SEGURANÇA DO TRABALHO

FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI’s).

Em atendimento a Portaria GM n.º 3.214, de 08 de junho de 1978 - NR 6 – EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI, e a Portaria
MTb n.º 3.214, de 08 de junho de 1978 – NR15 - ATIVIDADES E OPERAÇÕES INSALUBRES.

IDENTIFICAÇÃO DO COLABORADOR

NOME: ADRIANO GOMES DUARTE

FUNÇÃO: MONTADOR LIDER DATA DE ADMISSÃO:05/04/2022

DECLARAÇÃO

Declaro para os devidos fins, que recebi gratuitamente, após orientação de uso e aplicação, fornecida pela empresa
CORCRIL SERVIÇOS DE PINTURAS EPP, os Equipamentos de Proteção Individual, relacionados abaixo e ao verso. EPI’s no qual estou
destinado (a) a usar sistematicamente estando a serviço da empresa, tanto nas atividades rotineiras, quanto naquelas eventualmente
realizadas por mim.
, Declaro ainda ter ciência de que:
A - Os EPI's deverão ser utilizados única e exclusivamente para os fins a que se destinam e estando a serviço da empresa, sendo minha
obrigação mantê-los limpos e em perfeitas condições de uso;
B - Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados deverá ser comunicada imediatamente aos responsáveis legais da
empresa;
C - O não uso dos EPI's, fornecidos pela empresa constitui ATO FALTOSO, sujeito às sanções disciplinares previstas na legislação vigente;
D - Responsabilizo-me, integralmente, pela guarda e conservação dos EPI's que me forem entregues;
E - Autorizo a empresa proceder ao desconto em meus vencimentos do valor de reposição dos EPI's, que porventura forem danificados por
mim, propositalmente ou por falta de cuidados, extraviados ou não devolvidos à empresa no ato de sua substituição;
F - Concordo também que os novos EPI's que forem fornecidos pela empresa, sejam acrescidos a esta ficha, fazendo parte automaticamente
do termo;
G - Tendo lido e compreendido integralmente o escrito acima, conforme itens: 1.8 da NR-1 e 6.7 da NR-6 (Normas Regulamentadoras do
Ministério do Trabalho e Emprego) assino abaixo.

Data: 05 de Abril de 2022 Assinatura: ___________________________________

FORNECIMENTO DO EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

DATA DESCRIÇÃO CA QUANT. UNID. ASSINATURA

05/04/2022 Capacete c/ jugular 35983 01 Par

05/04/2022 Botina de Seg. c/ bico de aço 18231 01 Un
05/04/2022 Óculos de proteção 26127 01 Un
05/04/2022 Respirador PFF2 38507 01 Un
05/04/2022 Protetor auricular 11512 01 Un
05/04/2022 Cinto de Segurança C/ Talabarte 35520 01 UN
05/04/2022 Luva de Raspa 25975 01 Un
05/04/2022 Protetor Solar - 100 Gr
05/04/2022 Calça Uniforme - 1 Pç
05/04/2022 Camisa Manga Longa - 1 Pç
05/04/2022 Touca Árabe 39856 1 Un