NÚMERO: RG-03.

03
RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE REVISÃO: 01
ACIDENTE COM OU SEM VÍTIMA DATA: 28/12/2022
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DADOS DO COLABORADOR

Visitante Contratado Subcontratado

EPCista: Contratada: Subcontratada:

Nome do Acidentado: Função:

Data Nascimento: Idade: Área/ Setor:

Data Admissão: Tempo na Função: Turno: Última Folga:

Manhã Tarde Noite
Jornada: Início da Jornada: Data da ocorrência: Hora da ocorrência:

Normal Extra

TIPO DE OCORRÊNCIA
Pessoal Danos a Propriedade Danos Materiais Outro
SEVERIDADE DA LESÃO OU DANO PROBABILIDADE DA OCORRÊNCIA
GRAVE
SÉRIA FREQUENTE
LEVE OCASIONAL
EXTREMAMENTE LEVE RARO

CLASSIFICAÇÕES
ACAF N4 - LTI
ASAF N3 C/READ / RWC
ASAF N2 S/READ / MTC
SAA N1 – FAC
IAP
ADM

DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA

Testemunhas 1 - Nome: Função:

 NÚMERO: RG-03.03
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Relato da Testemunha:

2 - Nome: Função:
Relato da Testemunha:

CAUSAS IMEDIATAS
PRÁTICAS ABAIXO DO PADRÃO
CONDIÇÕES ABAIXO DO PADRÃO
COMPORTAMENTO
Operar equipamento sem autorização
Proteções e barreiras inadequadas
Não sinalizar ou advertir
Equipamentos de proteção inadequados ou
Falha ao bloquear / resguardar
insuficientes
Operar em velocidade inadequada
Ferramentas, equipamentos ou materiais
Tornar os dispositivos de segurança inoperáveis
defeituosos
Remover os dispositivos de segurança
Espaço restrito ou congestionado
Usar equipamento defeituoso
Sistemas de advertência inadequados
Usar equipamento de modo incorreto
Ordem e limpeza deficientes
Não usar adequadamente o EPI
Exposição a ruído excessivo
Carregar de maneira incorreta
Poeiras, gases, vapores e/ou inflamáveis
Armazenar de maneira incorreta
Temperaturas extremas
Levantar objetos de forma inadequada
Iluminação excessiva ou inadequada
Adotar uma posição inadequada
Ventilação inadequada
Realizar manutenção de equipamentos em
Falta de acesso
operação
Vazamento de produtos
Fazer brincadeiras durante o exercício da função
Local encharcado ou com umidade excessiva
Trabalhar sob influência de álcool e/ou drogas
Outras:
Outras:

CAUSAS BÁSICAS

FATORES PESSOAIS FATORES DE TRABALHO

Capacidade física/ fisiológicas inadequada Liderança / supervisão inadequada
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ACIDENTE COM OU SEM VÍTIMA DATA: 28/12/2022
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Estado emocional inadequado Engenharia inadequada

Falta de conhecimento de APR Compra inadequada (materiais / equipamentos /
Falta de habilidade serviços)
Stress Ferramentas / equipamentos / materiais
Motivação inadequada inadequados
Outros: Padrões de trabalhos inadequados
Uso de materiais / peças / equipamentos com
desgaste
Outros:
CAUSAS IMEDIATAS

CAUSAS BÁSICAS

AÇÕES IMEDIATAS
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RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE COM OU SEM REVISÃO: 00
VÍTIMA DATA: 27/09/19
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QUÊ?

QUÊ?

QUÊ?

QUÊ?
CAUSA CAUSA CAUSA CAUSA

POR

POR

POR

POR
AÇÕES:
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA TERCIÁRIA QUARTEÁRIA

Problema/ Evento
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PLANO DE AÇÃO
Medidas Preventivas Ações Monitoramento das ações Status
Levantadas no Diagrama dos Quem Irá Quando irá Quem irá das
Quando?
Porquês executar? executar? monitorar? Medidas
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02

03

04

05

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REVISÃO: 01
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ACIDENTE COM OU SEM VÍTIMA DATA:
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SIMULAÇÃO
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REVISÃO: 01
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ACIDENTE COM OU SEM VÍTIMA DATA:
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PARTICIPANTES

NOME FUNÇÃO EMPRESA ASSINATURA