FS - XX Rev.

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RIAI - RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES / INCIDENTES - DETALHADA DATA:

ALERTA DE SEGURANÇA Número do RIAI:

RESPOSTA RÁPIDA (24 HORAS) (página 1/3) Número da CAT:

SEVERIDADE DO PROBLEMA D M A
DATA ABERTURA
CATEGORIA 1 - ACIDENTE COM AFASTAMENTO 2020
CATEGORIA 2 - ACIDENTE SEM AFASTAMENTO DATA LIMITE D M A
NÚMERO DE DIAS PERDIDOS FECHAMENTO
CATEGORIA 3 - INCIDENTES, RISCOS, DANOS MATERIAIS (Máx. 30 DIAS) 2020
QUEM (PESSOA ENVOLVIDA / DANO ENVOLVIDO)

Efetivo (funcionário
registrado CLT) Nome do funcionário / Matrícula Nome da chefia (Líder / Gerente)

Contrato temporário /
prestador de serviço /
terceiros

Clientes
Outras Empresas:

Danos Materiais Função da Pessoa envolvida Outras informações / detalhes

Função do Material danificado

Área / Processo Afetado

IDENTIFIQUE O PROBLEMA, RESPONDA AS QUESTÕES ABAIXO

O que aconteceu? Quem detectou?

(descreva o tipo do acidente, incidente,
dano) (descreva o nome e função)

Porque é um problema?
(descreva o impacto na pessoa, na área,
na organização)

Onde aconteceu? Como aconteceu?

(descreva claramente o local, setor, área, (descreva as circuntancias, os fatos, os
máquina, posto,...) dados do acidente)

Qual parte do corpo?

(descreva a parte do corpo que foi
afetada)

O Trabalho estava sendo feito em

Quando aconteceu?
condições anomal?

Quantas vítimas ou danos?

Quem foi informado? (descreva as quantidades de pessoas ou materiais
envolvidos)

Tem alguma testemunha? Já ocorreu algo similar antes?

(descreva o nome, função, contato e o ( descreva quando e a indicação dos registros da
que estava fazendo no local do acidente) ocorrência anterior, data...)

FOTOS DA
SITUAÇÃO /
DANO
MATERIAL

DESCREVA AS MEDIDAS DE CONTENÇÃO TOMADAS PARA EVITAR AUMENTAR A GRAVIDADE DO PROBLEMA

EXISTE O MESMO RISCO EM ALGUM OUTRO LUGAR? QUAIS AÇÕES DE CONTENÇÃO DEVEM SER TOMADAS PARA PROTEGER AS PESSOAS

O QUE APRENDEU COM AS AÇÕES DE CONTENÇÃO?

 RELATÓRIO ELABORADO POR EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO SER ENVIADO PARA

Nome: Nome: Assinatura: Diretor Gestor

Nome: Assinatura: Comercial SST

Data: Horário:
Nome: Assinatura: Ger. Unidade CIPA

Assinatura: Nome: Assinatura: RH Outros.

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RIAI - RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES / INCIDENTES - DETALHADA DATA:

ALERTA DE SEGURANÇA Número do RIAI: 000/2020

PLANO DE AÇÕES PARA ANÁLISE DAS CAUSAS (5 dias) - (página 2/3) Número da CAT:

DETALHAMENTO DO ACIDENTE / INCIDENTE / RISCOS / DANOS MATERIAIS

Lesão ou Doença Dano a propriedade Lesão ou Doença Incidente

Incapacidade Incêndio e/ou Explosões Incapacidade Pessoal
Não-incapacidade Infra-estrutura Não-incapacidade Propriedade
Fatal Perda de Processo Fatal Ambiental
Enfermidade ocup. Perda de Propriedade Enfermidade ocup. Outros: ____________
Natureza da lesão ou doença: Dano a propriedade: Tipo: Objetos relacionados:

Objeto que causou a lesão: Natureza do dano: Natureza da perda:

Objeto que causou o dano: Objeto relacionado:

AVALIAÇÃO DE RISCO

Probabilidade de Recorrência Potencial de Gravidade Criticidade do Risco

1 Remota 2 Baixo 1 Desprezível 2 Leve Prejudical 2 e 3 Desprezível 4 Trivial

3 Médio 4 Alto 3 Prejudicial 4 Extra Prejudicial 5 Aceitável 6 Moderado

7 Substâncial 8 Intolerável

ANÁLISE DAS CAUSAS - Metodologia dos Porques

Por que?

Por que?

Por que?

Por que?

Por que?

Causa Raiz

CAUSAS - Ishikawa

Processo:

Pessoas:

Equipamento:

Materiais:

Medidas:

Meio Ambiente:

Infraestrutura:

Saúde e Segurança:

PLANO DE AÇÕES PARA ANÁLISE DAS CAUSAS

O QUE DEVE SER FEITO O QUE É ESPERADO COM ESSA AÇÃO Quem Data Prevista Realização

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ALERTA DE SEGURANÇA Número do RIAI: 000/2020

CARTÃO DE LIÇÃO APRENDIDA - (página 3/3) Número da CAT:

QUAL FOI O PROBLEMA? Qual foi o sintoma? QUAL FOI A CAUSA RAIZ?

COMO ERA ANTES? COMO FICOU DEPOIS?

FOTO FOTO

O QUE APRENDEMOS

Processo:

Pessoas:

Equipamento:

Materiais:

Medidas:

Meio Ambiente:

Infraestrutura:

Saúde e Segurança:

Onde mais essa lição aprendida pode ser aplicada?

Quem fará:
Ala / Setor:
Previsão: