Roteiro Detalhado para Anamnese

1. Identificação:

● Nome completo:

● Data de nascimento:

● Idade:

● Sexo:

● Estado civil:

● Profissão:

● Endereço:

● Telefone:

● E-mail:

● Data da consulta:

● Nome do acompanhante (se houver):

2. Queixa principal (QP):

● Descreva o motivo da consulta com suas próprias palavras.

● Quando os sintomas começaram?

● Como os sintomas se manifestam?

● Qual a intensidade dos sintomas?

● Há algo que melhora ou piora os sintomas?

● A QP interfere nas suas atividades diárias?

3. História da doença atual (HDA):

● Detalhe a evolução da QP desde o início.

● Descreva os sintomas em ordem cronológica.

● Houve alguma mudança nos sintomas ao longo do tempo?

● Já apresentou outros sintomas além da QP?

● Já procurou atendimento médico para essa doença?

 ● Realizou algum exame ou tratamento?

● Qual foi o resultado dos exames e/ou tratamento?

4. Revisão de sistemas:

A. Sistema tegumentar:

● Percebeu alguma alteração na pele, cabelos ou unhas?

● Tem coceira, vermelhidão, manchas, descamação, feridas ou queda de

cabelo?

B. Sistema cardiovascular:

● Sente dor no peito, falta de ar, palpitações, desmaios ou cansaço fácil?

● Tem pressão alta ou colesterol alto?

C. Sistema respiratório:

● Tem tosse, catarro, falta de ar, chiado no peito ou dor ao respirar?

D. Sistema digestivo:

● Tem dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia, constipação ou azia?

E. Sistema urinário:

● Tem dor ao urinar, necessidade frequente de urinar, sangue na urina ou

incontinência urinária?

F. Sistema reprodutor:

● Tem alterações no ciclo menstrual, sangramento vaginal anormal, dor

durante a relação sexual ou corrimento vaginal?

G. Sistema endócrino:
 ● Tem diabetes, tireoide desregulada ou outros problemas hormonais?

H. Sistema nervoso:

● Tem dor de cabeça, tontura, convulsões, fraqueza muscular ou dormência?

I. Sistema musculoesquelético:

● Tem dor nas articulações, músculos ou ossos?

J. Saúde mental:

● Sente-se ansioso, deprimido, com alterações do sono ou com dificuldade de

concentração?

5. História patológica pregressa (HPP):

● Doenças que você já teve.

● Cirurgias que você já realizou.

● Internações hospitalares.

● Alergias a medicamentos ou alimentos.

● Vacinação: Informe se está em dia com as vacinas.

● Medicações em uso: Liste todos os medicamentos que você toma, incluindo

dosagem e frequência.

6. História familiar:

● Doenças que seus familiares próximos (pais, irmãos, filhos) possuem.

● Causas de morte de familiares próximos.

7. Hábitos de vida:

● Tabagismo: Você fuma? Se sim, quantos cigarros por dia?

● Etilismo: Você consome bebidas alcoólicas? Se sim, com que frequência e

quantidade?
 ● Alimentação: Descreva sua alimentação habitual.

● Atividade física: Você pratica atividade física regularmente? Se sim, qual e

com que frequência?

● Sono: Quantas horas você costuma dormir por noite? A qualidade do seu

sono é boa?

● Hábitos de higiene: Descreva seus hábitos de higiene pessoal.

8. Interrogatório complementar:

● Pergunte ao paciente se ele tem algo mais a relatar que seja importante para

o diagnóstico.

9. Exame físico:

● Realize o exame físico completo, de acordo com a queixa principal e os

achados da anamnese.

10. Impressão diagnóstica:

● Formule uma hipótese diagnóstica com base nas informações coletadas.

11. Plano de investigação:

● Solicite exames complementares e/ou encaminhe o paciente para outro

especialista, se necessário.

12. Conduta:

● Prescreva o tratamento adequado.

13. Orientações:

● Oriente o paciente sobre o tratamento, medidas de prevenção e retorno para

consulta.
Observações:

● Este roteiro é apenas um guia e pode ser adaptado de acordo com a

necessidade de cada caso.

● É importante ouvir

ATIVIDADES:
Anamnese

Paciente: Maria

Data: 2023-11-14

Queixa Principal: Dor ao urinar (disúria) há dois dias.

História da Doença Atual:

● A paciente relata dor ao urinar há dois dias, com ardência intensa (8 em uma

escala de 0 a 10).

● A dor é sentida principalmente durante a micção, mas também pode persistir

por um breve período após urinar.

● A paciente não relata outros sintomas, como febre, náuseas, vômitos ou dor

abdominal.

● A paciente relata ter tido relações sexuais no dia anterior à dor.

Revisão de Sistemas:

● Sistema tegumentar: Sem alterações.

● Sistema cardiovascular: Sem alterações.

● Sistema respiratório: Sem alterações.

● Sistema digestivo: Sem alterações.

● Sistema urinário: Disúria.

● Sistema reprodutor: Sem alterações.

● Sistema endócrino: Sem alterações.

 ● Sistema nervoso: Sem alterações.

● Sistema musculoesquelético: Sem alterações.

● Saúde mental: Sem alterações.

História Patológica Pregressa:

● Sem doenças relevantes.

● Sem cirurgias.

● Sem internações.

● Sem alergias.

História Familiar:

● Sem doenças relevantes na família.

Hábitos de Vida:

● Não tabagista.

● Consome bebidas alcoólicas ocasionalmente.

● Alimentação saudável.

● Pratica atividade física regularmente.

● Sono regular.

● Hábitos de higiene adequados.

Interrogatório Complementar:

● A paciente nega outros sintomas geniturinários, como corrimento vaginal,

prurido ou disúria.

● A paciente nega ter feito uso de medicamentos recentemente.

Exame Físico:

● Sinais vitais normais.

● Abdômen sem alterações.

 ● Genitália externa sem alterações.

Exames Complementares:

● Exame de urina tipo I: leucocitúria e nitritúria.

● Urocultura: em andamento.

Diagnóstico Presuntivo:

● Infecção do trato urinário (ITU) baixa.

Conduta:

● Prescrito antibiótico oral.

● Orientado sobre medidas de higiene, como micção após relações sexuais e

ingestão de água abundante.

● Retorno ambulatorial em 7 dias para reavaliação.

Observações:

● Aguardar resultado da urocultura para confirmar o diagnóstico e ajustar o

tratamento, se necessário.

● Considerar outras causas de disúria, como cistite intersticial, vaginose

bacteriana ou uretrite não gonocócica, caso a urocultura seja negativa.

Importante:

● Este roteiro é apenas um guia e pode ser adaptado de acordo com a

necessidade de cada caso.

● É importante ouvir atentamente o paciente e considerar todas as informações

coletadas para realizar um diagnóstico preciso.

ATIVIDADE 2:
Anamnese

Paciente: Giulia Bolini Brasão

Data: 2023-11-14

Idade: 18 anos

Data de Nascimento: 14/08/2005

Sexo: Feminino

Cor: Parda

Profissão: Estudante

Religião: Evangélica

Nome da Mãe: Maria Angélica Bolini Brasão

Endereço: Belém-PA

Viajou recentemente?: Não

Plano de Saúde: Sim, Unimed

Estado Civil: Solteira

Endereço Residencial: São Brás, Belém-PA

Queixa Principal: Dor na costa (região da coluna) e tórax há duas semanas.

História da Doença Atual:

● A paciente relata dor na costa (região da coluna) e tórax há duas semanas.

● A dor começou de forma repentina e intensa, sem causa aparente.

● A dor é descrita como "uma facada" e piora com movimentos bruscos, tosse

e respiração profunda.

● A paciente não relata outros sintomas, como febre, náuseas, vômitos ou

perda de peso.
Revisão de Sistemas:

● Sistema tegumentar: Sem alterações.

● Sistema cardiovascular: Sem alterações.

● Sistema respiratório: Sem alterações.

● Sistema digestivo: Sem alterações.

● Sistema urinário: Sem alterações.

● Sistema reprodutor: Sem alterações.

● Sistema endócrino: Sem alterações.

● Sistema nervoso: Sem alterações.

● Sistema musculoesquelético: Dor na costa (região da coluna) e tórax.

História Patológica Pregressa:

● Sem doenças relevantes.

● Sem cirurgias.

● Sem internações.

● Sem alergias.

História Familiar:

● Sem doenças relevantes na família.

Hábitos de Vida:

● Não tabagista.

● Consome bebidas alcoólicas ocasionalmente.

● Alimentação saudável.

● Pratica atividade física regularmente.

● Sono regular.

● Hábitos de higiene adequados.

Interrogatório Complementar:
 ● A paciente nega traumas recentes.

● A paciente nega ter feito uso de medicamentos recentemente.

Exame Físico:

● Sinais vitais normais.

● Abdômen sem alterações.

● Coluna vertebral sem alterações à palpação.

● Ausência de deformidades.

● Ausência de sinais inflamatórios.

Exames Complementares:

● Radiografia da coluna torácica e lombar: em andamento.

● Tomografia computadorizada da coluna torácica e lombar (se necessário).

● Ressonância magnética da coluna torácica e lombar (se necessário).

Diagnóstico Presuntivo:

● Dor musculoesquelética: Contratura muscular, mialgia, dor miofascial.

● Doença discal: Hérnia de disco, protusão discal.

● Artrite: Artrite reumatoide, espondilite anquilosante.

● Osteoporose: Fratura por fragilidade.

● Outras causas: Infecção, tumor, doenças inflamatórias.

Conduta:

● Prescrito analgésico e anti-inflamatório oral.

● Orientado sobre medidas de higiene postural e fisioterapia.

● Retorno ambulatorial em 7 dias para reavaliação.

Observações:
 ● Aguardar resultado dos exames complementares para confirmar o

diagnóstico e ajustar o tratamento, se necessário.

● Considerar outras causas de dor na costa e tórax, como doenças

pulmonares, cardíacas ou gastrointestinais, caso os exames complementares

sejam negativos.

Importante:

● Este roteiro é apenas um guia e pode ser adaptado de acordo com a

necessidade de cada caso.

● É importante ouvir atentamente o paciente e considerar todas as informações

coletadas para realizar um diagnóstico preciso.

Recomendações:

● Em caso de dor intensa ou persistente, procure atendimento médico

imediato.

● Realize exames físicos regulares para prevenir doenças.

● Adote um estilo de vida saudável com prática regular de atividade física e

alimentação balanceada.