20/07/2020 Guia de Encaminhamento

MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
DEPARTAMENTO-GERAL DO PESSOAL

< UG: H Mil A S Paulo ____ VIA

GUIA DE ENCAMINHAMENTO Nº: 13391 / FUSEX

DATA: 10/07/2020 OPERADOR: Sd WCAMPOS

HORA: 16:8:32 VALIDADE 30 DIAS TEMPO DE ATENDIMENTO: 4 Min
BENEFICIÁRIO: Grupo: Exército Brasileiro - FUSEX Faixa: 81 a 90
Titular: (PACIENTE) UG Origem: Prec CP: Assinatura do Responsavel:
DILMA ANTONIA DE SOUZA ANDRE Cmdo 2ª RM 98085683100
PRESTADOR DE SERVIÇO:
OCS/PSA: CNPJ/CPF:
HOSPITAL CRUZ AZUL DE SÃO PAULO 62106505000192
Endereço: Número:
AV. LINS DE VASCONCELOS 356
Município: UF: Contato: SETOR DE AGENDAMENTO Telefone:
S�O PAULO SP 11 3348-9900
PROFISSIONAL SOLICITANTE:
Nome: Nr CR M : UF: Idt:
HENRIQUE BENAION MELLO FROTA 185318 SP 1201280078/MD
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:
Nome: Nr CR M : UF: Idt:
ILSE MARI PFAU 116551 SP 0108600479/MD
PROCEDIMENTOS:
Descrição: Cód DGP: Quant V.Unit Pos-Aud:
Diária - Apto 50011039 3 439,45
UTI 50011048 6 1.270,34
Cotista: DAP Credito: D8SAFUSOCSA-FUSEX OCS/C ND: 339039 Total: 8.940,39
Obs.: DIARIAS UTI (REF 01 A 07 JUL 2020) APTO (REF 07 A 10 JUL Valor Devido: 1.788,08
2020) | AUTORIZACAO 2647/2020_Dsau
AUDITORIA:
AUDITOR: REGISTRADO POR:
-
Valores sujeitos a análise e revisão.
Registrar, no verso, data e assinatura, por atendimento, se for o caso.
1ª Via - OCS/PSA; 2ª Via - Usuário; e 3ª Via - Seção de Contas Médicas.
A fim de agilizar o pagamento. a guia, após apresentada na OCS ou PSA, deverá ser devolvida à unidade emitente em até 60 dias.
Atenção
Exceto nos casos de comprovada urgência ou emergência, o paciente deverá, preliminarmente, ser
atendido por médico militar. O encaminhamento somente será realizado se o caso não puder ser resolvido
na OMS.

Assinatura do médico responsável CMT/CH/DIR ou Responsável

Usuários e Prestadoras de Serviços

Para consultar as guias emitidas a seu favor acesse o endereço: www2.dgp.eb.mil.br
Clique em Consultas/Guias de encaminhamento.

www1.dgp.eb.mil.br/encaminhamento/Guia_Consulta.asp?ano=2020&enc_cod=89135420&executante_cod=0 1/1