A SO - A t est a do de S a ú d e O c u p a c i o na l

A CQUA PA R K 2 3 /1 0 /2 0 2 3

Empresa
Razão Social: ACQUA PARK
CNPJ: 42.427.875/0001-14
Endereço: Rua Bonnard 132 Bairro: Alphaville Empresarial
Cidade/UF: Barueri/SP CEP: 06465-134

Funcionário
Nome: FLAVIA SILVIA RIBEIRO
Código : 13
RG / CPF : 404693295 / 350.469.838-31 Orgão Emissor:

Nascimento/Idade: 07/12/1982 - 40 Sexo: Feminino

Cargo: LIDER DE LIMPEZA
Setor: CONDOMINIO

Médico Responsável pelo PCMSO

Nome: ISABELA MARIA DUPIN
CRM: 158328 / SP
Endereço: Rua Jovina de Carvalho Dau, 131 Cidade/ UF: Taboão da Serra / SP
Bairro: Parque Santos Dumont
Telefone: (11) 4303-8342

Perigos/Fatores de Risco
Ergonômicos:Biomecânico Postura Inadequada.

EM CUMPRIMENTO ÀS PORTARIAS NºS 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 08/96 NR7 DO MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
PARA FINS DE EXAME:
Admissional

Avaliação Clínica e Exames Realizados

____/____/______ Exame Clinico

Parecer
[ ] Apto para função [ ] Inapto para função

Observações
( ) ASO LIBERADO EM ______/______/_______

( ) 2ª via de ASO liberada em ______/______/_______

_____/_____/__________

_______________________________
MEDICO (A) EXAMINADOR (A) ____________________________________
CRM: 0000 / SP FLAVIA SILVIA RIBEIRO
Clinica Geral
 A SO - A t est a do de S a ú d e O c u p a c i o na l

A CQUA PA R K 2 3 /1 0 /2 0 2 3

Empresa
Razão Social: ACQUA PARK
CNPJ: 42.427.875/0001-14
Endereço: Rua Bonnard 132 Bairro: Alphaville Empresarial
Cidade/UF: Barueri/SP CEP: 06465-134

Funcionário
Nome: FLAVIA SILVIA RIBEIRO
Código : 13
RG / CPF : 404693295 / 350.469.838-31 Orgão Emissor:

Nascimento/Idade: 07/12/1982 - 40 Sexo: Feminino

Cargo: LIDER DE LIMPEZA
Setor: CONDOMINIO

Médico Responsável pelo PCMSO

Nome: ISABELA MARIA DUPIN
CRM: 158328 / SP
Endereço: Rua Jovina de Carvalho Dau, 131 Cidade/ UF: Taboão da Serra / SP
Bairro: Parque Santos Dumont
Telefone: (11) 4303-8342

Perigos/Fatores de Risco
Ergonômicos:Biomecânico Postura Inadequada.

EM CUMPRIMENTO ÀS PORTARIAS NºS 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 08/96 NR7 DO MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
PARA FINS DE EXAME:
Admissional

Avaliação Clínica e Exames Realizados

____/____/______ Exame Clinico

Parecer
[ ] Apto para função [ ] Inapto para função

Observações
( ) ASO LIBERADO EM ______/______/_______

( ) 2ª via de ASO liberada em ______/______/_______

_____/_____/__________

_______________________________
MEDICO (A) EXAMINADOR (A) ____________________________________
CRM: 0000 / SP FLAVIA SILVIA RIBEIRO
Clinica Geral
 A SO - A t est a do de S a ú d e O c u p a c i o na l

A CQUA PA R K 2 3 /1 0 /2 0 2 3

Empresa
Razão Social: ACQUA PARK
CNPJ: 42.427.875/0001-14
Endereço: Rua Bonnard 132 Bairro: Alphaville Empresarial
Cidade/UF: Barueri/SP CEP: 06465-134

Funcionário
Nome: FLAVIA SILVIA RIBEIRO
Código : 13
RG / CPF : 404693295 / 350.469.838-31 Orgão Emissor:

Nascimento/Idade: 07/12/1982 - 40 Sexo: Feminino

Cargo: LIDER DE LIMPEZA
Setor: CONDOMINIO

Médico Responsável pelo PCMSO

Nome: ISABELA MARIA DUPIN
CRM: 158328 / SP
Endereço: Rua Jovina de Carvalho Dau, 131 Cidade/ UF: Taboão da Serra / SP
Bairro: Parque Santos Dumont
Telefone: (11) 4303-8342

Perigos/Fatores de Risco
Ergonômicos:Biomecânico Postura Inadequada.

EM CUMPRIMENTO ÀS PORTARIAS NºS 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 08/96 NR7 DO MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
PARA FINS DE EXAME:
Admissional

Avaliação Clínica e Exames Realizados

____/____/______ Exame Clinico

Parecer
[ ] Apto para função [ ] Inapto para função

Observações
( ) ASO LIBERADO EM ______/______/_______

( ) 2ª via de ASO liberada em ______/______/_______

_____/_____/__________

_______________________________
MEDICO (A) EXAMINADOR (A) ____________________________________
CRM: 0000 / SP FLAVIA SILVIA RIBEIRO
Clinica Geral
 P edido de Exa mes

A CQUA PA R K 2 6 /1 0 /2 0 2 3
Prestador ALPHACOR Telefone: (11) 4191-0987
Endereço: Alameda Araguaia , 122 Bairro: Alphaville Industrial
Complemento:GALPÃO G7A Cidade: Barueri
Seqüência 244220882
Funcionário Matricula RG Tipo de Exame
13 - FLAVIA SILVIA RIBEIRO 404693295 Admissional
Empresa Unidade CNPJ
1 - ACQUA PARK ACQUA PARK 42.427.875/0001-14
Data de Nascimento Data de admissão Idade Data Ficha
07/12/1982 01/11/2023 40 23/10/2023
Nome do Setor Nome do Cargo
CONDOMINIO LIDER DE LIMPEZA
Nome Médico
MEDICO (A) EXAMINADOR (A)

Exames
Nome do Exame Recomendação Data Hora
Exame Clinico 25/10/2023 08:00

Riscos do Funcionário
Ergonômicos: Biomecânico Postura Inadequada.

Exames Realizados por Outras Prestadoras

Exames Prestador

____________________________________ ___________________________ ____________________________________

MEDICO (A) EXAMINADOR (A) INGRID STEFANY MARCELINO DA FLAVIA SILVIA RIBEIRO
CRM: 0000 / SP SILVA RG: 404693295
 F i c h a C l í ni c a

A CQUA PA R K 2 6 /1 0 /2 0 2 3
Funcionár io ( C ódigo / Nome) RG
13 / FLA V IA SILV IA RIBEIRO 404693295
Empr esa C NP J
A C Q U A P A RK 42.427.875/0001-14
Unidade Setor
A C Q U A P A RK C O N DO M IN IO
C ar go Sexo Idade
LIDE R DE LIM P E ZA F eminino 40
Nascimento A dmissão Entr ada Saída
07/12/1982 01/11/2023 00:00 00:00
T ipo de Exame Data Ficha
A dmissional 23/10/2023
M édico( a) /C RM
M E DIC O (A ) E XA M IN A DO R (A ) / 0000
Exames
E xame C linico,
SINAIS VITAIS
T emper atur a Fr equência Respir atór ia ( IP M ) P r essão A r ter ial ( mmH g) Fr equência de P ulso ( BP M )

A ltur a Biotipo P eso ( Kg) Índice de M assa C or pór ea

P er ímetr o C intur a ( cm) P er ímetr o Q uadr il ( cm)

Medicamentos

CID
CID
Ficha Clínica
ANAMNESE
DA DO S P E S S O A IS E H Á BITO S DE V IDA
FUMA :
S im N ão
S e sim, há quanto tempo?
___________________________________________________
E x fumante, parou há quanto tempo (anos):
___________________________________________________
C onsumo de bebida alcoólica;
S im S im (ev entualmente) N ão
Tem outro trabalho?
S im N ão
Q ual
___________________________________________________
Jornada
___________________________________________________
H oras/Dia
___________________________________________________

ANTECEDENTES OCUPACIONAIS
A N TE C E DE N TE S O C U P A C IO N A IS - E S TE V E E XP O S TO A A LG U M DO S A N TE C E DE N TE S O C U P A C IO N A IS
F A TO RE S A BA IXO ? (N os empregos anteriores ou atual) JÁ S O F RE U A C IDE N TE DE TRA BA LH O :
___ RU ÍDO ___ P O E IRA
S im N ão
___ P RO DU TO S Q U ÍM IC O S ___ M A TE RIA L RA DIO A TIV O
JÁ TE V E DO E N Ç A P RO F IS S IO N A L O U RE LA C IO N A DA C O M TRA BA LH O :
___ V IBRA Ç Õ E S ___ F RIO /C A LO R
S im N ão
___ U M IDA DE ___ E S F O RÇ O F ÍS IC O
TE M A LG U M A LE S Ã O F ÍS IC A DE V IDO A O TRA BA LH O :
___ P O S TU RA F O RÇ A DA ___ M O V IM E N TO RE P E TITIV O
S im N ão
___ A G E N TE S BIO LÓ G IC O S
Q ual?
___________________________________________________
U S O DE E P I (E Q U IP A M E N TO DE P RO TE Ç Ã O IN DIV IDU A L / E x.: protetor auditiv o,
óculos, luv as, etc.)
S im N ão
Q ual
___________________________________________________

A N TE C E DE N TE S F A M ILIA RE S A N TE C E DE N TE S P A TO LÓ G IC O S (A S S IN A LE A S DO E N Ç A S Q U E V O C Ê JÁ
___ A LC O O LIS M O ___ C Â NC ER TE V E O U TE M )
DE RRA M E C E RE BRA L DIA BE TE S ___ A LE RG IA S
___ ___
DO E N Ç A C A RDÍA C A E P ILE P S IA E S P E C IF IQ U E :
___ ___
___________________________________________________
___ H A N S E N ÍA S E ___ P RE S S Ã O A LTA
___ C IRU RG IA S
___ P RO BLE M A S M E N TA IS ___ S U RDE Z
Q UA L
___ TU BE RC U LO S E ___________________________________________________
 Q U A N DO
___________________________________________________
___ F RA TU RA S
Q UA L
___________________________________________________
Q U A N DO
___________________________________________________
___ IN TE RN A Ç O E S H O S P ITA LA RE S
P O RQ U E
___________________________________________________
Q U A N DO
___________________________________________________
___ DE F E ITO F ÍS IC O
DE S C RE V A
___________________________________________________

A N TE C E DE N TE S P A TO LÓ G IC O S (A S S IN A LE A S DO E N Ç A S Q U E V O C Ê JÁ DA DO S A TU A IS DE S A Ú DE (Q U E IXA S A TU A IS )
TE V E O U TE M ) ___ DO R DE C A BE Ç A ___ TO N TU RA S
___ DIA BE TE S ___ DO E N Ç A S C A RDÍA C A S DE S M A IO S TO S S E
___ ___
___ DO E N Ç A S N O S A N G U E ___ DO E N Ç A S C IRC U LA TÓ RIA S F A LTA DE A R M A N C H A S N A P E LE
___ ___
___ DO E N Ç A S N O S O LH O S ___ DO E N Ç A S DA TIRE Ó IDE IN C H A Ç O S N A S P E RN A S P RE S S Ã O A LTA
___ ___
___ DO E N Ç A S G E N ITO - ___ DO E N Ç A S DA P E LE P RE S S Ã O BA IXA N Á U S E A S /V Ô M ITO S
___ ___
U RIN Á RIA S
___ DIA RRÉ IA ___ DO R DE
___ DO E N Ç A S IN F E C TO - ___ DO E N Ç A S DIG E S TIV A S
E S TÔ M A G O /Q U E IM A Ç Ã O
C O N TA G IO S A S
___ DO RE S N O S BRA Ç O S ___ DO RE S N A S P E RN A S
___ DO E N Ç A S M E N TA IS ___ DO E N Ç A S N E U RO LÓ G IC A S
___ DO RE S N A C O LU N A ___ A N S IE DA DE
___ DO E N Ç A S O S TE O - ___ DO E N Ç A S RE S P IRA TÓ RIA S
M U S C U LA RE S ___ DE P RE S S Ã O ___ P A LP ITA Ç Õ E S
___ DO E N Ç A S RE U M Á TIC A S ___ DO E N Ç A S DE O U V IDO ___ S E M Q U E IXA S
___ TU M O RE S

DA DO S A TU A IS DE S A Ú DE (U S O DE M E DIC A Ç Ã O A TU A L) S Ó P A RA M U LH E RE S
___ A N TI-H IP E RTE N S IV O S ___ A N TI-DE P RE S S IV O S DU M (DA TA DA U LTIM A M E N S TRU A Ç Ã O ) ____/____/________
___ C A LM A N TE S ___ A N TI-C O N C E P C IO N A L Ú LTIM O P RE V E N TIV O (P apa N icolau) ____/____/________
A N TI-C O N V U LS IO N A N TE H IP O G LIC E M IA N TE ___ P A RTO N O RM A L
___ ___
O U TRO S Q U A N TO S
___________________________________________________ ___________________________________________________
___ P A RTO C E S Á RIA
Q U A N TO S
___________________________________________________
___ P A RTO F Ó RC E P S
C IRU RG IA S E TRA TA M E N TO S
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
DA TA ____/____/________

PARA USO MÉDICO

P ele e M ucosas C abeça/P escoço
___ N ormal ___ Descoradas Tireóde
___ Icterícias ___ C ianóticas N ormal A lterado
___ Dermatoses G ânglios
Tipo N ormal A lterado
___________________________________________________
Dentes
N ormal A lterado
O uv idos
N ormal A lterado
G arganta
N ormal A lterado
M ucosa N asal
N ormal A lterado
S epto N asal
N ormal A lterado

Respiratório C ardiov ascular

Inspeção ___ N ormal ___ A rritmias
N ormal A lterado ___ S opros
M .V O utros
___________________________________________________
N ormal A lterado
O bs
O bs ___________________________________________________
___________________________________________________

A bdome M embros inferiores

___ N ormal ___ Dor à palpação ___ N ormal ___ E dema
___ H epatomegalia ___ M assas palpáv eis ___ Limitação à rotação interna ___ Limitação à rotação externa
___ E splenomegalia ___ Dor à elev ação M M II (laségue)
O bs
___________________________________________________

E xtremidades O mbros
___ N ormal ___ P ulsos periféricos presentes ___ N ormal ___ E dema
___ P ulsos periféricos ausentes ___ E demas ___ Dor a rotação externa c/abdução ___ Dor a rotação externa c/abdução
V arizes V arizes intensas (D) (E )
___ ___
 ___ Dor a rotação interna c/abdução ___ Dor a rotação interna c/abdução
(D) (E )
___ Dor à palpação do bíceps (D) ___ Dor à palpação do bíceps (E )
___ Dor à palpação sub-acromial (D) ___ Dor à palpação sub-acromial (E )

M ãos e P unhos (assinalar se teste positiv o) C otov elos

___ N ormal ___ E dema ___ N ormal ___ P arestesias
___ C repitação ___ C icatrizes ___ C hoque ___ E dema
___ N ódulos/C istos ___ Teste de Tinel ___ Dor epicôndio lateral (D) ___ Dor epicôndio lateral (E )
___ Teste de F inkesltein ___ P erda de capacidade de preensão ___ Dor epicôndio medial (D) ___ Dor epicôndio medial (E )
___ M anobra de P lalen ___ F orça muscular preserv ada
___ S ensibilidade preserv ada

C oluna P ortador de necessidade especiais (Dec. 5.296/04)

___ N ormal ___ Lordose ___ Deficiencia F ísica ___ Deficiencia A uditiv a
___ E scoliose ___ C ifose ___ Deficiencia V isual ___ Deficiencia M ental
___ Limitação de flexão ___ Limitação de lateralidade (D)
___ Limitação de lateralidade (E )

RESULTADO DO EXAME FÍSICO

RE S U LTA DO
N ormal A lterado

TESTE DE ACUIDADE VISUAL (REALIZAR SOMENTE QUANDO SOLICITADO PELO PCMSO) TABELA SNELLEN
O LH O E S Q U E RDO O LH O DIRE ITO
P ara Longe P ara Longe
C om correção S em correção C om correção S em correção
P ara perto P ara perto
C om correção S em correção C om correção S em correção