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ANÁLISE DE OCORRÊNCIAS - CAUSAS E EFEITO NÚMERO DO REGISTRO: CIPA01 / RA 02428

BRAINSTORMING - ISHIKAWA DATA DA ANÁLISE: 3/24/2022

COMENTÁRIOS

MATERIAL MÉTODO MÁQUINAS


Chave porta fusível e DPS obsoleto/ desgastado Falha/Falta de comunicação prévia com a sala de Proteção mecânica isolante
controle

EPIs inadequados Procedimento insuficiente ou treinamento ineficaz

Ausência de EPIs Conferência prévia da não continuidade do DPS

Avaliação de risco ineficiente

Montagem inadequada
Uso de adornos Durante a substituição de um DPS houve
um curto-circuito que culminou em
geração de calor irradiando um
sobreaquecimento na mão direita do
colaborador.
Problemas de saúde (psicológicos)
Problemas de saúde (capacidade física)
Comportamento (imprudência)

Comportamento (negligência)
Comportamento (hábitos e costumes)
Contingente mínimo para a realização da atividade Pressão externa excessiva
com validação dupla

MÃO-DE-OBRA MEIO AMBIENTE MEDIÇÃO

ABRANGÊNCIA
Caso positivo, descrever
? Abrange a todos os serviços a quente da unidade.

ANÁLISE BÁSICAS E CONTRIBUINTES


Listar as possíbilidades contribuintes, descrever
* Falta de reciclagem periódicas sobre o procedimento atribuído à atividade (Permissão para trabalho, uso de EPIs, substituição de DPS, intervenção em painéis elétricos)
?

ANÁLISE CRÍTICA - CAUSA RAÍZ


Indicar a principal possíbilidade, descrever
* Análise de risco insuficiente.
? * Comunicação ineficiente.
* Ausência de dupla verificação na atividade.
* Não uso de EPIs e não emissão de permissão de trabalho.

É NECESSARIO REVISÃO DE PROCEDIMENTOS ASSOCIADOS? Sim

É NECESSARIO REVISÃO DA PLANILHA DE ASPECTOS/IMPACTOS PERIGOS E DANOS? Não

Documento relacionado: PP-SGI-0003- Ação Corretiva e Ação Preventiva


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COMENTÁRIOS
Inclusão de novas categorias no sistema Apollus, podem ser solicitadas diretamente ao SGI
Inclusão de novas causas no sistema Apollus (módulo de ocorrências), podem ser solicitadas diretamente ao SGI.
Inclusão de novas métodologias adicionais ao Diagrama de Ishikawa (Causa e Efeito) e da sistematica dos 5 porquês, po
Treinamentos e reuniões remotas sobre uso do sistema, podem entrar em contato com o SGI (estamos a disposição).
Fabinho Unidade II fabio.borba@innova.com.br (51) 3457-2905

LISTA SUSPENSA DE SUGESTÕES PARA O DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO


Material Método
Ausência de EPIs Falha/Falta no uso de EPCs
Chave porta fusível e DPS obsoleto/ Falha/Falta no uso de EPIs
desgastado
EPIs inadequados Falha/Falta de capacitação/treinamento
Falha/Falta de gestão de mudanças
Falha/Falta de motivação/atenção
Falha/Falta de ferramentas
Falha/Falta de acompanhamento
Falha/Falta na APR (análise de riscos)
Falha/Falta na AST (Análise da tarefa)
Decisão inadequada (conflito de metas)
Falha/Falta na comunicação
Falha/Falta na PT (permissão trabalho)
Falha/Falta no acompanhamento trabalho
Falta/Falta de atitude da liderança

Ferramentas inadequadas (improvisadas)


Transporte inadequado
Transporte inexistente
Outros (descrever na análise)
Avaliação de risco ineficiente
Montagem inadequada
Falha/Falta de comunicação prévia com a sala
de controle
Conferência prévia da não continuidade do
DPS
Uso de adornos
Procedimento insuficiente ou treinamento
ineficaz

Incluir (digitar na lista suspensa, próxima aba) Incluir (digitar na lista suspensa, próxima aba)
icitadas diretamente ao SGI
ncias), podem ser solicitadas diretamente ao SGI.
kawa (Causa e Efeito) e da sistematica dos 5 porquês, podem ser solicitadas ao SGI.
entrar em contato com o SGI (estamos a disposição).

Máquina/Equipamento Mão de Obra / Pessoas


Falha/Falta de inspeção Falha/Falta no uso de EPIs
Falha/Falta de manutenção preventiva Falha/Falta de capacitação/treinamento

Falha/Falta de projeto Falha/Falta de ferramentas


Falha/Falta de proteção física Falha/Falta de encerramento da PT
Falha/Falta no uso de EPCs Falha/Falta de percepção dos riscos
Falha de máquinas/equipamentos Falha/Falta de procedimento
Falha de montagem Excesso de atividades/tarefas
Ferramentas inadequadas (improvisadas) Falha/Falta na APR (análise de riscos)
Ferramentas inadequadas Falha/Falta na AST (Análise da tarefa)
Ferramentas inexistentes Comportamento (hábitos e costumes)
Transporte inadequado Comportamento (imprudência)
Outros (descrever na análise) Comportamento (negligência)
Proteção mecânica isolante Decisão inadequada (conflito de metas)
Falha/Falta na comunicação

Falha/Falta na PT (permissão trabalho)


Falha/Falta no acompanhamento trabalho
Falta/Falta de atitude da liderança
Ferramentas inadequadas (improvisadas)
Problemas de saúde (capacidade física)
Problemas de saúde (psicológicos)
Outros (descrever na análise)

Contingente mínimo para a realização da


atividade com validação dupla

Incluir (digitar na lista suspensa, próxima aba) Incluir (digitar na lista suspensa, próxima aba)
Meio Ambiente Medição Procedimento Aspectos e Impactos
Local com diferença de nível Falha/Falta de avaliação da temperatura Sim Sim
Local com luminosidade deficiente Falha/Falta de avaliação da tensão Não Não

Local com luminosidade excessiva Falha/Falta de avaliação da vazão


Local com ruído excessivo Falha/Falta de avaliação de ruído
Local com vazamentos ambientais Falha/Falta de quantificação dos agentes
Local confinado Outros (descrever na análise)
Local de stress térmico - calor
Local sem contenção
Fatores climáticos adversos
Animais peçonhentos
Falha/Falta de ordem e limpeza ( 5S )
Vírus e bactérias (biológico)
Falha/Falta de identificação/Sinalização
Falha/Falta de quantificação dos agentes

Outros (descrever na análise)


Pressão externa excessiva

Incluir (digitar na lista suspensa, próxima Incluir (digitar na lista suspensa, próxima aba)
aba)
Aspectos e Impactos

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