TERMO DE USO DE IMAGEM

IDENTIFICAÇÃO DO(a) PACIENTE

(Ou de seu representante legal)

NOME:
___________________________________________________________________DAT
A NASC: _____/_____/________ SEXO: __________________
CPF:_______________________________RG:________________________________
ENDEREÇO: ____________________________________________________
BAIRRO: _________________________________
CIDADE: __________________________ CEP: __________________ UF: ______
TELEFONE: ( ) _______________________

Autorizo que minhas imagens fotográficas, de vídeos,

radiográficas, tomográficas, ressonâncias magnéticas,
ultrassons, bem como as informações relacionadas ao meu
caso clínico, possam ser utilizadas para finalidade
didática como aulas, painéis científicos, palestras,
conferências, cursos, congressos e de divulgação do
profissional e ou clínica que realizou o tratamento,
através de mídias impressas ou virtuais (mídias sociais,
internet, tv), de forma gratuita, com propósito de
demonstração da técnica executada e dos resultados obtidos
no tratamento.
Esta autorização pode ser revogada, sem qualquer ônus
ou prejuízo ao paciente através de pedido ou solicitação
por escrito, antes da publicação ou divulgação do caso.
Esta autorização de uso de imagem é instituída por
prazo indeterminado.

______ de _______________ de 202___

_______________________________________________
Assinatura do paciente (ou responsável)
CPF: ______________________________