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AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO MÉDICO

CLIENTE RENASCER: ___________________________________TITULAR/DEPENDENTE:__________________________

CIDADE:______________________________________ PAGAMENTO:____________________________________________

TELEFONE:_____________________________CONSULTA/EXAME:_____________________________________________

MÉDICO: ______________________________________CLÍNICA:________________________________________________

SENHOR DO BONFIM: __________________________________________________________

ATENDENTE:____________________________________________________________________

CONTATO: (74) 98120-4670 / (74) 98106-1780


PINDOBAÇU: (74) 9 9160-7063 / (74) 9 9971-9484

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