Protocolo Pré Natal

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE RIBEIRÃO PRETO
DEPARTAMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE

COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER (CAISM)
PROTOCOLO DE ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL, PARTO E PUERPÉRIO
Ribeirão Preto
Dezembro/2022
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
Departamento de Planejamento em Saúde
Coordenadoria de Assistência Integral à Saúde da Mulher
ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL, PARTO E PUERPÉRIO

Protocolos da Coordenadoria de Assistência Integral à Saúde da Mulher
Versão V
Ribeirão Preto
Dezembro/2022
© 2022 Secretaria Municipal da Saúde
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poderá ser acessado na íntegra pelo site da Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto no link:
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ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL, PARTO E PUERPÉRIO
Secretária Municipal da Saúde Coordenadoria de Assistência Integral à

Jane Aparecida Cristina Saúde da Mulher
Coordenação - Dra. Janaína Boldrini França
Assistente do secretário
Enfª. Adriana Mafra Brienza Equipe Técnica
Enfª. Fátima Aparecida De Bonifácio Heck
Diretor do Departamento de Enfª. Camila Balsero Sales
Planejamento em Saúde
Dilson Braz da Silva Junior
Organização: Coordenadoria de Assistência Integral à Saúde da Mulher
Autoria/Elaboração
Janaína Boldrini França

Patrícia Lázara Serafim Campos Diegues
Fátima Aparecida De Bonifácio Heck
Fabiana Rezende Amaral
Luiz Alberto Manetta
Camila Balsero Sales
Colaboração
Enf ª Ana Paula Raizaro

Coordenadora II da Estratégia de Saúde da Família
Andrea Domingues Ribeiro Toneto

Coordenadora I do Programa de Procedimentos Coletivos e Preventivos em Odontologia
Elaine Christine Dantas Moisés

Professora Associada e Livre-Docente do Setor de Obstetrícia do Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
Elaine Cristina Manini Minto

Coordenadora II de Serviço de Exames Laboratoriais
Enfª. Lauren Suemi Kawata

Equipe Técnica da Divisão de Enfermagem
Enfª. Maria de Fátima Paiva Brito

Equipe Técnica da Divisão de Enfermagem
Isabela Menezes de Oliveira

Estagiária do Curso de Graduação em Enfermagem – EERP
Amanda Agostinho
Lúcia Helena Terenciani Rodrigues Pereira

Farmacêutica - Chefe da Divisão de Farmácia
Luiz Alberto Manetta

Médico ginecologista da Divisão de Processamento de Produção em Saúde
Patrícia Madalena da Rocha Carvalho Costa

Ricardo de Carvalho Cavalli

Professor Associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
Silvana Maria Quintana

Professora Associada e Livre-Docente do Setor de Obstetrícia do Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP
Sophia Iggnacio Noronha

Thaís Schiavon Fabbris

Enf ª Lilian Donizete Pimenta Nogueira

Coordenadora Aleitamento Materno
Enfª Mariana Bodoni Massocato Machado

Equipe Técnica da Coordenadoria da Estratégia de Saúde da Família
Apreciação/revisão
Dr. Antonio Marcos Barbin

In memorian
Dr. Sérgio Innocente

Chefe da Divisão Médica
Dra. Patrícia Soares Pereira Lima

Coordenadora I de Avaliação de Controle
Departamento de Regulação, Avaliação, Controle e Auditoria
Elaine Mara Kamada Moreira

Coordenadora do Complexo Regulador
Enfª. Karina Domingues de Freitas

Chefe da Divisão de Enfermagem
Mirela Modolo Martins do Val

Coordenadora II de Atenção Primária á Saúde
Enfª Thatiane Delatorre

Equipe Técnica DASP
Vanessa Colmametti Borin Danelutti

Diretora DASP
Versões anteriores
Autoria/Elaboração
Coordenadora do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
Dra. Suzi Volpato Fábio
Equipe Técnica
Enfª Fátima Aparecida De Bonifácio Heck - Equipe Técnica
Enfª Rita de Cássia Canesin D. Costa – Equipe Técnica
__________________________________________________________________________
Municipal de Ribeirão Preto, Prefeitura.
PROTOCOLO DE ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL, PARTO E PUERPÉRIO:

Protocolos da Coordenadoria de Assistência Integral à Saúde da Mulher / Prefeitura
Municipal de Ribeirão Preto. – 2022. 130 f. : il. color.
Protocolos da Coordenadoria de Assistência Integral à Saúde da Mulher.

Departamento de Planejamento em Saúde. Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto.
1. parto. 2. puerpério. 3. pré-natal. I. Título.
__________________________________________________________________________
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Fluxograma geral: diabetes na gestação. Ribeirão Preto, São Paulo, 2022. ............ 65
Figura 2 – Fluxograma Diabetes Mellitus Gestacional . Ribeirão Preto, São Paulo, 2022. .... 66
Figura 3 – Fluxograma Diabetes Mellitus prévio e/ou diagnosticado na gestação. Ribeirão
Preto, São Paulo, 2022.............................................................................................................. 67
Figura 4 – Fluxograma Manejo de condições clínicas da tireoide. Ribeirão Preto, São
Paulo.2022. ............................................................................................................................... 77
Figura 5 – Fluxograma Manejo de condições clínicas da tireoide: hipertireoidismo. Ribeirão
Preto, São Paulo. 2022.............................................................................................................. 79
Figura 6 – Fluxograma Diagnóstico de Hepatite B em gestante. Ribeirão Preto, São Paulo.
2022. ......................................................................................................................................... 87
Figura 7 – Fluxograma Diagnóstico de Hepatite B em parceiro gestante. Ribeirão Preto, São
Paulo. 2022. .............................................................................................................................. 88
Figura 8 – Fluxograma Diagnóstico para hepatite C em gestante. Ribeirão Preto, São Paulo.
2022. ......................................................................................................................................... 90
Figura 9 - Fluxograma Diagnóstico para hepatite C em parceiro de gestante. Ribeirão Preto,
São Paulo. 2022. ....................................................................................................................... 91
Figura 10 – Fluxograma: Manejo de sífilis em gestante com Teste Rápido Reagente. Ribeirão
Preto, São Paulo. 2022............................................................................................................ 966
Figura 11 – Fluxograma Manejo de sífilis em gestante com Teste Rápido Não Reagente.
Ribeirão Preto, São Paulo. 2022. .............................................................................................. 97
Figura 12 – Fluxograma Manejo de sífilis em parceiro de gestante – parceiro presente na
primeira consulta da gestante. Ribeirão Preto, São Paulo, 2022. ............................................. 98
Figura 13 – Fluxograma Manejo de sífilis em parceiro de gestante – parceiro ausente na
primeira consulta da gestante. Ribeirão Preto, São Paulo, 2022. ........................................... 989
Figura 14 – Fluxograma Diagnóstico de HIV em gestante. Ribeirão Preto, São Paulo. 2022.
................................................................................................................................................ 101
Figura 15 – Fluxograma Diagnóstico de HIV em parceiro de gestante. Ribeirão Preto, São
Paulo. 2022. ............................................................................................................................ 102
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Exames indicados para o diagnóstico de gravidez conforme período de atraso

menstrual, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022 ............................................................................. 21
Quadro 2 - Recomendações diante do Teste de Gravidez não reagente, Ribeirão Preto, 2022.
.................................................................................................................................................. 22
Quadro 3– Primeira consulta de pré-natal, Ribeirão Preto, 2022. ............................................ 24
Quadro 4– Primeira consulta de pré-natal – Enfermeiros/Médicos – Exame Físico, Ribeirão
Preto, 2022. ............................................................................................................................... 27
Quadro 5– Consultas subsequentes de Pré-natal, Ribeirão Preto, 2022. .................................. 31
Quadro 6– Diagnósticos e intervenções de enfermagem possíveis, Ribeirão Preto, São Paulo,
2022. ......................................................................................................................................... 32
Quadro 7– Informações importantes para o seguimento do Pré-natal na APS, Ribeirão Preto,
São Paulo, 2022. ....................................................................................................................... 33
Quadro 8– Exames de pré-natal e periodicidade, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022. ................ 35
Quadro 9– Informações importantes em relação aos exames do Pré-natal na APS, Ribeirão
Preto, São Paulo, 2022.............................................................................................................. 36
Quadro 10– Condutas frente aos resultados de exames de triagem sanguínea e fator RH,
Ribeirão Preto, São Paulo, 2022. .............................................................................................. 38
Quadro 11– Condutas frente aos resultados de exames de Coombs indireto, Ribeirão Preto,
São Paulo, 2022. ....................................................................................................................... 38
Quadro 12- Condutas frente aos resultados de exames de hemoglobina, Ribeirão Preto, São
Paulo, 2022. .............................................................................................................................. 40
Quadro 13- Condutas frente aos resultados de exames de eletroforese de hemoglobina,
Quadro 14 - Condutas frente aos resultados de exames de glicemia, Ribeirão Preto, São Paulo,
2022. ......................................................................................................................................... 43
Quadro 15- Condutas frente aos resultados de exames de urina e urocultura, Ribeirão Preto,
São Paulo, 2022. ....................................................................................................................... 44
Quadro 16- Condutas frente aos resultados de exames parasitológicos de fezes, Ribeirão
Preto, São Paulo, 2022.............................................................................................................. 46
Quadro 17- Condutas frente aos resultados de exames de toxoplasmose IgM e IgG não
reagente e IgG reagente e IgM não reagente , Ribeirão Preto, São Paulo, 2022. ..................... 48
Quadro 18- Condutas frente aos resultados de exames de toxoplasmose IgM reagente e IgG
não reagente, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022......................................................................... 48
Quadro 19- Condutas frente aos resultados de exames de toxoplasmose IgM e IgG reagente,
Quadro 20- Critérios para a solicitação de TSH na gestação, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
.................................................................................................................................................. 50
Quadro 21- Recomendações para coleta de citologia na gestação, Ribeirão Preto, São Paulo,
2022. ......................................................................................................................................... 51
Quadro 22- Conduta frente à citologia alterada na gestação, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
.................................................................................................................................................. 51
Quadro 23- Critérios de elegibilidade para encaminhamento ao Ambulatório de Pré-Natal de
Risco Intermediário, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022. ............................................................ 53
Quadro 24– Critérios de elegibilidade para encaminhamento ao Ambulatório de Pré-natal de
Alto Risco, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022............................................................................ 55
Quadro 25- Fatores de risco para o desenvolvimento de Diabetes Mellitus na gestação.
Quadro 26- Níveis glicêmicos para os diagnósticos de diabetes em gestantes. Ribeirão Preto,
São Paulo, 2022. ....................................................................................................................... 59
Quadro 27- Drogas hipotensoras. Ribeirão Preto, São Paulo, 2022. ........................................ 72
Quadro 28- Critérios clínicos para a solicitação dos anticorpos antifosfolípedes. Ribeirão
Preto, São Paulo, 2022.............................................................................................................. 81
Quadro 29- Diagnóstico de SAF. Ribeirão Preto, São Paulo, 2022. ........................................ 82
Quadro 30- Sinais indicativos de regulação para serviços de Urgência/Emergência Obstétrica,
Ribeirão Preto, 2022. .............................................................................................................. 103
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ................................................................................................................. 12
1. O PAPEL DA EQUIPE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO PRÉ-NATAL E
SUAS ATRIBUIÇÕES ...................................................................................................... 13
1.1 ATRIBUIÇÕES ESPECÍFICAS DOS PROFISSIONAIS...................................... 14
1.1.1 Auxiliar Administrativo (Recepção) ............................................................................. 14
1.1.2 Agente Comunitário de Saúde ...................................................................................... 14
1.1.3 Auxiliar/Técnico(a) de enfermagem ............................................................................. 15
1.1.4 Enfermeiro .................................................................................................................... 16
1.1.5 Médico .......................................................................................................................... 17
1.1.6 Atribuições comuns ao médico e enfermeiro ............................................................... 18
1.1.7 Atribuições comuns da Equipe de Saúde Bucal (Cirurgião Dentista, Auxiliar de Saúde
Bucal e Técnico de Higiene Dental) ......................................................................................... 19
1.1.8 Cirurgião Dentista ......................................................................................................... 19
1.1.9 Técnico de Higiene Dental (THD)................................................................................ 20
2 DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ ................................................................................... 21
3 SEGUIMENTO DE PRÉ-NATAL ................................................................................... 24
4 EXAMES DE PRÉ-NATAL ............................................................................................. 35
4.1 TIPAGEM SANGUÍNEA / FATOR RH E COOMBS INDIRETO ...................... 37
4.2 HEMOGRAMA .......................................................................................................... 40
4.3 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA............................................................... 41
4.4 GLICEMIA ................................................................................................................. 42
4.5 URINA E UROCULTURA ........................................................................................ 44
4.6 PARASITOLÓGICO DE FEZES ............................................................................. 46
4.7 TOXOPLASMOSE..................................................................................................... 46
4.8 TSH .............................................................................................................................. 50
4.9 COLETA DE CITOLOGIA NA GESTAÇÃO ........................................................ 51
5 ENCAMINHAMENTO AO AMBULATÓRIO DE GRAVIDEZ DE RISCO
INTERMEDIÁRIO ........................................................................................................... 53
6 ENCAMINHAMENTO AO AMBULATÓRIO DE GRAVIDEZ DE ALTO RISCO . 55
7 PRINCIPAIS PATOLOGIAS NA GESTAÇÃO ..................................................... 58
7.1 DIABETES MELLITUS ............................................................................................ 58
7.1.1 Tratamento não farmacológico ..................................................................................... 60
7.1.2 Seguimento das pacientes diabéticas ............................................................................ 61
7.1.3 Tratamento medicamentoso .......................................................................................... 63
7.1.4 Cuidados no puerpério .................................................................................................. 63
7.2 SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO .............................................. 67
7.2.1 Hipertensão Arterial Crônica (HAC) ............................................................................ 68
7.2.2 Hipertensão Arterial Gestacional .................................................................................. 69
7.2.3 Pré-Eclâmpsia ............................................................................................................... 69
7.2.4 Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica .............................................. 70
7.2.5 Seguimento materno e fetal .......................................................................................... 70
7.2.6 Tratamento medicamentoso .......................................................................................... 71
7.2.7 Manejo das urgências hipertensivas, pré-eclâmpsia e eclâmpsia ................................. 72
7.2.8 Cuidados no puerpério .................................................................................................. 75
7.3 TIREOIDOPATIA NA GESTAÇÃO ....................................................................... 76
7.3.1 Hipotireoidismo ............................................................................................................ 76
7.3.2 Hipertireoidismo ........................................................................................................... 78
7.4 ANEMIA FALCIFORME ......................................................................................... 79
7.5 SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF) ............................................................... 80
7.5.1 Profilaxia e tratamento .................................................................................................. 82
7.6 RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO INTRA ÚTERO ............................................ 82
7.6.1 Restrição de crescimento precoce (< 32 semanas) ....................................................... 83
7.6.2 Restrição de crescimento tardia (> 32 semanas) ........................................................... 84
7.7 HEMORRAGIA PÓS PARTO .................................................................................. 84
7.8 HEPATITE B e C ....................................................................................................... 85
7.8.1 Hepatite B ..................................................................................................................... 85
7.8.2 Hepatite C ..................................................................................................................... 89
7.9 SÍFILIS ........................................................................................................................ 91
7.10 HIV/AIDS .................................................................................................................... 99
8 URGÊNCIA/EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA ............................................................. 103
9 CONSTRUINDO O PLANO DE PARTO ..................................................................... 105
10 PUERPÉRIO .................................................................................................................... 106
11 PRÉ-NATAL DO PARCEIRO ....................................................................................... 108
11.1 Fluxo na Unidade ...................................................................................................... 108
ANEXO A – PROTOCOLO REGIONAL DE PROFILAXIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA
NA ATENÇÃO BÁSICA................................................................................................. 113
ANEXO B – RECOMENDAÇÕES PARA CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL
SEGUNDO O AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND
GYNECOLOGISTS, 2022 .............................................................................................. 114
ANEXO C – RECOMENDAÇÕES PARA AFERIÇÃO ADEQUADA DA PRESSÃO
ARTERIAL SISTÊMICA ............................................................................................... 115
ANEXO D – MODELO DE RECEITA DE PENICILINA BENZATINA 4.800.000 116
ANEXO E – MODELO DE RECEITA DE PENICILINA RECEITA DE
PENICILINA BENZATINA 2.400.000 .......................................................................... 117
ANEXO F – MODELO DE RECEITA COM MEDICAMENTOS DO PROTOCOLO
PRÉ-NATAL .................................................................................................................... 118
........................................................................................................................................... 118
........................................................................................................................................... 118
ANEXO G – SUGESTÕES DE TEMAS PARA GRUPOS DE GESTANTE ............ 119
ANEXO H – PLANILHA DE CONTROLE DE SÍFILIS............................................ 120
ANEXO I – PLANILHA DE PRÉ-NATAL DO PARCEIRO ..................................... 121
ANEXO J – PLANO DE PARTO .................................................................................. 122
12
APRESENTAÇÃO
A gestação é determinada por um conjunto de alterações dinâmicas e biopsicossociais,

que devem ser interpretadas como um fenômeno biológico/fisiológico que requer
acompanhamento qualificado (COREN-SP, 2019). Considera-se de extrema importância a
realização do pré-natal, pois este apresenta papel fundamental na prevenção, detecção e
intervenção precoce de situações de risco e vulnerabilidades, tanto para a mãe quanto para o
feto.
O acesso e a adesão ao pré-natal bem como os exames solicitados no primeiro
trimestre dão uma visão da qualidade da Atenção Primária à Saúde, inclusive são utilizados
como indicadores de desempenho pelo Ministério da Saúde.
A Rede Cegonha, instituída pelo Ministério da Saúde através da Portaria n° 1.459
de 2011, fundamenta-se na estruturação e organização na atenção à saúde materno-infantil,
assegurando o direito ao planejamento reprodutivo, atenção humanizada na gravidez,
parto, puerpério e ao nascimento seguro, assim como, crescimento e desenvolvimento da
criança (BRASIL, 2016).
O município de Ribeirão Preto possui pela Rede Cegonha duas maternidades de
alto risco cadastradas, sendo elas o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) e Hospital Santa Casa de
Misericórdia de Ribeirão Preto. O município, através do Projeto Nascer, referencia
gestantes com gravidez de baixo risco (a partir da 36ª semana) para o Centro de
Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto - MATER, a Maternidade Cidinha Bonini
do Hospital Electro Bonini da Universidade de Ribeirão Preto - UNAERP e a Santa Casa de
Misericórdia.
A MATER disponibiliza também o Pré-Natal de Risco Intermediário, uma proposta
assistencial em regime de matriciamento para as gestantes com comorbidades não
estratificadas como alto risco. Esse seguimento deve ser, obrigatoriamente, concomitante com
o pré-natal da Atenção Primária à Saúde (APS).
Portanto, a atuação das equipes de APS visa garantir o cumprimento das diretrizes
da Rede Cegonha, bem como no acesso aos serviços especializados de acordo com as
especificidades de cada gestante, para adequada assistência no pré-natal, parto e
puerpério.
Considerando que os protocolos assistenciais configuram-se instrumentos
norteadores para a assistência prestada pelos profissionais de saúde, a atualização do
13
protocolo de atenção ao pré-natal, parto e puerpério do município de Ribeirão Preto foi

necessária.
Este tem como objetivo cooperar com as equipes de APS da rede municipal
para o atendimento integral à gestante conforme suas singularidades e especificidades,
além de padronizar as condutas acerca da gestão do cuidado prestado. Assim,
apresentamos o protocolo intitulado: Atenção ao Pré-Natal, Parto e Puerpério.
1. O PAPEL DA EQUIPE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO PRÉ-

NATAL E SUAS ATRIBUIÇÕES
O processo de trabalho da equipe de Atenção Primária à Saúde no pré-natal segue

alguns preceitos como territorialização, mapeamento da área de atuação, identificação das
gestantes com atualização contínua de informações. Além de que a realização do cuidado em
saúde deve ser priorizada para o âmbito da unidade de saúde, do domicílio e demais espaços
comunitários (escolas, associações, entre outros).
Neste sentido, cabe aos profissionais de saúde:
É essencial oferecer o nome social no prontuário do paciente e no Sistema de Gestão da

Saúde do município (hygia) pela recepção, bem como a sua utilização por toda a
equipe do serviço de saúde (recepção, limpeza, segurança, triagem, pré-consulta,
consulta e pós-consulta);
Acolher o usuário respeitando sua condição emocional em relação ao desejo de
engravidar ou gestação atual;
É direito de todo usuário ter sigilo das suas informações;
Esclarecer suas dúvidas, medos ou angústias;
Identificar vulnerabilidades como o uso de tabaco e álcool, alertando sobre o risco de
Síndrome Alcoólica Fetal, lembrando que na gestação não existe dose segura de álcool;
Orientar a gestante e família sobre a importância do acompanhamento pré-natal e
rotina das consultas;
Cadastrar e acompanhar nos sistemas ministeriais, estaduais e municipais (Central
de Regulação de Oferta de Serviços de Saúde /CROSS; Sistema de Gestão da
Saúde do Município de Ribeirão Preto – o Hygia; CADSUS; e-SUS).
14
1.1 ATRIBUIÇÕES ESPECÍFICAS DOS PROFISSIONAIS
1.1.1 Auxiliar Administrativo (Recepção)
O profissional da recepção é o cartão de visita da unidade, como também é o primeiro a

escutar a demanda do paciente;
Realizar o acolhimento do paciente com respeito, cordialidade e empatia;
Indagar como o usuário prefere ser chamado e respeitar o nome social;
Preocupar-se, na medida do possível, ainda que o local tenha limitações, em não expor
o usuário, e manter sigilo das informações;
Conferir e atualizar os dados cadastrais dos usuários, nos vários sistemas de saúde, em
todos os comparecimentos na unidade, gerar o Cartão Nacional do SUS, e o Cross;
Direcionar a gestante para a equipe de enfermagem para acolhimento, avaliação dos
sinais e sintomas e direcionamento do fluxo, não dispensar a paciente, exceto nas
situações puramente administrativas (retirada de guia, atualização de cadastro) ou
demandas já agendadas;
Atentar-se em avisar as pacientes para retirar os encaminhamentos em tempo hábil para
comparecer na consulta.
1.1.2 Agente Comunitário de Saúde
Encaminhar qualquer pessoa com suspeita de gravidez ou gravidez confirmada à

unidade de saúde, buscando promover a captação precoce para a primeira consulta
de Pré-Natal (antes de 12 semanas);
Cadastrar todas as gestantes confirmadas nos sistemas de informações vigentes
instituídos pelo Ministério da Saúde, Estado e Município;
Realizar visitas domiciliares para monitorar as consultas subsequentes, proceder à
atualização cadastral e realizar busca ativa das faltosas;
Atentar durante as visitas domiciliares: situações de risco, vulnerabilidades (uso de
álcool, drogas e ocorrência de violência doméstica), sinais ou sintomas de alerta
(febre, calafrios, perda vaginal de sangue, corrimento vaginal de odor fétido,
contrações uterinas frequentes, ausência de movimentos fetais, mamas
endurecidas, vermelhas, quentes e dor ao urinar), e encaminhar esses casos para o
atendimento na unidade de saúde de referência, quando necessário;
15
Desenvolver atividades de Educação em Saúde, tanto para as gestantes, quanto

para sua parceria e familiares, enfatizando a importância do pré-natal, da
amamentação, vacinação e cuidados com o Binômio mãe e filho;
Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal,
acompanhar o processo de aleitamento, orientar a mulher e sua parceria sobre o
planejamento familiar.
1.1.3 Auxiliar/Técnico(a) de enfermagem
Encaminhar qualquer paciente com suspeita de gravidez ou gravidez confirmada

para consulta com enfermeiro, buscando promover a captação precoce da primeira
consulta (antes de 12 semanas) e monitorar as consultas subsequentes;
Orientar as gestantes, parceria e seus familiares sobre a importância do pré-natal, do
aleitamento materno e da vacinação;
Fornecer o cartão da gestante devidamente preenchido em caso de 2ª via, buscando
informações no Hygia, ou anotação em prontuário clínico;
Durante a pré-consulta verificar: atualização cadastral e do Cartão Nacional de Saúde
(CNS); aferimento dos sinais vitais; antropometria (peso, altura e IMC). Anotar os dados
no Cartão da Gestante (sinais vitais aferidos), bem como lançamento nos sistemas de
informações vigentes instituídos pelo Ministério da Saúde, Estado e Município;
Verificar na pós-consulta o preenchimento do Cartão da Gestante e retornar ao
profissional em caso de ausência de alguma informação;
Avaliar situação vacinal e aplicar vacinas conforme calendário de vacinação vigente;
Monitorar o comparecimento das gestantes nas consultas de pré-natal e coleta de
exames e realizar a busca de faltosas;
Coletar os exames de gestantes faltosas no seu primeiro comparecimento à unidade,
independente do tipo do atendimento;
Monitorar as gestantes/parcerias com sífilis em relação ao tratamento e preencher
planilha de controle (disponibilizada pelo CAISM – ANEXO F);
Identificar situações de risco, vulnerabilidades e sinais de alerta conforme
protocolo de acolhimento, discutir os casos com o enfermeiro e com o médico,
conforme a necessidade, para tomada de decisão e conduta da equipe;
Realizar e/ou auxiliar nas atividades educativas, individuais e em grupos (utilizar a sala
de espera como local oportuno para as estratégias);
16
Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, quando

necessário, acompanhar e orientar a gestante e/ou casal nas diversas
especificidades deste período.
1.1.4 Enfermeiro
⁃ Realizar consultas de pré-natal de gestação de Risco Habitual (RH) intercaladas com o

médico a depender do perfil da unidade e capacidade de oferta na agenda, sendo esta
uma atribuição prioritária para enfermeiros que atuam na Estratégia de Saúde da
Família (ESF);
⁃ Identificar gestantes com sinais de alerta e/ou estratificadas como Risco Intermediário
(RI) e Alto Risco (AR) e encaminhar para consulta médica com prioridade. No caso de
gestantes estratificadas como de AR, esta deve ter sua vaga garantida
preferencialmente no dia e/ou na próxima vaga independentemente da sigla disponível
na agenda;
⁃ Identificar gestantes com fatores de risco para pré-eclampsia e prescrever profilaxia
(Ácido Acetilsalicílico 100 mg e Carbonato de Cálcio 500 mg) conforme o anexo A;
⁃ Realizar na primeira consulta de pré-natal o Teste Rápido (TR) de Sífilis e, caso a
paciente esteja em situação de vulnerabilidade, realizar também os TR para HIV e
Hepatites (B e C);
⁃ Iniciar o tratamento das gestantes que apresentarem Teste Rápido para Sífilis reagente
com penicilina benzatina 4.800.000 UI, dose mínima recomendada na gestação,
conforme Nota Técnica COFEN/CTLN nº 03/2017. No mesmo atendimento coletar a
sorologia convencional e acondicionar a amostra em meio refrigerado previamente
exposto à temperatura ambiente por 2 horas, caso não seja possível o envio imediato
para o Laboratório Municipal. Agendar consulta médica prioritariamente em 7 dias e
novamente com a enfermeira em 14 dias para garantir o tratamento correto da sífilis e
complementar ou reforçar as orientações necessárias, em casos especiais como férias
ou afastamento do médico, entrar em contato com a coordenadoria da saúde da mulher;
⁃ No caso do parceiro estar presente na primeira consulta de pré-natal, recomenda-se a
coleta dos exames do Pré-Natal do Parceiro nesse mesmo dia, e se a gestante apresentar
Teste Rápido para Sífilis reagente, prescrever profilaxia/tratamento do parceiro com
penicilina Benzatina 2.400.000 UI. Caso exame reagente, tratamento será reavaliado na
consulta médica.
17
⁃ Utilizar algum instrumento (ex: planilha excel, livro...) para monitoramento das
gestantes da unidade: adesão às consutas, realização de exames e tratamentos
prescritos, comorbidades, encaminhamento à especialidades;
⁃ Avaliar a situação vacinal e aplicar (atualizar) as vacinas conforme calendário vacinal
vigente, quando necessário;
⁃ Realizar Exame Clínico das Mamas (ECM) em todas as gestantes e Exame Especular
Inspecional (EEI), quando necessário;
⁃ Supervisionar a realização de busca ativa das gestantes faltosas pelos agentes
comunitários de saúde, auxiliares e técnicos de enfermagem;
⁃ Acompanhar as gestantes em situação de vulnerabilidade por meio de visitas
domiciliares, quando necessário;
⁃ Monitoramento das consultas de pré-natal de alto risco, atentando-se para as faltas
da paciente, busca ativa e sensibilização da importância do comparecimento;
⁃ Articular plano de cuidado à gestante juntamente com a equipe, considerando fatores
de risco e vulnerabilidades.
1.1.5 Médico
⁃ Realizar consultas de pré-natal de gestação de Risco Habitual (RH) intercalada com o

enfermeiro, conforme descrito no item 1.1.4;
⁃ Garantir atendimento e tratamento para gestantes com sinais de alerta ou classificadas
como alto risco ou risco intermediário, preferencialmente no dia e/ou na próxima vaga
independentemente da sigla disponível na agenda;
⁃ Realizar Exame Clínico das Mamas e Coleta de Exame Citopatológico do colo do
útero, para gestantes com intervalo superior a três anos da última coleta, sendo o exame
especular obrigatório para todas;
⁃ Garantir consulta e conclusão do tratamento para a paciente com Teste Rápido de
Sífilis reagente em no máximo 7 dias após o teste;
⁃ Avaliar os exames do Pré-Natal do Parceiro, realizando o tratamento de sífilis, se
necessário;
⁃ Encaminhar para serviço de referência as gestantes classificadas como Risco
Intermediário (RI) e Alto Risco (AR), sendo que aquelas que forem RI deverão ser
obrigatoriamente seguidas de forma concomitante com o serviço de referência
(médico/enfermeiro) e posteriormente encaminhada para o Projeto Nascer. A
18
recomendação para as referenciadas ao AR é que se mantenha o seguimento do pré-

natal na APS para se manter o vínculo com a paciente;
⁃ Monitoramento das consultas de pré-natal de alto risco, atentando-se para as faltas
da paciente, busca ativa e sensibilização da importância do comparecimento;
(Ácido Acetilsalicílico 100 mg e Carbonato de Cálcio 500 mg) confome o anexo A;
⁃ Encaminhar a gestante, pelo sistema Hygia, com todos os dados necessários, com 32
semanas para o Projeto Nascer, assim o complexo regulador irá agendá-la em tempo
hábil;
⁃ Em nenhuma hipótese a paciente receberá alta do pré-natal da Atenção Primária à
Saúde.
1.1.6 Atribuições comuns ao médico e enfermeiro
⁃ Orientar as gestantes, parcerias e familiares sobre a importância do pré-natal para um

desfecho positivo do parto, do comparecimento na consulta do puerpério, da
amamentação e da vacinação;
⁃ Gerar ficha e-SUS em todas as consultas realizadas à gestante e fornecer o Cartão da
Gestante devidamente preenchido, o qual deve ser verificado e atualizado a cada
consulta;
⁃ Investigar o risco gestacional em todas as consultas de pré-natal, caso identificado
um fator de risco, a gestante deve ser estratificada: Risco Habitual (RH) ou Baixo Risco (BR);
Risco Intermediário (RI); Alto Risco (AR);
(Ácido Acetilsalicílico 100 mg e Carbonato de Cálcio 500 mg) conforme o anexo A;
⁃ Solicitar exames de pré-natal, conforme protocolo;
⁃ Atentar-se a mudança de parceria da gestante;
⁃ Prescrever medicamentos padronizados para o seguimento de pré-natal de acordo com
o protocolo;
⁃ Orientar a vacinação das gestantes contra Tétano, Difteria e Coqueluche (dTpa),
Hepatite B, Influenza e Covid-19 (conforme protocolo do Programa de Imunização da
Vigilância Epidemiológica - link:
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/i16calendario-vac-gestantes.pdf);
⁃ Encaminhar a gestante para agendamento de atendimento odontológico “Projeto Meu
19
Bem Querer” ;
⁃ Orientar as gestantes e a equipe, quanto aos fatores de risco, vulnerabilidades e sinais de
alerta;
⁃ Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos;
⁃ Orientar as gestantes sobre periodicidade das consultas e auxiliar na busca ativa de
faltosas;
⁃ Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal quando
necessário;
⁃ Acompanhar o processo de aleitamento materno;
⁃ Orientar o casal sobre planejamento reprodutivo, quando necessário.
1.1.7 Atribuições comuns da Equipe de Saúde Bucal (Cirurgião Dentista, Auxiliar

de Saúde Bucal e Técnico de Higiene Dental)
Orientar as gestantes, parcerias e seus familiares sobre a importância do pré-natal,

da amamentação e da vacinação;
Realizar busca ativa das gestantes faltosas de sua área de abrangência;
Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal;
Acompanhar o processo de aleitamento materno e os cuidados com o futuro bebê,
enfatizando a importância do papel da amamentação na dentição e no
desenvolvimento do aparelho fonador, respiratório e digestivo da criança (indicar o
“Programa Clínica do Bebê”);
Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos.
1.1.8 Cirurgião Dentista
Realizar consultas odontológicas, conforme protocolo do “Projeto Meu Bem

Querer”;
Solicitar exames complementares e orientar o tratamento, quando necessário;
Realizar a avaliação geral da gestante, observando o período de gravidez e
considerando suas particularidades;
Avaliar a saúde bucal da gestante, a necessidade e a possibilidade de tratamento,
observando os cuidados indicados em cada período da gravidez;
20
Adequar o meio bucal e realizar o controle de placa, cujas práticas constituem boas
condutas odontológicas preventivas e podem ser indicadas, garantindo conforto a
gestante e a continuidade do tratamento após a gravidez;
Atender as intercorrências/urgências odontológicas observando os cuidados indicados
em cada período da gravidez e encaminhar a gestante para os níveis de referência de
maior complexidade, caso necessário.
1.1.9 Técnico de Higiene Dental (THD)
Adequar o meio bucal e realizar o controle de placa, cujas práticas constituem boas
condutas odontológicas preventivas e podem ser indicadas, garantindo conforto a
gestante e a continuidade do tratamento após a gravidez.
21
2 DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
O diagnóstico de gravidez poderá ser realizado conforme as condutas demonstradas na

quadro 1.
Quadro 1 - Exames indicados para o diagnóstico de gravidez conforme período de atraso menstrual, Ribeirão
Preto, São Paulo, 2022
Atraso
Condutas Responsabilidade
menstrual
Médico
Teste Imunológico de Gravidez (TIG) também conhecido como
ou
Teste Rápido de Gravidez (realizado com uma amostra de urina).
Enfermeiro
Se teste negativo repetir após 7 dias. Técnico de enfermagem
≥ 7 dias
(A leitura e emissão de
Obs: O BHCG sanguineo é realizado em algumas situações laudo são de
especiais, como seguimento de mola hidatiforme, solicitado através responsabilidade do
de e-mail para o complexo regulador com jusitificativa. enfermeiro ou médico)
Sinais de presunção:
⁃ Atraso menstrual;
⁃ Manifestações clínicas (náuseas, vômitos,

tonturas, salivação excessiva, mudanças de
apetite, aumento da frequência urinária e
sonolência).
Sinais de probabilidade:
Diagnóstico ⁃ Amolecimento e aumento de volume da Médico

Clínico (sinais cérvice uterina;
Acima de ou
de presunção, ⁃ Paredes vaginais hipertrofiadas com
16 semanas Enfermeiro
probabilidade e aumento da vascularização.
certeza).
Sinais de certeza:
⁃ Presença de batimentos cardíacos fetais

(BCF após 16 semanas);
⁃ Percepção de movimentos fetais (a partir

de 18 semanas);
⁃ Obs: o Teste Rápido de Gravidez não

deve ser realizado após 20 semanas de
tempo de amenorréia, pois pode apresentar
22
resultado Falso Negativo (pela diminuição

do hormônio BHCG na urina)
Ultrassonografia Transvaginal (USTV):
⁃ Visualização do saco gestacional (a partir

de cinco semanas);
⁃ Atividade cardíaca embrionária (a partir

de seis semanas gestacionais).
Fonte: Adaptado de COREN-SP (2019) e Brasil (2016).
O quadro 2 orienta a conduta em caso de resultado do Teste de Gravidez não reagente.
Quadro 2 - Recomendações diante do Teste de Gravidez não reagente, Ribeirão Preto, 2022.
Recomendação Responsabilidade
⁃ Proceder à consulta de enfermagem;
⁃ Questionar o uso do método contraceptivo

atual, a fim de identificar a falha;
⁃ Orientar uso adequado do método;
⁃ Usuárias sem receita, agendar consulta

médica de acolhimento (Verde - Vaga de Enfermeiro
faltoso ou em até sete dias);
Não apresenta o desejo de engravidar
⁃ Dispensar e orientar o uso de preservativo

de sua preferência (feminino ou masculino) em
todas as relações – Dupla proteção
Uso de Método
(preservativo + contraceptivo);
Anticoncepcional
⁃ Ofertar testagem para IST (teste rápido ou
(MAC)
convencional, dependendo da vulnerabilidade).
⁃ Proceder à consulta médica;
⁃ Avaliar, prescrever método contraceptivo de

uso atual e/ou outro conforme desejo da
mulher;
⁃ Orientar o uso de preservativo de sua Médico

preferência (feminino ou masculino) em todas
as relações – Dupla proteção;

23
⁃ Proceder à consulta de enfermagem;
⁃ Orientar sobre métodos disponíveis;
⁃ Agendar consulta médica de acolhimento

(Verde - Vaga de faltoso ou em até sete dias);
Enfermeiro
⁃ Dispensar e orientar o uso de preservativo de
sua preferência (feminino ou masculino) em
todas as relações – Dupla proteção;
Ausência de Método ⁃ Ofertar testagem para IST (teste rápido ou

Anticoncepcional convencional, dependendo da vulnerabilidade).
(MAC) ⁃ Proceder à consulta médica;
⁃ Prescrever método de escolha (vide protocolo

Saúde Reprodutiva - CAISM);
⁃ Orientar o uso de preservativo de sua

Médico
preferência (feminino ou masculino) em todas
as relações – Dupla proteção;

⁃ Prescrever ácido fólico conforme protocolo de concepção;

Sim deseja engravidar
⁃ Ofertar testagens para IST (teste rápido ou convencional

dependendo da vulnerabilidade); Enfermeiro
⁃ Verificar a necessidade de investigar infertilidade (casal com Médico

desejo de gravidez, com 12 meses de atividade sexual regular
sem uso de métodos contraceptivos).
Fonte: Adaptado de COREN-SP (2019) e Brasil (2016).

24
3 SEGUIMENTO DE PRÉ-NATAL
No caso de Teste de Gravidez reagente, iniciar seguimento de pré-natal com médico e

enfermeiro, seguindo as recomendações propostas nas quadros 3 a 9.
Quadro 3– Primeira consulta de pré-natal, Ribeirão Preto, 2022.
Investigar
Raça/Cor referida; naturalidade; escolaridade; profissão; estado civil; reside com

(marido/ familiares/ amigos/ sozinha); identificar a parceria, segundo relato da
Sociodemográfico
paciente – número do hygia e iniciais; tipo de residência (alugada, própria,
cedida).
G P A; número de partos normais e/ou cesarianas e/ou fórceps; números de

filhos; filhos vivos; partos a termo, pré-termo e pós-termo e intervalo; em casos
de aborto ou óbito fetal, questionar sobre malformação do tubo neural;
Antecedentes
intercorrências nas gestações e parto; identificar fatores de risco para hemorragia
obstétricos
pós parto; idade na primeira gestação; tempo da última gestação; intercorrências
no aleitamento materno; o tempo de amamentação exclusiva dos filhos / causa do
desmame precoce ou da ausência da amamentação.
ISTs; tratamento anterior para sífilis; data e resultado da última citologia; número
de parcerias sexuais nos últimos 12 meses; atividade sexual
Antecedentes (ativa/regular/irregular); apresenta queixas álgicas ou sangramento durante ou
ginecológicos e sexuais após as relações; desejo de participar do planejamento familiar durante a gestação
conforme critérios da Lei Nº 9.263 de 12 de janeiro de 1996 (se duas ou mais
cesáreas anteriores).
Investigar Doenças Crônicas não transmissíveis (DCNT) e outras patologias;

gemelaridade; cirurgias prévias; antecedentes de tromboembolismo; uso de
Patologias medicações (citar nome, eventos adversos); alergia (citar o nome e especificar se
é alimentar, medicamentosa ou de contato); investigar fatores de risco e
Antecedentes pessoais
vulnerabilidades; hábitos de vida.
Interação social e familiar (apresenta/não apresenta); situação de violência; idade

inferior a 19 anos (quanto menor a idade, maior a vulnerabilidade); idade
superior a 35 anos para primeira gestação e superior a 40 anos para as demais;
Vulnerabilidades
situação de rua; situação de abandono; múltiplas parcerias; uso de substâncias
psicoativas (inclusive álcool e tabaco); portadora de deficiências mentais e físicas
(quanto maior o grau de deficiência, maior a vulnerabilidade).
⁃ Alimentares: número de refeições referidas e qualidade da alimentação;

Hábitos
⁃ Orientar redução do consumo de alimentos ultraprocessados, incentivando
25
consumo de alimentos in natura e minimamente processados;

⁃ Uso de bebidas alcoólicas e tabaco;
⁃ Hidratação: ingesta hídrica diária referida;
⁃ Eliminações intestinais: aspecto, consistência e frequência;
⁃ Eliminações urinárias: aspecto e frequência;
⁃ Higiene corporal e oral: (preservada/ alterada);
⁃ Atividade Física.
Antecedentes ou história atual de sangramento gengival; higiene bucal

Saúde bucal (quantas vezes ao dia); mobilidade dentária; dor; lesões na boca; infecções;
pulpite; cáries; doença periodontal ou outras queixas.
⁃ Durante a gestação: dT/dTpa, Hepatite B, Influenza e COVID-19.

Observar recomendações do calendário municipal da gestante link:
Situação vacinal
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/i16calendario-vac-
gestantes.pdf.
Data da Última Menstruação (DUM); Idade Gestacinal (IG) pelo tempo de

amenorréia (TA); IG pela ultrassonografia (se apresentar); Data Provável do
Gestação atual Parto (DPP); investigar planejamento da gravidez; aceitação da gravidez.
Consultar Anexo B para cálculo da IG (DUM e US) segundo o American
College of Obstetricians and Gynecologists.
Atentar para: náuseas e vômitos; obstipação e flatulência; sintomas urinários;

sialorreia; pirose; leucorreia (que pode ser fisiológico ou não); perdas vaginais
Sintomas e queixas (sangue ou líquido); vertigem; tontura; lombalgia; mastalgia; alterações no
padrão do sono; dor e edema em MMII; dor pélvica; falta de ar e/ou
dificuldade para respirar.
Recomendação
Médico
CID: Z34.
Enfermeiro
CIAP: W78
Vide quadro 6 (Diagnósticos de enfermagem possíveis e prescrições).

Diagnóstico e
prescrição
Prescrever Ácido Fólico (AF) (Enfermeiro/médico)
⁃ A recomendação para uso do ácido fólico é 400 microgramas ao dia. A
farmácia disponibilizará frascos de 30 ml na apresentação 0,2 mg/ml (1 ml=20
gotas), assim, prescrever 40 gotas 01 vez ao dia, para gestantes até 12ª semana;
⁃ ATENÇÃO: Gestantes com histórico de Malformação do Tubo Neural ou
Recém- Nascido com Malformação a dosagem do ácido fólico é 5 mg/dia.
26
Nestes casos o enfermeiro deverá prescrever o medicamento (1 comprimido 5

mg ao dia) até a data da consulta médica que deverá ser agendada com
prioridade.
Profilaxia de Pré-eclâmpsia (PE).
Prescrição de AAS 100mg e Carbonato de Cálcio 500mg

(Enfermeiro/médico)
⁃ Realizar investigação de fatores de risco para Pré-eclâmpsia (PE), gestante

que se enquadra no risco deverá ser prescrita a profilaxia, conforme preconizado
no Anexo A
ATENÇÃO: IG mínima para iniciar profilaxia é de 12 semanas com máxima de

20 semanas, devendo ser mantido até 36 semanas.
Ver quadro 8 (Exames de pré-natal e periodicidade).

Solicitação de exames
Preencher todos os dados: identificação da unidade, número do Hygia, número do
Preenchimento do
Cartão Nacional de Saúde (CNS), número CROSS e dados da primeira consulta
cartão de pré-natal
de pré-natal.
⁃ Odontologista – “Projeto Meu Bem Querer”;

Encaminhamento
⁃ Sala de vacinas.
⁃ Parceria;
Convidar
⁃ Apoio social se for o caso.
Gerar ficha
Obrigatório em todas as consultas.
e-SUS
- Preencher SISVAN;
SISVAN
- Orientação nutricional.
Fonte: Adaptado de Brasil (2016; 2019) e COREN-SP (2019).

27
Quadro 4– Primeira consulta de pré-natal – Enfermeiros/Médicos – Exame Físico, Ribeirão Preto, 2022.
Avaliar Descrição
⁃ Peso, altura e IMC (avaliação nutricional; ganho de peso gestacional);
Classificação gestante segundo o IMC:
▪ Baixo peso - ganho total deve ser entre: 12,5-18,0 kg
▪ Peso adequado – ganho total deve ser entre: 11,5-16,0 kg

Antropometria e
▪ Sobrepeso – ganho total deve ser entre: 7,0-11,5 kg
Sinais Vitais
▪ Obesidade – ganho total deve ser entre: 5,0-9,0kg
⁃ Aferição de Sinais Vitais (pulso, pressão arterial (Técnica para aferir PA ver
Anexo C), frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar (quando
necessário), SPO2; glicemia capilar (para gestantes diabéticas).
⁃ Inspeção e palpação de crânio, face, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, cavidade oral;
Cabeça e pescoço ⁃ Inspeção e palpação da tireoide;
⁃ Linfonodos.
Inspeção e palpação
⁃ Pele: cor de pele, áreas com coloração alterada; temperatura; umidade; turgor;
Pele e anexos vascularização ou hematomas; lesões (local, tamanho, exsudato, leito da lesão,
margem e pele perilesional);
⁃ Cabelo e unhas.
⁃ Inspeção: alterações e assimetrias, padrão respiratório;

⁃ Palpação: presença de nódulos, massas ou sensibilidade, frêmito tóraco-vocal;
Tórax
⁃ Percussão: percutir os campos pulmonares e estimar a excursão diafragmática;
⁃ Ausculta pulmonar e cardíaca.
⁃ Exame clínico das mamas: inspeção estática e dinâmica, avaliando simetria,
alterações do contorno, abaulamento ou espessamento da pele, coloração, textura
e circulação venosa;
Mamas ⁃ Palpação de mamas, região supraclavicular e axilar em busca de alterações de
textura, nódulos, abaulamentos, entre outros;
⁃ Tipo de mamilo (protusos, semi protusos, pseudo invertido, invertido e
hipertóficos).
28
Avaliar Descrição
- Inspeção, palpação, mensuração e ausculta obstétrica.
Mensuração da Altura Uterina
⁃ Tem como objetivo avaliar a evolução gestacional, permitindo saber à idade da gravidez;
acompanhar o crescimento fetal, assim como suspeitar de gemelaridade e de excesso de
líquido amniótico (polidrâmnio).
Como realizar a mensuração
⁃ Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino;

⁃ Corrigir dextroversão uterina no momento da palpação;
⁃ Fixar a extremidade inicial (zero cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na
borda superior da sínfise púbica com mão direita, prender a fita levemente entre os dedos
indicador e médio da mão esquerda;
⁃ Deslize a fita métrica entre os dedos indicador e médio da mão esquerda até alcançar
fundo do útero;
⁃ Realizar a leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino;
⁃ Anotar a medida (em centímetros) no prontuário, e no Cartão da Gestante;
⁃ Anotar no gráfico e avaliar o crescimento fetal através do sentido da curva (após a 16ª
semana).
Abdome
Palpação obstétrica
⁃ Para identificação da situação e apresentação fetal (polo cefálico, pélvico e dorso fetal)
e acompanhamento da altura uterina;
⁃ Em torno das 36 ª semana, recomenda-se a determinação da apresentação fetal
(podendo ser: cefálica, pélvica ou transversa (côrmica)).
⁃ Determinar a situação fetal (sendo: longitudinal, transversal e oblíqua):

⁃ Colocar as mãos sobre as fossas ilíacas;
⁃ Deslizar em direção a escava pélvica e abarcando o polo fetal que se apresenta;
⁃ A situação longitudinal é a mais comum;
⁃ A situação transversa e a apresentação pélvica ao final da gestação necessita de
maior cuidado, devido a maior probabilidade de cesárea.
29
Avaliar Descrição
Manobra de Leopold
⁃ Tem como objetivo identificar o crescimento fetal, situação e a apresentação fetal e

diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade
gestacional.
Como realizar a manobra:

⁃ Palpar o fundo do útero e com a borda cubital de ambas as mãos. Detectar a parte fetal
que ocupa;
⁃ Deslizar as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, sentindo a localização
do dorso, as pequenas partes do feto e movimentos fetais;
⁃ Avaliar a mobilidade do polo fetal, que se apresenta no estreito superior pélvico;
Abdome
(continuação)
⁃ Determinar a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizando-as em
direção a escava pélvica e abarcando o polo fetal, que se apresenta. As situações que podem
ser encontradas são: longitudinal (apresentação cefálica e pélvica), transversa (apresentação
côrmica) e oblíqua.
Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF)
⁃ Audível com uso de sonar Doppler a partir da 10ª/12ª semana;

⁃ Audível com uso de estetoscópio de Pinard a partir da 20ª semana;
⁃ Verificar ritmo, frequência e regularidade dos BCF. Contar número de BCF em um
minuto, frequência esperada entre 110 a 160bpm.
30
Avaliar Descrição
Dinâmica Uterina
⁃ Em caso de queixa referida pela gestante, avaliar a frequência e intensidade;

⁃ Posicionar a gestante em decúbito lateral esquerdo por 10 minutos;
⁃ Colocar a mão no fundo do útero da gestante a fim de avaliar o início de uma contração,
Abdome
(continuação) anotar frequência e duração;
⁃ Se forem observadas três contrações com duração maior que 20 segundos em 10
minutos, a gestante deverá ser encaminhada para a maternidade;
- Se intensidade ou frequência forem menores, são contrações de treinamento ou Braxton
Hicks.
⁃ Inspeção dos genitais externos: investigar presença de tumores, corrimento vaginal

Avaliação
fisiológico ou vulvovaginites, prolapso genital, rotura de períneo, incontinência urinária,
Pélvica e
Coleta de Batholinite, verrugas e perda de líquido via vaginal;
Exame ⁃ Realizar o exame especular;
Citologia
⁃ Realizar a coleta do exame citologia de colo de útero, se necessário (Periodicidade
conforme protocolo INCA).
⁃ Inspeção: avaliar integridade da pele, coloração, varizes e edema;
⁃ Palpação: palpar pulsos e perfusão periférica a fim de avaliar sistema circulatório;
⁃ Avaliar e classificar o edema sacro e de MMII.

Membros
superiores e
inferiores
Fonte: Adaptado de Brasil (2012; 2016).

31
Quadro 5– Consultas subsequentes de Pré-natal, Ribeirão Preto, 2022.
Intervenções Recomendações
⁃ Revisão da ficha pré-natal;
⁃ Anamnese atual sucinta (queixas referidas pela paciente/ investigar queixas

direcionadas: presença de sinais e sintomas de alerta e trabalho de parto / ocorrência de
Realizar perdas vaginais / presença de sintomas urinários / presença de movimentação fetal);
⁃ Identificar situações de vulnerabilidade como violência doméstica, álcool e drogas,

realizando aconselhamento e orientação;
⁃ Verificar calendário vacinal.
Prescrição de Suplementação de Ferro (SF) (Enfermeiro/médico) – à partir da 20ª

semana
Prescrição A dosagem de sulfato ferroso é 200 mg, o que corresponde a 40 mg de ferro elementar,
sendo 01 comprimido antes do almoço (mínimo de 30 minutos, ingerir com suco de frutas
cítricas).
⁃ Cálculo e anotação da IG;
⁃ Determinação do peso para avaliação do IMC (anotar no gráfico e observar o sentido

da curva para avaliação do estado nutricional);
⁃ Mensuração de sinais vitais;

Controles ⁃ Palpação obstrétrica e medida da AU (anotar no gráfico e observar o sentido da curva
maternos para avaliação do crescimento fetal);
⁃ Avaliar presença de edema em membros inferiores;
⁃ Avaliação dos resultados dos exames, bem como solicitação de outros previstos para
a idade gestacional (atenção especial para testagens sorológicas: trimestrais ou mensais,
se tratamento de sífilis na gravidez).
⁃ Ausculta dos batimentos cardíacos;

Controles
⁃ Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame
fetais
obstétrico.
⁃ Interpretação dos dados de anamnese, do exame obstétrico, dos exames laboratoriais

com solicitação de outros, se necessário;
⁃ Tratamento das alterações encontradas;
⁃ Encaminhamento médico para referência conforme alteração;

Condutas
⁃ Orientação alimentar;
⁃ Acompanhamento de condutas adotadas em serviços especializados, pois a gestante

deverá também ser acompanhada pela equipe da atenção básica;
⁃ Realização de ações educativas individuais e em grupos. Deve-se considerar que as

32
gestantes adolescentes sejam separadas das adultas e os temas abordados sejam de

interesse do grupo, com a recomendação de divisão dos grupos em faixas de 10-14 anos e
15-19 anos (obtem-se melhor resultado), ver anexo D – temas para grupos de gestantes;
⁃ Agendamento de consultas subsequentes;
⁃ Gerar ficha e-SUS.
ATENÇÃO: Nos casos em que os enfermeiros realizam consultas alternadas com o

médico, diante de uma alteração identificada, este deverá priorizar o atendimento médico.
Considerando o grau de gravidade o atendimento deverá ser imediato.
Fonte: Adaptado de Brasil (2016; 2019) e COREN-SP (2019).
Quadro 6– Diagnósticos e intervenções de enfermagem possíveis, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
Diagnósticos de
Intervenções
Enfermagem (possíveis)
⁃ Orientar hábitos de alimentação fracionada, evitando longos
períodos de jejum;
⁃ Orientar alimentos sólidos no primeiro período do dia com
mastigações lentas;
Náuseas
⁃ Evitar líquidos durante a refeição;
⁃ Evitar alimentos gordurosos, condimentados, doces com grande
concentração de açucar;
⁃ orientar aumento de consumo de alimentos ricos em proteínas.
⁃ Fazer alimentação fracionada;

⁃ Evitar líquidos durante a refeição;
Deglutição Prejudicada ⁃ Evitar deitar-se logo após as refeições;
⁃ Orientar ingesta de líquido gelado durante a crise, gelo ou ainda uma
bolacha seca.
⁃ Investigar a causa dos vômitos;

Risco de Desequilíbrio ⁃ Monitorar possíveis danos à mucosa orofaríngea caso os episódios
Eletrolítico de vômitos sejam prolongados;
⁃ Encaminhar para avaliação médica, se necessário.
⁃ Orientar o repouso em decúbito lateral esquerdo;

⁃ Monitorar a frequência respiratória;
Padrão Respiratório
⁃ Ouvir a gestante e conversar sobre suas angústias;
Ineficaz
⁃ Evitar roupas apertadas.
33
⁃ Orientar o uso de calcinha de algodão e/ou dormir sem a mesma a

fim de promover melhor ventilação;
Risco para infecção
⁃ Orientar a não usar roupas apertadas;
(vulvovaginites)
⁃ Orientar a não usar absorventes diários;
⁃ Investigar presença de patógenos.
Fonte: Adaptado de COREN-SP (2019) e Nanda – I (2018 -2020)
Quadro 7– Informações importantes para o seguimento do Pré-natal na APS, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
IMPORTANTE
A rotina de consultas de pré-natal deverá ser:
1. Primeira consulta: realizada pelo enfermeiro, preferencialmente no dia do teste de gravidez –

idealmente essa primeira consulta deve ocorrer até 12 semanas de IG;
• O enfermeiro deve realizar consultas de pré-natal de gestação de RH intercaladas com o
médico, sendo o mínimo a primeira consulta e uma última antes da maternidade;
• Em caso de paciente reagente para sífilis haverá mais uma consulta com o enfermeiro, 14
dias após a primeira consulta.
2. Segunda consulta: realizada pelo médico ginecologista ou médico de saúde da família no máximo
em 20 dias (independentemente se a paciente colheu ou não os exames).
• Caso seja identificado vulnerabilidade ou exame reagente para sífilis, a segunda consulta
deverá ocorrer em até sete dias.
• Nessa consulta o médico checará os resultados dos exames e caso a paciente não os tenha
colhido, a encaminhará para a coleta.
3. A frequência das consultas deve ser:
• Mensais até a 28ª semana;
• Quinzenais entre a 28ª e 36ª semana;
• Semanais após a 36ª semana até a consulta na maternidade do Projeto Nascer;
• A gestante deverá ser encaminhada via Hygia com 32 semanas de IG para o Projeto
Nascer (assim ela estará na maternidade com 36 semanas);
• Não existe alta do pré-natal na Atenção Primária à Saúde;
• Caso não se consiga o agendamento prévio na maternidade referência (MATER, Santa

Casa ou UNAERP), manter o seguimento da gestante com consultas semanais na unidade
de saúde até o parto;
• A MATER oferece cardiotocografia para gestante à termo, sem queixas, conforme

protocolo abaixo:
A equipe assistencial da unidade de origem deverá entrar em contato com a recepção do

34
Ambulatório do CRSMRP-Mater pelos telefones (16) 39628208 ou (16) 39628245 para agendar
nas seguintes situações:
1) Idade Gestacional a partir de 40 semanas, independente de comorbidades
2) Idade Gestacional a partir de 38 semanas na concomitância de Diabetes Gestacional controlado

com dieta
A gestante deverá trazer no dia da realização do exame uma solicitação do exame ou guia de
referência solicitando avaliação da vitalidade fetal.
Encaminhamento da gestante ao Projeto Nascer, itens necessários:
• Maternidade que a paciente deseja ser encaminhada (levando-se em consideração os critérios de

exclusão);
• Paridade da gestante pontuando o número de cesáreas e partos normais;
• DUM;
• Idade Gestacional corrigida pelo primeiro ultrassom;
• GTT 75 ou glicemia de jejum recente;
• Hemoglobina e Hematócrito recente;
• Peso, Altura e IMC (lembrando que a MATER e UNAERP só aceitam gestantes com IMC< 40 a
termo ou com IMC 35 com 32 semanas);
• Pressão Arterial;
• Comorbidades e medicamentos em uso;
• Número do CROSS;
• Gestante com cesáreas consecutivas e candidata à laqueadura no parto, com protocolo de
orientação/ aconselhamento finalizado, relatar no encaminhamento, pois não poderá ser
referenciada para a UNAERP.
Fonte: Elaborado pelas autoras, baseado em COREN-SP (2019) e Brasil (2016).

35
4 EXAMES DE PRÉ-NATAL
Quadro 8– Exames de pré-natal e periodicidade, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
Periodicidade
Primeira consulta Terceiro
Segundo
Exame Pré-Natal Trimestre
Trimestre
Primeiro Trimestre (27sem a 40/41
(14 sem a 26 sem 6 dias)
(0 a 13 sem e 6 dias) sem)
Teste Rápido (TR) de Sífilis,

podendo também realizar o
X - -
TR de HIV dependendo da
vulnerabilidade
Pré-Natal do Laboratório
Municipal (HBsAg, Anti-
HCV, Anti-HIV, X - -
Toxoplasmose IgG e IgM e
Sífilis TP) *
Hemograma completo X - X
Glicemia em jejum X - X
Tipagem sanguínea ABO e
Fator Rh
X - -
(gestante que nunca realizou
pelo Lab Municipal)
Parasitológico de Fezes uma
X - -
amostra
Eletroforese de hemoglobina
(gestante que nunca X - -
realizou)
Urina Rotina e cultura X - X
X
X
Ultrassonografia (Ideal entre 11 a 14 X
(Entre 30 e 34
Obstétrica** sem para avaliação de (Entre 20 e 24 semanas)
semanas)
Translucência Nucal)
GTT 75g (Teste de
Tolerância a Glicose)
X
(Não realizar em paciente - -
(Entre 24 e 28 semanas)
com diagnóstico prévio de
DM e pós bariátrica)
36
Anti – HIV X X
(Identificar na requisição – (Máximo de 12 semanas (Entre 28 e 32
-
suspeita clínica que se trata de intervalo do primeiro semanas)
de gestante) exame)
Sífilis TP X
X
(Identificar na requisição – (Máximo de 12 semanas
- (Entre 28 e 32
suspeita clínica que se trata de intervalo do primeiro
semanas)
de gestante) exame)
X
Toxoplasmose IgG e IgM (se suscetível*, máximo
(Identificar na requisição – X
- de 12 semanas de
(se suscetível)
suspeita clínica que se trata intervalo do primeiro
de gestante) exame)
Mensalmente se negativo (até a realização da

Coombs Indireto
X Imunoglobulina)
(para Rh negativo)
Fonte: Elaborado pelas autoras, baseado em COREN-SP (2019) e Brasil (2016).
* Solicitar o kit Pré-Natal somente na primeira consulta, posteriormente solicitar os exames separadamente e
apontar na suspeita clínica Pré-Natal ou Gestante.
**Dados essenciais para solicitação de ultrassonografia obstétrica (médico/enfermeiro): DUM/IG;
Peso; Paridade; intercorrências obstétricas; comorbidades; e o nº Cross.
Quadro 9– Informações importantes em relação aos exames do Pré-natal na APS, Ribeirão Preto, São Paulo,
2022.
IMPORTANTE
Em relação à coleta de amostras laboratoriais:
⁃ O pacote de Pré-Natal disponível para solicitação no sistema Hygia, deve ser solicitado somente na
primeira consulta;
⁃ A coleta das sorologias convencionais deve ser priorizada, e se possível coletadas no momento da
solicitação;
⁃ Identificar na requisição do exame como “pré-natal” ou “gestante”;
⁃ A realização dos TR não exclui a necessidade de solicitar o Kit Pré-Natal;
⁃ Priorizar o agendamento da coleta dos exames solicitados no Pré-Natal (primeiro dia útil de coleta);
⁃ NÃO solicitar o Coombs Indireto após a Imunoglobulina.

37
Em relação solicitação de ultrassom:
⁃ Médicos e Enfermeiros poderão solicitar;
⁃ Na primeira consulta realizada pelo enfermeiro selecionar: "Ultrassom Obstétrico - 1º Trimestre

(Enfermeiro)";
⁃ Até 11 semanas o ultrassom realizado é por via transvaginal;
⁃ Após 12 semanas o ultrassom já pode ser por via transabdominal, portanto selecionar "Ultrassom
Obstétrico";
Dados necessários para solicitação de ultrassonografia obstétrica:

⁃ DUM/IG”;
⁃ Peso;
⁃ Paridade;
⁃ Intercorrências obstétricas;
⁃ Comorbidades;
⁃ Nº do Cross.
Fonte: Elaborado pelas autoras , baseado em COREN-SP (2019) e Brasil (2016).
As condutas frente aos resultados de exames estão demonstradas nos quadros 10 a 20.
A prescrição do tratamento medicamentoso é atribuição exclusiva do profissional médico,
exceto nos casos de teste rápido para sífilis reagente, quando o enfermeiro poderá prescrever e
administrar a penicilina benzatina.
4.1 TIPAGEM SANGUÍNEA / FATOR RH E COOMBS INDIRETO
O fator Rh é definido pela presença e ausência do antígeno D, sendo que a ausência do

antígeno corresponde ao fator Rh negativo.
O sangue Rh positivo quando entra em contato com o sangue Rh negativo desencadeia
uma resposta imune ao antígeno Rh, com consequente produção de anticorpos específicos e
ativação de linfócitos e macrófagos, a esse processo dá-se o nome de aloimunização.
A aloimunização pode ocorrer através da passagem transplacentária, quando a gestante
é fator Rh negativo e o feto Rh positivo.
Uma vez sensibilizada, nas gestações subsequentes com fetos Rh positivo, a gestante
irá produzir de maneira acelerada anticorpos IgG contra o fator Rh, que são capazes de
38
atravessar a barreira placentária. O anticorpo anti D irá aderir à membrana do eritrócito Rh+,
levando à hemólise e causando anemia fetal.
Para evitar tal fenômeno, é prescrita a imunoglobulina anti D, para a gestante Rh
negativa com parceiro Rh positivo ou cuja tipagem sanguínea é desconhecida.
Para gestantes Rh negativo é imperativa a solicitação do exame de Coombs Indireto,
com repetição mensal se resultado for negativo. O Coombs Indireto avalia a presença de
anticorpos anti-fator Rh no sangue da mãe.
No caso de Coombs Indireto negativo, recomenda-se a profilaxia com a
imunoglobulina anti D na 28ª semana de gestação, no pós-parto e após eventos que cursam
com risco de sensibilização, como sangramento vaginal e aborto, nesse caso deverá ser
aplicada no máximo após 72 h do evento e no pós-parto somente se o recém-nascido (RN) for
Rh positivo.
Após a realização da imunoglobulina, não solicitar Coombs Indireto, pois, na maioria
dos casos, vai estar positivo (FEBRASGO, 2020).
Quadro 10– Condutas frente aos resultados de exames de triagem sanguínea e fator RH, Ribeirão Preto, São
Paulo, 2022.
Exames realizados Resultados Condutas
- A, B, AB, O com fator • Antecedente de hidropsia fetal ou neonatal,

Tipo sanguíneo e fator RH
Rh positivo. independentemente do Rh, realizar exame de
(Realizar quando a gestante não
Coombs indireto.
possuir o exame pelo Lab Municipal)
- A, B, AB, O com fator Rh • Solicitar exame de Coombs indireto.

negativo.
Fonte: Elaborado pelas autoras, baseado em Brasil (2016).
Quadro 11– Condutas frente aos resultados de exames de Coombs indireto, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
Coombs Indireto ⁃ Orientar procurar atendimento médico se sangramento;

⁃ Repetir Coombs Indireto mensalmente;
(Realizar se gestante - Coombs Indireto negtivo ⁃ Prescrever Imunoglobulina anti RH com 28 semanas;
for RH negativo ou ⁃ Não repetir o exame de Coombs Indireto após a
independente do Imunoglobulina.
39
fator RH se
gestação anterior
- Encaminhar paciente para o PNAR (MEFE);
com hidropsia fetal)
- Coombs Indireto positivo - Caso a reatividade for de anticorpos diterentes de anti D
é necessário prescrever a imunoglobulina anti D.
Protocolo para prescrição da Imunoglobulina anti D – Farmácia de alto custo do

Estado de São Paulo:
(https://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/assistencia-farmaceutica/protocolos-
e-normas-tecnicas-estaduais/relacao-de-medicamentos-e-produtos-nutricionais-de-protocolos-
e-normas-tecnicas-estaduais/medicamento/20_imunoantirh_gestantes_v5.pdf)
• Dosagem/apresentação: injetável - ampolas com 300 mcg;

• CID: O36.0, T80.4, Z34.9, Z35.9;
• Condições para dispensação: na 28ª semana de gestação (no máximo até a 34ª
semana), após sangramentos vaginais, aborto, óbito fetal, trauma abdominal,
procedimento invasivo e realização de versão cefálica externa (até 72 h do evento);
• Documentos necessários para a liberação do medicamento:
- Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do
Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME) preenchido de
forma completa (http://saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/assistencia-
farmaceutica/medicamentos-do-componente-especializado-da-assistencia-
farmaceutica/lme-eletronico_jan2022.pdf);
- Receita do medicamento original, em duas vias;
- Cópia dos documentos do paciente: documento de identidade; comprovante de
residência; Cartão Nacional de Saúde (CNS);
- Tipagem sanguínea com fator Rh da mãe;
- Coombs Indireto, com resultado negativo, colhido na 28° semana;
- Relatório médico (pós-aborto, óbito fetal, sangramentos vaginais procedimento
invasivo).
40
4.2 HEMOGRAMA
A gestação provoca uma hemodiluição fisiológica na mulher devido ao aumento do

volume plasmático.
A anemia está associada ao aumento do risco de recém-nascidos com baixo peso ao
nascer, mortalidade perinatal, além de trabalho de parto pré-termo.
Recomenda-se a identificação de fatores que podem aumentar o risco de anemia nas
gestantes como dieta pobre em ferro, história de sangramento, anemia hereditária, doenças
crônicas e infecções não tratadas.
O rastreamento de anemia deve ser realizado na primeira consulta de pré-natal e a
partir de 28 semanas de gestação, através da solicitação de um hemograma (BONOMI;
LOBATO; SILVA; MARTINS, 2018).
Quadro 12- Condutas frente aos resultados de exames de hemoglobina, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
⁃ Suplementação profilática com ferro elementar 40mg (200

mg de sulfato ferroso): 1 comprimido ao dia;
⁃ Indicada suplementação diária a partir da 20ª semana da
gravidez até o terceiro mês após parto;
- Hb > 11 g/dL ⁃ Atentar para os diagnósticos prévios ou no pré-natal de
Ausência de anemia talassemia, doença falciforme, entre outros, avaliando a
necessidade de acompanhamento no Alto Risco;
⁃ Pacientes com anemia falciforme não supementar com sulfato
ferroso;
⁃ Avaliar a presença de parasitose intestinal e tratá-la.
Tratamento:
⁃ 120 a 240 mg de ferro elementar ao dia, uma hora antes das
Hemoglobina
refeições, o que corresponde de 3 a 6 comprimidos ao dia do
sulfato ferroso do REMUME (200mg de Sulfato Ferroso =
40mg de ferro elementa);
- Hb entre 8 e 11 g/dL
⁃ Ingerir, preferenciamente, com suco de frutas cítricas;
Anemia leve a ⁃ Acompanhar com o exame de hemoglobina após 60 dias do
moderada tratamento;
⁃ Referenciar para o Pré-Natal de Risco Intermediário conforme
o protocolo da MATER:
(https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/mater-prot-
encam-agend.pdf).
- Hb < 8 g/dl Tratamento:
Anemia grave ⁃ 120 a 240 mg de ferro elementar ao dia, uma hora antes das
41
refeições, o que corresponde de 3 a 6 comprimidos ao dia do

sulfato ferroso do REMUME (200mg de Sulfato Ferroso =
40mg de ferro elementar);
⁃ Ingerir, preferenciamente, com suco de frutas cítricas;
⁃ Acompanhar com o exame de hemoglobina após 60 dias do
tratamento;
⁃ Encaminhar ao Pré-natal de Alto Risco (PREM).
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde, Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016.
4.3 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA
A eletroforese de hemoglobina (Hb) é utilizada para identificar anormalidades da

proteína que a constitui. A HbAA indica um padrão normal, já a HbAS e a HbAC significam
traço falciforme a HbSS representa a doença de anemia falciforme. A anemia falciforme é
uma das doenças hereditárias mais comuns no Brasil, sendo mais frequente na raça negra.
A gestante com anemia falciforme pode apresentar complicações no parto, como óbito
fetal, prematuridade, placenta prévia e descolamento placentário, além das intercorrências
maternas como crises álgicas e isquemias (BONOMI; LOBATO; SILVA; MARTINS, 2018).
Quadro 13- Condutas frente aos resultados de exames de eletroforese de hemoglobina, Ribeirão Preto, São
Paulo, 2022.
⁃ HbAA: sem doença ⁃ Seguimento de pré-natal de risco habitual

falciforme;
⁃ Gestantes com traço falciforme: devem receber

⁃ HbAS: traço falciforme; informações e orientações genéticas pela equipe da APS;
Eletroforese de
hemoglobina ⁃ Solicitar Eletroforese de Hemoglobina para parceiro
⁃ HbAC: traço falciforme;
(exame regulado através do hygia).
(A mulher realiza o
exame somente
uma vez na vida) ⁃ Gestantes diagnosticadas com doença falciforme: devem
ser encaminhadas ao serviço de referência (Pré-natal de
⁃ HbSS ou HbSC: doença
Alto Risco - PREM);
falciforme.
⁃ Solicitar Eletroforese de Hemoglobina para parceiro

(exame regulado através do hygia).

42
4.4 GLICEMIA
O aumento dos níveis séricos de glicemia é uma condição metabólica conhecida como
Diabetes Mellitus (DM), que também pode cursar com deficiência de insulina.
A Sociedade Brasileira de Diabetes estima que 13 milhões de brasileiros sejam
acometidos com essa doença. Considerando que sua prevalência na gestação seja de 18%,
pode-se dizer que aproximadamente 400 mil gestantes terão algum tipo de diabetes.
O rastreio para o diagnóstico de DM e Diabetes Mellitus gestacional (DMG) consiste
em realizar um exame de glicemia de jejum (GJ) na primeira consulta de pré-natal
(preferencialmente até 20ª sem). Se a GJ estiver normal (< 92 mg/dL) deve-se realizar o
exame de teste oral de tolerância à glicose com ingesta de sobrecarga de 75 gramas de
dextrosol (TOTG/GTT 75) entre a 24ª e 28ª semana de gestação. Quando a paciente inicia o
pré-natal tardiamente, o TOTG/GTT 75 deverá ser realizado o mais precoce possível.
O exame TOTG/GTT 75 não deve ser realizado em pacientes com diagnóstico prévio
de diabetes (tipo 1, 2 ou DMG diagnosticada na glicemia de jejum do primeiro trimestre) e em
pacientes pós bariátrica.
No caso do TOTG/GTT 75, o diagnóstico de DMG se dá por um ou mais valores
alterados no ciclo (Brasil, 2017):
• GJ ≥ 92 mg/dl e ≤ 125 mg/dl;
• Após 60 minutos da sobrecarga ≥ 180 mg/dl;
• Após 120 minutos da sobrecarga ≥ 153 mg/dl e ≤ 199 mg/dl.
Para o diagnóstico de Diabetes diagnosticado na gestação (Overt Diabetes) os
valores serão:
• GJ ≥ 126 mg/dl (Glicemia de Jejum da primeira consulta ou glicemia de
jejum no TOTG/GTT 75);
• Após 120 minutos da sobrecarga ≥ 200 mg/dl.
43
Quadro 14 - Condutas frente aos resultados de exames de glicemia, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
⁃ Realizar o teste de tolerância à glicose entre a

24ª e 28ª semana de gestação;
Normal:
⁃ Orientar medidas de prevenção primária
< 92 mg/dl (hábitos saudáveis como alimentação e
atividade física regular).
⁃ Orientar medidas de prevenção primária (hábitos

saudáveis como alimentação e atividade física
regular);
Glicemia em ⁃ Iniciar perfil glicêmico com 4 medidas diárias
Jejum (GJ) Diabetes Mellitus Gestacional: (jejum, 2 horas após café, 2 horas após almoço e 2
⁃ ≥ 92 mg/dl e ≤ 125 mg/dl horas após jantar);
⁃ Encaminhar ao Pré-Natal de Risco Intermediário
ou para o Alto Risco – de acordo com o
fluxograma 2.
(Consultar Capítulo 7.1 Diabetes)
Diabetes Mellitus: - Referenciar ao Alto Risco – fluxograma 3

≥ 126 mg/dL (ENDOB)
Paciente com diagnóstico prévio

de diabetes mellitus ou diabetes ⁃ Não realizar o Teste de Tolerância à Glicose
mellitus gestacional
Exame Normal:
⁃ Se exames anteriores normais: ausência de diabetes;
Teste de tolerância à ⁃ Orientar medidas de prevenção primária (hábitos
glicose ⁃ Jejum: < 92mg/dl; saudáveis como alimentação e atividade física
(TOTG/GTT 75) ⁃ Após 1 hora: < 180 mg/dl regular);
⁃ Após 2 horas < 153 mg/dl ⁃ manter o seguimento do pré-natal na APS.
jejum, 1 h e 2 h após
⁃ Orientar medidas de prevenção primária (hábitos
saudáveis como alimentação e atividade física
sobrecarga com 75g de
Diagnóstico de DMG (1 ou mais regular);
dextrosol
valores alterados):
⁃ Iniciar perfil glicêmico, com 4 medidas diárias
(jejum, 2 horas pós café, 2 horas após almoço e 2
24 – 28 semanas ⁃ Jejum: ≥ 92mg/dl e ≤ 125 mg/dl;
horas após jantar)
⁃ Após 1 hora: ≥ 180 mg/dl
⁃ Encaminhar ao Pré-Natal de Risco Intermediário
⁃ Após 2 horas: ≥ 153 mg/dl e ≤ ou para o Alto Risco – de acordo com o
199 mg/dl fluxograma 2.
⁃ (Consultar Capítulo 7.1 Diabetes)
44
Diagnóstico de DM
(Overt Diabetes):
⁃ Referenciar ao Alto Risco – fluxograma (ENDOB)
⁃ Jejum: ≥ 126mg/dl;
⁃ Após 2 horas ≥ 200 mg/dl;
Fonte: Elaborado pelas autoras, baseado Brasil (2019)
4.5 URINA E UROCULTURA
A urina rotina e urocultura tem a finalidade de identificar infecção do trato urinário

(ITU) e a bacteriúria assintomática (> 100 mil unidades formadoras de colônia (UFC) por mL
de urina).
Devido à fisiologia da gestação é muito comum a gestante evoluir com ITU e 20 a
40% dessas infecções evoluem para pielonefrite, graças ao refluxo vesicouretral ocasionado
pela redução do peristaltismo e compressão extrínseca dos ureteres.
A ITU é fator de risco para trabalho de parto prematuro, amniorrexe prematura e sepse
neonatal e a pielonefrite é risco para choque séptico.
O tratamento de ITU com antibiótico deve ser iniciado logo que a paciente relate a
queixa (disúria) e, se necessário, será ajustado assim que o resultado da urocultura e
antibiograma estiver disponível. No caso da pielonefrite o tratamento deverá ser endovenoso
com regulação via sistema Hygia para internação hospitalar (BONOMI; LOBATO; SILVA;
MARTINS, 2018).
Quadro 15- Condutas frente aos resultados de exames de urina e urocultura, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
⁃ Leucocitúria: realizar urocultura para confirmar se há

⁃ Leucocitúria: presença ITU. Caso não estiver disponível a urocultura, tratar pela
acima de 10.000 células clínica;
Urina tipo I por ml ou cinco células ⁃ Pielonefrite: encaminhar via hygia para internação
por campo. hospitalar e antibióticoterapia venosa;
⁃ ITU refratária ou de repetição: referir ao Pré-natal de
Alto Risco (MIGO).
45
⁃ Hematúria: presença
acima de ⁃ Hematúria sem ITU: passar por avaliação médica e, caso
10.000 células por ml necessário, referir ao AR ou internação de urgência.
ou de três a cinco
hemácias por campo.
⁃ Traços de proteinúria: repetir em 15 dias, caso se
mantenha, solicitar proteinúria de 24 horas;
⁃ Proteinúria: alterado
⁃ Proteinúria maciça: Solicitar proteinúria de 24 horas
> 10 mg/dl.
e se necessário referenciar a gestante ao Pré-natal de
Alto Risco (HIG).
⁃ Presença de outros
⁃ não necessitam de condutas especiais.
elementos
- Urocultura positiva: tratar, mesmo se a gestante for

assintmática;
- Repetir urocultura após o tratamento.
- Antibióticos de escolha no tratamento da bacteriúria
assintomática e ITU não complicada em gestantes
(prescrição médica):
⁃ Nitrofurantoína (100 mg) - 1 cápsula de 6/6 horas por
⁃ Urocultura
7 dias (evitar após a 36ª semana de gestação);
positiva: >
100.000 UFC/mL.
⁃ Cefuroxima (250 mg) - 1 comprimido de 12/12 horas
Urocultura e por 7 dias (preencher formulário de justificativa link:
⁃ Antibiograma:
antibiograma https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/i16p
indica os antibióticos
pp-cefuroxima_ficha.pdf);
que podem ser
utilizados no
⁃ Amoxicilina-clavulanato (500/125 mg) - 1 comprimido
tratamento.
de 8/8 horas de 7 a 10 dias (Evitar a prescrição próximo ao
nascimento ou em situações que tenha risco de Trabalho
de Parto Prematuro);
⁃ Cefalexina (500 mg) - 1 cápsula. de 6/6 horas de 7 a 10

dias (última escolha devido à resistencia bacteriana –
uso somente guiado pelo antibiograma).
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde, Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016 /
Bonomi, Lobato, Silva, Martins (2018).
46
4.6 PARASITOLÓGICO DE FEZES
A gestação causa na mulher alterações no sistema imunológico que causam uma maior
suscetibilidade a infecções parasitárias, o que pode acarretar anemia grave (BONOMI;
O exame parasitológico é recomendado a todas as gestantes na primeira consulta de
pré-natal e em qualquer fase da gestação caso a mulher apresente sintomas gastrointestinais.
Quadro 16- Condutas frente aos resultados de exames parasitológicos de fezes, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
⁃ Negativo: ausência de ⁃ Orientar medidas profiláticas, como educação

parasitas; sanitária, higiene correta das mãos, controle da
água, dos alimentos e do solo.
Parasitológico
⁃ Não é recomendado o tratamento durante o
de fezes
primeiro trimestre da gestação;
- Positivo: conforme ⁃ Enterobius vermicularis: Nitazoxanida – 1
descrição de parasitas comprimido de 12/12 horas 3 dias;
⁃ Giardia: Metronidazol 250 mg – 1 comprimido
de 8/8 horas 5 dias
Fonte: Bonomi, Lobato, Silva, Martins (2018).
4.7 TOXOPLASMOSE
A toxoplasmose quando contraída na gestação pode ser transmitida para o feto através
da passagem transplacentária causando malformação. Na maioria das vezes é assintomática
nos adultos. A transmissão para o feto e o seu acometimento dependerá da idade gestacional
em que a gestante foi infectada pelo toxoplasma, e da resposta imunológica materna.
A transmissão da toxoplasmose para o feto é mais fácil de acontecer no terceiro
trimestre gestacional devido à maior permeabilidade da barreira placentária, porém é no
primeiro trimestre que ocorre mais as malformações fetais.
O exame de toxoplasmose consiste na pesquisa e dosagem dos anticorpos IgG e IgM
produzidos pela mãe ao se infectar pelo parasita. Os anticorpos IgM aparecem duas semanas
47
após a infecção, e o IgG atinge o pico em seis semanas e permanece positivo. Recomenda-se
realizar o exame na primeira consulta de pré-natal e repetir no segundo e terceiro trimestre se
a gestante for susceptível (não ultrapassar 12 semanas de intervalo entre as medidas). No caso
do IgG reagente e IgM negativo podemos dizer que a paciente é imune, nesse caso não
necessita repetir o exame.
Gestantes suscetíveis são aquelas cujo exame mostra tanto o IgG quanto o IgM não
reagentes, essas devem ser orientadas como evitar a infecção na gravidez (BONOMI;
As orientações são:
• Não ingerir carnes cruas ou malcozidas;
• Lavar frutas, verduras e legumes adequadamente e deixar de molho em
hipoclorito (3 gotas para 1 litro);
• Lavar bem as mãos após manipular carnes cruas;
• Lavar bem a faca e utensílios utilizados para cortar carne, logo após o uso;
• Evitar contato com fezes de gatos: cuidado ao limpar as caixas de areia;
• Evitar ou lavar bem as mãos após o contato com terra e areia;
• Não alimentar os gatos com carne crua e lavar bem o local onde ele faz suas
necessidades.
O tratamento da toxoplasmose é realizado na gestante com espiramicina, antibiótico
do grupo dos macrolídeos, que atravessa a barreira placentária, e atinge altas concentrações no
tecido placentário, diminuindo o risco de transmissão vertical entre 60 e 70%.
A partir da 16ª semana de gestação faz-se necessário realizar tratamento para o feto,
para isso utiliza-se o Esquema Tríplice (sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico). Esses
medicamentos atravessam a placenta e atingem elevadas concentrações nos tecidos fetais,
diminuindo o risco de alterações fetais em até 70% (BRASIL, 2022).
As condutas frente aos possíveis resultados de toxo IgG e IgM estão descritos nos
quadros 17 a 19
48
Quadro 17- Condutas frente aos resultados de exames de toxoplasmose IgM e IgG não reagente e IgG reagente e
IgM não reagente , Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
Exames/Resultados Condutas
IgM e IgG ⁃ Repetir sorologia no segundo e terceiro trimestre (máximo de 12 semanas de

não reagentes: intervalo entre os exames);
⁃ Gestante suscetível. ⁃ Orientar medidas de prevenção primária.
IgG reagente
IgM não reagente: ⁃ Paciente imune;
⁃ Doença prévia à ⁃ Não repetir o exame.
gestação.
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde, Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016.
Quadro 18- Condutas frente aos resultados de exames de toxoplasmose IgM reagente e IgG não reagente,
Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
⁃ Iniciar tratamento com espiramicina 500 mg (2 comprimidos de 8/8 horas - 3 grs/dia);

⁃ Notificar Vigilância Epidemiológica;
⁃ Repetir o exame em 3 semanas:
⁃ IgG positivo após 3 semanas:
- Confirma infecção recente;
- Se IG < 16 sem:
- Mantém a espiramicina 500 mg ;
IgM reagente
- Encaminhar para o Alto Risco (MIGO).
IgG não reagente ou
Indeterminado:
- Se IG ≥ 16 sem:
- Prescrever Esquema Triplice –
⁃ Doença recente
Pirimetamina 50 mg/dia (1 comprimido de 25 mg de 12/12 horas),
ou IgM falso positivo Sulfadiazina 3 grs/dia (2 comprimidos de 500 mg de 8/8 horas),

Ácido folínico 15 mg 3 vezes por semana (1 comprimido de folinato de cálcio 15mg
3 vezes/sem );
- Encaminhar para o Alto Risco (MIGO).
⁃ IgG negativo depois de 3 semanas:
- Falso positivo:
- Suspende espiramicina;
- Conduta de gestante susceptivel
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde, Manual de gestação de Alto Risco, 2022.

49
Quadro 19- Condutas frente aos resultados de exames de toxoplasmose IgM e IgG reagente, Ribeirão Preto, São
Paulo, 2022.
⁃ Baixa Avidez de IgG ou Avidez de IgG Zona Cinza:
⁃ Possibilidade de infecção na gestação;

⁃ Notificar Vigilância Epidemiológica;
⁃ Encaminhar para o Alto Risco (MIGO).
⁃ Se IG < 16 sem: Prescrever espiramicina 500 mg (2 comprimidos de 8/8 horas - 3 grs/dia);
⁃ Se IG ≥ 16 sem: Prescrever Esquema Triplice:
Pirimetamina 50 mg/dia (1 comprimido de 25 mg de 12/12 horas),

IgM e IgG reagentes Sulfadiazina 3 grs/dia (2 comprimidos de 500 mg de 8/8 horas),
Ácido folínico 15 mg 3 vezes por semana (1 comprimido de folinato de cálcio 15mg 3
(Laboratório processa vezes/sem )
automaticamente Avidez
⁃ Alta Avidez de IgG em IG < 16 semanas:
de IgG)
- Doença prévia;
⁃ Doença recente ou
- Paciente Imune;
prévia à gestação.
- Não repetir exame.
⁃ Alta Avidez de IgG em IG ≥ 16 sem:
- Possibilidade de infecção na gestação;

- Notificar Vigilância Epidemiológica;
- Encaminhar para o alto risco (MIGO);
- Iniciar tratamento com Esquema Tríplice:
Pirimetamina 50 mg/dia (1 comprimido de 25 mg de 12/12 horas)
Sulfadiazina 3 grs/dia (2 comprimidos de 500 mg de 8/8 horas),
Ácido folínico 15 mg 3 vezes por semana (1 comprimido de folinato de cálcio
15mg 3 vezes/sem ).
⁃ Infecção recente:
- Notificar Vigilância Epidemiológica;
IgG e IgM reagentes - Encaminhar para o Alto Risco (MIGO);
no 2º ou 3º trimestre com - Iniciar esquema triplice:
o primeiro exame Pirimetamina 50 mg/dia (1 comprimido de 25 mg de 12/12 horas),
susceptível Sulfadiazina 3 grs/dia (2 comprimidos de 500 mg de 8/8 horas),
Ácido folínico 15 mg 3 vezes por semana (1 comprimido de folinato de cálcio 15mg 3
vezes/sem ).
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde, Manual de gestação de Alto Risco, 2022.

50
Obs: a Espiramicina e o esquema tríplice são adquiridos na farmácia da unidade de saúde de referência
mediante a notificação epidemiológica e o número do SINAN.
4.8 TSH
A tireóide é uma glândula responsável pela produção dos hormônios treoidianos T3 e

T4 e é regulada pelo eixo hipotálamo-hipofisário. O seu funcionamento depende de iodo,
oriundo da alimentação. A hipófise produz o hormônio estimulador da trireóide (TSH) que irá
estimular a tireóide a produzir os hormônios T3 e T4.
Na gestação causa alterações fisiológicas na tireóide, ocorrendo aumento dos
hormônios tireoidianos, principalmente o T4.
As doenças da tireóide (hipotireoidismo e hipertireoidismo) são responsáveis por
vários desfechos deletérios na gestação. O TSH será solicitado exclusivamente mediante
anamnese com identificação de critérios para a indicação do exame. Ressalta-se o exame
físico da tireoide, que se dá pela palpação da glândula, na primeira consulta de pré-natal, para
avaliar possíveis alterações.
No caso de ser necessário a solicitação do TSH seguir o fluxograma 4 e 5 no capítulo
7.3 das principais patologias.
O rastreio do TSH está especificado no quadro 20.
Quadro 20- Critérios para a solicitação de TSH na gestação, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022 .
• História de hipotireoidismo ou hipertireoidismo;

• Presença de bócio ou sintomas sugestivos de doenças da tireoide;
• Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 ou outra doença auto imune;
• História obstétrica de abortos de repetição, prematuridade ou infertilidade;
• Obesidade mórbida;
• História familiar para tireoidopatia.
• Idade > 30 anos.
Fonte: Febrasgo (2021).

51
4.9 COLETA DE CITOLOGIA NA GESTAÇÃO
A coleta do exame de citologia realizada por enfermeiros e/ou médicos não é

considerada um procedimento contraindicado na gestação e pode ser coletado em
qualquer período gestacional, de preferência até o 7º mês (BELO HORIZONTE-MG,
2017; SÃO PAULO, 2016; COREN-PB, 2015).
Seguir as recomendações descritas abaixo no quadro 21 e as condutas frente ao
resultado alterado (quadro 22).
Quadro 21- Recomendações para coleta de citologia na gestação, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
Coleta de
Período recomendado Indicação
exame
⁃ Gestantes com mais de 25 anos que
nunca coletaram citologia ou que
⁃ De preferência no 1º trimestre;
estão há mais de 3 anos sem coleta;
⁃ Não há contraindicação ser coletado ao
⁃ Gestantes com vínculo fragilizado ao
longo do período gestacional;
serviço de saúde de referência e/ou
Citologia ⁃ Realizar exame ginecológico, com ou sem
não aderentes ao programa de
coleta colpocitólógica, para avaliar presença
rastreamento;
de lesões e/ou leucorreias, de preferência no
⁃ Oportunidade para investigação de
1º trimestre ou até 27 semanas de gestação.
Infecções Sexualmente Transmissíveis
(ISTs) e alterações citopatológicos.
Fonte: COREN-SP (2019) e Brasil (2016; 2013).
Quadro 22- Conduta frente à citologia alterada na gestação, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
Resultado da citologia Conduta
Seguir recomendação do INCA para

Atipias de significado indeterminado em células escamosas
mulheres não gestantes (protocolo
(ASCUS)
CAISM)
⁃ Repetir citologia em 6 meses
⁃ Se mantiver NIC 1 encaminhar para
Lesão Intraepitelial de Baixo Grau (LSIL / NIC 1) colposcopia
⁃≥ 30 sem: encaminhar para
colposcopia 3 meses após o parto
52
Atipias de significado indeterminado em células

glandulares (AGUS)
Células escamosas atípicas de significado indeterminado,

não podendo excluir lesão de alto grau (ASC-H)
Referenciar para o Pré-Natal de Alto

Lesão Intraepitelial de Alto Grau (LIAG / NIC II e III) Risco (MIGO)
Lesão Intraepitelial de Alto Grau não podendo excluir

microinvasão /
Carcinoma invasor
Adenocarcinoma
Fonte: Instituto Nacional do Câncer, Brasil (2011).

53
5 ENCAMINHAMENTO AO AMBULATÓRIO DE GRAVIDEZ DE RISCO

INTERMEDIÁRIO
O encaminhamento ao Ambulatório de Pré-Natal de Risco Intermediário (APN – RI)

deve ser realizado exclusivamente pelo profissional médico, conforme os critérios decritos no
quadro 23. A finalidade desse ambulatório é matriciar o seguimento dessas pacientes e
facilitar o acesso a exames complementares e avaliações especializadas como nutrição.
Portanto a periodicidade das consultas na APS deve se manter inalterada, como
também os exames básicos do pré-natal, incluindo as ultrassonografias de primeiro e segundo
trimestre deverão ser solicitados pela unidade de saúde.
Quadro 23- Critérios de elegibilidade para encaminhamento ao Ambulatório de Pré-Natal de Risco

Intermediário, Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
Critérios de elegibilidade para

Exames necessários
encaminhamento ao Pré-Natal de Risco
Intermediário*
⁃ Hemoglobina Glicosilada;
⁃ Colesterol Total;
Diabetes Mellitus Gestacional
⁃ HDL;
Gestantes que não se enquadram no Ambulatório ⁃ LDL;
de Gravidez de Alto Risco, poderão ser ⁃ Triglicérides;
agendadas no Risco Intermediário para ⁃ Perfil Glicêmico ambulatorial (uso de glicosímetro
programação de seguimento nutricional. com múltiplas aferições diárias em jejum e pós-prandial
ou, se indisponibilidade do método, com glicemia de
jejum + pós-prandial uma vez por semana).
⁃ Creatinina;
⁃ TGO;
Hipertensão Arterial Crônica ⁃ Bilirrubinas;
⁃ Relação proteína-creatinina em amostra isolada de
Gestantes que não se enquadram no Ambulatório
urina ou Proteinúria 24 horas;
de Gravidez de Alto Risco, poderão ser
⁃ Ácido úrico;
agendadas APN – RI já com profilaxia para pré-
⁃ Desidrogenase láctica;
eclâmpsia instituída.
⁃ Gama-GT;
⁃ Eletrocardiograma;
⁃ Fundo de olho.
54
Anemia moderada
Gestantes com anemia com hemoglobina entre

⁃ Eletroforese de Hemoglobina;
8,0 e 10,0 podem ser encaminhadas para ⁃ Ferro sérico;
complementação de avaliação e programação de
⁃ Ferritina;
seguimento no APN – RI
⁃ Capacidade latente de fixação de ferro.
Obesidade mórbida com IMC > 40, sem

⁃ Colesterol Total;
comorbidades
⁃ HDL;
Gestantes com IMC acima de 40 que não tenham ⁃ LDL;
diagnóstico de outras comorbidades deverão ser ⁃ Triglicérides;
encaminhadas para nutricionista ⁃ TSH.
Fonte: Elaborado pelas autoras, baseado em Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão
Preto (2019).
*Além dos exames obrigatórios, deverão ser informados os seguintes dados para encaminhamento: DUM/IG;
Peso; Altura; IMC; Paridade; intercorrências obstétricas; comorbidades; uso de medicamentos; BCF/MF; Altura
Uterina; nº do Cross.
IMPORTANTE
A gestante que estiver em acompanhamento no Ambulatório de Pré-Natal de Risco

Intermediário deverá ser acompanhada conjuntamente com a Atenção Primária à Saúde
(APS) e com 32 semanas ser encaminhada via Hygia para o Projeto Nascer.
55
6 ENCAMINHAMENTO AO AMBULATÓRIO DE GRAVIDEZ DE ALTO RISCO
O encaminhamento deverá ser realizado pelo sistema Hygia selecionando o item Pré
Natal de Risco.
O encaminhamento ao Ambulatório de Pré-Natal de Alto Risco (PNAR) deve ser
realizado exclusivamente pelo profissional médico e obedecendo aos critérios descritos no
quadro 24, conforme os protocolos de encaminhamento do Hospital das Clínicas de Ribeirão
Preto (disponíveis nos links):
• AMBULATÓRIO DE ENDOCRINOLOGIA OBSTÉTRICA (ENDOB):

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/hc-obstetricia-diabetes.pdf;
• AMBULATÓRIO DE HIPERTENSÃO GESTACIONAL (HIG):

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/hc-obstetricia-hipertensao.pdf;
• AMBULATÓRIO DE MOLÉSTIAS INFECTOCONTAGIOSAS EM OBSTETRÍCIA

(MIGO):
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/hc-obstetricia-dst-hiv.pdf;
• AMBULATÓRIO DE MEDICINA FETAL (MEFE):

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/hc-obstetricia-medicina-fetal.pdf:
• AMBULATÓRIO DE PREMATURIDADE (PREM):

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/hc-obstetricia-baixo-peso.pdf).
Quadro 24– Critérios de elegibilidade para encaminhamento ao Ambulatório de Pré-natal de Alto Risco,
Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
Referenciar ao Pré-Natal de Alto Risco

⁃ Cardiopatias;
⁃ Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica não controlada);
⁃ Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);
⁃ Endocrinopatias (especialmente Diabetes mellitus pré-gestacional, DMG em uso de
insulina, e /ou com repercussões fetais, hipotireoidismo de difícil controle e
56
hipertireoidismo);
⁃ Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia);
⁃ Doenças neurológicas (como epilepsia);
⁃ Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
⁃ Alterações genéticas maternas;
⁃ Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
⁃ Ginecopatias (malformação uterina, tumores anexiais e outras);
⁃ Portadoras de doenças infecciosas crônicas como: hepatites B ou C, HIV/Aids;
⁃ Portadoras de lesões condilomatosas disseminadas e/ou volumosas com até 34 sem;
⁃ Hanseníase;
⁃ Tuberculose;
⁃ Anemia grave (hemoglobina < 8g/dL);
⁃ Isoimunização Rh;
⁃ Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado;
⁃ Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa
desconhecida;
⁃ Abortamento habitual (duas ou mais perdas precoces consecutivas);
⁃ História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou
perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome HELLP,
eclâmpsia, internação da mãe em UTI).
Fatores relacionados à gravidez atual:

⁃ Restrição do crescimento intrauterino;
⁃ Polidrâmnio ou oligodrâmnio;
⁃ Gemelaridade;
⁃ Malformações fetais ou arritmia fetal;
⁃ Evidência laboratorial de proteinúria maciça;
⁃ Diabetes mellitus gestacional dependente de insulina;
⁃ Desnutrição materna severa;
⁃ Neoplasia Intraepitelial Cervical grau II / III (NIC II/III), atipias glandulares e microinvão;
⁃ Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia Bi-RADS VI ou mais;
⁃ Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente em pacientes com
menos de 32ªsem com dificil controle ou em monoterapia a partir da 32ª sem, hipertensão
gestacional ou hipertensão crônica com pré eclâmpsia sobreposta);
⁃ Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com
pielonefrite deve ser inicialmente regulada, via sistema de regulação do hygia, ao hospital
57
de referência para avaliação);

⁃ Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso;
⁃ Infecções diagnosticadas na gestação como: hepatites B ou C, HIV/Aids, toxoplasmose;
⁃ Infecções como rubéola e citomegalovirose adquiridas na gestação atual.
Fonte: Ministério da Saúde, Manual Técnico de Gestação de Alto Risco, 2012.

58
7 PRINCIPAIS PATOLOGIAS NA GESTAÇÃO
7.1 DIABETES MELLITUS
O Diabetes Mellitus é responsável por várias complicações na gestação e índices

elevados de morbimortalidade perinatal, causando muitas vezes um desfecho desfavorável no
parto. Pode causar polidrâmmio, óbito fetal, trabalho de parto prematuro, macrossomia, além
de lesões em órgãos alvos da gestante.
Devem ser oferecidas orientações pré-concepcional para as pacientes diabéticas que
desejam engravidar, visando uma gestação somente quando os níveis glicêmicos estiverem
bem controlados, prevenindo assim muitas das complicações como malformações e
abortamento (BRASIL, 2021).
Nas gestantes portadoras de diabetes que fazem uso de hipoglicemiante oral, devem
ter seu tratamento alterado para insulina. No caso das que já fazem uso, podem ter sua dose
reduzida no primeiro trimestre, devido ao aumento da sensibilidade periférica ao hormônio.
Entretanto, após a 24ª semana, quando há aumento da produção placentária de hormônios que
promovem resistência à insulina, observa- -se a necessidade de aumento progressivo da dose
de insulina (FEMINA, 2019).
Quadro 25- Fatores de risco para o desenvolvimento de Diabetes Mellitus na gestação. Ribeirão Preto, São
Paulo, 2022.
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE DM NA GESTAÇÃO

• Idade > 35 anos (aumento progressivo com o avançar da idade);
• Sobrepeso/obesidade;
• Antecedentes familiares (primeiro grau) de diabetes de qualquer tipo;
• Antecedentes pessoais de alterações metabólicas (síndrome dos ovários policísticos, resistência à
insulina, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica);
• Uso de medicamentos hiperglicemiantes;
• Duas ou mais perdas gestacionais prévias;
• Diabetes gestacional, polidrâmnio ou macrossomia em gestação anterior;
• Óbito fetal/neonatal sem causa determinada.
Fonte: FEMINA (2019).
Nos casos de DMG, diagnosticados no segundo trimestre, é mais comum que ocorram
repercussões associadas ao crescimento, vitalidade fetal e volume de líquido amniótico. Em
59
contrapartida, nas pacientes com diabetes anterior à gestação ou diagnosticadas no primeiro

trimestre, as repercussões mais frequentes são as malformações e o abortamento.
A hiperglicemia na gestação divide-se em três tipos:
• Diabetes Mellitus tipos 1 e 2: diagnóstico confirmado antes da gestação, denominado
de DM prévio;
• DM diagnosticado na gestação (overt diabetes): níveis glicêmicos que atingem os
critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelecidos para o diagnóstico do
DM fora da gestação;
• DM gestacional (DMG): níveis glicêmicos que não atingem os critérios para o
diagnóstico do DM fora da gestação.
Os casos de Diabetes Mellitus diagnosticados na gestação (overt diabetes) e anteriores
à gravidez deverão ser referenciados para o Pré-natal de Alto Risco.
Os níveis glicêmicos para os diagnósticos dos vários tipos de diabetes estão
representados no quadro 24 abaixo.
Quadro 26- Níveis glicêmicos para os diagnósticos de diabetes em gestantes. Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
Níveis glicêmicos para os diagnósticos de diabetes

Diabetes Gicemia de Jejum ≥ 126 mg/dl
Mellitus Qualquer período
Anterior Glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl anterior à gestação
à gestação
Diabetes Gicemia de Jejum ≥ 126 mg/dl Primeira consulta de pré-
Diagnosticado natal ou no TOTG/GTT
na gestação Glicemia após 2 horas de sobrecarga ≥ 200 mg/dl 75
(Overt) (24ª – 28ª sem)
Primeira consulta de pré-
Gicemia de Jejum ≥ 92 mg/dl e ≤ 125 mg/dl
natal
TOTG/GTT 75 (um ou mais resultados alterados):
Diabetes
o GJ ≥ 92 mg/dl e ≤ 125 mg/dl;
Mellitus Entre 24ª a 28º semanas
o Após 1 hora da sobrecarga ≥ 180 mg/dl e
Gestacional de gestação
o Após 2 horas da sobrecarga ≥ 153 e ≤ 199
(preferencialmente)
mg/dl.
Fonte: Bonomi, Lobato, Silva, Martins, 2018.

60
7.1.1 Tratamento não farmacológico

O tratamento adequado do Diabetes Mellitus visa a redução da morbimortalidade fetal
e da morbidade materna e baseia-se em:
⁃ Diagnóstico adequado e precoce da doença;
⁃ Início imediato do tratamento não medicamentoso e do medicamentoso quando
necessário;
⁃ Controle glicêmico rigoroso na gestação (aumenta significativamente a
probabilidade de um bom prognóstico para o feto);
⁃ Diagnóstico precoce das alterações fetais causadas pelo DM;
⁃ Resolução oportuna da gestação;
⁃ Medidas preventivas no pós-parto.
É de suma importância a sensibilização da gestante para uma boa adesão ao
tratamento. É necessário conscientizar a paciente sobre a importância do auto monitoramento
da glicemia capilar, da mudança de hábitos de vida, como exercícios físicos diários e uma
alimentação saudável, e eventualmente aplicações de insulina.
As pacientes diagnosticadas com DM (independente do tipo) deverão ser orientadas,
em todas as consultas, a manter uma dieta balanceada, com orientação nutricional, de
preferência com uma avaliação individualizada com nutricionista e a manter o peso adequado
(seguindo a quadro de ganho de peso do quadro 4).
Recomenda-se uma alimentação composta por alimentos in natura ou minimamente
processados, evitando alimentos processados e ultraprocessados, orientar a ingestão de 2 litros
de água por dia, fracionar as refeições (café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da
tarde, jantar e ceia), não ficar mais de três horas em jejum e comer devagar. Os adoçantes
artificiais podem ser usados, porém moderadamente, não ultrapassando 6 sachês ou 15
gotas/dia.
O total de calorias pode variar entre 1800 kcal a 3000 Kcal em pacientes com IMC
adequado e em pacientes obesas, deve ser de 1800 a 2100 Kg. O limite de calorias diário pode
ser definido pela seguinte fórmula (no caso de pacientes com IMC pré-gestacional adequado):
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑙𝑜𝑟𝑖𝑎𝑠 = 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑥 30
*considerar peso atual no momento da prescrição
A dieta deverá ser composta por 40 a 55% de carboidratos, 15 a 20% de proteínas e 30

a 40% de gordura, estimulando a ingesta de alimentos com baixo índice glicêmico e restrição
de carboidratos simples.
61
Para mais orientações nutricionais para diabetes mellitus acessar o link:

(https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/nutricao-f-orientacoes-dmg.pdf).
As gestantes diabéticas, se não apresentarem contraindicação absoluta, como trabalho
de parto prematuro, placenta prévia, cerclagem, entre outros, devem ser orientadas a seguir
uma rotina com exercícios físicos diários. Existem diversos exercícios seguros para grávidas,
como caminhada, natação, aeróbico de baixo impacto, bicicleta ergométrica, pilates, yoga,
exercícios funcionais, ou aquele que já é de costume da gestante.
A prática de exercícios físicos pela gestante com diagnóstico de DM reduz o nível da
glicemia de jejum e pós-prandial e a dose de insulina necessária, além de manter o peso
adequado.
Recomenda-se exercícios físicos de intensidade moderada, como caminhada, durante
20 a 30 minutos por dia, diariamente ou na maioria dos dias. Considera-se caminhada de
intensidade moderada quando a gestante é capaz de conversar durante o exercício, porém
sente que está relativamente cansada. Orientar a paciente que é importante hidratar-se durante
o exercício, não se exercitar em jejum e evitar horários em que o clima esteja quente e seco.
Encorajar a grávida a manter um diário das suas atividades físicas e da sua alimentação.
A orientação em relação à alimentação saudável e a prática de exercícios físicos pode
ser realizada pelo médico(a) e/ou pelo enfermeiro(a), como também é válido promover grupos
de gestantes diabéticas para compartilharem suas experiências.
7.1.2 Seguimento das pacientes diabéticas

Após o diagnóstico de diabetes mellitus ou DMG, iniciar o perfil glicêmico com 4
medidas diárias (importante anotar as medidas para posterior avaliação médica):
• Jejum (valor de referência (VR < 95 mg/dl));
• 2 horas após o café da manhã (VR < 120 mg/dl);
• 2 horas após almoço (VR < 120 mg/dl);
• 2 horas após jantar (VR <120 mg/dl).
Nas pacientes em uso de insulina o ideal é realizar o perfil glicêmico com seis medidas
(jejum, pós-café, antes do almoço, pós-almoço, antes do jantar, pós- jantar).
Para o auto monitoramento da glicemia, a gestante é contemplada com glicosímetro e
tiras de glicemia, distribuídas conforme o uso. Para isso o médico(a) deverá prescrever o
perfil glicêmico e com a receita em mãos a farmácia da unidade de saúde de referência libera
62
o glicosímetro, e através do atendimento com o farmacêutico, a paciente é orientada e aprende

a técnica para realizar o controle glicêmico.
O ideal para o perfil glicêmico é que as medidas fiquem abaixo dos valores de
referência em mais de 30% dos resultados ou a média glicêmica < 120 mg/dl. Referenciar
para o AR se 30% ou mais dos valores estiverem alterados ou se a média glicêmica for ≥ 120
mg/dl.
Recomenda-se encaminhar para o alto risco as gestantes com DM prévia à gestação,
com diabetes diagnosticado na gestação (overt) e DMG com necessidade de tratamento com
insulina. Deve-se investigar lesões de órgão alvos, comorbidades, presença de malformações,
alterações do crescimento, vitalidade fetal e do volume de líquido amniótico. Solicitar no
diagnóstico ou na primeira consulta de pré-natal, lipidograma, hemoglobina glicada (Hb
glicada), uréia, creatinina e relação albuminúria/creatinina urinária (RAC), mapeamento de
retina (no caso da paciente com complicações oculares e DM prévia à gestação) e
eletrocardiograma (no caso de idade materna avançada, hipertensão, tabagismo e história
prévia ou familiar de doença cardio-vascular ou DM prévia à gestação). As consultas serão
quinzenais e o ultrassom obstétrico realizado bimensalmente ou mensalmente com avaliação
da vitalidade fetal (BRASIL, 2021).
As gestantes com diagnóstico de diabetes mellitus gestacional podem ser seguidas na
APS, e no Risco Intermediário concomitantemente, encaminhar pelo hygia, com o resultado
de lipidograma, hemoglobina glicada e perfil glicêmico. Recomenda-se a realização do perfil
glicêmico com quatro medidas, orientação nutricional e de exercícios físicos diários, como
explicado no item 7.1.1. Se a gestante for obesa, hipertensa, tabagista ou apresentar histórico
de dislipidemia solicitar também uréia, creatinina e relação albuminúria/creatinina urinária
(RAC). As consultas serão quinzenais e o ultrassom obstétrico bimensal.
Caso algum parâmetro se mostrar alterado referenciar para o AR:
• RAC >0,26;
• Lipidograma >400mg/dl;
• Ultrassom: Indice de Líquido Amniótico >18, , Peso Fetal Estimado (PFE) >
P90 ou Alteração da Vitalidade Fetal.
Em alguns casos será necessário encaminhar a paciente para internação. Os critérios
para internação são:
• Perfil glicêmico alterado, com descompensação aguda (hipoglicemia ou
hiperglicemia);
63
• Agravamento das comorbidades;

• Repercussões fetais e intercorrências obstétricas.
7.1.3 Tratamento medicamentoso

O tratamento com insulina é recomendado quando os níveis glicêmicos se mantiverem
elevados após o tratamento não medicamentoso (dieta e atividade física). As mais adequadas
são as insulinas humanas NPH (ação intermediária) e a Regular (ação rápida), sendo que essa
é a mais indicada para controle das glicemias pós-prandiais.
O cálculo para definir a dose inicial da insulina é 0,5 UI/kg/dia. A quantidade total
deverá ser distribuída em múltiplas aplicações diárias (de duas a três), correspondentes a dois
terços de insulina NPH e um terço de insulina regular. A distribuição da dose é um terço antes
de cada uma das três principais refeições diárias, com a maior concentração antes do café da
manhã.
As pacientes deverão ser monitoradas quinzenalmente até a 30ª semana e
semanalmente após esse período, para avaliar a necessidade de ajustes na dose de insulina,
baseando-se nos resultados do automonitoramento da glicemia capilar (BRASIL, 2019).
Porém, em mulheres obesas com Índices de Massa Corporal (IMC) mais elevados, as
doses iniciais de insulina poderão necessitar de um aumento para 1,5 a 2,0 unidades/kg a fim
de superar a resistência à insulina combinada da gravidez e da obesidade, visto que
provavelmente não desenvolverão hipoglicemia, exceto se uma refeição for omitida após a
administração de insulina (MARTINS; BRATI, 2021).
7.1.4 Cuidados no puerpério

As puerpéras diabéticas tem maior probabilidade de apresentar sangramentos,
hematomas, deiscência da sutura e seroma.
Na consulta de puerpério atenta-se para controle de peso, avaliação nutricional voltada
ao puerpério e amamentação e comorbidades concomitantes com a diabetes.
É necessário a reclassificação da diabetes após seis ou oito semanas após o parto, com
a realização do TOTG/GTT 75 (ideal) ou glicemia de jejum.
O diagnóstico de DM é realizado se a glicemia em jejum for ≥ 126 mg/dL ou a
glicemia 2 horas após sobrecarga de 75 g de glicose ≥ 200 mg/dl. No caso da glicemia de
jejum estar entre 100 a 125 mg/dl, e/ou a glicemia na 2ª hora do TOTG/GTT 75 apresentar
valores de 140 a 199 mg/dl, classifica-se como pré-diabetes.
64
Recomenda-se no caso do exame normal, solicitar anualmente a glicemia de jejum

e/ou TOTG/GTT 75 ou medida da hemoglobina glicada (HbA1c) para reavaliação.
O tratamento farmacológico nas mulheres com DMG podem ser suspensos no
puerpério, as mulheres com diabetes melitus anterior à gestação não dependentes de insulina
podem retornar para a medicação usada antes de engravidarem, e as que já eram dependentes
de insulina terão um ajuste para 30% a 50% da dose diária ao final da gestação. As mulheres
com DM diagnosticadas na gestação deverão ter sua dose ajustada mediante os valores de
glicemia pós parto.
As mulheres com DMG apresentam um maior risco para DM, 10 vezes maior nos
primeiros cinco anos e 16 vezes maior após 10 anos do parto. Portanto deverão ser orientadas
mudanças no estilo de vida, como controle de peso, manter uma alimentação saudável e
praticar atividade física diariamente (BRASIL, 2021).
65
Figura 1 - Fluxograma geral: diabetes na gestação. Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
*Nestas situações não solicitar TOTG (GTT 75) 75g.
Fonte: Elaborado pelas autoras, CAISM, 2022.

66
Figura 2 – Fluxograma Diabetes Mellitus Gestacional . Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
*Relação albuminúria/creatinina urinária

Fonte: Elaborado pelas autoras, CAISM,2022
67
Figura 3 – Fluxograma Diabetes Mellitus prévio e/ou diagnosticado na gestação. Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
Fonte: Elaborado pelas autoras, CAISM, 2022.
7.2 SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO
A maior causa de morte materna no Brasil são as síndromes hipertensivas e suas

complicações. Esse fato justifica a importância de entender essa patologia e da instituição de
um protocolo para normatizar o atendimento do pré-natal. Um adequado seguimento da
gestante com identificação dos fatores de risco, orientações, tratamento oportuno e prescrição
da profilaxia da pré-eclâmpsia são medidas garantidas para reduzir a morbimortalidade do
binômio mãe-feto (FEBRASGO, 2021).
É considerada Hipertensão Arterial uma Pressão Arterial Sistólica igual ou maior que
140 mmHg e/ou a diastólica maior ou igual a 90 mmHg, basendo-se na média de pelo menos
duas medidas.
As síndromes hipertensivas na gestação compreendem:
• Hipertensão Arterial Crônica;
• Pré-Eclâmpsia;
68
• Hipertensão Gestacional;
• Hipertensão Arterial Crônica com Pré-Eclâmpsia Sobreposta.
Quando há aumento na pressão sistólica em 30 mmHg e/ou na pressão diastólica em
15 mmHg na gestação, mantendo valores menores que 140/90 mmHg, pode-se descartar o
diagnóstico de hipertensão gestacional. Nesse caso, recomenda-se consultas mais frequentes,
controle do nível pressórico e avaliação dos exames laboratoriais (Brasil, 2012).
7.2.1 Hipertensão Arterial Crônica (HAC)

Define-se hipertensão arterial crônica quando diagnosticada previamente à gestação ou
então durante a gravidez em qualquer momento antes de 20 semanas. É caracterizada por
valores de pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg em duas
aferições de intervalo mínimo de quatro horas e com manguito de tamanho apropriado, além
de haver ausência de proteinúria.
Entre as complicações relacionadas à HAC, destacam-se a maior predisposição para
pré-eclâmpsia, síndrome HELLP, incidência de cesariana, edema pulmonar, insuficiência
renal, restrição de crescimento fetal (RCF), descolamento prematuro da placenta e óbito fetal.
Classifica-se como HAC leve a moderada a pressão sistólica entre 140 a 159 mmHg e
diastólica entre 90 a 109 mmHg e HAC grave ≥160 e ≥110 mmHg.
Nas pacientes com diagnóstico de HAC recomenda-se solicitar exames de função
renal, transaminases, potássio e a relação proteinúria/creatinúria, essa quando menor que 0,15
indica com segurança uma proteinúria menor que 300 mg para uma amostra de 24 horas. A
periodicidade dos exames deve ser trimestral ou deverão ser solicitados na presença de algum
sinal/sintoma de pré-eclampsia sobreposta ou descontrole do nível pressórico.
Exames como fundo de olho, eletrocardiograma e ecocardiograma devem ser pedidos
em casos individualizados e dependentes da gravidade do caso e do tempo de curso da
doença.
O ultrassom obstétrico deve ser trimestral e sempre solicitar se houver suspeita de
restrição de crescimento intra-útero, acrescentando vitalidade fetal e Doppler.
As pacientes hipertensas que desejam engravidar devem ser orientadas pré-concepção
a reduzir os riscos cardíacos futuros, isso inclui o controle pressórico pré-gestacional, perda
de peso, atividade física e dieta hipossódica. Ao diagnosticar a gestação prescrever a
profilaxia de pré-eclâmpsia conforme o Anexo A.
Critérios para encaminhamento para o AR conforme Protocolo de Alto Risco do Hospital
das Clínicas de Ribeirão Preto:
69
• Hipertensas Crônicas com idade gestacional < 32 semanas com necessidade de

introdução de segunda medicação;
• Hipertensas Crônicas em monoterapia com idade gestacional > 32 semanas;
• Hipertensas Crônicas com ou sem terapia com evidência de alterações laboratoriais
relacionadas ao quadro ou com repercussão fetal.
Outras informações disponíveis no link:

https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/hc-obstetricia-hipertensao.pdf
As consultas para as gestantes com diagnóstico de hipertensão arterial crônica que se

mantém com níveis pressóricos adequados podem ser mensais até a 28ª semana, quinzenais de
28 a 34ª semana e semanais após esse período.
As gestantes com HAC que estão com bom controle pressórico, sem medicações ou
com monoterapia em dose baixa, ausência de pré-eclâmpsia sobreposta, e sem outras
comorbidades podem aguardar até 40 semanas para a resolução da gestação.
Porém se a gestante hipertensa crônica está evoluindo com difícil controle pressórico,
necessitando de múltiplas drogas, apresentou crise hipertensiva (PA>160 ou 110mmHg) ou
tem diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta ou outras comorbidades a resolução da gestação
é recomendada com 37 semanas.
7.2.2 Hipertensão Arterial Gestacional

É o quadro de hipertensão que se instala depois da 20ª semana gestacional, mais
comum no final da gestação e/ou durante o trabalho de parto, não cursando com lesão de
órgão alvo.
Normalmente se resolve no puerpério, até a 12ª semana após o parto. Tende a ser mais
benigna, sem desfecho ruim e sem proteinúria. Porém indica uma maior propensão da mulher
se tornar hipertensa no futuro.
7.2.3 Pré-Eclâmpsia
A pré-eclâmpsia é uma doença específica da gestação, diagnosticada pela presença de
hipertensão arterial associada à proteinúria, ou lesões de órgãos alvo, que se manifesta em
gestante previamente normotensa, após a 20ª semana de gestação.
Para o diagnóstico de pré-eclâmpsia são necessárias duas medidas de pressão arterial
com a sistólica ≥ 140 mmHg e/ou a diastólica ≥ 90 mmHg com intervalo mínimo de quatro
70
horas ou duas aferições ≥ 160 mmHg na sistólica e/ou a diastólica ≥ 110 mmHg, porém com
intervalo de quinze minutos entre elas.
A proteinúria na pré-eclâmpsia pode ser medida através da pesquisa de proteína na
urina de 24 horas, como também na relação proteína/creatinina em uma amostra isolada de
urina.
Os valores de referência para o diagnóstico de pré-eclâmpsia são:
• Proteinúria de 24 horas: > 300 mg/24 horas;
• Relação proteína/creatinina em urina isolada: > 0,3.
Na ausência da proteinúria podemos fazer o diagnóstico através das lesões de órgãos
alvo como função renal alterada (creatinina > 1,1); plaquetopenia, (devido à lesão vascular
que ativa a cascata de coagulação consumindo as plaquetas, com resultado <100.000);
disfunção hepática (TGO > 70 U/L); sintomas do sistema nervoso central (turvação visual,
escotomas, cefaleia e convulsão); edema agudo de pulmão ou restrição de crescimento fetal
por insuficiência placentária. Quando o órgão alvo lesionado é o sistema nervoso central,
resultando na convulsão, denomina-se eclampsia.
A síndrome HELLP caracteriza-se pela alteração laboratorial constituída pela
plaquetopenia, aumento das enzimas hepáticas e a hemólise por aumento de bilirrubina.
A pré-eclâmpsia é classificada como precoce quando o diagnóstico for realizado antes
da 34ª semana e tardia quando é após esse período. Quanto mais cedo a pré-eclâmpsia se
instalar mais severo vai ser a manifestação do quadro clínico, as lesões de órgãos alvos e a
severidade do comprometimento fetal.
7.2.4 Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica

Esse quadro caracteriza-se por um agravamento da hipertensão arterial crônica na
gestante após a 20ª semana, os níveis pressóricos sofrem uma piora, o que demanda mais anti-
hipertensivo, e a paciente desenvolve proteinúria (> 300 mg/L em amostra urinária simples ou
> 300 mg em 24 horas) ou lesões de órgãos alvo.
7.2.5 Seguimento materno e fetal

A meta do seguimento de uma gestante com diagnóstico de pré-eclâmpsia é a
prevenção das morbimortalidades materna e fetal, como a eclâmpsia, obtendo um equilíbrio
entre as repercussões materno-fetais e os impactos da prematuridade. Assim se justifica o
encaminhamento para o alto risco. É importante uma boa orientação para a gestante dos sinais
71
e sintomas de gravidade da doença, um bom controle pressórico, e a identificação precoce de

alterações laboratoriais, principalmente aquelas relacionadas à síndrome HELLP.
Independente da classificação da hipertensão, a gestante com diagnóstico de
hipertensão deve realizar exames laboratoriais específicos, sempre atentando-se para a clínica
e queixas como cefaleia, turvação visual e epigastralgia. Deve ser prescrito anti-hipertensivo e
atentar-se para a vitalidade fetal e a possibilidade de corticoide para a resolução da gestação
no momento oportuno (FEBRASGO, 2021).
Hoje em dia não se recomenda repouso restrito no leito para gestantes hipertensas, a
recomendação é praticar atividade física de três a cinco vezes por semana e o consumo de
dieta hipossódica é somente indicado para as pacientes que tem o diagnóstico de hipertensão
arterial crônica.
Nas gestantes com diagnóstico de síndrome hipertensiva recomenda-se solicitar
exames de função renal, transaminases, relação proteinúria/creatinúria, ácido úrico,
proteinemia/albumina, proteinúria de 24 horas, eletrocardiograma, fundo de olho (para as
hipertensas crônicas) e ultrassom renal (para as pacientes com difícil controle pressórico). A
frequência da repetição dos exames depende muito da gravidade do quadro, do controle
pressórico e da monitorização dos sinais e sintomas maternos, podendo ser até semanal. No
caso de pré-eclâmpsia recomenda-se repetição semanal dos exames independente do controle
pressórico.
Para avaliar a gravidade da pré-eclâmpsia está disponível uma calculadora, acessada
pela internet, a fullPIERS, que utiliza sinais/sintomas como dispneia e saturação e exames
laboratoriais.
As pacientes com hipertensão deverão realizar ultrassom obstétrico com mais
frequência, pois podem evoluir com insuficiência uteroplacentária. Desse modo, recomenda-
se a avaliação da vitalidade fetal e o Doppler para um diagnóstico precoce de restrição de
crescimento intra-útero (FEBRASGO, 2021).
7.2.6 Tratamento medicamentoso

O tratamento com anti-hipertensivo é recomendado para as pacientes com hipertensão
independente do tipo e tem-se evidenciado que o controle da pressão reduz os riscos de
complicação, como lesão de órgãos alvos.
Os principais medicamentos estão na quadro 25 abaixo:
72
Quadro 27- Drogas hipotensoras. Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
Drogas hipotensoras
Droga Dose Comentário

750-2000mg/dia Inibidor adrenérgico de ação Central
Alfametildopa
3-4x/dia Droga inicial para o tratamento
250/500mg
Nifedipina Retard* 20-60mg/dia Bloqueador de Canal de Cálcio
10mg/20mg 2-3x/dia Uso seguro na gestação e lactação
Anlodipino 5 - 20 mg /dia Bloqueador de Canal de Cálcio
2,5 mg/5 mg/ 10 mg 1 a 2 x/dia
Pindolol* 10-30mg/dia Antagonista receptor β1 e β2
5mg/10mg 2-3x/dia Baixa passagem placentária
Prazosina 2-10mg/dia Bloqueador receptor alfa adrenérgico
1mg/2mg/4mg 2x/dia Classe C na gestação
Carvedilol 12,5-50mg/dia Alfa e beta bloqueador
6,25mg/ 12,5mg/ 25mg 2x/dia Segurança e eficácia
Hidroclortiazida 12,5-50mg/dia Compatível na gestação/ 3ª opção
12,5mg/25mg 1xdia Evitar puerpério
Fonte: Adaptado pelas autoras, baseado em Febrasgo 2021, 1º Congresso Brasileiro de Hipertensão na Gravidez,
2021/ Rede Brasileira de Estudos sobre Gravidez e Korkes, et al, 2018
Lembrando que a primeira escolha é alfametildopa, podendo chegar a uma dose de 2

gramas/dia, se a pressão arterial ainda se mantiver alta associar um bloqueador de canal de
cálcio (nifedipina retard) e se necessário associar um beta bloqueador como o carvedilol
(KORKES, et al, 2018).
7.2.7 Manejo das urgências hipertensivas, pré-eclâmpsia e eclâmpsia

A pressão arterial ≥ 160/110 mmHg, a iminência de eclâmpsia e os sintomas de
encefalopatia hipertensiva são considerados urgência pelo risco aumentado de AVC materna,
falência de múltiplos órgãos, eclampsia, coagulação intravascular disseminada (CIVD),
descolamento prematuro de placenta e óbito fetal (FEBRASGO, 2021).
Sinais de um prognóstico ruim:
• Aumento exagerado de peso no prazo de 1 semana (maior risco de descontrole);
• Pressão arterial ≥ 160/110 mmHg;
• Sinais de encefalopatia hipertensiva e distúrbios visuais (cefaleia, escotomas,
epigastralgia);
73
• Creatinina > 1,2 mg/dl;

• Hemólise (evidenciada por icterícia);
• Função hepática alterada (aumento de bilirrubina e enzimas hepáticas);
• Distúrbios da coagulação (diminuição das plaquetas);
• Vitalidade fetal comprometida.
Critérios para regulação de urgência (internação – sistema hygia e True):

• Pressão arterial ≥ 160/110 mmHg;
• Presença de proteinúria;
• Sinais de Iminência de Eclâmpsia (distúrbios visuais, escotomas, epigastralgia,
cefaleia, hiperreflexia);
• Sintomas de encefalopatia hipertensiva com a pressão arterial ≥ 140/90 (cefaleia,
tontura, visão turva, escotomas, confusão mental, náuseas, vômitos, epigastralgia, dor
em hipocôndrio direito);
• Diminuição de movimentação fetal;
• Edema agudo de pulmão;
• Insuficiência renal aguda;
• Eclampsia (Convulsão).
Solicitar exames laboratoriais no atendimento inicial para estratificação da gravidade e

diagnóstico de síndrome HELLP (BRASIL, 2012):
• Hemograma (para checar plaquetopenia);
• Ureia e creatinina (checar função renal);
• Sódio e potássio;
• TGO (avaliar função hepática);
• Bilirrubinas (identificar a presença de hemólise);
• Desidrogenase Lática (lesão endotelial e hemólise);
• Urina tipo 1 (presença ou não de proteinúria).
No tratamento da crise hipertensiva recomenda-se reduzir a pressão arterial em 15% a 25%

(visando uma PAS de 140 – 150 e PAD 90 – 100), evitando quedas bruscas da PA pelo risco
materno de isquemia cerebral e infarto agudo do miocárdio e pelo risco de redução de
perfusão uteroplacentário (BRASIL, 2012).
74
Medicamentos na urgência hipertensiva:
• Hidralazina endovenosa (ampola de 20 mg/ml): dose inicial de 5 mg a cada 20

minutos (dose máxima: 30 mg) – ampola com 1 ml e concentração de 20mg/ml –
diluir em 19 ml de água destilada ou soro fisiológico 0,9% (1 mg/ml) e aplicar 5 ml;
• Nifedipino 10 mg: 10 mg (1 comprimido) via oral a cada 20 – 30 minutos (dose
máxima: 30 mg)
Medicamentos na urgência hipertensiva com sintomas de iminência de eclâmpsia (não
necessariamente a pressão tem que estar ≥ 160/110 mmHg) (PERAÇOLI, et al, 2020), ou pré-
eclâmpsia com a pressão ≥ 160/110 mmHg, mesmo sem sintomas:
• Sulfato de Magnésio:
Uso tanto na prevenção como no tratamento da eclâmpsia;
Tratamento da síndrome HELLP;
Reduz a pressão intracerebral e mantém o fluxo sanguíneo;
Pode ser usado se a PAD estiver ≥ 120 mmHg;
Reduz a chance de convulsão 52% mais que o diazepan.
Esquema do uso de sulfato de magnésio:

• Dose de ataque 4 gramas EV em bolus – infundir em 20 minutos
• Dose de manutenção: 1 grama/hora – diluir 5 ampolas (MgSO4 10%) em 450 ml de
SG 5% e infundir EV em BIC - 100 ml/gr/h
• Mg SO4 50%: ampola com 10 mL (5 grs de Mg)
• MgSO4 20%: ampola com 10 mL (2 grs de Mg)
• MgSO4 10%: ampola com 10 mL (1 gr de Mg)
Cuidados ao sulfatar:
• Monitorar a cada 5 minutos;
• Diurese tem que estar acima de 25 ml/hora;
• Frequência respiratória acima de 12 IPM;
• Monitorar reflexo patelar;
• Nível de consciência;
• Sinais vitais (PA, FC, sat);
75
• Deixar sempre preparada 1 ampola de Gluconato de Cálcio 10% + 10 mL de água de

destilada;
• Encaminhar para internação.
Manejo da Eclâmpsia (PERAÇOLI, et al, 2020):
• Sulfato de magnésio;
• Cuidado com a paciente;
• Posicionamento cânula de Guedel;
• O2 5 litros/minutos;
• Sondagem vesical;
• Acesso venoso calibroso;
• Controle de pressão arterial;
• Encaminhar para internação;
Se recorrência da crise convulsiva novo bolus de 2 grs de MgSO4 (alterar dose de
manutenção para 2 grs/hora.
7.2.8 Cuidados no puerpério

No puerpério precoce ainda existe o risco da gestante desenvolver a síndrome HELLP
e eclâmpsia, principalmente nos primeiros cinco dias.
Portanto as mulheres que apresentaram hipertensão/pré-eclâmpsia na gestação deverão
ter uma atenção especial no puerpério, incluindo orientações quanto à contracepção e riscos
nas gestações futuras e mudança de hábitos para uma vida saudável.
Os anti-hipertensivos devem ser mantidos no puerpério com a recomendação de curva
pressórica e reavaliação com 40 dias para a suspensão dos medicamentos, reavaliação após 2
semanas e após 3 meses para reclassificação. Na maioria dos casos a pressão normaliza em
até 3 meses.
No caso das pacientes com diagnóstico de hipertensão arterial crônica os anti-
hipertensivos serão substituídos por inibidores da enzima conversora de angiotensinogênio -
IECA (enalapril e captopril) no puerpério (PERAÇOLI, et al, 2020).
76
7.3 TIREOIDOPATIA NA GESTAÇÃO
A fisiologia da gravidez causa alterações na tireoide, o que faz com que aumente as
proteínas que ligam os hormônios tireoidianos (TBG) aos hormônios da tireoide,
principalmente o T4 total. Esse aumento é mais pronunciado a partir do segundo trimestre.
Na rotina de pré-natal de baixo risco não se faz necessário solicitar o TSH para todas
as gestantes, o rastreio é recomendado quando:
• História de hipotireoidismo ou hipertireoidismo;
• Presença de bócio ou sintomas sugestivos de doenças da tireoide;
• Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 ou outra doença auto imune;
• História obstétrica de abortos de repetição, prematuridade ou infertilidade;
• Obesidade mórbida;
• História familiar para tireoidopatia;
• Idade > 30 anos. (FEBRASGO, 2021)
7.3.1 Hipotireoidismo
O hipotireoidismo é a patologia mais comum da tireoide e normalmente trata-se de
disfunção primária da glândula tireoide, a doença mais comum que causa a sua destruição é a
tireoidite de Hashimoto.
O hipotireoidismo nas mulheres pode ser causa de infertilidade. Os sintomas dessa
tireoidopatia inclui fadiga, intolerância ao frio, perda de cabelo, aumento de peso e pele seca,
dos quais confunde-se com os sintomas normais da gestação. As consequências do
hipotireoidismo para a gravidez incluem maior risco de abortamento, natimortos, trabalho de
parto prematuro, pré-eclâmpsia e anomalias congênitas.
O TSH e o T4 livre são usados para os diagnósticos das doenças da tireoide. No
hipotireoidismo o T4 livre estará diminuído e o TSH aumentado, se o anticorpo
antiperoxidase (anti-TPO) estiver presente pode ser indício da doença de Hashimoto.
O tratamento é feito com levotiroxina sódica com tomada única diária, de manhã e em
jejum, orientar que deve permanecer meia hora de jejum depois da ingestão do medicamento.
Inicia-se o tratamento com uma dose de 50 a 100 mcg/dia, podendo ser prescrito 1
mcg/Kg/dia e se necessário, ajustar 25 mcg a cada duas semanas. Depois que o
hipotireoidismo estiver controlado (objetivo é manter o TSH < 2,5 um/L), a dosagem de T4
livre e de TSH deve ser repetida mensalmente.
77
Existem pacientes assintomáticas ou oligossintomáticas, com aumento do nível

circulante de TSH, sem alterações dos valores dos hormônios tireoidianos (T4T, T4L, T3),
esse quadro define-se como hipotireoidismo subclínico. Nesses casos recomenda-se
tratamento com levotiroxina igual ao hipotireoidismo clínico e o controle feito com a
dosagem de TSH e T4 livre a cada 6 semanas.
O anti-TPO é solicitado via Hygia (exames regulados) para o complexo regulador
avaliar e liberar após análise dos critérios (gestante com história prévia de abortamento de
repetição e o valor do TSH), conforme o fluxograma 4.
No puerpério a paciente deverá repetir a dosagem de TSH e T4 Livre, após 6 semanas
do parto. No caso de hipotireoidismo clínico diagnosticado na gestação, a dose da levotiroxina
no puerpério, será reduzida pela metade e no subclínico recomenda-se a suspensão do
tratamento. A paciente com hipotireoidismo prévio à gestação retornará para a dose usada
antes da gravidez (FEBRASGO, 2021; KORKES, et al, 2019).
Figura 4 – Fluxograma Manejo de condições clínicas da tireoide. Ribeirão Preto, São Paulo.2022.
Fonte: Elaborado pelas autoras.
Obs: O anti-TPO é solicitado via Hygia (exames regulados) e o complexo regulador fará a
avaliação e liberação após análise dos critérios (gestante com história prévia de abortamento
de repetição e o valor do TSH).
78
7.3.2 Hipertireoidismo
Hipertireoidismo é o aumento da síntese e consequentemente da circulação dos
hormônios tireoidianos e tem como causa a doença de Graves (mais comum), a tireoidite
subaguda, bócio multinodular ou pode ser transitório, secundário a hiperêmese gravídica ou
gravidez múltipla. O transitório ocorre mais no primeiro trimestre gestacional.
O quadro clínico do hipertireoismo inclui taquicardia, irritabilidade, tremores,
sudorese, pele quente entre outros. Se não tratado pode trazer consequências sérias para a mãe
e o feto, como abortamento, trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e restrição de
crescimento fetal. Os anticorpos que estimulam a produção do TSH atravessam a barreira
transplacentária e podem causar estados de estimulação no feto.
O quadro clínico costuma se intensificar no primeiro trimestre, devido ao estímulo
pelo hCG (hormônio com estrutura semelhante ao TSH). Na maioria das vezes os sintomas
aliviam no segundo e terceiro trimestre, em consequência da elevação da globulina ligadora
de tiroxina (TBG), que apresenta efeito imunossupressor.
No hipertireoidismo o T4 livre estará aumentado e o TSH diminuído (<0,1 mUI/L).
O tratamento do hipertireoidismo na gestação é feito com o Metimazol (MMI) e
Propiltiouracil (PTU), sendo esse a primeira escolha no primeiro trimestre e o MMI no
segundo e terceiro. Apesar de atravessarem a barreira transplacentária podendo acarretar
consequências danosas para o feto, como hipotireoidismo e malformações, seu benefício
suplanta o risco. Sendo assim recomenda-se usar a menor dose possível para que o nível de
T4 livre esteja no limite superior de normalidade. A dose de PTU normalmente é de 50 a
100mg 8/8h e o MMI de 10/15mg/dia (uma ou duas tomadas/dia). Caso a gestante permaneça
com tremores e/ou taquicardia pode ser prescrito o metoprolol (25 a 50 mg/dia) ou
propranolol (60 a 80 mg/dia) (FEBRASGO, 2021; KORKES, et al, 2019).
79
Figura 5 – Fluxograma Manejo de condições clínicas da tireoide: hipertireoidismo. Ribeirão Preto, São Paulo. 2022.
Fonte: Elaborado pelas autoras.
No puerpério recomenda-se manter a medicação durante o período da amamentação,

repetindo o TSH e o T4 Livre após 6 semanas do parto.
7.4 ANEMIA FALCIFORME
A anemia falciforme é uma doença hereditária que se caracteriza pela alteração da

forma dos glóbulos vermelhos, que ficam parecidos com foice. Tem alta prevalência no
Brasil, e atinge mais frequentemente negros e pardos.
Ela ocorre devido a uma mutação na cadeia beta de globina, o que dá origem a
hemoglobina S (Hb S) no lugar da hemoglobina A (Hb A). A Hb S devido à uma alteração na
membrana rompe-se mais facilmente e diante da desoxigenação ocorre polimerização da
molécula, o que explica a anemia hemolítica e os fenômenos vaso-oclusivos.
A anemia falciforme é a condição de homozigose da Hb S, ou quando a hemoglobina
S associa-se à hemoglobina C, enquanto o traço falciforme é a heterozigoze da Hb S com a
Hb A. Esse último não apresenta manifestações clinicas, porém dois indivíduos heterozigotos
apresentam 25% de chance de gerar uma criança homozigoto. Essa probabilidade justifica a
importância do exame de eletroforese de hemoglobina para o parceiro de gestantes
homozigotas ou heterozigotas.
80
Os parceiros das gestantes com anemia falciforme e traço falciforme, deverão realizar
a eletroforese de hemoglobina (exame via hygia, com regulação e liberação pelo complexo
regulador) para aconselhamento genético na APS.
O quadro clínico caracteriza-se por uma anemia crônica, onde a Hb normalmente está
entre 6 e 9, e os fenômenos vaso-oclusivos, o que denomina-se crise de falcização, causando
intensa algia muscular ou em outros órgãos. Os eventos trombóticos podem ocasionar
acidentes vasculares, septicemia, síndrome torácica aguda, sequestro esplênico, insuficiência
renal, retinopatia e hipertensão pulmonar.
Nas crises de falcização geralmente a paciente necessita de internação com hidratação
e analgésicos como a morfina e prevenção de eventos tromboembólicos com heparina.
A gestante com anemia falciforme deverá ser encaminhada para o Alto Risco devido a
alta probabilidade de ocorrência de parto prematuro, pré-eclâmpsia, RCIU, placenta prévia,
descolamento prematuro de placenta. Importante ressaltar que não se deve prescrever
suplementação de sulfato ferroso para essas pacientes (FEBRASGO, 2021).
7.5 SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF)
A Síndrome Antifosfolípide (SAF) é considerada uma trombofilia auto imune,

sistêmica e adquirida, onde ocorre alteração na regulação da homeostasia da coagulação
sanguínea. Condição essa que aumenta o risco de trombose venosa ou arterial, podendo causar
trombocitopenia e efeitos deletérios para gestação.
Os anticorpos antifosfolípedes (AAF) são encontrados em títulos elevados na SAF, são
eles: anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti β2 glicoproteina I
O período gestacional e do puerpério tem como característica a predisposição para
eventos tromboembólicos. Já no início da gestação ocorrem várias alterações no organismo da
mãe como elevação dos níveis dos fatores de coagulação (I, II, VII, VIII, IX, X), redução da
proteína S, aumento da resistência à proteína C ativada no segundo e terceiro trimestres, e
aumento na produção de inibidores da fibrinólise pela placenta. Essas alterações tem como
objetivo atingir um estado pró-coagulação evitando dessa forma hemorragia intensa no parto.
Portanto a SAF amplia a possibilidade de eventos tromoboembólicos na gestação, podendo
ocasionar trombose da microcirculação da placenta, acarretando complicações como pré-
eclâmpsia, RCIU, descolamento prematuro de placenta, abortos recorrentes e óbito fetal.
81
O desfecho positivo da implantação trofloblástica nas gestantes depende do aumento

das metaloproteinases pelo trofoblasto e da inibição dos Inibidores Teciduais. Na gestante
com SAF ocorre uma diminuição das metaloproteinases e aumento dos Inibidores Teciduais,
isso explica os abortos recorrentes encontrados no quadro clinico da SAF.
O diagnóstico da SAF se faz com critérios clínicos e laboratoriais, sendo que precisa
de pelo menos um critério clínico e um laboratorial.
Para a solicitação dos anticorpos antifosfolípedes (anticoagulante lúpico,
anticardiolipina e anti β2 glicoproteina I) é necessário que a paciente apresente pelo menos 1
critério clínico.
O ideal é que esses exames sejam realizados no momento pré-concepção, para que,
assim que a paciente engravide ela já seja encaminhada para o alto risco e inicie a profilaxia
de eventos tromboembólicos. (FEBRASGO, 2021).
Quadro 28- Critérios clínicos para a solicitação dos anticorpos antifosfolípedes. Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
Critérios Clínicos para a solicitação dos anticorpos antifosfolípedes
✓ Trombose Vascular confirmada objetivamente e na ausência de inflamação na parede do vaso

e sem fator precipitante, ou
✓ Óbito de feto morfologicamente normal acima de 10 semanas, ou
✓ Parto Prematuro ou óbito fetal antes de 34 sem devido à eclampsia ou pré-eclâmpsia grave ou
insuficiência placentária, ou
✓ Três ou mais abortos espontâneos precoces (<10 sem), excluídas as causas maternas
anatômicas e hormonais e cromossomopatias.
Fonte: Febrasgo, 2021
Os exames do AAF serão solicitados pelo médico através do complexo regulador no

hygia (exames regulados) que irá avaliar e autorizar na dependência dos critérios clínicos.
82
Quadro 29- Diagnóstico de SAF. Ribeirão Preto, São Paulo, 2022.
CRITÉRIOS CLÍNICOS CRITÉRIOS LABORATORIAIS

Pelo menos 1 critério Pelo menos 1 critério
Trombose Vascular confirmada objetivamente e na Anticoagulante lúpico
ausência de inflamação na parede do vaso e sem
fator precipitante.
Morbiletalidade Obstétrica
+ Anticardiolipina
- Óbito de feto morfologicamente normal Anti β2 glicoproteina I
acima de 10 semanas ou
- Parto Prematuro ou óbito fetal antes de 34

sem devido à eclampsia ou pré-eclâmpsia
grave ou insuficiência placentária ou
- Três ou mais abortos espontâneos precoces

(<10 sem), excluídas as causas maternas
anatômicas e hormonais e
cromossomopatias.
Fonte: Elaborado pelas autoras, 2022
7.5.1 Profilaxia e tratamento

As gestantes assintomáticas que apresentam títulos altos de anticorpos antifosfolípedes
se beneficiam da profilaxia com ácido acetilsalicílico (AAS), evitando assim os resultados
adversos na gestação.
O tratamento da SAF para prevenir as complicações obstétricas é realizado com ácido
acetilsalicílico associado com heparina de baixo peso molecular em doses profiláticas.
Gestantes com SAF devem ser encaminhadas para o Pré-Natal de Alto Risco assim
que o diagnóstico for confirmado e já com a prescrição do AAS e da heparina (FEBRASGO,
2021).
7.6 RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO INTRA ÚTERO
A restrição de crescimento intra útero (RCIU) é a condição em que o feto, por razões
genéticas ou externas, não atinge seu potencial de crescimento. O diagnóstico é feito através
83
do ultrassom obstétrico, quando o peso fetal estimado é inferior ao percentil 10 para a idade
gestacional, porém a altura uterina menor do que a esperada já é indicativa de restrição.
A RCIU é uma frequente causa de morbidade e mortalidade perinatal, chegando a
aumentar em 8 vezes a probabilidade de mortalidade quando o peso fetal for inferior ao
percentil 10. Pode trazer várias consequências na vida adulta, como maior incidência de
obesidade, hipertensão arterial, diabetes, entre outros.
As causas de RCIU podem ser maternas, fetais ou placentárias. Entre as causas fetais
temos as cromossomopatias, síndromes genéticas e as malformações. As síndromes
hipertensivas, o diabetes mellitus, as infecções como sífilis, rubéola, toxoplasmose,
tabagismo, uso de álcool, são as principais causas maternas e as placentárias incluem placenta
prévia, inserção velamentosa de cordão e artéria umbilical única.
A RCIU classifica-se em precoce e tardia, tendo como limite a idade gestacional de 32
semanas.
As consequências da restrição são as alterações da vitalidade fetal e prematuridade e o
prognóstico depende da idade gestacional e da velocidade das alterações do perfil biofísico.
Após o diagnóstico de RCIU recomenda-se realizar o Doppler de artéria umbilical,
cujo valores anormais sugere insuficiência placentária. Deve-se avaliar também a resposta
fetal à hipoxemia e a existência de redistribuição do fluxo sanguíneo para órgãos essenciais
(centralização), causando uma vasodilatação na artéria cerebral média (índice de pulsatilidade
menor que o percentil 5 para a IG). O feto pode evoluir para uma vasoconstricção periférica,
aumento da pressão diastólica final nos ventrículos e redução do fluxo sanguíneo no território
venoso (alteração do ducto venoso).
A gestante com diagnóstico de RCIU deve ser encaminhada para pré-natal de alto
risco, realizando ultrassom obstétrico com doppler a cada 14 dias e corticoterapia no caso de
resolução antes de 34 semanas (FEBRASGO, 2018).
7.6.1 Restrição de crescimento precoce (< 32 semanas)

Na ausência de mal formações fetais.
• Critérios Absolutos: Presença de qualquer dos critérios fecha o diagnóstico:
Circunferência abdominal abaixo do Percentil 3 (CA < P3)
Peso Fetal Estimado abaixo do Percentil 3 (PFE < P3)
Doppler: Diástole Zero ou Reversa da Artéria Umbilical
84
• Critérios Combinados: Combinação de pelo menos 1 dos critérios maiores com pelo
menos 1 dos critérios menores fecha diagnóstico:
✓ Critérios maiores:
✓ Critérios menores:
Doppler: IP das umbilicais acima do percentil 95 (IP AUmb > P95)
Doppler: IP médio das uterinas acima do percentil 95 (IP AUt > P95)
7.6.2 Restrição de crescimento tardia (> 32 semanas)

Na ausência de mal formações fetais.
• Critérios Absolutos: Presença de qualquer dos critérios fecha o diagnóstico:
• Critérios Combinados: Pelo menos 2 dos 3 critérios fecha o diagnóstico:

Circunferência abdominal abaixo do Percentil 10 (CA < P10) e/ou Peso Fetal
Estimado abaixo do Percentil 10 (PFE < P10);
Queda de 2 quartis (ou 50 percentis) da Circunferência Abdominal E/OU do Peso
Fetal Estimado;
Doppler: IP das umbilicais acima do percentil 95 (IP AUmb > P95) ou Relação
Cerebro-Placentária abaixo do Percentil 5 (MATER, 2020).
7.7 HEMORRAGIA PÓS PARTO
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de mortalidade e morbidade

materna no mundo. No Brasil ela ocupa a segunda causa de morte materna perdendo para a
síndrome hipertensiva.
As principais causas de hemorragia pós-parto são a atonia uterina, o trauma do trajeto, a
retenção de material ovular e os distúrbios de coagulação.
A maioria dos casos de hemorragia pós parto pode ser evitada com implantação de
protocolos de condutas, desde o pré-natal até a maternidade, como a identificação de fatores
de risco para a hemorragia pós-parto.
85
No pré-natal é importante tratar adequadamente anemia, hipertensão e pré-eclâmpsia

na gestante. Recomenda-se em gestantes com cesáreas anteriores realizar ultrassom
verificando a implantação da placenta para diagnóstico precoce de placenta prévia e placenta
acreta (um dos principais motivos de HPP).
Uma das medidas preventivas da HPP é o uso da ocitocina (10 unidades) após o
nascimento associado a uma supervisão cuidadosa e manejo ativo do terceiro período.
A primeira hora do início do sangramento pós-parto é chamado de “hora de ouro”, é o
momento oportuno para se intervir na hemorragia, evitando assim a tríade letal das
hemorragias, que são acidose, coagulopatia e hipotermia.
Os principais tratamentos farmacológicos são a ocitocina, os derivados do ergot, o
misoprostol e o ácido tranexâmico. O primeiro medicamento usado é a ocitocina endovenosa
(pelo efeito rápido), não surtindo efeito recorre-se aos derivados do ergot (Metilergometrina),
porém são contraindicados nos casos de hipertensão, não cessando a hemorragia, prescreve-se
o misoprostol, sempre mantendo a compressão uterina. O Ácido Tranexâmico (1g EV em 10
minutos) é utilizado nas hemorragias, independente da causa, e pode ser usado junto com os
medicamentos uterotônicos.
A Organização Mundial da Saúde junto com a Organização Pan-Americana da Saúde
e o Ministério da Saúde elaboraram um protocolo Zero Morte Materna por Hemorragia, que
pode ser acessado pelo link:
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34880/9788579671258por.pdf?sequence=1&iA
llowed=y.
7.8 HEPATITE B e C
7.8.1 Hepatite B
A hepatite B é causada por um DNA-vírus da família Hepadnaviridae, o vírus da

hepatite B (HBV). É transmitida através de relação sexual desprotegida, exposição à sangue
via parenteral/percutânea, e na gestação e parto (perinatal). A capacidade do vírus de
sobreviver fora do organismo humano por período prolongado facilita a transmissão por meio
do contato direto ou por meio de fômites.
Geralmente a doença é assintomática, manifestando sintomas inespecíficos como
febre, dor abdominal, náuseas, vômitos, cansaço e tontura já em fases avançadas. A infecção
86
pelo HBV, em 85 a 90% dos adultos, apresenta cura espontânea em 6 meses, mas, 20 a 30%
dos infectados cronicamente podem evoluir com cirrose e carcinoma hepatocelular. Na
infecção perinatal, os filhos de mães replicantes (HBeAG reagente) evoluem com cronicidade
em 90% dos casos. Quando a infecção materna se dá no terceiro trimestre a probabilidade de
infectar o feto é maior do que no início da gestação.
O rastreio da hepatite B consiste na pesquisa do antígeno HBsAg na primeira consulta
(kit Pre-Natal). É recomendado no momento do parto se paciente sem testagem no pré-natal.
Pacientes já sabidamente portadoras de hepatite B ou com diagnóstico realizado no
pré-natal (HBsAg ≥ 5) devem ser encaminhadas para o ambulatório de alto risco (MIGO). Se
o HBsAg for reagente, mas com título < 5 (próximo ao cut-off), deve-se encaminhar a
gestante para realização do HBV-DNA no Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) do
seu distrito de residência para rápida elucidação diagnóstica, preenchendo a Ficha
Complementar HBV-DNA. Caso o HBV-DNA venha reagente encaminhar para o Alto Risco
(MIGO), se o exame for negativo, trata-se de falso positivo, manter pré-natal em UBS e
orientar medidas de prevenção.
Lembrar sempre de notificar para a vigilância epidemiológica os casos de hepatites
virais e anotar o número do SINAN.
A vacinação é a principal medida de prevenção contra a hepatite B, sendo
extremamente eficaz e segura. No Brasil, a vacina está disponível há mais de 20 anos e é
indicada para todas as gestantes negativas para a hepatite B, em 3 doses, podendo ser aplicada
em qualquer trimestre gestacional. A atualização vacinal deve ser feita após a gestante realizar
a coleta das sorologias, evitando resultados falso-positivos do HBsAg.
Até o momento, não há recomendação para mudança da via de parto em gestantes
portadoras de Hepatite B.
A amamentação está liberada após a imunoprofilaxia neonatal com
Imunoglobulina da hepatite B e a vacina até 12 horas após o nascimento. Sua eficácia
chega próxima 100% para mães não replicantes e 85-90% para mães replicantes.
87
Figura 6 – Fluxograma Diagnóstico de Hepatite B em gestante. Ribeirão Preto, São Paulo. 2022.
Fonte: Elaborado pelas autoras (2022).

88
Figura 7 – Fluxograma Diagnóstico de Hepatite B em parceiro gestante. Ribeirão Preto, São Paulo. 2022.
Fonte
:
Elabo
rado
pelas
autora
s
(2022
).
89
7.8.2 Hepatite C
A hepatite C é causada por um RNA-vírus do gênero Hepacivirus e da

família Flaviviridae. É transmitida principalmente através de exposição
percutânea/parenteral, mas também através de relação sexual desprotegida e da mãe para o
filho na gestação e parto.
Geralmente é assintomática, podendo causar sintomas inespecíficos como febre, dor
abdominal, náuseas, vômitos, cansaço e tontura, 60 a 85% dos adultos evoluem para a forma
crônica, destes, 20% evolui com cirrose, com risco anual de hepatocarcinoma de até 5%.
Pacientes sabidamente portadoras de hepatite C devem ser encaminhadas para o
PNAR assim que o diagnóstico da gestação for realizado. A associação de hepatite C crônica
na gestação leva a uma maior incidência de baixo peso ao nascer e de restrição de crescimento
intrautero.
O rastreio da hepatite C na gestação consiste na pesquisa do anticorpo anti-HCV na
primeira consulta (Kit Pré-Natal). Se o título for ≥ 5,0 encaminhar para o Alto Risco.
Gestantes com títulos próximos ao cut off (< 5,0) devem ter sua infecção confirmada antes do
encaminhamento para o AR, através da realização do PCR-RNA no Centro de Testagem e
Aconselhamento (CTA) mais próximo da residência. A testagem das susceptíveis só deve ser
repetida durante a gestação em caso de risco acrescido, por exemplo, em casais
sorodiscordantes.
Sempre notificar a Vigilância Epidemiológica os casos de hepatites virais e anotar o
número do SINAN.
Não existe até o momento vacina ou outra profilaxia para evitar a transmissão da
hepatite C para o feto.
O tratamento para hepatite C é teratogênico, portanto, deve-se suspender o uso logo se
dê o diagnóstico da gestação.
A amamentação não é contraindicada nas gestantes portadoras do vírus da hepatite C,
entretanto em situações de sangramento mamilar deve-se discutir caso a caso com a paciente.
90
Figura 8 – Fluxograma Diagnóstico para hepatite C em gestante. Ribeirão Preto, São Paulo. 2022.

91
Figura 9 - Fluxograma Diagnóstico para hepatite C em parceiro de gestante. Ribeirão Preto, São Paulo. 2022.
7.9 SÍFILIS
A sífilis adquirida é uma Infecção Sexualmente Transmissível (IST), causada por uma
bactéria gram-negativa do grupo espiroqueta, denominada Treponema pallidum. É
classificada clinicamente em: primária, secundária, latente - recente (< 1 ano de evolução) ou
tardia (> 1 ano de evolução) – e terciária.
A transmissão sexual ocorre especialmente nas fases primária e secundária da doença,
pelo contato com as lesões infectantes. A transmissão vertical (mãe-feto) geralmente é por via
transplacentária e pode ocorrer em qualquer período gestacional ou fase da doença materna,
sendo mais frequente no estágio recente, devido à grande replicação do treponema. A
transmissão direta do T. pallidum por meio do contato do bebê com o canal de parto é
92
excepcional, podendo ocorrer apenas se houver lesões genitais. O mesmo se aplica a

amamentação, que não é contraindicada, a menos que haja lesão na mama, o que é raro.
A sífilis primária caracteriza-se pela presença de úlcera, mais frequente nos genitais,
mas que pode ocorrer em qualquer local de inoculação. Geralmente é única, indolor, com
bordas endurecidas em rampa, fundo limpo, eritematoso com pequena serosidade e que
desaparece espontaneamente em poucas semanas. Essa lesão (chamada de cancro duro) surge
geralmente após 3 semanas do contágio (10 a 90 dias), e contém elevado número de
espiroquetas.
A sífilis secundária acontece em média entre 6 semanas e 6 meses após cicatrização do
cancro e a característica principal é o aparecimento de exantema macular eritematoso
generalizado, simétrico e não pruriginoso (roséola sifilítica), que evolui atingindo palmas das
mãos e as plantas dos pés. Outras manifestações cutâneas são o condiloma plano (lesões em
placas papuloescamosas na região interglútea ou vulvar, muitas vezes confundidos com
condilomas acuminados causados pelo HPV) e as placas mucosas (placas com base
hiperemiada, que podem estar cobertas por superfície branca ou cinzenta, friável, com bordos
delimitados por um halo eritematoso). Pode surgir também febre, mal-estar, cefaleia, artralgia
e micropoliadenopatia, e eventualmente alopecia e madarose. Essa fase também resolve
espontaneamente, em 3 a 12 semanas.
Diante da alta prevalência da sífilis e sua apresentação clínica diversa, é importante
“pensar sifiliticamente” ao identificar exantemas/lesões de pele e/ou úlceras genitais.
A sífilis latente é a fase assintomática, entretanto recrudescimento dos sintomas da
fase secundária pode ocorrer em 25% dos casos. Na gestação, o diagnóstico é realizado na
maior parte das vezes nesta fase, por tratar-se de uma triagem universal, e normalmente é uma
latência de tempo indeterminado, que deve ser conduzida como uma latência tardia (> 1 ano
de evolução).
Um terço dos pacientes não tratados evoluirá para a sífilis terciária entre 1 e 40 anos
após a infecção, esta é caracterizada por lesões cutâneas, cardiovasculares, neurológicas e
ósseas, podendo evoluir para o óbito.
O rastreio da sífilis na gestante deve ocorrer na primeira consulta do pré-natal com o
enfermeiro. Devido ao aumento da incidência de sífilis em gestante e sífilis congênita, a partir
deste protocolo, além da sorologia convencional, também deverá ser realizado o teste rápido
de sífilis de todas as gestantes nesta primeira consulta, visando o diagnóstico e tratamento
precoce da sífilis e consequente diminuição de desfechos gestacionais desfavoráveis. A
testagem convencional deve ser repetida no segundo e terceiro trimestres, com atenção para
93
não ultrapassar 12 semanas de intervalo entre a primeira e a segunda coleta, pois dessa forma
podemos detectar uma soroconversão precocemente, lembrar sempre de especificar que
paciente é gestante. No terceiro trimestre, deve ser coletada entre 28 e 32 semanas, para que
haja tempo hábil para o tratamento adequado, se necessário.
Caso a gestante apresente algum sintoma característico, história de exposição ou
abortamento sempre realizar testagem para sífilis e, caso apresente alguma vulnerabilidade,
sempre priorizar a testagem rápida, não perdendo oportunidade de diagnóstico e início de
tratamento. Vale ressaltar que na sífilis primária (cancro duro), a sensibilidade dos testes é
mais baixa e o tratamento deve ser realizado mesmo diante de VDRL não reagente.
Para o diagnóstico laboratorial é necessário um exame treponêmico associado a um
não treponêmico. Desde 2015 o município de Ribeirão Preto utiliza a abordagem reversa para
diagnosticar a sífilis: inicia-se a triagem com o teste treponêmico (Sífilis TP -
quimioluminescência), se reagente, o laboratório processa automaticamente o VDRL (teste
não treponêmico), caso o VDRL seja não reagente (resultados discordantes), um terceiro teste
é realizado na mesma amostra, o Teste Rápido (teste treponêmico), sendo todos os resultados
emitidos no mesmo laudo.
O VDRL, por ser titulável, deve ser o teste utilizado para o controle de cura dos
pacientes. Para as gestantes deve ser solicitado mensalmente e para o parceiro (e restante da
população) trimestralmente no primeiro ano após o diagnóstico. Espera-se uma queda de duas
diluições (ex.1/16 para 1/4) em até 6 meses para sífilis recente e em até 12 meses para tardia.
Vale ressaltar que, como são testes não automatizados, pode haver diferença entre leituras em
momentos diferentes e por observadores diferentes, assim variações de uma diluição (ex. 1/2
para 1/4) devem ser analisadas com cautela.
O tratamento deve ser realizado com Penicilina Benzatina, único antibiótico capaz de
atravessar a barreira transplacentária, tratando o feto. Em vigência de alergia à penicilina,
encaminhar via complexo regulador para o ambulatório de Alto Risco (MIGO), pois o
tratamento com drogas alternativas confirma o desfecho de sífilis congênita.
A gestante só será considerada adequadamente tratada se receber Penicilina Benzatina,
com posologia adequada à fase da infecção e início em até 30 dias antes do parto. O intervalo
entre as doses deve ser de SETE dias, sendo necessário reiniciar o tratamento em caso de
atraso. Ademais, o tratamento deve estar devidamente registrado no sistema Hygia
(dispensação na farmácia e procedimento de enfermagem – “ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS POR VIA INTRAMUSCULAR” – 03.01.10.020-9;
“ADMINISTRAÇÃO DE PENICILINA PARA TRATAMENTO DE SÍFILIS” –
94
03.01.10.024-1) e as doses checadas na receita. Apesar do tratamento do parceiro não ser mais
um critério de adequação do tratamento materno, é fundamental o empenho para sua testagem
e tratamento devido ao risco de reinfecção da gestante.
Para ser considerado cicatriz sorológica a paciente deve apresentar tratamento de
sífilis comprovadamente registrado, ou no hygia ou na receita, não existe tratamento referido.
O tratamento recomendado para a gestante no Estado de São Paulo segue abaixo:
• Sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano evolução):
Penicilina Benzatina 4,8 milhões UI IM (2 séries de 2,4 milhões com intervalo de
7dias);
• Sífilis latente tardia, terciária e tempo indeterminado: Penicilina
Benzatina 7,2 milhões UI IM (3 séries de 2,4 milhões com intervalo de 7dias);
• Gestante com Sífilis TP não reagente, porém com parceiro reagente
para sífilis, recomenda-se profilaxia para a gestante com Penicilina Benzatina 2,4
milhões UI IM (não necessita notificação da gestante nesse caso);
• Parceiros não reagentes para sífilis com gestante reagente, prescrever
dose profilática para o parceiro com Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI IM.
Em caso do Teste Rápido Reagente na primeira consulta do pré-natal a enfermeira
poderá prescrever Penicilina Benzatina 4.800.000 UI e a paciente deverá realizar a consulta
com o profissional médico em 7 dias, onde o tratamento será avaliado e poderá ter sua dose
completada com 7.200.000 UI. Caso o parceiro esteja presente nessa primeira consulta
recomenda-se realizar a coleta dos exames sorológicos de preferência no mesmo dia ou no
próximo dia útil e o enfermeiro poderá prescrever penicilina benzatina na dose de 2.400.000
UI e agendar a consulta médica em 7 dias para avaliação do exame e do tratamento.
Para o diagnóstico de sífilis congênita (SC) deve ser avaliado a adequação do
tratamento da sífilis na gestação, as alterações clínicas encontradas no recém-nascido, além do
resultado do VDRL do binômio.
Toda gestante com história de sífilis na gestação deve realizar VDRL no parto, bem
como seu RN. Quando a mãe não foi tratada ou foi inadequadamente tratada,
automaticamente o RN preenche critério de SC, devendo realizar os exames complementares
(hemograma, raio-x de ossos longos e líquor) e iniciar o tratamento indicado de acordo com
estes resultados. Se o título do VDRL do RN for 2 vezes maior que o materno, mesmo com a
mãe adequadamente tratada, também se confirma o diagnóstico de SC.
95
Todo RN deve ter seu seguimento ambulatorial garantido após à alta, mesmo que
tenha sido considerado apenas exposto à sífilis, esse agendamento é realizado pelo programa
Floresce uma Vida. O controle laboratorial é realizado com VDRL seriado (1, 3, 6, 12 meses)
até que se obtenha 2 exames consecutivos não reagentes, lembrando que testes treponêmicos
não devem ser utilizados para este fim, devido a passagem transplacentária destes anticorpos,
entretanto, após os 18 meses, um teste treponêmico reagente também confirma o diagnóstico
de SC.
96
Figura 10 – Fluxograma: Manejo de sífilis em gestante com Teste Rápido Reagente. Ribeirão Preto, São Paulo. 2022.

97
Figura 11 – Fluxograma Manejo de sífilis em gestante com Teste Rápido Não Reagente. Ribeirão Preto, São Paulo. 2022.

98
Figura 12 – Fluxograma Manejo de sífilis em parceiro de gestante – parceiro presente na primeira consulta da gestante.. Ribeirão
Preto, São Paulo, 2022.

99
Figura 13 – Fluxograma Manejo de sífilis em parceiro de gestante – parceiro ausente na primeira consulta da gestante.. Ribeirão
Preto, São Paulo, 2022.
7.10 HIV/AIDS
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um retrovírus que ataca o sistema

imunológico, sendo os linfócitos T CD4+ suas principais células alvo. O diagnóstico na fase
aguda é incomum, e o período de latência que se segue pode durar alguns anos até o
desenvolvimento da Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (AIDS).
A transmissão se dá por via percutânea/parenteral, através de relação sexual
desprotegida e da mãe para o filho na gestação e parto e também pela amamentação. Parcela
considerável dos diagnósticos de HIV na população feminina ocorre durante o período
gestacional, sendo imperioso o início precoce do tratamento a fim de evitar a transmissão
vertical.
Para mulheres sabidamente portadoras do HIV, o aconselhamento pré-concepcional é
fundamental para que se planeje o momento adequado da gravidez, possibilitando uma
100
gestação segura, com menor risco de transmissão vertical do vírus. As gestantes com HIV têm
indicação de uso de antiretrovirais durante toda a gravidez e as vezes necessitam zidovudina
venosa durante o parto. A indicação da via de parto será obstétrica se a carga viral estiver <
1000 cópias/ml. A amamentação está contraindicada para as mulheres que vivem com
HIV/AIDS.
O rastreio do HIV é indicado na primeira consulta de pré-natal, e deve ser repetido
trimestralmente, especificando gestante na requisição, não devendo ultrapassar 12 semanas
entre a primeira e a segunda sorologia, e a terceira deve ocorrer até 32 semanas de idade
gestacional. Recomenda-se fortemente que em gestantes vulneráveis seja utilizado o teste
rápido.
Para o diagnóstico de HIV são necessários dois exames positivos, a sorologia anti-HIV
(Quimioluminescência) e o confirmatório (Imunoblot), que o laboratório processa
automaticamente quando o primeiro é reagente. Diante deste resultado, uma segunda amostra
de anti-HIV deve ser coletada para confirmação da positividade e conclusão do diagnóstico.
Quando o teste confirmatório (imunoblot) é não reagente ou indeterminado, essa amostra é
indeterminada para o HIV e a gestante deve ser encaminhada para o ginecologista do SAE
(Serviço de Atendimento Especializado) mais próximo da residência para realizar o exame de
carga viral HIV e definir o diagnóstico.
No caso de casais sorodiscordantes, cuja gestante é negativa para o HIV, esta também
deve ser encaminhada para o SAE (Serviço de Atendimento Especializado) mais próximo da
residência para avaliar início da PREP (Profilaxia Pré-Exposição ao HIV).
O pré-natal da gestante portadora de HIV/AIDS é realizado no alto risco do Hospital
das Clínicas (MIGO).
101
Figura 14 – Fluxograma Diagnóstico de HIV em gestante. Ribeirão Preto, São Paulo. 2022.

102
Figura 15 – Fluxograma Diagnóstico de HIV em parceiro de gestante. Ribeirão Preto, São Paulo. 2022.

103
8 URGÊNCIA/EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA
Encaminhar via regulação a gestante ao serviço de urgência/emergência obstétrica nos

seguintes casos:
Quadro 30- Sinais indicativos de regulação para serviços de Urgência/Emergência Obstétrica, Ribeirão Preto,
2022.
⁃ Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento prematuro de placenta e placenta prévia),

independentemente da dilatação cervical e idade gestacional. Nunca realizar toque vaginal antes
do exame especular;
⁃ Crise hipertensiva (PA ≥160/110);
⁃ Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial ≥140/90 (medida após um mínimo de cinco
minutos de repouso, na posição sentada), associada à proteinúria;
⁃ Sinais premonitórios de eclâmpsia: escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital,
epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito;
⁃ Eclâmpsia;
⁃ Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular/corioamnionite ou outra infecção que
necessite de internação hospitalar;
⁃ Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor nos membros inferiores, sinais
flogísticos, edema localizado e/ou varicosidade aparente);
⁃ Situações que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais
neurológicos, crise aguda de asma;
⁃ Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consistência líquida, em pequena ou
grande quantidade, de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular
com manobra de Valsalva (é realizada ao se exalar forçadamente o ar contra os lábios fechados
e nariz tapado, forçando o ar em direção ao ouvido médio se a tuba auditiva estiver aberta) e
elevação da apresentação fetal;
⁃ Trabalho de parto prematuro (contrações e modificação do colo uterino em gestantes com
menos de 37 semanas);
⁃ IG a partir de 41 semanas confirmada;
⁃ Hipertermia (temperatura ≥ 37,8 ºC), sem causa definida;
⁃ Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG);
⁃ Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes;
⁃ Investigação de prurido gestacional/icterícia;
⁃ Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico
104
com menos de 20 semanas de IG;

⁃ Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre;
⁃ Restrição de crescimento intrauterino;
⁃ Oligodrâmnio;
⁃ Óbito fetal.
Fonte: baseado em Brasil (2012).

105
9 CONSTRUINDO O PLANO DE PARTO
Segundo o COREN-SP (2019), o plano de parto trata-se de um instrumento de

comunicação entre gestantes e profissionais da saúde, visando à autonomia e participação da
gestante e/ou casal frente às tomadas de decisões da equipe e em relação ao trabalho de parto
e parto.
Por meio deste a equipe da maternidade tem a possibilidade de conhecer as
preferências e expectativas sobre o cuidado que gostariam de receber nesse período, estando
intimamente relacionado às ações educativas grupais e individuais sobre os tipos de partos,
bem como seus riscos e benefícios e todos os processos que os envolvem (MEDEIROS et al.,
2019; GOMES et al., 2017). O plano de parto pode fazer a diferença ao nortear a equipe
médica a realizar um parto respeitoso e seguro pra o binômio.
A elaboração do Plano de Parto (Anexo B) deve ocorrer durante as consultas de pré-
natal, realizado pelos médicos e enfermeiros. Assim, sua construção é contínua e não em um
único momento, sendo fundamentais espaços de educação em saúde ofertados à gestante e sua
parceria (MEDEIROS et al., 2019).
Ao elaborá-lo, a gestante discute desde os procedimentos desejados, até questões
como a presença de acompanhante no momento de dar à luz, com ou sem tricotomia, qual
posição ficar, com rompimento artificial da bolsa ou não, episiotomia quando houver
necessidade, tipo de iluminação e refrigeração na sala de parto, acolher ou não o bebê logo
após o nascimento e demais cuidados primários com a criança e com ela própria, além de
vários outros itens (Febrasgo, 2017).
106
10 PUERPÉRIO
Puérperas e RNs devem comparecer à unidade em que realizaram o pré-natal na

primeira semana pós-parto (idealmente até cinco dias após o parto) para consulta do binômio
com o enfermeiro(a), realização de vacinas bem como coleta do teste do pezinho.
Posteriormente, em um prazo de até 42 dias, deverá consultar-se com um profissional médico
para revisão puerperal e planejamento reprodutivo, com a oferta de método contraceptivo.
Estas consultas são agendadas pelas maternidades conveniadas do SUS antes da alta
hospitalar por profissionais da Coordenadoria Atenção Integral à Saúde da Criança –
Programa Floresce Uma Vida, através do Sistema Hygia.
Mediante situações/intercorrências identificadas no parto, com a mãe e/ou RN, as
unidades são informadas por estas funcionárias, através de contato telefônico, para que visitas
domiciliares sejam programadas assim que a puérpera retornar à residência, para planejar a
assistência à família o mais precocemente possível.
- Consulta do enfermeiro:
⁃ Conversar sobre o parto atendo-se às informações que forem necessárias (tipo de
parto, intercorrências, etc);
⁃ Identificar: estado geral, estado emocional (estar atento ao baby blues e depressão pós
parto), uso de medicações, características da loquiação (cor, odor, quantidade);
⁃ Episiorrafia ou ferida operatória: observar as condições e sinais de infecção puerperal;
⁃ Identificar intercorrências como sífilis congênita, monitorando o tratamento do
binômio e o seguimento de cura da gestante e do RN;
⁃ Avaliar o estado emocional da mulher;
⁃ Aferir os sinais vitais;
⁃ Avaliar as mamas (apojadura, ingurgitamento, traumas mamilares, apreensão
mamilo/areolar) através da observação da mamada e se necessário, realizar correções
da pega - utilizar protocolo da Coordenadoria de Aleitamento Materno;
⁃ Orientar sobre anticoncepção na lactação;
⁃ Orientar sobre direitos trabalhistas durante a lactação;
⁃ Realizar a consulta de enfermagem ao RN - utilizar protocolo da Coordenadoria da
Saúde da Criança;
⁃ Reforçar consulta agendada com o ginecologista. O pré-natal encerra-se somente após
este atendimento e caso a puérpera não compareça merecerá busca ativa;
107
- Visita Domiciliar:
Realizada pelo agente comunitário de saúde (ACS), auxiliar de enfermagem ou enfermeiro
(7 a 10 dias pós-parto):
Nas Unidades com agentes comunitários de saúde a visita domiciliar é realizada
rotineiramente. Nas demais Unidades a visita domiciliar ocorre para os casos identificados e
comunicados pela equipe de enfermagem do Programa Floresce uma Vida: partos prematuros,
intercorrências clínicas da mãe e/ou RN e dificuldades socioeconômicas. Assim, deve-se:
⁃ Identificar queixas, esclarecendo possíveis dúvidas;
⁃ Rever técnica de amamentação e cuidados com as mamas;
⁃ Esclarecer e sanar dúvidas com a puérpera e sua família sobre os cuidados com RN;
⁃ Conhecer o local onde o RN está acomodado e o ambiente familiar;
⁃ Identificar comportamento familiar frente à chegada do RN e rede de apoio para
acompanhamento da puérpera.
OBS1: Nos casos de dificuldade com amamentação vide protocolo e diretrizes de atendimento
em aleitamento materno da Coordenadoria de Aleitamento Materno (link:
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/pdf/saude10b202104.pdf).
OBS2: Nos casos de suspeita de mastite, providenciar atendimento prioritário com o médico e
com o enfermeiro para a puérpera, seguindo o protocolo e diretrizes de atendimento em
aleitamento materno da Coordenadoria de Aleitamento Materno (link:
https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/portal/pdf/saude10b202104.pdf).
- Consulta com médico

As pacientes são encaminhadas para consulta puerperal com médico ginecologista ou
médico PSF, em até 42 dias pós-parto, em Unidades Básicas de Saúde.
A consulta puerperal tem como objetivo avaliar as condições pós-gravídicas das
modificações do organismo materno, assistir a puérpera em suas dúvidas e queixas clínicas,
principalmente relacionadas às mamas, ferida operatória, lóquios, involução uterina, estado
emocional (estar atento ao baby blues e depressão pós parto), entre outras. Nesta consulta é
importante avaliar as opções contraceptivas mais indicadas, a necessidade e realização de
vacinas e exames de rotina.
108
11 PRÉ-NATAL DO PARCEIRO
O programa do Pré-Natal do Parceiro (PNP) foi normatizado pelo Ministério da Saúde

em 2011 e em 2013 implantado no município de Ribeirão Preto. Essa estratégia favorece a
adesão da gestante ao pré-natal, reforça os laços da gestante e de seu companheiro, reduz
episódios de violência doméstica, estimula o compartilhamento das responsabilidades no
cuidado com o recém-nascido, como também proporciona a inserção do homem na Unidade
de Saúde para o autocuidado. Ainda, de suma importância, é que a inclusão do parceiro na
assistência pré-natal da gestante reduz a transmissão vertical das infecções sexualmente
transmissíveis (IST), possibilitando o diagnóstico e tratamento oportuno destas doenças.
11.1 Fluxo na Unidade

Ao realizar o agendamento de um teste de gravidez, o profissional deve estimular a
presença do parceiro na data agendada, explicando a importância do acompanhamento
conjunto, informando sobre a necessidade da realização de alguns exames para detectar
doenças que podem ser transmitidas para o bebê, se não tratadas, e que será fornecido
atestado do período.
A partir do resultado positivo do teste de gravidez, gestante e parceiro (caso esteja
presente) devem receber todas as orientações sobre a gestação e exames a serem
solicitados. É fundamental a realização do aconselhamento pré-teste juntamente com a
obtenção da concordância verbal em fazê-lo, registrando no prontuário individual. Deve-se
solicitar os exames do parceiro no ícone PN PARCEIRO, que engloba HbsAg, Anti-
HCV, Sífilis TP e Anti-HIV. O parceiro também realiza a eletroforese de hemoglobina,
caso a gestante tenha traço falciforme ou anemia falciforme e a tipagem sanguínea, se a
gestante for RH negativo. É importante anotar o nome e o número Hygia da gestante na
observação do pedido de exame do parceiro para facilitar a identificação da gestante frente
aos exames reagentes do parceiro. Após coleta dos exames, convidá-los a participar dos
grupos de gestantes, fornecer declaração do período para gestante e parceiro.
O exame do parceiro pode ser checado por qualquer profissional médico
(ginecologista, médico de saúde de família ou clinico) ou também pelo enfermeiro.
A avaliação dos resultados deve seguir os fluxogramas específicos (Fluxogramas 7,
9, 12, 14) para a definição de conduta com o casal, diante de algum resultado reagente
entre ambos. Orientar prevenção das IST, fornecer orientações quanto à vida saudável,
109
esclarecer as dúvidas do casal e fornecer atestado do período, quando necessário (gestante

CID Z34 e parceiro CID Z76.3).
Encaminhar todo início de mês para a CAISM a planilha do pré-natal do parceiro do
mês anterior com os dados do casal.
110
REFERÊNCIAS
ALEXANDER, E.K., et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the
diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum.
Thyroid 27, 2017.
BRASIL. Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana de Saúde. Federação Brasileira

Das Associações De Ginecologia E Obstetrícia. Sociedade Brasileira De Diabetes. Cuidados
obstétricos em diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: MS, 2021.

Das Associações De Ginecologia E Obstetrícia. Sociedade Brasileira De Diabetes.
Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: MS,
2017.

Das Associações De Ginecologia E Obstetrícia. Sociedade Brasileira De Diabetes.
Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF, 2019.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das

Mulheres/Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. 1. ed. Brasília:
Ministério da Saúde, 2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações

Programáticas Estratégicas. Gestação de Alto Risco: manual técnico / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. 5.ed.
Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de

Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco / Ministério da Saúde, Secretaria de
Atenção Primária à Saúde, Departamento de Ações Programáticas. Brasília: Editora do
Ministério da Saúde, 2022.
COMMITTEE ON OBSTETRIC PRACTICE, the American Institute of Ultrasound in

Medicine, and the Society for Maternal-Fetal Medicine. Committee Opinion No 700:
Methods for Estimating the Due Date. Obstet Gynecol. 2017/2019.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO (COREN-SP). Protocolo de

enfermagem na atenção primária à saúde, módulo 1: saúde da mulher. São Paulo: COREN-
SP, 2019.
FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E

OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Protocolo FEBRASGO Nº74: Rastreamento de doenças
por exames laboratoriais em obstetrícia. São Paulo: FEBRASGO, 2018.

OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Protocolo FEBRASGO Nº40: Doenças Hematológicas e
gravidez. São Paulo: FEBRASGO, 2021.
111

OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Protocolo FEBRASGO Nº85: Doença hemolítica perinatal.
São Paulo: FEBRASGO; 2020.

OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Protocolo FEBRASGO Nº39: Doenças da tireoide na
gestação. São Paulo: FEBRASGO; 2021.

OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Protocolo FEBRASGO Nº75: Hipertensão arterial crônica
e gravidez. São Paulo: FEBRASGO, 2021.

OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Protocolo FEBRASGO Nº73: Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
São Paulo: FEBRASGO, 2021.

OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Position Statement nº6. Sindrome Antifosfolííde
Obstétrica. São Paulo: FEBRASGO, 2021.

OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Protocolo FEBRASGO Nº 67: Trombofilias e gravidez.
São Paulo: FEBRASGO, 2021.

OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). FEMINA: Caderno Científico. Artigos e relatos de casos
aprovados pelos membros das comissões nacionais especializadas da Febrasgo. [S. l.]:
Maurício Domingues, 2019-2019.

OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Protocolo Obstetrícia FEBRASGO Nº35. Restrição do
crescimento fetal. São Paulo: FEBRASGO; 2018.
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (BRASIL). Coordenação Geral de Ações

Estratégicas. Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. Diretrizes brasileiras para o
rastreamento do câncer de colo de útero/ Instituto Nacional de Câncer. Coordenação
Geral de Ações Estratégicas. Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. Rio de
Janeiro: INCA, 2011.
KORKES, H.A, et al. Protocolo assistencial: clínica obstétrica. Pontifícia Universidade

Católica de São Paulo. 1 ed. Sorocaba, 2019.
KORKES, H.A, SOUSA FL, CUNHA FILHO EV, SASS N. Hipertensão Arterial Crônica.
Tratado Febrasgo, 2018.
MARCOLIN A.C., PRADO, C.A.C., MOISES, E.C.D., COSTA, F.S. Cálculo da Idade
Gestacional e Critérios para Diagnóstico de Restrição de Crescimento Intra-Útero.
MATER, 2020.
112
MARTINS AM, BRATI LP. Tratamento para o diabetes mellitus gestacional: uma
revisão de literatura. Femina, 2021;49 (4) :251-6.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Ministério da Saúde. Federação

Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes.
Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2019.
PERAÇOLI JC, et al. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia – Protocolo no. 01. Rede Brasileira de

Estudos sobre Hipertensão e Gravidez (RBEHG), 2020.
113
ANEXO A – PROTOCOLO REGIONAL DE PROFILAXIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA

NA ATENÇÃO BÁSICA
114
ANEXO B – RECOMENDAÇÕES PARA CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL

SEGUNDO O AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND
GYNECOLOGISTS, 2022
• A Idade Gestacional (IG) pode ser calculada baseando-se em alguns parâmetros como:
o Data da concepção (mais usada para gestações derivadas de técnicas de reprodução
assistida);
o Primeiro dia do último ciclo menstrual ou Data da Última Menstruação (DUM);
o Ultrassonografia fetal, preferencialmente no primeiro trimestre (até 14 semanas).
• IG é a quantidade de semanas contadas desde o primeiro dia do último ciclo menstrual da

mulher até o momento do cálculo.
• Somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta e dividir o total
por 7 (resultado em semanas).
• A medida usada para datar a IG é o Comprimento Cabeça-Nádegas (CCN), medida em
um corte sagital da linha média do feto.
• O ultrassom realizado no primeiro trimestre é o método mais eficaz de calcular a Idade
Gestacional, de preferência até 14 semanas e Comprimeneto Crânio-Nádegas (CCN) até
84 mm.
• A partir de 14 semanas, para a definição de IG, o ultrassom leva em consideração
medidas combinadas de Crânio-Abdome-Fêmur.
• O ultrassom de terceiro trimestre é o menos confiável para se calcular a IG.
• Deve-se usar o ultrassom quando a IG da DUM estiver divergente e fora do intervalo de
confiança, conforme a seguinte quadro:
IDADE GESTACIONAL Considerar IG pela DUM quando diferença

para o ultrassom for inferior a:
< 9 semanas 5 dias
9 sem até 15 sem e 6 dias 7 dias
≥ 28 0/7 sem 21 dias (atentar para possibilidade de RCIU)

115
ANEXO C – RECOMENDAÇÕES PARA AFERIÇÃO ADEQUADA DA PRESSÃO

ARTERIAL SISTÊMICA
Orientações para a paciente:

• Deve estar em repouso por pelo menos 5 minutos;
• Não conversar durante a medida;
• Deve estar com a bexiga vazia;
• Não deve praticar exercícios físicos na última hora;
• Não deve ingerir bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumar nos 30 minutos
anteriores à aferição.
A paciente deve:
• Estar na posição sentada, com as pernas descruzadas, com os pés apoiados no chão e
o dorso recostado na cadeira e relaxado;
• O braço deve estar na altura do coração, livre de roupas, apoiado, com a palma da
mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido;
• Em gestantes, a pressão arterial pode ser medida no braço esquerdo na posição de
decúbito lateral esquerdo em repouso, não devendo diferir da obtida na posição
sentada.
Aferição:
• O manguito deve ser de tamanho adequado a circunferência do braço (meio do
braço);
• Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu
reaparecimento corresponderá à PA sistólica.
• Palpe a artéria braquial na fossa cubital e coloque a campânula ou o diafragma do
estetoscópio sem compressão excessiva;
• A pressão sistólica será o primeiro som (fase I de Korotkoff), que é em geral fraco,
seguido de batidas regulares;
• A pressão diastólica será no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).
(Para mais informações sobre a técnica consultar o “MANUAL DE PROCEDIMENTOS

OPERACIONAIS PADRÃO – POPs” da Divisão Enfermagem/SMS
116
ANEXO D – MODELO DE RECEITA DE PENICILINA BENZATINA 4.800.000

117
ANEXO E – MODELO DE RECEITA DE PENICILINA RECEITA DE PENICILINA

BENZATINA 2.400.000
118
ANEXO F – MODELO DE RECEITA COM MEDICAMENTOS DO PROTOCOLO

PRÉ-NATAL
Profissional:
N° Conselho Profissional:
CNS:
119
ANEXO G – SUGESTÕES DE TEMAS PARA GRUPOS DE GESTANTE
• Acompanhamento do pré-natal e puerperal

• Pré-natal do parceiro
• Sinais, sintomas e queixas frequentes na gestação
• Sinais de alerta na gestação e no período neonatal
• Mudanças psicoemocionais no período gestacional
• Medicações prejudiciais na gestação e riscos da automedicação
• Depressão gestacional e pós-parto
• Dinâmica familiar
• Alimentação
• Tabagismo
• Sobrepeso e obesidade
• Atividade física
• Autoestima e autoimagem
• Vacinação da mãe e do bebê
• Trabalho na gestação e organização da rotina para o retorno ao trabalho após o término da
licença
• Atividade sexual na gravidez e puerpério
• Riscos do alcoolismo, tabagismo e outras drogas na gestação
• Prevenção das Infecções Sexualmente Transmissíveis
• Prevenção de arboviroses
• Parto: vias de parto e plano de parto
• Cuidados puerperais
• Cuidados com o recém-nascido e acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do
bebê
• Amamentação: vantagens para mãe e bebê; principais problemas, prevenção e soluções
• Planejamento sexual e reprodutivo
• Métodos de anticoncepção hormonais, de barreira, cirúrgicos e comportamentais
• Violência doméstica
• Cuidados de higiene pessoal e doméstica
120
ANEXO H – PLANILHA DE CONTROLE DE SÍFILIS

121
ANEXO I – PLANILHA DE PRÉ-NATAL DO PARCEIRO

122
ANEXO J – PLANO DE PARTO

123
124
125
126
127

Protocolo Pré Natal

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SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE RIBEIRÃO PRETO

DEPARTAMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE

PROTOCOLO DE ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL, PARTO E PUERPÉRIO

ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL, PARTO E PUERPÉRIO

ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL, PARTO E PUERPÉRIO

Secretária Municipal da Saúde Coordenadoria de Assistência Integral à

Organização: Coordenadoria de Assistência Integral à Saúde da Mulher

Janaína Boldrini França

Enf ª Ana Paula Raizaro

Andrea Domingues Ribeiro Toneto

Elaine Christine Dantas Moisés

Elaine Cristina Manini Minto

Enfª. Lauren Suemi Kawata

Enfª. Maria de Fátima Paiva Brito

Isabela Menezes de Oliveira

Lúcia Helena Terenciani Rodrigues Pereira

Luiz Alberto Manetta

Patrícia Madalena da Rocha Carvalho Costa

Ricardo de Carvalho Cavalli

Silvana Maria Quintana

Sophia Iggnacio Noronha

Thaís Schiavon Fabbris

Enf ª Lilian Donizete Pimenta Nogueira

Enfª Mariana Bodoni Massocato Machado

Dr. Antonio Marcos Barbin

Dr. Sérgio Innocente

Dra. Patrícia Soares Pereira Lima

Elaine Mara Kamada Moreira

Enfª. Karina Domingues de Freitas

Mirela Modolo Martins do Val

Enfª Thatiane Delatorre

Vanessa Colmametti Borin Danelutti

Municipal de Ribeirão Preto, Prefeitura.

PROTOCOLO DE ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL, PARTO E PUERPÉRIO:

Protocolos da Coordenadoria de Assistência Integral à Saúde da Mulher.

1. parto. 2. puerpério. 3. pré-natal. I. Título.

Quadro 1 - Exames indicados para o diagnóstico de gravidez conforme período de atraso

A gestação é determinada por um conjunto de alterações dinâmicas e biopsicossociais,

protocolo de atenção ao pré-natal, parto e puerpério do município de Ribeirão Preto foi

1. O PAPEL DA EQUIPE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO PRÉ-

O processo de trabalho da equipe de Atenção Primária à Saúde no pré-natal segue

­ É essencial oferecer o nome social no prontuário do paciente e no Sistema de Gestão da

1.1 ATRIBUIÇÕES ESPECÍFICAS DOS PROFISSIONAIS

1.1.1 Auxiliar Administrativo (Recepção)

­ O profissional da recepção é o cartão de visita da unidade, como também é o primeiro a

1.1.2 Agente Comunitário de Saúde

­ Encaminhar qualquer pessoa com suspeita de gravidez ou gravidez confirmada à

­ Desenvolver atividades de Educação em Saúde, tanto para as gestantes, quanto

1.1.3 Auxiliar/Técnico(a) de enfermagem

­ Encaminhar qualquer paciente com suspeita de gravidez ou gravidez confirmada

­ Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, quando

⁃ Realizar consultas de pré-natal de gestação de Risco Habitual (RH) intercaladas com o

⁃ Realizar consultas de pré-natal de gestação de Risco Habitual (RH) intercalada com o

recomendação para as referenciadas ao AR é que se mantenha o seguimento do pré-

1.1.6 Atribuições comuns ao médico e enfermeiro

⁃ Orientar as gestantes, parcerias e familiares sobre a importância do pré-natal para um

1.1.7 Atribuições comuns da Equipe de Saúde Bucal (Cirurgião Dentista, Auxiliar

­ Orientar as gestantes, parcerias e seus familiares sobre a importância do pré-natal,

1.1.8 Cirurgião Dentista

­ Realizar consultas odontológicas, conforme protocolo do “Projeto Meu Bem

1.1.9 Técnico de Higiene Dental (THD)

O diagnóstico de gravidez poderá ser realizado conforme as condutas demonstradas na

⁃ Manifestações clínicas (náuseas, vômitos,

Diagnóstico ⁃ Amolecimento e aumento de volume da Médico

É essencial oferecer o nome social no prontuário do paciente e no Sistema de Gestão da

O profissional da recepção é o cartão de visita da unidade, como também é o primeiro a

Encaminhar qualquer pessoa com suspeita de gravidez ou gravidez confirmada à

Desenvolver atividades de Educação em Saúde, tanto para as gestantes, quanto

Encaminhar qualquer paciente com suspeita de gravidez ou gravidez confirmada

Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, quando

Orientar as gestantes, parcerias e seus familiares sobre a importância do pré-natal,

Realizar consultas odontológicas, conforme protocolo do “Projeto Meu Bem