BOLETIM DE OCORRÊNCIA PARA N.

º
USINA ALTO ALEGRE S/A AVALIAÇÃO AMBULATORIAL
DIRETORIA ADMINISTRATIVA
SAÚDE E MEDICINA AMBULATORIAL DO TRABALHO-SMAT Dia: 12 Mês: 9 Ano: 2014

UCE UFA UFL X UJU USI AGRÍCOLA TV INDÚSTRIA

DADOS DO FUNCIONÁRIO
Nome: Dariane Medina Data de Nascimento: 19 / 07 / 1993 Idade: 21
Sexo: Masculino x Feminino Estado Civil: Solteira
Av./Rua: Guaporé 81
N.º: Fone: 33233555
Bairro: Jardim Santa Clara Cidade: Colorado Estado: Pr
Turno: Fixo Função: Aux. Produção UF: Refino do Açúcar Praça:
Responsável pela UF: Waldomiro Abati Junior Supervisor: Reinaldo Fernandes
DADOS DO FATO
Data de ocorrência: 12 / 09 / 2014 Dia da Semana: Sexta Feira Hora: 10 : 20
Local (detalhes):
Período: Antes da refeição Horário: X Normal Atividade: X Habitual (rotineira) Nova
Durante a refeição Após a refeição Extra Eventual Itinere
Queixa principal: Dor no joelho direito

Conduta imediata: Foi encaminhado ao ambulatório médico.

História da ocorrência: A funcionária estava descendo a escada da UF, pisou fora do degrau da escada, caiu e bateu seu
joelho direito
direito.

Envolvido usava EPI? SIM NÃO

TESTEMUNHAS
1 ) Nome: Vinicius Henrique dos Santos Cidade: Colorado
2 ) Nome: Vagner de Oliveira Cidade: Santa Fé
AG. SOCIAL: APONT./ SUPERV.: REGIONAL:
SUPERVISOR: UF:

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Data: / / Hora: :

Responsável
AVALIAÇÃO MÉDICA
Parecer:
Tempo previsto para
tratamento (dias):
Data: / /

NÃO INVESTIGAR INVESTIGAR

CARACTERIZAÇÃO:
Sem afastamento Com afastamento Médico Responsável
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ANOTAÇÕES APÓS O ACIDENTE

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