Treinamento

Árvore de causas /
Árvore dos Porquês
Objetivo principal
O objetivo principal do processo de investigação e análise pela
árvore de causas ou dos porquês, é o de encontrar quais os
itens do sistema que falharam (causas raízes), para que
ocorresse o acidente, bem como a sua correção para evitar a
reincidência.
Isto é obtido através da identificação das causas raízes e não
somente das imediatas.

Investigamos os acidentes para corrigir o

sistema e não punir as pessoas.
Causas imediatas

Aquelas que podem ser vistas imediatamente

Atos abaixo do padrão.

Ex:
• Operar em velocidade inadequada;
• Não utilizar EPIs;
• Não bloqueia (travar);
• Utilizar EPIs inadequados.
Causas imediatas

Aquelas que podem ser vistas imediatamente

Condições abaixo do padrão.

Ex:
• Proteções inadequadas;
• Ferramentas defeituosas;
• Ordem, limpeza deficientes;
• Condições ambientais inadequadas.
 Causas imediatas
Corte Contusão Queimadura
Máquinas Operar em alta
desprotegidas velocidade
Ferramentas Levantamento
CAUSAS defeituosas inadequado
IMEDIATAS /
SUPERFICIAIS Não usar EPIs Operar sem
habilitação
Proteção Levantamento
inadequada inadequado

Treinamento
Equipamentos
CAUSAS inadequado
ferramentas
RAIZES Compras inadequadas
Padrões de Engenharia
inadequadas trabalhos inadequada
inadequados
Causas raízes
• Podem ser controladas pelo gerenciamento, demonstra falha
nos programas de segurança, planos, processos e práticas;
• Representam pontos fracos do sistema;
• Não se aplicam apenas ao acidente que está sendo investigado,
sendo consideradas de aplicação generalizada;
• Pode ocorrer a todo momento em qualquer lugar;
• Falha humana nunca deve ser considerada como causa raiz.
Causas raízes
Exemplos:
• Trabalho monótono, rotineiro;
• Treinamento inicial falho;
• Delegação inadequada;
• Considerações inadequadas de fatores ergonômicos;
• Falta de inspeção de compras;
• Indisponibilidade de ferramentas adequadas;
• Publicação/divulgação falha das regras e padrões de trabalho;
• Uso excessivo (desgaste).
Exemplo 1
Operador sofreu ferimento por não estar usando
EPIs.

CAUSAS RAÍZES - CAUSAS IMEDIATAS

Exemplo 1
Operador sofreu ferimento por não estar usando EPIs.

Por quê? Porque o supervisor nunca orientou e cobrou o

uso

CAUSAS RAÍZES - CAUSAS IMEDIATAS

Exemplo 2
Funcionário sofreu queimadura devido ao contato com
tubulação de vapor sem proteção e ao espaço
restrito/congestionado.

CAUSAS RAÍZES - CAUSAS IMEDIATAS

Exemplo 2
Funcionário sofreu queimadura devido ao contato com tubulação de vapor
sem proteção e ao espaço restrito/congestionado.

Por quê? Porque não havia manutenção preventiva nas tubulações de vapor, os
check lists das inspeções de segurança não contemplavam verificar o
estado das mesmas e as ampliações não previam verificar o espaçamento
adequado para circulação e manutenção.

CAUSAS RAÍZES - CAUSAS IMEDIATAS

Montando a Árvore

A B O evento “B” foi gerado pelo evento “A”.

A
O evento “C” foi gerado por dois eventos “A”
C e “B”.
B

B
Os eventos “B” e “C” foram gerados pelo
A evento “A”.
C
Montando a Árvore

Descrever os fatos (evidências) colhidos na investigação do acidente.

Porquê o evento aconteceu?

Foi suficiente?
O que mais contribuiu?
Exemplo de Árvore
Exemplo:
Um funcionário passava pela área de expedição, escorregou em poça
de óleo que havia vazado de uma empilhadeira.
Descrição dos Fatos:
• Queda de funcionário e torção de joelho;
• Poça de óleo no piso;
• Empilhadeira com vazamento de óleo;
• Não era caminho habitual do funcionário;
• Funcionário estava desviando caminho;
• Operador de empilhadeira percebeu o vazamento de óleo;
• Operador de empilhadeira solicitou manutenção;
• A empilhadeira não podia parar p/ manutenção.
• Etc...
Exemplo de Árvore

?
VAZAMANETO PRESENÇA DE
EMPILHADEIRA POÇA DE ÓLEO
?

NÃO PERCEBEU PISOU EM POÇA TORÇÃO DE

? QUEDA
A POÇA DE ÓLEO JOELHO

CAMINHO
DESVIOU
? NORMAL
OBSTRUÍDO CAMINHO
PLANO DE AÇÃO

PLANO DE AÇÃO
O que? Porquê? Quem? Onde? Quando? Como? Status
Realizar Para evitar André Secaria/Máquin Imediato Reunir com
norma e outro acidente. a de Papel funcionários,
procediment elaborar
o para início norma, treinar
da produção e divulgar.
pós
acidente.
Rever e Atualizar a IS André Máquina de 10/12/05 Reunindo
treinar a para aumentar a Papel todos os
instrução de conscientização operadores e
Segurança dos coordenadores
funcionários de turno
Elaboração Para padronizar, André Atividades no 30/12/05 Realizar
AST controlar e esticador de treinamento da
(Análise de prevenir tela e regulador AST e realizar
Segurança acidentes apalpador AST e divulgar.
do Trabalho)