AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO PARA UM PROGRAMA DE EXERCÍCIOS

IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO
Nome: ____________________________________________________ Data de Nasc: ___ /___ /____ Sexo: _________
Escolaridade: ____________________ Profissão: _____________________________
Com quem mora: □ Sozinho □ Cônjuge □ Filhos □ Pais - Outros: ___________________________________________
Filhos: ____________

ESTILO DE VIDA
Objetivos desejados com a prática de avaliação física:______________________________________________________
Frequência semanal: □ Segunda □ Terça □ Quarta □ Quinta □ Sexta □ Sábado □ Domingo
Já praticou algum tipo de atividade física? Por quanto tempo (anos)? Qual tipo?
_________________________________________________________________________________________________
Atualmente você prática alguma atividade física? □ Sim □ Não
Se sim, qual o principal motivo? □ Prazer - □ Melhorar a saúde - □ Melhorar a condição física - □ Rendimento esportivo
Outros: __________________________________________________________________________________________
Frequência semanal: ___________________________ Quantos minutos você realiza sua atividade? ________________
Se fosse escolher alguma atividade para praticar, qual escolheria? ____________________________________________
Cite os principais alimentos nas suas refeições:
_________________________________________________________________________________________________
Quantas horas de sono você dorme? ________ É suficiente? __________________

QUESTIONÁRO DE PRONTIDÃO PARA ATIVIDADE FÍSICA (PAR-Q)

SIM NÃO
□ □ Alguma vez seu médico disse que você possui algum problema cardíaco e recomendou que você só praticasse
atividade física (AF) sob prescrição médica?
□ □ Você sente dor no tórax quando pratica uma AF?
□ □ No último mês você sentiu dor torácica quando não estava praticando AF?
□ □ Você perdeu o equilíbrio em virtude de tonturas ou perdeu a consciência quando estava praticando AF?
□ □ Você tem algum problema ósseo ou articular que poderia ser agravado com a prática de atividade física?
□ □ Seu médico já recomendou o uso de medicamentos para controle da sua pressão arterial ou condição
cardiovascular?
□ □ Você tem conhecimento de alguma outra razão física que o impeça de participar de AF?

Declaração de Responsabilidade
Assumo a veracidade das informações prestadas no questionário “PAR-Q” e afirmo estar liberado(a) pelo meu médico para
participação em atividades físicas.
Participante: ______________________________________________________________________________________
Responsável legal se menor de 18 anos: ________________________________________________________________
Data: ____________________ Assinatura:___________________________________________________

HISTÓRICO DE SAÚDE PESSOAL

Doenças adquiridas: ________________________________________________________________________________
Usa medicamentos? Se sim, quais? ____________________________________________________________________
Nos últimos 3 meses, consultou um médico? Se sim, qual o motivo?
_____________________________________________________ Hospitalizações: □ Sim □ Não Se sim, quanto tempo?
Queixas atuais: □ Tonteira □ Desmaios □ Anginas □ Palpitações - Outros: _____________________________________
Lesão musculoesquelética recente: Se sim, qual e onde?
_________________________________________________________________________________________________

FATORES DE RISCO CORONARIANO E HISTÓRICO FAMILIAR

Fumante? □ Sim □ Não □ Parei Há quanto tempo? ______________________________________________________

Algum familiar próximo já teve: □ Infarto do miocárdio - □ Revascularização coronariana - □ Morte súbita
Outras doenças que julga relevante ________________________________Massa corporal: ________Estatura: ________