DATA _____/_____/____ DATA MARCADA PARA ORÇAMENTO ___/____/___ HORA:__:__

NOME DO ORÇAMENTISTA:

FICHA DE PEDIDO DE ORÇAMENTO N°

Dados do cliente:

Nome:______________________________________________________________________

Endereço:____________________________________________________Nº_____________

Bairro:______________________________________________________________________

CNPJ:_______________________________________________________________________

Município:_______________________________________CEP:_________________________

Telefone:____________________________________________________________________

E mail:______________________________________________________________________

Ponto de Referência:___________________________________________________________

SOLICITAÇÃO DE SERVIÇO

( )Barata de esgoto ( )Barata francesinha ( ) Formiga ( ) Rato ( )Cupim ms ( )Cupim de solo

( ) Carrapato ( )Pulga ( ) Outros________________

( ) Limpeza de Reservatório de Água Potável

( ) Análise laboratorial de água

Como chegou a Leal Controle de Pragas?

( )Panfleto ( )Out Dor ( )Catálogo Telefônico, qual ? .............. ( ) Revista, qual?

( )Indicação. Quem?___________________

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Assinatura do orçamentista por extenso