Diretrizes para Sistematização Da Assistência de Enfermagem Processo de Enfermagem

PREFEITURA MUNICIPAL DE RIBEIRÃO PRETO
SECRETARIA DA SAÚDE
DIVISÃO DE ENFERMAGEM
DIRETRIZES PARA SISTEMATIZAÇÃO DA

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM / PROCESSO DE
ENFERMAGEM EM RIBEIRÃO PRETO
RIBEIRÃO PRETO
2022
PREFEITURA MUNICIPAL DE RIBEIRÃO PRETO
SECRETARIA DA SAÚDE
Gestão 2022
José Carlos Moura - Secretário Municipal da Saúde
Enfermeira Giovanna Terezinha Candido - Assistente do Secretário
Vanessa Colmanetti Borin Danelutti - Departamento de Atenção à Saúde das Pessoas
Rute Aparecida Casas Garcia - Núcleo de Educação Permanente
Enfermeira Karina Domingues de Freitas - Chefe da Divisão Enfermagem
Enfermeira Maria de Fátima Paiva Brito - Divisão de Enfermagem
Enfermeira Lauren Suemi Kawata – Divisão de Enfermagem
Enfermeira Ana Carolina Teles – Divisão de Enfermagem
Enfermeira Lilian Carla de Almeida – Divisão de Enfermagem
Enfermeira Mariane Fabian Ciccilini Simões – Divisão de Enfermagem
Gestão 2019
Dr Sandro Scarpelini - Secretário Municipal da Saúde

Enfermeira Jane Aparecida Cristina - Assistente do Secretário
Enfermeira Ilka Barbosa Pegoraro - Departamento de Atenção à Saúde das Pessoas
Enfermeira Maria Alice Freitas de Oliveira Colli - Departamento de Atenção Básica,
Núcleo de Educação Permanente
Enfermeira Karina Domingues de Freitas - Chefe da Divisão Enfermagem
Enfermeira Maria de Fátima Paiva Brito - Divisão Enfermagem
Enfermeira Lauren Suemi Kawata - Divisão Enfermagem
2
AUTORIZAMOS A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS
DE ESTUDO OU PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATOLOGRÁFICA
Ribeirão Preto. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de

Saúde. Departamento de Atenção à Saúde das Pessoas.
Divisão de Enfermagem.
Diretrizes para Sistematização da Assistência de Enfermagem /
Processo de Enfermagem em Ribeirão Preto/ Secretaria Municipal de
Saúde. Departamento de Atenção à Saúde das Pessoas. Divisão de
Enfermagem. Ribeirão Preto: Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto,
2022.
83 p.
Vários autores
1. Enfermagem. 2. Prática profissional. I. Título. II. Título:

Sistematização da assistência .
3
ELABORAÇÃO
Divisão de Enfermagem da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto

Enfermeira Karina Domingues de Freitas
Enfermeira Lauren Suemi Kawata
Enfermeira Maria de Fátima Paiva Brito
ATUALIZAÇÃO – Versão 2
Divisão de Enfermagem da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto e
Coordenadora de Saúde da Mulher
Karina Domingues de Freitas
Fátima Aparecida de Bonifácio Heck
Camila Balsero Sales
Ana Carolina Teles Flávio
Lauren Suemi Kawata
Lilian Carla de Almeida
Maria de Fátima Paiva Brito
Mariane Fabiani Ciccilini Simões
PARTICIPAÇÃO – Versão 2
Isabela Menezes de Oliveira – aluna da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP
Gabrielly Gonzalez Orlandin – aluna da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP
GRUPOS DE TRABALHO – Versão 1
SAE SAÚDE DA CRIANÇA

Coordenador: Waldomiro Roberto Tavares
Adriana Moraes Leite - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP
Carmelita Zanin Félix - USF Jardim Zara
Cleuza Cunes Mestrinel - UBS Vila Tibério
Daniela C.V. Tobar Ribeiro - NADEF
4
Elaine Mara Guimarães Silva – UBS Santa Cruz
Lívia Poleti - USF Jardim Paiva
Lívia Módulo Martins - Núcleo de Saúde da Família III
Márcia Domingos - USF Heitor Higon
Márcia Cristina Guerreiro dos Reis - Programa de Aleitamento Materno
Maria de Fátima Paiva Brito - Divisão de Enfermagem
Mildred Vaz Gil - UBS Vila Recreio
Roberta de Oliveira Caetano Pahim – UBS Jardim Juliana
SAE SAÚDE DA MULHER

Coordenadora: Lauren Suemi Kawata - UBS Vila Mariana, Divisão de Enfermagem
Fátima Aparecida de Bonifácio Heck - Programa de Saúde da Mulher
Gabriela Barbosa Pegoraro - UBS Aeroporto
Iselda Cristina Nogueira Mattos de Oliveira - UBDS Central
Luciana Batista - UBDS Central
Rafaela Azenha Teixeira de Oliveira - USF Maria Casagrande
Rita de Cássia Canesin Dourado - Programa de Saúde da Mulher
SAE DOENÇAS CRÔNICAS

Coordenadora: Karina Domingues de Freitas - Divisão de Enfermagem
Adrielen Aparecida Silva - Programa de Doenças Crônicas Não Transmissíveis
Angela Rosa da Silva - CSE Vila Tibério
Luana Alves de Figueiredo - CSE Vila Tibério
Milena T. Sugahara - UBS Adão do Carmo
Nislei Aparecida Minto - USF Jardim Zara
SAE IST, AIDS, TUBERCULOSE E HEPATITES VIRAIS

Coordenadora: Lis Aparecida de Souza Neves – Programa DST, Aids, Tuberculose e
Hepatites Virais
Enio Paulino – Ambulatório de MI do CSE Sumarezinho
Giovanna Bin – CRE José Roberto Campi
Luciana Mazucatto Fontes do Patrocinio – CRE Central
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Mariluce Nishiara Pinto Novaes – CRE Alexander Fleming (Simioni)
Marisa Pasqualin de Oliveira – CRE Central
Maria Cristina Gentil Bellizzi Garcia – Programa DST, Aids, Tuberculose e Hepatites
Virais
Shirlei Aparecida Vitor – Ambulatório de MI do CSE Sumarezinho
Tania Souza – CRE Alexander Fleming (Simioni)
Therezinha Kinue Yano – CRE Central
SAE SERVIÇO DE ATENÇAO DOMICILIAR

Coordenadora: Emília Maria Paulina Campos Chayamiti - Serviço de Atenção Domiciliar
Miriã Avelino Prado - Serviço de Atenção Domiciliar
Márcia Lima da Silva Costa - Serviço de Atenção Domiciliar
Cecília Kimie Ratazima Takaara - Serviço de Atenção Domiciliar
SAE SAÚDE MENTAL

Coordenadora: Maria Vitória Barbin - CAPS II Prof. Dr. Cláudio Roberto C. Rodrigues
Isabela Lemos Vaz - Residente - Saúde Mental
Paula Ferreira Costa de Felício - CAPS II Dr Guido Hetem
Tarciso Aparecido Batista – CAPS III
Thaila Paiva de S. Gomes – CAPS III
SAE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA

Coordenadora: Tânia Aparecida Cancian Masella
Alessandra Medeiros - UPA
Márcia Cristina B. Bonarelli - Fundação Santa Lydia
Patrícia Reis - UBDS Quintino II
Regilene Molina Zacareli - NEP
Saeny Vieira Sardinha - UPA
Tatiane S. Souza - UBDS Sumarezinho
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AGRADECIMENTOS
Ao Marcelo Borges, Divisão de Informática, por elaborar o processamento da

ficha de Enfermagem no Sistema Hygia, possibilitando o desenvolvimento “on-line” do
Processo de Enfermagem e auxiliando na capacitação dos enfermeiros para uso do
Sistema.
À Gideany Maiara Caetano, egressa da Escola de Enfermagem de Ribeirão

Preto – USP, por ter colaborado na formatação final da versão 1 deste material, durante
seu Estágio Supervisionado.
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Sumário
ROTEIRO PARA SAE NA PRIMEIRA CONSULTA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO

.................................................................................................................................................... 14
ROTEIRO PARA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PRIMEIRA
CONSULTA DE PRÉ-NATAL ..................................................................................................... 19
ROTEIRO PARA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À PUÉRPERA 29
ROTEIRO PARA SAE CITOLOGIA ............................................................................................ 37
ROTEIRO PARA SAE NA PRIMEIRA CONSULTA AO USUÁRIO COM IST, AIDS,
TUBERCULOSE E HEPATITES VIRAIS .................................................................................... 48
ROTEIRO PARA SAE AO USUÁRIO COM CONDIÇÕES CRÔNICAS ..................................... 54
ROTEIRO PARA SAE AO USUÁRIO EM SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR ................... 61
ROTEIRO PARA SAE SAÚDE MENTAL ................................................................................... 69
ROTEIRO PARA SAE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA UPA/UBDS ............................................. 90
PROCESSO DE ENFERMAGEM NO SISTEMA HYGIA ............................................................ 95
REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 96
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APRESENTAÇÃO
A Divisão de Enfermagem da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto

apresenta as Diretrizes para Sistematização da Assistência de Enfermagem / Processo
de Enfermagem para unidades da rede municipal.
Essas diretrizes são resultados do trabalho iniciado pela gestão da Enfermeira
Eliana Maria Fernandes de Aguiar Tonetto em 2016, na qual foram estabelecidos Grupos
de Trabalho articulando assistência e ensino, com participação de enfermeiros atuantes
nas unidades e docentes dos Cursos de Enfermagem das universidades para
elaboração de instrumentos norteadores para implementação do Processo de
Enfermagem - PE na assistência.
As referidas diretrizes apresentam relevância, considerando que, conforme a
Resolução do Conselho Federal de Enfermagem 358 / 2009, a Sistematização da
Assistência de Enfermagem - SAE deve ocorrer em todos os ambientes em que ocorre o
cuidado profissional de enfermagem. Adicionalmente, salientamos que a SAE e o PE
podem nortear o raciocínio do enfermeiro, subsidiando a tomada de decisão e as
intervenções.
É importante ressaltarmos que, de acordo com a referida Resolução, a SAE
organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, tornando
possível a operacionalização do PE que se constitui em uma ferramenta metodológica
que orienta o cuidado profissional de enfermagem e a documentação da prática
profissional.
Consideramos que as diretrizes constituem-se em instrumentos que norteiam a
prática, porém destacamos que a assistência de enfermagem não se resume somente
ao desenvolvimento das ações preconizadas, devendo ser sempre identificadas e
avaliadas singularidades, com a clínica ampliada nos diversos contextos.
Enfim, esperamos que as diretrizes contribuam para avanços na assistência ao
usuário nos diferentes serviços da rede municipal de saúde.
Divisão de Enfermagem
Gestão 2019
9
INTRODUÇÃO
A Resolução 358/2009 afirma que o Processo de Enfermagem - PE se organiza

em cinco etapas que serão descritas a seguir conforme apresentado no “Guia Processo
de enfermagem: guia para a prática” (BRASIL, 2015).
- Coleta de Dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem):
Nessa etapa o enfermeiro obtém dados subjetivos e objetivos dos

indivíduos/famílias/comunidades de quem cuida, de forma deliberada e sistemática.
Apesar de apresentada como a primeira etapa do PE, ocorre continuamente.
- Diagnóstico de Enfermagem:
Consiste no julgamento clínico sobre as respostas humanas reais ou potenciais

apresentadas por indivíduos/famílias/comunidades a problemas de saúde ou processos
de vida, fornecendo o alicerce para a seleção de intervenções para atingir resultados.
“A priorização dos diagnósticos de enfermagem pode ser realizada segundo sua

importância vital, em problemas urgentes (aqueles que não podem esperar e
demandam atenção imediata), problemas que devem ser controlados para que o
indivíduo, a família ou a comunidade progridam e, por fim, problemas que podem ser
adiados sem comprometer a saúde daqueles que estão sob os cuidados do enfermeiro”
(BRASIL, 2015, p.48-49).
- Planejamento de Enfermagem:
Abrange o usuário sob os cuidados de enfermagem e os procedimentos

necessários para promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da sua saúde, além
do local onde o cuidado ocorrerá.
A família ou pessoa significativa, a equipe de enfermagem, a equipe de saúde, os

serviços disponíveis também estão inseridos no planejamento.
- Implementação:
É a execução, pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de

enfermagem), das atividades prescritas.
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“As intervenções/atividades de enfermagem podem ser independentes dos demais
profissionais da saúde e relacionadas aos diagnósticos de enfermagem, dependentes
de recomendação médica como administração de medicamentos e interdependentes
com demais profissionais da saúde” (BRASIL, 2015, p.50).
- Avaliação de Enfermagem:
É um processo contínuo de verificação de mudanças nas respostas do indivíduo/

família/comunidade em um certo momento, a fim de identificar se as intervenções de
enfermagem alcançaram o resultado esperado, ou se há necessidade de mudanças ou
adaptações. É a evolução de enfermagem, o registro feito pelo enfermeiro, após avaliar
o estado geral do indivíduo/ família/comunidade frente aos cuidados prestados e
resultados alcançados, após um período preestabelecido.
É importante ressaltarmos a diferença de evolução com a anotação de

enfermagem que tem por finalidade registrar informações sobre a assistência prestada a
fim de comunicá-las aos membros da equipe, sendo realizada por todos os membros da
equipe de enfermagem.
O PE consiste em um instrumento que necessita sustentação teórica para a sua

utilização. Cabe destacarmos que a Enfermagem pode utilizar vários modelos
conceituais/teóricos. Na rede municipal, os instrumentos elaborados para nortear o P.E
nos diversos serviços foram estabelecidos considerando a Teoria das necessidades
básicas de Horta, Teoria de Intervenção Práxica de Enfermagem em Saúde Coletiva
(TIPESC) e Teoria do autocuidado de Orem.
Além dos referenciais teóricos, também se preconiza o uso das taxonomias no

desenvolvimento do P.E.
Para a Enfermagem, as classificações contribuem para a construção do

conhecimento e são ferramentas necessárias para a comunicação. Dentre as
classificações, pode-se citar como exemplo a Classificação de diagnósticos de
enfermagem da NANDA-Internacional que auxilia os enfermeiros a gerar hipóteses,
favorecendo a precisão diagnóstica.
Considerando a diversidade de serviços de saúde da rede municipal, os grupos e

a Divisão de Enfermagem optaram por não escolher uma classificação, podendo ser
utilizada, além da NANDA, a Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem
11
(CIPE) e a Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva -
CIPESC, por exemplo.
Ressaltamos que os instrumentos elaborados apresentam conteúdo voltado às

necessidades biológicas, pois no contexto dos serviços de saúde da Secretaria da saúde
de Ribeirão Preto havia necessidade de avançar na prática clínica dos enfermeiros.
Apesar disso consideramos que a consulta de enfermagem deva ser desenvolvida com
clínica ampliada com identificação de necessidades de saúde do usuário, tendo em vista
à integralidade.
Para finalizar, consideramos que a Resolução COFEN Nº 429/2012 dispõe sobre

o registro das ações profissionais no prontuário do paciente e em outros documentos
próprios da enfermagem e prevê a construção e implantação do prontuário eletrônico do
paciente nos serviços de saúde. Destacamos que, no presente momento, o Sistema
Hygia utilizado em Ribeirão Peto não é considerado prontuário eletrônico, mas facilita o
acesso à informação nos diferentes serviços de saúde municipal. Assim, preconizamos
que o registro do P.E deva ser realizado no Sistema Hygia, após o registro ser impresso,
assinado e armazenado no prontuário físico do usuário.
Os grupos de trabalho preconizam minimamente que os instrumentos elaborados

sejam aplicados nas seguintes situações:
SAE SAÚDE DA CRIANÇA

Na primeira consulta de enfermagem do recém-nascido e nos retornos.
SAE SAÚDE DA MULHER
Na primeira consulta de enfermagem da puérpera.
SAE DOENÇAS CRÔNICAS
Nas consultas de enfermagem para usuários com hipertensão e diabetes.
SAE IST, AIDS, TUBERCULOSE E HEPATITES VIRAIS
Nas consultas de enfermagem de casos novos.
SAE SERVIÇO DE ATENÇAO DOMICILIAR
Na primeira avaliação do usuário classificado como AD3.
SAE SAÚDE MENTAL
Na assistência de usuários em semi internação nos Caps.
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SAE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA
Em usuários classificados como vermelho.
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ROTEIRO PARA SAE NA PRIMEIRA CONSULTA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-
NASCIDO
COLETA DE DADOS
Hospital/Maternidade:___________________________
IG ao nascer:___________________
Parto: ( )Normal ( )Forceps ( )Cesariana
APGAR: ____ / ____ PC: _____ PT:_________
Peso/Nascer: ________ Est./Nascer:_________
Peso/Alt:__________ Data/Alta: ___________
Tipo Sanguíneo Mãe: _____ Tipo Sanguíneo RN:______
Vacinação: ( )HEP B ___/___/____ ( ) BCG___/___/_____
Intercorrências Na Gestação: ( ) Não ( ) Sim: _______________________
Exames Realizados: ( ) teste da orelhinha ( )teste do olhinho ( ) teste coração
( ) teste da linguinha ( ) teste do pezinho ___/___/_____ Local:_________________
Alimentação: ( ) AME ( ) AMP (leite materno e água ou chá)
( ) AM (leite materno e artificial) ( ) artificial
Vulnerabilidade do RN: ( ) residente em área de risco ( ) baixo peso ao nascer
( ) prematuridade ( ) asfixia ou Apgar menor que 7 no quinto minuto
( )internação/intercorrência ( ) mãe com menos de 18 anos
( ) mãe com baixa escolaridade ( ) história familiar de morte de criança com menos de
5 anos de idade ( ) déficit de cognição materna ( ) drogadição materna ( ) história
familiar de violência doméstica.
Intercorrências (parto, alimentação, eliminações, sono etc):__________________
EXAME FÍSICO
Peso:________g Ganho/Dia:________g Estatura: ________cm
PC: ________cm PT:_______cm
Cabeça: Fontanelas ( ) normotensas ( ) deprimidas ( ) abauladas
Cefalohematomas: ( )não ( )sim: localização:____________________________
Face: ( ) não alterada ( ) alterada:_______________________________________
Pele: ( ) íntegra ( ) não íntegra: _________________________________________
( ) edema ( ) corado ( ) palidez ( ) cianose
( ) icterícia zona * : 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
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Tórax: ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) tumefação mamária
Abdome: ( ) normotenso ( ) globoso ( ) distendido ( ) flácido
Coto Umbilical: ( ) gelatinoso ( ) em mumificação ( ) cicatriz ( ) granuloma ( )
secreção ( ) hiperemia
Genital: ( ) não alterado ( ) alterado:____________________________________
Tônus Muscular: ( ) presente ( ) ausente
Reflexos: ( ) sucção ( ) moro ( ) preensão palmar ( )preensão plantar
( ) Babinski ( )busca ( ) marcha
Respiração: ( )normal ( )batimento de asa de nariz ( )tiragem intercostal
Avaliação da Mamada: ( ) vínculo mãe filho ( ) pega correta
( ) dificuldade para sugar ( ) sugando bem
Eliminações: ( ) diurese:___________________ ( ) evacuações:________________
Observações:_________________________________________________________
*LEGENDA:
ICTERÍCIA ZONA 1: cabeça
ICTERÍCIA ZONA 2: cabeça + tórax
ICTERÍCIA ZONA 3: cabeça+ tórax + abdômen + coxas e braços
ICTERÍCIA ZONA 4: cabeça+ tórax + abdômen + coxas + braços+ antebraços e tíbia
ICTERÍCIA ZONA 5: cabeça + tórax + abdomem +coxas+ braços+ antebraços e tíbia
+dorso de mãos e pés
Fonte: Kramer LI. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn. AmJ Dis
Child.1969;118(3):454-8.
15
ALGUNS DOS POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Diagnósticos de enfermagem Intervenções de enfermagem

( ) Agendar retorno de enfermagem;
( ) Risco para crescimento alterado
( ) Encaminhar para consulta médica;
( ) Amamentação interrompida
( ) Enfatizar importância do aleitamento materno exclusivo;
( ) Amamentação ineficaz
( ) Observar/avaliar mamada;
( ) Risco para déficit de volume de
( ) Observar/orientar sinais e sintomas de hipoglicemia;
líquido
( ) Realizar teste de glicemia capilar;
( ) Risco para desmame precoce
( ) Orientar pega, posição, duração da mamada e livre
( ) Membrana mucosa oral
demanda;
prejudicada
( ) Orientar/ observar necessidade de ordenha mamária;
( ) Risco para nutrição
( ) Orientar cuidados com leite ordenhado;
desequilibrada
( ) Orientar/ensinar técnicas de relactação entre outras;
( ) Orientar/ensinar preparo do leite artificial, se necessário;
( ) Orientar banho de sol nos horários recomendados;
( ) Icterícia neonatal
( ) Avaliar eliminações;
( ) Encaminhar e acompanhar casos de anormalidades;
( ) Contraindicar uso de cremes, cosméticos, etc;
( ) Orientar/ensinar higiene íntima a cada troca de fralda e
( ) Risco para integridade da pele banho diário;
prejudicada ( ) Orientar/ensinar limpeza de coto umbilical;
( ) Integridade da pele prejudicada ( ) Orientar lavagem das mãos do cuidador;
( ) Risco para infecção ( ) Orientar normalidade da tumefação mamária;
( ) Contraindicar expressão mamária do RN e uso de
compressas;
( ) Orientar tempo de descida de testículos;
( ) Contraindicar exercícios de retração de prepúcio;
( ) Genitália alterada
( ) Orientar normalidade de pseudomenstruação/secreção
vaginal;
( ) Informar mãe e cuidador sobre sinais de alerta quanto ao
( ) Risco de atraso no
atraso no desenvolvimento;
desenvolvimento
( ) Orientar a mãe e cuidador para a estimulação da criança;
( ) Identificar a causa da dor;
( ) Reduzir ou eliminar fatores que precipitam ou aumentam a
experiência da dor;
( ) Dor aguda ( ) Orientar/ensinar cuidador quanto manobras para alívio de
cólicas;
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Diagnósticos de Enfermagem Intervenções de enfermagem
( ) Identificar/orientar fatores determinantes da inadequação
do sono;
( ) Padrão de sono alterado ( ) Orientar cuidador a evitar longos períodos de sono sem
alimentação;
( ) Orientar ambiente arejado;

( ) Orientar mãe/cuidador quanto higiene das vias aéreas
superiores;
( ) Padrão respiratório ineficaz ( ) Orientar mãe/cuidador quanto aos sinais de desconforto
( ) Permeabilidade de vias aéreas respiratório;
comprometidas ( ) Orientar oferta de alimentos em posição elevada;
( ) Risco de aspiração ( ) Orientar estímulo/posição de eructação;
( ) Orientar mãe/cuidador posicionar a criança em decúbito
dorsal levemente elevado;
( ) Orientar/reforçar prevenção de acidentes;
( ) Emcaminhar e acompanhar casos de anormalidades;
( ) Orientar cuidador quanto normalidade de cristais de urato;
( ) Orientar cuidador quanto ao aspecto e frequência das
( ) Padrão de eliminações alterado
eliminações;
( ) Estabelecer relação de confiança com o cuidador;

( ) Visita domiciliar pela enfermagem;
( ) Risco de paternidade ou
( ) Acompanhamento / retornos frequentes;
maternidade prejudicada
( ) Encorajar mãe/pai/cuidador a participar ativamente dos
( ) Risco de vínculo prejudicado
cuidados com a criança;
( ) Tensão do papel do cuidador
( ) Auxiliar mãe/pai/cuidador a identificar rede de apoio;
( ) Desempenho do papel do
( ) Identificar fatores de riscos biopsicossociais do cuidador;
cuidador ineficaz
( ) Avaliar fatores de violência;
( ) Orientar mãe/cuidador sobre prevenção de acidentes no

( ) Risco para acidentes domésticos
domicílio;
( ) Orientar mãe/cuidador sobre transporte seguro;
( ) Orientar decúbito dorsal;
( ) Orientar eructação após as mamadas;
( ) Risco de síndrome da morte
( ) Evitar excesso de roupas na criança;
súbita do lactente
( ) Não expor a criança à fumaça;
( ) Estimular mãe/cuidador a manter o calendário vacinal

( ) Estado vacinal adequado; atualizado;
( ) Estado vacinal atrasado; ( ) Orientar a trazer a carteira de vacina em cada
comparecimento na unidade;
( ) Parabenizar a mãe/cuidador pelo estado vacinal adequado;
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AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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ROTEIRO PARA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA
PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL
COLETA DE DADOS:
Cor: ( ) branca ( ) parda ( ) negra
Natural de: ________________________
Escolaridade: ( ) sem escolaridade
( ) ensino fundamental incompleto ( ) ensino fundamental completo
( ) ensino médio incompleto ( ) ensino médio incompleto
( ) ensino superior incompleto ( ) ensino superior completo
Profissão: ________________________
Reside com: _______________________ (marido/familiares/amigos/sozinha).
Estado civil: ( ) solteira ( ) casada ( ) amasiada.
Nome do parceiro e data de nascimento/ idade, segundo relato da gestante (localizar o
hygia do parceiro e anotar) ____________________________.
G___ P___ A___ (____ PN ____ PC _____ PF). Idade na 1ª gestação: _______
Intervalo entre as gestações: ______________________________________________
Desejo de participar de orientação/aconselhamento em planejamento familiar durante
gestação, (caso possua mais de 2 cesáreas anteriores) ( )sim ( ) não ( ) não se
aplica
Intercorrências nas gestações:______________________________________________
Número de filhos vivos:___________. ____ A termo _____ Pré-termo _____ Pós
termo
Última gestação há: ______________ anos
Experiências anteriores com aleitamento materno:
Experiências anteriores com aleitamento materno exclusivo: ______________________
DUM:____ / _____/________.
IG (TA): ____ s_____d. IG (US): ____ s_____d. DPP:____ / _____/________.
Gravidez planejada: ( ) sim ( ) não
Aceitação da gravidez: ( ) sim ( ) não
Antecedentes familiares: (HAS, DM, gemelaridade, C.A, etc)
Antecedentes pessoais (HAS, DM, gemelaridade, CA, cirurgias, etc)
Antecedentes ginecológicos: (IST – sífilis: comprovação de tratamento):
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Data do último Papanicolau: ____ / _____/________. Resultado:______________.
Número de parceirias sexuais nos últimos 12 meses:________________________
Uso de medicamentos: ( ) sim. Quais?_______________________ ( ) não
Alergias: ( ) sim. A que?____________________________________ ( ) não
Atividade sexual: ( ) ativa ( ) regular ( ) irregular ( ) queixas.
Quais?______
Fatores de risco: ( ) tabagismo. Número de cigarros/dia:______
( ) uso de drogas. Quais: ___________________________________
( ) alcoolismo
Fatores de risco pré-eclâmpsia:
RISCO ALTO:
( ) história de pré-eclâmpsia, principalmente acompanhada de desfechos adversos
( ) gestação múltipla ( ) obesidade (IMC > 30) ( ) hipertensão arterial crônica
( ) diabetes tipo 1 ou 2 ( ) doença renal ( ) pós reprodução assistida
( ) doenças autoimunes
RISCO MODERADO:
( ) nuliparidade ( ) história familiar de pré-eclâmpsia (mãe e/ou irmãs)
( ) baixo nível socioeconômico ( ) etnia afrodescendente ( ) idade ≥ 35 anos
( ) história pessoal de baixo peso ao nascer
( ) gravidez prévia com desfecho adverso ( ) intervalo > 10 anos desde a última
gestação
Atenção: Realizar encaminhamento médico para iniciar protocolo de profilaxia de pré-
eclampsia (PPE) diante da apresentação 1 fator de risco alto ou pelo menos 2 fatores de
risco moderado, conforme protocolo.
Pratica atividade física: ( ) sim ( ) não
Verificar situação vacinal: vacinas dupla adulto/dtpa, hepatite B, influenza, Covid
Interação social e familiar: ( ) com apoio ( ) sem apoio
Vulnerabilidades ( ) violência ( ) <de 19 anos ( ) >40anos
( ) situação de rua ( ) drogadição
( ) abandono de familiares/parceiro ( )múltiplos parceiros
( ) doenças mentais
Hábitos alimentares: __________________________ N° de refeições por dia ______ .
20
Ingesta hídrica: N° de copos por dia ______
Hábitos urinários e intestinais:_____________________________________________
Higiene corporal ( ) preservada ( ) alterada.
Queixas (atentar para: tontura, náuseas vômitos, sialorreia, pirose, leucorreia, perdas
vaginais, dor pélvica, presença de sinais e sintomas gripais):
_______________________________________________________________________
Exame físico
Sinais vitais: PA, FC, FR, Temperatura oral
Peso: Estatura: IMC:
Mucosa ( ) corada ( ) hipocorada
Pele, com presença de cloasma: ( ) sim ( ) não
Mamas ( ) normotensas ( ) flácidas ( ) assimétricas ( ) simétricas
Mamilos ( ) protusos ( ) semi protusos ( ) pseudo invertido

( )invertido ( ) hipertróficos
Abdome ( ) globoso ( ) plano ( )gravídico AU (se IG>16s):___________cm
MMII: ( ) presença de edema. Cacifo:___________ ( ) sem alterações.
21
( ) Correlacionar o peso e altura com a
( ) Edema postura de MMII na gestante idade gestacional
( ) Orientar elevar MMII várias vezes ao
dia
( ) Esclarecer dúvidas da mulher quanto à
presença do edema
( ) Investigar outras patologias pessoal
e/ou familiar
( ) Investigar o tempo de aparecimento e
características do edema
( ) Observar melhora do edema com
elevação das pernas
( ) Orientar dinâmica postural correta para
prevenção de edema
( ) Investigar ingestão hídrica
( ) Ingesta hídrica adequada ( ) Oferecer líquidos, especialmente água,
várias vezes ao dia
( ) Orientar o retorno à Unidade de Saúde
em caso da presença de sinais de alerta
para desidratação
( ) Orientar ingestão hídrica
( ) Orientar retornar à Unidade de Saúde
se apresentar: diarréia, vômito, pouca urina
e diminuição das atividades
( ) Detectar alterações de sinais e
( ) Glândula mamaria aumentadas sintomas nas mamas
( ) Orientar usar sutiã com alças curtas
para manter os seios elevados
( ) Orientar alimentar – se pela manhã
com frutas, leite e pães. Comer alimentos
( ) Ingesta alimentar inadequada da variados em todas as refeições,
gestante principalmente verduras, grãos e
carboidratos
( ) Avaliar estado nutricional.
( ) Correlacionar o peso e altura com a
idade gestacional
( ) Encaminhar a gestante para oficinas
educativas
( ) Encaminhar para consulta médica se
sobre peso, baixo peso, desnutrição
( ) Investigar hábitos alimentares
individuais e familiares, tipo de alimentos,
quantidade e frequência
( ) Monitorar gráfico de peso e idade
gestacional
22
( ) Oferecer folder educativo quanto a
ingestão nutricional na gravidez
( ) Procurar a unidade ao apresentar
náuseas e vômitos em excesso
( ) Realizar acompanhamento dos hábitos
alimentares através da visita domiciliar
( ) Tomar água várias vezes ao dia
( ) Orientar beber em média 2 litros de
( ) Eliminação Intestinal adequada água por dia
( ) Esclarecer dúvidas sobre
funcionamento do sistema digestivo na
gravidez e puerpério
( ) Reforçar a orientação sobre a dieta
alimentar em quantidade, frequência e
qualidade
( ) Reforçar a orientação sobre
alimentação compatível com a idade
Reforçar a orientação sobre o aumento de
ingestão de alimentos ricos em fibras,
verduras, legumes e frutas
( ) Reforçar a orientação sobre o aumento
de ingestão de líquidos
( ) Reforçar a orientação sobre os hábitos
de higiene
( ) Orientar beber 2 litros de água por dia
( ) Constipação ( ) Orientar comer mais verduras (folhas
verdes), legumes, farelos, aveia, grãos
funcionamento do sistema digestivo na
gravidez e puerpério
( ) Estimular aumento de ingestão de
alimentos ricos em fibras, verduras,
legumes e frutas
( ) Incentivar aumento da ingestão
hídrica
( ) Incentivar deambulação e caminhadas
( ) Investigar hábitos alimentares
individuais e familiares, tipo de alimentos,
quantidade e frequência
( ) Investigar uso de medicação
( ) Orientar dieta alimentar: quantidade,
frequência e qualidade
( ) Orientar hábitos de higiene
( ) Orientar paciente sobre alimentação
adequada
23
( ) Orientar quanto as atividades físicas
diárias Promover discussão sobre os
determinantes da constipação
( ) Acolher a gestante conforme suas
( ) Gravidez indesejada necessidades
( ) Encaminhar para suporte psicológico
( ) Encorajar verbalização, sentimentos,
percepções e medos
( ) Envolver a família/pessoa significativa
nos cuidados
( ) Identificar rede de apoio familiar e
comunitária
( ) Realizar visita domiciliar
( ) Acolher a gestante conforme suas
( ) Gestação/ 1º trimestre normal necessidades
( ) Aconselhar o pré-teste – AIDS
( ) Avaliar história reprodutiva anterior
( ) Enfatizar a importância do pré-natal
( ) Entregar pasta de gestante com
orientação dos conteúdos educativos e
explicação do programa
( ) Envolver a família/pessoa significativa
nos cuidados
( ) Estimular confiança no atendimento
prestado
( ) Orientar cuidados com as mamas
( ) Orientar dieta alimentar em
quantidade, frequência e qualidade
( ) Orientar sobre atividade sexual na
gestação
( ) Pesquisar doenças intercorrentes e
indicadores de risco
( ) Realizar avaliação clínico obstétrica
( ) Realizar esquema vacinal
( ) Solicitar exames conforme o protocolo
( ) Orientar a trazer a carteira de vacina

( ) Estado vacinal adequado em cada comparecimento na Unidade
( ) Reforçar a importância da imunização
( ) Reforçar orientações quanto às dúvidas
frente a importância do estado vacinal
completo
( ) Reforçar orientações sobre a
importância de guardar o comprovante de
vacinas
( ) Retornar no dia e horário agendados
24
( ) Atualizar esquema vacinal
( ) Estado vacinal atrasado ( ) Esclarecer dúvidas frente a importância
do estado vacinal completo
( ) Orientar quanto a importância das
vacinas e seu correto aprazamento
( ) Orientar a trazer a carteira de vacina a
cada comparecimento na Unidade Orientar
sobre a importância de guardar o
comprovante de vacinas
( ) Orientar retornar no dia e horário
agendados e trazer a carteira de vacina
sempre que vir para atendimento na
Unidade
( ) Encorajar a verbalização, sentimentos,
( ) Dor em baixo-ventre percepções e medo
( ) Investigar fatores fisiológicos
( ) Náusea funcionamento do sistema digestivo na
gravidez
gestacional
( ) Orientar ingestão de alimentos
( ) Orientar a ingestão alimentar
fracionada e várias vezes ao dia
( ) Orientar retornar à Unidade de Saúde
caso aumento das náuseas ou vômito
( ) Auxiliar nas mudanças de hábitos
( ) Uso de álcool e outras drogas, ( ) Comparecer diariamente a US para uso
de medicamentos, controle da PA e
hidratação
( ) Encaminhar para grupo de auto–ajuda
( ) Esclarecer dúvidas quanto ao uso de
drogas
( ) Estabelecer relação de confiança com
a paciente
comunitário
( ) Inscrever no programa de saúde
mental
( ) Inserir o paciente em atividades
recreativas e educativas da US
( ) Investigar o uso de medicamentos ou
outras drogas
( ) Monitorar através de visita domiciliar
Orientar os prejuízos do uso de drogas
para a mãe e bebê
( ) Orientar sobre grupos de auto ajuda
25
( ) Orientar sobre as crises de abstinência
( ) Solicitar o comparecimento dos
familiares para esclarecimentos da doença
( ) Encaminhar para grupo de auto–ajuda
( ) Tabagismo ( ) Estimular a redução do uso de cigarros
diários
comunitário
( ) Identificar desejo em parar de fumar
gestacional
( ) Orientar danos decorrentes do
tabagismo
( ) Controle do regime terapêutico ( ) Encaminhar para a oficina de gestante
adequado em gestante de risco/sífilis ( ) Fazer seguimento sorológico
quantitativo mensal durante a gestação,
( ) Controle do regime terapêutico conforme protocolo
adequado em gestante de ( ) Monitorar a gestante: presença nas
risco/toxoplasmose consultas do serviço de referência e uso
correto da medicação
( ) Controle do regime terapêutico ( ) Notificar à epidemiologia
adequado em gestante de ( ) Orientar esquema terapêutico
risco/tuberculose ( ) Realizar visita domiciliar
( ) Registrar no prontuário e carteira de
gestante
( ) Orientar retornar no dia e horário
agendados, tomar a medicação conforme
prescrito, usar preservativo em todas as
relações sexuais
( ) Acolher o usuário conforme suas

necessidades
( ) Ansiedade decorrente do estado de ( ) Determinar a capacidade de tomada de
saúde atual decisão do paciente
( ) Envolver família/pessoa significativa
nos cuidados
( ) Esclarecer sobre sintomatologia
apresentada
a paciente
( ) Estimular a participação em grupos de
apoio e lazer
( ) Estimular o apoio familiar e comunitário
( ) Estimular o fortalecimento do vínculo
terapêutico
26
comunitário
( ) Identificar as causas da ansiedade
( ) Incentivar a socialização através de
atividades físicas e de lazer
( ) Orientar quanto à técnicas de
relaxamento
( ) Acolher o usuário conforme suas
( ) Relacionamento familiar conflituoso necessidades
( ) Assegurar respeito aos direitos do
usuário ( ) Conhecer a família
( ) Encorajar a verbalização de
sentimentos, percepções e medo
( ) Envolver família/pessoa significativa
nos cuidados
( ) Esclarecer dúvidas do paciente
o usuário paciente
( ) Estimular o paciente/família a procurar
ajuda
( ) Estimular relatos de experiência nos
grupos de atenção a mulher
comunitária
( ) Levantar suas dificuldades frente a
situação relatada
( ) Programar monitoramento domiciliar
( ) Acolher o usuário/família em suas
( ) Vinculo familiar presente necessidades
( ) Manter vínculo com a família do
usuário
( ) Identificar suas necessidades frente à
situação presente
( ) Encaminhar para atendimento

( ) Imagem corporal alterada psicológico ( ) Encaminhar para grupo de
auto – ajuda
( ) Estimular a participação em oficinas
27
( ) Estimular a participação em grupos de

auto ajuda
( ) Estimular atividade física e de lazer
( ) Estimular o autocuidado corporal
( ) Estimular o controle da ingestão
alimentar
( ) Estabelecer escuta ativa
( ) Monitorar gráfico de peso e altura
( ) Orientar o controle do uso de
medicação
( ) Orientar sobre fases do
desenvolvimento fetal durante a gestação
( ) Relacionar os fatores desencadeantes
das mudanças corporais
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
28
ROTEIRO PARA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À
PUÉRPERA
COLETA DE DADOS:
Data do parto: __/__/___ Local: _________________________________
Tipo de parto: ( ) normal. Laceração ( ) sim. Grau?_____ ( ) não

Episiotomia ( ) sim. ( ) não
Dor ( ) sim. Score____ ( ) não
( ) cesária
( ) fórceps
G____ P______ A _____ ( _____ PN ______ PC)
IG:__________
Intercorrências na gestação? ( ) não ( ) sim. Qual?_____________________

N° de consultas de pré-natal: ________
Tipagem sanguínea: ________________
Resultados de sorologias:__________________________________________________
Estado vacinal ( ) adequado ( ) atrasado
Etilismo? ( ) sim. N° de copos por dia ______ ( ) não
Tabagismo? ( ) sim. N° de cigarros por dia ___ ( ) não
Uso de drogas? ( ) sim. Qual?___________ ( ) não
Doenças pregressas: ( ) sim. Qual? ________ ( ) não
Uso de Medicamentos: ( ) sim. Qual? __________________ ( ) não
Hábitos alimentares: N° de refeições por dia ______
Ingesta hídrica: N° de copos por dia ______
Hábitos urinários e intestinais: ______________________________________________
Apoio familiar ( ) presente ( ) ausente
Aspectos psicoemocionais: ________________________________________________
Queixas: ( ) sim. Quais?___________ ( ) não
EXAME FÍSICO:
Sinais vitais:
PA:______mmHg FC:____bpm. FR:____mpm Temperatura oral:_____ºC
29
Mucosa ( ) corada ( ) hiporcorada
Mamas ( ) normotensas ( ) flácidas ( ) túrgidas ( )ingurgitadas
Mamilos ( ) protusos ( ) semi protusos ( ) planos ( )invertidos ( ) hipertróficos
( ) íntegros ( ) escoriados ( ) fissura
( ) outras intercorrências:____________
Flexibilidade areolar ( ) presente ( ) ausente
Sinais flogísticos ( ) presentes ( ) ausentes
Involução uterina: _______________________________________________________
Se parto cesária, sinais flogísticos em incisão cirúrgica ( ) sim ( ) não
Se parto normal + epiosiotomia ou laceração, sinais flogísticos ( ) sim ( ) não
presença de secreção ( ) sim ( ) não
Lóquios: Cor: ( ) rubros ( ) fuscus ( ) flavus ( ) albus

Quantidade: ( ) pequena ( ) média ( ) grande
Membros inferiores: ( ) sem alterações ( ) edema (+/++++).
Sinal de Homans: ( ) presente ( ) ausente
Sinal de Bandeira: ( ) presente ( ) ausente
Higiene corporal ( ) preservada ( ) alterada.
30
DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
( ) Amamentação adequada ( ) Amamentar exclusivamente até o 6º
mês
( ) Beber líquidos após e nos intervalos
entre as mamadas, mínimo
2 copos
( ) Estimular o aleitamento materno
exclusivo até o 6º mês
( ) Estimular vínculo mãe/filho durante o
aleitamento materno
( ) Fazer limpeza do bico do seio com o
próprio leite antes e após
cada mamada
( ) Observar a amamentação e a pega
( ) Observar rachaduras, dor e
endurecimento das mamas
( ) Oferecer o seio até esgotar, dar o outro
seio. Na próxima mamada começar pelo
último seio
( ) Reforçar a importância da
amamentação
( ) Reforçar a orientação da gestante
sobre a amamentação
( ) Reforçar a orientação sobre os
cuidados com as mamas e mamilos
conforme protocolo
( ) Reforçar a orientação sobre os fatores
que favorecem ou prejudicam a produção
de leite
( ) Amamentação Inadequada ( ) Beber líquidos após e nos intervalos
entre as mamadas, mínimo 2 copos
( ) Demonstrar técnica correta de
amamentação
( ) Encorajar a paciente a explicitar suas
dúvidas, anseios e dificuldades
relacionadas à amamentação
( ) Ensinar ordenha mamária
( ) Esgotar manualmente as mamas
( ) Estimular o aleitamento materno
aleitamento materno
próprio leite antes e após cada mamada
( ) Monitorar o peso da criança Enfermeiro
31
( ) Observar rachaduras, dor e
endurecimento das mamas
( ) Oferecer o leite esgotado ao bebê, com
uma colher pequena ou copinho (de café)
( ) Oferecer o seio até esgotar, dar o outro
seio. Na próxima mamada começar pelo
último seio
( ) Orientar sobre os fatores que
favorecem ou prejudicam a produção de
leite
( ) Fissura mamilar ( ) Esgotar manualmente as mamas
( ) Expor mamilos aos raios solares: 15
minutos pela manhã até 10h00min horas,
a tarde após 15h00min horas, ou lâmpada
40 W um palmo de distância
próprio leite antes e após cada mamada
( ) Manter os mamilos e aréolas sempre
limpas, evitando o uso de uso de
pomadas, cremes, etc
( ) Mamilos íntegros ( ) Estimular o aleitamento materno
( ) Expor as mamas a duchas de água fria
( ) Identificar o tipo de mamilo da gestante
( ) Reforçar orientações para a prevenção
de fissura nos mamilos
( ) Reforçar orientações sobre o uso
correto de sutiã
( ) Usar sutiã com alças curtas para
manter os seios elevados
( ) Ingurgitamento mamário ( ) Colocar a criança para sugar primeiro
na mama menos dolorida
( ) Ensinar ordenha mamária
( ) Esgotar manualmente as mamas
aleitamento materno
( ) Observar a necessidade de aplicação
de compressas frias
32
( ) Orientar manutenção do aleitamento,
reduzindo o intervalo das mamadas
( ) Orientar uso correto de sutiã
( ) Verificar a presença de quadro febril,
intensidade da dor e outras queixas
associadas
( ) Glândula mamária íntegra ( ) Estimular o aleitamento materno

( ) Orientar a gestante para a prevenção
de fissura nos mamilos
( ) Higiene corporal adequada ( ) Estimular mãe/cuidador a proporcionar
carinho à criança durante a higiene
( ) Estimular o auto cuidado corporal
( ) Fazer higiene íntima do bebê a cada
troca de fraldas, utilizando pano macio ou
algodão e água morna.
( ) Reforçar as orientações para
mãe/cuidador quanto a lavagem das mãos
antes e depois do manuseio do bebê
( ) Higiene corporal alterada ( ) Ensinar a criança fazer os cuidados de
higiene pessoal
( ) Explicar os riscos à saúde devido às
más condições de higiene pessoal e
domiciliar
( ) Investigar ambiente
( ) Investigar possibilidade de negligência
( ) Lavar com água e sabão e enxaguar os
brinquedos e roupas de uso do bebê
( ) Orientar hábitos de higiene corporal
( ) Orientar mãe/cuidador quanto higiene
domiciliar
( ) Parabenizar a criança/mãe por melhora
apresentada
( ) Promover orientação à cuidadores do
paciente
( ) Realizar higiene incluindo o corte das
unhas, o banho, a troca de roupa diária e
a higiene da boca após as refeições
( ) Relacionar possíveis patologias com a
higiene alterada
33
( ) Dor ( ) Acolher a usuária conforme suas
necessidades
( ) Apoiar a mulher vítima de violência
( ) Avaliar frequência, intensidade e
localização da dor
especializado
( ) Estimular a confiança no atendimento
prestado
( ) Dor em baixo ventre ( ) Colher material para citologia oncótica
especializado
( ) Encorajar a verbalização, sentimentos
percepções e medo
( ) Fazer exame especular
( ) Relacionar a queixa com o método
contraceptivo utilizado
( ) Estado vacinal adequado ( ) Atualizar carteira da gestante
( ) Estimular mãe/cuidador a manter o
calendário vacinal atualizado
( ) Guardar o comprovante de vacina
em cada comparecimento na Unidade
( ) Parabenizar mãe/cuidador pelo estado
vacinal da criança
( ) Reforçar orientações quanto às dúvidas
frente a importância do estado vacinal
completo
vacinas
( ) Trazer a carteira de vacina sempre que
vir para atendimento na unidade
( ) Estado vacinal atrasado ( ) Acolher mãe/cuidador
( ) Esclarecer dúvidas mãe/cuidador sobre
as vacinas
( ) Esclarecer dúvidas frente a importância
( ) Estimular mãe/cuidador para
atualização do esquema vacinal
à criança
34
( ) Investigar possíveis reações vacinais
anteriores
( ) Orientar a mãe/cuidador quanto a
importância das vacinas e seu correto
aprazamento
( ) Orientar a mãe/cuidador quanto à
técnica de realização das vacinas
cada comparecimento na Unidade
( ) Orientar sobre a importância de
guardar o comprovante de vacinas
( ) Realizar vacina no domicílio
( ) Vínculo mãe e filho preservado ( ) Apoiar a paciente em suas
necessidades
( ) Identificar a necessidade de rede de
apoio familiar e Comunitário
( ) Reforçar a importância do vínculo para
o desenvolvimento Infantil
( ) Reforçar orientações sobre o apoio da
família na continuidade da relação
( ) Vínculo mãe e filho comprometido ( ) Acionar recursos comunitários
( ) Apoiar a paciente em suas
necessidades
( ) Avaliar a qualidade do cuidado materno
( ) Avaliar fatores de risco para a violência
ao concepto e ao Recém Nato
( ) Brincar com a criança
( ) Conhecer a família
( ) Conversar com a criança
( ) Demonstrar carinho à criança durante
os cuidados
( ) Despertar o interesse da mãe para o
relacionamento com a criança
( ) Encaminhar para consulta médica
( ) Favorecer vínculo e proximidade com a
paciente para que esta possa expressar
suas necessidades
comunitário
Contraindicar o aleitamento cruzado.
35
Consulta de puerpério com ginecologista dia ____/____/____.
Consulta com clínico geral, se necessário, dia ___/___/___.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
36
ROTEIRO PARA SAE CITOLOGIA
Cartão do SUS:____________________________ Hygia:_____________________

Nome:_____________________________________________________ Idade:_____
Raça/cor:_____________________________________ Estado Civil:______________
Escolaridade:________________________________ Ocupação:_________________
COLETA DE DADOS:
Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos:

Menarca _______ anos DUM ___/___/___
Coitarca _________ anos Última relação sexual ___/___/___
Ciclo menstrual ( ) regular ( ) irregular
Fluxo menstrual ( ) pequena quantidade ( ) média quantidade ( ) grande
quantidade
Gestação _____ Parto Vaginal _______Parto Cesária ______
Aborto ________ ( ) Nulípara
Usa métodos contraceptivos ( ) sim ( ) não
Método utilizado: _______________________________________
Quanto tempo __________ Efeitos Colaterais ( ) sim ( ) não
Qual: __________________________________
Preservativo ( ) sim ( ) não
Motivo: _______________________________________________
Já tratou alguma IST/HIV? ( ) sim ( ) não
Qual(is)_______________________________________________
Realizou tratamento? ( ) sim ( ) não
Qual (is)? _________________________________________________
Menopausa aos ______ anos Sangramento após menopausa ( ) sim ( ) não
Número de parceiros nos últimos doze meses _______
Sangramento após relação sexual ( ) sim ( ) não
Dor ou desconforto durante relação sexual ( ) sim ( ) não
Já realizou exame de Papanicolau? ( ) sim ( ) não
37
Último Papanicolau realizado em ____/____/____
Queixa atual:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Antecedentes familiares ( ) sim ( ) não
Quais: ____________________________________________________
Antecedentes pessoais ( ) sim ( ) não
Quais: ____________________________________________________
Tabagismo ( ) sim ( ) nãoQuanto tempo __________
Quantidade: __________ cigarros/dia
Etilismo ( ) sim ( ) não
Quantidade e frequência: ____________________________________________
Mucosas ( ) coradas ( ) hipocoradas
Exame físico das mamas

Mamas simétricas ( ) sim ( ) não
Alteração de pele ou mamilos ( ) sim ( ) não
Edema/vermelhidão ( ) sim ( ) não
Nódulos ( ) sim ( ) não
Gânglios axilares ( ) sim ( ) não
Dor à palpação ( ) sim ( ) não
Área com endurecimento/nódulo
( ) sim ( ) não Tamanho: ____ cm Localizado em __________________
Descarga papilar
( ) sim ( ) não Aspecto: _______________________________________
Realiza autoexame das mamas
( ) sim ( ) não
Movimentação das mamas ( ) simétrica ( ) assimétrica
Exame físico ginecológico
Alteração de genital externo ( ) sim ( ) não
38
Lesão ( ) sim ( ) não
Verruga ( ) sim ( ) não
Alterações:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Alteração em genital interno ( ) sim ( ) não
Lesão ( ) sim ( ) não
Verruga ( ) sim ( ) não
Alterações:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Colo do útero
( ) normal ( ) atrófico ( ) Alterado ( ) Não Visualizado
Sangramento na coleta ( ) sim ( ) não
Presença de secreção ( ) sim ( ) não
Cor/aspecto:________________________________________
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções

( ) Uso de contraceptivo adequado ( ) Dispensar método contraceptivo
( ) Examinar mamas anualmente
( ) Executar ações de prevenção do
câncer de mama e colo de útero
( ) Inspecionar retorno venoso em MMII
( ) Oferecer folderes educativo sobre auto
exame de mamas
( ) Orientar para realização do exame
preventivo
( ) Verificar pressão arterial e peso
mensalmente
39
( ) Uso de contraceptivo inadequado ( ) Dispensar método contraceptivo
( ) Esclarecer dúvidas quanto aos
métodos contraceptivos
( ) Examinar mamas anualmente
( ) Executar ações de prevenção do
câncer de mama e colo de útero
( ) Fazer auto exame de mama sete dias
após menstruação
( ) Inspecionar retorno venoso em MMII
( ) Oferecer folderes educativo sobre auto
exame de mamas
preventivo
( ) Reforçar orientação quanto ao uso
correto do contraceptivo adotado
( ) Sensibilizar para uso de preservativos
( ) Verificar pressão arterial e peso
mensalmente
( ) Autoexame de mama presente ( ) Demonstrar técnica do auto-exame de
mama
( ) Fazer auto-exame de mamas sete dias
após a menstruação
( ) Fazer auto exame de mamas
mensalmente na data do aniversário
(menopausa)
( ) Realizar inspeção de mamas
anualmente
( ) Reforçar as orientações relativas ao
auto–exame mamas
( ) Autoexame de mama ausente ( ) Demonstrar técnica do auto-exame de
mama
( ) Esclarecer dúvidas quanto ao auto-
exame de mamas
( ) Esclarecer dúvidas quanto ao câncer
de mama e útero
( ) Fazer auto-exame de mama sete dias
após menstruação
( ) Fazer auto-exame de mamas
(menopausa)
( ) Oferecer folder educativo sobre auto-
exame de mamas
( ) Realizar exame das mamas
40
( ) Estado Vacinal atrasado ( ) Acolher mãe/cuidador
( ) Esclarecer dúvidas mãe/cuidador sobre
as vacinas
( ) Esclarecer dúvidas frente a importância
( ) Estimular mãe/cuidador para
atualização do esquema vacinal
à criança
( ) Investigar possíveis reações vacinais
anteriores
( ) Orientar a mãe/cuidador quanto a
importância das vacinas e seu correto
aprazamento
( ) Orientar a mãe/cuidador quanto à
técnica de realização das vacinas
cada comparecimento na Unidade
( ) Orientar sobre a importância de
guardar o comprovante de vacinas
( ) Realizar vacina no domicílio
( ) Estado Vacinal adequado ( ) Atualizar carteira da gestante
( ) Estimular mãe/cuidador a manter o
calendário vacinal atualizado
em cada comparecimento na Unidade
( ) Parabenizar mãe/cuidador pelo estado
vacinal da criança
( ) Reforçar orientações quanto às
dúvidas frente a importância do estado
vacinal completo
vacinas
41
( ) Prevenção de Gravidez – Método de ( ) Monitorar adaptação ao método
Barreira ( ) Orientação quanto uso correto do
diafragma
( ) Orientação quanto uso correto do
preservativo masculino e feminino
( ) Orientação quanto às intercorrências
do uso do DIU
( ) Orientação sobre o uso de método
contraceptivo escolhido
( ) Reforçar a importância de usar o
método combinado
( ) Prevenção de Gravidez – Método ( ) Monitorar adaptação ao método
Cirúrgico ( ) Orientação sobre o método
contraceptivo escolhido
( ) Orientar acerca da participação do
parceiro
( ) Orientar acerca dos critérios de acesso
ao método cirúrgico
( ) Solicitar exames conforme protocolo
( ) Prevenção de Gravidez – Método ( ) Esclarecer dúvidas sobre a importância
Comportamental do auto-conhecimento corporal
( ) Esclarecer sobre a importância da
participação do parceiro
( ) Monitorar adaptação ao método
( ) Orientação sobre ao uso correto do
método
( ) Prevenção de Gravidez – Método ( ) Dispensar o contraceptivo
Hormonal ( ) Encaminhar para consulta médica
( ) Monitorar adaptação ao método
( ) Orientar o controle de peso e pressão
arterial
( ) Orientar as possíveis interações com
outros medicamentos
( ) Orientação sobre ao uso correto do
anticoncepcional oral/injetável
42
( ) Higiene das Genitálias Alterada ( ) Encorajar verbalizações, sentimentos,
percepções e medos
( ) Estimular o autocuidado corporal
( ) Estimular o desenvolvimento de
hábitos de vida saudável
( ) Explicar os riscos à saúde devido às
más condições de higiene pessoal e
domiciliar
( ) Orientar hábitos de higiene
( ) Orientar uso correto do preservativo
( ) Realizar higiene íntima conforme
orientação Usuário
( ) Evitar o uso de talcos e cremes
( ) Fazer higiene íntima do bebe a cada
troca de fraldas, utilizando pano macio ou
algodão e água morna
( ) Sangramento Vaginal Inadequado ( ) Avaliar sangramento
( ) Encaminhar para consulta médica
( ) Encaminhar para maternidade de
referência
( ) Evitar relação sexual vaginal neste
período
( ) Fazer repouso
( ) Investigar quantidade e duração do
sangramento
( ) Manter acompanhantes informados
sobre o estado clínico e ações adotadas
( ) Monitorar sinais vitais
( ) Orientar e agendar retorno
( ) Orientar familiares para acompanhar
paciente
( ) Orientar o uso de medicação
( ) Orientar observação do sangramento
preventivo
( ) Orientar sobre restrição as atividades
( ) Programar visita domiciliar
( ) Autocuidado adequado ( ) Estimular a participação em oficinas
( ) Investigar hábitos e costumes de
higiene
( ) Reforçar orientações sobre o
desenvolvimento de hábitos de vida
saudável
43
( ) Autocuidado inadequado ( ) Encaminhar para oficinas educativas
a paciente
( ) Estimular a auto-estima da paciente
( ) Estimular a reflexão sobre a
importância dos hábitos de higiene e
cuidados com seus pertences
( ) Estimular o desenvolvimento de
hábitos de vida saudável
( ) Estimular os hábitos diários de higiene
corporal
comunitário
( ) Investigar hábitos e costumes de
higiene
( ) Manter suas coisas organizadas
( ) Orientar os hábitos diários de higiene
corporal
( ) Praticar atividades físicas
( ) Realizar higiene corporal diariamente
( ) Corrimento vaginal ( ) Captar parceiro para tratamento
( ) Encorajar a paciente a participar
ativamente de seu cuidado
( ) Indicar banho de assento
( ) Investigar o tempo de aparecimento do
corrimento
( ) Orientar ingestão de alimentos
medicação
( ) Orientar o uso correto do preservativo
( ) Orientar sobre higiene das genitálias
( ) Realizar o exame preventivo de ca de
colo uterino
( ) Realizar banho de assento
( ) Atividade sexual Satisfatória ( ) Reforçar orientações acerca das
dúvidas referentes a atividade sexual
( ) Reforçar orientações sobre atividade
sexual incluindo o sexo seguro
( ) Oferecer folder educativo sobre
atividade sexual
44
( ) Atividade sexual Insatisfatória ( ) Encaminhar para equipe
multidisciplinar
( ) Esclarecer dúvidas referentes à
atividade sexual
( ) Identificar a importância do afeto
( ) Identificar os efeitos da medicação na
sexualidade
( ) Incentivar a responsabilidade relativa
ao comportamento sexual
( ) Investigar fatores que interferem na
relação sexual
( ) Investigar vulnerabilidade para HIV
( ) Ir ao ginecologista/urologista
anualmente
( ) Oferecer folder educativo sobre
atividade sexual
( ) Orientar sobre atividade sexual
incluindo o sexo seguro
( ) Orientar sobre consultas
ginecológicas/urológicas anualmente
( ) Promover ambiente de privacidade
( ) Realizar acompanhamento por uma
equipe multidisciplinar
( ) Usar preservativo em todas as
relações sexuais
( ) Cólica Uterina ( ) Aplicar calor local com média
intensidade, em baixo ventre, enquanto
tiver dor
( ) Orientar quanto as atividades físicas
diárias, tipos e frequência
( ) Orientar métodos para alívio da dor
45
( ) Glândula mamária alterada ( ) Acolher e apoiar a usuária conforme
suas necessidades
( ) Controlar o uso de medicação
Enfermeiro
especializado
( ) Esclarecer dúvidas quanto ao auto–
exame de mamas
( ) Esclarecer dúvidas quanto ao câncer
de mama e útero
( ) Fazer auto exame de mama 7 dias
após menstruação
( ) Fazer auto exame de mamas
(menopausa)
( ) Investigar outras patologias pessoal
e/ou familiar
( ) Investigar causa da dor
medicação
( ) Orientar uso correto de sutiã
( ) Realizar exame das mamas
( ) Realizar auto-exame das mamas
( ) Dor em baixo ventre ( ) Colher material para citologia oncótica
especializado
( ) Encorajar a verbalização, sentimentos
percepções e medo
( ) Dor à relação sexual ( ) Encaminhar para consulta médica

( ) Encorajar verbalizações, sentimentos,
percepções e medo
Fazer exame especular
( ) Investigar fatores fisiológicos que
interferem na relação
46
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
47
ROTEIRO PARA SAE NA PRIMEIRA CONSULTA AO USUÁRIO COM IST, AIDS,
TUBERCULOSE E HEPATITES VIRAIS
Unidade de Atendimento: __________________________ Data: ___/___/_______

COLETA DE DADOS:
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:____________________________________________ Hygia:_________________
Data nasc: ___/___/_______ Est. Civil: ( ) solteiro ( ) casado/amas. ( ) separado ( ) viúvo
Sexo ( ) F ( ) M ( ) Travesti ( ) Transgênero Naturalidade: _______________
Residência: _________________________________ Tempo de residência: _______
Telefone: ( ) _________________ Gestante: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se
aplica
Etnia/cor: ( ) 1-Branca; 2-Preta; 3-Amarela; 4-Parda; 5-Indígena; 9-Ignorado
Profissão: _______________ ( ) Desempregado ( ) Benefício Renda mensal: R$___________
Escolaridade: ______ anos Deficiente: ( ) Visual ( ) Auditivo ( ) Físico
Contato particular ou pessoal, caso necessário: ______________________________________
Diagnóstico inicial: ______________________Data do diagnóstico: ___/___/_______

Data da notificação: ___/___/_______ Nº SINAN: ________________
Data do início do tratamento medicamentoso: ___/___/_______
Como foi feito o diagnóstico: ( ) Busca ativa ( ) Solicitação médica
( ) Banco de sangue ( ) CTA
( ) Pronto atendimento ( ) Atenção básica
( ) Atenção terciária ( ) Outro: ______________
ANTECEDENTES PESSOAIS:
Orientação sexual: ( ) Heterossexual ( ) Homossexual ( ) Bissexual
Parceria Sexual: ( ) Homem ( ) Mulher ( ) Travesti/Transexual ( ) Não informado
( ) Parceiro fixo ( ) Parceiro eventual
Tempo de relacionamento: _____ Nº de parceiros: ____
Uso de preservativo: ( ) sempre ( ) As vezes ( ) Nunca
Teve alguma DST nos últimos 12 meses? ( ) Não ( ) Sim, qual? __________________
Uso de substância química: ( ) Álcool ( ) Tabaco ( ) Maconha
( ) Cocaína ( ) Crack ( ) Anfetaminas
( ) Drogas ilícitas injetáveis ( ) Drogas ilícitas inaláveis ( ) Outros: ______________
Tempo de uso: ____________ Frequência: ______________
48
Presidiário ou Ex-presidiário: ( ) Não ( ) Sim - Período: de ___/___/_______ a
___/___/_______
Compartilha ou já compartilhou:
( ) Alicate de unha ( ) Gilete ( ) Aparelho de barbear ( ) Escova de dentes
( ) Seringas e Agulhas ( ) Canudo ou cachimbo (uso de drogas)
Você tem kit individual para fazer unha? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não faço unha
Apresenta tatuagem: ( ) Sim ( ) Não Piercing: ( ) Sim ( ) Não
Já recebeu transfusão de sangue/transplante de órgãos? ( ) Não ( ) Sim, quando?
_________
Vacinação para Hepatite B: ( ) Nenhuma dose ( ) 1 dose ( ) 2 doses

( ) 3 doses ( ) __doses
Comorbidades: ( ) HAS ( ) DM ( ) Cardiopatias ( )Dislipidemias ( ) Neoplasias

( ) HTLV ( ) Lipodistrofia ( ) Hepatopatias ( ) Neuropatias
( ) outras _________________
Co-infecção: ( ) TB ( ) Pneumonia ( ) Toxoplasmose ( ) Sífilis

( ) Outras DSTs: __________________
Tratamento anterior por TB: ( ) Não ( ) Sim - Período: de ___/___/_______ a

___/___/_______
Faz uso de anticoncepcionais? ( ) Não ( ) Sim, qual? _____________________
Tratamentos naturais? ( ) Sim ( ) Não Quais? _________________________
Medicamentos em uso: _____________________________________________
Convive ou conviveu com doentes de Tuberculose? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Se sim, nome: _______________________ Parentesco: __________________
AMBIENTE
Condições de habitação: ( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Material alternativo
Nº de cômodos: ______ Mora sozinho? ( ) Sim( ) Não Nº
moradores: ______
Local: ( ) Pensão ( ) Hotel ( ) Favela ( ) Assentamento ( ) Situação de rua ( )
Zona rural
COMUNICANTES DOMICILIARES:
Hygia Nome Idade Sexo Parentesco
49
DADOS
Peso: _________ Histórico de perda de peso: aprox. ______kg em cerca de _____ dias
Altura: ___________ P.A. _________P: _________FR: _________Tax: _________
Coloração pele e mucosas: ( ) Corada ( ) Pálida ( ) Ictérica
( ) Cianose ( ) Equimoses
Integridade da pele: ( ) Sim ( ) Não Outras alterações:___________________________
Dor ao evacuar: ( ) Sim ( ) Não Dificuldade para evacuar: ( ) Sim ( ) Não
Constipação: ( ) Sim ( ) Não Diarreia: ( ) Sim ( ) Não Frequência__________
Dor ao urinar: ( ) Sim ( ) Não Coloração da urina: _________________________
Sudorese noturna: ( ) Sim ( ) Não
Alimentação habitual: nº _____ principais refeições/dia; nº_____ lanches:__________
Alteração no apetite: ( ) Sim ( ) Não Quais?:_______________________________
Apresenta: ( ) Náuseas ( ) Vômito ( ) Dor abdominal
( ) Dor nas articulações ( ) Infarto ganglionar ( ) Hemoptise
( ) Fraqueza ( ) Dificuldade para respirar ( ) Crises convulsivas
Tosse: ( ) Não ( ) Sim, há quanto tempo: _______________
Febre: ( ) Não ( ) Sim Horário: ___:___ Temp. aferida: ___ºC
Comportamento social: ( ) Interativo ( ) Solidão ( ) Baixa autoestima
( ) Tristeza/depressão ( ) Medo
( ) Angústia ( ) Revolta/negação
Autoimagem: ( ) Satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Indiferente
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INICIAL:

( ) TMR-TB ( )Positivo ( )Negativo
( ) Baciloscopia ( )Positiva ( )Negativa
( ) Cultura de Escarro ( )Positiva ( )Negativa
( ) PPD:________________
( ) Anti-HIV ( ) Reagente ( ) Não Reagente
( ) Anti HCV ( ) Reagente ( ) Não Reagente
( ) HBsAg ( ) Reagente ( ) Não Reagente
( )AntiHbc total ( )Reagente( )Não Reagente
50
( ) AntiHBs ( ) Reagente ( ) Não Reagente
( ) Sífilis TP ( ) Reagente ( ) Não Reagente
( ) VDRL ____/_____
( ) Outros: _____________________________________________________________
ESQUEMA TERAPÊUTICO:
TB: Esquema ________________________Início: __/__/__ ( )TDO ( )AA
HIV: Esquema ______________________________________________Início: __/__/__
Hepatite: Esquema _________________________________Início: __/__/__

Reações adversas: __________________________________________________
TERAPIA MEDICAMENTOSA
( ) Faz uso da medicação regularmente ( ) Às vezes
( ) Esquece com frequência - quantas vezes na semana? _____ vezes
Justificativa: ______________________________________________
Em que situações deixa de tomar? ____________________________

( ) Identificar alterações da visão
( ) Acuidade visual prejudicada
( ) Encaminhar para oftalmologista
( ) Adaptação/ enfrentamento
( ) Encaminhar para grupo de auto-ajuda
inadequado
( ) Ansiedade decorrente do ( ) Encaminhar para psicologia
estado de saúde ( ) Encaminhar para serviço de saúde mental
( ) Identificar rede de apoio familiar e da comunidade
( ) Apoio familiar prejudicado
( ) Estimular restabelecimento de vínculo familiar
( ) Investigar fatores que interferem na atividade sexual
( ) Identificar efeitos da medicação na sexualidade
( ) Atividade sexual insatisfatória
( ) Orientar uso do preservativo em todas as relações
sexuais
( ) Estimular reflexão sobre a importância dos hábitos de
( ) Auto-cuidado inadequado
higiene
( ) Estimular paciente a refletir sobre seus pontos fortes e
potencialidades
( ) Auto-estima prejudicada
( ) Estimular a auto-estima do paciente
( ) Avaliar compreensão do paciente perante informações

obtidas
( ) Compreensão comprometida
51
( ) Esclarecer sobre formas de transmissão
( ) Conhecimento insuficiente ( ) Promover esclarecimento sobre as patologias
( ) Orientar formas de contaminação
( ) Estimular aumento de ingestão de alimentos ricos em
fibras
( ) Constipação
( ) Orientar dieta alimentar: quantidade, frequência e
qualidade
( ) Orientar importância do uso da medicação no horário e
dose prescrita
( ) Orientar quanto ao risco de resistência à medicação
( ) Controle do regime terapêutico
em caso de desistência da terapêutica
inadequado
( ) Orientar quanto ao efeitos adversos da medicação e
interação medicamentosa
( ) Reforçar importância da manutenção do tratamento
( ) Investigar tempo de surgimento de corrimento
( ) Corrimento vaginal/peniano
( ) Encaminhar para Urologista ou Ginecologista
( ) Avaliar grau de desidratação
( ) Incentivar ingestão hídrica ou de soro caseiro
( ) Desidratação ( ) Orientar quanto aos sinais de desidratação
(xerostomia, turgor diminuido, cefaléia)
( ) Avaliar turgor e mobilidade da pele
( ) Identificar problemas associados a alimentação
( ) Desnutrição
( ) Orientar e estimular alimentação saudável
( ) Diarréia ( ) Investigar hábitos alimentares individuais e familiares
( ) Eliminação urinária
( ) Orientar ingestão de 2 litro de água por dia
comprometida
( ) Monitorar peso corporal
( ) Emagrecimento ( ) Verificar necessidade de suplemento nutricional
( ) Avaliar exames de Carga Viral e Contagem de célula T
( ) Estado Imunológico CD4 + e CD8+
Comprometido ( ) Orientar uso da medicação antiretroviral para benefício
do estado imunológico
( ) Orientar levar carteira vacinal nas consultas de retorno
( ) Estado vacinal atrasado
( ) Encaminhar para vacinação
( ) Avaliar condições de moradia e ambiente familiar
( ) falta de saneamento básico ( )Orientar quanto a importância do ambiente arejado e
ventilado
( ) Higiene oral inadequada ( ) Orientar higiene oral correta
( ) Investigar efeitos colaterais das medicações
( ) Náusea
( ) Orientar repouso com cabeceira elevada
( ) Prurido vaginal/peniano ( ) Orientar higiene correta das genitálias
( ) Orientar coleta de escarro para exame
( ) Respiração alterada em
( ) Orientar usuário à proteger nariz e boca com lenço ao
suspeita de tuberculose
tossir/ espirrar
( ) Promover escuta terapêutica
( ) Solidão
52
( ) Identificar rede de apoio familiar e da comunidade
( ) Tabagismo ( ) Estimular redução do uso de cigarros
( ) Tristeza ( ) Oferecer apoio emocional ao paciente
( ) Investigar tipo de substância utilizada e tempo de uso
( ) Esclarecer dúvidas quanto ao uso de drogas
( ) Orientar interação medicamentosa com alcool e outros
( ) Uso de álcool e outras drogas
medicamentos
( ) Orientar métodos para prevenção de danos devido ao
uso abusivo de drogas
( ) Vículo Familiar Ausente ( ) Inserir a família no plano de cuidados
( ) Outros
( ) Outros _________________________
____________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________
53
ROTEIRO PARA SAE AO USUÁRIO COM CONDIÇÕES CRÔNICAS
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: __________________________________ Hygia:______________________
DADOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS:
Escolaridade:______________ Ocupação:____________Estado civil:____________
Raça:___________________Religião:__________
Constituição familiar:___________________________________________________
COLETA DE DADOS / HISTÓRICO

Antecedentes pessoais:
( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Obesidade ( ) Sedentarismo
( ) HAS ( ) DM ( ) Dislipidemia
( ) AVC/AIT ( ) IAM ( ) HVE ( ) Nefropatia
( ) Retinopatia ( ) Aneurisma de Aorta ( ) Outros:________________________________
Antecedentes familiares:
( ) Histórico familiar de evento cardiovascular H < 55 a ou M < 65 a ( ) Outros:___________
QUEIXA ATUAL E HISTÓRIA PREGRESSA:

Medicamentos prescritos: Adesão medicamentosa: ( ) total ( ) parcial
Automedicação: _______________________________________
Efeitos colaterais:______________________________________
Faz o automonitoramento da glicemia? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
Faz autoaplicação de insulina? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica
HÁBITOS DE VIDA
Atividades de autocuidado:
Marque: ( I ) Independente, ( P ) Parcialmente dependente ou ( D ) Totalmente dependente.
( ) ALIMENTAÇÃO: capacidade de mastigar e engolir, manusear utensílios, cortar os alimentos, trazer
alimentos até a boca
( ) VESTUÁRIO: capacidade de pôr e tirar roupas do corpo, pegar e guardar roupas, arrumar-se
satisfatoriamente
( ) HIGIENE CORPORAL: capacidade de lavar o corpo ou partes do corpo, manusear artigos de
banho, secar o corpo, entrar e sair do banheiro
( ) HIGIENE ORAL: capacidade de realizar a escovação e a limpeza da cavidade oral e da prótese
dentária, manusear artigos dentários, entrar e sair do banheiro
( ) ELIMINAÇÃO: capacidade para defecar e urinar utilizando o vaso sanitário, realizar a higiene das
partes íntimas, dar descarga, entrar e sair do banheiro
( ) INSTRUMENTAL: capacidade de usar o telefone, de lavar e passar roupas, fazer compras, acessar
o transporte, preparar as refeições, controlar o dinheiro, administrar os medicamentos, realizar a
automonitorização glicêmica
54
( ) DEAMBULAÇÃO: capacidade para andar a pé pelo ambiente ou se locomover para um outro local
Apoio familiar:_________________________________________________________________
Hábitos alimentares:
Realiza refeições assistindo TV, mexendo no computador/celular: ( ) Sim ( ) Não
Quais refeições realiza: ( ) café da manhã ( ) lanche da manhã
( ) almoço ( ) lanche da tarde
( ) jantar ( ) ceia
Ontem consumiu: ( ) feijão ( ) frutas ( ) verduras/legumes ( ) hambúrguer/embutidos
( ) refrigerantes/sucos adoçados ( ) macarrão instantâneo/salgadinhos/biscoitos salgados
( ) biscoito recheado/doces/guloseimas
Toma quantos copos de água por dia: ______
Hábitos de Exercício Físico: ( ) Não ( ) Sim, qual?

nº de vezes por semana: ___________Tempo de duração em minutos:___________
Hábitos de Eliminação urinária: Quantas vezes você acha que elimina urina por dia:
Característica: ( ) normal ( ) alterada:___________Coloração: ( ) clara ( ) turva ( ) escura
Volume: ( ) pequeno ( ) médio ( ) grande Dor: ( ) Sim ( ) Não
Presença de sangue ( ) Sim ( ) não
( ) Outras alterações: ________________________________________________
Hábitos de Eliminação intestinal: Qual seu hábito intestinal: frequência:____/dia ou a cada __ dias
Coloração: _______________Odor:___________________Consistência:_________________
Mudança no padrão intestinal: ( ) Sim ( ) Não
Vacinação:
Participa das campanhas de vacina da gripe anualmente? ( ) Sim ( ) Não
Avaliação vacinal: ( ) atualizada ( ) atrasada
Vida sexual
Foi ao ginecologista ou urologista no último ano? ( ) Sim ( ) Não
Tem vida sexual ativa: ( ) Não ( ) Sim, ( ) parceiro fixo ( ) parceiro eventual
nº de parceiros sexuais nos últimos 12 meses: ____________________________
Uso de preservativo nas relações com parceiro(a) fixo(a): ( ) Nunca ( ) Sempre ( ) Às vezes
Uso de camisinha nas relações com parceiro(a) eventual: ( ) Nunca ( ) Sempre ( ) Às vezes
Sono:
Duração:____h/noite Duração:____h/dia
Faz uso de medicamentos para dormir: ( ) Sim ( ) Não
Sente-se descansado após o período de repouso? ( ) Sim ( ) Não
Verbaliza insônia (dificuldade para dormir): ( ) Não ( ) Sim, motivo:_______________
Entendimento e controle da doença: ( ) Conhecimento deficiente ( ) Escolhas ineficazes

( ) Dificuldades verbalizadas ( ) Outros:
55
EXAME FÍSICO
Aspecto geral: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
Deformidades físicas evidentes: ( ) Sim ( ) Não
Orientado: ( ) Sim ( ) Não ( ) Confuso ( ) Torporoso
Pele: ( ) íntegra ( ) lesões ( ) manchas ( ) lipodistrofia
Unhas: ( ) íntegra ( ) lesões ( ) manchas ( ) corte adequado das unhas
Dor: ( ) Não ( ) Sim, localização:___________
Tipo: ( ) aguda (<6 meses) ( ) crônica
Intensidade da dor: (1) (2) (3) (4) (5)
Associada a: ( ) posição ( ) alimentação ( ) exercício
( ) repouso ( ) atividades da vida diária
( ) procedimentos médicos e de enfermagem ( ) outras:____________________________
Aliviada com:_____________________Como você descreve a sua dor:__________________
ACUIDADES:
Acuidade visual: ( ) preservada ( ) prejudicada ( ) uso de lentes corretivas
Acuidade auditiva: ( ) preservada ( ) prejudicada ( )prótese
Acuidade gustativa: ( ) preservada ( ) prejudicada
Acuidade olfativa: ( ) preservada ( ) prejudicada
Acuidade tátil: ( ) preservada ( ) prejudicada
CAVIDADE ORAL: ( ) íntegra ( ) corada ( ) hidratada ( ) lesões

( ) ausência de dentes ( ) uso de próteses
PESCOÇO: ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) nódulos
TÓRAX: Dispneia: ( ) Não ( ) Sim, ( ) aos esforços ( ) AVD ( ) em repouso
Batimento de asas nasais: ( ) Sim ( ) Não
Expansão do tórax: ( ) simétrica ( ) assimétrica
Extremidades: ( ) coradas ( ) descoradas ( ) cianóticas
Presença de tosse: ( ) Não ( ) Sim, ( )seca ( ) produtiva intensidade:____/4+
Secreção (características):____________________________________
Presença de murmúrios vesiculares simétricos: ( ) Não ( ) Sim ( ) Diminuído
Roncos: ( ) Sim ( ) Não ( ) à direita ( ) à esquerda
Sibilos: ( ) Sim ( ) Não ( ) à direita ( ) à esquerda
Estertores: ( ) Sim ( ) Não ( ) à direita ( ) à esquerda
CARDIOVASCULAR: Varizes: ( ) Não ( ) Sim, especificar local:

Presença de edema: ( ) Não ( ) Sim, especificar local:
Pulso pedioso D: ( ) palpável ( ) não palpável ( ) diminuído
Pulso pedioso E: ( ) palpável ( ) não palpável ( ) diminuído
Perfusão periférica: ( ) < 3 seg ( ) > 3 seg
Ausculta cardíaca: ( ) B1 ( ) B2 Características:
ABDOME: ( ) plano ( ) globoso ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) flácido ( ) tenso
Ruídos hidroaéreos: ( ) Sim ( ) Não Massa palpável ( ) Sim ( ) Não
Visceromegalias: ( ) Sim ( ) Não
GENITAIS: Alterações: ( ) Não ( ) Sim, quais:_______________________________________
*verificar no paciente com diabetes se foi feito exame dos pés no último ano, agendar se necessário.
56
Peso:_____kg; Altura:_____cm; IMC: _____Kg/m²;
FC:_____bat/min FR:_____mov/min
Circunferência abdominal:__cm; (aumentado: H ≥ 94 M ≥ 80 / Muito aumentado; H ≥ 102 M ≥ 88)
Circunferência braquial: __ cm; manguito: ( ) Adulto ( ) Obeso ( ) outro:_______
Medida PA sentado MSD: __________
Medida PA sentado MSE:___________
Glicemia capilar: mg/dl; medida em: ( ) jejum ( ) pós-prandial
Exames laboratoriais (Consultar no prontuário – solicitar se necessário)

Trimestrais*
Glicemia jejum:____________data:__/__/__
Glicemia pós-prandial:___________data:__/__/__
Hemoglobina glicada:____________data:__/__/__
*se paciente diabético
Anuais (Glicemia jejum, Creatinina, Potássio, Ácido úrico, RAC, Urina Rotina, Colesterol total, HDL,
Triglicérides, TSH);
Data:__/__/____Alterações:_______________________________________________
ECG:_______________Fundo de Olho:______________________________________
57
Assinalar dentro dos parênteses com X quando diagnóstico real e R quando diagnóstico de risco

( ) Orientar sobre o processo saúde-doença;
( ) Facilitar a aprendizagem do processo saúde-doença;
( ) Estimular o autocuidado;
( ) Identificar um agente cuidador para facilitar o processo e
cuidado ao paciente ;
( ) Autocontrole Ineficaz da Saúde
( ) Investigar o uso correto das medicações
( ) Orientar o paciente a observar ocorrência de efeitos
adversos da medicação;
( ) Orientar o uso correto da medicação para o paciente e sua
família;
( ) Retornar no dia e horário agendados.
( ) Realizar aconselhamento nutricional;
( ) Controlar o peso conforme meta estabelecida durante a
consulta;
( ) Monitorar mensalmente o peso;
( ) Nutrição Desequilibrada: mais do ( ) Orientar o aumento da ingestão de frutas, verduras e fibras;
que as necessidades corporais ( ) Evitar alimentos gordurosos e frituras;
( ) Orientar a importância da dieta fracionada;
( ) Programar monitoramento domiciliar para orientações no
ambiente diário de cuidado ao paciente;
( ) Orientar a adaptação da dieta ao modo e estilo de vida do
paciente;
( )Incentivar a atividade física;
( ) Incentivar a interação social;
( ) Orientar a não se expor ao sol das 10 h às 16 h;
( ) Auxiliar o paciente a desenvolver um programa adequado
de exercícios que atenda às suas necessidades.
( ) Orientar que a ausência de atividade física constitui fator de
( ) Estilo de Vida Sedentário
risco para doença vascular, respiratória, metabólica, óssea,
articular, muscular e diminuição da motilidade intestinal;
( ) Promover discussão sobre os determinantes da ausência
da realização de atividade física;
( ) Ingerir água antes, durante e depois da realização de
atividade física.
( )Realizar e orientar supervisão da pele;
( )Realizar controle da sensibilidade periférica;
( )Realizar monitorização neurológica;
( ) Disfunção Neurovascular
( )Orientar os cuidados com os pés;
Periférica
( ) Evitar a permanência na mesma posição por mais de 20
minutos;
( ) Observar o aparecimento de varizes, edema e alteração de
coloração nos membros inferiores
( ) Orientar cuidados em casos de amputação;

( ) Orientar cuidados com a pele: tratamentos tópicos;
( ) Integridade da Pele Prejudicada ( ) Orientar cuidados com os pés;
( ) Esclarecer dúvidas quanto ao surgimento de lesões;
58
( ) Estimular hábitos de higiene;
( ) Incentivar aumento da ingestão hídrica;
( ) Utilizar calçados próprios e/ou adequados;
( ) Monitorar coloração da pele, umidade e ressecamento,
além da característica das lesões;
( ) Utilizar creme hidratante diariamente, atentando-se a secar
bem com toalha entre os dedos;
( ) Envolver familiares na observação e cuidado frequente da
integridade cutânea.
( ) Auxiliar na mudança de hábitos;
( )Esclarecer dúvidas quanto ao uso de drogas;
( )Identificar rede de apoio familiar e comunitária;
( ) Orientar a proposta e encaminhar para grupos de
( ) Comportamento de saúde
autoajuda;
propenso a risco devido a uso de
( )Inserir o paciente em atividades recreativas e educativas na
álcool e outras drogas
unidade de saúde e nos equipamentos sociais;
( ) Orientar sobre a possível ocorrência de crises de
abstinência;
( ) Solicitar o comparecimento dos familiares para
esclarecimentos pertinentes sobre o vício e a doença
( ) Comportamento de saúde ( ) Orientar danos decorrentes do tabagismo;
propenso a risco devido ao ( ) Identificar rede de apoio familiar e comunitária;
tabagismo ( ) Estimular a redução do número de cigarros diários;
( ) Orientar a proposta e encaminhar para grupos de autoajuda
( ) Realizar/orientar controle da dor (analisar o tipo e a fonte da
dor e selecionar uma estratégia para o seu alívio);
( ) Dor Crônica ( ) Ensinar o uso de técnicas não farmacológicas para o
controle da dor;
( ) Orientar quanto a atividades de diversão voltadas à redução
da tensão.
( ) Avaliar ingestão hídrica;
( ) Orientar a prática de atividade física;
( ) Orientar alimentação adequada e fracionada;
( ) Programar e realizar monitoramento domiciliar;
( ) Evitar alimentos industrializados e com alto teor de sódio;
( ) Edema Postural de Membros ( ) Investigar e edema e sua correlação com patologias de
Inferiores no HAS/DM base familiar e/ou pessoal;
( ) Orientar quanto ao uso correto dos medicamentos
prescritos;
( ) Realizar repouso sempre que necessário, mantendo os
membros inferiores elevados;
( )Retornar à unidade de saúde caso apresente piora do
edema.
( ) Risco de Volume de Líquidos ( ) Atentar para sinais de desidratação;
Deficiente ( )Orientar ingestão de água várias vezes ao dia;
( )Monitorizar ingestão/eliminação.
( ) Supervisionar lesões;
( ) Monitorar glicemia;
( ) Orientar higiene oral adequada;
( ) Risco de Infecção
59
( ) Orientar higiene íntima;
( )Estimular hábitos de vida saudáveis;
( )Estimular a reflexão do paciente sobre a importância dos
hábitos de higiene e cuidados com seus pertences;
( )Explicar os riscos à saúde devido às más condições de
higiene pessoal e domiciliar.
( )Disponibilizar as informações através de diversos recursos
didáticos;
( )Estabelecer vínculo com o usuário;
( )Estimular a participação do paciente em oficinas;
( ) Conhecimento deficiente ( )Estabelecer escuta ativa;
( )Selecionar as informações e transmiti-las de forma clara,
favorecendo a compreensão pelo paciente e família;
( )Retornar no dia e horário agendados;
( )Solicitar visita da equipe multidisciplinar para reforçar as
orientações recebidas durante a consulta médica/enfermagem.
( ) Identificar um agente cuidador;
( ) Incentivar a socialização do paciente, identificando a rede
( ) Autocontrole ineficaz da saúde de apoio;
( ) Orientar o uso correto da medicação ao paciente e à sua
família;
( ) Retornar no dia e horário agendados;
( ) Tomar a medicação conforme prescrição médica.
Classificação/Orientações/Retorno/encaminhamentos
Risco cardiovascular: ( ) alto ( ) médio ( ) baixo
Próxima consulta: ( ) médico ( ) enfermeiro
Data para coleta dos exames:__/__/__
Encaminhamentos:______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
60
ROTEIRO PARA SAE AO USUÁRIO EM SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR
Nome:________________________________________ Hygia:_______________
Endereço:________________________________Nº_____Bairro:__________
Telefone:__________________________ Unidade de Referência: _______
SINAIS VITAIS
PA FC FR SPO2 GLIC T
mmhg bpm mpm % mg/dl ºC
COLETA DE DADOS:
Diagnóstico Primário: _______________________________________________________
Medicamentos em Uso: ___________________________________________________________
AVALIAÇÃO GERAL
( ) Calmo ( ) Comunicativo ( ) Extrovertido ( ) Introvertido
( ) Orientado ( ) Desorientado ( ) Sonolento
( ) Agitado ( ) Tremores ( ) Letargia
ALIMENTAÇÃO
( ) SNG ( ) Gastrostomia ( ) Via Oral ( ) Ruim ( ) Regular ( ) Boa
MOBILIDADE FÍSICA
Deambula: ( ) Sim ( ) Não
Auxílio de Dispositivos: ( ) Sim ( ) Não Quais: ________________________
Acamado: ( ) Sim ( ) Não
INTEGRIDADE DA PELE
( ) Íntegra ( ) Prejudicada Especificar:____________________________

Elasticidade: ( ) Normal ( ) Hiperelástica ( ) Inelástica
Turgor: ( ) Normal ( ) Diminuído
Umidade: ( ) Normal ( ) Ressecada ( ) Macerada
Coloração: ( ) Corada ( ) Cianótica ( ) Ictérica ( ) Dermatite Ocre ( ) Descorada ( ) Eritema
( ) Equimose
61
NECESSIDADE DE OXIGENAÇÃO
( ) Traqueostomia PVC ( ) Traqueostomia Metálica ( ) Ventilador ( ) ODP
( ) Eupneico ( ) Dispneico ( ) Bradpneico ( ) Taquipneico
ELIMINAÇÕES FISIOLÓGICAS
Urinárias: ( ) Normal ( ) Anúria ( ) Disúria ( ) Oligúria ( ) Hematúria
Incontinência urinária: ( ) sim ( ) não
Fralda: ( ) sim ( ) não
Sonda vesical: ( ) sim ( ) não
INTESTINAIS
CONTROLE ESFINCTERIANO: ( ) SIM ( ) NÃO

Diagnósticos de Enfermagem Intervenções de enfermagem
( ) Avaliar os fatores causadores/ contribuintes:
( ) Identificar a condição/ patologia envolvida;
( ) Integridade da Pele Prejudicada ( ) Observar se há debilitação geral, perda de mobilidade,
alterações de pele/ massa muscular, associadas a
envelhecimento/ doença crônica, existência de incontinência/
déficits de autocuidado;
( ) Avaliar a irrigação sanguínea e sensibilidade da área lesada;
( ) Determinar estado nutricional e áreas sob risco de lesão,
devido à desnutrição;
( ) Avaliar o risco de lesão;
( ) Avaliar os exames laboratoriais pertinentes aos fatores
causadores.
( ) Avaliar a extensão do acometimento / lesão:
( )Obter a história do paciente, início e características da lesão;
( )Avaliar a pele e pele adjacente da lesão;
( )Avaliar a extensão da perda tecidual;
( )Avaliar odores;
( )Fotografar e documentar
( ) Avaliar os fatores causadores/ contribuintes:
( ) Integridade Tissular Prejudicada ( ) Identificar a condição/ patologia;
( ) Observar se há debilitação geral, perda de mobilidade,
alterações de pele/ massa muscular associadas a
envelhecimento/ doença crônica, existência de incontinência/
déficits de autocuidado;
( ) Avaliar a irrigação sanguínea e sensibilidade da área lesada;
( ) Determinar estado nutricional e áreas sob risco de lesão
devido à desnutrição;
62
( ) Avaliar a extensão do acometimento / lesão:
( ) Obter a história da condição do paciente, inclusive início,
primeiro episódio, tempo de persistência, localização inicial,
características da lesão e alterações;
( ) Avaliar a pele como um todo;
( ) Avaliar as lesões;
( )Determinar as medidas da lesão/ dano tissular (profundidade,
largura e comprimento);
( ) Avaliar a extensão da perda tecidual;
( ) Examinar a pele adjacente;
( ) Avaliar os odores emitidos;
( ) Fotografar e documentar a condição da ferida.
( ) Ajudar o paciente/família/cuidador a corrigir o problema e
promover a cicatrização
( ) Avaliar os fatores causadores/ contribuintes

( ) Avaliar a gravidade da deficiência:
( ) Nutrição desequilibrada: menos ( ) Determinar peso, idade, constituição corporal, força, nível de
do que as necessidades corporais atividade/ repouso e outros fatores (base para comparações
futuras);
( ) Assinalar a ingestão diária total. Através de um diário da
ingestão calórica e horários das refeições, determinar as
alterações que devem ser realizadas na ingestão dietética do
cliente;
( ) Medir/ calcular a gordura subcutânea e a massa muscular
com base na dobra cutânea tricipital e na medida da
circunferência da musculatura do terço médico do braço, para
obter parâmetros basais;
( ) Auscultar os ruídos peristálticos e observar as características
das fezes (coloração, volume, freqüência);
( ) Rever exames laboratoriais solicitados (albumina/pré-
albumina, transferrina, aminoácidos, ferro e uréia séricos,
glicose, eletrólitos, etc.).
( ) Estabelecer um plano nutricional que atenda às
necessidades individuais:
( ) Ajudar a elaborar um regime terapêutico individualizado;
( ) Consultar a nutricionista para implementar uma abordagem
terapêutica interdisciplinar;
( ) Realizar modificações dietéticas indicadas (aumentar a
ingestão de proteínas, carboidratos e calorias; realizar refeições
leves com lanches intercalados – lanches facilmente digeríveis a
vontade; alimentos macios triturados manualmente ou
liquidificador; suplementos dietéticos; verificar a necessidade de
suporte nutricional para nutrição parenteral);
( ) Administrar fármacos conforme a necessidade ou prescrição;
( ) Utilizar substâncias aromatizantes, caso o uso de sal for
restrito, para aumentar a satisfação e aumentar o apetite;
63
( ) Evitar alimentos que provoquem intolerância/ aumentem a
motilidade gástrica, de acordo com as necessidades individuais;
( ) Limitar a ingestão de fibras/ alimentos que aumentam o bolo
fecal, se houver indicação, porque podem provocar saciedade
precoce;
( ) Realizar higiene oral após as refeições e à noite;
( ) Estimular a ingestão apropriada de líquidos (ingestão de
líquidos 1h antes das refeições limita a chance de ocorrer
saciedade precoce);
( ) Pesar o cliente semanalmente para verificar a eficácia das
ações implementadas;
( ) Desenvolver estratégias individuais quando o problema é
mecânico (por exemplo, paralisia depois de um AVC). Consultar
terapeuta ocupacional para identificar os dispositivos auxiliares
apropriados, ou o fonoaodiólogo, para melhorar a capacidade de
deglutição.
( ) Promover o bem-estar
( ) Ações de ensino sobre sua condição, educação quanto à
terapêutica, avaliar a necessidade da participação de outros
profissionais.
( ) Enfatizar as técnicas apropriadas de limpeza das mãos por
( ) Risco de Infecção todos os cuidadores entre as intervenções terapêuticas;
( ) Implementar medidas de precaução de contato, quando for
indicado (por ex., ferida/ pele).
( ) Avaliar os fatores causadores/ contribuintes;
( ) Perfusão tissular periférica ( ) Determinar o grau de disfunção/ acometimento dos órgãos:
ineficaz ( ) Determinar a duração do problema/ frequência de recidivas,
fatores desencadeantes/ agravantes;
( ) Determinar os dados basais rotineiros (PA, peso, estado
mental, etc.);
( ) Avaliar o impacto no nível funcional/ estilo de vida;
( ) Determinar à história/ as características da dor coloração,
parestesia, horário, desencadeada por calor e assim por diante;
( ) Medir a circunferência dos membros, caso seja necessário
(útil para detectar edema do membro afetado);
( ) Avaliar os membros inferiores, atentando para a pele e a
presença de edema ou úlceras;
( ) Medir o tempo de enchimento capilar;
( ) Verificar se há hipersensibilidade na panturrilha, edema e
eritema, que podem indicar trombose.
( ) Maximizar a perfusão tecidual:
( ) Ajudar realizar exercício de mobilização ativa/ passiva;
( ) Orientar a não permanência por períodos longos na posição
sentada/ de pé, à utilização de roupas apertadas e à
manutenção das pernas cruzadas;
( ) Elevar os membros inferiores quando estiver sentado, mas
evitar angulações agudas dos quadris ou dos joelhos;
64
( ) Elevar todo o pé, conforme a necessidade;
( ) Aplicar meias compressivas/ bandagens elásticas nos
membros inferiores antes do cliente levantar-se da cama, para
evitar estase venosa;
( ) Evitar massagear a perna quando à risco de embolia;
( ) Aplicar gelo e elevar o membro conforme indicação,
para reduzir edema.
( )Avaliar os fatores causadores/contribuintes:

( )Verificar a presença de tubo endotraqueal/traqueostomia ou
( ) Comunicação Verbal outras barreiras físicas à fala (por exemplo: fenda palatina,
Prejudicada mandíbula travada).
( )Avaliar os fatores ambientais que possam comprometer a
capacidade de comunicar-se.
( )Avaliar o estilo da fala.
( )Avaliar o nível de ansiedade presente, a presença de raiva ou
comportamento hostil; frustração.
( )Ajudar o paciente a estabelecer uma forma de
comunicação para expressar suas necessidades, seus
desejos, suas ideias e dúvidas:
( )Determinar a capacidade de ler/escrever. Avaliar os
componentes musculoesqueléticos (capacidade de segurar uma
caneta e escrever).
( )Conseguir um quadro com gravuras quando não for possível
escrever.
( )Estabelecer relação com o cliente, ouvir atentamente e ficar
atento às expressões verbais/não verbais do cliente.
( )Manter contato visual, de preferência no mesmo nível do
cliente.
( )Simplificar a comunicação utilizando todos os meios de
acesso às informações: visuais, auditivos e sinestésicos.
( )Manter uma atitude calma e tranquila. Dar tempo suficiente
ao paciente para responder.
Ser sincero; se não entender, pedir ajuda a outras pessoas.
( )Individualizar as técnicas que utilizam respiração para
relaxamento das cordas vocais, como cantar, contar.
( )Planejar outros métodos de comunicação (lousa, computador,
quadro de letras/figuras, sinais manuais/visuais), incorporando
as informações quanto ao tipo de incapacidade presente.
65
( )Proporcionar estímulos ambientais de acordo com a
necessidade para manter o contato com a realidade; ou reduzir
os estímulos para atenuar a ansiedade, que pode agravar o
problema.
( ) Promover o bem-estar:
( )Rever com o paciente/família as informações sobre o
distúrbio, o prognóstico e o tratamento. Reforçar que a perda da
fala não implica perda de capacidades.
( )Recomendar a colocação de um gravador com uma
mensagem de emergência previamente gravada perto do
telefone. Entre as informações que podem ser incluídas estão:
nome do cliente, endereço, número do telefone, tipo de via
respiratória e solicitação de cuidados imediatos de emergência.
( )Utilizar e ajudar o paciente/família a aprender as habilidades
de comunicação terapêutica, tais como confirmação e escuta
atenta, ampliando as habilidades de comunicação em geral.
( )Envolver ao máximo a família/os profissionais de saúde no
plano de cuidados. Isso amplia a participação e o
comprometimento com o plano.
( ) Deambulação prejudicada ( )Identificar a condição clínica/diagnósticos que contribuem
para a dificuldade de andar (idade avançada, doença aguda,
fraqueza/enfermidade crônica, cirurgia recente, artrite, dor,
fadiga, déficit cognitivo).
( )Determinar a capacidade de seguir instruções e observar as
respostas emocionais/comportamentais que possam estar
agravando a situação
( )Determinar o grau de limitação, considerando que a limitação
pode ser temporária/permanente ou progressiva.
( )Observar as respostas emocionais/comportamentais do
paciente/família e suas limitações de mobilidade.
( )Promover um nível ideal e seguro de independência para
andar:
( )Colaborar no tratamento da condição subjacente que causou
a disfunção, quando necessário/indicado para a situação
específica.
( )Em colaboração com a fisioterapia/terapia ocupacional,
desenvolver um programa individualizado de
mobilidade/deambulação e selecionar os dispositivos auxiliares
apropriados.
( )Demonstrar como se utilizam os dispositivos auxiliares
(andador, bengala, muletas, próteses).
( )Programar atividades de deambulação/exercício intercaladas
com períodos de descanso para atenuar a fadiga.
( )Proporcionar tempo suficiente para que o paciente realize as
atividades que exigem mobilidade.
( )Aumentar a intensidade dos exercícios na medida da
tolerância.
66
( )Proporcionar medidas de segurança, adaptação ambiental,
prevenção de quedas.
( )Envolver o paciente/família nos cuidados prestados,
ajudando-os a aprender modos de compensar os déficits para
aumentar a segurança do paciente, da família e dos cuidadores.
Identificar os recursos apropriados à obtenção e manutenção
dos aparelhos, dos equipamentos e das modificações no
ambiente para facilitar a mobilidade.
( )Instruir o paciente/família quanto às medidas de segurança
necessárias ao paciente, como conservar o trajeto percorrido
livre de objetos, iluminação apropriada, corrimão em escadas,
para reduzir o risco de quedas.
( ) Desobstrução ineficaz de vias ( ) Manter as vias respiratórias desobstruídas:
aéreas ( ) Posicionar a cabeça na linha média com flexão apropriada
para a idade e distúrbio, para abrir ou manter as vias
respiratórias abertas em repouso ou nos indivíduos dispneicos.
( ) Auxiliar na realização dos exames apropriados para
identificar os fatores causador-desencadeantes.
( ) Aspirar vias respiratórias nasais/traqueais/orais quando
necessário, para desobstruir as vias respiratórias quando as
secreções estiverem bloqueando a passagem do ar.
( ) Elevar a cabeceira do leito/mudar de posição a cada duas
horas e de acordo com a necessidade para aproveitar o efeito
de redução da pressão da gravidade no diafragma e melhorar a
drenagem/ventilação dos diferentes segmentos pulmonares
(higiene respiratória).
( ) Auxiliar na introdução de uma via respiratória oral quando
necessária, para manter a posição anatômica da língua e as
vias respiratórias naturais.
( ) Manter o ambiente livre de alérgenos (poeira, travesseiro de
penas, fumaça) de acordo com a situação do paciente.
( ) Recomendar exercícios de respiração profunda e tosse,
imobilizar o tórax/incisão para facilitar o esforço respiratório.
( ) Administrar expectorantes/bronco dilatadores conforme
prescrição médica.
( ) Aumentar a ingestão hídrica para o volume mínimo de 2000
ml/dia, de acordo com o nível de tolerância cardíaca para ajudar
a dissolver as secreções.
( ) Monitorar os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca
congestiva (estertores, edema, aumento do peso).
( ) Estimular a ingestão/fornecer líquidos mornos em vez de
gelados, quando for apropriado.
( ) Proporcionar umidificação adicional se for necessária, com
nebulizadores, umidificador de ambiente.
( ) Apoiar a redução/interrupção do tabagismo para melhorar a
função pulmonar.
67
( ) Desestimular a utilização de produtos oleosos ao redor do
nariz, para evitar aspiração para os pulmões.
( ) Auscultar os sons respiratórios e avaliar os movimentos do
ar para determinar o padrão respiratório e detectar melhora.
( ) Monitorar os sinais vitais, principalmente as alterações da
pressão arterial/pulso.
( ) Ficar atento aos sinais de angústia respiratória (aumento da
frequência respiratória, ansiedade/inquietude, utilização dos
músculos acessórios para respirar).
( ) Avaliar as alterações do padrão de sono, principalmente
insônia ou sonolência durante o dia.
( ) Registrar a resposta ao tratamento farmacológico.
( ) Detectar sinais e sintomas de infecção (agravamento da
dispneia com presença de febre, alteração da coloração, do
volume ou da composição do escarro).
( ) Avaliar se houve melhoras dos sintomas.
( ) Avaliar o conhecimento do paciente/cuidador quanto às
causas contribuintes, ao plano de tratamento, aos fármacos, e
aos procedimentos terapêuticos.
( ) Fornecer informações quanto à necessidade de o paciente
liberar e expectorar as secreções em vez de degluti-las, para
examinar e descrever as alterações da coloração e do volume.
( ) Estimular/oferecer oportunidades de repouso; limitar as
atividades ao nível de tolerância respiratória, o que atenua a
fadiga.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
DATA DA VISITA: ____/____/_______ HORÁRIO: ________________________________

RESPONSÁVEL: ______________________________________________________________
68
ROTEIRO PARA SAE SAÚDE MENTAL
CAPS AMBULATÓRIOS
COLETA DE DADOS
Encaminhado por: __________________________________________________________
Reside (sozinho/familiares): __________________________________________________
Identificação do acompanhante (quando houver):__________________________________
Grau de instrução: __________________________________________________________
Queixa principal: ___________________________________________________________
História da doença psiquiátrica:________________________________________________
Medicação (descrever nome das medicações de uso atual e as doses):

__________________________________________________________________________
Histórico de violência: ________________________________________________________
Rede familiar:_______________________________________________________________
História familiar na psiquiatria:__________________________________________________
Internações psiquiátricas anteriores: não/sim (onde, quando foi a última?) ___________________

______________________________________________________________________________]
Benefício: ( ) não ( )sim
Comorbidades: não/ sim (quais?)___________________________________________________
Hábitos: etilista/tabagista/ uso de substâncias psicoativas (frequência,quantidade,tempo)
_____________________________________________________________________________
Cirurgia anterior: ( ) não ( )sim Qual e quando:________________________________
Monitorização:
PA:______mmHg FC:_______bpm FR:_______mpm Temperatura:________ºC
Glicosimetria:________mg/dL
Peso:______kg. Altura:_____m
EXAME FÍSICO
Exame geral
Estado nutricional: ( )eutrófico ( ) desnutrido ( )obeso ( )bulimia ( )anorexia
Hidratação: ( )hidratado ( )desidratado
Evacuações: ( ) adequadas ( )diarréia ( )constipação
Coloração: ( ) corado ( )hipocorado ( )ictérico
Integridade da pele:( )íntegra ( )incisão cirúrgica ( )lesões
Alterações na pele: ( )hematomas ( )escoriações
Vestimenta: ( )apropriada ( )sujidade ( )bizarra ( )incompatível
Expressão facial: ( )apático ( )alegre ( )triste ( )irritado ( )mímicas
Postura: ( )normal ( )rígida ( ) tenso ( ) sonolento ( )cabisbaixo ( )insone
69
Contato: ( )fácil ( ) agressivo ( ) indiferente
Padrão de sono: ( )hipersonia ( )insônia ( ) sonambulismo
Auto- cuidado: ( )sozinho ( )com ajuda
Uso de próteses/órteses: ( )dentária ( )auditiva ( )lentes oculares corretivas
Tipo de atividade motora: ( )catalepsia ( )letárgico ( )maneirismos ( )agitado
Exame psíquico
Nível de orientação: ( )orientação autopsíquica ( ) orientação alopsíquica ( )desorientado
Alterações da consciência: ( )sem alterações ( )obinubilado ( ) sonolência
( ) estupor ( ) confusão
Linguagem quantitativa: ( ) espontânea ( ) mutismo ( )lentidão ( )gagueira ( )prolixidade
( ) logorréica ( ) dislexia ( ) disartria ( ) ecolalia ( ) afasia
Linguagem qualitativa: ( ) comunica-se com a equipe ( ) compreende o que houve
( ) cria histórias e situações.
Volume da fala: ( ) alto ( ) baixo ( ) normal
Processo do pensamento: ( )circunstancialidade ( )tangencialidade
( ) fuga de idéias ( ) neologismos
( )perseveração ( )bloqueio do pensamento
( ) estereotipado( ) incoerente
Conteúdo do pensamento: ( ) delírio de grandeza ( ) persecutório
( ) místico ( )ruína ( )somático
Controle sobre afetos: ( ) hipomodulação ( ) hipermodulação
Interage com o ambiente? ( )sim ( ) não ( ) parcialmente
Interage durante o atendimento? ( ) colaborativo ( ) agressivo ( ) indiferente
Interage nas atividades propostas? ( ) sim ( )não : ___________________________________
Senso percepção: alucinação ( ) auditiva ( ) visual ( ) olfativa ( ) gustativa ( ) tátil
Humor: ( ) eufórico ( ) alegre ( ) expansivo ( ) depressivo
( ) ideias homicidas ( ) ideias suicidas ( ) instável
( ) estável ( ) apático ( ) labilidade afetiva
70
CAPS SEMI INTERNAÇÃO
COLETA DE DADOS
Data: / / Hora: Profissional:

Nome: Idade:
Encaminhado por:
Reside (sozinho/familiares): Grau de instrução:
Acompanhante:
Queixa principal:
Medicamento de uso habitual Doses
Discurso: ( ) Lógico Apresentação: ( ) Colaborativo

( ) Ideias suicidas ( ) Indiferente
( ) Alucinações auditivas ( ) Agressivo
( ) Alucinações visuais ( ) Entristecido
( ) Delirante
( ) Coerente ( ) Desconexo
Doenças associadas: ( ) Não ( ) HAS ( ) Diabetes ( ) Doença Cardiovascular ( ) Epilepsia
Outras:
Cirurgia anterior: ( ) Não ( ) Sim Qual:
Histórico de violência:
História familiar na psiquiatria:
Internações psiquiátricas anteriores: ( ) Não ( ) Sim Onde? Quando?
Data da ultima internação:
Benefício: ( ) Não ( ) Sim
Etilismo: ( ) Não ( ) Sim, frequência / quantidade / tempo:
71
Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim, cigarros / dia:
Uso de substâncias: ( ) Não ( ) Maconha ( ) Cocaína ( ) Crack ( ) Outras
MONITORIZAÇÃO
PA FC FR Temperatura Dextro Peso Altura
mmhg bpm mpm °C mg/dl kg cm
EXAME DO ESTADO MENTAL E EXAME FÍSICO
Data de 1a avaliação: ( ) sedado ( ) não sedado (continuar a avaliação)

Data de 2a avaliação:
( ) sedado ( ) não sedado
Funções mentais
 Nível de consciência
( ) Vigil
( ) Sonolência
( ) Torpor
( ) Obnubilação
( ) Delirium
 Estado cognitivo
Orientação: ( ) autopsíquica ( ) alopsíquica ( ) autopsíquica e alopsíquica
Atenção:( ) preservada ( ) prejudicada
( ) Vigilância ( ) Hipervigilância ( ) Hipovigilância ( ) Tenacidade ( ) Concentração
Memória:
Memória imediata: ( ) preservada ( ) prejudicada
Memória recente: ( ) preservada ( ) prejudicada
Memória remota: ( ) preservada ( ) prejudicada
 Pensamento
Produção: ( ) lógico ( ) ilógico ( ) coerente ( ) incoerente ( ) pensamento mágico
Conteúdo do pensamento: ( ) delírio de grandeza ( ) persecutório ( ) místico ( ) ruína
72
( ) somático ( ) presença de delírios ( ) obsessões
Alterações do curso: ( ) inibição do pensamento ( ) aceleração do pensamento ( ) fuga de ideias
( ) circunstancialidade ( ) tangencialidade
 Funcionamento intelectual:
( ) possuí juízo crítico ( ) sim ( ) não
Alterações: ( ) ideação suicida/homicida ( ) ideias supervalorizadas
( ) delírio conteúdo:
 Linguagem
Verbaliza com estímulos ( ) Verbaliza com estímulos ( ) Verbaliza sem estímulos
Quantidade: ( ) mutismo ( ) monossilábico ( ) prolixo ( ) não espontâneo
Velocidade: ( ) rápida ( ) lenta ( ) hesitante ( ) latente
Qualidade: ( ) discurso pobre ( ) alteração na articulação das palavras ( ) neologismo
( ) ecolalia ( ) solilóquio ( ) coprolalia
Volume: ( ) alto ( ) baixo ( ) normal
 Sensopercepção
( ) ilusões
( ) alucinações
( ) despersonalização
( ) desrealização
 Humor e afeto
Intensidade: ( ) adequado ( ) intenso ( ) indiferente
Qualidade do afeto: ( ) tristeza ( ) culpa ( ) alegria ( ) vergonha
Modulação do afeto: ( ) hipermodulação ( ) hipomudulação ( ) embotamento ( ) rigidez
Tonalidade afetiva: ( ) hipotimia “sintomas depressivos” ( ) hipertimia “euforia” ( ) disforia
“desagradável, mal humorada”
Expressão facial: ( ) adequada ( ) sorridente ( ) entristecido ( ) apatico
 Psicomotricidade
Velocidade e intensidade da mobilidade geral na marcha ( ) agitação ( ) retardo ( ) acatisia
( ) maneirismos ( ) tiques ( ) catatonia ( ) discinesia ( ) parkinsonismo
 Fobias
( ) agorafobia ( ) claustrofobia ( ) hematofobia ( ) zoofobia ( ) hidrofobia ( ) xenofobia
73
( ) nosofobias ( ) pirofobia ( ) entomofobia ( ) criptofobia
( )eupneico
( )bradipneico
( )taquipneico
Oxigenação
( )dispnéia
( )Necessita de O2
Tosse: ( ) não ( ) sim Produtiva: ( )não ( ) sim
Presença de edemas: ( ) não ( ) sim

Circulação Local:
Volume/Grau: / ++++
74
Pele
Queimadura: ( ) não ( ) sim Local
Cor: ( ) sem alterações ( ) palidez ( ) icterícia ( ) cianose
Turgor: ( ) normal ( ) diminuído
Umidade: ( ) hidratada ( ) ressecada
Ocular
Esclera: ( ) branca ( ) icterícia ( ) avermelhada
Necessidade de Lesões: ( ) não ( ) sim Especificar:
Integridade
Tecidual Cavidade Nasal
Integridade: ( ) sim ( ) não
Lesões: Local:
( ) epistaxe ( ) secreção mucoporulente ( ) crosta
Cavidade Oral
Cor: ( ) corada ( ) descorada
Hálito: ( ) atípico ( ) típico
Dentição: ( ) completa ( ) incompleta
Uso de prótese dentária: ( ) sim ( ) não
Conduto Auditivo
Íntegro: ( ) sim ( ) não
Cerume: ( ) sim ( ) não
Otorragia: ( ) sim ( ) não
Feridas e Lesões
Presença: ( ) sim ( ) não
Necessidade de Especificar: Local:

Integridade
Tecidual Etiologia: ( ) aguda ( ) crônica
Tipo: ( ) aberta ( ) fechada
75
Avaliação Neurológica
Nível de orientação: ( ) orientado em ( ) tempo ( ) espaço ( ) pessoa
( ) desorientado em ( ) tempo ( ) espaço ( ) pessoa
Fala
( ) normal ( ) lenta ( ) logorreica ( ) disartria ( ) dislalia ( ) disfasia ( ) afasia
Necessidade de
Volume da fala ( ) alto ( ) baixo ( ) normal
Percepção
Tremor ( ) sim ( ) não
Neurossensoria
Marcha ( ) Atípica ( ) Típica
l
Dor ( ) não ( ) sim Local:
Pupilas Tamanho: ( ) isocóricas ( ) anisocóricas ( ) mióticas ( ) midriáticas
Reatividade: ( ) fotorreagentes ( ) bradifotorreagentes ( ) não fotorreagentes
Avaliação Sensorial
Acuidade visual: Preservada: ( ) sim ( ) não ( ) usa óculos
Sensibilidade Tátil: Preservada: ( ) sim ( ) não
Acuidade Auditiva: Preservada: ( ) sim ( ) não
Deambula: ( ) sim ( ) não

Deambula com ajuda: ( ) sim ( ) não
Movimentação
Força motora: MSD ( ) sim ( ) não MSE ( ) sim ( ) não
MID ( ) sim ( ) não MIE ( ) sim ( ) não
Condições de mastigação: ( ) sim ( ) não

Condições de deglutição: ( ) sim ( ) não
Necessidade
Dieta: ( ) geral
Nutricional
( ) branda
( ) pastosa
( ) líquida
Peso:
Alteração atual de peso: ( ) não ( ) perda de peso ( ) ganho de peso
Especificar tempo e valor:
Abdômen: ( ) simétrico ( ) assimétrico
( ) escavado ( ) plano ( ) semi-globoso ( ) globoso
Condições de eliminação urinária

Necessidade de ( ) sem alterações ( ) disúria ( ) poliúria ( ) oligúria ( ) anúria
eliminação
Incontinência urinária: ( ) sim ( ) não
urinária e
intestinal Sonda vesical: ( ) sim ( ) não
76
Condições de eliminação intestinal
Frequência:
Característica: ( ) formadas ( ) semi-formadas ( ) semi-líquidas ( ) líquidas
( ) com estrias de sangue
Higiene Oral
Dentes ou próteses: limpos ( ) sim ( )não
Higiene Corporal
( ) boa ( ) regular ( ) ruim
Necessidade de
Tipo de banho: ( ) aspersão ( ) leito
Higiene
Frequência:
Higiene dos Cabelos

Condições do cabelo e couro cabeludo:
( ) limpos ( ) sujos ( ) caspas ( ) pediculose
No domicílio:
( )dorme a noite toda ( )acorda várias vezes ( )dorme durante o dia ( )não dorme a
Sono e
noite
Repouso ( ) diminuição da necessidade de sono Tempo:
Vida sexual ativa: ( ) sim ( ) não

( ) Genitália masculina ( ) Genitália feminina
Lesões ( ) sim ( ) não Especificar:

Sexualidade
Uso de método contraceptivo: ( ) sim ( ) não Especificar:
Gravidez: ( ) não ( ) sim ( ) suspeita
D.U.M.:
( ) Não recebe ajuda em casa

( ) Recebe ajuda para lavar apenas parte do corpo
Banho
( ) Recebe ajuda para lavar mais de uma parte do corpo, ou não toma banho sozinho
77
( ) Pega as roupas e veste-se completamente, sem ajuda.
Vestir-se ( ) Pega as roupas e veste-se completamente sem ajuda, exceto para amarrar os
sapatos
( ) Recebe ajuda para pegar as roupas ou vestir-se, ou permanece parcial ou
completamente sem roupa
( ) Vai ao banheiro ou local equivalente, limpa-se e ajeita as roupas sem ajuda ( pode
Uso do sanitário usar objeto de apoio e pode usar comadres à noite e esvaziar de manhã)
( ) Recebe ajuda para ir ao banheiro, ou para limpar-se, ou para ajeitar as roupas
( ) Não vai ao banheiro para eliminações fisiológicas
( ) Deita-se e sai da cama, senta-se e levanta-se da cadeira sem ajuda ( pode usar
objetos de apoio bengala, andador )
Transferência
( ) Deita-se e sai da cama e/ou senta-se e levanta-se da cadeira com ajuda
( ) Não sai da cama, sem ajuda
( ) Controla inteiramente a micção e a evacuação

Continência ( ) Tem “acidentes” ocasionais
( ) Necessita de ajuda para manter o controle da micção e evacuação; usa cateter ou é
incontinente
( ) Alimenta-se sem ajuda

Alimentação ( ) Alimenta-se sozinho, mas recebe ajuda para cortar carne ou passar manteiga no pão
e apresenta dificuldade para deglutição
( ) Recebe ajuda para alimenta-se, ou é alimentado parcialmente ou completamente
pelo uso de cateteres ou fluidos intravenosos
78

( ) Atividade de criação deficiente ( ) Identificar recursos comunitários próximos a
( ) Estilo de vida sedentário residência
( ) Estimular a prática de atividades de
lazer/atividade física
( ) Oferecer recursos comunitários que
promovam lazer
( ) Falta de adesão ( ) Realizar visita domiciliar
( ) Estimular a comunicação e a participação
familiar no tratamento
( ) Comportamento de saúde propenso a ( ) Realizar visita domiciliar
risco ( )Manter vínculo com o usuário
( )Encorajar familiares/cuidador a participar
ativamente dos cuidados com o paciente
( )Identificar rede de apoio
( )Observar mudanças de
comportamento/autoagressividade/automutilação
( ) Dar apoio emocional ao paciente
( ) Deglutição prejudicada ( ) Orientar a ingesta em pequenas quantidades
várias vezes ao dia
( ) Dentição prejudicada ( ) Estimular a ingesta de frutas, verduras e
( ) Integridade da mucosa oral prejudicada fibras
( )Investigar perda de peso
( )Orientar a importância da dieta fracionada
( ) Orientar quanto a importância da higiene oral
antes e após as refeições
( ) Orientar sobre a importância da ingesta de
uma dieta líquida e pastosa
( ) Nutrição desequilibrada: menor do que as ( ) Investigar perda de peso

necessidades corporais ( ) Realizar acompanhamento dos hábitos
( ) Nutrição desequilibrada: maior do que as ( ) Investigar aumento de peso
necessidades corporais ( ) Realizar acompanhamento dos hábitos
( )Orientar a prática de exercícios físicos
( ) Insônia ( ) Auxiliar a identificação dos determinantes da
( ) Padrão de sono prejudicado inadequação do sono
( ) Avaliar o período do histórico individual e
( ) Conforto prejudicado familiar
( ) Estimular a padronização de horários para
atividades diárias e a realização de atividade
física
79
( ) Orientar quanto ao uso de computadores,
videogame e TV próximos ao horário de dormir
( ) Orientar a procura de ambiente tranquilo
para dormir
( ) Orientar sobre técnicas de relaxamento
( ) Deambulação prejudicada ( ) Orientar a caminhar em locais seguros e
apropriados
( ) Orientar ao paciente respeitar seus limites
( ) Orientar ao uso de roupas confortáveis,
calçados leves.
( ) Mobilidade física prejudicada ( )Acolher o usuário conforme suas
necessidades
( ) Capacidade de transferência adequada ( )Identificar fatores desencadeantes da
( ) Levantar-se prejudicado atividade motora alterada
( )Realizar visita domiciliar
( )Orientar a caminhar em locais seguros e
apropriados
( ) Fadiga ( ) Determinar as limitações físicas da paciente;
( ) Identificar atividades para as quais há
( ) Intolerância à atividade necessidade de ajuda, e definir conjuntamente
( ) Obesidade com a paciente as formas de resolução;
( ) Identificar alterações no estilo de vida,
( ) Sobrepeso conflitos relacionados com o trabalho;
( ) Encorajar a verbalização dos sentimentos
sobre as limitações.
( ) Déficit no autocuidado para alimentação ( ) Estimular a autoestima do paciente
( ) Déficit no autocuidado para banho ( ) Estimular a reflexão sobre a importância
( ) Déficit no autocuidado para higiene íntima sobre os hábitos de higiene e cuidados com os
( ) Déficit no autocuidado para vestir-se pertences
( ) Estimular o desenvolvimento de hábitos de
vida saudável
( ) Monitorar através da visita domiciliar
( ) Investigar o ambiente e possibilidade de
negligência
( ) Orientar mãe/cuidador quanto a higiene
domiciliar
( ) Manutenção do lar prejudicada ( ) Programar monitoramento domiciliar através
de visitas
( ) Autonegligência ( )Estimular a promoção do autocuidado
( ) Investigar o ambiente e possibilidade de
negligência
( ) Orientar paciente quanto a higiene domiciliar
( ) Confusão aguda ( ) Desenvolver atividades de reativação ou
( ) Risco de confusão aguda preservação da memória
( ) Confusão crônica ( ) Oferecer apoio emocional
( ) Memória prejudicada ( ) Orientar o paciente no tempo e espaço
( ) Verificar o nível de consciência
( ) Supervisionar o tratamento medicamentoso
( ) Controlar ideias delirantes.
80
( ) Manejar alucinações.
( ) Evitar o reforço de ideias delirantes
( ) Conhecimento deficiente ( ) Avaliar o contexto familiar
( ) Manter vínculo com o usuário
( ) Oferecer as informações de maneira clara e
centrada na dúvida presente
( ) Orientar a família quanto ao tratamento
( ) Controle de impulsos ineficaz ( ) Estabelecer escuta ativa
( ) Controle emocional instável ( ) Acolher o usuário conforme suas
necessidades
( ) Estabelecer relação de confiança com a
paciente
terapêutico
( ) Encaminhar para atendimento psicológico
( ) Disposição para comunicação melhorada ( ) Identificar um método através do qual a

( ) Comunicação verbal prejudicada pessoa possa comunicar as necessidades
básicas.
( ) Proporcionar métodos alternativos de
comunicação.
( ) Encorajar a pessoa a apontar, usar gestos e
mimíca
( ) Reduzir o ruído ambiental.
( ) Consultar um fonoaudiólogo no início do
regime de tratamento
( ) Desesperança ( )Acolher o usuário conforme suas
( ) Disposição para esperança melhorada necessidades
( )Envolver família/pessoa significativa nos
cuidados
( ) Esclarecer sobre sintomatologia apresentada
( ) Estabelecer relação de confiança com a
paciente
terapêutico
comunitário
( ) Identificar as causas de desesperança
( ) Identidade pessoal perturbada ( ) Encaminhar para atendimento psicológico
( ) Risco de identidade pessoal perturbada ( ) Encorajar a verbalização de sentimentos,
( ) Distúrbio na imagem corporal percepções e medo
( ) Relacionar fatores desencadeantes das
mudanças corporais
81
( ) Baixa autoestima crônica ( ) Acolher o usuário conforme suas
( ) Risco de baixa autoestima crônica necessidades
( ) Baixa autoestima situacional ( ) Encaminhar para atendimento psicológico
( ) Risco de baixa autoestima situacional ( ) Estabelecer relação de confiança com a
paciente
( ) Estimular a autoestima da paciente
( ) Favorecer o suporte psicológico para
enfrentamento da doença
comunitário
( ) Auxiliar a reflexão sobre interferência da
doença na sua vida
( )Encorajar a identificação de pontos fortes e
capacidades
( ) Encorajar a verbalização de sentimentos,
percepções e medo
( )Encorajar o usuário quanto a adesão ao
tratamento
( ) Esclarecer dúvidas quanto a situação de saúde
atual
( ) Incentivar interação social
( ) Tensão do papel do cuidador ( ) Estabelecer relação de confiança com o
( ) Processos familiares disfuncionais cuidador/familiar
( ) Processos familiares interrompidos ( ) Realizar visita domiciliar
( ) Risco de vínculo prejudicado ( ) Acompanhamento/retornos frequentes
( ) Conflito no papel de pai/mãe ( ) Avaliar fatores de violência familiar
( ) Desempenho de papel ineficaz ( ) Encorajar familiares/cuidador a participar
( ) Relacionamento ineficaz ativamente dos cuidados com o paciente
( ) Conflito de decisão ( ) Identificar rede de apoio
( ) Assegurar respeito aos direitos ao usuário
( ) Investigar o nível de compreensão da família
sobre a doença
( ) Reforçar sobre a adesão ao tratamento
( ) Implementar estratégia para estimular o
raciocínio crítico, a tomada de decisão e a
memória
( ) Auxiliar a esclarecer valores e expectativas
que podem ser úteis em escolhas importantes
( ) Ajudar o paciente a explicar a decisão aos
outros se necessário
( ) Encaminhar para grupo de apoio, conforme
apropriado
( ) Oferecer assistência na tomada de decisão
( ) Avaliar a tomada de decisão
( ) Informar a família sobre expectativas e
limites do comportamento
( ) Encorajar atividades apropriadas de tomada
de decisão do paciente e/ou familiares
82
( ) Disfunção sexual ( )Encorajar a verbalização de sentimentos,
( ) Padrão de sexualidade ineficaz percepções e medo
( ) Esclarecer dúvidas referentes a atividade
sexual
( ) Identificar efeitos de medicação na
sexualidade
( ) Investigar vulnerabidade para HIV
( ) Investigar fatores que interferem na relação
sexual
( ) Orientar o uso de métodos contraceptivos
( ) Orientar consulta anualmente ao
ginecologista/urologista
( ) Realizar acompanhamento por equipe
multidisciplinar
( ) Hipotermia ( ) Monitorar temperatura no mínimo a cada

( ) Hiperterma duas horas, conforme apropriado
( ) Promover ingestão adequada de líquidos e
nutrientes
( ) Administrar medicação adequada conforme
prescrição, se necessário
( ) Realizar resfriamento físico por meio de
banho e compressas, caso necessário
( ) Ofertar cobertores/roupas adequadas
( ) Ansiedade ( ) Acolher o usuário conforme suas
( ) Ansiedade relacionada à morte necessidades
( ) Perambulação ( )Determinar a capacidade de tomada de
decisão do paciente
( ) Envolver família/pessoa significativa nos
cuidados
( )Estabelecer relação de confiança com o
paciente
( ) Estimular o apoio familiar e comunitário
( ) Identificar as causas da ansiedade
( ) Identificar fatores precipitantes
( ) Usar uma abordagem calma e segura.
( ) Buscar a perspectiva do paciente sobre uma
situação temida.
( ) Permanecer com o paciente para promover
segurança e reduzir o medo.
( ) Proporcionar técnicas de respiração e
relaxamento
( ) Acolher o usuário em local calmo para
diminuir estímulos do ambiente
( ) Identificar perigos potenciais no ambiente e
removê-los
83
( ) Enfrentamento ineficaz ( ) Auxiliar na reflexão sobre as relações
( ) Enfrentamento defensivo familiares
( ) Enfrentamento familiar comprometido ( ) Dar apoio emocional ao paciente
( ) Enfrentamento familiar incapacitado ( ) Identificar com o usuário situações de
enfrentamento anteriores e estratégicos de
superação
( ) Executar escuta ativa
( ) Oferecer apoio e acolher o paciente
( ) Sobrecarga de estresse ( )Buscar compreender a perspectiva
( ) Sentimento de impotência apresentada da situação atual
( ) Medo ( ) Determinar a capacidade de tomada de
( ) Negação ineficaz decisão do paciente
( )Discutir sobre as experiências atuais
percepções e medo
( ) Encorajar o diálogo
( ) Informar sobre o diagnóstico, tratamento e
prognóstico
( ) Oferecer apoio durante a fase de negação
( ) Orientar quanto terapêutica medicamentosa
( ) Usar abordagem calma e segura
( ) Isolamento social ( ) Incentivar e promover socialização
( ) Envolvimento social diminuído ( )Incentivar a participação em grupos de apoio
( ) Interação social prejudicado ( ) Participar de grupos da Unidade de Saúde
ou da comunidade
( ) Proporcionar a escuta ativa
( ) Reforçar autoestima
( ) Encorajar ao desenvolvimento de novas
habilidades
( ) Incentivar e encorajar ao desenvolvimento e
a manutenção de relações sociais
( ) Encarar o envolvimento em grupo
( ) Síndrome da abstinência de substância ( ) Oferecer controle dos sintomas durante o

aguda período de desintoxicação
( ) Discutir com o paciente sobre o papel das
drogas em sua vida
( ) Ajudar o paciente a identificar outras formas
de aliviar frustrações
( ) Monitorar ocorrência de hipertensão e
taquicardia
( ) Monitar SSVV
( ) Monitorar a ocorrência de deliruim tremens
( ) Manter ingesta adequada de nutrientes e
líquidos
84
( ) Comportamento de saúde propenso a ( ) Auxiliar nas mudanças de hábitos
risco devido ao uso de álcool e outras drogas ( ) Comparecer diariamente a Unidade de
( ) Controle ineficaz da saúde Saúde para uso de medicamentos, controle da
PA e hidratação
( ) Esclarecer dúvidas quanto ao uso de drogas
( ) Estabelecer relação de confiança com o
apciente
( ) Identificar a rede de apoio familiar e
comunitário
( ) Inserir o paciente em atividades recreativas
e educativas da US
( ) Monitorar através da visita domiciliar
( )Orientar o prejuízo do uso de drogas
( ) Orientar sobre crises de abstinência
( ) Investigar o tipo de substância utilizada e
tempo de uso
( ) Encaminhar para o grupo de auto ajuda
( ) Conscientizar sobre os benefícios da adesão
ao tratamento
( ) Encorajar o paciente a desenvolver
controle/responsabilidade em relação ao próprio
comportamento
( ) Comportamento de saúde propenso a ( ) Encaminhar para grupo de autoajuda

risco devido ao tabagismo ( ) Estimular a redução do uso de cigarros
diários
comunitário
( ) Orientar danos decorrentes do tabagismo
( ) Risco de suicídio ( )Determinar se o paciente tem meios
disponíveis para levar adiante o plano do
suicídio.
( ) Considerar a hospitalização do paciente com
grave risco de comportamento suicida.
( ) Observar o nível de ansiedade
( )Proporcionar tranquilidade e conforto
( )Observar, relatar e registrar mudanças de
humor e comportamentais
( ) Solicitar permanência de familiar/pessoa
significativa no processo terapêutico
( ) Atentar-se para objetos perigosos e
situações de risco
( ) Observar mudanças de
comportamento/autoagressividade/automutilação
( ) Determinar presença e grau do risco de
suicídio
( ) Investigar ideação suicida.
( ) Determinar se o paciente possui meios
disponíveis concretizar o plano para suicida.
85
( ) Automutilação ( ) Observar risco de automutilação
( ) Risco de automutilação ( )Observar agressividade
( ) Risco de violência direcionado a si mesmo ( ) Retirar objetos perigosos do ambiente do
( ) Risco de violência direcionado a outros paciente.
( ) Oferecer vigilância constante do paciente e
ambiente.
( ) Comunicar os riscos aos outros cuidadores.
( ) Avaliar nível de orientação
( ) Observar, relatar e registrar mudanças de
( ) Realizar contenção física/mecânica se
necessário
( ) Atentar-se para objetos perigosos e
situações de risco
( )Identificar rede de apoio familiar e
comunitário
( )Dar apoio emocional ao paciente
( )Encorajar a participação da família no
tratamento
( ) Síndrome do estresse por mudança ( )Encorajar a pessoa e a família a
conversarem sobre preocupações com a
mudança.
( ) Investigar com a pessoa estratégias
anteriores de enfrentamento.
( )Estimular o uso de estratégias de
enfrentamento.
( )Avaliar a necessidade/desejo individual de
apoio social.
( )Ajudar a pessoa a passar pelo luto/pesar e a
elaborar as perdas da casa dos amigos, e da
independência.
( ) Síndrome do trauma de estupro ( )Dar instruções escritas claras sobre uso de
medicamentos, serviços de apoio em crises e
suporte legal.
( ) Encaminhar o paciente para programa de
defesa em casos de estupro.
( )Explicar os procedimentos legais disponíveis
para o paciente.
Implementar aconselhamento de intervenção em
crise.
( ) Dar apoio emocional ao paciente
( ) Pesar ( )Ajudar o paciente a identificar a natureza do
( ) Pesar complicado vínculo com o objeto ou a pessoa perdida.
( ) Escutar as manifestações de perda.
( )Encorajar a conversa sobre experiências
anteriores de perda.
( ) Fazer declarações de empatia sobre o luto.
86
( )Estimular a identificação dos maiores medos
relativos à perda.
( ) Incluir as pessoas importantes nas conversas e
decisões, conforme apropriado.
( ) Auxiliar a identificar estratégias pessoais de
enfrentamento.
( ) Encorajar o paciente a implementar costumes
culturais, religiosos e sociais associados à perda.
( ) Identificar fontes de apoio comunitário.
( ) Dar apoio emocional ao paciente.
( ) Regulação do humor prejudicada ( ) Observar, relatar e registrar mudanças de
( )Identificar rede de apoio familiar e
comunitário
( )Dar apoio emocional ao paciente
( ) Encorajar a participação da família no
tratamento
( ) Verificar o nível de consciência
( ) Supervisionar o tratamento medicamentoso
( ) Risco de resiliência comprometida ( )Encorajar o apoio da família.
( ) Resiliência prejudicada ( )Facilitar a comunicação na família.
( ) Encorajar a família/comunidade a valorizar a
saúde.
( ) Encorajar comportamentos positivos de
busca da saúde.
( ) Tristeza crônica ( ) Encorajar o apoio da família.
( ) Dar apoio emocional ao paciente.
percepções e medo
( ) Atentar-se para situações de risco
( ) Investigar ideação suicida.
( ) Síndrome pós-trauma ( ) Identificar a existência de sintomas de
histórico de abuso doméstico
( ) Monitorar sinais e sintomas de abuso físico
( ) Monitorar sinais e sintomas de abuso sexual
( ) Monitorar sinais e sintomas de abuso
emocional
( ) Identificar incoerências na explicação da
causa das lesões
( ) Encorajar a manifestação de preocupação e
sentimentos que podem incluir medo, culpas,
vergonha e autorresponsabilização
87
( ) Risco de constipação ( ) Monitorar ruídos hidroaéreos
( ) Constipação ( ) Encorajar o aumento da ingestão de
líquidos, a menos que contraindicado
( ) Avaliar o perfil medicamentoso quanto a
efeitos colaterais gastrointestinais
( ) Encorajar refeições menores e frequentes
( ) Sugerir tentativa de eliminar alimentos
com lactose
( ) Orientar paciente a notificar a enfermagem
a cada episódio
( ) Diarréia ( ) Avaliar o perfil medicamentoso quanto a
efeitos colaterais gastrointestinais
( ) Orientar paciente a notificar a enfermagem
a cada episódio
( ) Orientar sobre dieta com baixo teor de
fibras, elevado teor proteico e calórico,
conforme apropriados
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
88
Avaliação Global do Risco de Suicídio (CUTCLIFFE e BARKER, 2003)
O questionário que a seguir se apresenta é constituído por várias afirmações (variáveis preditivas). Avalie
cada uma delas e coloque um circulo (O) na pontuação, apenas naquelas que se verifiquem durante a
entrevista de enfermagem.
Variável Preditiva Pontuação
Presença / Influência de desesperança 3
Acontecimento estressante recente, p.e: perda de emprego, preocupações 1

financeiras, ação judicial pendente
Evidência de vozes / crenças persecutórias 1
Evidência de depressão / perda de interesse ou perda de prazer 3
Evidência de afastamento social 1

Aviso de intenção suicida 1
Evidência de um plano para se suicidar 3

História familiar de problemas psiquiátricos graves ou suicídio 1
Processo de luto recente ou fim de uma relação 3
Historia de psicose 1
Viúvo / viúva 1
Tentativa anterior de suicídio 3

História de provação socioeconômica 1
História de álcool e/ou abuso de álcool 1
Presença de doença terminal 1
Total
89
ROTEIRO PARA SAE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA UPA/UBDS
COLETA DE DADOS DATA: ______/_______/______ HORA: ______________

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
NOME:______________________________________________________________________
_ IDADE:____________________
HYGIA: ____________________ SEXO: ( ) MASC ( ) FEM
ADMISSÃO: ____/____/____ HORA: ____:____
CHEGADA NA UNIDADE: ( ) USB ( ) USA ( ) MEIOS PRÓPRIOS ( ) C/
ACOMPANHANTE ( ) S/ ACOMPANHANTE ( ) OUTROS
_________________________ ( ) DEAMBULANDO ( ) CADEIRA (
) MACA
2. QUEIXA PRINCIPAL:
( ) PCR
3. ANTECEDENTES PESSOAIS:
( ) HAS ( ) DM ( ) CARDIOPATIA ( ) DISLIPIDEMIA ( ) NENHUM ( )
outros: ____________________________
( ) ALERGIAS:
____________________________________________________________________________
( ) MEDICAMENTOS EM USO:
____________________________________________________________________________
4. SINAIS VITAIS:
PA: _____X_____ mmHg FC: _____ bpm FR: _____ ipm SpO2: _____% ( ) a.a.
( ) O2 _____L/min
Tº ax. ______°C GLICEMIA: _________mg/dl
DOR: ( ) NÃO ( ) SIM_______
90
5. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:
( ) CONSCIENTE ( ) INCONSCIENTE ( ) SONOLENTO ( ) AGITADO ( )
ORIENTADO ( ) DESORIENTADO
( ) ALUCINAÇÕES ( ) DELÍRIOS ( ) DEMÊNCIA ( ) OUTROS
____________________
PUPILAS: ( ) ISOCÓRICAS ( ) DISCÓRICAS ( ) REAGENTES ( ) FIXAS ( )
MIDRIASE ( ) MIOSE
GLASGOW: _______
ESCALA DE
CINCINNATI
SIMETRIA FACIAL NORMAL ALTER
DEBILIDADE BRAÇOS NORMAL ALTER
ANÁLISE DA FALA NORMAL ALTER
AO 4 – ESPONTÂNEA 3 – ESTÍMULO VERBAL 2–

ESTÍMULO DOLOROSO 1 - AUSENTE
5 – ORIENTADO 4 – CONFUSO 3 – PAL.

MR INAPROPRIADAS 2 – SONS INCOMPREENSIVEIS 1 -
V AUSENTE
MR 6 – OBEDECE COMANDOS 5 – LOCALIZA DOR 4 –

M RETIRA MEMBRO 3 – DECORTICAÇÃO 2 –
DESCEREBRAÇÃO 1 - AUSENTE
FORÇA MUSCULAR:
PRESERVADA: ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE ( )
DEAMBULA SOZINHO
DIMINUÍDA: ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE ( )
DEAMBULA COM AJUDA
AUSENTE: ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE ( )
ACAMADO
PARESTESIA: ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE INÍCIO
SINTOMAS: _________________
PLEGIA: ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
91
6. AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA:
( ) EUPNEICO ( ) BRADIPNEICO ( ) TAQUIPNEICO
RESPIRA: ( ) A.A ( ) CNO2 ( ) MASC. O2 ( ) IOT ( )

TRAQUEOSTOMIA
TÓRAX: ( ) SIMÉTRICO ( ) ASSIMÉTRICO ( ) USO MUSC. ACESSÓRIA

( ) TIRAGEM INTERCOSTAL
7. AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR:
( ) NORMOCÁRDICO ( ) BRADICÁRDICO ( ) TAQUICÁRDICO
PULSO: ( ) RÍTMICO ( ) ARRÍTMICO EDEMA

MEMBROS:_________________________
PERFUSÃO PERIFÉRICA: ( ) < 3 SEG ( ) > 3 SEG
8. AVALIAÇÃO ABDOMINAL:
ABDOMEN: ( ) PLANO ( ) GLOBOSO ( ) ESCAVADO ( ) ASCÍTICO ( )

GRAVÍDICO
( ) INDOLOR A PALPAÇÃO ( ) DOLOROSO A PALPAÇÃO SUPERFICIAL ( )

DOLOROSO A PALPAÇÃO PROFUNDA
NUTRIÇÃO: ( ) ESPONTÂNEA ( ) SNG/SNE ( ) GASTROSTOMIA ( )

JEJUNOSTOMIA
( ) EUTRÓFICO ( ) DESNUTRIDO ( ) HIDRATADO ( ) DESIDRATADO
92
9. AVALIAÇÃO GENITURINÁRIA:
DIURESE: ( ) ESPONTÂNEA ( ) FRALDA ( ) SVD ( ) CISTOSTOMIA
DEBITO URINÁRIO: ( ) normal (>50ml/hora ) ( ) ANURIA ( ) OLIGURIA

QTDE/ml :_______________
CARACTERÍSTICAS: ( ) COR/ODOR NORMAIS ( ) PIÚRIA ( ) HEMATÚRIA

( ) COLÚRIA ( ) CONCENTRADO
EVACUAÇÕES: ( ) ESPONTÂNEA ( ) FRALDA ( ) COLOSTOMIA
CARACTERÍSTICAS: ( ) COR/ODOR NORMAIS ( ) CONSTIPAÇÃO ( )

DIARRÉIA ( ) MELENA
10. AVALIAÇÃO TEGUMENTAR:
PELE: ( ) CORADA ( ) DESCORADA ( ) CIANOSE ( ) ÍNTEGRA ( )

ICTÉRICO ( ) LESÕES: __________________
LPP: _______________________ - GRAU: ( )I ( ) II ( ) III ( ) IV
QUEIMADURAS: GRAU ( ) 1º ( ) 2º ( ) 3º LOCAL:

_____________________________________
11. PROCEDIMENTOS REALIZADOS:
AUXILIO AO PROCEDIMENTO: ( ) IOT ( ) DRENAGEM DE TORAX ( ) SUTURA
( ) MONITORIZAÇÃO ( ) ACESSO VENOSO PERIFÉRICO MEMBRO: ________

Cateter Nº: _____ FLUIDO TERAPIA:______
( ) SNG/SNE: Nº _______ ( ) SVD: Nº _______ ( )

EXAMES LABORATORIAIS
( ) RX ( ) ECG ( ) CURATIVO ( )
POSICIONAMENTO ( ) RCP
93
12. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM:
13. DESTINO FINAL:

( ) ALTA MÉDICO RESPONSÁVEL: ________________________ HORA: ______:
________
( ) INTERNAÇÃO/HOSPITAL: ______________________________________ HORA:
______:________
( ) ÓBITO MÉDICO RESPONSÁVEL: ________________________ HORA:
______:_________ ( ) SVO ( ) IML ( ) EVASÃO HORA:
_____: ______ ACOMPANHANTE PRESENTE: ( ) SIM ( ) NÃO
ORIENTAÇÕES DE ALTA:
94
PROCESSO DE ENFERMAGEM NO SISTEMA HYGIA
95
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres. Brasília:
Ministério da Saúde, 2016.
BRASIL. Ministério Da Saúde; Cadernos de Atenção Básica - Saúde da Criança: Crescimento e

Desenvolvimento. 1ª Edição; Brasília - DF; 2013.
CARPENITO-MOYET, L. J. Diagnósticos de enfermagem: aplicação à prática clínica. 13. ed.

Porto Alegre: Artmed, 2012. 1026 p.
CHIANCA, T.C.M.; ANTUNES, M.J.M. A Classificação Internacional de Práticas de Enfermagem

em Saúde Coletiva - CIPESC. Brasília: ABEn (Série didática Enfermagem no SUS), 1999.
CIPE - Classificação Internacional para a Prática da Enfermagem. Garcia T.R.; Versão 2015.
Editora Artmed.
COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 358 de 15/10/2009. Dispõe sobre a

sistematização da assistência de enfermagem e a implementação do processo de enfermagem
em ambientes públicos e privados em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem e dá
outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 23 out. 2009, Seção 1, p.179.
COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 429, de 30 de maio de 2012. Dispõe
sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos
próprios da enfermagem, independente do meio de suporte – tradicional ou eletrônico. Diário
Oficial da União. Brasília, DF, 8 jun. 2012. Seção 1, n.110, p.288.
COFEN. Conselho Regional de enfermagem – SP Processo de enfermagem: guia para a prática /
Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo ; Alba Lúcia B.L. de Barros... [et al.] – São
Paulo : COREN-SP, 2015. 113 p.
HORTA, W.A. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU, 1979.
Ligações NANDA-NOC-NIC - Condições Clínicas Suporte ao Raciocínio e Suporte de Qualidade.

Jonhson M. Tradução da 3ª Edição. 2012.Editora Mosby Elsevier
NANDA INTERNACIONAL. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação

2015-2017. Porto Alegre: Artmed, 2015.
NEME, B.; MELLO, A.R. Puerpério: fisiologia e assistência. In: NEME, B. Obstetrícia básica.
2.ed. São Paulo: Sarvier, 2000. pág. 218-227
BULECHEK, G.M.; BUTCHER. H.K.; DOCHTERMAN, J.M. NIC - Nursing Intervention Classification -
NIC. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2016.
96
MOORHEAD, S.; JONHSON, M.; MASS, M.L.; SWANSON E.NOC - Nursing Results
Classification - Tradução da 5ª Edição. Editora Elsevier; 2016..
RIBEIRÂO PRETO. Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto. Secretaria Municipal da Saúde;

Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança e do Adolescente - Atenção à Saúde da
Criança. 1ª Edição;Ribeirão Preto - 2010.
97

Diretrizes para Sistematização Da Assistência de Enfermagem Processo de Enfermagem

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Diretrizes para Sistematização Da Assistência de Enfermagem Processo de Enfermagem

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PREFEITURA MUNICIPAL DE RIBEIRÃO PRETO

DIRETRIZES PARA SISTEMATIZAÇÃO DA

Dr Sandro Scarpelini - Secretário Municipal da Saúde

Ribeirão Preto. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de

1. Enfermagem. 2. Prática profissional. I. Título. II. Título:

Divisão de Enfermagem da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto

GRUPOS DE TRABALHO – Versão 1

SAE SAÚDE DA CRIANÇA

SAE SAÚDE DA MULHER

SAE DOENÇAS CRÔNICAS

SAE IST, AIDS, TUBERCULOSE E HEPATITES VIRAIS

SAE SERVIÇO DE ATENÇAO DOMICILIAR

SAE SAÚDE MENTAL

SAE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA

Ao Marcelo Borges, Divisão de Informática, por elaborar o processamento da

À Gideany Maiara Caetano, egressa da Escola de Enfermagem de Ribeirão

ROTEIRO PARA SAE NA PRIMEIRA CONSULTA DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO

A Divisão de Enfermagem da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto

A Resolução 358/2009 afirma que o Processo de Enfermagem - PE se organiza

- Coleta de Dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem):

Nessa etapa o enfermeiro obtém dados subjetivos e objetivos dos

Consiste no julgamento clínico sobre as respostas humanas reais ou potenciais

“A priorização dos diagnósticos de enfermagem pode ser realizada segundo sua

Abrange o usuário sob os cuidados de enfermagem e os procedimentos

A família ou pessoa significativa, a equipe de enfermagem, a equipe de saúde, os

É a execução, pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de

É um processo contínuo de verificação de mudanças nas respostas do indivíduo/

É importante ressaltarmos a diferença de evolução com a anotação de

O PE consiste em um instrumento que necessita sustentação teórica para a sua

Além dos referenciais teóricos, também se preconiza o uso das taxonomias no

Para a Enfermagem, as classificações contribuem para a construção do

Considerando a diversidade de serviços de saúde da rede municipal, os grupos e

Ressaltamos que os instrumentos elaborados apresentam conteúdo voltado às

Para finalizar, consideramos que a Resolução COFEN Nº 429/2012 dispõe sobre

Os grupos de trabalho preconizam minimamente que os instrumentos elaborados

SAE SAÚDE DA CRIANÇA

Diagnósticos de enfermagem Intervenções de enfermagem

( ) Orientar ambiente arejado;

( ) Estabelecer relação de confiança com o cuidador;

( ) Orientar mãe/cuidador sobre prevenção de acidentes no

( ) Estimular mãe/cuidador a manter o calendário vacinal

Hábitos alimentares: __________________________ N° de refeições por dia ______ .

Hábitos urinários e intestinais:_____________________________________________

Higiene corporal ( ) preservada ( ) alterada.

Pele, com presença de cloasma: ( ) sim ( ) não

Mamas ( ) normotensas ( ) flácidas ( ) assimétricas ( ) simétricas

Mamilos ( ) protusos ( ) semi protusos ( ) pseudo invertido

Abdome ( ) globoso ( ) plano ( )gravídico AU (se IG>16s):___________cm

MMII: ( ) presença de edema. Cacifo:___________ ( ) sem alterações.

( ) Orientar a trazer a carteira de vacina

( ) Acolher o usuário conforme suas

( ) Encaminhar para atendimento

( ) Estimular a participação em grupos de

Tipo de parto: ( ) normal. Laceração ( ) sim. Grau?_____ ( ) não

G____ P______ A _____ ( _____ PN ______ PC)

Intercorrências na gestação? ( ) não ( ) sim. Qual?_____________________

Lóquios: Cor: ( ) rubros ( ) fuscus ( ) flavus ( ) albus

Membros inferiores: ( ) sem alterações ( ) edema (+/++++).

Sinal de Homans: ( ) presente ( ) ausente

Sinal de Bandeira: ( ) presente ( ) ausente

Higiene corporal ( ) preservada ( ) alterada.

( ) Glândula mamária íntegra ( ) Estimular o aleitamento materno

Contraindicar o aleitamento cruzado.

Hábitos alimentares: ____________________ N° de refeições por dia .

G P A _ ( _ PN ____ PC)

Consulta com clínico geral, se necessário, dia _/_/___.

Cartão do SUS:________ Hygia:_

Unidade de Atendimento: ________________________ Data: _/_/_____

Diagnóstico inicial: ____________________Data do diagnóstico: _/_/_____

Tratamento anterior por TB: ( ) Não ( ) Sim - Período: de _/_/_______ a

Hepatite: Esquema _______________________________Início: //

DATA DA VISITA: //_ HORÁRIO: ______________________________