FICHA DE CLIENTE E DISCLAIMER

Data: _____/______/______.

Nome:
_________________________________________________________________
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Data de Nascimento: _____/_____/_____ Local: _________________________

Por favor, indique:

Sexo: M / F/ NB Pace Maker: Sim / Não

Gravidez em Curso: Sim / Não

Morada: _____________________________________________

Cód. Postal: ________-_______

Localidade: __________________________________________

Telef: ________________

E-mail: _____________________________________________

Estado Civil: ______________

Profissão: ___________________________________________

Razões da Consulta:
Declaração de responsabilidade

Este sistema “evoked potencial feedback for stress and stress reduction” é utilizado como um sistema multimédia de Biofeedback.
Foi concebido para deteção e redução de stress. O equipamento não efetua diagnósticos. Só um terapeuta qualificado pode
diagnosticar um cliente.

O sistema está calibrado para medir as reações corporais elétricas, subtis e mínimas, do sub-espaço a um grupo de substâncias
Biológicas ou Médicas. A sensibilidade está estabelecida a nível tão subtil que permite detetar os sinais mais preliminares de doença
ou stress. Assim, os resultados podem estar abaixo do nível de reconhecimento do cliente. As leituras devem ser avaliadas por
especialistas devidamente formados. Não se aceitam reclamações do sistema ou dos seus resultados.

Compreendo que o terapeuta de serviço não é médico, nem se comporta como

se fosse, mas que fornece serviços de biofeedback e bem-estar. Tenho
conhecimento de que os serviços prestados identificam desequilíbrios
energéticos. Os procedimentos utilizados incluem protocolos de redução de
stress, bem-estar nutricional e biofeedback.

Tenho perfeita consciência de que o terapeuta de serviço não oferece

medicamentos, cirurgias, estimulantes químicos, ou quaisquer outros tratamentos
convencionais. Adicionalmente, não diagnostica, nem trata ou prescreve para a
minha doença, condições ou enfermidade, ou desempenha qualquer ato que
possa constituir prática de medicina para a qual é obrigatório licença.

Solicitei com boa-fé os serviços prestados pelo presente profissional, de minha

livre e espontânea vontade e em consciência, o que me permite escolher em
conformidade o que acredito ser mais benéfico para o meu bem-estar.

Estou perfeitamente a par e permito ao terapeuta a prática de testes de

biofeedback, consulta de bem-estar e outros protocolos de redução de stress.

Ao assinar abaixo este documento, reconheço que li e compreendi todas as

partes do relatório, que tive oportunidade de perguntar tudo o que quis
relativamente aos procedimentos descritos e desta forma afirmo: não estou aqui
para diagnósticos médicos ou processo de tratamento e que estou aqui nesta e
em qualquer subsequente consulta somente em meu benefício.

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Assinatura do Cliente Data :