RECEITUÁRIO

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CPF: 12715771860
Endereço: FRANCISCO DE SA PEIXOTO, 11 - SAO PAULO-SP, 08110380
Profissional: Dr(a). Joao Claudio De Souza Coelho
Especialidade: PNEUMOLOGIA
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Nome: ROSA MARIA DIAS CARNEIRO SILVA

CPF: 127.157.718-60
Data e hora: 12/09/2023 - 09:40:29 (GMT-3)

1. Budesonida 400mcg + Fumarato de formoterol 12mcg, Pó inalante uso contínuo

Aspirar 1 cap 2x ao dia. Lavar a boca e fazer gargarejo após.

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Data: 12/10/2023

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Especialidade: PNEUMOLOGIA
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Especialidade: PNEUMOLOGIA
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CPF: 127.157.718-60
Data: 12/02/2024

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 COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)
SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)
CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE

1 - Número do CNES* 2 - Nome do estabelecimento de saúde solicitante

6108725 Clínica Tollini

3 - Nome completo do paciente* 5 - Peso do paciente*

ROSA MARIA DIAS CARNEIRO SILVA 65,90kg

4 - Nome da mãe do paciente* 6 - Altura do paciente*

CARMOSINA FELIX CARNEIRO 1,56m

7 - Medicamento(s)* 8 - Quantidade solicitada*

1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 5º mês 6º mês
1 Budesonida 400mcg + Fumarato de formoterol 12mcg, Pó inalante 1 1 1 1 1 1

9 - CID-10* 10 - Diagnóstico
J450 Asma predominantemente alérgica

11 - Anamnese*
asma há 15 anos com estabilidade com a medicação.

12 - Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?*

Sim. Relatar: alenia
Não:

13 - Atestado de capacidade*
A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do paciente
considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz?
Não Sim. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual
poderá realizar a solicitação do medicamento
Nome do responsável

14 - Nome do médico solicitante* 17 - Assinatura e carimbo do médico*

Joao Claudio De Souza Coelho

15 - Nº do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante* 16 - Data solicitação

8980014529373211 12/09/2023

18 - Campos abaixo preenchidos por*

Paciente Mãe do paciente Responsável (descrito no item 13) Médico solicitante
Outro, informar nome: ___________________________________________________ e CPF: _____________________________________

19 - Raça / Cor / Etnia informado pelo paciente ou responsável* 20 - Telefones contato paciente
Branca Amarela
Preta Indígena. Informar Etnia: _________________________________________
Parda

21 - Número do documento do paciente 23 - Assinatura do responsável pelo

preenchimento*
CPF CNS

22 - Correio eletrônico do paciente