Espaço Integrativo Saúde em

Equilíbrio
Termos de Consentimento para Práticas Integrativas Complementar

Eu __________________________________________. Declaro ter sido

informado (a) e esclarecido (a) todas as minhas dúvidas em relação ao
procedimento que será executado, assim como os benefícios, os riscos que
pode vir a ocorrer, as indicações às contraindicações e toda e qualquer
advertência.

Assumo e prometo seguir as orientações e ser fiel as manutenções orientada e

indicada pelo profissional que irá conduzir meu tratamento com técnica
integrativas complementar, isentando neste ato o profissional e assumindo a
culpa exclusiva caso não tenha tido executado por mim, bem sou sabedor (a)
que os resultados está subordinado também ao meu comportamento e
disciplina durante os tratamentos integrativos, complementar.

Assumindo por minha livre e espontânea vontade pelos eventuais efeitos

indesejáveis que por acaso ocorra, expressei toda a minha verdade na ficha de
anamnese, sem omitir qualquer problema.

Assim faço espontaneamente e por decisão minha o procedimento de técnicas

integrativas e complementar de Ozonioterapia.

Nome da (o) cliente: ___________________________________________

RG:_______________________ CPF:_________________________
Telefones: Res.: ____________________ Celular: ___________________
Sexo: F ( ) M ( ) Idade: ______ Data de Nascimento: ____/____/_____
Local: _______________________________ Data: _____/_____/______.
Assinatura do Declarante _______________________________________