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APOSTILA
INVESTIGAO E ANLISE DE ACIDENTES

Caros Colegas, Apresentamos a XVIl apostila da nossa Olimpadas de Segurana, cujos temas so: Investigao e Anlise de Acidentes. A Investigao ou Anlise dos Acidentes estabelece critrios para buscar as causas, estabelecer aes de bloqueio, levantar dados e reconhecer a dinmica de um acidente. Nosso objetivo mostrar a diferena de anlise e investigao de acidentes. Outro assunto importante solidificar a cultura de SMS. Divulgamos aqui as diversas formas de investigao e anlise de acidentes. Inclumos acidentes pessoais ocorridos em situaes adversas que serviro de exemplo de segurana para todos os colaboradores que atuam diretamente ou eventualmente em rea operacional

Boa leitura e boa prova!

Anlise de Acidentes
1. Anlise ou Investigao ?
ANLISE buscar as causas e estabelecer aes de bloqueio INVESTIGAO levantar dados e reconhecer a dinmica do acidente; 1.1) Por que os acidentes devem ser analisados e investigados? Evitar Repetio; Solidificar a cultura de SMS; OHSAS 18001, ISO 14001, ISM CODE, NR-30, Padro PB PE-2ED-00146, etc.. 1.2) Quais acidentes devem ser analisados e investigados? TODOS. 1.3) Quem deve analisar e investigar os acidentes? 1.3.1) Nas embarcaes - NR-30 30.4.6 Das finalidades do GSSTB (Grupo de Segurana e Sade do Trabalho a Bordo): e) investigar, analisar e discutir as causas de acidentes do trabalho a bordo, divulgando o seu resultado; 30.4.7 Das atribuies 30.4.7.1 Cabe ao GSSTB (Grupo de Segurana e Sade do Trabalho a Bordo): e) investigar, analisar e divulgar os acidentes ocorridos a bordo, com ou sem afastamento, fazendo as recomendaes necessrias para evitar a possvel repetio dos mesmos; 30.4.5.1 O Grupo de Segurana e Sade do Trabalho a Bordo - GSSTB fica sob a responsabilidade do comandante da embarcao e deve ser integrado pelos seguintes tripulantes: - Oficial encarregado da segurana; - Chefe de mquinas; - Mestre de Cabotagem ou Contramestre; - Tripulante responsvel pela seo de sade; - Marinheiro de Maquinas 30.4.3 O GSSTB (Grupo de Segurana e Sade do Trabalho a Bordo), funcionar sob orientao e apoio tcnico dos servios especializados em engenharia de segurana e em medicina do trabalho, observando o disposto na NR 04.

Investigao e

1.3.2) Nas atividades onshore - Supervisores e lderes de equipes com o apoio do SMS, CIPA e especialistas. 1.4) Como efetuar uma investigao? Levantamento de dados; Depoimento dos envolvidos (acidentados); Depoimento de observadores; Depoimento de especialistas; Materiais(Recursos); Estabelecer a Dinmica do Acidente. OBS: 90% do sucesso de uma investigao dependem do rigor e critrio com que essa fase conduzida. 1.5) Investigao e Anlise de Acidentes Etapas: Definio do Acidente; Identificao das Causas Imediatas; Identificao das Causas Bsicas e das falhas de Gesto; Definio das Medidas de Controle; Abrangncia. 1.6) Acidente Definio: um evento indesejado e inesperado que pode ter como resultado uma leso, uma doena ocupacional, danos ao patrimnio ou interromper o processo produtivo. GERALMENTE O RESULTADO DE UM CONTATO COM UMA FONTE DE ENERGIA OU SUBSTNCIA.

1.7) Tcnicas de Identificao das Causas: Tcnica dos 05 porqus ; rvore de Falhas e Causas; Diagrama DNV.

2. Causas Imediatas
a causa que diretamente provocou o acidente ou contirbuiu para sua ocorrncia. Atos ou condies abaixo de padres.

necessria a identifica Atos abaixo de padres / o dos fatores que diretamen- exemplos: te contriburam para a ocorrncia dos acidentes (sintomas dos Operar equipamentos problemas reais); sem autorizao; Aes voltadas a correo das causas imediatas (sintomas) so necessrias, mas no suficientes para evitar outros acidentes. Remover barreiras de segurana, no utilizar EPI, armazenar de maneira incorreta, empregar equipamentos defeituosos, etc...

Condies abaixo de padres / exemplos: Ferramentas, equipamentos ou materiais defeituosos, espaos limitados para o trabalho, rudo excessivo, ordem e limpeza deficientes, sistema de advertncia inadequado, etc.

3. Atos Abaixo de Padres

a violao de um procedimento de segurana aceito, a qual pode criar condies para a ocorrncia de um acidente. O ato abaixo de padro pode ser algo que a pessoa fez quando no deveria fazer ou deveria fazer de outra maneira, ou ainda, algo que deixou de fazer, quando deveria ter feito. Ato abaixo de padro no significa, necessariamente, desobedincia as normas ou regras constantes de regulamentos formalmente adotados, mas tambm se caracteriza pela no observncia de prticas de segurana tacitamente aceitas. Na sua caracterizao cabe a seguinte pergunta: Nas mesmas circunstncias teria agido do mesmo modo uma pessoa prudente e experiente? a condio do meio que causou o acidente ou contribuiu para a sua ocorrncia.

4. Causas Bsicas
a condio ou fator que originou atos ou condies abaixo de padres, ou seja, a origem da causa imediata do acidente.

Causa Bsica a razo da existncia de atos e condies abaixo de padres. Responde as seguintes indagaes: Por que a prtica abaixo de padro ocorreu? Por que a condio abaixo de padro exisitiu?

Fatores Pessoais EXEMPLOS: Falta de conhecimento, falta de habilidade, falta de motivao, capacidade fsica / fisiolgica inadequada, capacidade mental / psicolgica inadequada.

Fatores de Trabalho EXEMPLOS: Superviso e / ou liderana inadequada, engenharia inadequada, deficincia nas compras, manuteno deficiente, ferramentas e equipamentos inadequados, padres deficientes de trabalho, uso e desgaste.

4.1. Causas Bsicas - Fatores Pessoais

Falta de conhecimento ou capacidade para a tarefa; Falta de habilidade para executar a tarefa; Falta de motivao ou motivao inadequada; Problemas fsicos, psicolgicos ou mentais.

4.2. Causas Bsicas - Fatores de Trabalho

Normas e procedimentos inadequados de trabalho; Normas e procedimentos inadequados de compras; Normas e procedimentos inadequados de engenharia e projetos; Desgaste pelo uso normal ou anormal; Riscos inerentes ao trabalho; Riscos inerentes ao ambiente.

4.2. Causas Bsicas

Programas Inadequados; Normas Inadequadas; Observao Inadequada das Normas.

5. Domin de Frank Bird

Falhas Ativas - ao humana inesperada e equivocada. Erro ou violao. Falhas Latentes - falhas, ou defeitos ou desvios j presentes no sistema, decorrentes de limitaes tcnicas do prprio sistema, de decises, de omisses ou medidas adotadas, antes do acidente, por quem detm o poder decisrio( projetos, programas, procedimentos, regras e etc.). ( James Reason)

Os estudos de J. Reason mostram uma seqncia de causa e efeito, que foi classificado por ele de Queijo Suio. Nesta sequncia, o perigo representado por um feixe de luz e as falhas so representadas por furos. Havendo uma sucesso de falhas no processo de trabalho e estando estas falhas alinhadas de forma a que o feixe de luz possa atravessar todas as barreiras de um processo, h ento a combinao das falhas no tempo e no espao necessria para a ocorrncia o acidente. O modelo Queijo Suo apresentado na figura abaixo:

Falha na conteno

Falha no controle da ignio

Falha na deteno do fogo

Falha nos procedimentos de emergncia

Acidente com perdas

6. Modelo de James Reason

Barreiras Perigo

Barreiras podem ter brechas.

Detectar e Eliminar

6.1. Exerccio 1
No dia 22/05/1993, por volta das 01:15, o marinheiro Zezinho das Couves , de 49 anos, ao descer a escada externa do convs 01 para o convs principal, escorregou batendo com a coluna lombar na escada vindo a afastar-se por 30 dias. Informaes: ele tinha 20 anos de experincia; ele utilizava botas e capacete; estava chovendo; o mar estava calmo ; a escada estava sem piso antiderrapante; estava a 6 meses na empresa e a 10 dias a bordo. Identificar: Acidente ( evento indesejado e inesperado); Causas Imediatas ( atos e condies abaixo dos padres ); Causas Bsicas ( origem das causas imediatas ); Encontro com o Acidentado: Informaes adicionais: Faltava bota na empresa e ele calava 37 mas estava com a bota 43; Ele recebeu todos os treinamentos relacionados a SMS com bom aproveitamento e j havia sido repreendido mais de uma vez por improvisar demasiadamente em suas atividades descumprindo inclusive procedimentos; Ele foi acordado pelo comandante para levar documentos com urgncia para o chefe de mquinas; A escada interna estava interditada para limpeza; Os documentos tinham um grande volume e por isto as suas duas mos estavam ocupadas. E AGORA ??????

Acidente - escorrego e queda com contato na escada; Causas Imediatas - piso sem antiderrapante, pressa, falta de concentrao para a tarefa, EPI inadequado, no usar corrimo, escada interna interditada; Causas Bsicas - (inferncias) falha e/ou falta de manuteno, falha de superviso, hbitos e costumes imprprios, falha na gesto de materiais, falha de planejamento e ineficcia no treinamento de percepo de riscos.

6.2. Exerccio 2
Em uma rea operacional, prximo ao restaurante, no horrio noturno, um conferente ao transitar correndo na faixa para pedestres escorregou em uma poa de leo e caiu vindo a torcer seu tornozelo direito ficando afastado por 15 dias. Informaes: ele tinha 05 anos de experincia na funo e todos os treinamentos necessrios inclusive nos procedimentos; ele utilizava botas em boas condies; a lmpada no local da mancha estava queimada h 05 dias e o pessoal de manuteno no percebeu; a mancha de leo foi ocasionada pelo vazamento de um tambor de leo armazenado de improviso pelo almoxarife no piso superior pois no havia espao no paiol por problemas de desorganizao; o acidentado estava correndo porque queria chegar rapidamente ao restaurante para depois descansar um pouco e o procedimento probe correr nas reas da empresa. Identificar: Acidente ( evento indesejado e inesperado); Causas Imediatas ( atos e condies abaixo dos padres ); Causas Bsicas ( origem das causas imediatas );

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Acidente - escorrego e queda; Causas Imediatas - piso escorregadio, pressa, vazamento de leo, lmpada queimada, funcionrio correndo; Causas Bsicas - falha no programa de manuteno, hbitos e costumes imprprios, indisciplina operacional, falha na gesto de materiais (almoxarifado), falta de limpeza e organizao e baixa percepo de riscos.

Cada vez que acontecer um acidente, lembre-se de pensar: o que posso aprender com ele?

7. Literatura
Elementos do Sistema de Gesto de Segurana, Meio Ambiente e Sade Ocupacional SMS Giovanni Moraes de Arajo - Gerenciamento Verde Editora e Livraria Virtual

Agradecimento: Agradecemos ao Sr Almir Fernandes - Gerente de SMS da USTA, que com foco permanente, na nossa segurana, gentilmente nos forneceu este material.

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