ENTREGA DE DOCUMENTOS PARA RESSARCIMENTO DE DANOS

Cidade: ______________________________________________________________Data: _________________

Nome do Consumidor: _______________________________________________________________________

CDC: __________________Nº Solicitação: _______________________Fone de Contato: __________________

 Cópia da identidade e do CPF do solicitante;

 Laudos técnicos e orçamentos detalhando o funcionamento do equipamento; análise técnica do dano;
componentes danificados;
 Orçamento: valor das peças, materiais e mão-de-obra;
 Em caso de Procuração será necessário o reconhecimento de firma da mesma em cartório;
 Se for pessoa jurídica, deverá disponibilizar cópia do Contrato Social, CNPJ e cópia do CPF e RG do
empresário/sócio;
 Conferido no sistema todos os equipamentos relacionados nos documentos.
 Outros (Descrever): ___________________________________________________________________
OPÇÃO DE PAGAMENTO
Ao consumidor:

Declaro que, caso meu processo seja deferido e houver pagamento através de moeda corrente, escolho a opção de
recebimento conforme apontado abaixo:

Conta bancária do titular Conta bancária de terceiro (Autorização)

( ) Corrente ( ) Poupança

Banco: _____________ N° Agência: ___________ N° Da conta: ____________

 Cheque  Crédito na fatura Ordem de pagamento (Banco Itaú) 

Observação importante:

Afirmo que as informações acima são verdadeiras e em caso de divergência ou inconsistência de dados, caso
a Energisa não consiga contato comigo para sanar as pendencias identificadas, autorizo o crédito do valor
deferido no processo em minha fatura de energia.

Assinatura do Consumidor: ________________________________________________ CPF: __________________________

Assinatura do Atendente: ______________________________________________ Matrícula: _________________________