INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

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CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA

INSIRA O NÚMERO DA COMUNICAÇÃO PRELIMINAR DE ACIDENTE

1024

DATA OCORRÊNCIA
23/02/2024

DATA RELATÓRIO
23/02/2024

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
Segundo o Colaborador, estava limpando o evaporador no setor de escavadeira com o produto químico Metasil
em uma bomba de limpeza de higienização, ao fazer o procedimento em certo momento teve um projeção do
produto Metasil no olho esquerdo causando vermelhidão e irritação nos olhos.

TIPO DE ACIDENTE
TF3 - ACIDENTE DE TRABALHO - TRATAMENTO MÉDICO

QUANTIDADE DIAS PERDIDOS

0

HOUVE LESÃO HUMANA?

SIM

CARACTERIZAÇÃO DA LESÃO HUMANA

NATUREZA DA LESÃO
70.20.42.000 - QUEIMADURA QUÍMICA (LESÃO DE TECIDO PROVOCADA PELA AÇÃO CORROSIVA DE
PRODUTO QUÍMICO, SUAS EMANAÇÕES, ETC.)

PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S)

OLHO (INCLUSIVE NERVO ÓTICO E VISÃO)

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DESEJA SELECIONAR MAIS UMA PARTE DO CORPO ATINGIDA?

NÃO

CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE
10.00.20.200 - PROJEÇÃO

INSTALAÇÃO
INSTALAÇÕES PRÓPRIA

SELECIONE A OFICINA
OFICINA VARGEM GRANDE

LOCAL EXATO DA OCORRÊNCIA

Setor de Escavadeira

DADOS DO ACIDENTADO ENVOLVIDO NA OCORRÊNCIA

IDENTIFICAÇÃO DOS ENVOLVIDOS NO INCIDENTE/ACIDENTE

FUNCIONÁRIO
10732: EMERSON GUSTAVO SILVA LIMA

TURNO
ADMINISTRATIVO

COLETA DE INFORMAÇÕES GERAIS DA OCORRÊNCIA

DIA DA SEMANA
SEXTA-FEIRA

FERIADO?
NÃO

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FOI RESPEITADO O INTERVALO DE DESCANSO ENTRE AS JORNADAS?

SIM

HORA DA OCORRÊNCIA
10:40

APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO?

3

REGISTRO FOTOGRÁFICO

TESTEMUNHA - NOME
Não

TESTEMUNHA - CARGO
N/A

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TESTEMUNHA - EMPRESA
N/A

COLABORADOR JÁ SOFREU ACIDENTE DO TRABALHO NA ARMAC?

NÃO

O SUPERIOR IMEDIATO TINHA CONHECIMENTO DA TAREFA E AUTORIZOU?

SIM

AGENTE DA LESÃO
35.50.00.000 - SUBSTÂNCIA QUÍMICA, PRODUTO

DESEJA INSERIR UM NOVO FUNCIONÁRIO?

NÃO

O CLIENTE FOI INFORMADO?

NÃO

POR QUÊ?
N/A

CRONOLOGIA DOS FATOS

INSIRA DATA, HORA E O QUE ACONTECEU (EXEMPLO: 20/12/2023, 14:15. O COLABORADOR DEU INÍCIO
NOS TRABALHOS).
No dia 23/04/2024 as 7:00 estava fazendo suas atividades normais até o horário onde ocorreu o acidente que foi
ás 10:40

ANÁLISE DE CAUSAS - DIAGRAMA DE ISHIKAWA

1) MÉTODO

1.1 É UMA ATIVIDADE ROTINEIRA?

SIM

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1.2 O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO?

SIM

1.3 EXISTE PROCEDIMENTO PARA A ATIVIDADE?

NÃO

Não há procedimento por escrito

1.7 HOUVE INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA A TAREFA?

SIM

1.8 A ATIVIDADE POSSUI APR (ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO)?

NÃO SE APLICA

1.9 HOUVE PLANEJAMENTO ADEQUADO PARA REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE?

SIM

2) MÁQUINA

2.1 É CORRETO AFIRMAR QUE A MÁQUINA, FERRAMENTA OU EQUIPAMENTO NÃO INTERFERIU NA

OCORRÊNCIA?
SIM

2.2 A MÁQUINA, FERRAMENTA OU EQUIPAMENTO ESTAVA EM PERFEITAS CONDIÇÕES DE USO?

SIM

2.3 A MÁQUINA, FERRAMENTA OU EQUIPAMENTO SÃO SUSCETÍVEIS DE HOMOLOGAÇÃO (INMETRO,

CREA OU OUTROS ÓRGÃOS COMPETENTES)?
SIM

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2.4 A MÁQUINA, FERRAMENTA OU EQUIPAMENTO SÃO HOMOLOGADOS?

SIM

3) MATERIAL

3.1 É CORRETO AFIRMAR QUE O MATERIAL NÃO INTERFERIU NA OCORRÊNCIA?

SIM

3.2 O MATERIAL UTILIZADO É SUSCETÍVEL DE HOMOLOGAÇÃO (ABNT, INMETRO, VIGILÂNCIA SANITÁRIA

OU OUTROS ÓRGÃOS COMPETENTES)?
NÃO

3.4 O MATERIAL ENCONTRA-SE EM CONDIÇÕES ADEQUADAS?

SIM

4) MEDIDA

4.1 A MÁQUINA, FERRAMENTA OU EQUIPAMENTO ESTÁ CALIBRADO?

NÃO SE APLICA

4.2 A MÁQUINA, FERRAMENTA OU EQUIPAMENTO ESTÁ NA TEMPERATURA CORRETA?

NÃO SE APLICA

5) MEIO AMBIENTE

5.1 AS PESSOAS ESTAVAM AUTORIZADAS A ACESSAR OU PERMANECER NO LOCAL?

SIM

5.2 O EVENTO OCORREU SEM INTERFERÊNCIA DE INTEMPÉRIE?

SIM

5.3 O ESPAÇO DO LOCAL DA ATIVIDADE É SUFICIENTE?

SIM

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5.4 O LOCAL DE TRABALHO ESTÁ ORGANIZADO?

SIM

5.5 O LOCAL DE TRABALHO ESTÁ LIMPO?

SIM

5.7 É CORRETO AFIRMAR QUE O LAYOUT NÃO INFLUENCIOU OU INTERFERIU NA OCORRÊNCIA?

SIM

5.8 A ILUMINAÇÃO ESTÁ ADEQUADA E SUFICIENTE NO AMBIENTE?

SIM

5.9 O PISO ENCONTRAVA-SE SECO E ISENTO DE ÓLEO OU GRAXA?

SIM

5.10 O PISO ENCONTRAVA-SE EM PERFEITAS CONDIÇÕES? (SEM ESTAR IRREGULAR OU DANIFICADO)

SIM

5.11 A SINALIZAÇÃO ESTÁ ADEQUADA E SUFICIENTE?

NÃO SE APLICA

6) MÃO DE OBRA

6.1 O COLABORADOR REALIZOU A TAREFA CONFORME DEFINIDO EM PROCEDIMENTO?

NÃO

Não há procedimento

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6.2 HÁ EVIDÊNCIA DE TREINAMENTO DO COLABORADOR PARA REALIZAR A TAREFA / PROCEDIMENTO?

NÃO

Não há evidência

6.3 O COLABORADOR TEM PRÁTICA NA ATIVIDADE?

SIM

6.4 O COLABORADOR FOI DIRECIONADO PARA REALIZAR A TAREFA?

SIM

6.5 O COLABORADOR SEGUROU OU PEGOU O OBJETO DE MANEIRA ADEQUADA?

SIM

6.6 O COLABORADOR TEVE COMPORTAMENTO ADEQUADO (SEM BRINCADEIRAS)?

SIM

6.7 OUTROS COLABORADORES TIVERAM COMPORTAMENTO ADEQUADO NO MOMENTO DO ACIDENTE

(SEM BRINCADEIRAS)?
SIM

6.8 O ACIDENTE ACONTECEU SEM INTERFERÊNCIA DE OUTRA(S) PESSOA(S)?

SIM

6.9 O COLABORADOR CONHECIA OS RISCOS DA ATIVIDADE?

SIM

6.10 HAVIA EPI DISPONÍVEL PARA UTILIZAÇÃO NA REALIZAÇÃO DA TAREFA?

SIM

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6.11 O COLABORADOR FAZIA USO DE EPIS ADEQUADOS PARA A ATIVIDADE?

NÃO

Estava utilizando óculos de

segurança comum

6.12 O EPI UTILIZADO ESTAVA EM BOAS CONDIÇÕES?

SIM

6.13 O EPI ESTAVA SENDO UTILIZADO CORRETAMENTE?

SIM

6.14 O COLABORADOR MANIPULOU CORRETAMENTE O MATERIAL E NÃO TEVE REAÇÃO ADVERSA?

NÃO SE APLICA

6.15 O PROCEDIMENTO DE BLOQUEIO E ETIQUETAGEM (LOCKOUT/TAGOUT) DE ENERGIA FOI

REALIZADO?
NÃO SE APLICA

6.16 HOUVE IMPROVISO DE MÁQUINA, FERRAMENTA, MATERIAL OU EQUIPAMENTO?

NÃO

Não houve improviso

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CAUSA RAIZ

EM CONSENSO, QUAIS FORAM AS 5 CAUSAS COM MAIOR ADERÊNCIA À CAUSA REAL DO

PROBLEMA?

CAUSA 1
Falta de percepção de risco

CAUSA 2
Posicionamento incorreto do corpo

CAUSA 3
Manuseio inadequado de produto químico

CAUSA 4
Uso de EPI inadequado

DAS 5 PRINCIPAIS CAUSAS, DETERMINE A CAUSA RAIZ

Manuseio inadequado de produto químico

CONSEQUENCIA/DANOS
Manuseio inadequado/ acidente com produto químico

FATORES DETERMINANTES

CAUSA BÁSICA

GRUPO (CAUSA BÁSICA)

FATORES PESSOAIS

FATORES PESSOAIS
06. MOTIVAÇÃO NÃO CONDIZENTE

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06. MOTIVAÇÃO NÃO CONDIZENTE

06.11 - DISCIPLINA INADEQUADA

CAUSA IMEDIATA

GRUPO (CAUSA IMEDIATA)

COMPORTAMENTO

FATOR CONTRIBUINTE - COMPORTAMENTO

FALHA NA PERCEPÇÃO DA SITUAÇÃO DE RISCO

SAFESTART - ESTADOS
COMPLACÊNCIA

SAFESTART - ERROS CRÍTICOS

EXPOSIÇÃO A LINHA DE FOGO

ANÁLISE REGRAS DE OURO

HOUVE QUEBRA DE ALGUMA REGRA DE OURO?

SIM

SELECIONE A(S) REGRA (S) DE OURO QUEBRADA(S).

4 - EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EU UTILIZO OS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO
INDIVIDUAL

DETALHE(S) DA(S) REGRA(S) QUEBRADA(S)

04.02 - EU CHECO SE OS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO ESTÃO LIMPOS E EM BOAS CONDIÇÕES DE
USO

PARECER DA SEGURANÇA
Ao realizar a limpeza da caixa do Evaporador, o Colaborador não teve a percepção de risco adequada para sua
atividade, onde fazia o uso de produto químico com o óculos de segurança inadequado ao risco, somado isso ao
manuseio incorreto do esguicho da máquina de higienização levou ao ocorrido com projeção do produto químico
nos olhos do colaborador.

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PLANO DE AÇÃO

AÇÃO COM FOCO EM :

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

DESCREVA
Uso de EPI correto para produtos químicos

CLIQUE EM SIM E EM SEGUIDA NOS TRÊS PONTINHOS PARA ABRIR O PLANO DE AÇÃO.
SIM
Plano Ação #896
Aberto por Responsável Formulário de Abertura
Roberto Noronha EDILSON SOUZA DE OLIVEIRA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE
Formulário de Resolução Data Prevista Conclusão Objeto Vinculado
RESOLUÇÃO DE PLANO DE AÇÃO 28/02/2024
O que será feito ? Por que será feito ? Onde será feito ?
Registro e uso de óculos de proteção para Acidente com projeção de produto químico Armac
produtos químicos
Quando será feito ? Por quem será feito ? Como será feito ?
Até a data prevista Nilton Donizete da Silva Solicitação do líder imediato de óculos de
segurança para produtos químicos.
Quanto custará fazer ? GUT
- 27 - Risco Médio

DESEJA ABRIR NOVO PLANO DE AÇÃO?

NÂO

EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
11428: ROBERTO NORONHA

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EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
68: NILTON DONIZETE DA SILVA

EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
2795: LUCIANO REIS GOMES

LIDERANÇA

SUPERVISOR
2741: EDILSON SOUZA DE OLIVEIRA

COORDENADOR
2741: EDILSON SOUZA DE OLIVEIRA

GERENTE
1743: IGOR APARECIDO DE ALBUQUERQUE CREM

HEAD
1124: GILSON OSEAS DA SILVA

FIM DO FORMULÁRIO

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