocação inadequado (baseado em alternância).
MachineDIAB-5873;
TranslatedNº deby Google
páginas 23
pesquisa em diabetes e prática clínica xxx ( 2 0 1 3 ) xxx – xx x
[41], que usou a definição da OMS de DMG (75 g OGTT; 2 h de glicose
plasmática 7,8 mmol/l [140 mg/dl]), fornece evidências de que o tratamento
baseado nessa definição reduz o risco de
resultados desfavoráveis, incluindo mortalidade perinatal, distocia de
ombro ou trauma de nascimento. Além disso, reduziu-se a ocorrência de
macrossomia, grande para a idade gestacional ao nascer e distúrbios
hipertensivos. Para os estudos restantes, os critérios diagnósticos foram
geralmente baseados em um OGTT de 100 g, geralmente exigindo dois
dos quatro valores anormais (jejum, 1 h, 2 h, 3 h) e usando pontos de corte
variáveis. Os critérios IADPSG recentemente propostos são baseados em
um OGTT de 75 g e requerem apenas um valor anormal em três (jejum, 1
h, 2 h) e, portanto, definem um grupo de mulheres com graus mais leves
de hiperglicemia em jejum do que na maioria dos estudos incluídos nesta
revisão. Em relação ao valor do IADPSG em jejum, o estudo que incluiu
mulheres mais próximas a esse ponto de corte foi o de Landon et al. [46]
que randomizou apenas mulheres com glicose plasmática em jejum < 95
mg/dl (5,3 mmol/l). Este estudo, no entanto, exigiu a demonstração de
maior hiperglicemia pós-carga, em que dois dos três valores anormais (1-h
10 mmol/l [180 mg/dl]; 2-h 8,6 mmol/l [155 mg/dl]; 3-h 7,8 mmol/l [140 mg/
dl]). O tratamento baseado nesses critérios reduziu macrossomia,
nascimento grande para a idade gestacional, distocia de ombro, pré-
eclâmpsia, distúrbios hipertensivos na gravidez e cesariana.
O significado clínico dos resultados adversos para os quais a eficácia
foi demonstrada nesta revisão merece discussão.
A macrossomia pode levar a complicações obstétricas e neonatais
diretamente relacionadas ao tamanho da criança, incluindo a distocia de
ombro, para a qual foi observado um benefício do tratamento do DMG.
Embora os efeitos do tratamento em complicações adicionais não tenham
sido demonstrados, um bebê macrossômico ou grande para a idade
gestacional pode estar em risco aumentado de complicações de curto
prazo, incluindo morte perinatal, que pode exigir intervenção obstétrica
(indução do trabalho de parto, cesariana) ou internação no hospital. UTI
neonatal. Mais
É importante ressaltar que a presença dessas condições pode aumentar o
risco de complicações crônicas futuras de relevância potencialmente maior,
como obesidade infantil, diabetes e hipertensão, ou ser marcadores de
processos fisiopatológicos subjacentes, como a programação fetal que
leva a essas doenças [48] .
No entanto, não está claro se o tratamento do DMG, que reduz o risco de
macrossomia, também reduz o risco de consequências na vida adulta. Um
acompanhamento dos filhos de mulheres incluídas no estudo ACHOIS
mostrou que o tratamento de
DMG leve não afetou o IMC na idade de 4 a 5 anos [49].
O significado clínico de melhorar os resultados maternos, reduzindo a
pré-eclâmpsia ou a hipertensão relacionada à gestação, também pode ser
expresso em termos de benefício a curto e longo prazo.
A curto prazo, evitar a pré-eclâmpsia minimiza o risco de eclâmpsia, uma
condição que ameaça a vida da mãe e do recém-nascido. Além disso, a
longo prazo, a pré-eclâmpsia pode predispor a futuras doenças
cardiovasculares maternas [50] e através da perfusão placentária alterada,
pode contribuir para o desenvolvimento de resultados adversos a longo
prazo na prole [51]. Semelhante à falta de dados sobre os efeitos a longo
prazo do tratamento do DMG na morbidade da prole, não há evidências
de que o tratamento do DMG melhore os resultados maternos mais tarde
na vida.
Esses resultados se aplicam ao tratamento geral do DMG em
comparação com os cuidados obstétricos convencionais e suas implicações
15
para critérios diagnósticos específicos são limitados. A maioria dos estudos
incluídos nesta revisão usou critérios diagnósticos para identificar
hiperglicemia grave e, como tal, a generalização desses achados para o
tratamento de hiperglicemia mais leve detectada de acordo com os critérios
diagnósticos usados atualmente é menos clara. No entanto, um estudo
recente de alta qualidade utilizando os critérios diagnósticos da OMS
encontrou benefícios para o tratamento do DMG [41]. Outro estudo recente
de alta qualidade que usou pontos de corte de diagnóstico semelhantes
aos critérios IADPSG também concluiu que o tratamento do DMG foi
benéfico [46].
O tratamento do DMG é eficaz na redução da macrossomia, grande
para a idade gestacional, distocia de ombro e pré-eclâmpsia/distúrbios
hipertensivos na gravidez. A redução do risco para esses desfechos é
geralmente grande, o número necessário para tratar é baixo e a qualidade
da evidência é adequada, justificando assim o tratamento do DMG (Tabelas
1 e 2). A extensão em que esses benefícios advêm de intervenções
farmacológicas para reduzir a hiperglicemia ou de intervenções no estilo
de vida que também afetam outros fatores de risco para esses resultados
não pode ser determinada a partir desses dados.
3.4. Qual é o impacto populacional do uso dos critérios
diagnósticos da OMS 1999 e IADPSG para DMG se aplicados a
todas as gestantes assintomáticas seguidos de tratamento
para aquelas identificadas com DMG?
Esta pergunta e revisão comparam o impacto populacional do uso dos
critérios de diagnóstico da OMS 1999 ou IADPSG para DMG e do
tratamento de mulheres diagnosticadas com DMG. Como faltavam dados
diretos de ensaios clínicos, um estudo de simulação foi realizado para
examinar o impacto.
Com base nos dados derivados das duas revisões sistemáticas
apresentadas nas Seções 3.2 e 3.3, um estudo de simulação foi realizado
por Falavigna et al. [52] para avaliar o impacto do teste universal (ou seja,
submeter todas as mulheres grávidas a um OGTT de 75 g no final do 2º
trimestre) com base nos critérios da OMS e do IADPSG, em comparação
com anotações. Ao avaliar os critérios diagnósticos no contexto do rastreio
(uma intervenção) foi possível avaliar o seu impacto em importantes
desfechos clínicos (LGA, pré-eclâmpsia e cesariana), conforme
recomendado pelo GRADE. Teoricamente, o modelo de simulação poderia
ter sido usado para avaliar a
impacto do uso dos critérios em diferentes abordagens de triagem (por
exemplo, triagem apenas de grupos selecionados), mas parâmetros de
modelo adequados não estavam disponíveis na literatura.
Portanto, o estudo de simulação comparou a triagem universal com a não
triagem.
A simulação assumiu uma prevalência de DMG de 10% de acordo com
os critérios da OMS e uma prevalência 50% maior (ou seja, uma prevalência
de 15% de DMG) para os critérios do IADPSG. Tais estimativas são
semelhantes às observadas no estudo HAPO, composto por centros de
todo o mundo. Para aprimorar ainda mais essa avaliação, dada a
variabilidade relatada na prevalência de DMG e no tamanho do aumento
na prevalência com a aplicação dos critérios IADPSG, foram realizadas
análises de sensibilidade, considerando configurações com prevalência de
DMG de 5 a 15% e aumento de 25 a 100% em prevalência com a aplicação
dos critérios IADPSG. Análises de sensibilidade adicionais foram realizadas
considerando a incerteza dos parâmetros do modelo.
Machine Translated
DIAB-5873; by Google
Nº de páginas 23

16 pesquisa em diabetes e prática clínica xxx ( 2 0 1 3 ) xxx – xxx

A eficácia do tratamento foi estimada de acordo com a revisão sistemática Importante Crítico

apresentada na Seção 3.3 e assumindo que 90% dos diagnosticados realmente

Importância

receberam tratamento.
O teste universal usando qualquer um dos critérios diagnósticos reduziu a
incidência de LGA e distúrbios hipertensivos. O número necessário para
rastrear (NNS) e seus respectivos intervalos de credibilidade (CI) de 95% para Qualidade
baixo
Muito
***
+ baixo
Muito
***
+

prevenir um resultado adverso foram 189 (134–268) e 117 (77–185) para LGA
e 376 (223–1010) e 257 (154– 679) para pré-eclâmpsia, de acordo com os
critérios da OMS e IADPSG, respectivamente. Para cesariana, os NNS foram
grandes e não estatisticamente significativos.

Quando os dois critérios diagnósticos foram comparados, os critérios Constatações

Resumo
das

menos
a
5 menos
a
3
1000
(4-7)
por 1000
(1–
por
5)

IADPSG tiveram melhor desempenho do que os critérios da OMS em 99,97%

das simulações feitas para partos GIG, em 99,93% para pré-eclâmpsia e em
91,07% para cesariana. A adoção dos critérios IADPSG em vez dos critérios
da OMS reduziria a incidência de nascimentos GIG em 0,32% (0,09–0,63%;
NNS = 309; p < 0,001), de pré-eclâmpsia em 0,12% (0,01–0,25; NNS = 808; p
= 0,007), mas não de cesariana (0,09%; 0,05 a 0,26; NNS = 1141; p = 0,089). (134–
268)
189 1010)
(232–
376

As Tabelas 10–12 resumem esses achados para os critérios da OMS e

IADPSG e fornecem a qualidade GRADE da evidência para apoiar o teste de Outros
(95%
(95%
ARR
SNN
CI)
CI)
Nenhum Nenhum

diagnóstico com base nesses dois critérios.

4. Recomendações

4.1. Classificação da hiperglicemia detectada pela primeira vez durante Imprecisão

serio
Não
é imprecisão Sériob

gravidez

Recomendação 1

Hiperglicemia detectada pela primeira vez em qualquer momento durante a gravidez

devem ser classificados como: Indireção muito
serio muito
serio

diabetes mellitus na gravidez; diabetes

melito gestacional.

Qualidade da evidência: não classificada

Força da recomendação: não avaliado serio
Não
é inconsistência serio
Não
é inconsistência

Inconsistência

qualidade
Avaliação
de

A classificação das anormalidades de intolerância à glicose detectadas

pela primeira vez durante a gravidez continua a ser debatida. Em adultos não
grávidas, a distinção é feita entre diabetes e hiperglicemia intermediária –
tolerância à glicose diminuída (IGT) e glicemia de jejum alterada (IFG). O
relatório da OMS de 1999 define DMG como diabetes ou IGT reconhecido pela Limitações
serio
Não
é limitações serio
Não
é limitações

primeira vez na gravidez. Preocupação tem sido expressa sobre a inclusão de

uma ampla gama de anormalidades de glicose em uma definição, especialmente
incluindo aquelas com hiperglicemia mais grave que define o diabetes em
adultos não grávidas. Essa preocupação se concentra em considerações
especiais sobre o manejo durante a gravidez e o acompanhamento pós-parto
em mulheres com hiperglicemia mais grave. Tirar conclusões sobre esse grupo
é particularmente difícil devido à falta de dados de boa qualidade nesse nível
de hiperglicemia. O grande estudo multinacional HAPO que examinou a
associação entre glicemia materna e resultados maternos e infantis [26] excluiu
observacional
e experimentais
Estudos observacional
e

mulheres com níveis de glicose em jejum acima de 5,8 mmol/l (104 mg/dl) e simulação
baseado
Modelo
em
de simulação
baseado
Modelo
em
de
sensibilidade
dependente
prevalência
disponível;
simulação,
modelo.
evidência
nenhuma
absoluto
Evidência
análise
estava
modelo
DMG
muito
gerada
efeito
direta
partir
umado
de
na
que
de
vez
de
do
a da da
O a eclâmpsia.
tratamento
sequencial
informação
avaliação
alcançado
tamanho
análise
ensaio
DMG
efeito
pré-
para
ideal
na
do
não
do
do
na
foi

níveis de glicose pós-carga de 2 horas

estudo
Design
de nascimento
gestacional
Grande
idade
para
a eclâmpsia
Pré- experimentais
comparação
gravidez.
nenhuma
universal
triagem
critérios
Triagem
estudos
acordo
OMS
DMG
com
com
para
em
na
da
os
de População:
população
mulheres
grávidas
geral.
em
da diagnosticadas
Intervenção:
tratamento
específico
mulheres
comcritérios
acordo
OGGT,
OMS.
DMG
com
com
para
da
os
de Comparação:
triagem.
sem resultados
eadversos.
Desfecho:
perinatais
maternos necessário
confiança;
absoluta
rastrear;
redução
intervalo
número
relativo;
risco.
ARR,
NNS,
para
risco
RR,
IC,
dedo
rastreamento
aplicação
universal
Avaliação
critérios
GRADE
OMS.
Tabela
DMG
base
com
dos
da
na
do
do
10
–
a

b
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Design de estudo

Grande para a idade gestacional nascimento

Modelo de simulação baseado em
Limitações

Não é serio
DIAB-5873;
páginas
23
de
Nº
Tabela 11 – Avaliação GRADE do rastreamento do DMG com base na aplicação universal dos critérios do IADPSG.

Avaliação de qualidade

Inconsistência

sério
Indireção

muito sério
Imprecisão

Não é serio
Outros SNN (95% CI) ARR (95% CI)

Nenhum 117 (77–185)

Resumo das Constatações

9 a menos
Qualidade

Muito baixo
Importância

Importante
observacional e limitações imprecisão por 1000 (5–13) + ***
Estudos experimentais
Pré-eclâmpsia
Modelo de simulação baseado Não é serio sério muito sério sérioc Nenhum 257 (154–697) 4 a menos Muito baixo Crítico
em observacional e limitações + ***

diabe
clínic
pesq
práti
xxx
em
e(0xxx
x2)
xx
–
13 estudos experimentais
Triagem universal para DMG de acordo com os critérios do IADPSG em comparação com nenhuma triagem na gravidez.
População: mulheres grávidas da população em geral.
Intervenção: OGGT, com tratamento específico para mulheres diagnosticadas com DMG de acordo com os critérios do IADPSG.
Comparação: sem triagem.
Desfecho: resultados perinatais e maternos adversos.
RR, risco relativo; IC, intervalo de credibilidade; NNS, número necessário para rastrear; ARR, redução absoluta do risco.
a

c
Heterogeneidade importante entre estudos observacionais; melhores resultados na população do estudo HAPO, que gerou os critérios do IADPSG.
por 1000 (2–7)

Evidência gerada a partir do modelo de simulação, uma vez que nenhuma evidência direta estava disponível; efeito absoluto muito dependente da prevalência de DMG na análise de sensibilidade do modelo.
O tamanho ideal da informação não foi alcançado na análise sequencial do ensaio para a avaliação do efeito do tratamento do DMG na pré-eclâmpsia.

Tabela 12 – Avaliação GRADE do rastreamento do DMG comparando a aplicação universal do IADPSG e os critérios da OMS.

Design de estudo

Grande para a idade gestacional nascimento

Limitações
Avaliação de qualidade

Inconsistência Indireção Imprecisão Outros SNN (95% CI) ARR (95% CI)
Resumo das Constatações

Qualidade Importância

Modelo de simulação baseado em Não é serio Não é serio muito serio Não é serio Nenhum 189 (134–268) 5 a menos Muito baixo Importante
observacional e limitações inconsistência imprecisão por 1000 (4-7) + ***
Estudos experimentais
Pré-eclâmpsia
Modelo de simulação baseado Sem limitações Não é serio muito serio Sériob Nenhum 376 (232–1010) 3 a menos Muito baixo Crítico
em estudos observacionais sérias inconsistência por 1000 (1–5) + ***
e experimentais
Triagem universal para DMG de acordo com os critérios do IADPSG em comparação com a triagem de acordo com os critérios da OMS.
População: mulheres grávidas da população em geral.
Intervenção: OGGT, com tratamento específico para mulheres diagnosticadas com DMG de acordo com os critérios do IADPSG.
Comparação: OGGT, com tratamento específico para mulheres diagnosticadas com DMG de acordo com os critérios da OMS.
Desfecho: resultados perinatais e maternos adversos.
RR, risco relativo; IC, intervalo de credibilidade; número NNS necessário para triagem; ARR: redução absoluta do risco.
a
Evidência gerada a partir do modelo de simulação, uma vez que nenhuma evidência direta estava disponível; efeito absoluto muito dependente da prevalência de DMG na análise de sensibilidade do modelo.
b
O tamanho ideal da informação não foi alcançado na análise sequencial do ensaio para a avaliação do efeito do tratamento do DMG na pré-eclâmpsia.

17
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18 pesquisa em diabetes e prática clínica xxx ( 2 0 1 3 ) xxx – xxx
acima de 11,1 mmol/l (200 mg/dl). Da mesma forma, os dois recentes
estudos randomizados de alta qualidade sobre tratamento de DMG também
excluíram esses tipos de pacientes . 11,0 mmol/l (200 mg/dl), enquanto o
estudo de Landon et al. [46] excluiu mulheres com glicemia de jejum de 5,3
mmol/l (95 mg/dl) ou mais.
Nos últimos tempos, o consenso retrocedeu a favor da
distinguir entre diabetes e menor grau de intolerância à glicose na gravidez.
Esta posição foi adotada com base no seguinte:
consenso de que o diabetes durante a gravidez, sintomático ou não,
está associado a um risco significativo de resultado perinatal adverso
[53-55]; mulheres grávidas com
hiperglicemia mais grave foram excluídas dos estudos epidemiológicos
[26] e de intervenção [41,46]; o manejo de mulheres com esse nível de
hiperglicemia é
abordado de forma diferente, especialmente quando detectado no início
da gravidez.
4.1.1. O que há de novo na classificação da hiperglicemia na gravidez A
distinção
entre diabetes na gravidez e DMG foi proposta pela primeira vez pelo
IADPSG e o GDG, atualizando as recomendações da OMS, aceitou essa
distinção, mas propõe uma terminologia ligeiramente diferente – ''diabetes'',
em vez de ''evidente diabetes'' proposto pelo IADPSG. Essa distinção entre
diabetes e DMG é uma nova recomendação e faltam dados publicados
sobre as implicações do uso dessa classificação.
Os princípios de controle do diabetes na gravidez e DMG são
semelhantes. No entanto, existem algumas diferenças na abordagem de
tratamento de mulheres com diabetes na gravidez em comparação com
DMG, conforme descrito nas diretrizes existentes baseadas em evidências,
como as do NICE [56] :
recomenda-se uma avaliação detalhada da presença de complicações
relacionadas ao diabetes no momento do diagnóstico do diabetes,
especialmente as complicações que podem afetar a gravidez ou ser
agravadas por ela, como retinopatia e insuficiência renal; durante a
gravidez recomenda-se uma monitorização e tratamento mais intensivos
da hiperglicemia e é muito mais provável que seja necessária uma
terapêutica farmacológica para controlar a hiperglicemia. após a gravidez,
há necessidade de
acompanhamento mais próximo e monitoramento e tratamento contínuos
de mulheres com diabetes.
4.2. Diagnóstico de diabetes melito na gravidez
Recomendação 2
O diabetes mellitus na gravidez deve ser diagnosticado pelo
Critérios da OMS de 2006 para diabetes se um ou mais dos seguintes
critérios forem atendidos:
glicose plasmática em jejum I 7,0 mmol/l (126 mg/dl); 2-h
glicose plasmática I 11,1 mmol/l (200 mg/dl) após uma carga oral de 75
g de glicose;
glicose plasmática aleatória I 11,1 mmol/l (200 mg/dl) na presença de
sintomas de diabetes.
Qualidade da evidência: não classificada
Força da recomendação: não avaliado
Este rótulo deve ser usado para mulheres assintomáticas diagnosticadas
pela primeira vez em qualquer momento durante a gravidez que atendem
aos critérios de diagnóstico da OMS para diabetes [57]. Alternativamente, o
diagnóstico pode ser feito em uma mulher grávida com sintomas clássicos
de diabetes (sede excessiva, micção frequente, perda de peso não
intencional) que apresenta glicose plasmática aleatória de 11,1 mmol/l (200
mg/dl).
GRADE não foi usado para esta recomendação. Atual
Os critérios diagnósticos da OMS para diabetes são baseados no risco de
desenvolvimento de complicações microvasculares, predominantemente
retinopatia. Não há dados disponíveis para avaliar a precisão diagnóstica
dos critérios diagnósticos atuais de diabetes, se usados na gravidez em
mulheres não tratadas. Como numerosos estudos mostraram o alto risco
de resultados adversos graves da gravidez em mulheres com valores de
glicose plasmática na faixa diabética, todos os estudos subsequentes sobre
a relação entre glicose plasmática e resultados da gravidez trataram
mulheres com esses valores diabéticos. Portanto, não há estudos, e é
improvável que haja, que não tratem qualquer hiperglicemia (especialmente
a alta do espectro) na gravidez, a fim de examinar se a relação entre os
valores de glicose e as complicações diabéticas específicas é a mesma
como em não grávidas.
4.2.1. O que há de novo nesses critérios diagnósticos para diabetes na
gravidez
Esses critérios diagnósticos para diabetes são universalmente aceitos em
não grávidas, mas as mulheres grávidas com esses valores de corte foram
classificadas como portadoras de DMG quando detectadas pela primeira
vez durante a gravidez.
4.3. Diagnóstico de diabetes melito gestacional
Recomendação 3
O diagnóstico de diabetes mellitus gestacional em qualquer momento
durante a gravidez deve basear-se em qualquer um dos seguintes valores:
Glicose plasmática em jejum = 5,1–6,9 mmol/l (92–125 mg/dl) 1 hora
após carga oral de glicose de 75 g > = 10,0 mmol/l (180 mg/dl)* 2 horas
após carga oral de glicose de 75 g 8,5 –11,0 mmol/l (153– 199 mg/dl)
*não há critérios estabelecidos para o diagnóstico de diabetes com base
no valor de 1h pós-carga
Qualidade da evidência: muito baixa
Força da recomendação: fraca
Os critérios diagnósticos para DMG são baseados no risco de resultados
neonatais adversos e são derivados do estudo HAPO [26].
Uma vez que existe um risco contínuo de resultados adversos com
aumento da glicemia, quaisquer limiares diagnósticos serão
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pesquisa em diabetes e prática clínica xxx ( 2 0 1 3 ) xxx – xx x
um tanto arbitrário. O Painel de Consenso do IADPSG decidiu definir
valores diagnósticos com base em uma razão de chances (OR) para
resultados adversos em comparação com valores médios para glicose
plasmática em jejum, concentrações de glicose plasmática OGTT de 1
hora e 2 horas (4,5 mmol/l ou 81 mg/dl, 7,4 mmol ou 133 mg/dl e 6,2
mmol/l ou 112 mg/dl, respectivamente) e selecionou um OR relativo à
glicose média de 1,75. Os limiares diagnósticos recomendados para
glicemia de jejum, concentração de glicose plasmática de 1 hora e 2
horas são os valores médios de glicose em que as probabilidades de
peso ao nascer > percentil 90, peptídeo C do cordão umbilical > percentil
90 e percentual de gordura corporal neonatal > O percentil 90 atingiu 1,75
vezes as chances estimadas desses resultados em valores médios de
glicose, com base em modelos de regressão logística totalmente
ajustados. O ajuste foi feito para raça ou grupo étnico, centro, paridade,
idade, índice de massa corporal (IMC), tabagismo, uso de álcool, presença
ou ausência de história familiar de diabetes, idade gestacional no teste
oral de tolerância à glicose, sexo do do lactente, pressão arterial média e
presença ou não de internação antes do parto (exceto para pré-eclâmpsia),
presença ou ausência de história familiar de hipertensão e infecção
urinária materna (para análise apenas de pré-eclâmpsia). A altura também
foi incluída como um potencial fator de confusão, com base em achados
post hoc de uma associação com peso ao nascer maior que o percentil
90.
Uma vez que o HAPO e outros estudos mostraram que o
associação de risco de resultados adversos é contínua com o aumento
do nível de glicose, os métodos para determinar os critérios de diagnóstico
são baseados em níveis de risco um tanto arbitrários de resultados
adversos. O GDD considerou que o método proposto pelo IADPSG (nível
de risco de 1,75) era apropriado e, em vez de complicar ainda mais a
situação atual propondo outro novo conjunto de critérios, era aconselhável
adotar a mesma metodologia para definir pontos de corte diagnósticos.
No momento da redação deste artigo, não há estudos de coorte ou
de intervenção publicados que comparassem os critérios do IADSPG
com os critérios anteriores da OMS, daí a recomendação fraca.
No entanto, o grupo de desenvolvimento de diretrizes da OMS decidiu
aceitar os princípios gerais por trás de como esses novos critérios foram
derivados, no interesse de avançar em direção a uma recomendação
padrão universal para o diagnóstico de DMG.
Esses critérios diagnósticos para DMG não são baseados na acurácia
diagnóstica porque não há teste de referência (''padrão ouro'') para definir
o estado da doença. Os critérios diagnósticos são baseados na acurácia
prognóstica, ou seja, no risco de os indivíduos desenvolverem um
desfecho adverso em um determinado período de tempo. A metodologia
GRADE foi desenvolvida para a avaliação da precisão diagnóstica, mas
não para a precisão prognóstica. Portanto, o GDD decidiu usar o GRADE
para avaliar os critérios propostos por meio de sua implementação
hipotética em um programa de triagem universal, aplicando a estrutura
GRADE para intervenções, conforme descrito na Seção 3.4 . Usando a
estrutura GRADE, este foi considerado um estudo observacional (uma
vez que começou com dados de coortes avaliando risco); portanto, a
confiança nas estimativas foi rebaixada em dois níveis devido ao caráter
indireto.
O estudo de simulação descrito na Seção 3.4 demonstrou algumas
vantagens desses critérios em comparação com os critérios anteriores
da OMS, com números menores necessários para triagem para prevenir
resultados neonatais e maternos adversos. Por outro lado, espera-se que
esses novos critérios aumentem o
19
número de mulheres identificadas com DMG e consequentemente
aumentar a sobrecarga do sistema de saúde. Os possíveis danos incluem
vigilância mais intensiva durante a gravidez e uma taxa mais alta de
cesáreas primárias; rotulagem ou tratamento da intolerância gestacional
à glicose [58], ansiedade materna e percepção de saúde [59,60], embora
os escassos dados disponíveis indiquem nenhum aumento da ansiedade
[61]. Não há dados sobre as consequências de resultados de teste falsos
positivos ou falsos negativos, nem sobre se as inconveniências/danos
(indiscutivelmente menores) da amostragem de sangue superam ou não
os benefícios do teste de diagnóstico.
Além disso, há implicações econômicas relacionadas à implementação
desses critérios diagnósticos (uso apenas no diagnóstico, uso na triagem).
Assim, análises de custo-eficácia de diferentes estratégias de
implementação em diferentes configurações são altamente necessárias.
Esta definição de GDM aplica-se a qualquer momento durante a
gravidez. No entanto, deve-se notar que em mulheres grávidas não
obesas, a FPG diminui durante a gravidez em cerca de 0,5 mmol/l (9 mg/
dl) no final do primeiro trimestre ou no início do segundo [62] .
Consequentemente, testar no início do primeiro trimestre usando um
ponto de corte FPG de 5,1 mmol/l (92 mg/dl) pode superdiagnosticar
DMG em mulheres não obesas que têm valores próximos ao ponto de
corte. Por outro lado, níveis mais elevados de FPG no primeiro trimestre
(mas inferiores aos diagnósticos de diabetes) estão associados a riscos
aumentados de diagnóstico tardio de DMG e resultados adversos da
gravidez [63,64]. Atualmente, não se sabe se há benefício em diagnosticar
e tratar o DMG antes da janela habitual de 24 a 28 semanas de gestação.
No entanto, semelhante à conclusão do Painel de Consenso do IADPSG
[19], recomenda-se que um valor FPG no início da gravidez de 5,1 mmol/
l (92 mg/dl) seja classificado como DMG.
4.3.1. O que há de novo nos critérios diagnósticos para DMG?
Os valores de corte de glicose recomendados para DMG correspondem
aos propostos pelo IADPSG e são inferiores aos recomendados por
diretrizes anteriores. Ao contrário das diretrizes anteriores, elas se
baseiam na associação de glicose plasmática e resultados maternos e
neonatais adversos durante a gravidez, no nascimento e imediatamente
após. A diferença das diretrizes do IADPSG é que essas novas diretrizes
da OMS estabelecem uma faixa de níveis de glicose plasmática para
distinguir diabetes na gravidez e DMG.
Implicações e recomendações para 5.
pesquisas futuras
As implicações dessas recomendações devem ser consideradas no
contexto de cada ambiente de saúde. Enquanto o consenso internacional
sobre os critérios diagnósticos para hiperglicemia detectada durante a
gravidez está crescendo, a implementação pode ser difícil em alguns
países. Assim, será necessário considerar estratégias de detecção
eficientes. Além disso, pode ser necessária adaptação para alguns grupos
étnicos ou regiões geográficas, pois o estudo HAPO não incluiu
participantes de todas as regiões. Em alguns grupos étnicos, os valores
de glicose plasmática em jejum podem não ser adequados para
diagnosticar DMG [65].
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20 pesquisa em diabetes e prática clínica xxx ( 2 0 1 3 ) xxx – xxx

Recomendações para pesquisa: Importância relativa dos resultados perinatais e maternos na tomada de
decisão sobre triagem e tratamento do DMG
Prevalência de DMG e diabetes de acordo com os novos critérios. mento.
Avaliação dos novos critérios diagnósticos em diversos contextos e
grupos étnicos: custos, aceitabilidade.
Resultado Importância relativa
Ensaios clínicos randomizados (por exemplo, país ou região específica)
comparando diferentes estratégias para a detecção de GDM. Mortalidade perinatal Crítico 9
Avaliação de um ''procedimento de passo único'' no diagnóstico de DMG. Macrossomia Crítico 7
nascimentos LGA Importante 6
Estudos de custo-efetividade com diferentes estratégias de detecção.
Distocia do ombro Crítico 8
Riscos de longo prazo relacionados ao DMG em mãe e filho e impacto
internação na UTI neonatal Crítico 8
do tratamento do DMG nos resultados de longo prazo em mãe e filho.
Anomalias congénitas Crítico 8
Trauma de nascimento Crítico 8

Hiperbilirrubinemia Importante 5

Síndrome do desconforto respiratório Crítico 8

Anexo 1. Importância dos resultados para a nascimentos PIG Importante 6

avaliação dos efeitos do tratamento do Hipoglicemia neonatal Importante 6
Nascimentos prematuros Importante 6
DMG (método GRADE) [4] 6
Distúrbios hipertensivos na gravidez Importante
Pré-eclâmpsia Crítico 7
cesariana Crítico 7
Pontuação Importância relativa
Diabetes mais tarde na vida (materna) Crítico 8
1–3 Baixa importância para a tomada de decisão
4–6 Importante, mas não crítico para a tomada de decisão
7–9 Crítico para a tomada de decisão
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de
Nº
diabe
clínic
pesq
práti
xxx
em
e(0xxx
x2)
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–
13 Anexo 2. Análise de sensibilidade do impacto das estratégias de triagem na incidência de parto grande para a idade gestacional (GIG) e pré-eclâmpsia, considerando diferentes prevalências (critérios da OMS) de diabetes gestacional (DMG) e assumindo
diferentes aumentos na prevalência com o uso dos critérios do IADPSG em vez dos da OMS. Os resultados do caso de referência (prevalência da OMS de 10%; aumento da prevalência com o uso dos critérios IADPSG de 50%) são mostrados em negrito

GDM (OMS) %

5
6
7
8
ARR
(%)

0,26
0,32
0,37
0,42
Triagem baseada em
critérios da OMS

nascimentos LGA

NNS ARR

378
315
270
237
0,16
0,19
0,21
Pré
eclampsia

(%)

0,13
NNS ARR

753
627
538
471
Triagem com base nos critérios

(%)

0,37
0,44
0,51
0,58
IADPSG, assumindo um
aumento de 25% na prevalência

nascimentos LGA

NNS ARR

272
228
196
172
0,20
0,23
0,26
Pré-
eclampsia

(%)

0,17
NNS ARR

601
502
431
378
Triagem com base nos critérios

0,43
0,52
0,61
0,69
IADPSG, assumindo um
aumento de 50% na prevalência

nascimentos LGA

(%)
NNS ARR

229
192
165
145
0,20
0,24
0,28
0,31
Pré-
eclampsia

(%)
NNS ARR

505
423
363
319
Triagem com base nos critérios

0,51
0,60
0,70
0,79
IADPSG, assumindo um
aumento de 75% na prevalência

nascimentos LGA

(%)
NNS ARR

198
166
143
126
0,23
0,27
0,32
0,36
Pré-
eclampsia

(%)
NNS ARR

437
366
315
277
Triagem com base nos critérios
IADPSG, assumindo um aumento

0,57
0,68
0,79
0,89
de 100% na prevalência

nascimentos LGA

(%)
NNS ARR

174
146
127
112
0,26
0,31
0,36
0,41
Pré-
eclampsia

(%)
NNS

385
323
279
246
9 0,48 210 0,24 418 0,65 153 0,30 336 0,77 130 0,35 284 0,89 113 0,40 247 1,00 100 0,46 220
10 0,53 189 0,27 376 0,72 139 0,33 303 0,85 117 0,39 257 0,98 102 0,45 224 1.10 91 0,50 199
11 0,58 172 0,29 342 0,79 126 0,36 276 0,93 107 0,43 234 1.07 94 0,49 204 1.20 83 0,55 182
12 0,63 158 0,32 314 0,86 116 0,39 253 1.01 99 0,47 215 1.16 86 0,53 188 13h30 77 0,60 168
13 0,68 146 0,34 290 0,93 108 0,43 234 1.09 92 0,50 199 1.25 80 0,57 174 1,40 72 0,64 156
14 0,74 135 0,37 267 1,00 100 0,46 218 1.18 85 0,54 186 1.34 75 0,61 163 1.49 67 0,69 145
15 0,79 126 0,40 251 1.07 94 0,49 204 1.25 80 0,57 174 1.42 70 0,66 152 1,59 63 0,73 136

21
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22 pesquisa em diabetes e prática clínica xxx ( 2 0 1 3 ) xxx – xxx

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