A S O - Atestado de Saúde Ocupacional

SENAI
EMPRESA
SERVICO NACIONAL DE APRENDIZAGEM
Razão Social: Cidade/UF: BAURU
INDUSTRIAL
CNPJ: 03.774.819/0062-16 CEP: 17015220 / SP
Endereço: R VIRGILIO MALTA Bairro: CENTRO
Unidade: CFP 701 - BAURU
TRABALHADOR
50002236 ASSISTENTE DE SERVICOS
Nome: LETICIA FERNANDA VANITELLI Cargo / Função:
ADMINISTRATIVOS
RG: 488324361 Setor: 10001377 CFP-0701-GESTAO ADMIN.-SU
CPF: 411.974.158-31
Matrícula:  
TIPO DE EXAME OCUPACIONAL
Admissional
PERIGOS OU FATORES DE RISCO
Inexistência de fatores de risco no PGR que necessitem de controle médico
AVALIAÇÃO CLÍNICA E EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS
Consulta Ocupacional ____/____/______    
CONCLUSÃO DESTE ASO
 [   ] Apto para função       [   ] Inapto para função
OBSERVAÇÕES
 
MÉDICO RESPONSÁVEL DO PCMSO
ANNELISE TUANE DE OLIVEIRA CRM: 215013 - SP RQE: 
End.: Avenida Paulista 1313 Tel.:  
MÉDICO EXAMINADOR
  CRM:   -  
End.:   Tel.:  

Local: Rua Rangel Pestana, 960, Centro - Jundiaí Data: ___/___/____

__________________________ __________________________
  LETICIA FERNANDA VANITELLI
CRM:   -  
Declaro que recebi uma via do ASO.
Estou ciente do resultado e da disponibilidade de meus exames,
se desejado.

 
 A S O - Atestado de Saúde Ocupacional

SENAI
EMPRESA
SERVICO NACIONAL DE APRENDIZAGEM
Razão Social: Cidade/UF: BAURU
INDUSTRIAL
CNPJ: 03.774.819/0062-16 CEP: 17015220 / SP
Endereço: R VIRGILIO MALTA Bairro: CENTRO
Unidade: CFP 701 - BAURU
TRABALHADOR
50002236 ASSISTENTE DE SERVICOS
Nome: LETICIA FERNANDA VANITELLI Cargo / Função:
ADMINISTRATIVOS
RG: 488324361 Setor: 10001377 CFP-0701-GESTAO ADMIN.-SU
CPF: 411.974.158-31
Matrícula:  
TIPO DE EXAME OCUPACIONAL
Admissional
PERIGOS OU FATORES DE RISCO
Inexistência de fatores de risco no PGR que necessitem de controle médico
AVALIAÇÃO CLÍNICA E EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS
Consulta Ocupacional ____/____/______    
CONCLUSÃO DESTE ASO
 [   ] Apto para função       [   ] Inapto para função
OBSERVAÇÕES
 
MÉDICO RESPONSÁVEL DO PCMSO
ANNELISE TUANE DE OLIVEIRA CRM: 215013 - SP RQE: 
End.: Avenida Paulista 1313 Tel.:  
MÉDICO EXAMINADOR
  CRM:   -  
End.:   Tel.:  

Local: Rua Rangel Pestana, 960, Centro - Jundiaí Data: ___/___/____

__________________________ __________________________
  LETICIA FERNANDA VANITELLI
CRM:   -  
Declaro que recebi uma via do ASO.
Estou ciente do resultado e da disponibilidade de meus exames,
se desejado.

 
 A S O - Atestado de Saúde Ocupacional

SENAI
EMPRESA
SERVICO NACIONAL DE APRENDIZAGEM
Razão Social: Cidade/UF: BAURU
INDUSTRIAL
CNPJ: 03.774.819/0062-16 CEP: 17015220 / SP
Endereço: R VIRGILIO MALTA Bairro: CENTRO
Unidade: CFP 701 - BAURU
TRABALHADOR
50002236 ASSISTENTE DE SERVICOS
Nome: LETICIA FERNANDA VANITELLI Cargo / Função:
ADMINISTRATIVOS
RG: 488324361 Setor: 10001377 CFP-0701-GESTAO ADMIN.-SU
CPF: 411.974.158-31
Matrícula:  
TIPO DE EXAME OCUPACIONAL
Admissional
PERIGOS OU FATORES DE RISCO
Inexistência de fatores de risco no PGR que necessitem de controle médico
AVALIAÇÃO CLÍNICA E EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS
Consulta Ocupacional ____/____/______    
CONCLUSÃO DESTE ASO
 [   ] Apto para função       [   ] Inapto para função
OBSERVAÇÕES
 
MÉDICO RESPONSÁVEL DO PCMSO
ANNELISE TUANE DE OLIVEIRA CRM: 215013 - SP RQE: 
End.: Avenida Paulista 1313 Tel.:  
MÉDICO EXAMINADOR
  CRM:   -  
End.:   Tel.:  

Local: Rua Rangel Pestana, 960, Centro - Jundiaí Data: ___/___/____

__________________________ __________________________
  LETICIA FERNANDA VANITELLI
CRM:   -  
Declaro que recebi uma via do ASO.
Estou ciente do resultado e da disponibilidade de meus exames,
se desejado.

 
 Pedido de Exames
 

  SERVICO NACIONAL DE APRENDIZAGEM INDUSTRIAL 01/09/2022

AME - SAUDE OCUPACIONAL

Prestador Telefone: (11) 3379-8924
 
LTDA. 
Endereço: Rua Rangel Pestana
, 960 Bairro: Centro 
Complemento:PAVMTOSUPERIOR  Cidade: Jundiaí
Atendente: Luiz Fernando Caputo  Fax:  
Seqüência 202872596 
 Funcionário  Matricula RG
 
1070774 - 
LETICIA FERNANDA VANITELLI
 -  LETICIA FERNANDA VANITELLI   488324361
 Empresa Unidade CNPJ
  2062 - 
SERVICO NACIONAL DE APRENDIZAGEM INDUSTRIAL CFP 701 - BAURU 03.774.819/0062-16
Data de Nascimento  Idade Data Ficha
23/08/1992  30  01/09/2022
Nome do Setor Nome do Cargo
10001377 CFP-0701-GESTAO ADMIN.-SU 50002236 ASSISTENTE DE SERVICOS ADMINISTRATIVOS

Exames
Código Exame Nome do Exame Recomendação Data Hora
CLINICO
Consulta Ocupacional

Recomendações
Íntegra Saúde e Segurança do Trabalho - Endereço: Av. Nações Unidas, 17-17 - Sala 109 - Vila America, Bauru - SP, 17013-035 / (14) 3214-3071 /
(14) 3016-5608 / (14) 3227-0954

 
____________________________________

____________________________________
Carimbo e Assinatura

  LETICIA FERNANDA VANITELLI

RG: 488324361

Médico Examinador com CRM

 
 Ficha Clínica
 

  SERVICO NACIONAL DE APRENDIZAGEM INDUSTRIAL

 Funcionário (Código / Nome - NOME SOCIAL)  RG
 1070774 / LETICIA FERNANDA VANITELLI
 -  LETICIA FERNANDA VANITELLI 488324361
 Empresa  CNPJ
 SERVICO NACIONAL DE APRENDIZAGEM INDUSTRIAL  03.774.819/0062-16
 Unidade  Setor
 CFP 701 - BAURU  10001377 CFP-0701-GESTAO ADMIN.-SU
 Cargo  Sexo  Idade
 50002236 ASSISTENTE DE SERVICOS ADMINISTRATIVOS  Feminino  30
 Nascimento  Entrada  Saída
 23/08/1992  00:00  00:00
 Tipo de Exame  Data Ficha
 Admissional  01/09/2022
 Médico(a)/
 
 Exames
 Consulta Ocupacional,
 Anamnese
 
SINAIS VITAIS
 Temperatura  Frequência Respiratória (IPM)  Pressão Arterial (mmHg)  Frequência de Pulso (BPM)
       
 Altura  Biotipo  Peso (Kg)  Índice de Massa Corpórea
       
 Perímetro Cintura (cm)  Perímetro Quadril (cm)
   
 Texto Livre
 
Medicamentos

CID
CID
Texto Livre
 Texto Livre ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Cadastro Médico
QUESTIONÁRIO DE SAÚDE
SINALIZE AS DOENÇAS QUE VOCÊ JÁ TEVE OU TEM SINALIZE AS DOENÇAS QUE VOCÊ JÁ TEVE OU TEM
___ Alcoolismo ___ Hanseníase
___ Angina de Peito ou Infarto (Ataque Cardíaco) ___ Hepatite
Especifique:

Especifique:

___________________________________________________
___________________________________________________

___ Asma ___ Lesão da Coluna (Hérnia de Disco ou Outra)

Especifique:

Especifique:

___________________________________________________
___________________________________________________

___ Câncer ___ Lesão de Joelho (Ruptura de Ligamento, Lesão de Menisco / Patela ou outra)
Especifique:

Especifique:

___________________________________________________
___________________________________________________

___ Depressão ___ Lesão do Ombro (Tendinite, Luxação ou outra)

Especifique:

Especifique:

___________________________________________________
___________________________________________________

___ Derrame (AVC) ___ Lombalgia

___ Diabetes ___ Outras Hérnias (Epigástrica, Umbilical, Inguinal / Virilha ou outra)
___ Dislipidemia- (Colesterol e/ou Triglicerídeos aumentados) Especifique:

___________________________________________________

___ Distúrbios do Sono

___ Pressão Alta (Hipertensão)
Especifique:

___________________________________________________
___ Problema de Audiçao (Perda Auditiva, Perfuração, Inflamação)
___ Doença Hematológica (Anemia Falciforme, Talassemia ou Outra) Especifique:

Especifique:

___________________________________________________

___________________________________________________
___ Transfusão Sanguínea
___ Doença Renal Especifique:

Especifique:

___________________________________________________

___________________________________________________
___ Transtornos de ansiedade (Pânico, Fobias, etc.)
___ Doença Respiratória (Tuberculose, DPOC, Pneumonia) ___ Trombose ou Embolia
Especifique:

___ Outros
___________________________________________________

___ Doença Reumática (Lupus, Artrite Reumatóide ou Outras) ___________________________________________________

 Especifique:

___ Nega Doenças Anteriores
___________________________________________________

___ Doença Sexualmente Transmissível - DST/IST

Especifique:

___________________________________________________

___ Epilepsia

ALERGIAS FRATURAS
Você tem alguma ALERGIA IMPORTANTE (Medicamento, Alimento, Prod. Você já teve alguma FRATURA?

Químico, Outros)?
 
   Não     Sim 
 
   Não     Sim  Especifique:

Especifique:

___________________________________________________

___________________________________________________

CIRURGIAS INTERNAÇÃO
Você já teve alguma CIRURGIA?
Você já teve alguma INTERNAÇÃO?

   
   Não     Sim     Não     Sim 
Especifique:

Por qual motivo?

___________________________________________________
___________________________________________________

Você tem alguma cirurgia prevista?

 
   Não     Sim 
Especifique:

___________________________________________________

HISTÓRIA FAMILIAR (considerar apenas pais, irmãos e avós) HISTÓRIA FAMILIAR (considerar apenas pais, irmãos e avós)
Você tem na família caso(s) de DERRAME / AVC?
Você tem na família caso(s) de CÂNCER?

   
   Não     Sim     Não sabe     Não     Sim     Não sabe 
Você tem na família caso(s) de ANGINA DE PEITO OU INFARTO / ATAQUE ___ Colo de Útero
CARDÍACO?

___ Intestino
 
   Não     Sim     Não sabe  ___ Leucemia
Você tem na família caso(s) de DEPRESSÃO, ESQUIZOFRENIA ou outra ___ Mama
DOENÇA MENTAL GRAVE?

  ___ Pele
   Não     Sim     Não sabe 
___ Próstata
Você tem na família caso(s) de ALCOOLISMO?

  ___ Pulmão
   Não     Sim     Não sabe 
___ Outros
Especifique:

___________________________________________________

Você tem na família caso(s) de DIABETES?

 
   Não     Sim     Não sabe 
Você tem na família caso(s) de PRESSÃO ALTA / HIPERTENSÃO?

 
   Não     Sim     Não sabe 

MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO USO DE ÁLCOOL E/OU DROGAS

Você toma algum MEDICAMENTO DE USO CONTÍNUO (Antihipertensivo, Você já teve ou tem problemas com bebidas alcoólicas e/ou drogas?

Anticonvulsivante, Hipoglicemiante, Antidepressivo, Imunossupressor, etc)?

 
   Não     Sim 
 
   Não     Sim  Com que frequência você toma bebidas alcoólicas?

Qual(is)?

 
   Nunca     Mensalmente ou menos 
___________________________________________________

   2 a 4 vezes em um mês     2 ou 3 vezes por semana 

   4 ou mais vezes por semana 
Nas ocasiões em que bebe, quantas doses você consome?

 
   1 ou 2     3 ou 4     5 ou 6     7 ou 8 
   9 ou mais 

ATIVIDADE FÍSICA TABAGISMO

Atividade física fora do trabalho:
Você fuma?

   
   Regular (3 ou mais dias/semana, mínimo 30 minutos/dia)     Nunca Fumou 
   Não pratica ou irregular     Ex-fumante ou fumante charuto, cachimbo sem inalar 
   Menos de 10 cigarros por dia     10-20 cigarros por dia 
   21-30 cigarros por dia     31-40 cigarros por dia 

ALIMENTAÇÃO ALIMENTAÇÃO
Durante uma semana normal, com que frequência você come FRUTAS?
Durante uma semana normal, com que frequência você toma
  REFRIGERANTES ou SUCOS ARTIFICIAIS?

   Nunca     1 a 2 dias por semana 

 
   3 a 4 dias por semana     5 a 6 dias por semana     Nunca     1 a 2 dias por semana 
 Todos os dias (inclusive    3 a 4 dias por semana     5 a 6 dias por semana 
 
sábado e domingo)   Todos os dias (inclusive
 
Durante uma semana normal, com que frequência você come VERDURAS, sábado e domingo) 
HORTALIÇAS e SALADAS VERDES?
Em quantos dias da semana você costuma trocar a comida do almoço ou
  jantar por LANCHES (sanduíches, salgados, pizzas ou outros)?

   Nunca     1 a 2 dias por semana 

 
   3 a 4 dias por semana     5 a 6 dias por semana     Nunca     1 a 2 dias por semana 
 Todos os dias (inclusive    3 a 4 dias por semana     5 a 6 dias por semana 
 
sábado e domingo)   Todos os dias (inclusive
 
sábado e domingo) 

FATORES PSICOSSOCIAIS ODONTOLOGIA

Como você definiria o seu estado de saúde mental desde o último exame Você foi ao DENTISTA nos últimos 12 meses?
médico?
 
   Não   Sim, Urgência
   
   Ótimo     Bom  (Dor/Infecção) 
   Regular     Ruim     Sim, Consulta de Rotina     Sim, Tratamento Específico
 Você tem alguma outra queixa ou problema que queira relatar?
(Estético, Aparelho
  ortodôntico, etc) 
   Não     Sim 
   Sim, Exame Periódico 
Relate

Quando você procura por um DENTISTA, aonde vai?

___________________________________________________

 
___________________________________________________
   SESI     SUS 
___________________________________________________
 Plano Odontológico    Sindicato 
___________________________________________________
 
(Convênio)     Particular 
   Não procura 

SAÚDE DA MULHER
Faz uso de MÉTODO CONTRACEPTIVO?
 
   Não     Sim 
___ Adesivo cutâneo
___ Anel vaginal
___ Coito interrompido
___ Contracepção de emergência (pílula do dia seguinte)
___ Contraceptivo injetável
___ Contraceptivo oral
___ Diafragma
___ Diu - Dispositivo intrauterino
___ Espermicida
___ Esponja contraceptiva
___ Implante subcutâneo
___ Laqueadura
___ Muco cervical (método Billings)
___ Preservativo feminino
___ Preservativo masculino (camisinha)
___ Tabelinha
___ Temperatura basal
Data da ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO ?

____/____/________

 
   Menopausa     Amenorreia     Outras causas 
   Não sabe informar 
Último Exame Preventivo Ginecológico realizado:

 
   Há menos de um ano     Há 1 ano 
   Há 2 anos     Há 3 anos ou mais 
Você realizou MAMOGRAFIA nos últimos 12 meses?

 
   Não     Sim 

Ficha Clínica
HISTÓRICO OCUPACIONAL
Você esteve afastado do trabalho nos últimos 12 meses? Já adquiriu alguma doença relacionada ao trabalho (LER/DORT, Perda auditiva, Asma,
  Dermatose, etc.)?
   Não     Sim 
 
Qual o motivo e período do afastamento?

   Não     Sim     Não sabe 
___________________________________________________
Qual e em que atividade?

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________

Você sofreu acidente de trabalho desde o último exame? Você exerce outra atividade de trabalho remunerada (formal ou informal)?
   
   Não     Sim     Não     Sim 
Houve lesão ou sequela, se sim especifique:

Qual(is)?

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

Você já trabalhou em alguma das atividades listadas abaixo? (Marcar em caso Você já trabalhou exposto à algum dos produtos listadas abaixo? (Marcar em caso
afirmativo) afirmativo)
___ Trabalho com exposição a ___ Asbesto
radiações ionizantes (RX e outros) Especifique como, em que período e por quanto tempo?

Especifique como, em que período e por quanto tempo?

___________________________________________________

___________________________________________________
Sílica
___
___ Trabalho com geração de energia
Especifique como, em que período e por quanto tempo?

(termoelétrica / hidroelétrica)
___________________________________________________

Especifique como, em que período e por quanto tempo?

___ Tungstênio / Cobalto

___________________________________________________

___ Trabalho em "call center / Especifique como, em que período e por quanto tempo?

telemarketing" ___________________________________________________

Especifique como, em que período e por quanto tempo?

___ Berílio
___________________________________________________
Especifique como, em que período e por quanto tempo?

___ Trabalho como "operador de ___________________________________________________

checkout" ___ Alumínio

Especifique como, em que período e por quanto tempo?

Especifique como, em que período e por quanto tempo?

___________________________________________________
___________________________________________________

___ Trabalho em câmara fria ___ Carvão

Especifique como, em que período e por quanto tempo?

Especifique como, em que período e por quanto tempo?

___________________________________________________

___ Trabalho em linha de produção / ___________________________________________________

montagem ___ Ferro

Especifique como, em que período e por quanto tempo?

Especifique como, em que período e por quanto tempo?

___________________________________________________
___________________________________________________

___ Trabalho em mineração Estanho

___
Especifique como, em que período e por quanto tempo?

Especifique como, em que período e por quanto tempo?

___________________________________________________
___________________________________________________

___ Trabalho em pedreira Ambiente empoeirado

___
Especifique como, em que período e por quanto tempo?

Especifique como, em que período e por quanto tempo?

___________________________________________________
___________________________________________________

___ Trabalho em siderurgia ___ Trabalho com pintura Outros (especificar)

___
Especifique como, em que período e por quanto tempo?

Especifique como, em que período e por quanto tempo?

___________________________________________________
___________________________________________________

___ Trabalho em Condições

Hiperbáricas
Especifique como, em que período e por quanto tempo?

___________________________________________________

___ Trabalho em Construção Civil

Especifique como, em que período e por quanto tempo?

___________________________________________________

___ Outros (especificar)

Especifique como, em que período e por quanto tempo?

___________________________________________________

Você já teve problema(s) relacionado(s) ao uso de Equipamentos de Proteção Anotações:

Individual - EPI?
  ___________________________________________________

   Não     Sim     Não sabe 

___________________________________________________

Qual(is)?

___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA (QUEIXA PRINCIPAL / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL)

Queixas Clínicas? Está em uso de algum medicamento (incluindo os que não necessitam de receita
  médica)?
   Não     Sim 
 
Queixa PRINCIPAL:

   Não     Sim 
___________________________________________________
Qual(is)?

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

CID: ___________________________________________________

Há quanto tempo a queixa principal está presente?

___________________________________________________

Existe alguma outra queixa?

 
   Não     Sim 
Outras QUEIXAS:

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

EXAME FÍSICO
ESTADO GERAL - PSIQUISMO Avaliação de fatores de Riscos Psicossociais? (SRQ-20)
Estado de Humor (no momento da consulta):
 
   Sim     Não 
 
   Estável / Eutímico     Ansioso / Eufórico     Deprimido / Triste 
   Irritado / Exaltado 
Observações:

___________________________________________________

a) Tem dores de cabeça frequentes? k) Encontra dificuldades para realizar com satisfação suas atividades diárias?
   
   Sim     Não     Ignorado     Sim     Não     Ignorado 

b) Tem falta de apetite? l) Tem dificuldades para tomar decisões?

   
   Sim     Não     Ignorado     Sim     Não     Ignorado 

c) Dorme mal? m) Tem dificuldades no serviço (seu trabalho é penoso, causa sofrimento)?
   
   Sim     Não     Ignorado     Sim     Não     Ignorado 

d) Assusta-se com facilidade? n) É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida?

   
   Sim     Não     Ignorado     Sim     Não     Ignorado 

e) Tem tremores de mão? o) Tem perdido o interesse pelas coisas?

   
   Sim     Não     Ignorado     Sim     Não     Ignorado 

f) Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a)? p) Você se sente uma pessoa inútil, sem préstimo?
   
   Sim     Não     Ignorado     Sim     Não     Ignorado 

g) Tem má digestão? q) Tem tido idéias de acabar com a vida?

   
   Sim     Não     Ignorado     Sim     Não     Ignorado 

h) Tem dificuldade de pensar com clareza? r) Sente-se cansado(a) o tempo todo?

    Sim     Não     Ignorado      Sim     Não     Ignorado 

i) Tem se sentido triste ultimamente? s) Tem sensações desagradáveis no estômago?

   
   Sim     Não     Ignorado     Sim     Não     Ignorado 

j) Tem chorado mais do que costuma? t) Você se cansa com facilidade?

   
   Sim     Não     Ignorado     Sim     Não     Ignorado 

Totalizador do SRQ 20 (a cada resposta SIM, somar 01 ponto) Observações SRQ 20

 
   Menor do que 07 (sete) pontos     Maior ou igual a 07 (sete) pontos 
___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

CABEÇA E PESCOÇO TÓRAX

Olhos
Aparelho Respiratório

   
   Normal     Alterado     Normal     Alterado 
Especifique:

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

Boca e Dentes
Aparelho Cardiovascular

   
   Normal     Alterado     Normal     Alterado 
Especifique:

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

Exame Otológico
Observações:

  ___________________________________________________

   Normal     Alterado 
___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Aparelho Fonador - Conversação e Comunicação

 
   Normal     Alterado 

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Deformidades / Cicatrizes

 
   Normal     Alterado 

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Pescoço

 
   Normal     Alterado 

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

ABDÔMEN PELE, MUCOSAS E FÂNEROS

Há evidência de alguma alteração? (abaulamento, tumoração, hérnia, cicatrizes Pele, mucosas e fâneros

cirúrgicas)
 
   Normal     Alterado 
 
   Não     Sim  Especifique:

Especifique:

___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________

MEMBROS COLUNA
Membros superiores:
Coluna vertebral

   
   Normal     Alterado     Normal     Alterado 
Especifique:

Especifique:

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________
___________________________________________________

Sinal de Tinel
Sinal de Laségue

   
   Ausente     Presente     Não testado     Ausente     Presente     Não testado 
Lateralidade:

 
   Direito     Esquerdo     Ambos 
Sinal de Phalen

 
   Ausente     Presente     Não testado 
Lateralidade:

 
   Direito     Esquerdo     Ambos 
Sinal de Phalen Invertido

 
   Ausente     Presente     Não testado 
Lateralidade:

 
   Direito     Esquerdo     Ambos 
Sinal de Filkeinstein

 
   Ausente     Presente     Não testado 
Lateralidade:

 
   Direito     Esquerdo     Ambos 
Membros inferiores:

 
   Normal     Alterado 
Especifique:

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

EXTREMIDADES PRÓTESE OU ÓRTESE

Sinais de doenças vasculares visíveis ou palpáveis em MMII?
Faz uso de Prótese ou Órtese?

   
   Não     Sim     Não     Sim 
___ Teleangiectasias e Veia reticulares Em qual (is) parte (s) do corpo?

Veias Varicosas Edema ___________________________________________________

___ ___
___ Pigmentação parda, Eczema ___ Úlcera cicatrizada
___ Úlcera aberta

SISTEMA NERVOSO PcD

Equilibrio
Pessoa com deficiência?

   
   Normal     Alterado     Não     Sim 
Especificar:

Caracterizar a deficiência e emitir o Atestado de PcD?

___________________________________________________
 
   Sim     Não 
___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Coordenação Motora

 
   Normal     Alterado 
Especificar:

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Reflexos periféricos

 
   Normal     Alterado 
Especificar:

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

OBSERVAÇÕES SOBRE EXAMES COMPLEMENTARES ALTERADOS

Alterações relevantes referente aos exames complementares?

 
   Não     Sim 
Especifique:

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RECOMENDAÇÕES DE SAÚDE
Recomendações de Saúde e Estilo de Vida: ___ Reduzir o consumo de bebidas ___ Aumentar ingestão de líquidos
___ Aferir pressão arterial ___ Realizar atividade física alcoólicas
regularmente regularmente ___ Fazer controle da glicemia ___ Não realizar esforço físico intenso
___ Reduzir a ingestão de sal ___ Reduzir a ingestão de gorduras Fazer acompanhamento médico Uso de protetor solar
___ ___
___ Reduzir a ingestão de doces, ___ Aumentar a ingestão de vegetais Outras:
___
massas, pães, bolos e fibras
___ Usar medicação conforme ___ Abandonar o vício de fumar
___________________________________________________

prescrição médica
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CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA
CID (Primário)

CONCLUSÃO DA AVALIAÇÃO CLÍNICA CONCLUSÃO PARA CONDIÇÃO DIFERENCIADA DE TRABALHO

  Condição diferenciada de Trabalho?

   APTO para a função     INAPTO para a função     NÃO CONCLUÍDO 

 
Justificativa:

   Não     Sim 
___________________________________________________
Trabalho em Altura:

___________________________________________________
 
   Apto     Inapto 
___________________________________________________

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Espaço Confinado

  
   Apto     Inapto 
Brigadista

 
   Apto     Inapto 
Manipulação de Alimentos

 
   Apto     Inapto 
Aeroespacial

 
   Apto     Inapto 
Condição Hiperbárica

 
   Apto     Inapto 
___ Outros

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RESPONSÁVEL
MÉDICO DO TRABALHO / EXAMINADOR RESPONSÁVEL PELA AVALIAÇÃO CLÍNICA: DECLARO SEREM VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS POR OCASIÃO DESSA
Assinatura e Carimbo do Médico:

. AVALIAÇÃO:
.

______________________________________________________ Assinatura Trabalhador:

.
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